NGHIÊN cứu đặc điểm TINH DỊCH và đặc điểm DI TRUYỀN ở NAM GIỚI mắc hội CHỨNG OAT

Các nguyên nhân phổ biến dẫn tới hội chứng OAT là: giãn tĩnhmạch thừng tinh, chấn thương tinh hoàn, bất thường NST, mất đoạn nhỏ trên NSTY… Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh đóng vai trò qu

-*** -NGUYỄN BÁ SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TINH DỊCH

VÀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN Ở NAM GIỚI

MẮC HỘI CHỨNG OAT

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2017

-*** -NGUYỄN BÁ SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TINH DỊCH

VÀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN Ở NAM GIỚI

MẮC HỘI CHỨNG OAT

Chuyên ngành: Y Sinh học - Di truyền

Mã số: 62726201

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Lương Thị Lan Anh

HÀ NỘI - 2017

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS BS Lương Thị Lan Anh, phụ trách Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội đồng thời là phụ trách Trung tâm Tư vấn Di truyền, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người đã dành cho tôi sự quan tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình từ những bước đầu trong quá trình nghiên cứu đến khi hoàn thiện khóa luận, cô đã đặt những viên gạch đầu tiên làm nền móng cho con đường nghiên cứu khoa học của tôi.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Trần Đức Phấn, nguyên Trưởng bộ môn Y Sinh học - Di truyền, TS Nguyễn Thị Trang, Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp đỡ hết lòng trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin gửi lời cảm ơn:

Toàn thể Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên Bộ môn Y sinh học - Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn gần gũi, động viên, giúp đỡ tôi và cho tôi những lời khuyên quý báu.

Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành khóa luận này.

Xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến bố mẹ và những người thân trong gia đình, bạn bè, đã luôn ở bên hỗ trợ, cổ vũ và động viên tôi hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2017

Bác sỹ nội trú

Nguyễn Bá Sơn

Tôi là Nguyễn Bá Sơn, học viên bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành Y

Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Lương Thị Lan Anh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Bá Sơn

AZF Azoospermia Factor

ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection

ISCN International System For Human Cytogenetic

Nomenclature IVF In Vitro Fertilisation

TESE Testicular Sperm Extracion

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hội chứng OAT 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3

1.1.3 Chẩn đoán 3

1.1.4 Phân loại 4

1.1.5 Nguyên nhân 4

1.2 Đặc điểm tinh dịch của hội chứng OAT 9

1.2.1 Tinh dịch đồ 9

1.2.2 Nồng độ fructose trong tinh dịch 10

1.2.3 Nồng độ kẽm trong tinh dịch 11

1.3 Đặc điểm di truyền của hội chứng OAT 11

1.3.1 Các bất thường NST gây hội chứng OAT 11

1.3.2 Các rối loạn di truyền ở mức độ phân tử 16

1.4 Tình hình nghiên cứu về hội chứng OAT trên thế giới và Việt Nam 27

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về hội chứng OAT trên thế giới 27

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về hội chứng OAT tại Việt Nam 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 32

2.5.1.Xét nghiệm tinh dịch đồ 32

2.5.2 Định lượng nồng độ fructose tinh dịch bằng phương pháp ROE 33

2.5.3 Định lượng nồng độ kẽm trong tinh dịch bằng phương pháp 5-Br-PAPS 34

2.5.6 Kỹ thuật Multipelx PCR phát hiện mất đoạn AZFabcd trên NST Y 37

2.6 Xử lý số liệu 38

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nam giới mắc hội chứng OAT 40

3.1.1 Phân bố tuổi 40

3.1.2 Phân bố mức độ hội chứng OAT 40

3.2 Đặc điểm tinh dịch của nam giới mắc hội chứng OAT 41

3.2.1 Thể tích tinh dịch 41

3.3.2 Một số chỉ số về chất lượng tinh trùng của nam giới mắc hội chứng OAT .42 3.2.3 pH tinh dịch 42

3.2.4 Độ nhớt tinh dịch 43

3.2.5 Nồng độ fructose và kẽm trong tinh dịch 43

3.3 Phân tích kết quả NST ở nam giới mắc hội chứng OAT 45

3.3.1 Tỷ lệ bất thường NST 45

3.3.2 Tỷ lệ các bất thường NST 46

3.3.3 Phân loại các karyotyp bất thường 46

3.3.4 Bất thường NST theo mức độ hội chứng OAT 48

3.3.5 Phân loại các karryotyp bất thường theo mức độ hội chứng OAT 48

3.4 Kết quả phát hiện mất đoạn AZFabcd trên NST giới tính Y 49

3.4.1 Tỷ lệ mất đoạn AZFabcd trên NST giới tính Y 49

3.4.2 Phân loại vị trí mất đoạn AZFabcd trên NST giới tính Y 50

3.4.3 Phân bố mất đoạn AZF theo locus gen 50

3.4.4 Phân bố tỷ lệ mất đoạn 51

3.4.5 Tỷ lệ mất đoạn theo mức độ hội chứng OAT 52

3.4.6 Phân bố mất đoạn theo mức độ hội chứng OAT 52

3.5 Mối liên quan giữa bất thường NST và mất đoạn nhỏ trên NST Y 53

4.1 Đặc điểm tinh dịch của nam giới mắc hội chứng OAT 58

4.2 Bất thường nhiễm sắc thể của nam giới mắc hội chứng OAT 60

4.2.1 Tỷ lệ bất thường NST của nam giới mắc hội chứng OAT 60

4.2.2 Các kiểu bất thường NST ở nam giới mắc hội chứng OAT 61

4.2.3 Các bất thường NST theo mức độ hội chứng OAT 68

4.3 Mất đoạn nhỏ trên NST giới tính Y của nam giới mắc hội chứng OAT 68

4.3.1 Tỷ lệ mất đoạn nhỏ trên NST giới tính Y của nam giới mắc hội chứng OAT 68

4.3.2 Sự phân bố mất đoạn AZFabcd ở nam giới mắc hội chứng OAT 69

4.3.3 Phân bố mất đoạn AZF theo locus gen 71

4.3.4 Tỷ lệ mất đoạn nhỏ trên NST Y theo mức độ hội chứng OAT 72

4.4 Mối liên quan giữa bất thường NST và mất đoạn nhỏ trên NST Y ở nam giới mắc hội chứng OAT 73

4.5 Mối liên quan giữa đặc điểm tinh dịch và bất thường di truyền 74

4.5.1 Mối liên quan giữa một số đặc điểm tinh dịch đồ và bất thường di truyền .74 4.5.2 Mối liên quan giữa nồng độ fructose và kẽm với bất thường di truyền 74

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Nguyên nhân dẫn tới mật độ tinh trùng ít 5

Bảng 1.2 Nguyên nhân thay đổi nồng độ hormon sinh dục liên quan tới mật độ tinh trùng ít 7

Bảng 1.3 Các gen trên NST Y liên quan tới sinh tinh 17

Bảng 1.4 Các gen nằm trên NST thường liên quan tới vô sinh nam 18

Bảng 1.5 Tỷ lệ mất đoạn AZFd ở nam giới có mật độ tinh trùng ít 24

Bảng 2.1 Các thành phần của phản ứng multiplex PCR 37

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi của nam giới mắc hội chứng OAT 40

Bảng 3.2 Một số chỉ số về chất lượng tinh trùng của nam giới mắc hội chứng OAT .42 Bảng 3.3 Đặc điểm pH tinh dịch của nam giới mắc hội chứng OAT 42

Bảng 3.4 Phân tích kết quả xét nghiệm fructose, kẽm trong tinh dịch của nam giới mắc hội chứng OAT 44

Bảng 3.5 Nồng độ fructose và kẽm trong tinh dịch theo mức độ hội chứng OAT 44

Bảng 3.6 Phân bố các kiểu karyotyp bất thường ở nam giới mắc hội chứng OAT 46

Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ karyotyp theo mức độ hội chứng OAT 48

Bảng 3.8 Các karyotyp bất thường theo mức độ hội chứng OAT 48

Bảng 3.9 Vị trí mất đoạn trên NST Y ở nam giới OAT 50

Bảng 3.10 Phân bố mất đoạn AZF theo locus gen 51

Bảng 3.11 Tỷ lệ mất đoạn của từng vị trí STS trên tổng số vị trí mất đoạn 51

Bảng 3.12 Tỷ lệ mất đoạn nhỏ trên NST Y theo mức độ hội chứng OAT 52

Bảng 3.13 Phân bố mất đoạn AZF theo mức độ hội chứng OAT 52 Bảng 3.14 Phân bố đột biến NST và mất đoạn nhỏ trên NST Y theo mức độ hội chứng

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa chất lượng tinh dịch và bất thường di truyền 55Bảng 3.17 So sánh chất lượng tinh trùng giữa nhóm bất thường di truyền và nhóm

bình thường 56Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nồng độ fructose và kẽm trong tinh dịch tới bất thường

di truyền 57Bảng 4.1 Tỷ lệ bất thường NST của nam giới mắc hội chứng OAT theo một số tác giả

trên thế giới 60Bảng 4.2 Tỷ lệ bất thường NST thường và NST giới tính ở nam giới mắc hội chứng

OAT theo các tác giả trên thế giới 62Bảng 4.3 Phát hiện chuyển đoạn hòa hợp tâm ở nam giới mắc hội chứng OAT của các

nghiên cứu trên thế giới 64Bảng 4.4 Các bất thường NST liên quan tới đảo đoạn NST số 9 ở nam giới mắc hội

chứng OAT 65Bảng 4.5 Tỷ lệ mất đoạn nhỏ trên NST Y ở nam giới mắc hội chứng OAT theo một số

tác giả trên thế giới 69

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc NST Y, vùng AZFabc và các nhóm gen 20

Hình 1.2 Mô tả mất đoạn và các marker xác định mất đoạn AZFabc 22

Hình 1.3 Cấu trúc và sự sắp xếp lại các đoạn gen của đoạn AZFc 23

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa kết quả phản ứng multiplex PCR 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng OAT (Oligo-Astheno-Teratozoospermia) là tình trạng tinh trùngtrong tinh dịch có mật độ ít, độ di động yếu và tỷ lệ bất thường cao [1] Theo tiêuchuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) năm 2010, hộichứng OAT là tình trạng phối hợp của 3 biểu hiện sau trên tinh dịch đồ: Mật độ tinhtrùng dưới 15 triệu/ml, tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới dưới 32% và tỷ lệ tinh trùngbình thường dưới 4% [2]

Hội chứng OAT là biểu hiện thường gặp của nam giới vô sinh [3] Theo Ku

P tỷ lệ hội chứng OAT chiếm khoảng 8,5% nam giới tới xét nghiệm tinh dịch đồ

và chiếm 12,5% nam giới có tinh dịch đồ bất thường [4] Theo Vijayalakshmi J vàcộng sự tỷ lệ hội chứng OAT chiếm 14,6% nam giới có tinh dịch đồ bất thường.Nguyên nhân dẫn tới hội chứng OAT có nhiều, trong đó 70% có thể xác địnhnguyên nhân [5] Các nguyên nhân phổ biến dẫn tới hội chứng OAT là: giãn tĩnhmạch thừng tinh, chấn thương tinh hoàn, bất thường NST, mất đoạn nhỏ trên NSTY… Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh đóng vai trò quan trọng trong thái độ xử lýđúng và điều trị hiệu quả Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có ai thống kê một cách

cụ thể các nguyên nhân dẫn tới hội chứng OAT

Các xét nghiệm di truyền được chú trọng trong chẩn đoán nguyên nhân gâyhội chứng OAT, giúp chẩn đoán các bất thường di truyền ở cả mức độ NST và mức độphân tử Mỗi bất thường di truyền sẽ có hướng can thiệp và điều trị khác nhau: thụ tinhtrong ống nghiệm (IVF), tiêm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI), nhận tinhtrùng từ người cho… Nghiên cứu đặc điểm di truyền ở nam giới vô sinh nói chung vànam giới mắc hội chứng OAT nói riêng trên thế giới đã được thực hiện Ở Việt Nam,nhiều năm trước, do áp lực giảm tốc độ gia tăng dân số nên vấn đề vô sinh đôi khi bịlãng quên hay cố tình né tránh Trong những năm gần đây, khi nền kinh tế nước ta pháttriển, nhu cầu cuộc sống ngày càng tăng, vô sinh trở thành một vấn đề sức khỏe sinhsản được xã hội và ngành y tế quan tâm Có nhiều đề tài nghiên cứu liên quan tới vấn

đề vô sinh nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu một các hệ thống các đặc điểm di

truyền của nam giới mắc hội chứng OAT Với yêu cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm tinh dịch và đặc điểm di truyền ở nam giới mắc hội chứng

OAT” Mục tiêu của đề tài:

1 Mô tả đặc điểm tinh dịch của nam giới mắc hội chứng OAT.

2 Xác định tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn nhỏ vùng AZF ở nam giới mắc hội chứng OAT.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Hội chứng OAT

1.1.1 Khái niệm

Hội chứng OAT (Oligo-Astheno-Teratozoospermia) là biểu hiện thường gặp

ở nam giới vô sinh, đó là tình trạng tinh trùng trong tinh dịch có mật độ ít, độ diđộng yếu và tỷ lệ bất thường cao [1]

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2010, hội chứng OAT Teratozoospermia) là tình trạng phối hợp của ba biểu hiện sau trên tinh dịch đồ: Mật

(Oligo-Astheno-độ tinh trùng dưới 15 triệu/ml (Oligozoospermia), tỷ lệ tinh trùng di (Oligo-Astheno-động tiến tớidưới 32% (Asthenozoospermia) và tỷ lệ tinh trùng bình thường dưới 4%(Teratozoospermia) [2]

Dựa trên tiêu chuẩn của WHO năm 2010, nếu tinh dịch đồ bất thường phảixét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất 6 ngày và xa nhất dưới ba tháng[2] Để khẳng định một trường hợp không có tinh trùng cần xét nghiệm ít nhất 2 lầnđồng thời phải ly tâm tinh dịch tìm tinh trùng [6]

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng

Thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử là rất quan trọng đối với nam giớimắc hội chứng OAT [7] Trên lâm sàng nên chú ý khai thác tiền sử chấn thương,viêm nhiễm, giãn tĩnh mạch thừng tinh hay tinh hoàn lạc chỗ và các tiền sử bệnh lýgây giảm hormon sinh dục…

Cũng giống như vô sinh nam nói chung, triệu chứng lâm sàng của hội chứngOAT hầu hết không rõ ràng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh [8] Với những bệnhnhân OAT do bất thường nội tiết, trên lâm sàng có thể thấy các đặc tính sinh dục namkém phát triển: giọng nói cao, tóc dài, ngực và mông phát triển, hoạt động tình dụckém hoặc rối loạn Khi thăm khám nam khoa, tinh hoàn lạc chỗ hoặc không Tuynhiên, một số bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng

Nếu tinh dịch đồ bất thường phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứnhất ít nhất 6 ngày và xa nhất dưới ba tháng [9].

1.1.4 Phân loại

• Theo mức độ : Dựa vào mật độ tinh trùng, hội chứng OAT được chia làm ba

mức độ [10]:

 Hội chứng OAT mức độ nhẹ: mật độ tinh trùng 10 ÷ 15 triệu /ml

 Hội chứng OAT mức độ trung bình: mật độ tinh trùng 5 ÷ 10 triệu/ml

 Hội chứng OAT mức độ nặng: mật độ tinh trùng 0 ÷ 5 triệu/ml

• Theo cơ chế gây bệnh

- OAT do tắc nghẽn một phần: Nồng độ FSH bình thường tương ứng với thể

tích tinh hoàn bình thường [11] Siêu âm tinh hoàn có thể thấy dấu hiệu của tắcnghẽn, vị trí tắc nghẽn, rối loạn cấu trúc tinh hoàn như nhu mô không đồngnhất, các hạt vôi hóa, mào tinh giãn … Siêu âm Doppler màu có thể xác địnhđược giãn tĩnh mạch tinh hay các viêm nhiễm [11] Nồng độ fructose trong tinhdịch giảm Ngoài ra, trong một số trường hợp mật độ tinh trùng ít có liên quantới sự xuất hiện của kháng thể kháng tinh trùng trong huyết thanh [12] Xétnghiệm trực tiếp IgG để sàng lọc phát hiện kháng thể kháng tinh trùng là rất tốt

vì nó đơn giản và độ nhạy cao Nếu kết quả dương tính, nên làm thêm các xétnghiệm sâu hơn để chẩn đoán xác định [13]

- OAT không do tắc nghẽn: Nồng độ FSH, testosterol giảm hoặc đôi khi bình

thường Siêu âm tinh hoàn có thể thấy tinh hoàn kém phát triển hoặc không

có tinh hoàn, cũng có nhiều trường hợp không phát hiện gì bất thường Địnhlượng nồng độ fructose, kẽm trong tinh dịch bình thường

1.1.5 Nguyên nhân

Trước một bệnh nhân vô sinh nam nói chung và hội chứng OAT nói riêng,điều quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân để có hưởng xử trí đúng đắn Khoảng70% nam giới mắc hội chứng OAT là có thể xác định nguyên nhân, còn lại 30% làkhông rõ nguyên nhân [5] Theo giải phẫu, nguyên nhân gây hội chứng OAT chialàm ba loại: Nguyên nhân trước tinh hoàn, nguyên nhân tại tinh hoàn và nguyên

nhân sau tinh hoàn [14].

Bảng 1.1 Nguyên nhân dẫn tới mật độ tinh trùng ít [14]

Nguyên nhân trước tinh

hoàn

(Hormon không đầy đủ hoặc

chức năng của tinh hoàn

Bất thường bẩm sinh

Mất đoạn nhỏtrên NST Y,Klinefelter,Tinh hoàn lạcchỗ,

Bất thường bẩm sinh

Bất thườngống dẫntính, Bấtthường ốngphóng tinh

Viêm

nhiễm

Nhiễm trùnghuyết

Viêm nhiễm

Quai bịSốt rét

Viêm nhiễm

Viêm nhiễmtiền liệttuyến

Lối sống Béo phì,

Hút thuốc, Rượu

Gia tăng nhiệt độ

Giãn tĩnhmạch thừngtinh

Do hậu quả của quátrình điều trị các bệnh lýđường sinh dục ngoài

Bệnh hệ

thống

Đái tháo đường,

xơ gan, suy thận

Miễn dịch

Bệnh tự miễn,Kháng tinhtrùng AbNguyên nhân gây hội chứng OAT có rất nhiều, dưới đây là một vài nguyênnhân hay gặp

• Giãn tĩnh mạch thừng tinh

Là nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng OAT, chiếm 30% nam giới vôsinh và chiếm 70 ÷ 80% nam giới vô sinh thứ phát [8] Giãn tĩnh mạch thừng tinhlâm sàng là tình trạng giãn xoắn của tĩnh mạch tinh có thể phát hiện bằng thămkhám, quan sát bằng mắt thường qua da bìu, hay dùng nghiệm pháp Valsalva Giãntĩnh mạch thừng tinh dưới lâm sàng (subclinical) chỉ có thể phát hiện bằng biệnpháp cận lâm sàng [15] Giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái chiếm 90%, trong khi ởbên phải chỉ 10%

Giãn tĩnh mạch thừng tinh có nhiều hậu quả, trong đó đáng chú ý tới nhiệt

độ cao tại tinh hoàn Người ta cho rằng sở dĩ giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể gây

vô sinh vì bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thừng tinh có nhiệt độ tại bìu cao hơn 0,6oC

so với nhiệt độ cơ thể và nhiệt độ ở trong tinh hoàn cao hơn 0,78oC so với nhiệt độ

ở bìu Ngược lại, ở người bình thường nhiệt độ trong tinh hoàn lại thấp hơn ở bìu0,5oC Giãn tĩnh mạch thừng tinh ngoài việc liên quan đến ức chế quá trình sinh tinhtrùng còn gây tổn thương ADN của tinh trùng

• Tinh hoàn lạc chỗ

Tinh hoàn lạc chỗ: Là tinh hoàn không nằm trong bìu và di chuyển khôngtheo con đường đi thông thường ở thời kỳ bào thai Có thể gặp tinh hoàn nằm ở phíatrước khớp mu, tầng sinh môn, cung đùi Tinh hoàn lạc chỗ ít gặp hơn tinh hoàn ẩn

• Bất thường di truyền

Bất thường NST có thể gây hội chứng OAT Chúng liên quan tới NST X, Yhoặc NST thường Nguyên nhân vô sinh do bất thường NST giới tính thường gặpnhất là hội chứng Klinefelter Hầu hết các bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter nàykhông có tinh trùng trong tinh dịch, tuy nhiên, một số ít trường hợp biểu hiện hộichứng OAT trên tinh dịch đồ

Nguyên nhân di truyền phổ biến thứ hai sau hội chứng Klinefelter gây vôsinh là mất đoạn nhỏ trên NST Y Tùy thuộc vào loại mất đoạn nhỏ mà biểu hiệntrên tinh dịch đồ có thể là không có tinh trùng hoặc là ít tinh trùng

Ngoài ra, các bất thường trên NST thường về số lượng, cấu trúc cũng có thểgây hội chứng OAT

• Rối loạn nội tiết

Đối với quá trình sinh tinh, hai hormone đóng vai trò quan trọng là: FSH(Follicle stimulating hormone) và testosterol Việc sản xuất hai hormone này đượcđiều khiển bởi hormone GnRH ở vùng dưới đồi Hormone GnRH này làm chotuyến yên sản xuất FSH và LH LH tác động lên các tế bào Leydig ở tinh hoàn vàkích thích chúng sản xuất testosterone, một hormone quan trọng trong sản xuất tinh

trùng và duy trì các đặc tính sinh dục nam FSH thích ống sinh tinh phát triển, kíchthích các tế bào Sertoli ở ống sinh tinh phát triển và bài tiết các chất tham gia vàoquá trình sinh sản ra tinh trùng.

Rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên này sẽ ảnh hưởng tới việc bài tiết cáchormone sinh dục và do đó ảnh hưởng tới quá trình sản xuất tinh trùng Trong rối loạncủa trục này bởi khối u, viêm hoặc dị tật bẩm sinh có thể làm sản xuất sinh tinh trùng bịgiảm sút

Bảng 1.2 Nguyên nhân thay đổi nồng độ hormon sinh dục liên quan

tới mật độ tinh trùng ít [14]

Trước tinh hoàn Hội chứng Kallman U CNS/ adenoma tuyến yên

Prader-Willi

Rối loạn quá tải sắt

Suy trục dưới đồi - tuyến

yên

Không rõ cănnguyên

Do hậu quả của quá trìnhđiều trị các bệnh lý vùngdưới đồi, tuyến yênSuy giảm hormon hướng

sinh dục

Thiểu năng sinh dục do tăng

hormon hướng sinh dục

Mất đoạn nhỏ trênNST Y

Điều trị gây độc tế bào

• Viêm tinh hoàn

Viêm tinh hoàn: Bị quai bị sau tuổi dậy thì gây viêm tinh hoàn hai bênkhoảng 30% Nhiễm khuẩn sinh dục có thể là nguyên nhân gây vô sinh nam Mắccác bệnh truyền qua đường tình dục, nhất là viêm mào tinh hoàn hay viêm tinh hoàn

có thể dẫn đến vô sinh nam

Viêm mào tinh hoàn là tình trạng viêm của các ống xoắn (mào tinh hoàn) ởmặt sau của tinh hoàn mà ở đó có tinh trùng Viêm mào tinh hoàn có thể gây tắcđường ra của tinh trùng, gây thay đổi hoạt động bình thường của tinh hoàn và gâytăng nhiệt độ Tinh hoàn chỉ sản xuất tinh trùng tốt ở nhiệt độ 33oC, các viêm nhiễm

gây tăng nhiệt độ tại chỗ có thể có ảnh hưởng khá nhậy tới chất lượng tinh dịch.

• Chấn thương tinh hoàn

Chấn thương tinh hoàn làm đứt các ống sinh tinh, có thể gây teo tinh hoàn

về sau, các phẫu thuật vùng bẹn có thể làm tổn thương mạch máu nuôi tinh hoànhoặc thừng tinh Những trường hợp tinh hoàn vỡ nát, có tụ máu mà không đượcphẫu thuật thì nguy cơ bị nhiễm trùng, hoại tử tinh hoàn dẫn đến phải cắt bỏ cả haitúi tinh Các chấn thương nhẹ, làm rách túi tinh nếu không được điều trị trong vòng

72 giờ, tỉ lệ tinh hoàn bị cắt bỏ từ 7,4 ÷ 55,5% Tất cả các trường hợp này đều có thể

để lại hậu quả là số lượng và chất lượng tinh trùng sẽ bị giảm sút đáng kể Đồngthời chấn thương tinh hoàn có thể làm đứt ống sinh tinh, tinh trùng không ra ngoàiđược sẽ khởi động cơ chế sinh kháng thể kháng tinh trùng

• Nguyên nhân miễn dịch

Một số trường hợp mật độ tinh trùng ít có liên quan tới sự xuất hiện củakháng thể kháng tinh trùng trong huyết thanh [12] Xét nghiệm trực tiếp IgG đểsàng lọc phát hiện kháng thể kháng tinh trùng là rất tốt vì nó đơn giản và độ nhạycao Nếu kết quả dương tính, nên làm thêm các xét nghiệm sâu hơn để chẩn đoánxác định [13]

Vô sinh do nguyên nhân miễn dịch được phát hiện tới 3% các trường hợp

vô sinh nam [16] Ở một số người, hệ miễn dịch của họ tấn công tinh trùng làm suygiảm khả năng sinh sản Vô sinh do miễn dịch ở nam giới có thể phát sinh từ nhiềunguyên nhân, trong đó có phẫu thuật thắt ống dẫn tinh

• Các nguyên nhân khác

 Tia xạ và hóa chất: cũng có thể ảnh hưởng tới sản xuất tinh trùng

 Thuốc và các chất kích thích ảnh hưởng tới sản xuất tinh trùng: thuốcsteroid có thể gây hội chứng OAT hoặc không có tinh trùng Ảnh hưởngcủa nicotin và rượu tới sản sinh tinh trùng còn đang được tranh cãi

 Nhiệt độ: nhiệt độ quá nóng cũng ảnh hưởng tới sản sinh tinh trùng

• Hội chứng OAT không rõ nguyên nhân

Hội chứng OAT không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 30% bệnh nhân OAT.Thuật ngữ không rõ nguyên nhân được sử dụng nếu sau khi thăm khám lâm sàng,khai thác bệnh sử một cách cẩn thận và các xét nghiệm kiểm tra đều không tìm ranguyên nhân gây bệnh Bệnh này được chẩn đoán bằng cách loại trừ [12].

Sản xuất tinh trùng và chất lượng tinh trùng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:tuổi, chế độ sống, nghề nghiệp cũng như là các yếu tố môi trường [12] Thể tích tinhdịch, độ di động của tinh trùng giảm theo tuổi cao, tuy nhiên mật độ tinh trùngkhông giảm [5] Chế độ dinh dưỡng không phù hợp với chỉ số khối cơ thể (BodyMass Index - BMI): BMI thấp (BMI <19) hoặc BMI cao (BMI >25), béo phì (BMI

>30) cũng có ảnh hưởng tới thể tích tinh hoàn Hàm lượng acid béo tăng cao ảnhhưởng tới mật độ và độ di động của tinh trùng [12] Ngoài ra các yếu tố môi trườngnhư nhiệt độ, phóng xạ, hóa chất cũng ảnh hưởng tới sản xuất tinh trùng, làm suygiảm số lượng và chất lượng tinh trùng gây hội chứng OAT

Tiên lượng đối với hội chứng OAT không rõ nguyên nhân tốt hơn nhữngtrường hợp có nguyên nhân Yếu tố tiên lượng tùy thuộc vào thời gian vô sinh, tuổi

và sức khỏe sinh sản của vợ cũng như kết quả tinh dịch đồ Những yếu tố này ảnhhưởng tới việc lựa chọn phương pháp hỗ trợ sinh sản cho phù hợp

1.2 Đặc điểm tinh dịch của hội chứng OAT

• Số lượng và mật độ tinh trùng

Số lượng tinh trùng phản ánh tình trạng sinh tinh của tinh hoàn và khả năngdẫn tinh hệ thống ống dẫn tinh Khối lượng dịch tiết từ các tuyến thuộc đường dẫntinh phản ánh tình trạng hoạt động của các tuyến tiết dịch [2] Tổng số lượng tinh

trùng trong một lần phóng tinh và mật độ tinh trùng có liên quan đến cả thời gianthụ thai và tỷ lệ thụ thai tiên lượng khả năng thụ thai Trong hội chứng OAT, mật độtinh trùng dưới 15 triệu/ml (Oligozoospermia).

• Độ di động của tinh trùng

Độ di động của tinh trùng có liên quan tới tỷ lệ thụ thai [17], [18] Hiện nayvới sự hỗ trợ của máy CASA (Computer-Aided Sperm Analysis) ta có thể phân tích chitiết nhiều chỉ số, đặc điểm của tinh dịch, đặc biệt máy có ưu thế trong việc đo tốc độ dichuyển của tinh trùng Theo WHO năm 2010, độ di động của tinh trùng được đánh giá

ở 3 mức độ: di động tiến tới, di động không tiến tới và không di động

Di động tiến tới (Progressive motility - PR): Tinh trùng di động nhanh

hoặc di động được một vòng tròn lớn, bất kể tốc độ

Di động không tiến tới (Non-progressive motility - NP): Tất cả các

trường hợp tinh trùng di động: di động tại chỗ, di động một vòng tròn nhỏ hoặcthậm chí chỉ là một vài nhịp cử động của đuôi…

Không di động (Immotile): Tinh trùng không di động

Trong hội chứng OAT, tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới dưới 32%(Asthenozoospermia)

• Hình thái tinh trùng

Hình thái tinh trùng rất đa dạng, việc đánh giá cần khảo sát cẩn thận Hìnhthái tinh trùng cung cấp một số thông số rất quan trọng giúp dự đoán tình trạng thụtinh nếu được đánh giá theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt (Strict Criteria) Trong hộichứng OAT, tỷ lệ tinh trùng bình thường dưới 4%

Ngoài ra, các chỉ số như: thể tích tinh dịch, pH tinh dịch hay độ nhớt của tinhdịch cũng cần quan tâm Thể tích tinh dịch phản ánh hoạt động bài tiết của các tuyến vàliên quan trực tiếp tới tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh Độ nhớt tinh dịch ảnhhưởng tới sự di động của tinh trùng do đó ảnh hưởng tới khả năng thụ thai

1.2.2 Nồng độ fructose trong tinh dịch

Fructose trong tinh dịch chủ yếu do tuyến sinh dục từ túi tinh bài tiết.Fructose có vai trò quan trọng trong sự vận động tinh trùng Từ năm 1948, Mann đã

phát hiện ra fructose trong tinh dịch dưới dạng methyl - phenyl fructosazone.Fructose là nguồn cung cấp năng lượng chính cho hoạt động của tinh trùng Khảnăng di chuyển của tinh trùng gắn liền với sự thiếu hụt nồng độ fructose và có sự tỷ

lệ thuận giữa fructose và số lượng tinh trùng trong một lần xuất tinh [19]

Nồng độ fructose bình thường từ 1,3 ÷ 4 g/l Nồng độ fructose thấp < 1,3g/l

có thể do bệnh lý túi tinh, viêm nhiễm túi tinh, tắc nghẽn ống dẫn tinh hoặc bất sảnống dẫn tinh, xuất tinh ngược dòng một phần hoặc do thiếu hụt androgen [2] Nồng

độ fructose trung bình có thay đổi theo tuổi, với người trẻ nồng độ trung bình caohơn người già [20]

1.2.3 Nồng độ kẽm trong tinh dịch

Kẽm là một nguyên tố kim loại hiện diện trong cơ thể với một số lượng rấtnhỏ Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kẽm rất quan trọng đối với sức khỏe nóichung và sức khỏe tình dục của nam giới nói riêng Kẽm được đánh giá là có khả nănglàm tăng sự sản xuất hormone testosterone, giúp nâng cao khả năng ham muốn củanam giới, số lượng và khả năng di động của tinh trùng Nếu người nam giới bị thiếukẽm thì chức năng của tinh hoàn và lượng hormone sinh dục nam trong cơ thể đềugiảm, không có lợi cho việc sản xuất ra những tinh trùng khỏe mạnh [21] Nồng độkẽm trong tinh dịch bình thường 0,3 ÷ 1,5μmol/L Trong hội chứng OAT, nồng độkẽm trong tinh dịch có thể bình thường hoặc giảm

1.3 Đặc điểm di truyền của hội chứng OAT

1.3.1 Các bất thường NST gây hội chứng OAT

• Bất thường số lượng NST giới tính

Hội chứng Klinefelter

Nguyên nhân vô sinh do bất thường NST giới tính thường gặp nhất là hộichứng Klinefelter Tần số của bệnh khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh nam [22], [23] Khiphân tích NST, thấy Karyotyp là 47,XXY ở dạng thuần hoặc khảm

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Klinefelter thường không đặc hiệu trongthời kỳ trẻ nhỏ Ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó nhận biết vì không có dị dạngquan trọng hoặc có những dị dạng nhưng không đặc hiệu như tinh hoàn lạc chỗ, lỗ

đái lệch thấp, dương vật kém phát triển Ở giai đoạn dậy thì có thể thấy người cao,chân tay dài nhưng nhiều trường hợp có hình thái nam bình thường Thường thấytinh hoàn không phát triển, mào tinh hoàn đôi khi lớn hơn tinh hoàn, tinh hoàn teonhỏ, dáng người giống nữ, chứng vú to, FSH tăng cao, testosterol bình thường hoặcthấp, estrogen bình thường hoặc cao Bởi vậy, chẩn đoán hội chứng này thường ởgiai đoạn dậy thì và trưởng thành Đa số bệnh nhân Klinefelter không có tinh trùngtrong tinh dịch đồ, tuy nhiên một số ít vẫn có thể mắc hội chứng OAT [24].

Nguồn gốc của NST X bất thường: >50% có nguồn gốc từ bố do khôngphân ly cặp XY ở lần phân bào I, khoảng 40% có nguồn gốc từ mẹ do rối loạn phânbào I hoặc II, còn lại 10% là do rối loạn phân cắt hợp tử [23] Tuổi mẹ cao làm tăngbất thường ở giảm phân I làm tăng nguy cơ con bị Klinefelter [25]

Về di truyền tế bào: 80% người Klinefelter thể thuần karyotyp 47,XXY.Một số thể khảm 47,XXY/46,XY; 45,X/46,XY/47,XXY Theo các tác giả,Klinefelter thể khảm có thể sản xuất tinh trùng nhưng mật độ ít Ở dạng khảm, tếbào bất thường có thể chỉ có ở mô tinh hoàn, còn các mô khác có karyotyp bìnhthường Số lượng và mức độ của các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng và vị trícủa các mô tế bào có thêm NST X [26]

Nam có bộ NST 48,XXYY

Bệnh nhân có biểu hiện gần giống hội chứng Klinefelter, thiểu năng tuyếnsinh dục, tinh hoàn nhỏ, lông sinh dục thưa, thường gặp chứng vú to Bệnh nhânthường chậm phát triển tâm thần mức độ trung bình Các triệu chứng về hành vi tâmthần thường nặng hơn người mắc hội chứng Klinefelter Người ta cho rằng cơ chếcủa bệnh là do sự không phân ly của NST Y ở cả hai lần phân bào giảm phân củangười bố Tỷ lệ 1/50000 trẻ sơ sinh nam [25]

Nam có bộ NST 47,XYY

Trong số nam giới có karyotyp 47,XYY, một số có khả năng sinh sản, tỷ lệbệnh này nhiều hơn trong quần thể vô sinh nam Có trường hợp dương vật nhỏ, tinhhoàn lạc chỗ và lỗ đái lệch thấp Trên lâm sàng người bệnh có dáng vóc cao, xétnghiệm tinh dịch đồ không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng Cơ chế bệnh sinh hầu

hết do sự không phân ly của NST Y xảy ra trong phân bào giảm nhiễm lần thứ hai ở

bố Tần số người 47,XYY trong quần thể là 1/1000 nam giới [27]

