HIỆU QUẢ điều TRỊ vết TRẮNG TRÊN RĂNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP VI mài mòn và VECNI FLUOR ở BỆNH NHÂN SAU điều TRỊ nắn CHỈNH RĂNG

Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng qua khám lâm sàng trực quan...45 Bảng 3.10.. Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn phối hợp Fluor trong điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS Trịnh Thị Thái Hà

2 TS Nguyễn Thanh Huyền

Hà Nội –2019

1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Men răng 3

1.2 Vết trắng (WSLs – White spot lesions ) 6

1.2.1 Khái niệm 6

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 6

1.2.3 Cách phát hiện và đánh giá mức độ 8

1.2.4 Điều trị 14

1.3 Nắn chỉnh răng và vết trắng sau nắn chỉnh răng 24

1.3.1 Nắn chỉnh răng cố định 24

1.3.2 Tỷ lệ 24

1.3.3 Yếu tố nguy cơ 25

1.3.4 Cách hạn chế 27

2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng so sánh 2 phương pháp điều trị 29

2.3.2 Cỡ mẫu: 29

2.3.3 Chọn mẫu nghiên cứu: 30

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 33

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu 33

2.4.2 Cách thức thu thập số liệu 34

2.4.3 Xử lí, phân tích số liệu 37

2.5 Sai số và cách khống chế 38

2.6 Đạo đức nghiên cứu 39

3 CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Mục tiêu 1 40

3.2 Mục tiêu 2 45

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 52

DỰ TRÙ KINH PHÍ 55

Phụ lục 1: 63

Phụ lục 2: 65

WSLs (White spot lesions) vết trắng

VSRM Vệ sinh răng miệng

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

QLF (Quantitative Light Fluorescence) Định lượng ánh sáng

huỳnh quang răngL0 Đánh giá trước điều trị

L1 Đánh giá lần 1 sau điều trị

L2 Đánh giá lần 2 sau điều trị

Danh mục các hình vẽ

Hình 1.1 Cấu tạo răng [8] 3

Hình 1.2 Tiêu bản mô học men răng [11] 5

Hình 1.3 Mô tả phân loại ACDAS II [12] 8

Hình 1.4 Máy laser huỳnh quang Diagnodent [14] 11

Hình 1.5 Cấu tạo máy Diagnodent pen 2910 [15] 11

Hình 1.6 Cơ chế hoạt động của Dignodent [16] 13

Hình 1.7 Biểu đồ thời gian giải phóng Fluor [27] 16

Hình 2.1.Opaldam, opalustre và opalcups [46] 33

Hình 2.2 Vecni fluor (Enamelast) [27] 33

Hình 2.3 Quy trình vi mài mòn + bôi vecni Fluor [46] [27] 35

Hình 2.4 Ảnh được phân tích trong photoshop [20] 36

Hình 2.5: Tính kích thước răng bằng photoshop 37

Hình 2.6 Tính kích thước tổn thương bằng photoshop 38

Bảng 1.2 Các sản phẩm thương mại của kỹ thuật vi mài mòn 20

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 30

Bảng 2.2 Quy trình tiến hành phương pháp 34

Bảng 2.3 Bảng phân loại chẩn đoán 35

Bảng 3.1 Tỷ lệ răng tổn thương 41

Bảng 3.2.Tỷ lệ tổn thương trên răng theo giới 41

Bảng 3.3 Tỷ lệ tổn thương trên răng theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ tổn thương theo loại mắc cài sử dụng 42

Bảng 3.5 Tỷ lệ răng tổn thương ở hàm trên, hàm dưới 43

Bảng 3.6 Phân bố vết trắng theo cung răng 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ tổn thương theo vị trí răng trên cung hàm 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ vết trắng theo vị trí trên răng 44

Bảng 3.9 Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng qua khám lâm sàng trực quan 45

Bảng 3.10 Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn phối hợp Fluor trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng qua khám lâm sàng trực quan 45

Bảng 3.11 Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng qua theo dõi kết quả trên máy Diagnodent 45

Bảng 3.12 Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn phối hợp vecni Fluor trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng qua theo dõi kết quả trên máy Diagnodent 46

Bảng 3.13 Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng đánh giá qua diện tích tổn thương 47

Bảng 3.14 Hiệu quả của biện pháp vi mài mòn phối hợp vecni Fluor trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng đánh giá qua diện tích tổn thương 48

Bảng 3.15 Liên quan giữa thang điểm Diagnodent và kết quả lâm sàng nhóm 1 .48

Bảng 3.16 Liên quan giữa thang điểm Diagnodent và kết quả lâm sàng nhóm 2 .49

Bảng 3.17 So sánh hiệu quả của 2 nhóm qua khám lâm sàng trực quan 49

Bảng 3.18 So sánh hiệu quả của 2 nhóm qua đánh giá trên máy DD 50

Bảng 3.19 So sánh hiệu quả của 2 nhóm qua đánh giá trên ảnh chụp 50Bảng 3.20 So sánh sự liên quan giữa 2 thang điểm DD đến kết quả điều trị 50

