NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ sốc TIM DO VIÊM cơ TIM ở TRẺ EM

Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong nước cũng nhưtrên thế giới đã chứng minh hiệu quả của lọc máu liên tục trong đào thải cáccytokin, qua đó góp phần cải thiện kết quả điều trị, tỷ lệ t

tình dẫn dắt, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình họctập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm và các thầy cô Bộ môn Nhi,trường Đại học Y Hà Nội đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốtthời gian học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ và điều dưỡng khoa Điều tíchcực của bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thờigian thực hiện nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả thầy cô trong hội đồngthông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc và chotôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học của trường Đại học

Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả bệnh nhi và cha mẹ người chăm sóc trẻ

đã hợp tác với tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè thânthiết, những người đã luôn ở bên cạnh, động viên khích lệ và ủng hộ tôi trongquá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018.

Học viên Nguyễn Văn Thắng

Tôi là Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học XXV, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Phan Hữu Phúc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Văn Thắng

CAI Catecholamin Index: Chỉ số catecholamin

CRRT Continuous renal replaement therapy(Liệu pháp thay thế thận)

(Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch)CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration

(Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch)

(Oxy hóa màng ngoài cơ thể)

EGDT Early Goal Directed Therapy: Điều trị theo mục tiêu

PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure: Áp lực mao mạch phổi bítPEEP Positive end expiratory pressure(Áp lực dương cuối thì thở ra)PELOD Pediatric logistic organ dysfuction

(Thang điểm đánh giá suy đa tạng trẻ em)PRISM Pediatric risk of mortality score

(Thang điểm nguy cơ tử vong của trẻ em)

VIS Vasoactive inotropic score (Chỉ số trợ tim vận mạch)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm cơ tim 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng 7

1.2 Sốc tim 10

1.2.1 Định nghĩa 10

1.2.2 Dịch tễ học sốc tim 11

1.2.3 Nguyên nhân 11

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim 13

1.2.5 Điều trị 15

1.3 Lọc máu liên tục 18

1.3.1 Cơ chế vận chuyển các chất qua màng của CRRT 18

1.3.2 Áp dụng CRRT trong điều trị sốc 19

1.3.3 Biến chứng của lọc máu liên tục 20

1.3.4 Các công trình nghiên cứu về lọc máu liên tục 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.3.5 Các biến số nghiên cứu 33

2.3.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 35

2.3.7 Xử lý số liệu 36

2.3.8 Khống chế sai số 36

2.3.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 38

3.1.1 Tuổi 38

3.1.2.Giới 39

3.1.3 Cân nặng 39

3.1.4 Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện 39

3.1.5 Căn nguyên virus gây viêm cơ tim 40

3.1.6 Một số đặc điểm liên quan đến huyết động, chức năng tim lúc vào viện 41

3.2 Thay đổi chức năng các cơ quan trước và sau lọc máu 42

3.2.1 Thay đổi chức năng hô hấp: chỉ số PaO2/FiO2 42

3.2.2 Sự thay đổi huyết động và chức năng tim mạch trước sau lọc máu 43

3.2.3 Sự thay đổi các chỉ số khác liên quan đến sốc trước và sau lọc máu 46

3.2.4 Sự thay đổi xét nghiệm đánh giá chức năng thận trước sau lọc máu 48

3.3 Một số thông số liên quan đến lọc máu 49

3.4 Kết quả điều trị 50

3.5 Biến chứng lọc máu 50

3.5.1 Các biến chứng thường gặp 50

3.5.2 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu 51

3.6 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong lọc máu 56

3.6.1 Liên quan NT-proBNP với tiên lượng tử vong 56

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 58

4.1.1 Tuổi 58

4.1.2 Giới 59

4.1.3 Cân nặng 60

4.1.4 Đặc điểm về tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện 60

4.1.5 Một số chỉ số liên quan huyết động, chức năng tim mạch lúc vào viện .61 4.1.6 Căn nguyên vi sinh gây nên viêm cơ tim 62

4.2 Hiệu quả của lọc máu với viêm cơ tim 63

4.2.1 Hiệu quả lên hô hấp: Thay đổi PaO2/FiO2 trước trong và sau lọc máu 63

4.2.2 Thay đổi lên huyết động và các chỉ số liên quan chức năng tim mạch 64

4.2.3 Thay đổi một số chỉ số liên quan đến sốc trước và sau lọc 68

4.2.4 Thay đổi xét nghiệm chức năng thận trước và sau lọc máu 71

4.3 Các thông số lọc máu liên tục 72

4.4 Kết quả điều trị chung 73

4.5 Biến chứng của lọc máu liên tục 73

4.5.1 Biến chứng thường gặp 73

4.5.2 Liên quan giữa biến chứng và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 76

4.5.3 Biến chứng và tiên lượng tử vong 78

4.6 Mối liên quan giữa một số yếu tố với tiên lượng tử vong 78

4.6.1 Phân tích hồi qui đơn biến 78

4.6.2 Phân tích hồi qui đa biến 79

KẾT LUẬN 81 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm cơ tim 4

Bảng 1.2 Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin 6

Bảng 2.1: Lựa chọn catheter theo cân nặng 31

Bảng 2.2: Lựa chọn quả lọc theo cân nặng 31

Bảng 2.3: Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu 31

Bảng 2.4: Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT 32

Bảng 3.1: Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện 39

Bảng 3.2: Một số đặc điểm liên quan huyết động, chức năng tim mạch lúc vào viện 41

Bảng 3.3: Thay đổi chỉ số liên quan chức năng tim mạch trước sau lọc .45

Bảng 3.4: Một số thông số liên quan đến lọc máu 49

Bảng 3.5: Kết quả điều trị 50

Bảng 3.6: Các biến chứng của lọc máu liên tục 50

Bảng 3.7: Liên quan hạ kali máu và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .51

Bảng 3.8: Liên quan hạ huyết áp với một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .52

Bảng 3.9: Liên quan hạ thân nhiệt và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 53

Bảng 3.10: Liên quan tắc quả lọc với một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .54

Bảng 3.11: Biến chứng và nhóm tuổi 55

Bảng 3.12: Biến chứng và tiên lượng tử vong 55

Bảng 3.13: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng tử vong 57

Biểu đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim virus 5

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và tỷ lệ tử vong mỗi nhóm 38 Biều đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.3: Căn nguyên virus gây viêm cơ tim 40

Biểu đồ 3.4: Thay đổi PaO2/FiO2 trước và sau lọc máu 42

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi nhịp tim trước và sau lọc máu 43

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi huyết áp trung bình trước và sau lọc máu 44

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số vận mạch trước và sau lọc máu 44

Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi ScvO2 trước và sau lọc máu 46

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi pH trước và sau lọc máu 47

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi Lactat trước và sau lọc máu 47

Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi Ure trước và sau lọc máu 48

Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi Creatinin trước và sau lọc máu 49

Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC tiên lượng tử vong của NT-proBNP 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim dẫn tới tổn thương tếbào cơ tim gây nên tình trạng rối loạn chức năng cơ tim Viêm cơ tim donhiều nguyên nhân gây ra, trong đó virus là nguyên nhân thường gặp nhất [1],[2] Tỷ lệ mắc viêm cơ tim trong cộng đồng khó xác định chính xác Theomột số nghiên cứu thì tỷ lệ này khoảng 1/100000 [3] Viêm cơ tim có biểuhiện lâm sàng rất phong phú từ diễn biến mạn tính tới cấp tính hoặc tối cấp.Hơn nữa tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim là sinh thiết không phảilúc nào cũng thực hiện được [4] Viêm cơ tim cấp, tối cấp thường dẫn tới sốctim với tỷ lệ tử vong còn cao

Sốc tim xảy ra do rối loạn chức năng tim dẫn đến hệ thống tuần hoànkhông đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của mô và cơ quan trong cơ thể Sốctim cùng với sốc nhiễm trùng là hai loại sốc phổ biến nhất ở trẻ em Viêm cơtim là nguyên nhân thường gặp nhất gây sốc tim ở trẻ em Theo Nguyễn ThịThu Hà (2013), có 36 bệnh nhi được chẩn đoán sốc tim trong 5 năm từ 2008-

2013, 64% do viêm cơ tim [6] Tỷ lệ tử vong của nhóm sốc tim do viêm cơtim vẫn còn cao khoảng 25% theo O.Brissaud và cộng sự năm 2016 [7] Cơchế bệnh sinh của sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn còn chưa rõ ràng Có nhiềunghiên cứu trên người và chuột đề cập tới vai trò của các cytokin như TNFα,các Interleukin 1-α hay Interleukin 1-β, Interleukin 2, Interleukin 6,Interleukin 10…[8], [9] Các biện pháp điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấphiện nay chủ yếu là hỗ trợ chức năng tim: dùng thuốc trợ tim, vận mạch, lợitiểu, IVIG, hay oxy hóa màng ngoài cơ thể ECMO

Ngày nay, liệu pháp lọc máu liên tục được áp dụng rộng rãi trong hồisức, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Các chỉ định của lọc máu liên tục đãđược thực hiện như: quá tải dịch, suy thận cấp, suy tim, phù phổi, suy chức

năng đa cơ quan [5] Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong nước cũng nhưtrên thế giới đã chứng minh hiệu quả của lọc máu liên tục trong đào thải cáccytokin, qua đó góp phần cải thiện kết quả điều trị, tỷ lệ tử vong trong chântay miệng có biến chứng nặng suy tim, phù phổi cấp hoặc trong nhiễm khuẩnnặng, sốc nhiễm trùng [10], [11], [12], [13] Tuy nhiên hiệu quả của lọc máuliên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn chưa được nghiên cứu.

Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp

lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp ở trẻ em” với

hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét một số biến chứng của phương pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Viêm cơ tim

1.1.1 Dịch tễ học

Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim, làm tế bào cơ tim tổnthương dẫn tới rối loạn chức năng gây nên suy tim Viêm cơ tim có thể diễnbiến cấp hoặc mạn tính Tuy nhiên, khác với người lớn, viêm cơ tim ở trẻ emthường diễn biến cấp tính hoặc tối cấp dẫn tới tình trạng sốc tim với biểu hiệnsuy tuần hoàn nặng nề Qua giai đoạn cấp tính thì chức năng cơ tim có thể hồiphục hoàn toàn hoặc chuyển sang giai đoạn bệnh cơ tim giãn

Tỷ lệ mắc của viêm cơ tim ở trẻ em chưa rõ, do nhiều trường hợp biểuhiện bệnh không triệu chứng hoặc tìm thấy bằng chứng của viêm cơ tim saukhi mổ tử thi ở bệnh nhân chết đột ngột không giải thích được nguyên nhân.Theo một nghiên cứu thì tỉ lệ viêm cơ tim ở trẻ em khoảng 1/100000 [3] Mộtnghiên cứu khác ở Canada và Mỹ cho thấy tỷ lệ bị bệnh cơ tim giãn dưới 18tuổi khoảng 0,57 ca/100000 dân, và 46% trong đó là hậu quả của viêm cơ timcấp Lứa tuổi hay gặp của viêm cơ tim cấp là tuổi dưới 12 tháng, một sốnghiên cứu còn cho thấy lứa tuổi vị thành niên cũng hay gặp viêm cơ tim cấp

Tỷ lệ trẻ nam viêm cơ tim cao hơn trẻ nữ trong các nghiên cứu, song thườngkhông thấy được sự khác biệt đáng kể về giới Nghiên cứu của tác giả Ghelanitrên 514 bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim thì tuổi trung bình là 9,2 tuổi,phân bố tuổi mắc bệnh thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi dưới 12 tháng và giaiđoạn giữa tuổi vị thành niên là hay gặp nhất Trong đó trẻ nam chiếm khoảng2/3 tổng số ca mắc bệnh [14] Nghiên cứu khác của tác giả Kluggman chothấy tỷ lệ trẻ viêm cơ tim dưới 5 tuổi là 53%, và 47% trên 5 tuổi Không thấy

có sự khác biệt về giới trong nghiên cứu này khi nam giới chiếm 57% và 43%

là nữ với p=0,064 [3]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của viêm cơ tim gồm có: nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh lýtoàn thân hoặc tự miễn Nhiễm khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất, đặcbiệt là nhiễm virus như: Coxsackievirus, Adenovirus, Parvovirus B19…[1],[2], [16]

Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm cơ tim

Vi khuẩn

Tụ cầu, phế cầu, thương hàn, não mô cầu, Haemophilus, Mycoplasma…

Nấm Candida, Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma,

Cryptococus, Actinomyces…

Ký sinh trùng

Trypanosoma cruzii, Leshmania, Entamoeba, Toxoplasma gondii,…

Nhiễm

độc

Thuốc hóa chất

Anthracyline, Cyclophosphamide, Cocain, Amphetamin, Ethanol, Clozapine,…

Kim loạinặng

Đồng, sắt chì, asen,…

Miễn dịch-tự miễn

Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thanh thiếu niên, hội chứng ruột viêm, Kawasaki, sau tiêm vaccine,…

Bằng những kĩ thuật nuôi cấy phân lập, Realtime PCR hoặc các kỹ thuậtxác định kháng nguyên kháng thể khác, các tác giả đều cho thấy Coxsackievirus và Parvovirus là những virus thường gặp nhất gây nên viêm cơ tim ở trẻ

em Bên cạnh đó là một số virus khác như cúm A/B hay Adenovirus hoặc

Rhinovirus [52], [63].

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim

Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy

đủ Những nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy một viêm cơ tim virusđiển hình trải qua 3 giai đoạn

Biểu đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim virus [17]

Giai đoạn thứ nhất là quá trình tổn thương trực tiếp cơ tim do virus cùngvới quá trình tổn thương thứ phát do các đáp ứng miễn dịch tự nhiên Giaiđoạn nay thường kéo dài khoảng vài ngày tới 1 tuần đầu tiên kể từ khi tácnhân gây bệnh xâm nhập Đây là giai đoạn các virus xâm nhập và nhân lên.Các virus Coxsackie và Adeno xâm nhập vào bên trong tế bào cơ tim thôngqua các thụ thể đặc biệt là các thụ thể xuyên màng (CAR: Coxsackievirus andAdenovirus Receptor) Trong trường hợp không có các thụ thể CAR trênmàng tế bào thì các virus này không thể xâm nhập và nhân lên Sau khi các

virus nhân lên thì các tế bào cơ tim bị tổn thương bộc lộ các kháng nguyênnội bào, hoạt hóa các đáp ứng của vật chủ bằng sự thâm nhiễm của các tế bàodiệt tự nhiên NK hay sự thâm nhiễm các tế bào lympho Các cytokin đượcsinh ra trong quá trình này gồm có: TNFα, IL1-α, IL1-β, IL-2, IL-6, IL-10,IL-18 Các cytokin này gây nên tổn thương thứ phát cơ tim, và các đáp ứngtoàn thân, đặc biệt hệ tuần hoàn [16], [17], [18].

Bảng 1.2 Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin [19]

tế bào T

Sốt, tụt HA, kích thích phântriển tương bào và tế bào lai,tạo thuận sản xuất Ig

Monocyte, tế bàonội mô, ĐTBphế nang, nguyênbào xơ

Hoá hướng động, hoạt hoábạch cầu trung tính và tế

bào T

Tế bào T, B hoạthoá, monocyte

Kích thích tế bào B phântriển và sản xuất kháng thể,kích thích tế bào ĐTB,chuyển Th thành Th2

Giai đoạn thứ 2 từ 1-4 tuần sau khởi phát, là quá trình liên quan đến cácđáp ứng của cơ thể với kháng nguyên đặc hiệu, liên quan tế bào diệt tự nhiên,

tế bào T, tế bào B và kháng thể, các tự kháng thể Trong giai đoạn này, bằng

các cơ chế miễn dịch phức tạp như đại thực bào hay kết hợp kháng nguyênkháng thể bổ thể giúp đào thải virus và làm sạch các tổn thương viêm tạo điềukiện cho sự hồi phục tế bào cơ tim [16], [17], [18].

Giai đoạn thứ 3 kéo dài từ vài tuần tới vài tháng, biểu hiện ra bên ngoài

từ biểu hiện cấp tính tới mạn tính hoặc biểu hiện bệnh lý cơ tim giãn Đây làhậu quả của việc tổn thương nặng nề trong giai đoạn cấp tính, hoặc đáp ứngmiễn dịch dai dẳng mà không có mặt virus hoặc sự tồn tại virus kéo dài gâytổn thương cơ tim Trong quá trình này các tế bào cơ tim được sửa chữa và táicấu trúc lại Các yếu tố chống viêm như TGF-β (Transforming Growth Factorβ), yếu tố M2 được tiết ra từ các tế bào T hay các đại thực bào có tác dụnggiải quyết quá trình đáp ứng miễn dịch của vật chủ, thay thế tế bào tổn thươngbằng tế bào xơ Mức độ rối loạn chức năng co bóp cơ tim ở giai đoạn này phụthuộc vào diện cơ tim bị tổn thương, mức độ phì đại của tế bào cơ tim, mức

độ giãn của cơ tim [16], [17], [18]

Trẻ viêm cơ tim cấp thường có dấu hiệu của suy tim cấp tính bao gồm:khó thở cả khi nghỉ ngơi, hạn chế khả năng vận động, tím tái, khó thở, thởnhanh, tim nhanh và gan to Tuy nhiên, vì không có các dấu hiệu hô hấp vàtiêu hóa nổi bật nên chẩn đoán ban đầu thường bị nhầm

Nhịp tim nhanh và toan chuyển hóa có thể là dấu hiệu chỉ điểm quantrọng cho các vấn đề liên quan tới tim mạch Nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanhthất và block nhĩ thất hoàn toàn có thể xảy ra

Viêm cơ tim cấp thường có khởi phát cấp tính và suy tuần hoàn nặng nề.Chúng thường biểu hiện với các dấu hiệu giảm cung lượng tim, hạ huyết áp,mạch yếu, giảm tưới máu Loạn nhịp có ảnh hưởng huyết động thường xảy ra.Một số trường hợp viêm cơ tim thường không có triệu chứng, hoặc chếtđột ngột không rõ căn nguyên

Khám thấy biểu hiện của suy hô hấp do tăng áp lực nhĩ trái và xunghuyết tĩnh mạch phổi như khó thở, co rút lồng ngực, ran ở phổi

Nhịp ba hay nhịp ngựa phi có thể nghe thấy, là dấu hiệu quan trọng củasuy giảm chức năng thất Nếu buồng tim giãn quá mức có thể nghe thấy tiếngthổi do hở các van nhĩ thất

Các dấu hiệu của hội chứng cung lượng tim thấp như: hạ huyết áp, mạchyếu, giảm tưới máu thay đổi tri giác

Theo một nghiên cứu trên trẻ bị viêm cơ tim, thì tần suất biểu hiện các triệuchứng lâm sàng như sau: Đau ngực (45%), suy hô hấp (28%), triệu chứng tiêuhóa (27%), gan to (27%), nhịp ngựa phi (20%), giảm tưới máu (16%) và triệuchứng nhiễm virus khởi phát gặp ở 41% số bệnh nhân [14]

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Chụp Xquang ngực: thấy bóng tim to, xung huyết mạch máu phổi

Điện tâm đồ: có thể bình thường hoặc bất thường Dấu hiệu bấtthường thường không đặc hiệu gồm điện thế thấp, biến đổi phức bộ ST-T.Nhịp thường là nhanh xoang Tuy nhiên các ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thunhĩ hay nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất thường gặp Block nhĩ thất hoàntoàn ít xảy ra hơn [20]

Men tim: men tim tăng phản ánh sự hoại tử tế bào cơ tim Chúngthường gặp nhưng không phải tất cả các trường hợp viêm cơ tim Troponintăng thường xảy ra hơn, nhạy và đặc hiệu hơn sự tăng của CK-MB trong chẩn

đoán viêm cơ tim cấp Troponin và CK-MB thường có giá trị trong việc phânbiệt viêm cơ tim cấp với bệnh cơ tim giãn Tuy nhiên khi Troponin khôngtăng thì cũng không loại trừ được viêm cơ tim [16], [21]

Troponin tăng bao nhiêu thì có giá trị trong chẩn đoán viêm cơ tim trẻem? Cho đến nay vẫn chưa có được câu trả lời thống nhất cho bác sỹ lâmsàng chẩn đoán và điều trị Theo nghiên cứu của tác giả Soongswang (2005)

và cộng sự trên 24 bệnh nhân trẻ em được chẩn đoán viêm cơ tim, thì 0,052ng/ml là cutoff của Troponin T trong chẩn đoán viêm cơ tim với độ nhạy vàđặc hiệu lần lượt là 71% và 86% [22] Tác giả M Eisenberg (2012) nghiêncứu trên 221 bệnh nhân, kết quả cho thấy nồng độ Troponin T dưới 0,01ng/ml có giá trị loại trừ chẩn đoán viêm cơ tim [21] Một nghiên cứu khác chokết quả thấy nồng độ Troponin cao hơn đáng kể ở nhóm viêm cơ tim tối cấp

so với nhóm viêm cơ tim cấp tính ở trẻ em, và nồng độ Troponin còn có tácdụng tiên lượng mức độ nặng của bệnh [23]

Siêu âm tim: điển hình là sự rối loạn chức năng thất trái Ngoài ra cònthấy hình ảnh giãn các buồng tim, di động nghịch thường vách, giảm vậnđộng vùng hay hở van tim [24]

Chụp cộng hưởng từ tim và thông tim có giá trị góp phần chẩn đoán[25], [26]

Sinh thiết nội mạc-cơ tim: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dựa theotiêu chuẩn Dallas [27]

1.1.3.3 Điều trị

Tất cả các bệnh nhân viêm cơ tim phải được theo dõi ở các đơn vị điềutrị tích cực Biện pháp điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ tình trạng suy tim,theo dõi các dấu hiệu của rối loạn nhịp tim hay suy tuần hoàn[13], [16]

Điều trị suy tim: trong giai đoạn cấp thì lợi tiểu, giảm hậu gánh vàthuốc trợ tim thường được sử dụng Dobutamin, dopamin, milrinon truyềntĩnh mạch được dùng để duy trì huyết áp Đặt nội khí quản, thông khí cơ học,

an thần là những biện pháp được sử dụng để giảm nhu cầu oxy với bệnh nhânsốc tim.

Với những bệnh nhân sốc tim có suy tuần hoàn nặng nề mà không đápứng với các biện pháp điều trị thông thường thì nên được sử dụng ECMOhoặc các thiết bị hỗ trợ thất để hỗ trợ và duy trì huyết động

Điều trị loạn nhịp: các rối loạn nhịp tim có thể làm cho suy tim hoặclàm suy tim nặng hơn Tuy nhiên khi sử dụng các thuốc loạn nhịp thì cần chú

ý những loại làm giảm sức co bóp cơ tim, làm nặng nề hơn tình trạng suy tuầnhoàn Cân nhắc sử dụng nếu mà lợi ích đạt được nhiều hơn nguy cơ

Cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn quốc tế chính thức trong chẩn đoánđiều trị sốc tim ở trẻ em Năm 2016 tác giả O.Brissaud và cộng sự đưa ra một

số khuyến cáo trong điều trị sốc tim trẻ em tập trung vào bốn vấn đề chính:nhận biết sớm các dấu hiệu của sốc, nguyên lý điều trị và các đích điều trị,giám sát huyết động và các chỉ số sinh học và cuối cùng là các vấn đề liênquan đến hỗ trợ huyết động [7]

1.2.2 Dịch tễ học sốc tim

Tỷ lệ sốc tim ở trẻ em khoảng 5-13% số bệnh nhân được chẩn đoán sốc

ở khoa cấp cứu Sốc tim ở trẻ em vẫn được coi là tình trạng bệnh ít gặp ở trẻ

em, chiếm khoảng 5-10% tổng số ca tử vong trong bệnh viện [7] Các yếu tốkết hợp như tình trạng nhiễm trùng, suy thận cấp hay suy gan có thể làm tăng

tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong của sốc tim còn cao, phụ thuộc trực tiếp vàonguyên nhân gây nên sốc tim như tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim, bệnh lý cơtim, tim mắc phải Trong đó tỷ lệ tử vong trong sốc tim gặp cao nhất ở nhómnguyên nhân bệnh lý cơ tim khoảng 25%, tiếp theo đó là nhóm tim mắc phải

và bệnh lý tim bẩm sinh lần lượt là 8,7% và 4,7% [7] Theo Nguyễn Thị Thu

Hà từ 2008-2013, có 36 bệnh nhân được chẩn đoán sốc tim điều trị tại khoađiều trị tích cực, tỷ lệ tử vong là 33%, tử vong trong 24h đầu tiên là 16% [6]

1.2.3 Nguyên nhân

1.2.3.1 Tim bẩm sinh

Là một nguyên nhân hay gặp nhất gây nên sốc tim ở trẻ em, hay gặp nhất lànhững tổn thương gây ra tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái và tim bẩmsinh có luông thông trái phải lớn

Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp động mạch chủ nặng, hẹp eo động mạchchủ, bệnh cơ tim phì đại là những nguyên nhân gây hẹp đường ra thất trái.Trừ bệnh cơ tim phì đại, thì các loại tim bẩm sinh này đều phụ thuộc ốngđộng mạch Tưới máu vành và tuần hoàn hệ thống đều phụ thuộc luồng máu

từ động mạch phổi vào động mạch chủ qua ống động mạch [30]

Teo van ba lá, teo van phổi và tứ chứng Fallot là ba tổn thương tim bẩmsinh gây tím có tắc nghẽn đường ra thất phải Những loại tim bẩm sinh nàycũng có luông máu phụ thuộc vào ống động mạch Nếu không được chẩnđoán sớm trước sinh thì nó sẽ biều hiện bênh sớm trong 7-10 ngày đầu sausinh khi ống động mạch đóng lại gây mất cung cấp tuần hoàn hệ thống [30]

1.2.3.2 Nhóm nguyên nhân gây viêm tim

Viêm cơ tim là tình trạng viêm hoại tử hoặc ly giải tế bào cơ tim, có thể

do nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm trùng, bệnh lý mô liên kết, ngộ độchoặc bệnh lý tự miễn Trong đó viêm cơ tim do virus là bệnh lý phổ biến nhất

Tỷ lệ viêm cơ tim do virus chưa được thống kê rõ bởi nhiều trường hợp diễn

biến nhẹ không phát hiện được Biểu hiện viêm cơ tim phụ thuộc lứa tuổi, trẻ

bú mẹ thường biểu hiện rất cấp tính tới tối cấp, trong khi trẻ lớn hay xảy ratình trạng cấp tính nhưng ít khi tối cấp Virus gây viêm cơ tim hay gặp nhất làCoxsackievirus, Parvovirus, Adenovirus Ngoài ra còn có các virus khác nhưcúm A/B, Rhinovirus

Bên cạnh viêm cơ tim do virus thì viêm cơ tim do các nguyên nhân khácnhư viêm cơ tim vi khuẩn, viêm cơ tim do thuốc và hóa chất, viêm cơ tim liênquan đến cơ chế miễn dịch cũng gây nên bệnh cảnh của sốc tim do viêm cơtim [1], [2], [16]

Bệnh cơ tim giãn cũng là nguyên nhân gây nên suy giảm chức năng cobóp nặng dẫn tới sốc tim Nguyên nhân vẫn còn chưa rõ ràng nhưng có thể cótính chất di truyền hoặc tiền sử nhiễm virus hoặc di chứng của bệnh viêm cơtim trước đó [7]

1.2.3.3 Rối loạn nhịp tim

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất dai dẳng không được phát hiện, cơnnhịp chậm, block nhĩ thất hoàn toàn, nhịp nhanh thất hoặc rung thất và một sốtình trạng rối loạn nhịp gây hạ thân nhiệt hoặc ngộ độc là nguyên nhân có thểgây nên tình trạng sốc tim Các rối loạn nhịp tim có thể là bẩm sinh nguyênphát, nhưng đôi khi là triệu chứng kết hợp cùng với bệnh lý cơ tim hoặc bệnh

lý toàn thân khác gây nên sốc tim [7]

1.2.3.4 Nhóm nguyên nhân ngoài tim

Chèn ép tim cấp tính gây nên tình trạng giảm thể tích tâm thất cả haibên trong khi chức năng tâm thu bình thường gây nên tình trạng giảm cunglượng tim do giảm thể tích tống máu

Tắc mạch phổi cấp nặng một hoặc hai bên của động mạch phổi có thểgây nên tình trạng sốc tim Phân suất tống máu thất phải giảm đột ngột do tắcnghẽn dòng máu từ động mạch phổi

Ngoài ra tràn khí màng phổi hai bên và chèn ép màng ngoài tim cấp cũng

gây nên sốc tim

1.2.3.5 Rối loạn khác

Trào ngược van hai lá, van động mạch chủ cấp có thể gây nên sốc tim.Ngoài ra còn gặp chấn thương tim, đụng giập tim gây tổn thương cơ tim, rốiloạn nhịp

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim

Không giống như sốc tim ở trẻ em, sốc tim ở người lớn có tiêu chuẩnchẩn đoán rõ ràng hơn Theo Bruno Levy (2015), bệnh nhân được chẩn đoánsốc tim khi có các biểu hiện sau: (1) huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg trong 30phút hoặc huyết áp trung bình dưới 65 mmHg trong 30 phút hoặc phải duy trìthuốc trợ tim vận mạch để đạt đươc huyết áp tâm thu trên 90 mmHg; (2) xunghuyết phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái; (3) dấu hiệu của giảm tưới máutạng với ít nhất một trong các dấu hiệu sau: thay đổi tri giác, chi lạnh, thiểuniệu < 30 ml/h, tăng lactat máu > 2 mmol/l [31], [32] Tiêu chuẩn chẩn đoánnày được hiệp hội hồi sức, tim mạch các nước châu Âu sử dụng rộng rãi vìkhông cần tới những thăm dò cung lượng tim hay chỉ số tim Một tiêu chuẩnkhác đã được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán sốc tim ở người lớn: (1) huyết áptâm thu dưới 90 mmHg trên 30 phút hoặc duy trì vận mạch để đạt được huyết

áp tâm thu trên 90 mmHg; (2) giảm tưới máu mô: chi lạnh hoặc lưu lượngnước tiểu < 30ml/h; (3) tiêu chuẩn huyết động: chỉ số tim CI ≤ 2.2 L/phút/m2

hoặc áp lực mao mạch phổi bít PCWP ≥ 15 mmHg [33]

Tác giả Subhranshu Sekhar Kar (2015) cải tiến tiêu chuẩn trên để ápdụng cho sốc tim trẻ em: hạ huyết áp tâm thu dưới 2SD theo tuổi trên 1h kèmtheo tiêu chuẩn thăm dò huyết động với CI và áp lực mao mạch phổi bít nhưtrên [34] Tuy nhiên, tiêu chuẩn này chưa được áp dụng rộng rãi trong nhikhoa do các thăm dò huyết động như trên ở bệnh nhân nhi còn khó khăn vềmặt kĩ thuật Hiện nay chẩn đoán sốc tim ở trẻ em vẫn dựa vào tập hợp các

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hai hội chứng lớn: hội chứng cunglượng tim thấp với các biểu hiện giảm tưới máu mô và hội chứng suy timxung huyết [7].

1.2.4.1 Lâm sàng

Nhịp tim nhanh là phản ứng đầu tiên để tăng cung lượng tim trong sốc,

là dấu hiệu thường gặp trong sốc nhưng không đặc hiệu cho bất cứ loại sốcnào, kể cả sốc tim Để phân biệt nhịp tim nhanh trong sốc với nhịp tim nhanh

do các căn nguyên khác người ta dựa vào các dấu hiệu giảm tưới máu đi kèm.Trong nhóm giảm tưới máu đi kèm người ta phân biệt “lạnh khô” và “lạnhẩm” Nặng nhất trong số này là cung lượng tim thấp mà không có xung huyết

hệ mạch (lạnh khô) [7]

Các triệu chứng lâm sàng của giảm tưới máu bao gồm: thiểu niệu, chênhlệch nhiệt độ ngoài da, trạng thái tinh thần bị suy giảm Giảm tưới máu ngoạibiên bao gồm da và đầu chi tái, vân tím, lạnh và ẩm, thời gian làm đầy maomạch refill kéo dài [7], [31]

Các triệu chứng lâm sàng khác của sốc như: thở nhanh, tim nhanh, timnhịp ngựa phi, phổi có ran ẩm, ho, khó thở, tím tái, vã mồ hôi, gan to, tĩnhmạch cổ nổi và phù ngoại vi Gan to là triệu chứng rất có giá trị, gợi ý tìnhtrạng tăng áp lực trong nhĩ phải do tăng áp lực và thể tích cuối tâm trương thấtphải Sốc nhiễm khuẩn và sốc giảm thể tích hiếm khi có biểu hiện áp lực vàthể tích nhĩ phải tăng quá mức Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi khó phát hiện ở trẻ

em, nhất là những trẻ có cổ ngắn và bụ bẫm Phù ngoại biên khó phát hiện ởtrẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Tăng áp lực và thể tích thất trái gây xung huyết tĩnhmạch phổi, biểu hiện thở nhanh và ran ẩm ở phổi, nặng hơn nữa là phù phổicấp Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn và rất nặng của sốc [7], [31]

1.2.4.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm điện giải đồ, calci, BUN, creatinin, chức năng gan phản ánhtình trạng tưới máu cơ quan đích

Công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu vì thiếu máu có thể làmxấu hơn tình trạng sốc do giảm vận chuyển oxy.

Lactat và khí máu động mạch đánh giá tình trạng nhiễm toan

Xét nghiệm men tim: CK-MB, Troponin

NT-pro BNP là một xét nghiệm trong chẩn đoán sớm bênh tim của ngườilớn Gần đây được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh và suy tim,theo dõi huyết động sau phẫu thuật tim, tiến triển của bệnh trong bệnh cơ timgiãn và giám sát sau ghép tim NT-pro BNP tăng đáng kể ở bệnh nhân bị rốiloạn chức năng thất với độ nhạy cảm 81-89%

Điện tâm đồ và chụp X quang ngực và siêu âm tim có thể giúp xác địnhnguyên nhân và mức độ nặng của suy tim

Xquang tim phổi biểu hiện tim to và xung huyết phổi Chỉ số tim ngưcbình thường < 55% ở trẻ nhũ nhi và < 50% ở trẻ lớn [35]

Điện tâm đồ có thể phát hiện phì đại tâm thất, thiếu máu cục bộ hoặc cóthể bình thường

Siêu âm tim nên được thực hiện ngay tại giường để xác định ngay cấutrúc và chức năng tâm thu, xác định phân suất tống máu EF, vận động thành,kích thước thất, mức độ dày thành tim, trào ngược van Phân suất tống máu

EF bình thường từ 55-65%, dưới 50% là bắt đầu giảm [35]

1.2.5 Điều trị

1.2.5.1 Nguyên tắc điều trị

Giảm tới mức tối thiểu nhu cầu oxy của cơ tim:

+ Kiểm soát hô hấp bằng thông khí nhân tạo, giảm gắng sức cho bệnh nhân+ Kiểm soát thân nhiệt cũng làm giảm nhu cầu oxy cơ tim

+ Thuốc an thần giãn cơ giảm tối đa nhu cầu oxy của hệ cơ xương

Hỗ trợ tối đa hoạt động của cơ tim: điều chỉnh rối loạn nhịp tim, tối ưuhóa tiền gánh, cải thiện chức năng co bóp cơ tim, giảm hậu gánh Tiền gánhđược kiểm soát bằng thuốc lợi tiểu, giãn mạch, kiểm soát lượng dịch đưa vào

cơ thể Cải thiện sức co bóp cơ tim dựa vào cân bằng chuyển hóa, đảm bảonồng độ calci máu, và sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim Giảm gậu gánh bằngthuốc an thần, giảm đau và giãn mạch.

1.2.5.2 Điều trị ban đầu

Điều trị ban đầu với mọi loại sốc là kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp

1.2.5.3 Thuốc lợi tiểu

Chỉ định thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim cấp cóbiểu hiện ứ máu và quá tải dịch Tuy nhiên trong sốc tim, ít khi sử dụng thuốclợi tiểu vì huyết áp thường thấp, chỉ dùng khi huyết động ổn định và có kèmtheo quá tải dịch

2.5.4 Thuốc tăng cường co bóp cơ tim

Dobutamin: có tác dụng chủ yếu trên thụ thể β1 nên làm tăng co bóp

cơ tim, giảm sức cản mạch ngoại biên, giảm hậu gánh, giảm áp lực đổ đầy

thất và cải thiện chức năng cơ tim Có thể gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp.

Dopamin: là chất kích thích thụ thể β làm tăng cung lượng tim bằngcách tăng co bóp cơ tim và tăng sức cản mạch ngoại biên thông qua thụ thể α

Có thể gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp nếu dùng liều cao

Adrenalin: là một hormon nguồn gốc tủy thượng thận Tác dụng lên

hệ tim mạch qua tác dụng của cả thụ thể α và β Làm tăng sức co bóp cơ tim,tăng nhịp tim và co mạch ngoại biên, qua đó làm tăng huyết áp

Noradrenalin: là một hormon có nguồn gốc tủy thượng thận tác dụnglên hệ tim mạch qua thụ thể α, qua đó làm co mạch giúp duy trì huyết áp

Thuốc ức chế phosphodiesterase: các thuốc nhóm này tác dụng ức chếmen PDE III, tác động lên huyết động nhờ ức chế phân giải AMPc ở tế bào cơtim và cơ trơn Làm tăng cường co bóp cơ tim và giãn mạch, được chỉ định trongtrường hợp có giảm chức năng co bóp cơ tim và tăng trở kháng mạch hệ thống

Glycoside trợ tim: có tác dụng tăng nhẹ cung lượng tim và giảm áplực đổ đầy thất Việc sử dụng các glycoside trợ tim trong giảm cung lượngtim cấp tính nên cân nhắc vì nó có tác dụng chậm hơn các catecholamin, lại

có giới hạn an toàn của điều trị rất hẹp, có thể gây độc và tác dụng phụ khidùng liều cao

2.5.5 Điều trị khác

Điều trị các nguyên nhân gây nên tình trạng sốc tim

Viêm cơ tim: sử dụng IVIG , lọc máu liên tục, ECMO hoặc các thiết

bị hỗ trợ thất, ghép tim

Tim bẩm sinh: phẫu thuật hoặc can thiệp mạch vành

Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa

1.3 Lọc máu liên tục

1.3.1 Cơ chế vận chuyển các chất qua màng của CRRT

1.3.1.1 Cơ chế khuếch tán (diffusion)

Các chất khuếch tán được vận chuyển qua màng nhờ sự chênh lệch vềnồng độ giữa các chất ở hai bên màng tế bào Trong lọc máu, các chất vậnchuyển giữa 1 bên là máu, một bên là dịch thẩm tách

Đặc điểm của sự vận chuyển các chất bằng khuếch tán là sự chênh lệch

về nồng độ càng lớn thì sự vận chuyển các chất qua màng lọc càng nhiều Cơchế này có hiệu quả với các chất có khối lượng phân tử nhỏ như ure,creatinin, đường, điện giải [36]

1.3.1.2 Cơ chế đối lưu (convection)

Cơ sở của đối lưu là sự di chuyển của dòng nước qua màng, nó sẽ kéotheo các phân tử hòa tan trong đó Dòng nước qua càng mạnh thì số lượngphân tử bị kéo theo càng lớn Giống như đá trong đá trong thác nước, nếudòng nước có áp lực lớn thì đá bị kéo đi cũng nhiều hơn Cơ chế này có hiệuquả làm sạch những chất có khối lượng phân tử lớn hơn so với khuếch tán Trong CRRT, cơ chế đối lưu được thấy nhiều trong mode CVVH,CVVHDF, tuy nhiên cơ chế này không thấy trong CVVD Để tối ưu hóa hiệuquả của cơ chế đối lưu, người ta thêm vào dịch thay thế Cũng do nguyênnhân hiệu quả của cơ chế đối lưu phụ thuộc lưu lượng của dòng nước nên nếulượng dịch thay thế cao, hiệu quả của đối lưu sẽ cao hơn Tuy nhiên do việcpha thêm dịch thay thế vào máu sẽ làm loãng nồng độ của các chất tan và làmgiảm hiệu quả của loại trừ các chất thông qua cơ chế khuếch tán Nên để tănghiệu quả chung của lọc máu cần cân bằng giữa cả hai cơ chế [36]

1.3.1.3 Cơ chế siêu lọc (ultrafiltration)

Cơ sở của cơ chế này là tạo thành một áp suất chênh lệch giữa hai bênmàng lọc, sự chênh lệch này làm nước vận chuyển từ nơi có áp lực cao đếnnơi có áp lực thấp, kéo theo các chất hòa tan Sự chênh lệch áp suất được tạobởi hai cơ chế: tăng áp lực đẩy trong phần chứa máu (bằng cách tăng lưu

lượng máu và tăng dịch thay thế), và tạo áp lực hút trong khoang chứa dịchthải (bằng cách tăng rút) Do vậy hiệu quả của cơ chế siêu lọc phụ thuộc vàothông số: số lượng dịch thay thế, tốc độ dòng máu và tốc độ rút Khi áp dụngCRRT cho những bệnh nhân trong ICU, do bệnh nhân thường có huyết độngkhông ổn định nên tốc độ dòng máu và tốc độ rút thường bị hạn chế Hiệu quảcủa cơ chế siêu lọc chỉ có thể thực hiện bằng cách tăng cường lượng dịch thaythế [36].

1.3.1.4 Cơ chế hấp phụ (absorption)

Hấp phụ là khả năng màng lọc gắn với chất trung gian hóa học trongmáu một cách tạm thời Khả năng hấp phụ phụ thuộc vào số vị trí gắn các vớicác chất trên màng lọc Số lượng vị trí gắn càng lớn thì khả năng hấp phụcàng nhiều Hiện nay hầu hết các quả lọc được khuyến cáo có khả năng hấpphụ trong 12-16h Ngoài thời gian này các quả lọc vẫn có khả năng hoạt độngtheo cơ chế khác nhưng khả năng hấp phụ thì không còn [36]

1.3.2 Áp dụng CRRT trong điều trị sốc

1.3.2.1 Hiệu quả trên lâm sàng

Do bản chất là một phương pháp thay thế thận, nên CRRT đạt đượchiệu quả [5], [36]

 Giúp cân bằng điện giải, kiềm toan

 Giải quyết được tình trạng ứ đọng dịch

 Làm giảm sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu

 Ngoài ra còn giúp cải thiện huyết động, giảm nhịp tim, giảm liều vậnmạch ở bệnh nhân sốc

 Giúp cải thiện tình trạng hô hấp

1.3.2.2 Ưu nhược điểm của CRRT trong điều trị sốc

+ Lọc máu hiệu quả trong việc loại trừ cùng lúc nhiều yếu tố trung gianviêm thay vì loại trừ từng yếu tố riêng rẽ

+ Lọc máu chỉ loại trừ chất trung gian viêm trong huyết tương, nên vẫnduy trì được khả năng đáp ứng viêm tại chỗ

+ Chất gây viêm nào có nồng độ càng cao thì bị loại bỏ càng nhiều trongquá trình lọc máu

+ Lọc máu chỉ cho phép loại bỏ các chất ở dạng tự do, không gắn vớiprotein Những loại cytokine chỉ giải phóng vào máu theo từng đợt như TNFhoặc IL-1 thì hiệu quả lọc sẽ bị hạn chế

+ Các chất trung gian hóa học có trọng lượng phân tử dao động từ 600Da-54 kDa Tuy nhiên lỗ của màng lọc chỉ cho phép loại trừ những chất cótrọng lượng phân tử tới 40 kDa Những chất có trọng lượng phân tử lớnhơn, lại chịu trách nhiệm chính trong quá trình viêm như TNF thì lại khôngqua được màng bằng cơ chế lọc thông thường như siêu lọc, khuếch tán vàđối lưu mà phải cần tới cơ chế hấp phụ [36]

+ CRRT cho phép loại bỏ tất cả các chất tham gia vào quá trình viêm,bao gồm cả các chất kháng viêm, các yếu tố nội sinh thiết yếu và các loạikháng sinh

+ Việc sử dụng màng bán sinh học cũng có thể là một yếu tố gây nênkhởi phát quá trình viêm

+ CRRT là một kỹ thuật xâm lấn, có nhiều biến chứng, là một kĩ thuậtđắt tiền

1.3.3 Biến chứng của lọc máu liên tục

Các biến chứng của lọc máu liên tục được chia thành các nhóm lớnnhư: biến chứng liên quan đến catheter, biến chứng liên quan đến quả lọc,biến chứng huyết học, hạ huyết áp, rối loạn thăng bằng kiềm toan điện giải,

và nhóm các biến chứng ít gặp khác [36], [83]

 Biến chứng liên quan đến catheter:

+ Tai biến khi đặt catheter: các tĩnh mạch lớn được sử dụng để đặt

catheter lọc máu như tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạchđùi Trong đó tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi được sử dụng thườngxuyên, tĩnh mạch dưới đòn ít được khuyến cáo sử dụng Ưu điểm của việc

sử dụng tĩnh mạch đùi là dễ thực hiện hơn, mốc rõ ràng hơn, ít tai biến hơnnhưng lại có nguy cơ nhiễm khuẩn nhiều hơn Các tai biến có thể gặp nhưchọc vào động mạch chảy máu nhiều tạo khối máu tụ có thể chèn ép tĩnhmạch khi lọc Tắc mạch do cục máu đông hay tắc mạch khí, thông độngtĩnh mạch Các biến chứng khác như tràn khí màng phổi, tràn máu màngphổi màng tim gây chèn ép tim, chảy máu màng bụng…

+ Rối loạn chức năng catheter: đó là hiện tượng tái tuần hoàn, docatheter sử dụng là loại hai nòng Nó làm giảm hiệu quả trao đổi chất quamàng, tăng nguy cơ gây đông máu ngoài màng Nếu catheter bị cong gậplàm ảnh hưởng tốc độ dòng máu qua catheter và làm cho tăng nguy cơ hìnhthành cục máu đông Vị trí catheter thích hợp nhất là đầu catheter ở tĩnhmạch chủ dưới, nên catheter dài hơn thì các nguy cơ kể trên giảm đi

+ Nhiễm khuẩn: là một biến chứng có thể gặp, có thể gây nên tìnhtrạng nhiễm khuẩn máu liên quan đến catheter Để đề phòng thì phải đảmbảo tất cả các khâu vô trùng khi làm thủ thuật, chăm sóc catheter, rút ngaykhi không sử dụng Nguy cơ nhiễm khuẩn của catheter tĩnh mạch đùi caohơn catheter tĩnh mạch cảnh trong Vì vậy, một số tác giả khuyến cáokhông nên để catheter tĩnh mạch đùi quá 5 ngày, và không quá 3 tuần vớitĩnh mạch cảnh trong

 Biến chứng liên quan đến quả lọc:

+ Tắc quả lọc: là một biến chứng thường gặp, có thể do tình trạng rốiloạn đông máu hay sử dụng chống đông Khi phải chạy mồi quả lọc có thểlàm bệnh nhân nặng lên, nguy cơ quá tải dịch đặc biệt là bệnh nhân huyếtđộng không ổn định

+ Tan máu: có thể do ảnh hưởng của bơm hút và trả máu về qua hệthống dây quả lọc Nếu tan máu nặng nề có thể ảnh hưởng tới ống thận vànguy cơ gây nên bệnh lý thận sau lọc máu.

 Hạ huyết áp: là một biến chứng khá thường gặp khi kết nối lọc máu

Hạ huyết áp được định nghĩa huyết áp giảm 20% so với mức nền trước lọc.Nguyên nhân có thể do khối lượng máu bị dịch chuyển vào quả dây lọc khibắt đầu lọc máu Ngoài ra hạ huyết áp còn có thể do bradykinin giải phóng

từ màng lọc Hạ huyết áp thường thoáng qua, có thể tăng liều vận mạch,truyền khối hồng cầu, mồi kỹ quả lọc và bắt đầu lọc với tốc độ máu thấp

 Hạ thân nhiệt: biến chứng này gặp với tỷ lệ 5-50% tùy nghiên cứu

Hạ thân nhiệt làm cơ thể tăng nhu cầu năng lượng, đôi khi làm mất triệuchứng của nhiễm trùng, làm chậm quyết định thay đổi điều trị Cần phải ủ

ấm bệnh nhân cũng như hệ thống dây quả lọc, theo dõi sát nhiệt độ tránh hạthân nhiệt Tuy nhiên trong các trường hợp có tổn thương thần kinh trung

ương như ngạt, chấn thương sọ não thì hạ nhiệt độ lại làm cho tổn thươngthần kinh hồi phục tốt hơn

 Rối loạn điện giải kiềm toan:

+ Rối loạn điện giải: trong lọc máu liên tục thì hạ kali, hạ calci, hạmagie và hạ phospho máu là những rối loạn điện giải hay gặp Ngoài ra cóthể gặp tăng giảm natri máu Cần theo dõi điện giải 6-8h/lần trong quá trìnhlọc máu

+ Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa hay kiềm chuyểnhóa có thể xảy ra nhưng ít gặp

Biến chứng liên quan đến dinh dưỡng: một số chất dinh dưỡng quantrọng có thể mất qua màng lọc Các acid amin mất khoảng 10-20g/ngày ởngười lớn lọc máu liên tục Với bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toànthì acid amin mất bị mất khoảng 10% khi lọc máu Albumin có phân tửlượng lớn hơn nên chỉ bị mất nếu màng lọc bị giảm chức năng Đường máu

ít bị ảnh hưởng bởi lọc máu Hầu hết các vitamin đều bị lọc qua màng lọc,

vì vậy nên bổ sung vitamin cho các bệnh nhân lọc máu kéo dài

Một số nghiên cứu về biến chứng lọc máu liên tục trên trẻ em:

M Santiago (2013) nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục trên trẻ em bịsuy thận cấp sau mổ tim, thấy hạ huyết áp khi kết nối lọc máu là một biếnchứng hay gặp, cùng với rối loạn điện giải Bên cạnh đó hạ huyết áp cùng vớituổi dưới 12 tháng, điểm PRISM trên 21, cân nặng dưới 10 kg là những yếu tố

có liên quan đến tử vong ở trẻ được lọc máu liên tục [78]

M Santiago (2009) nghiên cứu về biến chứng của lọc máu liên tục trên

174 trẻ, thì biến chứng hạ huyết áp khi kết nối lọc máu khá thường gặp với tỷ

lệ 30,4%, xuất huyết gặp ở 10,3% số bệnh nhân và biến chứng liên quan đếncatheter gặp với tỷ lệ 7,4% Bên cạnh đó còn gặp các biến chứng khác như rối

loạn điện giải và hạ thân nhiệt Với biến chứng hạ huyết áp hay chảy máu, tácgiả chưa quan sát thấy các mối liên quan với các đặc điểm trước lọc của bệnhnhân Trong khi biến chứng liên quan đến catheter gặp nhiều hơn ở nhóm trẻdưới 12 tháng và cân nặng dưới 10 kg [79]

Jander (2007) nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục trên bệnh nhân suythận cấp, sốc nhiễm khuẩn sau mổ tim thì chảy máu, hạ huyết áp, hạ thânnhiệt là ba biến chứng hay gặp nhất [77]

1.3.4 Các công trình nghiên cứu về lọc máu liên tục

1.3.4.1 Tại Việt Nam

Năm 2011, tác giả Hoàng Văn Quang nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và kết quả điều trị suy đa tạng ở bệnh nhân có lọc máu do sốc nhiễm khuẩntrong hồi sức trên 82 bệnh nhân suy đa tạng ở hồi sức [37]

Nguyễn Xuân Nam (2009) nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị suy đa tạng

do sốc nhiễm khuẫn, thì lọc máu liên tục giúp cải thiện về huyết động, oxyhóa máu và chức năng thận [39]

Theo Nguyễn Minh Tiến và Phan Hữu Phúc báo cáo vai trò của lọc máuliên tục trên bệnh nhân chân tay miệng độ IV, thì lọc máu liên tục giúp cảithiện rõ rệt về mặt huyết động [10], [11]

Tất cả nghiên cứu đều có sự thống nhất về mặt kết quả là cải thiện huyếtđộng và hô hấp

1.3.4.2 Trên thế giới

 Lọc máu liên tục trên trẻ em

Theo nghiên cứu của LJ Cao và cộng sự năm 2016, tiến hành trên 36bệnh nhi chân tay miệng độ IV, có biến chứng suy tim phù phổi tối cấp, thấylọc máu liên tục giúp đào thải đáng kể các interleukin, giảm nhịp tim, cảithiện chức năng tim, qua đó cải thiện tỷ lệ tử vong [40]

Trong bệnh lý tay chân miệng các tác giả đề cập đến vai trò của cáccytokin trong cơ chế bệnh sinh và liên quan đến mức độ nặng của bệnh

Tong-Zeng Li (2015) và cộng sự thấy được nồng độ các IL-2, IL-6, IL-10 vàTNF-α cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm tay chân miệng nặng so vớinhóm bệnh nhân nhẹ khi nghiên cứu 241 trẻ bị tay chân miệng [44] Các tácgiả khác cũng có những nghiên cứu tương tự cho thấy liên quan giữa cytokinvới tình trạng suy tim phù phổi cấp, tình trạng viêm thân não và mức độ nặng

ở bệnh nhân bị tay chân miệng [81], [82]

Nghiên cứu của Chu-Qiao Sheng và cộng sự tiến hành trên 47 bệnh nhiđược chẩn đoán viêm cơ tim tối cấp được chia làm hai nhóm lọc máu liên tục

và nhóm chứng, thì tác giả quan sát thấy cải thiện rõ huyết động và khác biệtđáng kể về tỷ lệ tử vong ở nhóm được lọc máu liên tục so với nhóm khôngđược lọc máu [41]

Jander (2007) nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục trên 25 trẻ sau

mổ tim, có biểu hiện suy thận cấp, thì huyết áp tâm thu tăng đáng kể sau 48hlọc máu Ngoài ra, lọc máu liên tục giúp kiểm soát tốt cân bằng dịch và điềuchỉnh các rối loạn nội môi [77]

Wenmin Yang và cộng sự (2016) báo cáo hiệu quả của lọc máu liên tụctrên 30 trẻ được chẩn đoán ARDS mức độ nặng thấy cải thiện rõ rệtPaO2/FiO2, nhịp tim và huyết áp trung bình sau khi lọc máu 24h [68]

 Lọc máu liên tục trên người lớn

Lọc máu liên tục được áp dụng điều trị suy đa tạng từ 1994 Đã có nhiềucông trình nghiên cứu với cỡ mẫu lên đến hàng ngàn bệnh nhân, đa trung tâm

để xem xét về các mode lọc, các thông số cài đặt tối ưu để có được hiệu quảlọc máu cao nhất

Thử nghiệm RENAL (2009) là một nghiên cứu có qui mô rất lớn trên

1508 bệnh nhân người lớn được chẩn đoán suy thận cấp, được tiến hành lọc

máu liên tục Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm 747 bệnh nhân lọcmáu với thể tích dịch thay thế liều cao 40 ml/kg/h và nhóm 761 bệnh nhânđược lọc máu liên tục với thể tích dịch thay thế thấp hơn 25 ml/kg/h Kết quả

là tỷ lệ tử vong 90 ngày ở nhóm thể tích dịch thay thế cao hơn không giảmthấp hơn so với nhóm còn lại [75]

Một nghiên cứu đa trung tâm lớn khác nữa là IVOIRE (2013) nghiên cứuhiệu quả lọc máu liên tục trên 137 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy thậncấp Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: 66 bệnh nhân lọc máu liêntục lưu lượng cao với thể tích dịch thay thế là 70 ml/kg/h và 71 bệnh nhân cònlại lọc máu liên tục lưu lượng thông thường với thể tích dịch thay thế là 35ml/kg/h Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong 28 ngày ở nhóm lọc máu lưu lượngcao thấp hơn nhóm còn lại tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê(p=0,94) [38]

Nghiên cứu của Premuzic (2017) so sánh hiệu quả của hai phương thứclọc máu CVVH và CVVHDF trên 137 bệnh nhân người lớn được chẩn đoánsốc nhiễm khuẩn suy thận cấp Kết quả cho thấy nhóm được sử dụng phươngthức lọc CVVHDF có tỷ lệ tử vong thấp hơn Kết quả nghiên cứu này cũngchỉ ra rằng lọc máu liên tục sớm ở bệnh nhân suy thận cấp khi mà nước tiểucòn bảo tồn thì tiên lượng tốt hơn ở nhóm vô niệu [46]

Một số nghiên cứu tiến hành lọc máu liên tục sớm trong sốc nhiễmkhuẩn, khi mà bệnh nhân không đạt được các đích của điều trị sốc theo mụctiêu ở thời điểm 6h Kết quả cho thấy sự cải thiện huyết áp trung bình, chỉ sốcatecholamin (CAI), CVP và ScvO2, lactat sau khi lọc máu Ngoài ra tác giảthấy nồng độ cytokin: IL-6, HMGB-1 giảm đáng kể sau lọc 6-12h [71]

Nghiên cứu của G Servillo và cộng sự (2013) cho thấy nồng độ IL-6giảm đáng kể sau khi lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [12]

Nhiều nghiên cứu khác chỉ ra rằng lọc máu liên tục giúp đào thải cáccytokin: IL-2, IL-6, IL-10 là những chất được sinh ra và đóng vai trò quantrọng trong cơ chế bệnh sinh của sốc nhiếm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết Ba

cơ chế chính của lọc máu là đối lưu, khuếch tán, hấp phụ giúp đào thải cáccytokin có trọng lượng phân tử dưới 40 kDa Đối với các cytokin có trọnglượng phân tử lớn hơn 40 kDa như TNF hoặc IL-1 thì được đào thải chủyếu bởi cơ chế hấp phụ [13]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sốc tim do viêm cơ tim cấp tại khoaĐiều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương được tiến hành lọc máu liên tụctrong thời gian từ 1/2013 - 8/2018

Tuổi: từ trên 1 tháng tới 18 tuổi

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim do viêm cơ tim cấp trẻ em [7], [16],

Cận lâm sàng

+ Xquang tim phổi: bóng tim to, ứ huyết hai phổi

+ Siêu âm tim: buồng tim giãn, cơ tim dày hoặc giãn, giảm vận độngvùng, di động nghịch thường vách liên thất, giảm chức năng co bóp EF

+ Điện tâm đồ: block nhĩ thất, block nhánh, biến đổi phức bộ ST-T, QRSgiãn rộng, điện thế thấp, nhịp nhanh thất, trên thất, rung thất

+ Biomarker: tăng Troponin I/T, NT-pro BNP tăng cao

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào lọc máu liên tục: huyết động không

ổn định sau khi hồi sức thường quy 6h [47], [49]

Duy trì liều thuốc vận mạch liều cao: Dobutamin hoặc Dopamin vàNoadrenalin hoặc Adrenalin ≥ 0,3 mcg/kg/phút.

Và/hoặc nhịp tim nhanh theo tuổi: trên 2SD theo tuổi hoặc trên 99percentile [50], [51]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Thời gian lọc máu liên tục <6h

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm: Khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung Ương

 Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2013 - 8/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu, tự đối chứng trước sau lọc máu

 Tất cả bệnh nhân được theo dõi từ lúc được chẩn đoán tới khi raviện, hoặc tử vong

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: lấy tất cả những bệnh nhân với tiêu chuẩn lựachọn như trên trong thời gian nghiên cứu khoảng 5 năm từ 1/2013 - 8/2018

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

 Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 1:

Thay đổi của hô hấp (PaO2/FiO2), huyết động (nhịp tim, huyết áp trungbình, VIS ), điện giải và thăng bằng toan kiềm trong quá trình lọc máu (pH,lactat), chức năng thận (ure, creatinin), các thông số liên quan đến viêm cơtim (Troponin I, CK-MB, NT pro-BNP, EF, chỉ số tim ngực)

 Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 2:

Các biến chứng xảy ra trong quá trình lọc máu và xử trí: chảy máu, toanmáu, hạ huyết áp, hạ kali máu, hạ thân nhiệt, tắc quả lọc, nhiễm trùng và xemxét các yếu tố liên quan