Theo Speed , khả năng sinh sản của những người 47,XYY khác nhau đáng kể,

từ số lượng tinh trùng bình thường đến không có tinh trùng Nhiều nam giới 47,XYYvẫn sinh con bình thường, tuy nhiên chưa có nghiên cứu hệ thống về con của nhữngngười này Về mặt lý thuyết, 50% tinh trùng sẽ bình thường Tuy nhiên, Benet vàMartin nghiên cứu NST của 75 tinh trùng từ người nam 47,XYY thấy tất cả những tinhtrùng này đều có một NST giới tính Từ đó, Benet và Martin cho rằng: trong quá trìnhhình thành tinh trùng, NST giới tính thêm vào đã bị đào thải [28]

• Bất thường số lượng NST thường

Hội chứng lệch bội NST

Hầu hết thể đơn nhiễm và thể ba NST không sống được, chúng thường bịchết ở giai đoạn thai, gây sẩy thai tự nhiên hoặc chết ở giai đoạn đầu sau khi sinh[29] Những trường hợp bất thường NST thường có thể sống được là: thể ba NST 13(tỷ lệ sống lúc sinh là 2,8%), thể ba NST 18 (tỷ lệ sống lúc sinh là 5,4%) và thể baNST 21 (tỷ lệ sống lúc sinh là 22,1%) Ở thể ba NST 21 có thể sống đến trưởngthành [29] Hầu hết bất thường số lượng NST thường bắt nguồn từ giảm phân I ở

mẹ và có khoảng 10% có nguồn gốc từ bố [30] Nam giới thể ba NST 21 thường làkhông có tinh trùng hoặc ít tinh trùng

Theo Prahan và Sheridan thì những bệnh nhân mắc hội chứng Down 47,XY,+21 thể thuần và thể khảm ở nam giới vẫn có một số trường hợp có thể sinh con[31] Ở thể khảm, các giao tử bình thường vẫn được tạo ra, tỷ lệ của nó phụ thuộcvào tỷ lệ tế bào mầm bình thường [32] Với bệnh nhân mắc hội chứng Down thuần,một mặt do không tạo được tinh trùng, mặt khác do họ có biểu hiện kiểu hình rangoài nên họ rất ít có cơ hội lập gia đình, vì vậy những trường hợp Down thuần ởnam giới rất khó có con

• Bất thường cấu trúc NST giới tính

Bất thường cấu trúc NST giới gặp chủ yếu là chuyển đoạn Chuyển đoạnNST giới tính có ảnh hưởng trực tiếp đến những gen cần thiết cho sự biệt hóa tế bào

mầm Chuyển đoạn giữa NST Y và NST thường là rất hiếm và có thể liên quan đếnbất kỳ phần nào của NST Y, thường dẫn đến bất thường sinh tinh và vô sinh [33].Các chuyển đoạn giữa NST giới tính và NST thường có nhiều khả năng gây vô sinhhơn những chuyển đoạn giữa các NST thường với nhau.

• Bất thường cấu trúc NST thường

Các bất thường về cấu trúc NST thường có thể làm ảnh hưởng đến khả năngsinh sản của nam giới, chiếm tỷ lệ 1 ÷ 2 % các trường hợp vô sinh nam Khi NSTcấu trúc lại có thể gây trở ngại cho sự bắt cặp NST trong quá trình giảm phân và ảnhhưởng đến quá trình sinh tinh Bất thường NST thường hay gặp là chuyển đoạntương hỗ, chuyển đoạn hòa hợp tâm, đảo đoạn quanh tâm [34], [35] Chuyển đoạntương hỗ chiếm khoảng 1,6% ở nam giới có mật độ tinh trùng ít, còn chuyển đoạnhòa hợp tâm chiếm khoảng 0,9% ở nam giới mật độ tinh trùng ít [36]

Chuyển đoạn: Chuyển đoạn NST thường xảy ra với tần suất 1/500 trẻ em

sống và là bất thường về cấu trúc NST thường phổ biến nhất ở bệnh nhân vô sinhnam Chuyển đoạn NST thường gây giảm sinh tinh do gây rối loạn quá trình giảmphân [37] Chuyển đoạn NST thường ở bệnh nhân vô sinh nam cao hơn 4 đến 10 lần

so với nhóm sinh sản bình thường [38] Hầu hết chuyển đoạn không ảnh hưởng đếncác mô khác nhưng có thể gây suy giảm sinh tinh trùng nặng Điều này có thể là dobất thường các gen chịu trách nhiệm sinh tinh hoặc gây tiếp hợp bất thường trongquá trình giảm phân [39]

Chuyển đoạn hòa hợp tâm (chuyển đoạn Robertson): chuyển đoạn hòa

hợp tâm có thể dẫn đến vô sinh và tần suất khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh Mặc dùchuyển đoạn hòa hợp tâm chỉ khoảng 0,8% ở nam giới vô sinh nhưng cao hơn 9 lần

so với tần số trong cộng đồng [22] Người mang NST chuyển đoạn hòa hợp tâm cóthể kiểu hình bình thường nhưng có thể vô sinh do bất thường hình thành giao tử[40] Chuyển đoạn hòa hợp tâm thường gặp là chuyển đoạn giữa NST 13 và 14, ởngười thiểu tinh gặp nhiều hơn là không có tinh trùng [41]

Người mang NST chuyển đoạn cân bằng có nguy cơ truyền cho con NST bấtthường và tạo ra bộ NST mất cân bằng với tỷ lệ thấp, thường chỉ 1 ÷ 2% nếu người

bố bị chuyển đoạn cân bằng hòa hợp tâm Những bất thường này có thể truyền lại chocon cái họ Ngoài ra, chuyển đoạn hòa hợp tâm giữa hai NST tương đồng, ví dụ nhưhai NST số 13, sẽ chỉ cho phôi bất thường, thể ba NST số 13 hoặc thể đơn nhiễmNST số 13, không có hy vọng tồn tại lâu Một trường hợp chuyển đoạn hòa hợp tâmgiữa cặp NST tương đồng được phát hiện ở Hà Lan sau ba lần ICSI ban đầu khôngthành công [42].

Đảo đoạn: Đảo đoạn NST có thể gây vô sinh, sẩy thai và dị tật bẩm sinh.

Trong quá trình giảm phân, các NST đảo đoạn tạo thành cấu trúc đặc biệt (inversionloops - đảo đoạn vòng) để cho phép các alen của NST tương đồng ghép cặp Sựhình thành của những vòng này có thể làm giảm khả năng sinh sản do việc ghép cặpcủa các gen tương đồng trên các nhiễm sắc thể đồng dạng khác nguồn khó khăn,phải hình thành của các vòng lặp đảo ngược, khó khăn này cũng dễ dẫn đến trao đổichéo không cân bằng tạo giao tử bất thường [43] Đảo đoạn cũng thường gặp,thường là đảo đoạn quanh tâm NST số 1, 3, 5, 6, 9 và 10 có thể gây cản trở quátrình giảm phân là giảm khả năng sản xuất tinh trùng và vô sinh

Mất đoạn: Nagvenkar P phát hiện thấy 1 trường hợp nam vô sinh có mất

đoạn nhánh dài NST số 16 (16q12.2) [44] Nguyễn Đức Nhự phát hiện thấy có 3bệnh nhân không có tinh trùng có bất thường về cấu trúc NST thường có karyotyplà: 46,XY,del(9)(p13)/46,XY; 46,XY,del (3)(q12)/46,XY và 46,XY, del(7)(p11)/46,

XY với tỷ lệ khảm lần lượt là 15%, 20% và 10% Ba trường hợp này biểu hiện mấtđoạn nhánh ngắn ở NST số 9 và 7, mất đoạn nhánh dài NST số 3 [45]

Một rối loạn di truyền khác là Hội chứng Prader-Willi do mất đoạn nhánh dàiphần gần tâm của NST số 15 ở băng q11 - q13 Biểu hiện béo phì, trương lực cơ nhẽo,chậm phát triển trí tuệ, cơ quan sinh dục teo nhỏ, tay chân ngắn, thân hình thấp… Nữgiới bị Hội chứng Prader-Willi thường vô kinh nguyên phát hoặc có kinh muộn Namgiới bị hội chứng này thường vô sinh do không có quá trình sinh tinh [25]

NST marker: Người mang NST marker có nguy cơ vô sinh Các tác giả

cho rằng sự xuất hiện thêm NST bất thường cấu trúc có thể dẫn tới giảm khả năngsinh sản ở nam giới do kìm hãm sự trưởng thành tinh trùng [46] Theo De

Braekeleer và cộng sự, tỷ lệ người mang NST marker trong số nam vô sinh cao gấp

8 lần so với ở trẻ trai lúc mới sinh [47]

1.3.2 Các rối loạn di truyền ở mức độ phân tử

• Các gen liên quan đến sinh tinh trùng

Ước tính khoảng 2000 gen có liên quan đến sinh tinh, phần lớn chúng nằmtrên NST thường và khoảng 30 gen có mặt trên NST Y Đột biến các gen này có thểgây vô sinh dù thời kỳ dậy thì bình thường hoặc bất thường [48]

Các gen nằm trên NST Y:

Các mất đoạn nhỏ trên NST Y là nguyên nhân di truyền phổ biến thứ haigây vô sinh nam sau hội chứng Klinefelter [49] Các mất đoạn nhỏ này nằm ở vùngYq11 Lahn và Page phân các gen trên vùng Yq11 có ảnh hưởng tới sản sinh tinh trùngthành 2 nhóm: Nhóm 1 bao gồm các gen có nhiều bản sao và chỉ có trên NST Y như:CDY, DAZ, RBM, TSPY,TTY1, TTY2; Nhóm 2 gồm các gen có trình tự tương đồngtrên NST X như: DBY, DFFRY, EIF1AY, SMCY, UTY [50] Theo Brown và cộng sự ,gen DFFRY thuộc đoạn AZFa có liên quan tới duy trì dòng tế bào sinh dục, tương tựnhư gen tương đồng (cần cho sự phát triển của tế bào trứng) nằm trên NST X (DFFRX)

Ngoài ra, các gen không nằm trong vùng AZF trên NST Y nhưng cũng gây vôsinh nam giới như các gen: SRY hay TDF có vai trò trong việc hình thành giới tính;gen TSPY (Testes Specific Protein, Y- encoded Gene) nằm trong vùng không tái tổ hợpcủa NST Y (Non Recombining Region of Ychromosome - NRY) Một gen khác nằmtrên vùng Yq là CDY Gen này ở mô tinh hoàn có liên quan đến việc tạo điều kiện thaythế các protein histon trong quá trình sinh tinh Gen TSPY nằm ở nhánh ngắn NST Y,

Yp Gen này điều hòa thời gian sinh tinh bằng cách tạo ra tín hiệu cho phép tinhnguyên bào tham gia vào giảm phân [51]

Bảng 1.3 Các gen trên NST Y liên quan tới sinh tinh [52]

USP9Y AZFa Liên quan tới suy giảm sinh tinh: mất hoàn toàn hoặc

không hoàn toàn gen này có thể gây không có tinh trùng,thiểu tinh hoặc OAT

DBY AZFa Liên quan tới quá trình phát triển của tế bào sinh dục ở

giai đoạn tiền phân bào

RBMY AZFb Yếu tố nối đặc biệt ở tinh hoàn (RNA binding

protein/testis-specific splicing factor)

PRY AZFb Điều hòa quá trình chết theo chương trình

DAZ AZFc Điều hòa dịch mã, giảm phân và số lượng tế bào mầm;

mã hóa cho RNA nối protein (RNA binding protein) ;giảm biểu hiện ở nam giới không có tinh trùng; mất mộtphần gen liên quan đến thiểu tinh

CDY Yq Liên quan tới sự thay thế protein histon trong quá trình

sinh tinh

TSPY Yp Điều hòa thời gian sinh tinh

Các gen trên NST thường

Bệnh xơ nang do đột biến gen CFTR trên nhánh dài NST số 7 gây nên Đây làbệnh di truyền lặn, phổ biến nhất ở người da trắng với tỷ lệ 1/25 [23] Đột biến genCFTR có thể gây vô sinh nam không chỉ do tắc nghẽn đường xuất tinh mà còn do sựthiếu trưởng thành của tinh trùng [23] Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: 50 ÷ 83%nam giới bị bất sản ống dẫn tinh (congenital bilateral absence of the vas deferens -CBAVD) có ít nhất một đột biến gen CFTR đã biết và khoảng 10% có hai đột biếngen CFTR đã biết [53] Ước tính có khoảng 1500 đột biến gen CFTR đã biết, trong

đó tần suất đột biến hay gặp là F508, R117H và W1282X, nhưng tần suất này cònphụ thuộc vào nguồn gốc dân tộc [54]

Bảng 1.4 Các gen nằm trên NST thường liên quan tới vô sinh nam

CFTR NST số 7 (7q) Gây vô sinh nam do tắc nghẽn đường xuất

tinh và sự thiếu trưởng thành của tinhtrùng.

SHBG NST số 17 Kiểm soát nồng độ androgen trong tinh

NST số 2 Mã hóa cho receptor của FSH – mộthorcmon thực hiện chức năng quan trọng

tại cơ quan sinh dục [56]

DAZL NST số 3 Mã hóa cho RNA nối proteins liên quan tới

quá trình phân bào của tinh tử [57]

MTHFR

NST số 1 (1p)

Mã hóa cho enzym tham gia vào chuyểnhóa acid folic, một yếu tố cần thiết cho quátrình sinh tinh [51]

INSL3 NST số 19 Gây ra hội chứng loạn sản tinh hoàn (TDS)

Các gen nằm trên NST giới tính X

Hội chứng Kallmann là bệnh lý di truyền gây vô sinh nam, liên quan tới cảNST X và NST thường Biểu hiện của hội chứng là suy hạ đồi và tuyến sinh dụcvới nồng độ FSH và LH thấp, mất khứu giác và cơ quan sinh dục chậm phát triển x.Hai gen được tìm thấy liên quan tới hội chứng Kallmanm là KAL1 (nằm trênnhánh ngắn NST X) và FGFR1 (nằm trên NST số 8) [58]

Gen USP26 (Ubiquitin-specific protease 26 gene) là gen nằm trên nhánhdài NST X, được biểu hiện đặc hiệu ở mô tinh hoàn Nó liên quan tới quá trình cắt

bỏ protein histon trong quá trình sinh tinh Các nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệgiữa gen này với sự sinh tinh [59], [60]

Nhiều gen liên kết X có liên quan đến sự hình thành giao tử Gen thụ thểandrogen (AR) nằm trên nhánh dài NST X, có vai trò quan trọng trong giảm phân

và chuyển đổi tinh bào thành tinh tử trong quá trình sinh tinh [60] Một nghiên cứu

đã xác định khoảng 2% nam giới vô sinh có đột biến gen AR, trong khi ở nhómchứng không có Đột biến gen AR có thể dẫn đến hội chứng kháng androgen [61].Biểu hiện khác của đột biến ở gen AR là hội chứng Kennedy có rối loạn thoái hóathần kinh và có bất thường sinh tinh [62]

• Mất đoạn nhỏ trên NST Y

Lịch sử về mất đoạn nhỏ trên NST Y

Năm 1976, Tiepolo và Zuffardi nghiên cứu 1.170 nam giới vô sinh bằngviệc phân tích băng NST đã phát hiện 6 người VT có mất đoạn ở vị trí Yq11 và tácgiả đã đưa ra khái niệm về đoạn AZF trên NST Y có liên quan tới sản sinh tinhtrùng [63] Tuy nhiên, tại thời điểm đó chưa xác định được các locus của đoạn AZF

và các nghiên cứu còn khá hạn chế Năm 1991, Bardoni và cộng sự đã vẽ được bản

đồ AZF tới phần xa của chất nhiễm sắc trên Yq [64] Năm 1992, Vollrath và cộng sựlần đầu tiên dùng kỹ thuật PCR xác định được 132 vị trí trình tự đích (STSs) trênNST Y [65]

Năm 1996, Vogt và cộng sự đã sử dụng 76 trình tự mồi (STSs) trên một sốlượng lớn bệnh nhân nam vô sinh, kết quả nghiên cứu này cho thấy vùng AZF gồm

ba đoạn: AZFa, b, c [66] Vị trí của ba đoạn AZF trên nhánh dài NST Y được minhhọa ở hình 1.1

Cấu trúc, chức năng và các loại mất đoạn nhỏ

Đoạn AZFa: nằm ở khoảng 5 vùng Yq11.21, nhánh dài gần tâm NST Y.

Đoạn AZFa dài tổng cộng 1100kb, có chứa 3 gen: USP9Y (trước đây gọi làDFFRY), DDX3Y (trước đây gọi là DBY) và UTY [67] Trong đó hai gen USP9Y

và DDX3Y có liên quan tới quá trình sinh tinh Nhiều nghiên cứu gợi ý rằng genDDX3Y có vai trò quan trọng hơn trong quá trình sinh tinh Gen DDX3Y có liênquan tới sự phát triển của tế bào mầm ở giai đoạn tiền phân bào [52] Mất hoàn toànđoạn AZFa dài khoảng 792 kb bao gồm cả gen USP9Y và DDX3Y dẫn đến hộichứng chỉ có tế bào sertoli (SCOs) và không có tinh trùng [64] Do đó, mất hoàntoàn đoạn AZFa không thể lấy được tinh trùng từ tinh hoàn để làm kỹ thuật ICSI Mất đoạn AZFa xuất hiện với tỷ lệ cao ở nam giới mắc hội chứng tế bào Sertoli đơnthuần [57]

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc NST Y, vùng AZFabc và các nhóm gen [67]

Đoạn AZFb: nằm ở giữa khoảng 5 và 6, dài tổng cộng 7,7Mb, bao gồm cả

phần chồng chéo với AZFc dài 1,5Mb Mất hoàn toàn đoạn AZFb dài khoảng6,23Mb [66] Đoạn AZFb chứa nhiều gen mã hóa cho các protein tham gia vào quátrình tạo tinh như: EIF1AY, RPS4Y2, SMCY có vùng tương đồng với NST X trênvùng nhiễm sắc thực và HSFY, XKRY, PRY, RBMY thuộc vùng ampliconic là vùng

có mật độ gen rất cao và biểu hiện đặc hiệu ở tinh hoàn [68] Gen có vai trò chính ởđoạn AZFb là RBMY, gen này có 6 bản sao nằm trên NST Y Gen RBMY1 mã hóacho RNA gắn protein (RNA binding protein), yếu tố được biểu hiện ở nhân tinhnguyên bào, tinh tử và tiền tinh trùng Theo nghiên cứu của Lavery và cộng sự, genRBMY1 giảm biểu hiện ở nam giới không có tinh trùng [69] Một họ gen khác cũngđóng vai trò quan trọng trong đoạn AZFb là gen PRY Gen PRY có vai trò quantrọng điều hòa quá trình chết theo chu trình, một quá trình cần thiết để loại bỏ tinhtrùng bất thường [70] Mất hoàn toàn đoạn AZFb làm ngừng trưởng thành của tinhtrùng ở giai đoạn tinh bào I, do đó không thấy tinh trùng trong tinh dịch và khôngthể lấy được tinh trùng từ tinh hoàn để làm kỹ thuật ICSI [64]

Đoạn AZFc: nằm ở vùng dị nhiễm sắc, từ vùng gần tới vùng xa của khoảng

6 và dài khoảng 3,5 Mb [71] Đoạn AZFc có chứa nhiều họ gen, trong đó có 3 họchính ảnh hưởng tới sinh tinh: DAZ, CDY1, PRY Gen DAZ thuộc họ gen bao gồm

gen BOULE và DAZL là những gen đơn bản trên NST thường, các gen này mã hóacho loại RNA gắn protein được tìm thấy ở dòng tế bào sinh dục nguyên thủy GenDAZ có bốn bản sao trên NST Y, mất đoạn ở những gen DAZ2, DAZ3, DAZ4 đềuthấy ở cả những trường hợp vô sinh hay bình thường và có thể di truyền từ ngườicha Tuy nhiên, mất cặp DAZ1/DAZ2 chỉ phát hiện ở trường hợp vô sinh DAZ1đóng vai trò thiết yếu đối với quá trình tạo tinh Mất đoạn AZFc có thể tìm thấy ởnhững nam giới không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng Ở những nam giới không cótinh trùng do mất đoạn AZFc thì khoảng 70% vẫn có cơ hội để tìm thấy tinh trùngbằng kỹ thuật TESE và có thể sinh con bằng phương pháp ICSI Những đứa trẻ làcon trai cũng sẽ bị mất đoạn AZFc giống như người cha [64].

Mất đoạn hoàn toàn AZFb và AZFb+c dẫn đến hội chứng chỉ có tế bàosertoli (SCOs) hoặc ngăn chặn sinh tinh trùng dẫn đến không có tinh trùng Một sốbáo cáo cho thấy, mất đoạn AZFb và AZFb+c không tìm thấy tinh trùng khi đã cốgắng lấy tinh trùng từ tinh hoàn Vì vậy với những trường hợp mất đoạn hoàn toànAZFa, mất đoạn hoàn toàn AZFb hoặc AZFb+c thì không nên khuyên bệnh nhântìm tinh trùng để làm kỹ thuật ICSI Mất đoạn nhỏ trên NST Y sẽ truyền từ cha sangcon trai và làm tăng nguy cơ vô sinh cho thế hệ sau [72]

Mất đoạn Gr/Gr: Đoạn AZFc là vùng đặc biệt dễ bị tái tổ hợp alen không

tương đồng (Non - Allenic Homologous recombination - NAHR) Sự tái tổ hợp alenkhông tương đồng có thể gây ra mất một phần đoạn AZFc hoặc lặp lại một phầnđoạn AZFc từ đó dẫn tới sự thay đổi liều lượng gen [73], [74] Mặc dù có nhiều môhình mô tả các mất đoạn nhỏ ở từng phần đoạn AZFc Nhưng chỉ có mất đoạn gr/gr

là mối quan tâm tiềm năng về mặt lâm sàng [66] Mất đoạn gr/gr, đặt tên sau khi cácđầu dò huỳnh quang xanh và đỏ được sử dụng khi mô tả lần đầu

Hình 1.2 Mô tả mất đoạn và các marker xác định mất đoạn AZFabc

Mặc dù mất đoạn này loại bỏ một nửa số lượng gen của đoạn AZFc (genvới biểu hiện chủ yếu trong tế bào mầm) nhưng ý nghĩa lâm sàng của nó vẫn cònđược tranh luận, bởi vì nó có thể biểu hiện ra kiểu hình sinh tinh rất khác nhau, từkhông có tinh trùng tới tinh dịch đồ bình thường Theo các tác giả, tác động của mấtđoạn gr/gr phần lớn là phụ thuộc vào nguồn gốc dân tộc và địa lý Tần số và kiểuhình ảnh hưởng có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc khác nhau

Có nhiều nghiên cứu để làm rõ cơ sở phân tử của mất đoạn gen gr/gr Tuy nhiênvẫn chưa thể làm rõ cơ chế tác động của mất đoạn gen gr/gr tới kiểu hình sinhtinh Một số tác giả cho rằng, mất đoạn gen DAZ1 / DAZ2 và CDY1 trong đoạnAZFc là nguyên nhân phổ biến dẫn tới sản xuất tinh trùng bị suy giảm [75]

Theo các tác giả, ở những nam giới không có tinh trùng, tỷ lệ mất đoạn nhỏtrên NST Y cao hơn so với những người ít tinh trùng và tỷ lệ này khác nhau ở từngnghiên cứu, từng vùng Theo hiệp hội Nam học Châu Âu, tỷ lệ mất đoạn nhỏ trênNST Y ở nam giới không có tinh trùng chiếm 8 ÷ 12%, ở nam giới ít tinh trùng là 3

÷ 7% Trong đó mất đoạn AZFc phổ biến nhất, chiếm 60 ÷ 70%, mất đoạn AZFb vàAZFbc, AZFabc chiếm 25 ÷ 30%, còn lại là mất đoạn AZFa chiếm 5% [76]

Hình 1.3 Cấu trúc và sự sắp xếp lại các đoạn gen của đoạn AZFc

A: Cấu trúc các đoạn gen và các STS ; B: Mất đoạn gr/gr

C,D: Mất đoạn b2/b3; E: So sánh mất đoạn gr/gr và b2/b3

Mất đoạn AZFd

Gần đây, một vùng NST Y chứa các trình tự đích (STSs) từ sY145 đếnsY221 gồm (sY145, sY153, sY220, sY150, sY232, sY262, sY221) mà trướcđây cho là thuộc đoạn AZFc được xếp vào vùng mới gọi là vùng AZFd ĐoạnAZFd nằm giữa đoạn AZFc và AZFb, là đoạn nhỏ nhất trong 4 đoạn AZF và cho

đến nay vẫn ít được biết đến nhất [77] Mất đoạn AZFd có thể gây ra thiểu tinh vừahoặc nặng và thường có bất thường về hình thái tinh trùng Năm 2005,Muslumanoglu và cộng sự mô tả về 3 nam giới không có tinh trùng chỉ có mất đoạnAZFd [77], [78] Mất đoạn nhỏ AZFd cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu trongnhững năm gần đây ở một số nước khác nhau.

Bảng 1.5 Tỷ lệ mất đoạn AZFd ở nam giới có mật độ tinh trùng ít

Tác giả (năm) Nơi

nghiên cứu Cặp mồi Số mẫu

Tỷ lệ mất đoạn AZFd

Bảng trên cho thấy tỷ lệ mất đoạn AZFd ở nam giới có mật độ tinh trùng ít

là 4 ÷ 15%, tỷ lệ này thay đổi giữa các nghiên cứu khác nhau và phụ thuộc vàonhiều yếu tố: việc sử dụng các cặp mồi để phát hiện mất đoạn, tiêu chuẩn lựa chọnđối tượng nghiên cứu, chủng tộc…

Chẩn đoán mất đoạn nhỏ

Xét nghiệm chẩn đoán mất đoạn nhỏ được thực hiện bằng kỹ thuật PCRkhuếch đại các vùng được chọn trên NST Y với việc sử dụng các trình tự mồi tiếpnối ngắn (STS primer) Theo nguyên tắc, chỉ cần phân tích một locuc STS trên mỗicùng AZF là đủ để xác định có hay không mất đoạn AZFa, AZFb hoặc AZFc Tuy

nhiên, phân tích 2 locus STS trong mỗi vùng gen giúp chẩn đoán chính xác vì mấtđoạn ở các vùng này gồm nhiều locus STS Theo khuyến cáo của Học viện Namhọc châu Âu (European Academy of Andrology - EAA), các cặp mồi được lựachọn đầu tiên để xác định các STS là: Đối với AZFa: sY84, sY86; đối với AZFb:sY127, sY134; đối với AZFc: sY254, sY255 (cả hai đều nằm trên gen DAZ).

Để kiểm soát chất lượng phản ứng PCR, hai locus gen trên nhánh ngắn NST Y: SRY

và ZFY được sử dụng làm chứng nội tại Chứng dương, sử dụng ADN của người namgiới khỏe mạnh đã có con dưới 2 tuổi, tinh dịch đồ bình thường Chứng âm, sử dụngADN của người phụ nữ khỏe mạnh đã có con Ngoài ra, một mẫu nước, trong đó cóchứa tất cả các thành phần phản ứng nhưng sử dụng nước thay vì DNA, phải đượcchạy với mỗi bộ mồi để kiểm soát tình trạng ô nhiễm

Tóm lại, bộ mồi PCR nên được sử dụng trong các phản ứng multiplex PCR

là sự lựa chọn tốt nhất để chẩn đoán mất đoạn AZFa, AZFb và AZFc bao gồm: sY14(SRY), ZFX / ZFY, sY84, sY86, sY127 , sY134, sY254, sY255 Việc sử dụng các

bộ mồi này sẽ cho phép phát hiện gần như tất cả mất đoạn tương ứng trên lâm sàng

và hơn 95% các mất đoạn được mô tả trong y văn về ba vùng AZF và đủ cho chẩnđoán thường quy

Để phát hiện thêm mất đoạn nhỏ AZFd là loại mất đoạn gần đây được cáctác giả đề cập và có tỷ lệ đột biến cao hơn các vùng AZF khác, chúng tôi dùngsY152 và BPY2 để phát hiện mất đoạn AZFd

Mất đoạn AZFa

Các phân tích phân tử của đoạn AZFa liên quan đến việc sử dụng của hai markerSTS là sY84 và sY86 Cả hai marker này nằm ở phía đầu của các gen USPY9 vàDDX3Y và là vùng vô danh Theo cơ chế mất đoạn và kinh nghiệm hiện tại, mộtkhi mất cả sY84 và sY86 được phát hiện, xác suất có mất hoàn toàn đoạn AZFa làrất cao Tuy nhiên, mất từng phần đoạn AZFa biểu hiện kiểu hình của chúng là nhẹhơn so với mất hoàn toàn [85]

Việc mở rộng chẩn đoán mất đoạn AZFa (hoàn toàn / không hoàn toàn) nênđược thực hiện bằng cách sử dụng mồi STS sY82 (xuất hiện), sY83 (vắng mặt

hoặc xuất hiện tùy thuộc vào loại breakpoint) hoặc sY1064 (vắng mặt) cho vùnggần AZFa và sY1065 hoặc sY1182 (vắng mặt), sY88 (xuất hiện) cho vùng xa.Marker sY87 không nên dùng vì nó nằm giữa hai gen AZFa Nếu chỉ một trong hailoci STS AZFa (chỉ sY84 hoặc chỉ sY86) bị mất và PCR thất bại được loại trừ,đoạn AZFa cần được nghiên cứu chi tiết hơn đối với sự có mặt / vắng mặt của haigen AZFa (DDX3Y và USP9Y) Tuy nhiên, hiện nay, hiện tượng này được coi làcực kỳ hiếm [64].

Mất đoạn AZFb (P5/proximal P1)

Hai marker vô danh sY127 và sY134 nằm ở giữa và phần xa đoạn AZFb Theo sựhiểu biết hiện tại, trong đa số trường hợp việc mất cả hai marker này chỉ ra sự mấthoàn toàn đoạn AZFb Tuy nhiên, như đã đề cập trước đây, đối với việc tiên lượngthực hiện TESE (ngược lại với các hướng dẫn trước đó) bắt buộc phải thực hiệnthêm các phân tích với các marker được chọn tiếp sau là: sY105 (xuất hiện) vàsY121 hoặc sY1224 (vắng mặt) cho vùng gần của AZFb và sY143 hoặc sY1192(vắng mặt) và sY153 (xuất hiện) cho vùng xa của AZFb Trong đó các markersY114 và sY152 không được khuyến khích nữa

AZFc (b2/b4)

Hai marker sY254 và sY255 là đặc hiệu cho các gen DAZ, Hai marker này nằm ởpalindromes P2 và P1, tương ứng [86] Sự vắng mặt của cả hai marker này chỉ ramất toàn bộ đoạn AZFc, cũng có nghĩa là mất toàn bộ gen DAZ Theo kiến thứchiện tại, việc mất chỉ một trong hai marker này là không thể và nếu có mất mộttrong hai marker thường được coi là lỗi kỹ thuật

Các mồi được sử dụng bởi Kawagu K và cộng sự năm 2001 và các phân tích củasY160 (marker dị nhiễm sắc) cho phép xác định nếu mất đoạn tương ứng với môhình b4 / b2 Mất đoạn Terminal (vắng mặt của sY160) thường được gắn liền vớinhững loại karotyp khảm (46, XY / 45, X) và do đó phân tích karotype nên đượcyêu cầu Sự xuất hiện của dòng tế bào 45X được coi là một yếu tố tiên lượng xấucho sự xuất hiện của tinh trùng trong tinh hoàn

AZFbc (P5/distal P1 hoặc P4/distal P1)

Việc mất hoàn toàn của cả hai đoạn AZFb và AZFc được chỉ ra do thiếu sựkhuếch đại của tất cả bốn marker: sY127, sY134, sY254 và sY255 Việc sử dụngnhiều marker cụ thể này được chỉ ra bởi Repping và cộng sự năm 2002 để xác địnhxem sự mất đoạn tương ứng với P5/distal P1 hoặc P4/distal P1 (sY116 là dươngtính trong trường hợp của P4/distal P1 và vắng mặt trong trường hợp của P5/distalP1 x Ngoài ra, ở những bệnh nhân đó nên kiểm tra sY160 (dị nhiễm sắc marker) đểxác định xem có mất đoạn Terminal hay không.

Mất đoạn gr/gr: Sàng lọc mất đoạn gr/gr dựa vào phản ứng PCR với hai

marker (sY1291 và sY1191) và chẩn đoán dựa vào sự vắng mặt của sY1291 marker

và sự hiện diện của sY1191 [87] Tuy nhiên, đối với người châu Á, việc xét nghiệmmất đoạn gr/gr là không nên vì dường như mất đoạn này không ảnh hưởng đến sinhtinh [64]

1.4 Tình hình nghiên cứu về hội chứng OAT trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về hội chứng OAT trên thế giới

Hội chứng OAT là biểu hiện thường gặp của nam giới vô sinh [3] Tại Ấn

Độ, theo Vijayalakshmi J và cộng sự nghiên cứu ở 150 nam giới có tinh dịch đồ bấtthường, thấy có 24 trường hợp mắc hội chứng OAT, chiếm 14,6% Trong 22 trườnghợp mắc hội chứng OAT có 1 bệnh nhân bị bất thường NST, chiếm 4,5% [88] Năm

2013, Sreenivasa G và cộng sự nghiên cứu trên 200 nam giới vô sinh, tỷ lệ hộichứng OAT chiếm 8,5%, trong đó 5,8% có bất thường nhiễm sắc thể [89]

Tại Hàn Quốc, theo Ku P tỷ lệ hội chứng OAT chiếm khoảng 8,5% nam giớitới xét nghiệm tinh dịch đồ và chiếm 12,5% nam giới có tinh dịch đồ bất thường[4] Năm 2013, Choi D.K và cộng sự nghiên cứu ở 289 nam giới không có tinhtrùng và ít tinh trùng không do tắc nghẽn, thấy có 76 nam giới mắc hội chứng OAT,chiếm 26,3% [90]

Theo nghiên cứu của Liu J và cộng sự, khi nghiên cứu ở 103 nam giớikhông có tinh trùng và thiểu tinh không do tắc nghẽn Tỷ lệ mất đoạn nhỏ trên NST

Y được phát hiện bằng kỹ thuật Multiplex PCR trong nhóm nam giới mắc hội chứngOAT là 5% [91] Năm 2013, Mierla D và cộng sự nghiên cứu 850 nam giới

Romania vô sinh, tỷ lệ hội chứng OAT chiếm 41,2% Tỷ lệ bất thường nhiễm sắcthể của nhóm nam giới mắc hội chứng OAT là 4,6% [92].

Theo Golde R.J tỷ lệ mất đoạn nhỏ trên NST Y chiếm 2,7% nam giới mắchội chứng OAT Trong đó toàn bộ mất đoạn nhỏ trên NST Y là mất đoạn AZFc [93].Năm 1998, Cüneyt và cộng sự nghiên cứu ở 50 nam giới không có tinh trùng hoặcmắc hội chứng OAT thấy có 4 trường hợp bất thường NST, chiếm 8% Trong đó, bấtthường NST của hội chứng OAT chiếm 5,8% [94]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về hội chứng OAT tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về hội chứng OAT chưa có nhiều và hầu hếtvẫn sơ sài Theo nghiên cứu của ThS Lê Hoàng Anh và ThS Hồ Mạnh Tường ở

4060 cặp vợ chồng hiếm muộn thấy tỷ lệ bệnh nhân OAT chiếm 13,1% [95] Năm

2011, Lại Văn Tầm thực hiện nghiên cứu trên 10056 nam giới vô sinh, hội chứngOAT chiếm 25,5% [96]

Nói chung tỷ lệ hội chứng OAT thay đổi giữa các nghiên cứu, nó tùy thuộcvào nhiều yếu tố: lựa chọn đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứngOAT và nguồn gốc dân tộc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 5/2016 đến tháng 9/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: là những nam giới trong độ tuổi sinh sản đã làm xétnghiệm tinh dịch đồ tại Trung tâm Tư vấn di truyền, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội,xác định mắc hội chứng OAT

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Nam giới xét nghiệm tinh dịch đồ xác định mắc hội chứng OAT

- Nam giới không có bệnh cấp tính (viêm nhiễm)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ: Những người có một trong các tiêu chuẩn sau sẽ bịloại trừ khỏi nghiên cứu:

- Nam giới không có tinh trùng trong tinh dịch

- Người đang có bệnh cấp tính, bị tâm thần…

- Người không hợp tác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang: kết hợp hồi cứu và tiến cứu.Phương pháp chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân được làm xét nghiệm từ tháng5/2016 - 9/2017 nếu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được chọn

Cỡ mẫu: được tính theo công thức: