NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH XQUANG THƯỜNG QUY, SIÊU âm và CỘNG HƯỞNG từ KHỚP gối THOÁI hóa được PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀThoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lý mạn tínhcủa khớp, tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớpgây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với

NGUYỄN THỊ HỒNG LƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH XQUANG TH¦êNG QUY, SI£U ¢M

Vµ CéNG H¦ëNG Tõ KHíP GèI THO¸I HãA §¦îC PHÉU THUËT

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

Các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận văn vì sựquan tâm, động viên cũng như những ý kiến quý báu mà các thầy cô đã dànhcho em.

Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các bộ môn của trường Đại học

Y Hà Nội Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đại học Y HàNội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Các thầy trong bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội.Các thầy đã truyền đạt những kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm nghề nghiệp cho

em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và công tác

Thạc sỹ Lê Tuấn Linh cùng các bác sỹ và toàn thể các anh chị em kỹ

thuật viên, điều dưỡng, hộ lý trong khoa Chẩn đoán Hình ảnh bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu; đãluôn dành tình cảm, sự quan tâm đến em

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa Dư Đức Chiến và toàn thể các anh chị

em trong khoa Chẩn đoán Hình ảnh bệnh viện Lão khoa Trung ương đã giúp

đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho em có thời gian học tập tập chung và hoàn thànhkhóa học này

Con xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ haibên, anh chị em người thân yêu trong gia đình, đặc biệt là tới chồng và congái bé nhỏ yêu quý, đã luôn đồng hành, động viên, giúp đỡ con cả về vật chất

lẫn tinh thần trong suốt thời gian học tập Xin cảm ơn về tất cả!

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2016

Nguyễn Thị Hồng Lương

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS Bùi Văn Lệnh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Lương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 3

1.2 ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI 5

1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái khớp 5

1.2.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối 5

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp 6

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối 7

1.2.5 Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 16

1.3 XQUANG TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 21

1.3.1.Kỹ thuật chụp Xquang khớp gối 21

1.3.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên Xquang 23

1.4 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 24

1.4.1 Kỹ thuật siêu âm khớp gối 24

1.4.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm 26

1.5 CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 26

1.5.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối 26

1.5.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ .29 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI HÓA KHỚP GỐI 32

1.7 ỨNG DỤNG XQUANG, SIÊU ÂM, CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI HÓA KHỚP GỐI 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 38

2.3.2 Các phương tiện nghiên cứu 38

2.3.3 Các biến nghiên cứu 40

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 44

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 45

3.1.1.Đặc điểm bệnh nhân theo giới 45

3.1.2.Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 45

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh 46

3.1.4 Đặc điểm vị trí khớp gối đau 46

3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 47

3.3 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN X-QUANG 47

3.4 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN SIÊU ÂM 48

3.5 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CHT 48

3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 50

3.7 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, XQ, SA, CHT VỚI CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬTTHAY KHỚP GỐI NHÂN TẠO TOÀN BỘ 51

3.7.1 Mối liên quan giữa lâm sàng với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhântạo toàn bộ 51

3.7.2 Mối liên quan giữa độ tổn thương trên Xquang với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 52

3.7.3 Mối tương quan giữa siêu âm với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 53

3.7.4 Mối liên quan giữa một số hình ảnh tổn thương đặc hiệu trên CHT với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 54

3.7.5 Mối liên quan giữa lâm sàng, độ tổn thương trên xquang với một số hình ảnh tổn thương đặc hiệu trên CHT 57

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 64

4.4 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN SIÊU ÂM 684.5 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ.694.6 NHẬN XÉT VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 714.7 NHẬN XÉT ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, XQUANG, MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG ĐIỂN HÌNH TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI NHÂN TẠO TOÀN BỘ 72

4.7.1 Mối liên quan giữa lâm sàng với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối

nhân tạo toàn bộ 73

4.7.2 Mối liên quan giữa độ tổn thương trên Xquang với chỉ định phẫu

thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 734.7.3 Mối tương quan giữa siêu âm với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối

nhân tạo toàn bộ 744.7.4 Mối liên quan giữa một số hình ảnh tổn thương đặc hiệu trên CHT

với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 744.7.5 Mối liên quan giữa lâm sàng, độ tổn thương trên xquang với một số

hình ảnh tổn thương điển hình trên cộng hưởng từ 75

KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây đau khớp 11

Bảng 1.2 Thang điểm Lequesne, 1986 17

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ 20

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 45

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh 46

Bảng 3.3 Vị trí khớp gối đau 46

Bảng 3.4 Đánh giá thang điểm đau theo Lequesne 1986 47

Bảng 3.5 Đặc điểm giai đoạn X-quang 47

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm 48

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương trên CHT 48

Bảng 3.8 Các phương pháp phẫu thuật 50

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa lâm sàng theo thang điểm đau Lequesne 1986 với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 51

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa độ tổn thương trên Xquang với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 52

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa siêu âm với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 53

Bảng 3.12A Mối liên quan giữa mức độ tổn thương sụn khớp trên CHT với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 54

Bảng 3.12B Mối liên quan giữa mức độ tổn thương xương trên CHT với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 55

Bảng 3.12C Mối liên quan giữa mức độ tổn thương sụn chêm trên CHT với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ 56

Bảng 3.13A Mối liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương sụn khớp trên CHT 57

Bảng 3.13C Mối liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương sụn chêm

trên CHT 59Bảng 3.13D Mối liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương trên XQ .60Bảng 3.13E Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên XQ với mức độ tổn

thương sụn khớp trên CHT 61Bảng 3.13F Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên XQ với mức độ tổn

thương hủy xương trên CHT 62Bảng 3.13G Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên XQ với mức độ tổn

sụn chêm trên CHT 63

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 3

Hình 1.2: Thoái hóa sụn đùi - chày 15

Hình 1.3a: Tư thế chụp khớp gối chụp tư thế thẳng 22

Hình 1.3b: Tư thế chụp khớp gối chụp tư thế nghiêng 22

Hình 1.4: Các tổn thương thoái hóa khớp gối trên phim XQ 24

Hình 1.5: Một số lát cắt siêu âm khớp gối 25

Hình 1.6: Các tổn thương thoái hóa khớp gối SA 26

Hình 1.7: Tư thế chụp CHT khớp gối 28

Hình 1.8: Hình ảnh các tổn thương thoái khớp trên CHT 31

Hình 1.9: Khớp gối nhân tạo toàn bộ 34

Hình 2.1: Hệ thống máy chụp XQ 39

Hình 2.2: Hệ thống máy SA 39

Hình 2.3: Hệ thống máy chụp CHT 40

Hình 2.4: Hình ảnh phân độ thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence 41

Hình 4.1: Hình ảnh tổn thương trên xquang 68

Hình 4.2: Hình ảnh tổn thương trên siêu âm 69

Hình 4.3: Hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lý mạn tínhcủa khớp, tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớpgây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xương dướisụn và màng bao hoạt dịch[1], hậu quả là bệnh gây đau, giảm, mất chức năngvận động, chủ yếu tác động đến người ở tuổi trung niên và ở tuổi già Ngàynay bệnh trở thành mối quan tâm đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trung bìnhcao và nền kinh tế phát triển

Thoái hóa khớp nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng bao gồmthoái hóa nguyên phát và thứ phát[1, 2] Để chẩn đoán thoái hóa khớp gối cầndựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đoán thoáihóa khớp gối trên thế giới và Việt Nam dùng từ trước đến nay bao gồm: lâmsàng, xét nghiệm (máu lắng yếu tố dạng thấp, dịch khớp…), Xquang, cộnghưởng từ, siêu âm và nội soi Tùy theo trường phái mà việc chọn lựa tiêuchuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng và/hoặc kết hợp các tiêu chuẩn chẩn đoáncận lâm sàng khác như Xquang thường quy, xét nghiệm…[3] Với xu hướngphát triển của nền y học, việc áp dụng các phương pháp như nội soi và cộnghưởng từ vào chẩn đoán khớp gối ngày càng rộng rãi; trong khi cộng hưởng

từ với các ưu điểm vượt trội là đánh giá các tổn thương sụn khớp, dây chằng,phần mềm và bao hoạt dịch khớp gối, là phương pháp không xâm nhập và giáthành ngày nay không còn cao so với các giá trị mà cộng hưởng từ đem lại[4];thì nội soi khớp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thoái khớp, tuy nhiên nội soikhớp thường được kết hợp kèm theo với các chỉ định điều trị thoái hóa khớp,

vì đây là phương pháp xâm nhập, có thể có biến chứng sau nội soi, chi phícòn cao[5-8]

Điều trị thoái hóa khớp gối có nhiều phương pháp, dựa vào các triệuchứng lâm sàng và hình ảnh thương tổn của bệnh nhân mà lựa chọn nhữngphác đồ điều trị thích hợp Việc phẫu thuật khớp gối trong điều trị thoái khớpngày nay càng áp dụng phổ biến hơn, khi các phương pháp điều trị khác thấtbại và giảm nhiều hoặc mất chức năng của khớp gối[9].

Đã có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giá về giá trị của Xquanghoặc siêu âm hoặc cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý thoái hóa khớpgối[3, 10] Song chưa có một nghiên cứu chính thức nào viết về các đặc điểmhình ảnh tổn thương của thoái hóa khớp gối bằng 3 phương pháp trên và mốiliên quan với các chỉ định phẫu thuật khớp gối

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

hình ảnh Xquang thường quy, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối thoái hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang thường quy, siêu âm

và cộng hưởng từ thoái hóa khớp gối.

2 Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng, Xquang thường quy, siêu âm và cộng hưởng từ với chỉ định phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo toàn bộ

DC chéo sau

DC chéo trước

Lồi cầu trong

Lồi cầu ngoài Sụn chêm ngoài Sụn chêm trong

Xương đùi

Xương chày Xương mác

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

Khớp gối là khớp phức tạp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi và xươngchày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè)[11, 12]

Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày,xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp [1, 13]-Đầu dưới xương đùi

Do hai lồi cầu cấu tạo thành Lồi cầu giống như hai bánh xe có sụn bọc,phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nôngcủa lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.-Đầu trên xương chày

Trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo,

ổ chảo ngoài rộng, phẳng, ngắn hơn ổ chảo trong, giữa hai ổ có hai gai chày.-Xương bánh chè

Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm saugân cơ tứ đầu đùi Xương có hình tam giác, hai mặt, hai bờ, một nền, một đỉnh

Nhìn trước Nhìn sau

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [12]

- Hệ thống dây chằng

+ Dây chằng ngoài bao khớp:

▪ Phía trước có dây chằng bánh chè

▪ Hai bên có dây chằng bên mác và dây chằng bên chày giữ cho gốikhông trượt sang hai bên

▪ Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung

+ Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, hai dây chằng nàyrất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ cho gối không bị trượttheo chiều trước sau

▪ Dây chằng chéo trước: Đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạyxuống dưới và ra trước bám vào diện gian lồi cầu trước xương chày

▪ Dây chằng chéo sau: Đi từ mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi chạyxuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau xương chày

-Sụn chêm

Sụn chêm nằm giữa đầu xương đùi và xương chày Có hai sụn chêm:sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Sụn chêm dính vào

bao khớp ở bờ chu vi Sụn chêm có ý nghĩa rất lớn trong động tác của khớp.

Nó di chuyển ra sau khi gấp cẳng chân, di chuyển ra trước khi duỗi cẳng chânlàm giảm bớt đi các va chạm khi vận động khớp

-Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch bao phủ mặt trong của khớp, màng mỏng giàu mạchmáu và mạch bạch huyết Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tếbào biểu mô bao phủ Các tế bào này tiết ra dịch khớp Dịch khớp có vai tròbôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinhdưỡng trong ổ khớp

Khi màng hoạt dịch thoát vị qua bao khớp hoặc do các nang bám màng

ở quanh khớp bị giãn tạo thành kén Baker ở vùng khoeo chân

-Sụn khớp

Sụn khớp bình thường dày 4- 6mm màu trắng ánh xanh nhẵn bóng, ướt,

có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc các đầu xương,bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp

1.2 ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái khớp[1, 13]

Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình sinhtổng hợp chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường Đặc trưng của bệnh làquá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân tạo

1.2.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối

-Thoái hóa khớp gối nguyên phát

Sự lão hóa là nguyên nhân chính Bệnh thường xuất hiện muộn ở ngườitrên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với cáctác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này

có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tớiviệc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quátrình thoái hóa

-Thoái hóa khớp gối thứ phát

Thoái hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trìnhbệnh lý sau:

+Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêmhoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong rahoặc cong vào)

+Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm,viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget

+Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp

+Hemophielie

+Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cườngcận giáp

+Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp

Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hóa vẫn chưa được xác định Quátrình dẫn đến bệnh thoái hóa phát sinh từ nhiều yếu tố của sự chuyển hóa sụn

mà trong đó hoạt động thoái hóa vượt trội hơn hoạt động tổng hợp (tuổi già,béo phì, di truyền, các chấn thương do thể thao và nghề nghiệp, rối loạnchuyển hóa) Hai giả thiết bệnh học được đưa ra và không thể tách rời nhau:

Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình

sợi khi soi dưới kính hiển vi, các vi gãy xương do suy yếu các đám collagendẫn tới hư hỏng các chất proteoglycan (PGs)

Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp

lên mặt sụn đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong quátrình thoái hóa chất cơ bản gây ra rung và sau đó phá hủy sụn khớp Sự biếnchất chức năng sụn dẫn đến việc tạo sụn khớp bị suy giảm Sự mất thăng bằnggiữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp đã kéo theo sự tăng hàm lượng nước, từ

đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn Các mảnh vỡ của sụn bị rơi vàotrong ổ khớp kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch Các cytokin vàcác yếu tố viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp vàthoái hóa sụn khớp Đó chính là nguyên nhân thứ 2 gây ra sự thoái hóa sụn.Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn.

-Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yếu tố hoại tử khối u Chất trunggian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp PGtrong chất căn bản sụn

-Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprofease, collagenase,protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóacủa sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn,mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy tiến triển của bệnh

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối[1, 13]

1.2.4.1 Sự thoái hóa của sụn khớp và bệnh thoái khớp

Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạngcột, màu xám và sần sùi trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng bóng,

ẩm ướt và trơn nhẵn

Theo thời gian, thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm.Các vết nứt, lúc đầu chỉ ở trên bề mặt và ăn ngang sẽ càng ngày càng nứt sâuxuống và ăn theo chiều dọc, tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn và vết loét

sẽ ăn tới phần xương dưới sụn

Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở nhữngngười chưa bao giờ có bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra dấuhiệu bệnh

Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sự biểu lộ rõ nét nhất của quá trìnhgià đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, sụn khớp trở nên mỏng hơn vớitrẻ em và thanh niên Như vậy, ở trung niên và người già, người ta nhận thấy

có các nếp sợi collagen ở trong vùng giữa và vùng đáy của sụn Vùng dưới bịcanxi hóa của sụn khớp bị mỏng đi và vùng chuyển tiếp với sụn không bịcanxi hóa trở nên không đều và thường xuyên phân đôi Mật độ tế bào sụncủa sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên

Shucket cho rằng [14]có sự thay đổi rõ rệt về sinh hóa trong sụn khớp

bị lão hóa, làm sụn bị suy yếu khi chịu tải và dẫn tới thoái hóa khớp Sự suygiảm về số lượng tế nào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnhtrên 80 tuổi với những người dưới 40 Điều này đặc biệt rõ trong vùng bề mặtkhớp chịu lực, thậm chí cả các phần khớp không chịu lực như đầu dưới xươngđùi Những thay đổi trong cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổidậy thì và tiếp tục diễn ra dần dần ở tuổi trung niên

Thêm vào đó, so với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất ít protein

và collagen dẫn tới sự suy giảm của độ bền sụn khớp và giảm khả năng táitạo Như vậy, nếu các tế bào sụn già không khôi phục lại một cách nhanhchóng, các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn, thương tổn ban đầuxuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái khớp

1.2.4.2 Vai trò của miễn dịch học và các thành phần sụn

Thành phần chính của sụn khớp gồm:

-Collagen

Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn.Đặc trưng của sụn là collagen typ II Nó chiếm tới 90% collagen của sụnthường và sụn thoái khớp Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi

từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt Chỉ

có collagenase mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên qua pH sinh học.Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ởsụn thường.

-Proteoglycans

Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độchịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ 1protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn vàkeratane sulfate Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhaubằng1dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan Số lượngcác proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn

-Tế bào sụn

Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiềuproteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bàokhác qua 3 yếu tố:

+Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí

+Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế Tuynhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián phân

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

Howell 1988 [1,9]

1.2.4.3.Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hóa khớp gối.

Trong bệnh thoái hóa khớp gối đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnhnhân đi khám[13] Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các

cơ chế sau:

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây đau khớp

1.2.4.4.Nguyên nhân gây viêm khớp trong bệnh thoái hóa khớp gối.

a.Sinh lý học thay đổi dịch khớp và màng hoạt dịch trong thoái khớp

Thoái hóa khớp thuộc nhóm bệnh khớp không do viêm nhưng trên lâmsàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra, theo Huskisson 73% thể hiện bằng dấu hiệuđau và tràn dịch khớp Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vậtthể lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

-Dịch khớp:

Trong bệnh thoái khớp, khi lượng dịch khớp nhiều, tức là có hiện tượngviêm xảy ra Dịch có màu trắng, vàng hơn bình thường và độ nhớt giảm Nếu

so sánh với dịch khớp bình thường, chất dịch này có chứa nhiều protein hơn

và tăng nhẹ bạch cầu mà đa số là các bạch cầu đơn nhân, không có hồng cầu

và cũng không có bạch huyết bào và đại thực bào

Mặt khác, dịch khớp trong bệnh thoái khớp chứa rất nhiều enzym cóvai trò quan trọng trong sự thoái hóa của sụn hay làm cho bệnh nặng thêm

Đó là các enzym trypsin, pepsin, thrombine, nó cũng chứa inteleukin 1 và cácchất có gốc oxy tự do Tất cả những “tác nhân” này đều có thể có trong dịch

viêm, theo 2 mức: độ tập trung ít hơn và hoạt động của chúng bị hạn chế bởicác chất ức chế của các enzym dương.

Vai trò của các vi tinh thể hydroxyapatic trong quá trình viêm hay tiếntrình thoái khớp và có thể là trong sự phát triển dần lên của các thương tổnthoái hóa được phát hiện qua rất nhiều kết quả nghiên cứu mới đây

Các tinh thể hydroxyapatic trong dịch hoạt dịch có kích thước rất nhỏ(1nm), qui tụ thành từng đám không định hình, được phát hiện dưới kính hiển

vi điện tử Theo Schumacher, các tinh thể luôn định vị hoặc trong các tế bàohoặc trong bào chất của các tế bào bạch cầu đơn nhân

-Màng hoạt dịch

Ngay cả khi các thương tổn màng hoạt dịch trong thoái khớp khôngtrầm trọng như các thương tổn trong viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp,viêm màng hoạt dịch thể lông nốt, lao khớp ), màng hoạt dịch trong thoáikhớp vẫn có nhiều thay đổi Tùy theo các mức độ mà thấy những hình ảnh về

sự giảm mạch quá mức, sự thâm nhiễm bạch cầu, sự bắt đầu của một quátrình viêm toàn bộ và tiến triển trên mức độ bán cấp hay mãn tính

Nhìn chung, màng hoạt dịch thoái khớp có thể được xác định qua tínhkhông đồng nhất vì ta có thể quan sát thấy toàn bộ sự khác biệt giữa hoạt dịchbất thường và hoạt dịch viêm nặng mà theo Schumacher, nếu hiện tượng nàycàng tăng, bệnh thoái khớp càng nghiêm trọng [2]

b Sinh lý học thay đổi sụn khớp trong thoái hóa khớp:

-Tổn thương sụn khớp trong thoái hóa khớp:

Những thương tổn đầu tiên trong bệnh lý thoái hóa khớp xảy ra ở sụn khớp

+Sụn khớp bình thường bao bọc ở các đầu xương, có chức năng sinh lý

là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp, dàykhoảng 4-6mm màu trắng xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực vàtính đàn hồi cực cao, được tạo nên bởi một loại tế bào có tên là tế bào sụn và

chất tạo keo (collagen) tạo nên phần lớn khối lượng của mô Các thành phầncấu trúc tạo ra tính đán hồi của mạng lưới tạo keo Các sợi tạo keo được tạo bởichủ yếu các sợi đan chéo nhau, collagen typ 2 và một số ít các loại collagenkhác, chức năng của chúng vẫn chưa được biết một cách rõ ràng Sự tổng hợp

và thoái hóa của những đại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình đượcđiều khiển chặt chẽ bởi các thành phần hóa học của chất liên kết sụn, ở ngườilớn chúng thường giữ ở mức ổn định và chỉ thay đổi rất ít khi có tuổi

Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu Là vùng vô mạchnên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xươngdưới sụn và từ mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp Sụnkhớp bảo đảm cho việc chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp vớimột hệ số ma sát rất thấp Đó là một phần đệm tốt để giúp giảm sức nén

Trong bệnh thoái hóa các thương tổn ở phần đầu xương dưới sụn có thểxuất hiện từ rất sớm trong tiến trình bệnh lý và có thể tồn tại độc lập với cácthương tổn phần sụn quan trọng khác Mỗi loại thương tổn (đặc xương dướisụn và gai xương, thậm chí là thêm cả yếu tố thứ 3: khuyết xương dưới sụn),đều có thể tự phát triển đơn độc ngay từ gai đoạn đầu của bệnh

+Các tổn thương sụn trong thoái khớp: có 2 quan niệm được nêu raĐầu tiên là các thương tổn tại sụn: các thương tổn ở xương dưới sụn sẽxảy ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương.Khi đó, hình thái học của xương sẽ phát triển một cách bất thường Ban đầu,phần xương dưới sụn có phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơhọc, nhưng phần sụn lại chịu đựng rất kém với tác động này Theo lý thuyếtcủa Radin thì dưới những tác nhân này, các vết rạn nứt nhỏ trên sụn và xươngdưới sụn sẽ tăng lên

Bên cạnh đó, chất collagen có trong hoạt dịch lại có khả năng làm tăng

độ biến chuyển của xương, gián tiếp gây ra các thay đổi Quá trình phản ứng

tác động tới xương đã giải thích sự kết đặc xương dưới sụn và các chồi gaixương Trong tập hợp này, cả 3 vùng sụn, hoạt dịch và xương dưới sụn đềuphải chịu tác động của quá trình dị hóa enzym.

-Hiện tượng xơ xương dưới sụn: chính là hiện tượng khô đặc của lớpxương dưới sụn khi chụp Xquang, nó có dạng một tấm ken dày đặc tại phầnxương ngay dưới sát lớp sụn, tức là sự tạo xương bị gia tăng quá mức, cùngvới việc tạo mới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp.Các yếu tố này tồn tại cùng với các tế bào tạo xương

Ở phần nối giữa lớp xương dưới sụn và sụn khớp tồn tại một vùng sụnvôi, được giới hạn với sụn bằng một đường lượn sóng có màu xanh dohematoxyline và được gọi là đường ngăn cách Rất sớm trong tiến trình củabệnh thoái khớp, đường ngăn cách này thường phân đôi ra và vùng sụn vôi trởnên dày hơn và gây hại cho lớp trong của sụn Đồng thời, các chồi mạch nằmtrong các vùng tủy dưới sụn sẽ tăng sinh và xuyên vào trong lớp sụn vôi đivào phần sụn trong Xung quanh chúng khi đó sẽ xuất hiện các nguyên bàoxương và dẫn đến hiện tượng hóa xương của sụn

Khi quan sát ta thấy sự xơ xương dưới sụn thường nằm ở vùng tì đèhoặc vùng tăng lực ép, ví dụ như ở vùng trước- trên đầu dưới xương đùi trongtrường hợp bị thoái khớp Mặt khác, người ta lại nghĩ rằng chính sự tăng áplực này đã kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp

sự xơ xương lại lan rộng dưới bề mặt của sụn và bắt đầu xảy ra ngay phần sụn

bị phá hủy hoàn toàn Đầu tiên là sự xuất hiện một vùng xương bị khô đặcngay dưới phần sụn, có hình oval hoặc tam giác, sau đó những dấu hiệu đầutiên của bệnh thoái khớp sẽ xuất hiện hiện tượng hẹp khe

-Gai xương

Sự phát triển của gai xương tiến triển nhanh như với chứng đặc xươngdưới sụn, nhưng lại có sự thay đổi về nơi khu trú Ở thời gian đầu sự tạo

xương diễn ra từ trong phần sụn, tại các rìa bờ khớp Giai đoạn tiếp theo,chúng sẽ sinh ra hiện tượng hóa xương ở sụn, xung quanh các gai Giai đoạn

3, phần gai xương đó sẽ tăng sinh, chọc và hướng ra ngoài, nơi mà nó khôngphải chịu một áp lực nào Trong một số trường hợp, nó lại đi vào khoangkhớp Ở giai đoạn cuối, gai xương đã chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn Cũngnhư hiện tượng xơ xương, gai xương có thể có hoặc không đi kèm với hiệntượng hẹp khe khi nhìn trên phim X quang

-Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn

Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn là những hạt hình cầu, cóđường kính từ 1- 10mm, ít nhiều bị giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng,nằm dưới bề mặt khớp Khi mới hình thành, các hốc xương này đều có chứacác tế bào màng nhầy trong Sau đó, lớp màng này có thể sẽ bị hóa lỏng, do

đó, các hốc nang sẽ bị rỗng Một số hốc còn chứa các sợi, một số khác thìchứa các mảnh hoại tử

Các khuyết xương dần dần sẽ xâm lấn vào ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyênqua xương, vẫn được coi như là một vết rạn dưới sụn Hốc xương chính là mộtvết rạn và phát triển dần lên do sức ép của hoạt dịch trong ổ khớp

Hình 1.2: Thoái hóa sụn đùi- chày [1]

1.2.4.5 Hình thái giải phẫu bệnh trong bệnh thoái hóa khớp gối [2]

-Đại thể: những thay đổi sớm của thoái khớp bao gồm sự ăn mòn bềmặt Quan sát qua nội soi khớp có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng

với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong thoái khớp Khi bịtổn thương thoái hóa, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đànhồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặnglên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụnlàm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm cácgai xương Các khuôn calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hóa dày lên,các bè xương bị nứt gãy, tổ chức sụn ngày càng bị ăn mòn dần dần biến mấthoàn toàn và để lại chỗ đó một tổ chức xương trơ trọi.

-Vi thể: phì đại và tăng sản của tổ chức sụn khớp thành từng đám tếbào Xuất hiện sự không liên tục của bề mặt với các vết rạn nứt theo chiềuthẳng đứng, sự hình thành sợi xơ và phân bố bất bình thường của tế bào.Nhiều chỗ bắt màu nhuộm với Hematoxylin và eosin giảm, sự đổi màu là dấuhiệu của suy giảm chất cơ bản có nguồn gốc protein và có sự tăng dịch trongchất cơ bản do proteoglycans bị biến mất

Các tế bào sụn: bằng phương pháp soi hiển vi điện tử thấy được các tếbào sụn được bao quanh bởi các sợi mịn và mảnh, lớp màng tế bào phân cách

tổ hợp chất tế bào Nhân hình oval và dài, được bao bọc qua lớp màng kép.Lõi nhân có chứa 1 hạt nhân Chất gian bào được bao quanh bởi 1 dãy các hạtrisosome có chứa phần lớn ARN của tế bào Vai trò chính của bộ máy Golgi

là tổng hợp và vận chuyển các yếu tố hóa học đã được tế bào sụn chế tiết Cáckhoang nước và nang nhỏ đều nằm trong tế bào

1.2.5 Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối.

1.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng:

Đau khớp gối cả 1 bên và hai bên trong tiền sử hoặc hiện tại

-Tuổi từ 40 trở lên

-Có dấu hiệu phá gỉ khớp

-Có tiếng lạo xạo khi cử động

-Tăng cảm giác đau xương

-Sờ thấy phì đại xương

-Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể

Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.Đau gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ đaukhi nghỉ ngơi [15]

Với nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bảng đánh giá mức độ đau khớpgối của Lequesne, 1986 [16]

Bảng 1.2: Thang điểm Lequesne, 1986

-Chỉ xảy ra sau một khoảng cách nào đó

-Hoặc rất nhanh và tăng dần

E Đau hoặc vướng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay

12

121

121

II Phạm vi đi bộ tối đa (Kể cả tự nguyện chịu đau)

-Hạn chế nhưng trên 1km

-Khoảng 1km (khoảng 15 phút)

-Trên 500m ÷ 900m (chừng 8- 15 phút)

123

-Lên cầu thang

-Xuống cầu thang

-Có thể ngồi xổm hoặc qùy không?

-Có thể đi trên mặt đất lồi lõm không?

Trong đó: có làm được: 0 điểm

Làm được nhưng khó khăn: 1 điểm

Không làm được: 2 điểm

*Các xét nghiệm sinh hóa:

-Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi.-Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong Độ nhớt bìnhthường hoặc giảm nhẹ, có 1000-2000 tế bào/ 1mm³ (50% là bạch cầu đa nhântrung tính)

-Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịchkhớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử u α (TNFα) Đây là những xétnghiệm khó thực hiện thường quy ở Việt Nam.

* Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối.

-Chụp Xquang thường

Đây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, được sử dụng đểđánh giá mức độ tổn thương và trong suốt chiều dài lịch sử của ngành điệnquang, thì giá trị của Xquang trong chẩn đoán THK vẫn còn nguyên vẹn

-Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Chụp CT có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp vàphần xương dưới sụn Không ưu thế đánh giá tổn thương phần mềm, dâychằng và bao hoạt dịch

-Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, đĩa đệm: hiện tại ít sử dụngphương pháp này

-Siêu âm khớp gối

Đánh giá tốt tình trạng tràn dịch khớp kèm theo, các kén thoát vị sụnchêm, kén khoeo, dày bao hoạt dịch và phát hiện gai xương thoái hóa khi đã

rõ ràng

-Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Đánh giá tốt các tổn thương sụn khớp, dây chằng, bao hoạt dịch Hình ảnhthu được lại đa bình diện, trung thực về giải phẫu nên có giá trị chẩn đoán cao

-Nội soi khớp gối

Là phương pháp chẩn đoán THK chính xác nhất Có thể nhìn thấy trực tiếp

vị trí và những tổn thương của sụn ở các mức độ khác nhau Nội soi sụn khớp kếthợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với cácbệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hóasụn Song đây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập, nên thường hạn chế dùng để

chẩn đoán thoái khớp, thường được kết hợp với nội soi khớp điều trị.

1.2.5.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Có nhiều tiêu chuẩn mà các bác sỹ có thể lựa chọn như: tiêu chuẩnLequesne (1984)[1, 2]: dựa vào lâm sàng và XQ; tiêu chuẩn chẩn đoán thoáihóa khớp gối hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1986[1, 13].Trong nghiên cứunày, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp theo đặc điểmlâm sàng ACR 1991 Sau đó sẽ đối chiếu so sánh với các hình ảnh trên XQ,

5.Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2

hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,

2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

1.2.5.4 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối[9, 17-21]

Tùy theo mức độ của bệnh, các bác sỹ lâm sàng lựa chọn các phươngpháp điều trị khác nhau như sau:

*Điều trị nội khoa:

-Phương pháp không dùng thuốc:

+Hướng dẫn bệnh nhân: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động vàtrọng lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì

+Vật lý trị liệu: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suốikhoáng, bùn.

-Phương pháp dùng thuốc:

+Thuốc chống viêm giảm đau không steroid và/ hoặc thuốc điều trịtriệu chứng tác dụng chậm

+Tiêm khớp: corticoid, hyaluronat…

*Điều trị ngoại khoa:

-Điều trị ngoại khoa bảo tồn khớp:

+Điều trị nội soi khớp: rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trongkhớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị calcihóa), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương, phụchồi dây chằng, sụn chêm nếu có thương tổn

+Ghép sụn: mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì dođược nhúng vào các vùng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bịthoái hóa Bề mặt sụn bị thoái hóa được phủ bởi sụn chức năng

+Cấy tế bào sụn tự thân: lấy tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy vàcho nhân lên ở môi trường bên ngoài, tiêm trở lại khớp gối của chính bệnhnhân, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hóa

-Điều trị thay khớp nhân tạo: tốn kém và đòi hỏi kỹ thuật cao, nhưngngày càng được thực hiện phổ biến hơn với những khớp gối thoái hóa gây mấtchức năng, không cải thiện bằng các phương pháp điều trị khác

1.3 XQUANG TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1.Kỹ thuật chụp Xquang khớp gối[22-24]

Ngày 8/11/1895 Giáo sư vật lý Wilhelm Conrad Rontgen đã phát minh

ra tia X, với khả năng xuyên qua vật cần chụp tác động lên phim ảnh hoặc sửdụng hệ thống số hóa tái tạo lại hình ảnh vật chụp Sau nhiều năm với những

tiến bộ cải tiến hiện đại không ngừng, hệ thống XQ trở nên tiện dụng, thôngminh và an toàn hơn.

XQ khớp gối là phương pháp thăm khám cận lâm sàng đầu tay, có giátrị cao, dễ dàng thực hiện và chi phí thấp

XQ ưu thế với tổn thương xương, thời gian chụp ngắn, áp dụng đượcvới những bệnh nhân hợp tác kém

Quy trình chụp XQ khớp gối với chẩn đoán theo dõi thoái hóa thường

áp dụng như sau: Bệnh nhân được thực hiện chụp ở hai tư thế, bệnh nhân cóthể nằm hoặc ngồi trên bàn chụp, duỗi thẳng chân, hai mắt cá trong và hai bờtrong khớp gối sát vào nhau; chụp gối tư thế nghiêng bệnh nhân nghiêng vềphía đối diện với bên được chụp, khớp gối gấp 15˚; tia khu trú vào vùng chụp

Hình 1.3a: Tư thế chụp khớp gốichụp tư thế thẳng[23]

Hình 1.3b: Tư thế chụp khớp gối chụp tư thế nghiêng[23]

1.3.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên Xquang.

Có các dấu hiệu cơ bản[13]:

+Mọc gai xương, gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gaixương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rời ra nằm trong ổ khớp hoặcphần mềm quanh khớp

+Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, bờ khớp nhamnhở (hẹp khe khớp so sánh với hai bên hoặc với khớp bình thường)

+Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp Phần xương đặc

có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn bên trong do kèm các ổ khuyết xươngdưới sụn

+Biến dạng khớp, phần mềm khớp sưng to

▪ Vôi hóa cạnh khớp (gân, phần mềm)

-Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK trên XQ: nhiều hệ thốngđánh giá mức độ tổn thương trên XQ, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất làphân loại theo Kellgren và Lawrence [1]

Phân loại giai đoạn THK dựa trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987)Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

Hình 1.4: Các tổn thương thoái hóa khớp gối trên phim XQ [22]

1.4 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.4.1 Kỹ thuật siêu âm khớp gối

Sơ lược lịch sử siêu âm khớp[25]

+Năm 1978: Siêu âm khớp được thực hiện bởi Cooperberg

+Năm 1984: Aisen, McCune đo sụn khớp gối

+Năm 1999 Sheperd tiến hành đo sụn khớp (0,1-2,6mm)

+Năm 1999 Grassi vai trò siêu âm trong thoái hóa khớp

+Năm 2005: Eular tập hợp đánh giá các nghiên cứu (600 bệnh nhânthoái hóa khớp)

+Các tác giả thấy có mối liên quan giữa lâm sàng, siêu âm và X-quangNgày nay, phương pháp siêu âm khớp gối được thực hiện thường quy, vìđây là phương pháp được thực hiện dễ dàng, chi phí thấp, đánh giá tình trạngtràn dịch khớp, kén thoát vị, và một phần bờ xương- gai xương thoái hóa, đặcbiệt có thể thăm khám khớp động

Sử dụng máy siêu âm có đầu dò phẳng với tần số cao (5- 9MHZ) Thaotác siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm, thói quen của bác sỹ làmnhưng cơ bản có những bước sau

Khe khớp hẹp

Gai xương

+Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp nhẹ 20˚- 30˚: thực hiện các lát cắt dọc

và ngang thăm khám gân cơ tứ đầu đùi, gân bánh chè, bề mặt và các thànhphần quanh xương bánh chè

+Bệnh nhân nằm ngửa, gấp gối tối đa: đặt đầu dò phía trên xương bánhchè để quan sát lồi cầu dưới xương đùi

+Bệnh nhân nằm ngửa: đặt đầu dò theo hướng đứng ngang gối, quansát sụn chêm trong và sụn chêm ngoài

+Bệnh nhân nằm sấp: đặt đầu dọc theo hướng đứng dọc, quan sát thànhphần vùng khoeo gối

Hướng đứng ngang bên ngoài.

Hướng đứng dọc

Hướng dọc khoeo Hình 1.5: Một số lát cắt siêu âm khớp gối [26]

1.4.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm [13]

+Tràn dịch khớp gối: phần trống âm trong khe khớp, tập trung nhiều ởkhe đùi- chè và túi cùng bên hai bên

+Kén Baker: khối trống âm, có thể dịch sinh âm nhẹ (dịch nhầy khớp),thành dày có thể kèm vôi háo, thông vào ổ khớp

+Hình gai xương thoái hóa: viền bờ xương tăng âm mấp mô không đều,tuy nhiên SA không nhạy trong chẩn đoán gai xương, thường phải thoái hóađến độ IIA mới thấy [27]

+Dày màng bao hoạt dịch: lớp màng tăng âm nhẹ lót trong bề mặt khớp,

bờ mấp mô không đều

+Các nốt vôi hóa dị vật trong khớp: các nốt tăng âm kèm bóng cảntrong ổ khớp, phần mềm quanh khớp

Hình 1.6: Một số tổn thương thoái hóa khớp gối trên SA [26]

1.5 CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.5.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối[28]

Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,đến năm 1976 - 1980 các tác giả Mansfeid, Damadian và Hankes mới ghi

Dịch khớp gối

Dày màng bao hoạt dịch

được những hình ảnh đầu tiên trên nguời Đến nay, phương pháp chẩn đoánhình ảnh này ngày càng được ứng dụng rộng rãi[6].

Hình ảnh cộng hưởng từ hơn hẳn các hình ảnh về y học khác như Xquang, cắt lớp vi tính, siêu âm, đồng vị phóng xạ vì độ phân giải cao, cóđược các lớp cắt đa hướng, không nguy hại Đây còn là kỹ thuật cho phépthấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm Do

đó, trên phim chụp CHT khớp gối, ta có thể chỉ trực tiếp sụn bề mặt khớp, dâychằng, sụn chêm, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp cũng nhưnhững bất thường của các cấu trúc giải phẫu này

Qui trình chụp CHT khớp gối đã được nhiều tác giả mô tả, tùy thuộcvào từ lực của máy, tổn thương cần tìm và thói quen của người làm Sau đây

là một số quy tắc chung:

Việc sử dụng ăngten thích hợp cho gối là điều bắt buộc Đây là loạiăngten bề mặt, sử dụng cho từng chi Điều này giúp giảm trường nhìn, giảm

sự ly giải không gian và tăng tín hiệu thu được

Tư thế BN nằm ngửa Gối được đặt ở trung tâm của ăngten, gấp 1500.Xung quanh gối được chèn những miếng đệm để tránh sự xê dịch trong quátrình chụp

Cần chụp ít nhất hai mặt phẳng Điều này mang lại những thông tin bổsung nhau giúp tránh được nhiều bẫy do hiệu ứng thể tích khối từng phần, sựchuyển dịch hóa học… Mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang thường được chọntrong thăm khám sụn chêm, các dây chằng chéo, còn chọn mặt phẳng ngang vàđứng dọc để nghiên cứu khớp đùi bánh chè Hướng của lát cắt theo mặt phẳngnày được định vị trên hai mặt phẳng kia Kỹ thuật chuẩn như sau: lát cắt đứngngang đồng thời vuông góc với đường khe khớp đùi chày trên mặt phẳng đứngdọc, lát cắt đứng dọc được đặt vuông góc với những đường nối bờ sau của hailồi cầu xương đùi trên mặt phẳng ngang, đồng thời song song với khe khớp đùi

chày trên mặt phẳng đứng ngang, lát cắt ngang có hướng song song với khekhớp đùi chày trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.

Ảnh được tạo ra phải thích hợp với bản chất của tổn thương cần tìm,khả năng của máy và với mức độ cần thiết sao cho khoảng thời gian thămkhám không quá dài Một số tác giả khuyên sử dụng:

Việc tiêm chất đối quang từ (gadolinium) vào tĩnh mạch cũng như vàotrong khớp là không cần thiết trong thăm khám [29, 30]

Hình 1.7: Tư thế chụp CHT khớp gối[31]

1.5.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ[4, 27, 28, 32]

Thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ thường thấy các hình ảnh điểnhình sau và một số phân độ[27]:

-Tràn dịch khớp gối: khi lượng dịch trong bao hoạt dịch túi cùng phíabên trong hay ngoài xương bánh chè vượt quá 10mm (đo theo chiều rộng).Tràn dịch khớp có các mức độ:

+Độ 0: bình thường

+Độ 1: lượng dịch ít

+Độ 2: lượng dịch vừa và nhiều

-Gai xương ở rìa khớp: phần chồi xương phát triển ra ngoài Chia cácmức độ sau:

+Độ 0: không có gai xương

+Độ 1: gai xương < 5mm

+Độ 2: gai xương ≥ 5mm

-Sụn khớp bề mặt khớp đùi- chày và đùi- chè mỏng, tổn thương sụnkhớp: dựa vào hệ thống điểm Noyes trên nội soi khớp mà có bảng độ tổnthương sụn khớp trên CHT như sau [33]: