ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, cận lâm SÀNG với tổn THƯƠNG mô BỆNH học của VIÊM cầu THẬN HÌNH LIỀM ở TRẺ EM

Do vậy chúng tôi tiến hànhđề tài: “Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học của viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em” với hai mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ h

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ XUÂN THÙY

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ XUÂN THÙY

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI - 2018

Được sự cho phép của Ban giám hiệu nhà trường trong thời gian họcnội trú, em đã được thực hiện luận văn Thạc sĩ y học tại bộ môn Nhi - TrườngĐại học Y Hà Nội Để hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân,

em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy cô, gia đình và bạn bè.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc:

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị

Quỳnh Hương người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy bảo và tạo mọi

điều kiện giúp đỡ cho em trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà nội, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em

trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và ban lãnh đạo khoa Thận

- lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em

để em hoàn thành luận văn này

Em xin cảm ơn các thầy cô giáo, các anh chị nội trú và đồng nghiệpcông tác tại khoa Thận - lọc máu đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trìnhnghiên cứu

Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên cạnh con, làđộng lực cho con cố gắng trong suốt chặng đường Cuối cùng, tôi xin cảm ơnbạn bè đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thờigian qua

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Người thực hiện

Đỗ Thị Xuân Thùy

Tôi là Đỗ Thị Xuân Thùy, bác sĩ nội trú khóa 41 - Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố ở Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Người cam đoan

Đỗ Thị Xuân Thùy

ANA Antinuclear antibodies Kháng thể kháng nhânANCA Antineutrophilic cytoplasmic

antibodies

Kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tínhAnti dsDNA Double - stranded anti - DNA

antibodies

Kháng thể kháng lõi kép ADN

HSP Henoch - Schoenlein purpura Viêm mao mạch dị ứng

erythematosus

Lupus ban đỏ hệ thống

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương liềm cầu thận trên tiêu bản sinh thiết là dấu hiệu chỉ điểmviêm thận nặng Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, khi xuất hiện từtrên hai lớp tế bào trong khoang Bowman chiếm ít nhất 10% chu vi cầu thậnđược gọi là liềm tế bào Tổn thương này không được điều trị sẽ tiến triểnthành liềm tế bào - sợi (hỗn hợp) và liềm sợi do sự thêm hoặc thay thế sợigiống màng đáy cầu thận hoặc collagen [1], [2] Viêm cầu thận cấp tiến triểnnhanh là khi có nhiều hơn từ 50% cầu thận có liềm trên tiêu bản sinh thiết vàchức năng thận đột ngột giảm nhanh và tiến triển [1], [3]; là bệnh hiếm gặp,ước tính khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận được báo cáo ở các nghiêncứu trẻ em khác nhau [1], [2], [4], [5]

Viêm cầu thận hình liềm có thể xuất hiện ở bất kỳ bệnh lý cầu thận nàonhư bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận IgA, viêm mao mạch dị ứng…Triệu chứng lâm sàng của bệnh nổi bật là đái máu đại thể (60 - 90%), thiểuniệu (60 - 100%), cao huyết áp (60 - 80%) và phù (60 - 90%) Mức độ tổnthương liềm cầu thận tỷ lệ thuận với mức độ nặng của các triệu chứng lâmsàng và giảm mức lọc cầu thận tại thời điểm phát hiện bệnh [4], [5]

Liềm cầu thận là tổn thương nặng nề, nếu không được phát hiện và điềutrị kịp thời sẽ tiến triển nhanh chóng dẫn đến mất chức năng thận khó hồiphục Tiên lượng bệnh này ở người trưởng thành hay trẻ em đều rất xấu Ướctính khoảng 50% trẻ em có nhiều hơn 50% liềm cầu thận tiến triển đến bệnhthận giai đoạn cuối Phần trăm cầu thận có liềm càng cao thì tiên lượng càngnặng Bệnh nhân có trên 80% liềm cầu thận có xu hướng tiến triển nhanh đếnbệnh thận mạn và đáp ứng kém với phác đồ điều trị Ngược lại nếu bệnh nhân

có dưới 50% liềm cầu thận thường nhận được phác đồ điều trị ngắn ngày hơn[2], [4]

Việc nghiên cứu viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em sẽ góp phần vào dựđoán khả năng mắc bệnh để có điều trị đúng đắn và kịp thời cho bệnh nhân.Tại Việt Nam còn ít tác giả tìm hiểu về bệnh này Do vậy chúng tôi tiến hành

đề tài: “Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học của

viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm cầu thận hình liềm tại khoa Thận - lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học của viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em tại khoa Thận - lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa viêm cầu thận hình liềm

Viêm cầu thận hình liềm được đặc trưng bởi sự hiện diện của tổnthương liềm tại cầu thận, có thể xuất hiện một liềm hoặc nhiều hơn Theo yvăn trên Thế giới, ở trẻ em bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn với tỷ lệ nam/

nữ khoảng 1/ 1,2 - 1,5 [1], [4], [6], [7] Để chẩn đoán bệnh đòi hỏi sự tích hợpcủa triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh học, miễn dịch học và đặcbiệt là kết quả giải phẫu bệnh Trong cơ chế bệnh sinh người ta thấy rằngnhững tổn thương liềm được hình thành do mạch máu trong cầu thận bị phá

vỡ làm rò rỉ tế bào và huyết tương vào khoang Bowman [5], [8]

Sự hiện diện của tổn thương hình liềm là dấu hiệu mô học của tổnthương cầu thận nặng có thể xảy ra trong nhiều bệnh như viêm cầu thận saunhiễm trùng, bệnh thận IgA, lupus ban đỏ hệ thống (Systemic LupusErythematosus - SLE)… [9], [10] Tác giả Thái Thiên Nam nghiên cứu 125trẻ bị lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Thận - lọc máu, Bệnh viện Nhi Trungương ghi nhận có 21 trẻ có tổn thương liềm tế bào (16,8%) [11] Các nghiêncứu khác ở người trưởng thành bị SLE thấy có 10 đến 50% bệnh nhân cóviêm cầu thận hình liềm [12], [13] Năm 2008, tác giả Oner A nghiên cứu cáctiêu bản sinh thiết thận của 43 trẻ bị viêm thận Scholein Henoch cho thấy81,4% (35 trẻ) có liềm cầu thận, trong đó 27,9% (12 trẻ) có trên 50% liềm và53,5% (23 trẻ) có dưới 50% liềm [14] Một nghiên cứu khác của tác giảKinoue K ghi nhận 63,2% bệnh nhi Scholein Henoch có tổn thương liềm cầuthận [15] Nghiên cứu trên người lớn mắc bệnh thận IgA năm 2004 ghi nhận

có 18% bệnh nhân có liềm cầu thận từ 2 - 100%, chỉ có khoảng 5% bệnh nhân

có trên 50% liềm cầu thận… [16] Điều này chứng tỏ viêm cầu thận hình liềmkhông phải là một bệnh hiếm gặp

Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh là khi có nhiều hơn từ 50% cầu thận

có liềm trên tiêu bản sinh thiết và chức năng thận đột ngột giảm nhanh và tiếntriển Tuy tỷ lệ mắc bệnh còn chưa được thống kê chính xác nhưng ước tínhbệnh xuất hiện khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận được báo cáo ở cácnghiên cứu khác nhau ở trẻ em [1] Một báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ mắcbệnh ở người trưởng thành là 3,3/1 000 000 người [17]

Viêm cầu thận hình liềm là một tình trạng khẩn cấp, nếu không pháthiện và điều trị kịp thời sẽ tiến triển nhanh dẫn đến mất chức năng, khó khôiphục của thận [5] Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng lâm sàng tương quanvới phần trăm cầu thận có tổn thương liềm Khi số cầu thận có tổn thươngliềm trên 50% gây giảm nhanh chức năng thận trong vài ngày đến vài tháng,trên lâm sàng hay đồng nghĩa với bệnh viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh [9]

Để hiểu rõ hơn bệnh học cũng như tổn thương mô học của bệnh, trướctiên chúng tôi muốn nhắc lại mô học và sinh lý cầu thận bình thường

1.2 Mô học và sinh lý cầu thận bình thường

Bình thường cơ thể mỗi người có 2 thận nằm ở thành bụng sau, cạnh cộtsống nhưng có vị trí không ngang nhau Thận trái nằm cao hơn, cả 2 thận đềutiếp xúc với cơ hoành và di động theo nhịp thở [18]

Cắt đứng ngang, thận có 2 phần: phần đặc ở xung quanh là nhu mô thận,phần giữa rỗng là xoang thận Ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ Xoang thậngồm bể thận, các đài thận lớn và đài thận nhỏ; dẫn nước tiểu từ thận đến niệuquản để xuống bàng quang và thải ra ngoài cơ thể [19]

Nhu mô thận nhìn đại thể gồm 2 phần vùng tủy và vùng vỏ Tủy thậngồm các khối hình nón nhợt màu là tháp thận có nền hướng về phía bao xơ vàđỉnh tập trung về xoang thận, nhô vào các đài nhỏ Phần còn lại của nhu môthận là vùng vỏ Về vi thể nhu mô thận được cấu tạo bởi các đơn vị tạo ranước tiểu gọi là các nephron Số lượng nephron ở mỗi thận của người trưởng

thành khoảng 1 triệu nhưng số lượng này cũng thay đổi theo từng cá thể Một

nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, khám nghiệm tử thi ở người lớn cho thấy số

nephron thay đổi từ 210 332 đến 1 825 380 trong mỗi thận, giá trị trung bình

là 870 582 ± 31 062 Số lượng nephron tăng dần trong quá trình bào thai, từ

trung bình 15 000 khi 15 tuần lên đến 740 000 khi 40 tuần ở mỗi thận Số

lượng nephron đạt đỉnh vào khoảng tuần 36 của thai kì Với trẻ đủ tháng (hay

khoảng hơn 36 tuần) số lượng nephron không hình thành tiếp sau sinh Ngược

lại, với trẻ đẻ non, số lượng nephron ít hơn và có thể tiếp tục tăng lên đến khi

Mỗi nephron gồm có cầu thận và ống thận Các ống thận gồm ống lượn

gần (đoạn nối tiếp đầu tiên với cầu thận), quai Henle, ống lượn xa và ống góp

có chức năng cô đặc nước tiểu, hấp thu các chất cần thiết và đào thải các chất

không cần thiết Chiều dài một nephron là 35 - 50 mm Tổng chiều dài của

toàn bộ nephron của 2 thận có thể lên đến 70 - 100 km và tổng diện tích mặt

trong là 5 - 8 m2 [19]

1.2.1 Mô học cầu thận

Cầu thận là một phần quan trọng tạo nên chức năng thận Chúng cóhình cầu, đường kính khoảng 200 - 300 µm, được cấu tạo bởi 3 thành phần:chùm mao mạch, bao Bowman và các tế bào gian mạch [18], [20].

• Chùm mao mạch: Là một búi mạch được tạo thành từ tiểu động mạch đến

và đi ra bởi tiểu động mạch đi Tiểu động mạch đến chia thành các nhánhnhỏ, mỗi nhánh tỏa ra một lưới mao mạch Thành của các chùm mao mạch

từ trong ra ngoài gồm có: Lớp tế bào nội mô và màng đáy

Hình 1.2 Cấu trúc mô học cầu thận bình thường [18]

Chú thích:

DT (distal tubule): Ống lượn xa.

MC (mesangial cell): Tế bào gian mạch.

Lớp tế bào nội mô là những tế bào dẹt, bào tương trải rộng thành mộtlớp rất mỏng và có nhiều lỗ thủng thật đường kính 70 - 100 nm.

Màng đáy dày 0,10 - 0,15 µm Màng đáy này không bọc kín từngmao mạch mà bọc toàn bộ một lưới mao mạch Chúng có cấu tạo giống cácmàng khác

Bao Bowman: Gồm có 2 lá, giữa 2 lá là khoang Bowman chứa nước tiểu

đầu tiên Hai lá nối tiếp với nhau ở cực mạch, ở đó tiểu động mạch đến tiếnvào và tiểu động mạch đi ra khỏi cầu thận Đối diện với cực mạch là cực niệu,

ở đó khoang Bowman thông với ống gần Lá ngoài khoang Bowman được lótbởi biểu mô lát đơn Ở cực niệu, biểu mô này nối tiếp với biểu mô của ốnglượn gần Lá trong được cấu tạo bởi những tế bào hình sao gọi là tế bào cóchân (podocytes) Từ thân tế bào tỏa ra những nhánh bào tương bậc 1 và 2đến tiếp xúc với màng đáy bởi những chân phình Những nhánh của các tếbào có chân cách nhau bởi những khe lọc rộng 25 - 35 nm [20]

Các tế bào gian mạch: Nằm xung quanh các mao mạch cầu thận và được

cho là điều hòa diện tích màng lọc cầu thận Chúng có khả năng co giãn Khichúng co lại làm giảm diện tích lọc và ngược lại khi chúng giãn ra làm tăngdiện tích lọc Chính đáp ứng này cung cấp một điều hòa ngược âm tính đểgiảm diện tích lọc khi áp lực lọc tăng lên Hơn nữa, các tế bào gian mạchđáp ứng với một số trung gian hóa học bao gồm angiotensin II vàendothelin làm co tế bào này trong khi khí nitơ monoxid (Nitric Oxide -NO) và yếu tố bài niệu tâm nhĩ (Atrial Natriuretic Peptide - ANP) làm giãn

tế bào này Ngoài ra các tế bào gian mạch còn có tác dụng chống đỡ và cókhả năng ẩm bào, thực bào [18]

1.2.2 Chức năng sinh lý cầu thận

Cầu thận có chức năng chính là lọc các chất trong huyết tương để tạo ra

nước tiểu đầu tiên chứa trong khoang bao Bowman Bình thường mỗi phút có

120 - 130 cm3 chất siêu lọc của huyết tương lọt qua bộ phận lọc của cầu thận.Chất siêu lọc gồm có nước chứa các chất như glucose, ure, acid uric… chấtđiện giải, acid amin và protein có trọng lượng phân tử nhỏ [20].

Từ phía mạch máu sang khoang Bowman, bộ phận lọc của cầu thầngồm: tế bào nội mô có lỗ thủng đường kính 160 Angstrom của mao mạch;màng đáy lót ngoài nội mô (màng đáy cầu thận) là một mạng lưới sợicollagen và proteoglycan có các lỗ nhỏ đường kính 110 Angstrom, tích điệnâm; ngoài cùng là những khe giữa chân của các tế bào có chân có đường kính

70 - 75 Angstrom Khe giữa chân của tế bào có chân chứa nhiều polyanionsnhư heparan sulfate Những đại phân tử có điện tích âm này kết hợp với màngđáy cầu thận đẩy lùi các anion làm chúng khó thoát khỏi huyết tương kể cảkhi trọng lượng phân tử rất thấp như albumin [19]

Hình 1.3 Màng lọc cầu thận dưới kính hiển vi điện tử và tế bào có chân [8]

Chú thích:

Lumen: Chất nền.

Màng lọc cầu thận là một phức hợp ma trận ngoài tế bào hình thànhbởi tế bào nội mô, màng đáy và tế bào có chân Chúng chứa collagen typ IV,

laminin, fibronectin, entactin và phức hợp proteoglycan với polyanionicglycosaminoglycans như heparan sulfate Ngoài ra màng lọc cầu thận còn có sựtham gia của tế bào gian mạch giữa các tế bào nội mô mạch máu có tác dụngnhư đã nói ở phần trên.

Độ dày của màng lọc này thay đổi theo tuổi, trung bình 373 nm ở nam

và 326 nm ở nữ Ở trẻ em, màng lọc mỏng khi sinh nhưng nhanh chóng tăng

độ dày vào năm thứ 2 của cuộc đời và đạt độ dày như người lớn vào khoảng 6

Để đánh giá chức năng lọc của cầu thận, chúng ta dựa vào mức lọc cầuthận (Glomerular Filtration Rate - GFR), đó là lưu lượng máu lọc qua thậntrong một đơn vị thời gian Mức lọc cầu thận thay đổi tùy theo lứa tuổi [21]

Bảng 1.1 Mức lọc cầu thận thay đổi theo tuổi [22]

Trẻ sơ sinh trong tuần đầu (29 - 34 tuần thai) 15,3 ± 5,6

Trẻ từ tuần 2 - 8 sau sinh (29 - 34 tuần thai) 28,7 ± 13,8

- (Creatinin) là nồng độ creatinin huyết tương (µmol/l)

Bảng 1.2 Hằng số K thay đổi theo tuổi trong công thức Schwartz [23]

Lứa tuổi Creatinin (mg/dl) Creatinin (µmol/l)

1.3 Tổng quan về viêm cầu thận hình liềm

1.3.1 Bệnh học viêm cầu thận hình liềm

Mặc dù sự xuất hiện của liềm sợi thường chỉ điểm sự xơ cứng cầu thậnnhưng không có bằng chứng ghi nhận liềm cầu thận gây tổn thương maomạch Do đó sự hình thành liềm cầu thận dường như là hậu quả, không phải lànguyên nhân gây tổn thương cầu thận nặng Liềm cầu thận là phản ứng khôngđặc hiệu với tổn thương nghiêm trọng thành mao mạch cầu thận [8] Khởi đầu

là sự xuất hiện khoảng trống vật lý giữa mạch máu, màng đáy cầu thận và

khoang của bao Bowman Thành mao mạch cầu thận, màng đáy tổn thươngcho phép các tế bào trong tuần hoàn hệ thống chủ yếu là bạch cầu đơn nhân

và các tế bào lympho T vào khoang Bowman Từ đó kéo đến sự di chuyển cácprotein huyết tương và các chất trung gian gây viêm vào khoang Bowman, hìnhthành fibrin, gia tăng thêm các đại thực bào và các tế bào T, giải phóng cáccytokin tiền viêm như interleukin - 1 (IL - 1) và yếu tố hoại tử u (TumorNecrosis Factor - TNF) Sự tổn thương bao Bowman cho phép các tế bào vàchất trung gian hóa học từ khoảng kẽ vào khoang Bowman và ngược lại dẫnđến viêm xung quanh cầu thận [8]

Những thành phần chính tham gia vào cơ chế hình thành liềm cầu thận

là các yếu tố đông máu đặc biệt là fibrin và yếu tố mô, đại thực bào, tế bào T,nguyên bào sợi và các tế bào biểu mô nội và ngoại tạng (parietal and visceralepithelial cells) [9], [24] Sự thay đổi miễn dịch như đáp ứng miễn dịch tế bàoTh1 cũng góp phần hình thành bệnh [9], [10]

Ngoài các đại thực bào, thành phần tế bào khác trong tổn thương liềm

là các tế bào biểu mô tăng sinh nội và ngoài tạng [25] Sự phát triển của tổnthương liềm là kết quả của các yếu tố đông máu, các tế bào tăng sinh, chủyếu là các đại thực bào, các tế bào biểu mô cầu thận và các nguyên bào sợi

kẽ Sự hiện diện của các yếu tố đông máu trong khoang Bowman dẫn đến sựhình thành cục fibrin và lôi kéo các đại thực bào Các bạch cầu đa nhântrung tính và bạch cầu hạt hoạt động giải phóng các yếu tố tiền đông tế bào,

IL - 1, TNF, serin proteinases (như elastase, Proteinase 3 - PR3) và phức hợpmetalloproteinase Các proteinase gây phân giải các protein của màng đáycầu thận, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các chất trung giankhác vào khoang Bowman Sự tăng IL - 1, TNF cũng làm tăng sự xuất hiệncủa các phân tử bám dính, dẫn đến tăng huy động và tăng sinh các đại thựcbào Sau giai đoạn viêm là sự phát triển của tế bào xơ, liềm hỗn hợp và liềm

sợi Sự có mặt của yếu tố phát triển nguyên bào sợi và yếu tố phát triểnchuyển đổi (transforming growth factor TGF - b) đóng vai trò quan trọng đốivới việc tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất collagen typ I chịu tráchnhiệm chuyển tổn thương liềm tế bào sang liềm hỗn hợp và liềm sợi Hệthống plasminogen và plasmin cho phép giảm fibrin và giảm sự hình thànhliềm tế bào [5].

Sự chuyển đổi từ liềm tế bào sang liềm hỗn hợp hay liềm sợi, xảy rahàng ngày, có ý nghĩa rất quan trọng với lâm sàng vì khả năng điều trị rấthạn chế kể cả dùng liệu pháp ức chế miễn dịch Khả năng hồi phục tổnthương liềm cầu thận phụ thuộc một phần với phần trăm tương đối thànhphần tế bào so với sợi Liềm cầu thận càng nhiều sợi càng khó hồi phục [5],[8] Ví dụ, trong bệnh thận IgA, liềm cầu thận xuất hiện trong một tỷ lệ nhỏ(thường dưới 25%) trong các đợt tiểu máu đại thể và làm suy giảm chứcnăng thận nhưng các tổn thương này được giải quyết ở hầu hết bệnh nhân có

ít hoặc không có thành phần sợi [26]

Hình 1.4 Cơ chế hình thành liềm cầu thận [8]

Chú thích:

Bowman's space: Khoang Bowman Fibroblast: Nguyên bào sợi.

Capillary lumen: Búi mạch.

Fibrin clot: Cục fibrin.

1.3.2 Phân loại

Theo y văn có nhiều cách phân loại bệnh viêm cầu thận hình liềm

1.3.2.1 Phân loại theo mô bệnh học [4]

Tổn thương liềm cầu thận có thể chiếm toàn bộ hoặc một phần chu vicầu thận Phụ thuộc phần trăm bao phủ của tổn thương liềm, bệnh được chiathành 3 loại:

- Liềm nhỏ: Tổn thương liềm chiếm 10 đến 50% chu vi cầu thận

- Liềm trung bình: Tổn thương liềm chiếm 50 đến 80% chu vi cầu thận

- Liềm lớn: Tổn thương liềm chiếm nhiều hơn 80% chu vi cầu thận

1.3.2.2 Phân loại theo cấu tạo liềm

Tổn thương liềm được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới qua tác giảChurg và cộng sự như sau [4], [5]:

- Liềm tế bào: Sự xuất hiện của tế bào trong khoang Bowman một phầnhoặc toàn bộ Yêu cầu cơ bản nhất cho loại tổn thương này là có ít nhất 2 lớp

tế bào và bao phủ ít nhất 10% chu vi cầu thận

- Liềm tế bào - sợi (hỗn hợp): Tổn thương ngoài liềm tế bào còn xuấthiện thêm sợi có thể là collagen hay sợi giống màng đáy cầu thận Tổn thươngđược nhìn rõ hơn khi nhuộm bạc và đặc biệt là nhuộm trichrome

- Liềm sợi: Tổn thương nằm trong khoang Bowman chỉ gồm hoàn toàn sợi

1.3.3.3 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh

Dựa vào mô học thận và miễn dịch huỳnh quang, viêm cầu thận hìnhliềm được chia thành 3 loại, phản ảnh cơ chế tổn thương cầu thận khác nhau[4], [5]:

- Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch: Nhiều bệnh cầu thận do phức

hợp miễn dịch có thể xảy ra tổn thương liềm cầu thận Người ta cho rằng bất

kỳ bệnh cầu thận nào do phức hợp miễn dịch đều có thể tiến triển thành bệnhviêm cầu thận hình liềm nếu bệnh đủ nặng Cơ chế gây bệnh do lắng đọngphức hợp miễn dịch chưa được làm sáng tỏ Các bệnh hay gặp do nguyênnhân này là SLE (hay gặp ở typ IV), viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh

thận IgA, viêm cầu thận màng tăng sinh…

Bệnh do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies - ANCA): Kháng thể kháng tương bào

-bạch cầu đa nhân thường gặp trong các bệnh vi mạch máu như bệnh u hạtWegener’s, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg Strauss… gây raviêm cầu thận hình liềm Đặc biệt của bệnh ANCA là không thấy lắng đọngphức hợp miễn dịch Nguyên nhân gây tổn thương cầu thận trong bệnh ANCAchưa được biết rõ, có lẽ thông qua các bạch cầu đa nhân bị tổn thương do xuấthiện kháng thể kháng tương bào của chúng Các bạch cầu này bị tổn thươnggiải phóng các enzyme phân giải gây nên quá trình viêm thành các vi mạchmáu

- Bệnh kháng màng đáy cầu thận: Không phổ biến ở trẻ em, theo ước

tính chỉ khoảng 5 - 10% [2], [4], [6] Nếu chỉ tổn thương ở thận thì gọi làbệnh kháng màng đáy cầu thận Nếu tổn thương xảy ra cả ở thận và phổi gọi

là hội chứng Goodpasture Bệnh này là do chuỗi α3 của sợi collagen typ IVtrong màng đáy cầu thận bị biến đổi, từ đó trở thành kháng nguyên, kích thích

cơ thể sinh kháng thể chống lại chúng Phản ứng kháng nguyên - kháng thểxảy ra tại màng đáy cầu thận và ở màng phế nang mao mạch phổi (do phảnứng chéo với chuỗi α3 của collagen typ IV của màng hô hấp) được gọi là hộichứng Goodpasture Bệnh có thể khởi phát sau khi dùng một số thuốc như:penicillamine, hydralazine, hydrocarbons…

Ngoài ra còn nguyên nhân sau ghép thận, bệnh nhân bị tái phát, bệnh thậnIgA, HSP, SLE…

Bảng 1.3 Nguyên nhân viêm cầu thận hình liềm [5]

Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch

Viêm cầu thận sau nhiễm trùng: viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, nhiễm

khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, các bệnh nhiễm trùng khác: HIV,viêm gan B/C, giang mai, lao…

Bệnh hệ thống: SLE, bệnh Schonlein Henoch, hội chứng Behcet…

Viêm cầu thận nguyên phát: Bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng tăngsinh…

Bệnh do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân

Bệnh u hạt Wegener’s, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng ChurgStrauss…

Bệnh viêm cầu thận hình liềm vô căn

Thuốc: Penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, propylthiouracil…

Bệnh kháng màng đáy cầu thận

Bệnh kháng màng đáy cầu thận, hội chứng Goodpasture, sau ghép thận

trong hội chứng Alport

Các triệu chứng toàn thân, liên quan đến đường hô hấp trên (ho, viêmxoang), da (phát ban chi dưới), đau cơ khớp, sưng và/ hoặc hệ thần kinh (co

giật, thay đổi cảm giác) thường gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm bịsuy nhược cơ thể, có hoặc không có ANCA dương tính 60 - 75% bệnh nhân

bị u hạt Wegener’s có tổn thương liềm cầu thận và 80% có triệu chứng của hệ

hô hấp Sự tái phát các triệu chứng toàn thân và thận xảy ra ở một phần babệnh nhân bị viêm mạch [10], [27] Bệnh nhân có kháng thể kháng màng đáycầu thận có thể có hiện tượng chảy máu và ít gặp hơn là chảy máu phổi Cácbiến chứng tương tự có thể tìm thấy trong bệnh u hạt Wegener’s, SLE, HSP vàviêm cầu thận nặng với phù phổi [9]

1.3.4 Cận lâm sàng

Tổn thương liềm cầu thận chỉ điểm viêm thận nặng Khi so sánh đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh thận IgA có liềm vàkhông liềm, tác giả Bitencourt D.C thấy rằng bệnh nhân có tổn thương liềm

có nồng độ creatinin máu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không cóliềm [16] Năm 2016, tác giả Zhang W công bố nghiên cứu của mình cho thấybệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương liềm thì mức lọc cầu thậntrung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh không có liềm(82 ± 40 so với 108 ± 37; p = 0,001) [29] Nhiều tác giả ghi nhận tổn thươngliềm cầu thận càng nhiều, chức năng thận càng giảm nhanh mặc dù nguyênnhân gây bệnh khác nhau

Bệnh nhân mắc viêm cầu thận hình liềm đa số có tăng protein niệu,nhiều bệnh nhân có protein niệu ngưỡng thận hư Theo nghiên cứu của tác giảSare G.O có 77,8% bệnh nhân có protein niệu > 40 mg/m2/giờ [1] Tác giảBitencourt D.C ghi nhận bệnh nhân bệnh thận IgA với tổn thương liềm cóprotein niệu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có liềm [16].Tương tự với bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương liềm trongnghiên cứu của tác giả Zhang W… [29] Ngoài ra, đa số bệnh nhân viêm cầuthận hình liềm đều có hồng cầu và bạch cầu niệu [4]

Các nghiên cứu huyết thanh học hỗ trợ đánh giá nguyên nhân và đánhgiá mức độ hoạt động của bệnh Nồng độ CH50 (Total hemolyticcomplement) và C3 (Complement 3) được tìm thấy ở viêm cầu thận saunhiễm trùng, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh và có tương quan nghịch vớimức độ hoạt động của bệnh Phản ứng ASLO (Streptococcus pyogenes)dương tính và kháng thể kháng deoxyribonuclease B dương tính gợi ý tìnhtrạng sau nhiễm liên cầu trong 3 tháng vừa qua Bệnh nhân mắc SLE xuấthiện kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibodies - ANA) và kháng thểkháng chuỗi kép (Double - stranded anti - DNA antibodies - anti dsDNA).Tổn thương hình liềm cầu thận ở trên 50% các ca bệnh viêm mao mạch dịứng (HSP) Khi đó tổn thương giải phẫu bệnh có lắng đọng IgA ở gian mạch

và nồng độ IgA được tăng sản xuất [5]

Nồng độ ANCA tăng cao gợi ý bệnh lý viêm mạch và ở những bệnhnhân viêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA Các tự kháng thể này trựctiếp kháng lại các thành phần của tương bào bạch cầu đa nhân trung tính vàmono Theo y văn, các tự kháng thể này được phát hiện bằng phương phápmiễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng cố định bằng ethanol, ngày nay còndùng bằng formaderhit Bằng phương pháp này thì chúng ta phân chia khángthể ANCA ra thành 2 nhóm là pANCA (perinuclear Neutrophil CytoplasmicAntibodies) và cANCA (cytophlasmic Neutrophil Cytoplasmic Antibodies).cANCA là kháng thể có biểu hiện bắt màu nhuộm lan tỏa trong bào tương(cytophlasmic) còn pANCA thì chỉ biểu hiện quanh nhân (peripheral nuclear)

Cả cANCA và pANCA đều có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêmmạch hệ thống, đặc biệt lần lượt ở các bệnh u hạt Wegener’s và viêm đa vimạch Bằng phương pháp ELISA, proteinase - 3 là kháng nguyên đích chủyếu của cANCA trong bệnh u hạt Wegener’s, trong khi myeloperoxidase làkháng nguyên đích của pANCA trong đa vi mạch [5]

Nồng độ cao của IgG, được chứng minh bằng miễn dịch huỳnh quang

hoặc ELISA, được thấy trong bệnh kháng màng đáy cầu thận hoặc hội chứngGoodpasture và có mối tương quan chặt với mức hoạt động của bệnh Khoảng5% mẫu huyết thanh có ANCA dương tính cũng có kháng thể kháng màngđáy cầu thận dương tính Khoảng 20 - 30% mẫu huyết thanh có kháng thểkháng màng đáy cầu thận dương tính có ANCA dương tính Vì vậy ANCAđược khuyến cáo làm ở tất cả các bệnh nhân có kháng thể kháng màng đáycầu thận trong máu hoặc lắng đọng IgG tại màng này [9].

1.3.5 Mô học viêm cầu thận hình liềm

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh viêm cầu thận hình liềm là trên tiêu bảnsinh thiết thận có tổn thương liềm cầu thận (thành phần tế bào và/ hoặc sợi)chiếm ít nhất 10% chu vi liềm cầu thận [4]

1.3.5.1 Chỉ định và chống chỉ định sinh thiết thận

Chỉ định [30]:

• Hội chứng thận hư phát hiện > 10 tuổi hoặc < 1 tuổi; kháng corticoid

• Suy thận cấp không rõ nguyên nhân

• Biểu hiện tổn thương thận ở bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống,Schonlein Henoch

• Tổn thương thận nghi bệnh thận IgA

• Protein niệu cao, kéo dài

• Đái máu kèm với protein niệu cao

• Theo dõi thận ghép, ngộ độc thận

Chống chỉ định tuyệt đối [31]:

• Cao huyết áp không kiểm soát Rối loạn đông máu không kiểm soát

• Nhiễm trùng cấp ở thận hoặc quanh thận

• Bệnh nhân/ người nhà không đồng ý sinh thiết thận

Chống chỉ định tương đối [31]:

• Thận đơn độc Thận nhỏ (gợi ý bệnh thận mạn không hồi phục)

• Thận đa nang hai bên Thận lạc chỗ, thận móng ngựa

• U thận, thận ứ nước

• Nhiễm trùng da tại vị trí làm sinh thiết.

1.3.5.2 Quy trình sinh thiết thận và đọc tổn thương

Chuẩn bị bệnh nhân [31]:

• Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc chống đông nên dừng trước sinhthiết như thuốc kháng tiểu cầu, NSAID dừng trước 1 - 2 tuần trướcsinh thiết và sau sinh thiết; heparin dừng trước sinh thiết ít nhất 24giờ…

• Kiểm soát tốt huyết áp

• Các xét nghiệm cần được thực hiện: Công thức máu, sinh hóa máu,đông máu cơ bản, nhóm máu, nước tiểu

• Bệnh nhân được dặn nhịn ăn trước sinh thiết 4 - 6 giờ

• Giải thích động viên trẻ hợp tác và gia đình ký cam kết đồng ý

• Bệnh nhân nhỏ tuổi làm sinh thiết dưới gây mê tại khoa hồi sức

Chuẩn bị dụng cụ:

• Máy siêu âm có đầu dò phù hợp và bao vô trùng bọc đầu dò siêu âm

• Súng sinh thiết và kim sinh thiết: Súng Magnum và kim sinh thiếthoặc súng liền kim Bard 16G cho trẻ < 5 tuổi, 18G cho trẻ ≥ 5 tuổi

• Bộ dụng cụ cho thủ thuật Thuốc gây tê, giảm đau, lọ đựng bệnh phẩm

• Thuốc, hộp chống sốc, hộp cấp cứu

Cách bước tiến hành:

• Bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng bụng

• Siêu âm để chắc chắn bệnh nhân có 2 thận; tìm cực dưới thận trái

và đo độ sâu từ da đến bao thận

• Sát khuẩn, gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 2% vùng sinh thiết

• Đâm kim qua da tại vị trí đã xác định đạt chiều sâu đến vỏ thận

• Đặt đầu dò siêu âm xem xét vị trí kim sinh thiết đã đến vị trí vỏ thận

• Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu và nín thở

• Bắn kim sinh thiết và rút nhanh kim sinh thiết ra khỏi bệnh nhân

• Mỗi bệnh nhân lấy 2 mẫu bệnh phẩm

Hình 1.5 Hai mảnh nhu mô thận của bệnh nhân Lương Kiều V nữ 13,66

tuổi mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Quy trình nhuộm và đọc tổn thương:

• Mẫu mô được bảo quản tối ưu bằng nước muối sinh lý và chuyểnngay đến khoa Giải phẫu bệnh

• Mẫu mô được vùi nến, cắt mỏng (2 - 3 µm) và nhuộm nhiều cáchkhác nhau Tại Bệnh viện Nhi trung ương, một mẫu sinh thiết thậnđược nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE); nhuộm Periodic acid -Shiff (PAS); nhuộm Trichrome (3 màu); nhuộm Jones silver(nhuộm bạc); nhuộm miễn dịch huỳnh quang sử dụng các markermiễn dịch IgA, IgG, IgM, C1q, C3c

• Tiêu bản sinh thiết được đánh giá một cách toàn diện về nhu môthận: cầu thận, ống thận, mạch máu, mô kẽ

• Với mỗi cách nhuộm tiêu bản tổn thương liềm cầu thận bắt màukhác nhau: Nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) (nhân tế bào màuxanh đen; bào tương màu hồng; xơ sợi màu hồng đậm); nhuộmPeriodic acid - Shiff (PAS) (nhân tế bào màu xanh đen); nhuộmTrichrome (3 màu) (nhân tế bào màu đen; bào tương màu hồng đỏ;sợi collagen màu xanh); nhuộm Jones silver (nhuộm bạc) (nhân tế

bào màu đỏ; sợi màu đen) Để nhận định thành phần xơ sợi trongliềm cầu thận chủ yếu qua nhuộm 3 màu và nhuộm bạc [32]

• Cuối cùng kết quả sinh thiết được kết luận bởi 2 bác sĩ chuyên khoatại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương

Mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được kiểm tra dưới kính hiển vi quanghọc, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử

1.3.5.3 Kính hiển vi quang học

Tổn thương liềm của cầu thận là sự tích tụ từ trên hai lớp tế bào ởkhoang Bowman Kích thước của liềm thay đổi, có thể bao hết chu vi cầu thậnhoặc chỉ một phần phụ thuộc vào tổn thương và mặt cắt của mẫu bệnh phẩm.Trong nhóm bệnh kháng màng đáy cầu thận và bệnh liên quan đến kháng thểkháng tương bào của bạch cầu đa nhân tổn thương liềm thường bao hết chu vicầu thận, ngược lại bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch thì tổn thương liềmchỉ bao lấy một phần

Hình 1.6 Tồn thương liềm tế bào lớn dưới kính hiển vi quang học [5]

Chú thích:

Nhuộm PAS - hình a: Nhân tế bào màu xanh đen

Nhuộm bạc - hình b: Nhân và bào tương màu đỏ, sợi màu xanh đen.

Liềm tế bào được đặc trưng bởi sự gia tăng các đại thực bào, các tế bào

biểu mô và bạch cầu trung tính Liềm tế bào - sợi (hỗn hợp) còn thêm các sợicollagen và các protein giống màng đáy Liềm sợi là khi các tế bào được thaythế hoàn toàn bằng sợi Sự thay thế này là do thay đổi từ quá trình viêm cấpđến sẹo kẽ mạn tính và teo ống thận Mẫu sinh thiết thận của những bệnhnhân viêm mạch thường có liềm ở các giai đoạn khác nhau của quá trình tổnthương [5].

1.3.5.4 Miễn dịch huỳnh quang

Phương pháp này nhằm hỗ trợ xác định nguyên nhân gây bệnh viêmcầu thận hình liềm dựa trên sự xuất hiện, vị trí và tính chất của phức hợpmiễn dịch Sự lắng đọng IgA trên tế bào gian mạch được tìm thấy trên bệnhthận IgA và bệnh Schonlein Henoch Sự lắng đọng IgG và C3 dưới biểu môgặp trong bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng Hình ảnh “full house” trongbệnh SLE là phức hợp miễn dịch lắng đọng với đủ thành phần gồm IgG,IgA, IgM, C3, C4 và C1q ở thành mạch và tế bào gian mạch Cầu thận ởnhững bệnh nhân viêm mạch, có hoặc không có ANCA dương tính, có íthoặc không có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch Bệnh kháng màng đáy cầuthận được miêu tả với sự lắng đọng IgG (hiếm khi IgM và IgA) và C3 ởmàng đáy [5]

Hình 1.7 Hình ảnh liềm cầu thận dưới miễn dịch huỳnh quang [5]

Dưới kính hiển vi điện tử chúng ta thấy được các vết nứt của baoBowman và màng đáy cầu thận, vùng tế bào gian mạch bị tổn thương [5]

Hình 1.8 Hình ảnh viêm cầu thận hình liềm dưới kính hiển vi điện tử [8]

Tiên lượng bệnh viêm cầu thận hình liềm ở người trưởng thành hay trẻ

em đều rất xấu Ước tính khoảng 50% trẻ em có nhiều hơn từ 50% liềm cầu

thận tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Phần trăm cầu thận có liềm càngcao thì tiên lượng càng nặng Bệnh nhân có trên 80% liềm thận có xu hướngtiến triển nhanh đến bệnh thận mạn và đáp ứng kém với phác đồ điều trị.Ngược lại nếu bệnh nhân có dưới 50% liềm cầu thận thường nhận được phác

đồ điều trị ngắn ngày hơn [2], [4] Năm 2009, tác giả Feng Y đã công bốnghiên cứu về tiên lượng của bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống Trong đótác giả so sánh tiên lượng của bệnh nhân có trên 50% liềm cầu thận và bệnhnhân không có tổn thương liềm, thấy rằng bệnh nhân có tổn thương liềm đápứng với điều trị kém hơn, điều trị thất bại nhiều hơn và tần số tái phát nhiềuhơn, khoảng cách giữa các đợt tái phát ngắn hơn nhóm không có liềm cầuthận (p < 0,05) [12] Khi nghiên cứu những bệnh nhân bệnh thận IgA có tổnthương liềm, tác giả Zhang W đã kết luận phần trăm liềm cầu thận là yếu tố

dự báo độc lập cho tiên lượng bệnh, với một sự thay đổi nhỏ phần trăm liềmcầu thận, đặc biệt là khoảng mỗi 5% nên được chú ý trên thực hành lâm sàng[33] Trong bệnh Schonlein Henoch, khi bệnh nhi có trên 50% cầu thận cóliềm thì yêu cầu phác đồ điều trị với nhiều thuốc ức chế miễn dịch và thờigian lâu hơn nhóm dưới 50% liềm cầu thận [14] Trong những thập kỷ qua,kết quả của những bệnh nhân này đã được cải thiện với khoảng 60 - 70%bệnh nhân phục hồi chức năng thận Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vàomức độ suy thận tại thời điểm phát hiện, sự can thiệp nhanh chóng, kịp thời,kết quả tổn thương mô bệnh học và bệnh nền [9], [10] Bệnh nhân viêm cầuthận hình liềm sau nhiễm liên cầu có tiên lượng tốt hơn, hầu hết đều thấyđược sự cải thiện tự nhiên sau khi điều trị Kết quả ở những bệnh nhân bịviêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA, viêm cầu thận tăng sinh màng

và viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh tự phát ít thuận lợi hơn viêm mao mạch

dị ứng hay lupus ban đỏ hệ thống Khả năng phục hồi có liên quan mật thiếtđến tỷ lệ tương đối liềm tế bào hay liềm xơ, mức độ teo ống thận và xơ hóa

kẽ Ở những bệnh nhân mắc viêm cầu thận hình liềm trầm trọng, sự hiện diệncủa các cầu thận bình thường là một yếu tố tiên lượng khả năng hoạt động độclập và phục hồi chức năng thận, cho thấy phần thận không bị tổn thương rấtquan trọng trong việc tiên lượng chức năng thận.

1.5 Tình hình nghiên cứu về viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em

1.5.1 Trên thế giới

Viêm cầu thận hình liềm là một tổn thương nặng nề ở cả người lớn vàtrẻ em Trên Thế giới nhiều tác giả ở nhiều nơi khác nhau đã nghiên cứu vềbệnh này Bảng 1.3 cho chúng ta cái nhìn tổng quát nhất về các nguyên nhân

cơ bản trong 5 nhóm bệnh nhân mắc bệnh được báo cáo từ Ấn Độ, Hoa Kỳ,Anh Quốc và Pháp

Bảng 1.4 Các nguyên nhân gây bệnh thường gặp

SPNSG (n = 50) [4]

Srivastava R.N (n = 43) [6]

Jardim H.M (n = 30) [28]

Deepak

D (n = 22) [2]

20% trường hợp Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây trên 73 bệnh nhân trong

độ tuổi từ 1 đến 20 đã cho thấy các tần số bệnh do phức hợp miễn dịch (45%)tương đương với bệnh liên quan đến ANCA (42%) [9]

Trong nghiên cứu của nhóm nghiên cứu thận học phía tây nam, có tất

cả 50 bệnh nhân (30 nữ và 20 nam) từ 1,7 đến 17,2 tuổi (trung bình là 10,1 ±4,0 tuổi) Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cơ bản được ghi nhận.Nhóm tác giả đã cho thấy tần số xuất hiện tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhânkhoảng 51% Khi tổn thương số liềm cầu thận từ trên 80% thì có 73% số bệnhnhân có triệu chứng này (p < 0,0001) Tiểu máu vi thể xuất hiện ở toàn bộbệnh nhân, trong đó có 73% có tiểu máu đại thể 78% bệnh nhân xuất hiệnprotein niệu Chức năng thận giảm ở hầu hết số bệnh nhân, càng nhiều cầuthận có tổn thương liềm, mức lọc cầu thận càng giảm [4]

Nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự Mức độ tổn thương liềmcầu thận tỷ lệ thuận với mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng Mức độnặng của các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm biểu hiện bệnh thay đổi tùytheo căn nguyên gây bệnh Trong đó nặng nhất là bệnh kháng màng đáy cầuthận, tiếp theo là bệnh ANCA và cuối cùng là bệnh liên quan đến phức hợpmiễn dịch [9]

Tiên lượng của bệnh nhân cũng phụ thuộc vào số tổn thương liềm ở cầuthận Khi số tổn thương càng nhiều, bệnh nhân càng nhanh bị suy thận giaiđoạn cuối và càng khó có khả năng phục hồi [5]

1.5.2 Việt Nam

Tại Việt Nam còn ít tác giả nghiên cứu về vấn đề này.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/01/2016 đến 30/06/2018 tại khoaThận - lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ em dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận [30]:

• Hội chứng thận hư phát hiện > 10 tuổi hoặc < 1 tuổi; kháng corticoid

• Suy thận cấp không rõ nguyên nhân

• Biểu hiện tổn thương thận ở bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống,Schonlein Henoch

• Tổn thương thận nghi bệnh thận IgA

• Protein niệu cao, kéo dài

• Đái máu kèm với protein niệu cao

• Theo dõi thận ghép, ngộ độc thận

- Trên tiêu bản sinh thiết có tối thiểu 10 cầu thận và có ít nhất 1 cầu thận có tổnthương hình liềm

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có cao huyết áp và/ hoặc rối loạn đông máu không kiểm soát

- Nhiễm trùng cấp ở thận hoặc quanh thận

- Bệnh nhân/ người nhà không đồng ý sinh thiết thận

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu:

- Nghiên cứu hồi cứu thời gian từ 01/01/2016 đến 31/08/2017

- Nghiên cứu tiến cứu thời gian từ 01/09/2017 đến 30/06/2018.

2.3.2 Cỡ mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.3 Phương pháp tiến hành

Nghiên cứu hồi cứu được thu thập thông tin theo mẫu bệnh án có sẵn từ

hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu được thu thập thông tin từ phỏng vấn, khám trựctiếp và từ hồ sơ bệnh án tại thời điểm bệnh nhân nhập khoa và sinh thiết

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào viện được thu thập theobệnh án nghiên cứu Nếu bệnh nhân vào viện theo hẹn sinh thiết, các triệuchứng lâm sàng và chỉ số cân nặng, chiều cao được thu thập từ hồ sơ bệnh ántại thời điểm vào viện lần gần nhất trước đây

Các chỉ số cận lâm sàng (xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn dịch vànước tiểu) được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu tại thời điểm gần sinhthiết nhất

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Tóm tắt quy trình sinh thiết thận và đọc tổn thương

Chuẩn bị dụng cụ; giải thích cho bệnh nhân và gia đình; động viên trẻhợp tác Siêu âm thận xác định khoảng cách từ da đến cực dưới thận trái.Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 2% và an thần bằngmidazolam trước sinh thiết 1 giờ Sử dụng súng Magnum và kim sinh thiếthoặc súng liền kim Bard Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm lấy 2 mảnh môthận Mẫu mô được bảo quản tối ưu bằng nước muối sinh lý và chuyển ngayđến khoa Giải phẫu bệnh

Mẫu mô được vùi nến, cắt mỏng (2 - 3 µm) và nhuộm nhiều cách khácnhau: Hematoxylin - Eosin (HE); nhuộm Periodic acid - Shiff (PAS);Trichrome (3 màu); nhuộm Jones silver (nhuộm bạc); nhuộm miễn dịchhuỳnh quang sử dụng các marker miễn dịch IgA, IgG, IgM, C1q, C3c Tiêu

bản sinh thiết được đánh giá một cách toàn diện về cầu thận, ống thận, mạchmáu, mô kẽ Với mỗi cách nhuộm tiêu bản tổn thương liềm cầu thận bắt màukhác nhau Kết quả sinh thiết được kết luận bởi 2 bác sĩ chuyên khoa tại khoaGiải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.4.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

án nghiên cứu, thực hiện bởi nhân viên y tế

Tiền sử bệnh thận: Bệnh nhân được coi là có tiền sử bệnh thận khi đã từngđược chẩn đoán xác định bệnh lý nội thận (điều trị hoặc không điều trị) Loạitrừ các chẩn đoán bệnh ngoại khoa như sỏi thận - bể thận, thận ứ nước - ứ mủ,giãn đài bể thận Loại trừ các bệnh lý thận bẩm sinh như thận móng ngựa,thận đa nang, u thận (u Wilms)… Loại trừ các bệnh lý thận cấp tính nhưnhiễm khuẩn đường tiểu cao hoặc thấp…

Tuổi được tính theo năm Cách tính năm tuổi theo quy định của Tổ chức Y

tế Thế giới: Đến sinh nhật được tính là một năm Lứa tuổi được chia thành 2nhóm dưới 10 tuổi và từ 10 tuổi trở lên

Cân nặng vào viện, cân nặng nền (nếu bệnh nhân có phù): Tính theokilogam (kg)

Chiều cao: Tính theo mét (m)

Suy dinh dưỡng: < (-2SD).

Thừa cân và béo phì: > (+2SD)

Bệnh nguyên của bệnh nhân như lupus ban đỏ hệ thống, viêm thận IgA,viêm thận Schonlein Henoch, viêm cầu thận sau nhiễm trùng dựa vào tiêuchuẩn chẩn đoán (xem phụ lục) Các nguyên nhân bệnh được chia thành 3nhóm lớn: lupus ban đỏ hệ thống; bệnh thận IgA và viêm thận SchonleinHenoch; nhóm bệnh khác

Phân loại liềm cầu thận theo cấu tạo: Liềm tế bào, liềm tế bào - sợi (hỗnhợp) và liềm sợi dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

Tỷ số phần trăm liềm cầu thận (%) =

Dựa vào phần trăm liềm cầu thận, bệnh nhân nghiên cứu được chia thành

3 nhóm: + Dưới 10% cầu thận hình liềm