Danh mục biểu đồ

Biều đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 40Biều đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nắn chỉnh răng ngày càng phổ biến trong điều trị lệch lạc răng, khớp cắn,

và điều chỉnh thẩm mỹ Tuy nhiên, ngoài tác dụng chính, nó còn mang đến nhiềunguy cơ về các vấn đề răng miệng khác: viêm quanh răng, sang chấn men, mấtkhoáng men răng, tiêu chân, phản ứng tủy, bệnh lý khớp thái dương hàm

Tác dụng không mong muốn phổ biến nhất, thường gặp trên những bệnhnhân vệ sinh răng miệng kém là mất khoáng men răng, biểu hiện bằng những vếttrắng (white spot lesions) Tỷ lệ kém khoáng hóa lên đến 50%, gây ảnh hưởngđến thẩm mỹ và là một trong những nguyên nhân thất bại trong nắn chỉnh răng[1] Vấn đề điều trị tổn thương kém khoáng hóa được đặt ra

Theo nghiên cứu, sự tự cải thiện vết trắng sau nắn chỉnh răng cao nhất ởnhóm răng cửa trung bình cũng chỉ là 26% sau 8 tuần [2] Nghiên cứu củaOgaard B chỉ ra rằng vết trắng vẫn tồn tại 5 năm sau khi tháo khí cụ cố định [3]

Có nhiều phương pháp được lựa chọn: tái khoáng, vi mài mòn, icon, tẩytrắng, trám răng, phục hình thẩm mỹ Biện pháp tái khoáng được biết đến là biệnpháp đơn giản nhất, nhưng chỉ điều trị được những vết trắng nhẹ, ở mức ICDAS

1 Nhựa vi xâm nhập (ICON) là biện pháp hiện đại, nhưng giá thành cao, chưaphù hợp với điều kiện Việt Nam hiện nay, hơn nữa, khi sử dụng Icon, chúng taphải xem xét đến nhu cầu tẩy trắng răng của bệnh nhân sau này Tẩy trắng răngthì chỉ định áp dụng cho bệnh nhân từ 18 tuổi, trong khi độ tuổi kết thúc nắnchỉnh răng cố định có thể chỉ từ 13-14 tuổi Trám răng, hay thẩm mỹ thường ápdụng cho những tổn thương nặng hơn, không thể phục hồi bằng các biện phápthông thường

Vi mài mòn là biện pháp ít xâm lấn, giá rẻ, phù hợp với điều trị vết trắng

do kém khoáng hóa men gây ra Theo kết luận của R R Welbury và cộng sự, vimài mòn là lựa chọn đầu tay trong điều trị vết trắng sau nắn chỉnh răng [4]

Theo nghiên cứu của Gencer, M.D.G và Kirzioglu năm 2019 chỉ ra rằngkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả của vi mài mòn sử dụngHCl 6.6% với nhựa vi xâm nhập [5] Theo một nghiên cứu khác của BasakYazkan & R Banu Ermis về tác dụng của vi mài mòn và nhựa vi xâm nhập với

độ cứng của men thì thấy sự cải thiện độ cứng của 2 phương pháp là như nhau[6] Với vết trắng sau nắn chỉnh răng, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệuquả của biện pháp này, cũng như nghiên cứu về sự phối hợp Fluor với vi màimòn trong điều trị

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “ Hiệu quả điều trị vết trắng trên răngbằng phương pháp vi mài mòn và vecni Fluor ở bệnh nhân sau nắn chỉnh răng”nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm vết trắng trên răng ở bệnh nhân sau điều trị nắn chỉnhrăng mắc cài cố định tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương HàNội, Trung tâm Kỹ Thuật Cao Khám Chữa Bệnh Răng Hàm Mặt - nhàA7 năm 2019- 2020

2 Đánh giá hiệu quả điều trị vết trắng trên nhóm răng cửa ở nhóm đốitượng trên bằng biện pháp vi mài mòn có sử dụng HCl 6.6% và vernifluor 5%

1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Men răng

Cơ quan răng là một đơn vị cấu tạo và chức năng của bộ răng, bao gồmrăng và nha chu: răng là bộ phận chính, trực tiếp nhai nghiền thức ăn, gồm menrăng, ngà răng và tủy răng Mỗi răng có phần thân răng và chân răng Giữa phầnthân răng và chân răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu), còn gọi là đườngnối men-cement Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được xêmăng bao phủ [7]

Răng có cấu tạo gồm 3 phần chính: men răng, ngà răng và tủy răng

Hình 1.1 Cấu tạo răng [8]

Men răng là lớp tổ chức cứng bao phủ bên ngoài thân răng

Men răng mặt ngoài có độ dày trung bình là 1 mm

Màu sắc: trong, hơi có ánh xám hoặc vàng nhạt

Cơ chế hình thành men: gồm 2 giai đoạn

- Tạo khung protein và khoáng hóa sơ khởi

- Trưởng thành men

Vi thể [9]

Men răng là tổ chức cứng nhất cơ thể được cấu tạo bởi các thành phần vô

cơ và hữu cơ Men trưởng thành chứa 95% vô cơ, 5% còn lại là hữu cơ Chất vô

cơ chủ yếu là hydroxy apatide chiếm 90-95%, còn lại là các tinh thể dạng muốiCarbonat của Mg và một lượng nhỏ Fluor và Sulfat của Na, K Tỷ lệ các thànhphần hóa học thay đổi ở từng cá thể, từng răng và từng vị trí, phụ thuộc vàothành phần hóa học ban đầu của men răng, sự sắp xếp của các tinh thể, thời gian

và môi trường miệng

Men răng được cấu tạo từ các đơn vị cơ bản: trụ men Nó là một trụ dàichạy suốt theo chiều dài của men và nói chung vuông góc với ranh giới ngoàitrong của lớp men Trụ men có đường kính 3-6 m, khi cắt ngang qua trụ men, tathấy hướng đi của trụ tạo các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Scherege.Trên lát cắt ngang, trụ men có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, lỗ khóa[10].

Trụ men: các tinh thể men răng trưởng thành hình trụ dẹt, thành phần hóa học là các Canxi, photphas loại apatite, trong đó, Fluor hoặc Clo thay thế nhóm

hydroxyl, lượng nhỏ Mg, Na, K Bao trụ được vùi trong khuôn hữu cơ vô định hình dạng gel, chiếm 1-2% thể tích men trưởng thành

Trụ men có thể bị gấp khúc tạo thành các hình ảnh khác nhau trên tiêu bản

- Dải hunter schreger

- Hình ảnh cắt ngang và dọc trên cùng 1 tiêu bản

- Hình ảnh giống như vân mắt gỗ

Hình 1.2 Tiêu bản mô học men răng [11]

1.2 Vết trắng (WSLs – White spot lesions )

1.2.1 Khái niệm

Vết trắng thực chất là tổn thương sâu răng giai đoạn sớm Vì vậy nó tuântheo cơ chế mất cân bằng hủy khoáng và tái khoáng của quá trình sâu răng

Sâu răng là bệnh nhiễm khuẩn của tổ chức canxi hóa được đặc trưng bởi

sự hủy khoáng thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng[9]

Tổn thương sâu răng là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lýliên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng, là quátrình sinh học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế vật chủ

Sâu răng là bệnh phức tạp do nhiều yếu tố gây nên

Sâu răng giai đoạn sớm là hiện tượng giảm pH dẫn tới khử khoáng làmtăng khoảng cách các tinh thể hydroxyapatide dưới bề mặt men, tổn thương lâmsàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng giai đoạn sớm

WSLs đặc trưng bởi việc tăng độ đục của men răng so với men khỏemạnh Kết quả của việc mất khoáng bề mặt dẫn đến thay đổi độ chiết quang củamen răng và tăng sự tán xạ ánh sáng trong khu vực bị ảnh hưởng do tổn hại độnhám bề mặt

Nguyên nhân bao gồm vai trò của vi khuẩn, carbonhydrat, cấu trúc răng,thành phần và dòng chảy nước bọt và các yếu tố khác  thay đổi PH bề mặtrăng Theo thuyết động học, sự hủy khoáng của men xảy ra ở PH tới hạn là 4.5,của ngà là 5.5 Khi PH giảm xuống dưới mức này, quá trình hủy khoáng > táikhoáng  mất ổn định và dẫn đến sâu răng (Sơ đồ White)

Vết trắng có thể gây ra do nhiễm fluor Tuy nhiên, nghiên cứu này không xétđến nguyên nhân này

- Phân loại vết trắng :

 Độ 0: bề mặt men lành mạnh (không có sự biến đổi sau khi thổi khô 5s)

 Độ 1: những thay đổi đầu tiên trên bề mặt men (quan sát được khi răngkhô)

 Độ 2: những thay đổi quan sát được ngay cả khi răng ướt

 Độ 3: tổn thương vỡ men, nhưng chưa ảnh hưởng ngà

 Độ 4: ánh tối ánh lên từ ngà

 Độ 5: lỗ sâu dễ quan sát, lộ ngà

 Độ 6: lỗ sâu hơn nửa chiều dày ngà

 Như vậy vết trắng theo phân loại này thuộc ICDAS 1 và 2

Hình ảnh mô tả ICDAS II:

Hình 1.3 Mô tả phân loại ACDAS II [12]

Tuy nhiên, ICDAS 1 thì có thể tự tái khoáng mà không cần điều trị Từ ICDAS 2cần điều trị, và ít có khả năng phục hồi [9]

1.2.3 Cách phát hiện và đánh giá mức độ

Sâu răng có thể đánh giá bằng nhiều phương pháp:

a Quan sát bằng mắt thường (trực quan):

Độ đặc hiệu 90% nhưng độ nhạy trung bình thấp 0.6-0.7

Khi thổi khô bề mặt mới thấy tổn thương là vết trắng thì khả năng hồi phụccao bằng cách tái khoáng mà không cần can thiệp sâu hơn Nếu vết trắng có thểnhìn thấy ngay ở trạng thái ướt thì khả năng hồi phục thấp

Goreclick là người đầu tiên dùng phương pháp trực quan để xác định và đánhgiá vết trắng trên bệnh nhân nắn chỉnh răng sau khi thổi khô và chia thành 3 mức

độ [1]

1 Tổn thương nhẹ với diện tích < 1/3 mặt ngoài

2 Tổn thương nặng với diện tích > 1/3 mặt ngoài

Ưu điểm: lưu giữ được lâu, trung thực, khách quan, được sử dụng trong nhiều nghiên cứu Nhược điểm: khó quan sát nếu còn mắc cài.

Máy ảnh sử dụng chụp trong miệng: máy ảnh có ống kính tiêu cự F25, Iso = 400,tốc độ 1/125, cân bằng trắng tự động (AWB)

c Phim cánh cắn

Các dấu hiệu mất cản quang ở mặt bên hoặc mặt nhai trên xquang chỉ có thểchẩn đoán là có sự hủy khoáng, chứ không chẩn đoán được sự phá hủy bề mặt vàhình thành lỗ sâu

d Đo điện trở men

Đang được phát triển

e Thám trâm

Phát hiện những tổn thương hình thành lỗ, độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp

f DIFOTI

Tăng cường hình ảnh soi qua sợi quang học Sử dụng chùm ánh sáng trắngmạnh truyền qua sợi cáp quang tới đầu dò được đặt ở một mặt răng, tia sáng khichiếu qua răng được thu nhận ở mặt đối diện bởi 1 camera có khả năng truyền tínhiệu quang học thành tín hiệu điện  xử lý và truyền lên màn hình

g QLF (định lượng ánh sáng huỳnh quang)

Nguyên lý khi men ngà bị hủy khoáng dẫn đến thay đổi tính quang học củarăng  khả năng phát huỳnh quang kém hơn men răng lành

Từ ánh sáng bình thường, sau khi qua bộ lọc chỉ còn lại ánh sáng xanh datrời chiếu vào răng trong miệng Hình ảnh xquang thu được bởi một camera màuCCD, dữ liệu được truyền về máy tính và lưu giữ, xử lý với một phần mềm thíchhợp

Phương pháp này có thể xác định độ sâu, độ rộng, mức độ mất khoáng nênđược dùng trong nhiều nghiên cứu

h Máy laser huỳnh quang:

Máy laser huỳnh quang là thiết bị hiện đại, hiệu quả, dễ sử dụng và độđặc hiệu cao để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp, máy sử dụng bướcsóng laser có khả năng lượng hóa mức độ hủy khoáng để theo dõi kết quả điềutrị, dự phòng [13]

Hình 1.4 Máy laser huỳnh quang Diagnodent [14]

Cấu tạo Diagnodent pen 2190

Diagnodent pen 2910, cấu tạo nhỏ gọn, 3 đầu khám và bảng hiển thị chính xác,thiết bị có bộ chuẩn hóa trước khi khám có độ chính xác cao

Hình 1 7 Minh họa các bộ phận của thiết bị Diagnodent pen 2910

Hình 1.5 Cấu tạo máy Diagnodent pen 2910 [15]

Nguyên lý hoạt động Diagnodent pen 2910:

Nguyên lý của kỹ thuật này là dựa vào khả năng đáp ứng hấp thụ nănglượng, khuyếch tán và phản xạ ánh sáng Laser huỳnh quang của mô răng

Diagnodent pen 2190: sử dụng nguồn diode có khả năng phát tia laser,truyền qua sợi cáp quang tới một đầu dò (có gắn mắt cảm quang) tới tổ chứcrăng Tại đây, tia laser bị hấp thụ và cảm biến thành huỳnh quang bởi tổ chức vô

cơ và hữu cơ Huỳnh quang được phát sáng này được thu nhận bởi chính đầu dò,truyền qua sợi cáp quang, được xử lý và hiển thị trên màn hình dưới dạng sốnguyên từ 0-99 và tín hiệu âm thanh

Hình 1.6 Cơ chế hoạt động của Dignodent [16]

Với bước sóng tia laser (655nm), răng bình thường không phát huỳnhquang hoặc phát huỳnh quang rất ít, với răng sâu, răng phát huỳnh quang nhiềutùy theo mức độ tổn thương Người ta cho răng sản phẩm chuyển hóa hữu cơ của

vi khuẩn gây ra sự phát huỳnh quang

Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu đều cao, hiệu quả cao khi dùng

để chẩn đoán các tổn thương sớm, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện Ngoài khảnăng phát hiện SR cao Laser còn có thể lượng hoá mức độ mất khoáng nên cóthể dùng để theo dõi quá trình điều trị, kết quả chẩn đoán có thể sao chép lại đểlưu trữ thông tin

Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190 [17].

0-13: Không có sâu răng hoặc khởi đầu tổn thương ở men

14-20: Sâu men, sâu ngà nông hoặc sâu răng ngừng tiến triển

21-30: Sâu ngà sâu

31-99: Tổn thương rộng và sâu, 60% trường hợp lỗ sâu đã được mở

Những phác đồ điều trị đơn giản nhất được tiến hành là dùng kem đánhrăng có chứa Fluor rồi tăng dần tùy vào mức độ tổn thương: vi mài mòn, icon,trám răng, phục hình

Kết quả từ một nghiên cứu của Huang và cộng sự cho thấy không có sựkhác biệt về sự cải thiện vết trắng giữa nhóm dùng các sản phẩm tái khoáng tạiphòng khám và các bệnh nhân tự vệ sinh răng miệng tại nhà [20]

Sự tự cải thiện cao nhất ở nhóm răng cửa trung bình cũng chỉ là 26% sau 8tuần

Nghiên cứu của Ogaard B chỉ ra rằng vết trắng vẫn tồn tại 5 năm sau khitháo khí cụ cố định [21]

a Biện pháp tái khoáng hóa:

Với những vết trắng không nhìn thấy khi men ướt có thể điều trị tái khoáng bằngcác biện pháp: sử dụng Canxiphosphat, fluor

Một nghiên cứu của Mehmet Akin, Faruk Ayhan Basciftci đưa ra kết quảrằng tỷ lệ vết trắng giảm sau nắn chỉnh răng khi sử dụng phương pháp đánh răng

là 45%, liệu pháp Fluor là 48%, CPP –ACP là 58 % [22]

Nghiên cứu khác của Laura Fernández-Ferrer và cộng sự năm 2018 đãchứng minh hiệu quả của Fluor 5% trong cải thiện vết trắng sau nắn chỉnh răng[23]

Demito và cộng sự (2011) cho thấy nếu không sử dụng varnish Fluor thì

có sự mất khoáng 32 % so với nhóm sử dụng 2 lần/ năm giảm 30-50 % vết trắng[24]

Tác dụng của Fluor với men răng:

Fluor ngấm vào men răng, biến hydroxy apatide của men thành Fluorapatide,giúp men giảm hòa tan với acid, làm giảm và chậm tiến trình sâu răng Fluor làmtăng độ cứng của men ngà Fluor còn có tác dụng ức chế enzyme của vi khuẩn,

ức chế vi khuẩn, nhất là Steptococus Mutans Fluor làm tăng tốc độ tái khoángcủa men, giảm hủy khoáng men răng Fluor bịt kín ống ngà, giảm sinh acid,giảm nhạy cảm răng [25]

Thành phần của Gel Fluor:

- Phần trăm fluor thành phần theo trọng lượng và số ion Fluor (ppm)

- Nước, có thể có thêm xylitol, canxi glycerophosphate

- Đưa thuốc vào vùng răng cần bôi bằng chổi bôi trong vòng 2-4 phút

- Dặn dò bệnh nhân sau khi thực hiện quy trình: không được ăn uống, chảirăng ít nhất 30 phút, không súc miệng với dung dịch chlohexidine trướchoặc sau khi dùng Fluor vì dễ xảy ra tương tác Thông báo cho bác sĩ nếu

có biểu hiện bất thường

Thời gian giải phóng của các sản phẩm tái khoáng

Hình 1.7 Biểu đồ thời gian giải phóng Fluor [27]

Nghiên cứu này sử dụng vecni Fluor 5 % (Enamelast – Ultradent), với mức độgiải phóng cao nhất khoảng 6h đầu, sau đó giảm dần trong 24h, và ổn định trongvài ngày sau đó

b Biện pháp vi mài mòn:

Biện pháp vi mài mòn lần đầu tiên được mô tả bởi Croll và cộng sự năm 1986[28]

Đây là biện pháp đơn giản, với cơ chế là loại bỏ lớp men bề mặt bị tổn thương 

để lại lớp men tương đối lành bên dưới, sau đó tái khoáng Vi mài mòn menđược biết đến như một giải pháp điều trị bảo tồn [29]

- Chỉ định:

Vi mài mòn chỉ định cho những tổn thương kém khoáng hóa bề mặt men donhiễm Fluor, sau nắn chỉnh răng, kém khoáng hóa tại chỗ và những thay đổi màusắc ở bề mặt men [29]

Vi mài mòn là kỹ thuật vi xâm lấn nên có thể phối hợp với các kỹ thuật khác đểlàm tăng hiệu quả điều trị [30] Bởi lẽ, sau khi loại bỏ lớp men bề mặt, để lại bềmặt nhẵn bóng, thì màu sắc của lớp ngà bên dưới trở nên rõ ràng hơn, nếu màungà tối thì răng sẽ trở nên tối màu Vì vậy, khi đó, người ta thường kết hợp tẩytrắng để tăng hiệu quả [31] Trong khi khả năng này với nhựa vi xâm nhập thìkhông thực hiện được, vì nhựa đã chặn đường vào của chất tẩy trắng, ngăn cả nótác dụng lên ngà

Bảng 1.1 Chỉ định, điều kiện, và ưu điểm của vi mài mòn:

Tổng hợp các chỉ định, yêu cầu, và ưu điểmChỉ định Điều kiện sử dụng Ưu điểm

- Sử dụng vớidam cách ly

- Sử dụng saukhi tháo mắccài nếu cầnthiết

- Sử dụng phốihợp với tẩytrắng nếu cầnthiết

- An toàn và bảo tồn

- Loại bỏ lượng men tốithiểu

- Để lại lớp men sáng,bóng, như thủy tinh

- Sự thay đổi độ cứng và

độ nhẵn tạo điều kiệnthuận lợi cho tác dụngcủa nước bọt

- Giảm vi khuẩn gây rốiloạn màu sắc trên bềmặt răng

- Kết quả thẩm mỹ ổnđinh, bền vững

Nhiều báo cáo đã đưa ra kết quả bền vững của phương pháp, tạo ra sự cải thiệnmàu sắc lâu dài, vì nguyên nhân là lớp men tổn thương đã bị loại bỏ, tạo ranhững thay đổi thật sự hoặc ngụy trang [32]

- Phân loại: có 2 loại vi mài mòn hóa học và cơ học.

 Vi mài mòn cơ học: sử dụng mũi khoan đuôi chuột mịn, dùng taykhoan nhanh loại bỏ lớp bề mặt Tuy nhiên, nhược điểm của phương

pháp này là khó kiểm soát được bề mặt lấy đi, thông thường sẽ xâmphạm 1 phần vào tổ chức răng lành

 Vi mài mòn hóa học phối hợp cơ học: sử dụng dung dịch axit với nồng

độ khác nhau (tùy loại axit), ví dụ: HCl 6.6%, H3PO4 37%, bôi lên bềmặt tổn thương và dùng tay khoan chậm với mũi silicon lấy đi lớp men

bề mặt một cách tối thiểu

Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại đưa ra kết luận rằng ban đầu nên dùng mũikhoan nhanh, mịn để lấy bỏ lớp mỏng phía trên, sau đó dùng acid với hạt độn tácdụng lấy tiếp lớp men bên dưới, như vậy sẽ làm giảm thời gian, số lần tiến hành

vi mài mòn [33]

Nghiên cứu này sử dụng vi mài mòn hóa học phối hợp cơ học

Khái niệm: là dùng acid và lực cơ học lấy đi lớp mỏng bề mặt men bị tổn thương(25-200 m phụ thuộc vào nồng độ acid)  còn lại lớp men lành phía dưới

- Các nghiên cứu:

Theo báo cáo của Sundfeld và cộng sự, 5-10 lần áp dụng quy trình vi mài mòn(35% phosphoric acid với pumice, hoặc Opalustre) có thể làm mất đi 25 to200m lớp men bề mặt [31]

Khi tiến hành biện pháp vi mài mòn sử dụng HCl 18% trên 20 bệnh nhân,Mehmet Akin, Faruk Ayhan Basciftci chỉ ra rằng có đến 97% bệnh nhân đượcđiều trị khỏi vết trắng [22]

Lớp bề mặt men nhẵn hơn sau khi vi mài mòn cản trở sự bám trở lại của vikhuẩn, đặc biệt là Stepptococcus mutans [34]

Nghiên cứu so sánh sự cải thiện độ cứng của men giữa vi mài mòn với nhựa vixâm nhập cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%[6].

Một nghiên cứu khác của Gencer, M.D.G và Kirzioglu năm 2019 chỉ ra hiệu quảtương tự của vi mài mòn sử dụng HCl 6.6% với nhựa vi xâm nhập trong điều trịvết trắng [35]

Hoeppner và cộng sự đã báo cáo về sự kháng lại khử khoáng của vi mài mòn sửdụng H3PO4 37 % sau 4 tháng điều trị [36]

Gần đây, Bertoldo và cộng sự đã có báo cáo về việc sử dụng HCl 6.6% và silcica

để đồng nhất ion Cl- và silica trên bề mặt men, tạo điều kiện kết hợp với nhiềuion của nước bọt tạo lớp apatide trên bề mặt [37]

Croll sau đó đã xác định hệ thống mài mòn lý tưởng bao gồm acid có nồng

độ thấp và hạt mài mòn được chứa trong 1 hỗn hợp gel, sau đó được áp lên mặtrăng dưới tác động của tay khoan chậm và mũi silicon để tránh phân tán sảnphẩm ra xung quanh, tạo sự an toàn hơn khi sử dụng Tác giả cũng khuyến cáothêm việc sử dụng mũi khoan nhanh mịn để xử lý bề mặt ban đầu [28]

Bảng 1.2 Các sản phẩm thương mại của kỹ thuật vi mài mòn

Các sản phẩm thương mại của kỹ thuật vi mài mòn

Tên sản phẩm Công ty Acid sử

dụng

Hạt độn Kích thước

hạt độn (mm)Prema

Compound

Premier DentalCompany

(Philadelphia, PA,Uited States)

HCl 10% Silicon

carbide /Dioxide

30-60

Opalustre Ultradent Products

(South Jordan, UT,United States)

-Staffordshire,United Kingdom

 Quan sát khi răng ướt

 Làm khô răng: quan sát rõ vết trắng

 Bôi sản phẩm lên bề mặt tổn thương

 Dùng tay khoan chậm với mũi silicon chà sát bề mặt tổn thương trong

20 giây

 Rửa sạch acid trong 30 giây rồi thổi khô

 Quan sát, đánh giá

 Có thể lặp lại tối đa 4 lần (nếu còn tổn thương)

c Biện pháp dùng nhựa vi xâm nhập - ICON DMG

Là phương pháp dùng nhựa xâm nhập để lấp đầy tổ chức men rỗng xốp bêndưới

Đây là biện pháp được coi là hiệu quả nhất hiện tại, không làm mất đi tổ chứcrăng mà dùng nhựa xâm nhập vào những khoảng trống

Chỉ định: Lỗ sâu răng sớm nguyên nhân do mất khoáng dưới bề mặt Kém

khoáng hóa với tổn thương nhỏ hơn 30% Acid hữu cơ gây mất khoáng bề mặtmen răng

Nhựa vi xâm nhập được phát triển gần đây để bịt các ống men ngà cản trở sựxâm nhập của axit và các chất hòa tan [38] Nhựa được sử dụng có độ nhớt thấp,sức căng bề mặt cao, góc tiếp xúc men thấp, đồng thời có chỉ số khúc xạ tương

tự men [39] Kỹ thuật này yêu cầu xử lý men bề mặt bằng HCL 15%, loại bỏ xấp

xỉ m bề mặt men, đảm bảo cho sự xâm nhập của resin [38]

Vì vậy, khi tiến hành biện pháp này, lớp men tổn thương bề mặt bị loại bỏ,lớp nhựa thâm nhập sâu vào bên dưới, loại bỏ màu sắc bất thường của men, tuynhiên, không thể làm tăng thêm độ trắng của răng nếu bản thân màu ngà bị tối, vì

nó không tác động vào lớp ngà, cũng như chặn các trụ men làm cho các chất hóahọc làm trắng không thể thích tiếp cận đến lớp ngà nếu bệnh nhân có nhu cầu tẩy

trắng Nếu đủ điều kiên, bệnh nhân có thể phải tẩy trắng trước khi tiến hànhphương pháp này Tuy nhiên, với những bệnh nhân nắn chỉnh răng, có thể chỉ13-14 tuổi, thì chỉ định tẩy trắng hạn chế, vì vậy đây cũng là nhược điểm củanhựa vi xâm nhập

d Tẩy trắng răng

Dùng chất hóa học thấm sâu vào lớp men, ngà bên dưới  tác dụng oxy hóakhử chất gây đổi màu răng Tẩy trắng làm giảm bớt sự tương quản giữa tổnthương và phần còn lại cửa men, làm mem trông đều màu hơn

Chỉ định: răng bị nhiễm màu do tuổi, nhiễm tetracyclin mức độ nhẹ, nhiễm

Fluor mức độ nhẹ, bệnh nhân trên 18 tuổi

Chống chỉ định: dị ứng với các thành phần của thuốc, bệnh nhân dưới 18

tuổi, phụ nữ có thai, nhiễm màu nặng, viêm lợi, bệnh nha chu, ê buốt răng…Các nghiên cứu về hiệu quả của tẩy trắng răng trong điều trị vết trắng: nghiêncứu của Younju Kim và cộng sự năm 2016 cho thấy tẩy trắng có hiệu quả trongđiều trị rối loạn màu sắc trên men mà không làm tăng mất khoáng [40]

Tẩy trắng còn có thể phối hợp với các biện pháp khác trong điều trị vết trắng trênrăng [41]

e Hàn răng:

Phục hồi răng là giải pháp thường xuyên áp dụng, tuy nhiên nhược điểmcủa nó là xâm phạm nhiều cấu trúc răng [41]

Vì vậy, nó dùng cho những tổn thương bề mặt lớn hơn, sâu hơn, tới lớpngà, cần phải phục hồi lại để đảm bảo hình thể răng cũng như chức năng thẩmmỹ.

Thông thường, vật liệu sử dụng là composite - Đây là vật liệu được ứngdụng nhiều nhất trong trám răng thẩm mỹ

f Verneer, chụp răng.

Những biện pháp này xâm lấn hơn, khi phải dùng mũi khoan mài 1 phần bềmặt để tạo lưu giữ hóa học, cơ học Vì vậy chúng thường được áp dụng chonhững răng có tổn thương lớn, hoặc màu sắc quá tối, không thể cải thiện bằngcác biện pháp thông thường

Vật liệu thường sử dụng: composite, sứ

1.3 Nắn chỉnh răng và vết trắng sau nắn chỉnh răng

Theo nghiên cứu của Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ năm 1982 , tỷ

lệ vết trắng sau nắn chỉnh răng khá cao, lên đến 50% [1]

Theo một nghiên cứu khác, sự phổ biến của WSLs lên đến 97% ở cácbệnh nhân nắn chỉnh răng [40] Điều này có thể khác với nghiên cứu trên do kỹthuật đánh giá ở nghiên cứu sau sử dụng phương tiện là ánh sáng xuyên sợi QLFnên cho tỷ lệ tổn thương cao hơn

Tỷ lệ vết trắng từ 2-97% khác nhau giữa các nghiên cứu [42]

1.3.3 Yếu tố nguy cơ

Chủ yếu là do khí cụ cố định gây bám mảng bám thức ăn, cộng với khó vệsinh, vệ sinh kém dẫn đến mất khoáng men răng, tổn thương bề mặt men.Nguyên nhân của vết trắng là những nguyên nhân gây sâu răng phối hợp với cácyếu tố thay đổi trong môi trường miệng

a Yếu tố vi sinh vật

Sự hiện diện thường xuyên của S.mutans và Lactobacillus và các vị trí mới xuấthiện mảng bám răng xung quanh các răng ở bệnh nhân đeo khí cụ cố định, thêmvào đó là thời gian điều trị kéo dài và số lượng khí cụ đi kèm khi nắn chỉnh rănglàm tăng lượng vi khuẩn [43]

b Yếu tố nước bọt

Theo nhiều nghiên cứu đã chứng minh, tốc độ dòng chảy, độ PH, khả năngđệm của nước bọt ảnh hưởng đến tốc độ khử khoáng và tái khoáng men răng Dòng nước bọt giúp đầy đủ giúp duy trì và làm sạch vật lý carbonhydrate từ

bề mặt răng, duy trì khả năng đệm, hoạt động chống vi khuẩn Do đó, dòng chảyđầy đủ của nước bọt được coi là yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa quá trình khửkhoáng Các bề mặt tiếp xúc nhiều với cacbonhydrate và ít tiếp xúc với nước bọt

là những vị trí thường xuyên xảy ra khử khoáng [44] Mặt trong các răng cửadưới, nơi có dòng chảy nước bọt đầy đủ có biểu hiện tái khoáng tốt

c Vệ sinh răng miệng

Dụng cụ nắn chỉnh răng cố định làm cho việc vệ sinh răng miệng trở nênkhó khăn hơn và cũng hạn chế hoạt động tự làm sạch của môi, má, lưỡi để loại

bỏ mảng vụ thức ăn trên răng Do đó, các mảnh vụn thức ăn tích lũy, đặc biệt là

vi khuẩn Cariogen được nhìn thấy ở những bệnh nhân đang điều trị nắn chỉnhrăng tích cực

Một nghiên cứu khác cũng khẳng định đeo khi cụ cố định trong một thờigian dài làm cản trở quá trình làm sạch, tăng tích tụ mảng bám xung quanh mắccài và là nguyên nhân gây kém khoáng hóa men [45]

d Chế độ ăn

Dù nắn chỉnh răng hay không, chế độ ăn vẫn là yếu tố quan trọng trong sơ đồ sâurăng White, chế độ ăn giàu Carbonhydrate có tác động tăng quá trình khửkhoáng

e Thay đôi môi trường miệng

Đưa khí cụ nắn chỉnh răng cố định vào khoang miệng tạo ra những vùng ứđọng mới và sự hiện diện của Carbonhydrate và sự giảm tiếp cận của nước bọtgây tăng sự xâm nhập của S.mutans và Lactobacilli [46]

Người ta thấy rằng, sự xuất hiện mảng bám trên chất gắn mắc cài lớn hơn trênmen răng Sự lắng đọng của mảng bám cũng lớn hơn ở vùng dưới mắc cài Răng

sử dụng chun tại chỗ cho thấy số lượng vi khuẩn nhiều hơn so với răng đượcbuộc bằng dây thép không gỉ Tuy nhiên, một số nghiên cứu không thấy sự thayđổi về số lượng S mutan quanh mắc cài dùng ligature và dùng chun đàn hồi

f Etching men khi gắn mắc cài:

Thành phần etching: H3PO4 37%

Thời gian etching: 15-20 giây

Tác động: H3PO4 làm mở men và xâm nhập vào sâu lớp men khoảng 0.7mm

0.1-Khi etching rộng  làm mở men, tăng nguy cơ hủy khoáng

1.3.4 Cách hạn chế

- Etching diện tích vừa đủ gắn mắc cài

- Thời gian etching hợp lý, theo chỉ dẫn

- Vệ sinh răng miệng kỹ khi nắn chỉnh răng, với các biện pháp: chỉ tơ, bànchải kẽ, nước súc miệng, tăm nước thời gian vệ sinh lâu hơn (5-10 phút/lần) , và số lần vệ sinh 3-4 lần/ ngày

2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã kết thúc điều trị nắn chỉnh răng mắc cài cố định dưới 2 tháng tạiTrung tâm Kỹ Thuật Cao Khám Chữa Bệnh Răng Hàm Mặt – Nhà A7, Bệnhviện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2019, 2020

Tiêu chuẩn lựa chọn :

 Đồng ý tình nguyện tham gia nghiên cứu

 Có vết trắng D2 ở mặt ngoài 2 răng cửa giữa hàm trên

Tiêu chuẩn loại trừ

 Đang có bệnh cấp tính toàn thân hoặc tại chỗ

 Dị ứng với các thành phần: acid, fluor

 Bệnh nhân hen phế quản

 Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân đang phì đại lợi độ 3, viêm lợi độ 3 chưa điều trị

 Bệnh nhân bị thiểu sản men, ngà

 Không có vết trắng D2 tại vùng răng cửa giữa hàm trên

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 8/2019 đến 8/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả đặc điểm vết trắng trên răng của 30 bệnh nhân (mục tiêu 1)

Cách chia thuận tiện: (Nhằm giảm thời gian đi lại cho bệnh nhân)

- Nếu khám bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào buổi tháo mắc cài  nhóm 2

- Nếu khám bệnh nhân vào buổi đến lấy hàm duy trì  nhóm 1