NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của x QUANG cắt lớp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú

1.6 Giải phẫu XQ phim chụp vú T ổ chức biểu mô tuyến ch ỉchiếm 4% do đó không đ đ đủ ộ ậm để so sánh với t ổ chức liên kết xung quanh.. Đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên X.Quang, X.Q

B Y T Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

Đ NG PH Ặ ƯỚ C TRI U Ề

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA X.QUANG

C¾T LíP TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ Vó

LU N VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA C P II Ậ Ấ

HÀ N I - 2017 Ộ

Đ NG PH Ặ ƯỚ C TRI U Ề

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA X.QUANG

C¾T LíP TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ Vó

Chuyên ngành: Ch n đoán hình nhẩ ả

Mã s : CK.ố

LU N VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA C P II Ậ Ấ

Ngườ ưới h ng d n khoa h c:ẫ ọ

GS.TS Ph m Minh Thôngạ

HÀ N I - 2017 Ộ

BI-RADS: Breast Imaging Reporting And Data System

BN: B nh nhânệ

CC: T th đ u chânư ế ầ (Cranio-Caudal)

CR: X.Quang kỹ thu t sậ ố

D: Chi u sâu (Depth) ề

DBT: X.Quang vú c t l p (Digital Breast ắ ớ Tomosynthesis)DM: X.Quang vú kỹ thu t s (Digital Mamography) ậ ố

GPB: Gi i ph u b nhả ẫ ệ

MBH: Mô b nh h cệ ọ

MLO: Ch ch trong ngoàiế (Medio latero oblique)

NPV: Giá tr d báo âm tínhị ự (Negative Predictive Value)PET: Ghi hình c t l p b ng b c x positronắ ớ ằ ứ ạ

PPV: Giá tr d báo dị ự ương tính (Positive Predictive Value)SA: Siêu âm

Se: Đ nh y (Sensitivity)ộ ạ

Sp: Đ đ c hi u (Specificity)ộ ặ ệ

TNM: Phân lo i theo tình tr ng kh i u, h ch và di cănạ ạ ố ạ

UTV: Ung th vúư

W: R ngộ (Wide)

XQ: X.Quang

PHỤ LỤC

DANH M C B NG Ụ Ả

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Ung th vú (UTV) là b nh ung th (UT) ph bi n nh t ph n , cóư ệ ư ổ ế ấ ở ụ ữ

t l m c m i m i năm đ ng hàng đ u nhi u nỷ ệ ắ ớ ỗ ứ ầ ở ề ước trên th gi i Theoế ớ

s li u c a T ch c th ng kê ung th Globocan 2012, t l m i m cố ệ ủ ổ ứ ố ư ỷ ệ ớ ắUTV chu n là 38,9/100.000, t c là m i năm trên th gi i có 1,67 tri uẩ ứ ỗ ế ớ ệ

người m c UTV, chi m 25% t t c các lo i UTắ ế ấ ả ạ ph nở ụ ữ và t l t vongỷ ệ ử

do UTV đ ng hàng th 5 ứ ứ [1].UTV được quan tâm hàng đ u do t n su tầ ầ ấ

m c b nh ngày càng tăng T l m c b nh thay đ i nhi u t 25 –ắ ệ ỷ ệ ắ ệ ổ ề ừ35/100000 dân t i Anh, Đan M ch, Hà Lan, Hoa Kỳ, Canada, đ n 2 –ạ ạ ế5/100000 dân t i Nh t B n, Mexico, Venezuela [ạ ậ ả 1] T i Vi t Nam UTVạ ệ

đ ng th nh t trong các UT ph n Theo Nguy n Bá Đ c, ứ ứ ấ ở ụ ữ ễ ứ ước tínhchung cho c nả ước năm 2000, t l m c UTV chu n theo tu i làỷ ệ ắ ẩ ổ17,4/100.000 dân [2] và có xu hướng gia tăng trong nh ng năm g n đây.ữ ầTheo th ng kê d ch t h c giai đo n t 2001 – 2007, UTV cũng là lo iố ị ễ ọ ạ ừ ạung th thư ường g p nh t ph n v i t l 30/100.000 ngặ ấ ở ụ ữ ớ ỷ ệ ườ ỷ ệ ửi, t l tvong do UTV chi m kho ng 6,3% đ ng sau các lo i ung th gan, ph i, dế ả ứ ạ ư ổ ạdày, c t cung [ổ ử 3], [4] Phát hi n s m UTV làm gi m t l t vong và chiệ ớ ả ỷ ệ ửphí đi u tr Vi c phát hi n UTV ch y u d a vào khám lâm sàng,ề ị ệ ệ ủ ế ựX.Quang, siêu âm tuy n vú và xét nghi m t bào [ế ệ ế 5] Tuy nhiên có đ nế

h n 10% UVT trên siêu âm, và 10 – 30% UTV trên X.Quang tuy n vúơ ếthông thường (Digital mammography – DM) b b sótị ỏ nh ng BN tuy nỞ ữ ế

vú đ c (týp c-d) đ nh y c a phặ ộ ạ ủ ương pháp DM ch còn 30% [ỉ 6]

Ch p X.Quang tuy n vú c t l p (Digital breast tomosynthesis – DBT)ụ ế ắ ớ

m i đớ ược tri n khai, t i m t s c s y t Vi t Nam trong nh ng nămể ạ ộ ố ơ ở ế ở ệ ữ

g n đây X.Quang tuy n vú c t l p (DBT) làm tăng đ phân gi i các c uầ ế ắ ớ ộ ả ấtrúc, b c l rõ h n các t n thộ ộ ơ ổ ương b ch ng l p mà không phát hi nị ồ ấ ệ

được trên phim X.Quang tuy n vú thông thế ường (DM) Sau khi ch p DBTụ

ph n m m sẽ tái t o các nh thu đầ ề ạ ả ược thành hình nh tuy n vú m ngả ế ỏ

h n, có đ dày t 1 mm, do đó làm tăng kh năng phát hi n các kh i uơ ộ ừ ả ệ ố

nh t là nh ng BN có tuy n vú đ c [ấ ở ữ ế ặ 6] Vi c k t h p các phệ ế ợ ương pháp

ch p X.Quang vú (DM) và siêu âm, làm tăng kh năng ch n đoán ung thụ ả ẩ ư

vú, đã được nhi u tác gi nghiên c u, tuy nhiên giá tr ch n đoán c aề ả ứ ị ẩ ủ

phương pháp ch p DBT cũng nh s ph i h p c a DBT v i X.Quang vúụ ư ự ố ợ ủ ớthông thường và siêu âm trong ch n đoán ung th vú ch a có nghiên c uẩ ư ư ứ

đ y đ ầ ủ Vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài: “ậ ế ứ ề Nghiên c u giá ứ

tr c a X.Quang c t l p trong ch n đoán ung th vú ị ủ ắ ớ ẩ ư ” v i hai m c tiêuớ ụsau

1. Mô t đ c đi m hình nh c a ung th vú trên X.Quang c t l p ả ặ ể ả ủ ư ắ ớ

2. Đánh giá giá tr ch n đoán ung th vú trên X.Quang c t l p và ị ẩ ư ắ ớ khi ph i h p các ph ố ợ ươ ng pháp ch n đoán hình nh khác ẩ ả

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gi i ph u tuy n vú a â ê

1.1.1 C u trúc vú ph n tr â ơ u ư ươ ng thành

Vú là tuy n ti t s a n m ng c, trế ế ữ ằ ở ự ước các c ng c, đi t xơ ự ừ ương

sườn th III đ n xứ ế ương sườn th VI Tuy n vú phát tri n đ phu h p v iứ ế ể ể ợ ớcác ch c năng ph c t p ph nứ ứ ạ ở ụ ữ, phát tri n m nh sau tu i d y thì,ể ạ ổ ậtrong nh ng tháng cu i c a th i kỳ mang thai, và đ c bi t là sau khi đ ữ ố ủ ờ ặ ệ e

Thường có hai vú, trường h p d d ng có th có m t dãy vú phợ ị ạ ể ộ ụ(mammae accessoriae) [7]

Vú có hình mâm xôi, n a dử ướ ồ ơ ại l i h n t o thành rãnh dưới vú ngăncách v i da ng c, rãnh càng sâu khi vú càng x xu ng, ph n trên ngoàiớ ự ệ ố ầ

c a vú kéo dài lên trên và ra ngoài hủ ướng t i nách, g i là m m ngoài.ớ ọ ỏ

Đường kính đo được 10 – 12 cm, vung trung tâm dày 5 – 7 cm

trung tâm m t tr c vú có m t l i tròn g i là núm vú, n

hình tr , dài ụ 10 – 12 mm, đường kính 9 – 10 mm Trên núm vú có nhi uề

l nh là l ti t c a các ng ti t s a Xung quanh núm vú có m t qu ngỗ ỏ ỗ ế ủ ố ế ữ ộ ầ

da s m màu h n g i là qu ng vú, đẫ ơ ọ ầ ường kính qu ng vú 15 – 25 mm, dàyầ

3 – 6 mm Trên m t qu ng vú n i lên nh ng c c nh do các tuy n qu ngặ ầ ổ ữ ụ ỏ ế ầ

vú đ y l i, g i là c Moocgani, là n i t p trung các đ u mút th n kinh.ẩ ồ ọ ủ ơ ậ ầ ầKhi có thai núm vú và qu ng vú s m màu h n, các c c qu ng vú n i rõầ ẫ ơ ụ ở ầ ổ

và to h n [ơ 7]

T nông vào sâu, vú đừ ược c u t o b i: Da, mô dấ ạ ở ưới da, mô vú bao

g m mô tuy n vú và mô đ m, l p m sau tuy n ồ ế ệ ớ ơ ế

Da vung vú m m m i đề ạ ược tăng cường b i các th c tr n qu ngở ớ ơ ơ ở ầ

vú Mô dưới da có nhi u mô m t p trung thành các h m ề ơ ậ ố ơ

Tuy n s a bao g m các mô tuy n, mô s i liên k t v i các thuy, cácế ữ ồ ế ợ ế ớ

mô m trong khe gi a các thuy Mô dơ ữ ưới da bao ph tuy n và t o thànhủ ế ạ

nhi u vách, lách vào gi a các ti u thuy T ph n m c ph tuy n cóề ữ ể ừ ầ ạ ủ ế

nh ng d i s i ch y ra trữ ả ợ ạ ước đ t i da và núm vú, nh ng d i s i này phátể ớ ữ ả ợtri n m nh nh t ph n trên vú t o nên các dây ch ng treo vú Trongể ạ ấ ở ầ ạ ằUTV các dây ch ng này b co l i do b x hóa làm cho da và núm vú b lõmằ ị ạ ị ơ ị

và t t vào sâu Mô tuy n có màu h ng nh t và ch c, chúng t p trungụ ế ồ ạ ắ ậthành nh ng đám tuy n M i đám tuy n t o nên m t thuy, d t trữ ế ỗ ế ạ ộ e ướcsau, trung tâm dày h n ngo i vi Có kho ng 15 – 20 thuy tuy n vú.ở ơ ở ạ ả ế

M i thuy g m nhi u ti u thuy cung v i các mô liên k t, m ch máu và cácỗ ồ ề ể ớ ế ạ

ng [

ố 7]

Khi đã phát tri n đ y đ , các ti u thuy bao g m m t đám nangể ầ ủ ể ồ ộtuy n tròn, các nang này m vào các ng ti t nh , các ng nh h p l iế ở ố ế ỏ ố ỏ ợ ạthành ng l n h n, các ng l n h n này l i đ vào m t ng ti t, g i làố ớ ơ ố ớ ơ ạ ổ ộ ố ế ọ

ng ti t s a, nh v y có kho ng 15 – 20 ng ti t s a Các ng ti t s a

h i t núm vú Trộ ụ ở ước khi ng ti t s a đ ra núm vú, ng phình ra t oố ế ữ ổ ố ạthành các xoang s a [ữ 7]

L p m sau tuy n n m ngay trên m c nông c a ng c.ớ ơ ế ằ ạ ủ ự

Hình 1.1 Gi i ph u tuy n vú ả ẫ ế

Hình nh vú n gi i trên thi t đ c t đ ng d c và bóc tách b c l ả ở ữ ớ ế ồ ắ ứ ọ ô ô

t ươ ng quan nhu mô tuy n vú v i các thành ph n l ng ng c [ ế ớ ầ ồ ự 7 ]

trí khác, đi u này có ý nghĩa quan trong trong tiên lề ượ ng

- H ch thạ ượng đòn: Nh n b ch m ch t ph n trên c a vú, nên t nậ ạ ạ ừ ầ ủ ổ

thương h ch thạ ượng đòn là giai đo n mu n c a UTV, tiên lạ ộ ủ ượng x u,ấ

g n đây coi t n thầ ổ ương h ch thạ ượng đòn là di căn xa (M1)

S hi u bi t v h th ng b ch huy t và v trí các nhóm h ch vungự ể ế ề ệ ố ạ ế ị ạtuy n vú, sẽ giúp đánh giá đế ược đúng và đ y đ t n thầ ủ ổ ương di căn h ch.ạ

Hình 1.2 Các h ch vung tuy n vú a ế

(Theo Atlas gi i ph u ng ả ẫ ườ i - Frank H Netter – 1997 ) [ 8 ].

1.1.3 M ch máu a nuôi d ưỡ và th n kinh ng ầ

Vú được c p máu b i các nhánh c a đ ng m ch ng c trong, đ ngấ ở ủ ộ ạ ự ộ

m ch dạ ưới đòn, đ ng m ch ng c ngoài và nhánh c a đ ng m ch nách.ộ ạ ự ủ ộ ạTĩnh m ch: Thạ ường đi kèm đ ng m ch, t o thành m t m ng nôngộ ạ ạ ộ ạvòng quanh đáy c a núm vú, nhìn rõ khi có thai ho c lúc nuôi con bú.ủ ặCác tĩnh m ch sâu đ vào tĩnh m ch ng c trong và tĩnh m ch ng cạ ổ ạ ự ạ ựngoài

Th n kinh: Vú đầ ược chi ph i b i các nhánh bì trố ở ước và các nhánh bìngoài c a các th n kinh gian sủ ầ ườn IV, V và VI, cung các nhánh trên đòn

Hạch cạnh ĐM ngực trong

sườn Hạch dưới vai

tâm

Hạch cạnh

ĐM ngực

trong

c a đám r i c Các nhánh c a th n kinh gian sủ ố ổ ủ ầ ườn nói trên còn d n cácẫ

T l n gi i châu Á m c UTV l a tu i 20 – 35 chi m ~ 33% caoỷ ệ ữ ớ ắ ở ứ ổ ế

h n r t nhi u so v i Hoa Kỳ (20%) Đ tu i trên 55 tu i nơ ấ ề ớ ộ ổ ổ ở ước ta m cắUTV là 28% th p h n các nấ ơ ước khác trên th gi i [ế ớ 1 1]

Tóm l i, tu i m c UTV đang ngày m t tr hóa, đ c bi t là nh ngạ ổ ắ ộ e ặ ệ ữ

ph n có ti n s gia đình m c UTV [ụ ữ ề ử ắ 1 2], [1 3]

1.4.2.2 Ch ng t c ủ ô

Có s khác nhau v t l m c b nh UTV gi a các ch ng t c Mỹ,ự ề ỷ ệ ắ ệ ữ ủ ộ Ở

t l m c UTV cao nh t ngỷ ệ ắ ấ ở ười da tr ng (141/100.000 dân), th p nh t ắ ấ ấ ở

ng i g c n (55/100.000 dân) Đi u này đ c lý gi i là do có s khácườ ố Ấ ề ượ ả ự

bi t v l i s ng và y u t sinh h c [ệ ề ố ố ế ố ọ 14]

Vi t Nam, theo Nguy n Bá Đ c (2004), t l m c UTV mi n

B c đ ng hàng đ u trong các UT c a n , trong khi mi n Nam t lắ ứ ầ ủ ữ ở ề ỷ ệ

m c UTV l i x p hàng th hai sau UT c t cung [ắ ạ ế ứ ổ ử 1 5]

1.4.2.3 Ti n s gia đình và gen di truy n ề ử ề

Y u t gia đình đế ố ược x p vào nhóm nguy c cao, nh ng ph n cóế ơ ữ ụ ữ

m ho c ch ho c em gái m c UTV tre ặ ị ặ ắ ước 40 tu i sẽ có nguy c b UTVổ ơ ịtăng g p 2 l n so v i nh ng ngấ ầ ớ ữ ười không có ti n s gia đình và g p 2,5ề ử ấ

l n n u c m và ch ho c em gái b UTV [ầ ế ả e ị ặ ị 16]

Trong nh ng th p niên g n đây, gen gây UT có tính ch t di truy nữ ậ ầ ấ ề

được nghiên c u nhi u là BRCA1, BRCA2 và p53 [ứ ề 17], [18] Tiên lượng

b nh nhân mang các gen BRCA1, 2 có nguy c m c UTV đ i bên sau 5 nămệ ơ ắ ố

là 11,9%, sau 10 năm là 37,6% và nguy c UT bi u mô bu ng tr ng là 10%ơ ể ồ ứ[17]

1.4.2.4 Y u t n i ti t ế ố ô ế

N i ti t t estrogen và progesteron r t c n thi t cho s phát tri nộ ế ố ấ ầ ế ự ể

c a mô tuy n vú bình thủ ế ường, cũng nh s ti n tri n và tái phát c aư ự ế ể ủUTV Các th i đi m thay đ i n ng đ ch ti t estrogen trong đ i s ngờ ể ổ ồ ộ ế ế ờ ố

người ph n g n li n v i nguy c UTV đó là tu i có kinh s m trụ ữ ắ ề ớ ơ ổ ớ ước 12

tu i, sau tu i mãn kinh và tu i sinh con đ u lòng mu n sau 35 tu i [ổ ổ ổ ầ ộ ổ 19][2 0]

T l m c b nh UTV cao nh ng ngỷ ệ ắ ệ ở ữ ười có s d ng n i ti t trongử ụ ộ ếgiai đo n ti n mãn kinh và mãn kinh (nguy c tạ ề ơ ương đ i là 3,7 l n) Thố ầ ụ

th n i ti t Estrogen (ER), Progesteron (PR) đã để ộ ế ược nh n d ng và xácậ ạ

đ nh b ng hóa mô mi n d ch Kho ng 66% các b nh nhân UTV có ER (+)ị ằ ễ ị ả ệtrong t ch c, kho ng 50% trong s các b nh nhân này đổ ứ ả ố ệ ược đi u tr t tề ị ố

b ng n i ti t [ằ ộ ế 21], [2 2]

Protein u Her-2/neu là s b l quá m c c a protein u c-erbB-2,ự ộ ộ ứ ủ

nh ng b nh nhân có c-erbB-2 (-) thì th i gian s ng thêm dài h n, trái l iữ ệ ờ ố ơ ạcác b nh nhân có c-erbB-2 (+) làm gi m kh năng đáp ng v i m t sệ ả ả ứ ớ ộ ốhóa tr li u và đây là c s cho vi c ch n l a hóa tr li u [ị ệ ơ ở ệ ọ ự ị ệ 2 3]

1.4.2.5 M t đ nhu mô tuy n vú và nguy c ung th vú â ô ế ơ ư

M t đ nhu mô vú r t đ m đ c ho c đ c không đ ng nh t, có liênậ ộ ấ ậ ặ ặ ặ ồ ấquan ch t chẽ t i nguy c ung th vú.ặ ớ ơ ư

Theo m t phân tích g p c a McCormack (2006) t i B c Mĩ choộ ộ ủ ạ ắ

th y ph n có nhu mô tuy n chi m 75% di n tích vú ho c có m t ph nấ ụ ữ ế ế ệ ặ ộ ầtuy n vú đ c, có nguy c b UTV tăng g p 4,6 l n so v i ph n có ít h nế ặ ơ ị ấ ầ ớ ụ ữ ơ5% di n tích tuy n vú, ngoài ra khi so sánh nguy c ung th vú ph nệ ế ơ ư ở ụ ữ

có mô vú đ c không đ ng nh t v i mô vú r t đ c, thì ch cao h n 1,2 –ặ ồ ấ ớ ấ ặ ỉ ơ2,1 l n [ầ 2 2] Nghiên c u c a Yaghjyan và cs (2012) lo i tr các y u tứ ủ ạ ừ ế ốnhi u nh tu i, tình tr ng mãn kinh, s d ng hormone li u pháp đã choễ ư ổ ạ ử ụ ệ

th y m t đ nhu mô tuy n vú là y u t nguy c đ c l p và quan tr ngấ ậ ộ ế ế ố ơ ộ ậ ọ

c a ung th vú [ủ ư 2 4] Nghiên c u t i Singaporeứ ạ , cho th y ph n có m tấ ụ ữ ậ

đ mô vú trên 75%ộ , có nguy c ung th vú cao h n 5 l n so v i ph nơ ư ơ ầ ớ ụ ữ

có m t đ mô vú dậ ộ ưới 10% [2 5]

M i liên quan gi a m t đ nhu mô tuy n vú trên XQ và nguy cố ữ ậ ộ ế ơung th vú đã đư ược đ c p t i t năm 1976 [ề ậ ớ ừ 2 6] Tuy nhiên h u h t cácầ ếnghiên c u sau đó đứ ược ti n hành các nế ở ước phương Tây [27] Hi n t i,ệ ạcác nghiên c u v m i liên quan gi a m t đ mô vú trên XQ và nguy cứ ề ố ữ ậ ộ ơung th vú c a ph n Vi t Nam ít đư ủ ụ ữ ệ ược đ c p đ n; do đó, các y u tề ậ ế ế ốnguy c có th ch a đơ ể ư ược đánh giá đ y đ ầ ủ

1.5 Các ph ươ ng pháp hình nh ch n đoán ung th vú a ẩ ư

1.5.1 Ch p XQ vú u thông th ươ (Mammography hay DM) ng

1.5.1.1 Ky thu t â

Ch p Xụ Quang vú thông thường có th để ược ti n hành theo phế ươngpháp c đi n hay s hóa Ch p Xổ ể ố ụ Quang vú c đi n g m có máy ch p XQổ ể ồ ụtia m m dề ưới 35kV, h p cát-xét có ch a phim nhũ tộ ứ ương h t m nạ ị , chuyêndung cho ch p tuy n vú v i m t bìa tăng quangụ ế ớ ộ , bàn ép v i các c khácớ ơnhau đ ép tuy n vú trong su t quá trình ch p.ể ế ố ụ

Ch p X.Quang vú thông thụ ường s hóa( DM), là chuy n đ i hình nhố ể ổ ả

tương t (analogue) c a phim nhũ b c, b ng hình nh d ng ma tr nự ủ ạ ằ ả ở ạ ậ

s (digital) Kỹ thu t x lý hình nh đi n t thu đố ậ ử ả ệ ử ược b ng XQ đi n toánằ ệ(CR) hay XQ s hóa (DR) giúp cho vi c ch n đoán đố ệ ẩ ược d dàng và chínhễxác, nh ng l i gi m đư ạ ả ược li u h p th b c x đ i v i b nh nhân [ề ấ ụ ứ ạ ố ớ ệ 28]

1.5.1.2 Các t th ch p ư ế u

- T th ch ch trong ngoài (MLO ư ế ế - Medio latero oblique):

+ Đây là t th c b n nh t trong ch p X.Quang tuy n vúư ế ơ ả ấ ụ ế

+ Phim ch p đ t yêu c u: L y đụ ạ ầ ấ ượ ốc t i đa c u trúc tuy n theo chi uấ ế ề

d c, m t ph n c ng c l n và m t ph n h th ng b ch huy t thu cọ ộ ầ ơ ự ớ ộ ầ ệ ố ạ ế ộnhóm trên ngoài

+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được th ể hiện toàn bộ

+ Nhược điểm: Khó xác định chính xác v ịtrí tổn thương Có th ể cónếp da vung nách trên phim

Hình 1.3 Hình nh tuy n vú bình th ả ế ươ ng t th ch ch (MLO) ư ế ế

( nh t khoa Ch n đoán hình nh – b nh vi n K) Ả ừ ẩ ả ệ ệ

- T th th ng hay đ u – chân (CC - Cranio-Caudal): ư ế ẳ ầ

+ Phim ch p đ t yêu c u: L y đụ ạ ầ ấ ược t i đa c u trúc tuy n theoố ấ ếchi u ngang, núm vú n m ph n gi a và nhô ra kh i b m t da Th yề ằ ở ầ ữ ỏ ề ặ ấ

rõ c u trúc tuy n cũng nh l p m phía trấ ế ư ớ ơ ước và sau tuy n.ế

+ Đây là t ư th ế b ổ sung cho t th ch chư ế ế

+ Nhược điểm: Chồng các phần t ư vú qua đường giữa, khó thấykhoảng m ơ sau tuyến

Hình 1.4 Hình nh tuy n vú bình th ả ế ươ ng t th th ng (CC) ư ế ẳ

( nh t B nh vi n B ch Mai) Ả ừ ệ ệ ạ

- T th nghiêng (ML ư ế - Mediolateral):

+ Ưu điểm: Bộc l ộ mô tuy n rõ nhế ất

+ Nhược điểm: Ph n cao góc1/4 trên ngoài và 1/4 trên trong có thầ ểkhông n m trong trằ ường ch p.ụ

- Trường h p nghi ng , v i th h máy ch p vú c đi n, b nh nhânợ ờ ớ ế ệ ụ ổ ể ệ

c n đầ ược ch p thêm các phim có ép khu trú và phóng đ i vung t nụ ạ ổ

thương, ngày nay v i th h máy m i s hóa, có th phóng đ i phim, b cớ ế ệ ớ ố ể ạ ộ

l rõ t n thộ ổ ương

- Trong th c t lâm sàng t m soát u vú thự ế ầ ường ch p hai t thụ ư ế

ch ch trong ngoài và t th th ng đ u chân.ế ư ế ẳ ầ

1.5.2 Ch p u XQ tuy n vú ế c t l p ắ ớ (Digital Breast Tomosynthesis – DBT)

Trong ch p X.Quang vú thông thụ ường (DM), vú được nén và ti p xúcế

v i b c x ion hóa C ba b ph n g m bóng phát tia, vú và đ u thu đ uớ ứ ạ ả ộ ậ ồ ầ ề

c đ nh Hình nh thu đố ị ả ược theo các t th là hình chi u 2 chi u Do đó,ư ế ế ề

m i đi m nh thu đỗ ể ả ược là hình c ng c a thông tin trong các đ n v thộ ủ ơ ị ểtích c a c chi u dày vú, và gây ra b sót t n thủ ả ề ỏ ổ ương khi b che l p b iị ấ ở

mô tuy n.ế

S ra đ i c a XQ vú kĩ thu t s (DM) và các thu t toán ph c t p đãự ờ ủ ậ ố ậ ứ ạ

cho phép phát tri n công ngh m i là ch p X.Quang c t l p tuy n vúể ệ ớ ụ ắ ớ ế(DBT) Năm 2011 c quan qu n lý th c ph m và thu c Hoa Kỳ (FAD ) đãơ ả ự ẩ ốphê chu n vi c s d ng DBT trong sàng l c UTV [ẩ ệ ử ụ ọ 29].

1.5.2.1 Ky thu t â

Trong ch p DBT, bóng phát tia di chuy n vòng cung, trong khi vúụ ể

được nén c đ nh, và m t lo t các nh đố ị ộ ạ ả ược thu l i t nhi u góc khácạ ừ ềnhau Lượng tia trong m i l n phát ch b ng m t ph n nh , so v i t ngỗ ầ ỉ ằ ộ ầ ỏ ớ ổ

li u trong ch p XQ vú kỹ thu t s thông thề ụ ậ ố ường Góc vòng cung dichuy n c a bóng XQ thay đ i tuy t ng hãng máy, tuy ch đ , dao đ ngể ủ ổ ừ ế ộ ộ

t 15 - 45ừ o Gi s n u bóng XQ di chuy n trong vòng cung 45ả ử ế ể o, và m iỗ

3o l i phát tia m t l n, thì sẽ có 15 góc ch p Các d li u thu v đạ ộ ầ ụ ữ ệ ề ượctái t o l i toàn b tuy n vú thành các lát cát m ng (1 mm) [ạ ạ ộ ế ỏ 30 ]

T th ch p DBT, có th ch p 1 t th , ho c MLO, ho c CC, ho c cư ế ụ ể ụ ư ế ặ ặ ặ ảhai tương t nh ch p X.Quang vú thông thự ư ụ ường [31]

Hình 1.5 Thu nh n hình nh và tái t o nh trong DBT â ả a ả

a Thu nh n hình nh; b Tái t o hình nh 3 hình chi u đ â ả ạ ả ế ươ c tái hi n l i ệ ạ minh h a cho nguyên ly, trong h th ng th c, s l ọ ệ ố ự ố ươ ng hình chi u thay đ i ế ổ

t 9 đ n 25 ho c h n ừ ế ă ơ [ 3 2 ].

1.5.2.2 Li u b c x ề ứ ạ

T t c các nhà s n xu t đ u đ a ra thi t b v i thông s li u nhấ ả ả ấ ề ư ế ị ớ ố ề ỏ

h n gi i h n cho phép hi n t i c a FDA là 300 millirad Li u tia trongơ ớ ạ ệ ạ ủ ề

m i l n ch p XQ vú thông thỗ ầ ụ ường là 150-250 millirads Các y u t khácế ố

nh b l c, đ dày tuy n vú, m t đ tuy n vú làm vi c phân tích li uư ộ ọ ộ ế ậ ộ ế ệ ề

ph c t p h n Đ i v i m t vú v i đ ép dày kho ng 5 cm và 50% môứ ạ ơ ố ớ ộ ớ ộ ảtuy n, DBT ch đòi h i b c x l n h n 8% so v i DM ho c analog (1,3ế ỉ ỏ ứ ạ ớ ơ ớ ặmGy và 1,2 mGy, tương ng) [ứ 33] Tuy nhiên, DBT làm tăng đ nh y, độ ạ ộ

đ c hi u, gi m t l g i BN l i đ thăm khám thêm, v i m t li u b c xặ ệ ả ỷ ệ ọ ạ ể ớ ộ ề ứ ạcao h n m t chút đơ ộ ược ch p thu n ấ ậ

1.5.2.3 u vi t c a XQ vú c t l p (DBT) Ư ệ ủ ắ ớ

- Xác đ nh kích thị ước kh i u chính xác h n: Trong ch n đoán vàố ơ ẩ

qu n lý b nh UT vú, kích thả ệ ướ ổc t n thương là m t y u t quan tr ng đ iộ ế ố ọ ố

v i tiên lớ ượng và d báo giai đo n b nh Nghiên c u c a Mun HS và c ngự ạ ệ ứ ủ ộ

s ch ra r ng DBT đự ỉ ằ ược cho là vượt tr i so v i X.Quang kỹ thu t sộ ớ ậ ốthông thường, trong vi c đánh giá kích thệ ướ ổc t ng th t n thể ổ ương, đ cặ

bi t là các t n thệ ổ ương nh và t n thỏ ổ ương vú đ c [ở ặ 34]

- Đánh giá bi n đ i c u trúc rõ ràng h n: Ch p DBT làm tăng khế ổ ấ ơ ụ ảnăng phát hi n các bi n d ng c u trúc tuy n vú mà trên DM không th yệ ế ạ ấ ế ấ

được Đ c đi m này là nguyên nhân chính gây âm tính gi trên phim DMặ ể ả[35]

Hình 1.6 nh ch p CC phong đ i A u a

a. Ả nh DM (hình a), m t đ tuy n vú dày đ c, không phát hi n t n â ô ế ă ệ ổ

th ươ ng Hình (b) là DBT (c a cung m t vú) b c l ro t n th ng bi n ủ ô ô ô ổ ươ ế

d ng c u trúc [ ạ â 28 ].

- Đánh giá tuy n vú đ c và b vi n c a t n thế ặ ờ ề ủ ổ ương: Ch p ụ DBT nh y h nạ ơ15% so v i ớ DM khi phát hi n t n thệ ổ ương tuy n vú đ c, và có kh năngở ế ặ ảphân tích được rõ b vi n c a t n thờ ề ủ ổ ương Đi u này làm thay đ i phânề ổ

lo i BI-RADS mà không c n dung thêm bi n pháp nào khác [ạ ầ ệ 3 5]

Hình 1.7 nh ch p vú t th MLO A u ư ế

a) Ả nh DM, tuy n vú đ c, có vung tăng đ m đ tr ế ă â ô ướ ơ c c ng c; ự

b) Hình DBT th y ro 3 n t tăng đ m đ không th y trên 2D; c) nh 3D â ố â ô â ả lát ti p theo b c l n t th 4 ( nh t Khoa Ch n đoán hình nh- B nh ế ô ô ố ứ Ả ừ ẩ ả ệ

vi n K) ệ

Hình 1.8 nh c a b nh nhân UT th n i ng tuy n trên phim A ủ ê ể ô ố ế DM (a

và c) và DBT t ươ ng ng (b và d) ư

Trên phim XQ vú MLO (a) không quan sát th y t n th â ổ ươ ng nh ng trên nh ư ả

CC có n t tăng đ m đ (c) nh ố â ô Ả DBT không ch th y t n th i â ổ ươ ng trên c 2 ả

t th MLO (b) và CC (c), mà con th y tinh ch t b tua gai c a n t [ ư ế â â ờ ủ ố 3 6 ].

- Tăng giá tr d báo dị ự ương tính cho các khuy n ngh sinh thi t:ế ị ế

K t h p ế ợ DM và DBT tăng tính đ c hi u cao h n so v i kĩ thu t ép khu trúặ ệ ơ ớ ậ

c a ủ DM, vì th h n ch nh ng sinh thi t không c n thi t [ế ạ ế ữ ế ầ ế 28]

- Tăng t l phát hi n UTỷ ệ ệ V: Theo nghiên c u c a Leiứ ủ J và c ng s ,ộ ự

đ nh y và đ đ c hi u c a ộ ạ ộ ặ ệ ủ DBT trong phát hi n UT vú là 90% và 79%.ệ

T l phát hi n UT b ng s d ng ỷ ệ ệ ằ ử ụ DBT là 8/1000 trường h p và c a ợ ủ DM

là 6,1/1000 tăng 31% [3 5]

− Đánh giá vi vôi hóa trên DBT:

M t s tài li u cho r ng, vi c phát hi n và đánh giá đ c đi m vi vôiộ ố ệ ằ ệ ệ ặ ểhóa b ng ằ DBT có nhi u h n ch , do s phân b không gian c a vôi hóa,ề ạ ế ự ố ủnên khi xem hình nh trên m t lát c t sẽ không th y đả ộ ắ ấ ược các c m vôiụhóa Đ kh c ph c v n đ này, các nhà s n xu t đã phát tri n công nghể ắ ụ ấ ề ả ấ ể ệMIP, tái t o các lát cạ ắt dày 1 – 2 cm đ rà soát vôi hóa [ể 3 6]

Hình 1.9 Hình vôi hoa c a ung th bi u mô tuy n t i ch ủ ư ể ế a ỗ

(a) nh DM (b) nh Ả Ả DBT tái t o MIP dày 11mm đ u th y ro ràng t n ạ ề â ổ

th ươ ng vi vôi hóa (GPB: UT bi u mô tuy n t i ch ) [3 ê ế ạ ô 4].

− Hi u qu c a ệ ả ủ DBT v i m t đ nhu mô tuy n vú: ớ â ô ế

Vi c b sung ệ ổ DBT, trong vi c đánh giá m t mô vú đ c không đ ngệ ộ ặ ồ

nh tấ , có th c i thi n vi c phát hi n UT và gi m các sai s Rafferty vàể ả ệ ệ ệ ả ố

c ng s so sánh hi u qu c a DM v i khi k t h p DBT, chia nhóm theoộ ự ệ ả ủ ớ ế ợ

m t đ vú, đã tìm th y s c i thi n đáng k trong vi c phát hi n UTậ ộ ấ ự ả ệ ể ệ ệ V và

gi m dả ương tính gi c hai nhóm m t đ Ngiên c u c a Mansour S vàả ở ả ậ ộ ứ ủ

c ng s năm 2014 ch ng minh ộ ự ứ DBT làm tăng kh năng phát hi n vàả ệ

ch n đoán b nh lý tuy n vú đ c bi t nhóm tuy n vú đ c [ẩ ệ ế ặ ệ ở ế ặ 37]

1.5.3 Siêu âm

1.5.3.1 S l ơ ươ ự c s phát tri n ky thu t siêu âm tuy ê â ến vú

T năm 1952 Wild JJ và Neal D đã s d ng siêu âm t n s cao đừ ử ụ ầ ố ểphát hi n thay đ i c u trúc bình thệ ổ ấ ường c a tuy n vú.ủ ế

Siêu âm vú b t đ u đắ ầ ượ ử ục s d ng r ng rãi sau năm 1970.ộ

Siêu âm vú r t có giá tr trong ba ch đ nh đ c bi t sau:ấ ị ỉ ị ặ ệ

+ Đánh giá nh ng kh i u s th y trên lâm sàng nh ng không th yữ ố ờ ấ ư ấ

ho c không th hi n rõ trên phim ch p.ặ ể ệ ụ

+ Đánh giá kh i u phát hi n trên phim.ố ệ

+ Đánh giá trong nh ng vú t o hình.ữ ạ

Ngoài ra siêu âm giúp ch n đoán phân bi t nang hay kh i đ c, đi u màẩ ệ ố ặ ề

ch p XQ không đánh giá đụ ược

1.5.3.2 Các d u hi u UTV trên siêu âm bao g m â ệ ồ

- T n thổ ương hình kh i: Hình kh i choán ch b t thố ố ỗ ấ ường, đ m đậ ộthay đ i nh ng thổ ư ường gi m âm so v i mô m , đôi khi có hình bóng c nả ớ ơ ả

âm phía sau, khi t n thổ ương có ch a vôi hóa.ứ

- Ranh gi i c a t n thớ ủ ổ ương: Không rõ ràng, khó phân đ nh ranh gi iị ớ

v i t ch c tuy n lành xung quanh.ớ ổ ứ ế

- M t đ c a t n thậ ộ ủ ổ ương: Âm vang không đ ng đ u, h n h p âm v iồ ề ỗ ợ ớhình gi m âm c a t ch c u, hình tr ng âm c a t n thả ủ ổ ứ ố ủ ổ ương ho i t ho cạ ử ặtăng âm khi t n thổ ương kèm vôi hoá.

- T n thổ ương vôi hoá: T n thổ ương vôi hoá thường đi kèm theo kh iố

t n thổ ương gi m đ m, t o nên hình nh tả ậ ạ ả ương ph n trong kh i ả ố

- Xâm l n da, t ch c dấ ổ ứ ưới da t o nên hình nh dày c u trúc da vàạ ả ấ

t ch c dổ ứ ưới da ho c co kéo t ch c đ m ngo i vi và c ng c.ặ ổ ứ ệ ạ ơ ự

- Tình tr ng h ch nách: ạ ạ Hình nh h ch nách b t thả ạ ấ ườ , v i kíchng ớ

thướ > 1cm, phá v v h ch ho c v h ch dày, m t c u trúc tăng âmc ơ ỏ ạ ặ ỏ ạ ấ ấ

c a r n h ch, nhi u h ch dính nhau.ủ ố ạ ề ạ

- Đánh giá ch s D/W: ỉ ố Thương s gi a kích thố ữ ước chi u sâu và chi uề ề

r ng c a t n thộ ủ ổ ương Các t n thổ ương có ch s D/W >1 thỉ ố ường th y trongấUTV th xâm l n [ể ấ 38], [39], [4 0]

1.5.3.3 Siêu âm Doppler màu

Đ n nay còn ít công trình nghiên c u, công b hi u qu v vi c sế ứ ố ệ ả ề ệ ử

d ng Doppler trong nghiên c u sinh lý và b nh lý tuy n vú Tuy nhiên,ụ ứ ệ ế

nh ng ti n b g n đây v kỹ thu t Doppler màu v i đ u dò siêu âm t nữ ế ộ ầ ề ậ ớ ầ ầ

s cao, cho phép phát hi n các tín hi u Doppler không bình thố ệ ệ ường, th yấ 65% đ n 98% s tr ng h p có kh i u vú, v i b ng ch ng là m ch

máu tăng sinh trong các t n thổ ương này [4 0]

1.5.3.4 Siêu âm ba chi u ề

S ra đ i c a các th h máy m i, c a siêu âm ba chi u giúp mangự ờ ủ ế ệ ớ ủ ề

l i nhi u c i thi n h n v hình nh và kỹ thu t, ngày càng đạ ề ả ệ ơ ề ả ậ ượ ức ng

d ng r ng rãi, nh t là trong s n khoa Tuy nhiên trong vi c ng d ngụ ộ ấ ả ệ ứ ụvào ch n đoán UTV, các nghiên c u c a các tác gi nẩ ứ ủ ả ước ngoài cho th yấ

r ng không có s khác bi t v đ nh y, đ đ c hi u trong ch n đoánằ ự ệ ề ộ ạ ộ ặ ệ ẩUTV gi a siêu âm hai chi u và siêu âm ba chi u ữ ề ề [4 0]

1.5.3.5 Siêu âm đàn h i mô ồ

Siêu âm đàn h i mô (Elasticity) Phồ ương pháp được s d ng là đoử ụđàn h i tĩnh (static elastography) Hai tính năng h u ích nh t trong vi cồ ữ ấ ệphân bi t là đ c ng tệ ộ ứ ương đ i c a t n thố ủ ổ ương, và kích thước c a cácủ

t n thổ ương trên hình nh siêu âm đàn h i, so v i hình siêu âm thôngả ồ ớ

thường Kh i UT có xu hố ướng c ng nhi u h n so v i các mô xungứ ề ơ ớquanh, trong khi t n thổ ương lành tính, có xu hướng có đ c ng tộ ứ ương tự

nh mô xung quanh M t t n thư ộ ổ ương lành tính th y rõ trên siêu âm, cóấ

th g n nh vô hình trên siêu âm đàn h i mô B i vì UT thể ầ ư ồ ở ường t o raạ

m t vi n dày có hi n th trên hình nh siêu âm đàn h i mô, chính vì thộ ề ể ị ả ồ ếhình nh siêu âm đàn h i mô thả ồ ường xuyên hi n th t n thể ị ổ ương l nớ

h n đáng k so v i hình siêu âm Nh v y, phơ ể ớ ư ậ ương pháp này cho phépphân bi t rõ h n các kh i u nang, kh i u có m t đ m m c a t nệ ơ ố ố ậ ộ ề ủ ổ

thương lành tính v i các kh i u có m t đ r n ch c c a t n thớ ố ậ ộ ắ ắ ủ ổ ương UT

Kỹ thu t này còn cho phép th y rõ ràng h n hình nh đậ ấ ơ ả ường b khôngờ

đ u và c u trúc m bao quanh t n thề ấ ơ ổ ương [4 0]

1.6 Giải phẫu XQ phim chụp vú

T ổ chức biểu mô tuyến ch ỉchiếm 4% do đó không đ đ đủ ộ ậm để

so sánh với t ổ chức liên kết xung quanh

Mô liên kết là thành phần ch ủ yếu của những cấu trúc m ờ trênphim, nó biểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú

Mô m ơ là điều kiện đ ể thấy được những cấu trúc m , mô này càngờchi m u th thì phim ch p càng ế ư ế ụ d đễ ọc S ự thẩm thấu nước trong vàngoài t ế bào thay đổi theo tuổi và tình trạng hoóc môn, s ự cản quang của

mô ph ụ thuộc vào yếu t ố này

Hình vôi hóa thấy được là m tộ trong các dấu hiệu ch ủ yếu đ ể chẩnđoán bệnh

Lớp m ơ trước tuyến có các dây chằng Cooper xuyên qua phân chiathành các khoang nhỏ, hình mào Duret rõ [4 1].

Hình 1.10 Giải phẫu tuyến vú trên XQ và ảnh vẽ [ 4 1 ].

- Ph ụ n ữ lớn tuổi: T ổ chức m ơ dần dần thay th ế t ổ chức tuyến,phim X.Quang vú tr ở nên th u quang h n.ấ ơ

- Ở một s ít ph n , tuyố ụ ữ ến vú đậm đặc do ít mơ

1.Cơ gian sườn 2.Thành ngực 3.Nhu mô tuyến 4.Núm vú 5.Quầng vú 6.Ống dẫn sữa 7.Mô mỡ trước tuyến 8.Da

9.Mô mỡ sau tuyến

1.7 Nghiên cứu về chụp X.Quang thông thường và X.Quang vú cắt lớp trên thế giới và Việt Nam

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới

Per Skaane và c ng s th c hi n m t nghiên c u “So sánh ch pộ ự ự ệ ộ ứ ụ

XQ vú kĩ thu t s đ n đ c và k t h p v i DBT trong m t chậ ố ơ ộ ế ợ ớ ộ ương trìnhsàng l c c ng đ ng” trên 12631 ca b nh cho th y t l phát hi n UT vúọ ộ ồ ệ ấ ỷ ệ ệ

là 6.1/1000 người khi ch p DM và 8.0/1000 ngụ ười khi ch p DM k tụ ế

h p DBT (tăng 27%, v i p = 0.001) [ợ ớ 42 ]

M t nghiên c u khác c a Sahar Mansour và c ng s “So sánh ch pộ ứ ủ ộ ự ụDBT và DM trong đánh giá các t n thổ ương tuy n vú năm 2014”, trên 166ế

trường h p, cho th y đ nh y, đ đ c hi u, đ chính xác c a XQ vúợ ấ ộ ạ ộ ặ ệ ộ ủthông thường là 60%, 20,7% và 48%, khi k t h p v i DBT các ch sế ợ ớ ỉ ốtăng đáng k 94,5%, 74% và 89,7% Trong nghiên c u này, t l vú đ cể ứ ỷ ệ ặ

r t cao chi m 68,7% t ng s , trong đó 48,2% (n = 80/166) vú có m tấ ế ổ ố ậ

đ týp c và 20,5% (n=34/166) thu c týp d [ộ ộ 37 ]

Yayoi Takamoto và c ng s ti n hành “Nghiên c u giá tr c a ch pộ ự ế ứ ị ủ ụDBT tuy n vú trong ch n đoán b nh UT ph n Nh t B n” trên 195ế ẩ ệ ở ụ ữ ậ ả

vú c a 99 b nh nhân (đ tu i trung bình là 48) trong năm 2010 vàủ ệ ộ ổ

2011 cho th y: 77 vú trong s này có t n thấ ố ổ ương được x p tế ương tựnhau trên DM và DBT (chi m 75,5%) DBT c i thi n ch n đoán so v iế ả ệ ẩ ớ

DM thông thường 24 vú (23,5%), tăng đ nh y ch n đoán v kh i,ở ộ ạ ẩ ề ố

b t x ng khu trú hay bi n d ng c u trúc Tuy nhiên DBT không vấ ứ ế ạ ấ ượt

tr i h n v m t th ng kê trong đánh giá vôi hóa [ộ ơ ề ặ ố 43 ]

1.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên c u v giá tr c a ch p XQ tuy n vú trong ch n đoánứ ề ị ủ ụ ế ẩ

b nh tuy n vú cũng đệ ế ược nhi u tác gi trong nề ả ước ti n hành, nhế ư

“Nghiên c u giá tr c a phứ ị ủ ương pháp ch p vú trong ch n đoán UTV”ụ ẩ

c a Tr n Văn Tín cho th y đ nh y, đ đ c hi u, giá tr d báo dủ ầ ấ ộ ạ ộ ặ ệ ị ự ươngtính, giá tr d báo âm tính và đ chính xác l n lị ự ộ ầ ượt là 87,8%; 91,4%;94,1%; 82,1% và 88,9% [44 ].

Đ Doãn Thu n (2008) “Nghiên c u giá tr c a ch p XQ và SA trongỗ ậ ứ ị ủ ụ

ch n đoán UTV” cho th y ch p XQ và SA r t có giá tr trong ch n đoánẩ ấ ụ ấ ị ẩUTV Phương pháp ch p XQ có đ nh y 92,4%, đ đ c hi u 74%, giá trụ ộ ạ ộ ặ ệ ị

d báo dự ương tính 84,9%, giá tr d báo âm tính 86%, đ chính xácị ự ộ85,3% [38 ]

L u H ng Nhung ti n hành nghiên c u “ Mô t đ c đi m hình như ồ ế ứ ả ặ ể ả

và đánh giá giá tr c a X.Quang, siêu âm trong ch n đoán UT vú nị ủ ẩ ở ữ

dưới 40 tu i” cho th y giá tr c a X.Quang v i đ đ chính xác 81,9%,ổ ấ ị ủ ớ ộ ộ

đ nh y 72,5%, đ đ c hi u 94,3%, giá tr d báo dộ ạ ộ ặ ệ ị ự ương tính 94,3%,giá tr d báo âm tính 72,5% [ị ự 45 ]

Tuy nhiên t i Vi t Nam, nhi u c s y t ch a có máy ch pạ ệ ề ơ ở ế ư ụX.Quang c t l p tuy n vú nên ch a có các nghiên c u đ y đ ắ ớ ế ư ứ ầ ủ

CH ƯƠ NG 2

Đ I T Ô ƯƠ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ư

2.1 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân ẩ ư o ê

- B nh nhân n , m i l a tu i đ n khám ệ ữ ọ ứ ổ ế vú t i b nh vi n B ch Mai, b nhạ ệ ệ ạ ệ

vi n K.ệ

- Các BN có đ y đ phim ch p XQ vú thông thầ ủ ụ ường, siêu âm vú, được x pế

lo i BI-RADSạ 3, 4 theo ACR 2013, sau đó được ch p X.Quang vú c t l pụ ắ ớ

M t s BN có th độ ố ể ược phân lo i BI-RADS 0 trên XQ thông thạ ường

nh ng trên siêu âm có BI-RADS 3 tr lên v n đư ở ẫ ược cho vào nghiên c u.ứ

- Có k t qu mô b nh h c b ng sinh thi t ho c sau m ế ả ệ ọ ằ ế ặ ổ

- BN đ ng ý tham gia nghiên c uồ ứ và có đ y đ h s b nh án l u tr k tầ ủ ồ ơ ệ ư ữ ế

qu khám, đi u tr ả ề ị

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr ẩ a ư

B nh nhân lo i tr khi có 1 trong các tiêu chu n sau:ệ ạ ừ ẩ

- Các t n thổ ương vôi hóa lành tính đ n thu n.ơ ầ

- B nh nhân có ch ng ch đ nh ch p XQ (nh mang thai).ệ ố ỉ ị ụ ư

- B nh nhân đã có can thi p vú ho c vú có nhi u u.ệ ệ ở ặ ề

- Không đ ng ý tham gia nghiên c u.ồ ứ

- Không đ y đ h s , b nh án.ầ ủ ồ ơ ệ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên c u đứ ược ti n hành t i ế ạ b nh vi n B ch Mai và ệ ệ ạ b nh vi n Kệ ệ

s Amulet Innovallity Fujifilm t i b nh vi n B ch Mai và máy GIOTTOố ạ ệ ệ ạTOMO t i b nh vi n K.ạ ệ ệ

Máy siêu âm: Máy siêu âm th h m i có đ u dò ph ng đa t n s 7.5ế ệ ớ ầ ẳ ầ ố– 10MHz, phân gi i cao.ả

 Bên vú t n thổ ương (bên ph i, bên trái, hai bên).ả

 V trí t n thị ổ ương (1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 dưới ngoài,1/4 dưới trong và ph n trung tâm).ầ

 Kích thướ ổc t n thương ( < 2 cm, 2 – 5 cm, > 5 cm)

 T n thổ ương ph i h p (dày da, h ch nách ).ố ợ ạ

2.6.2 Đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên X.Quang, X.Quang cắt lớp.

2.6.2.1 Phân loại týp tuyến vú.

BI-RADS 2013 khuy n cáo không s d ng t l ph n trăm đ phânế ử ụ ỷ ệ ầ ể

lo i, vì trong m t s trạ ộ ố ường h p, vung mô tuy n tăng đ m đ khôngợ ế ậ ộchi m nhi u t ng th tích, ch khu trú m t ph n vú, nh ng có th cheế ề ổ ể ỉ ở ộ ầ ư ểkhu t t n thấ ổ ương Trong n b n này, vi c phân đ đấ ả ệ ộ ược thay đ i thànhổ

a, b, c, d

- Lo i a: Vú g n nh toàn m , tuy n vú là các d i m ng Lo i này r t dạ ầ ư ơ ế ả ỏ ạ ấ ễ

đ ch n đoán các t n thể ẩ ổ ương trên DM

- Lo i b: Vài vung s i tuy n đ c r i rácạ ợ ế ặ ả

- Lo i c: Tuy n vú đ c không đ u, có th che khu t nh ng b t thạ ế ặ ề ể ấ ữ ấ ường

d ng kh i nh < 2 cm.ạ ố ỏ

- Lo i d: Tuy n vú đ c toàn b Chính vì th nên r t khó đánh giá t nạ ế ặ ộ ế ấ ổ

thương tren XQ tuy n vú thông thế ường

Hình 1.11 Minh h a các lo i m t đ nhu mô tuy n vú o a â ô ế

Trong nh trái là lo i c – đ c không đ ng nh t, m c du th tich c a mô ả ạ ă ồ â ă ê ủ

s i tuy n < 50%, hình bên ph i có > 50% th tich mô s i tuy n cung phân ơ ế ả ê ơ ế

lo i c ạ ( nh t ACR BI-RADS Atlas 2013) [ Ả ừ 4 6 ].

2.6.2.2 Khối (vị trí khối, hình dạng, bờ, mật độ).

Kh i là hình choán ch b t thố ỗ ấ ường trong t ch c tuy n vú, nhìnổ ứ ế

th y hai hấ ở ướng khác nhau N u m t kh i ch nhìn th y m t hế ộ ố ỉ ấ ở ộ ườngthì nên g i là “b t đ i x ng” cho đ n khi 3 chi u c a nó đọ ấ ố ứ ế ề ủ ược xác đ nh.ị

− Hình d ng c a kh i có th là: Hình b u d c, hình tròn, hình chia ti uạ ủ ố ể ầ ụ ểthuy và hình không đ u (méo mó) Trong đó, kh i có hình d ng khôngề ố ạ

đ u thề ường là bi u hi n c a t n thể ệ ủ ổ ương ác tính, kh i tròn hay b u d cố ầ ụcho phép hướng đ n t n thế ổ ương lành tính

o B b che khu t: ờ ị ấ Do mô bình thường k c n ch m lên ho c ch ng lên.ề ậ ờ ặ ồThu t ng này thậ ữ ường đượ ử ục s d ng khi bác sỹ đ c phim tin r ng kh iọ ằ ố

o Ranh gi i không rõ: ớ Kh i nh ng không th y b ho c có ố ư ấ ờ ặ s không rõ b tự ấ

c đo n b nào có th có s thâm nhi m c a t n thứ ạ ờ ể ự ễ ủ ổ ương và hình tháinày ít kh năng do mô vú bình thả ường ch ng lên.ồ

Hình 1.13 Các lo i đ a ươ ng b ơ

(Theo th t t trái qua ph i t trên xu ng d ứ ự ừ ả ừ ố ướ i: b ro nét, b b che m , ờ ờ ị ờ

b đa cung nh , b m - không ro, b tua gai nh t ACR BI-RADS Atlas ờ ỏ ờ ờ ờ Ả ừ

2013, Breast Imaging Reporting Data System) [ 47 ]

− Đ m đ c n quang: ậ ộ ả UT vú t o thành m t kh i có th m t đ b ng ho c caoạ ộ ố ể ậ ộ ằ ặ

h n m t đ c a cung m t th tích mô x -tuy n Hi m UT vú có m t đ th pơ ậ ộ ủ ộ ể ơ ế ế ậ ộ ấ

h n UT vú không bao gi ch a m (th u x ) cho du m có th m c k t bênơ ờ ứ ơ ấ ạ ơ ể ắ etrong

Hình 1.14 Các lo i đ m đ a â ô

(T trái qua ph i: gi m đ m đ , đ ng đ m đ , tăng đ m đ nh t ACR ừ ả ả â ô ồ â ô â ô Ả ừ BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System)[ 47 ].

2.6.2.3 Vôi hóa.

Vôi hóa được nh n đ nhậ ị lành tính trên phim X.Quang đi n hình làểtròn, to và thô v i b nh n và d nh n ra h n vôi hóa ác tính Vôi hóa liênớ ờ ẵ ễ ậ ơquan đ n u ác tính (cũng nh nhi u lo i vôi hóa lành tính) thế ư ề ạ ường r tấ

nh và c n s d ng kính phóng đ i đ nhìn th y rõ h nỏ ầ ử ụ ạ ể ấ ơ

 Các nhóm vôi hóa: Lành tính, trung gian, nhi u kh năng ác tínhề ả Phân

lo i theo các type vôi hóa v i m c đ ác tính tăng d n:ạ ớ ứ ộ ầ

o Nhom vôi hoa lành tính đi n hình: ể

 Vôi hóa ngoài da: n t vôi tròn ho c đa giác da thố ặ ở ường có trung tâmsáng Vôi hóa da đa ph n nhìn th y d c n p dầ ấ ở ọ ế ưới vú, c nh xạ ương c,ứnách và qu ng vú ầ

 Vôi hóa m ch máuạ : Nh ng đữ ường vôi hóa song song, ho c nh ng đo nặ ữ ạ

th ng vôi hóa liên quan rõ ràng v i các c u trúc ng.ẳ ớ ấ ố

 Vôi hóa l n, thô: D ng “b p rang”, “san hô”ớ ạ ắ : Nh ng vôi hóa này thữ ường to(> 2 – 3mm), kinh đi n do u x tuy n thoái tri n t o thànhể ơ ế ể ạ

 Vôi hóa d ng g y l nạ ậ ớ : Liên quan t i giãn ng d n và có th t o thànhớ ố ẫ ể ạcác hình que đ c, th ng, nh n, ho c đ t đo n, đặ ẳ ẵ ặ ứ ạ ường kính > 1mm.Chúng phân b theo các ng, t a tia hố ố ỏ ướng t i núm vú, đôi khi phânớnhánh và thường hai bên vú ở

 Vôi hóa ch m, tròn đ uấ ề : Các vôi hóa này có th để ược coi là lành tính khiphân tán

 Vôi hóa d ng ạ đường vi nề : Ho i t m và vôi hóa thành nang là nguyênạ ử ơnhân ph bi n.ổ ế

 Vôi hóa d ng đáy chén (l ng đ ng s a calciạ ắ ọ ữ hóa)

 Vôi hóa lo n dạ ương: G p sau ch n thặ ấ ương cũ ho c sau x tr , có thặ ạ ị ếkhông đ u, thề ường có trung tâm sáng

 Ch khâu sau ph u thuât.ỉ ẫ

o Nhom nhi u kh năng ác tính ề ả :

 Vôi hóa nh nh b i (vôi hóa vô đ nh hình)ỏ ư ụ ị : Nh ng vôi hóa này l mữ ờ ờ

ho c nh đ n m c mà vi c phân lo i hình thái c th h n không thặ ỏ ế ứ ệ ạ ụ ể ơ ểxác đ nh đị ược

 Vôi hóa nh , đa d ng: Vôi hóa lo i này d th y h n vôi hóa vô đ nh hình.ỏ ạ ạ ễ ấ ơ ịChúng bi n thiên v hình d ng và kích thế ề ạ ước, đường kính thường nh h nỏ ơ0.5mm

 Vôi hóa m nh, theo đả ường th ng, m nh phân nhánhẳ ả

Hình 1.15 S ơ đồ các lo i vôi hoa a

(1) các v n vôi hóa trong ng d n; (2) các vong vôi hóa đ m, trung tâm u ố ẫ â sáng trong ho i t m ; (3) vôi hóa l ng đ ng trong các nang nh (c n ạ ử ỡ ắ ọ ỏ ă vôi); (4) các th k t trong các ti u thuy giãn d ng nang nh ; (5) vi n ê ế ở ê ạ ỏ ề vôi hóa thành nang d ch: (6) l ng đ ng ban đ u trong kh i u x – tuy n ở ị ắ ọ ầ ố ơ ế thoái tri n; (7) l ng đ ng nhi u trong kh i u x – tuy n thoái tri n; (8) ê ắ ọ ề ố ơ ế ê vôi hóa m ch máu; (9) vôi hóa da; (10) vôi hóa hình que trong b nh ch ạ ệ ế

ti t; (11) l ng đ ng đa hình thái UT n i ng tuy n; (12) vôi hóa hình ế ắ ọ ở ô ố ế

đ ườ ng m nh comedocarcinoma [ ả ở 48 ].

Hình 1.16 T n th ổ ươ ng vôi hoa thành c m u

Vôi hóa đa hình phân b theo đo n K t qu sinh thi t là UT bi u mô ng ố ạ ế ả ế ê ố tuy n thâm nhi m và vôi hóa trong DCIS (UT biêu mô ng t i ch ) ế ễ ố ạ ô (L Liberman, J.H Menell / Radiol Clin N Am 40 (2002) 409 – 430)[ 48 ]

- Vôi hóa hình đường th ng nh ho c đẳ ỏ ặ ường th ng nh phân nhánhẳ ỏ

Hình 1.17 T n th ổ ươ ng vôi hoa hình cành cây

Phân b t ng đo n Ch p X quang ng tuy n cho th y s phân nhánh ố ừ ạ u ố ế â ự hình cành cây c a h th ng ng tuy n Hình thái phân nhánh này đ ủ ệ ố ố ế ươ c các h t vôi hóa nh đúc khuân g i l i các đ ạ ỏ ơ ạ ườ ng th ng nh phân nhánh ẳ ỏ

Gi i ph u b nh: DCIS (Carl J D’Orsi Radiol Clin N Am 45 (2007) 751–763) ả ẫ ệ

[ 48 ].

 Theo nghiên c u c a Michel Le Gal (Vi n Marie Curie Paris), các đ cứ ủ ệ ặ

đi m vôi hóa t lành tính đ n ác tính c a tuy n vú để ừ ế ủ ế ược phân 5 týp:

o Týp I: 100% là lành tính đã được xác đ nh ch n đoán b ng mô b nh h c,ị ẩ ằ ệ ọ

bao g m các c u trúc l ng đ ng vôi hóa thành ho c đáy các nang tuy nồ ấ ắ ọ ở ặ ế

s a ho c u nangữ ặ

o Týp II: 60% là lành tính, 20% giáp biên, 20% ác tính, các vôi hóa típ này

th n t nh , đa , hình tròn, b đ u, ranh gi i rõ, trung tâm th u quang.ể ố ỏ ổ ờ ề ớ ấ

o Týp III: 50% ác tính, là các t n thổ ương vôi hóa d ng b i nh li ti, kíchạ ụ ỏ

thước nh h n 1 mm nh b i khí dung.ỏ ơ ư ụ

o Týp IV: 70% ác tính, là các t n thổ ương vi vôi hóa nhi u , đa hình thái,ề ổ

đường b nham nh không đ u, góc c nh.ờ ở ề ạ

o Týp V: trên 90% ác tính, là các t n thổ ương vôi hóa có d ng hình s i nh ,ạ ợ ỏhình que, chia nhánh

 Phân b vôi hóa: ố

Đ c đi m phân b vôi hóa g i ý vôi hóa lành tính hay ác tính, g m ặ ể ố ợ ồ

4 lo i:ạ

o Vôi hóa lan t aỏ

o Vôi hóa thuy

o Vung vôi hóa

o Nhóm vôi hóa

o Vôi hóa theo đường th ngẳ

Trong đó, vôi hóa lan t a là các vôi hóa lành tính, vôi hóa thuy ho cỏ ặvôi hóa theo đường th ng hẳ ướng đ n vôi hóa ác tính.ế

Hình 1.18 Phân b vôi hoa ố

(T trái qua ph i: phân b lan to , phân b theo vung, phân b theo c m ừ ả ố ả ố ố u

và đ ườ ng th ng, phân b theo thuỳ tuy n ẳ ố ế Ả nh t ACR BI-RADS Atlas ừ

2013, Breast Imaging Reporting Data System)[ 4 6 ].

2.6.2.4 Biến đổi cấu trúc

Bi n đ i c u trúc là c u trúc bình thế ổ ấ ấ ường c a tuy n vú ủ ế b bi nị ế

d ng mà không nhìn th y kh i xác đ nh Tuy n vú b co kéo, bi n d ngạ ấ ố ị ế ị ế ạméo mó nh ng không quan sát th y kh i khu trú Tuy n vú b kéo th ngư ấ ố ế ị ẳgóc ho c co kéo tuy n vú h i t v m t đi m hình tua gai, thặ ế ộ ụ ề ộ ể ường quansát rõ b tuy n vú ở ờ ế

Hình nh bi n d ng tuy n vú g p trong hai trả ế ạ ế ặ ường h p là UT tuy nợ ế

vú và s o m cũ tuy n vú.e ổ ế

Hình 1.19 Bi n đ i c u trúc ế ổ â

( nh bi n đ i c u trúc tuy n vú trên XQ th Ả ế ổ â ế ườ ng, ro h n trên XQ c t ơ ắ

l p (hình bên ph i ), đ t đ nh v kim dây, GPB: UT bi u mô) [ ớ ả ă ị ị ê 49 ] 2.6.2.5 Những trường hợp đặc biệt

C u trúc ng không đ i x ng, ng gian đ n đ c â ố ố ứ ố ơ ô : Trường h pợnày n u không k t h p v i các d u hi u lâm sàng ho c XQ vú nghi ngế ế ợ ớ ấ ệ ặ ờthì thường ít quan tr ng.ọ

H ch b ch huy t trong vú: a a ê Các h ch trong vú đi n hình có hìnhạ ể

th n và khuy t sáng do m r n h ch, tr c ng n thậ ế ơ ở ố ạ ụ ắ ường dưới 10 mm.

V trí thị ường g p là ph n t trên ngoài vú.ặ ầ ư

Không cân x ng toan b ứ ô: Mô vú không cân x ng đứ ược đánh giá

so sánh v i vung tớ ương ng c a vú bên đ i di n Mô vú không cân x ngứ ủ ố ệ ứtoàn b thộ ường là m t bi n th bình thộ ế ể ường, nh ng có th có ý nghĩaư ểkhi nó tương ng v i m t b t thứ ớ ộ ấ ường s th y trên lâm sàng.ờ ấ

B t x ng khu trú â ứ : Đây có th là m t đ o mô vú bình th ng, đ cể ộ ả ườ ặ

bi t khi có m xen vào, nh ng vì không có b hoàn toàn và rõ ràng nên c nệ ơ ư ờ ầđánh giá thêm B t x ng khu trú quan sát th t trên hai h ng ch p khác nhauấ ứ ấ ướ ụ

là d u hi u b t th ng, n u ch th y trên m t h ng là ch ng tuy n vú M tấ ệ ấ ườ ế ỉ ấ ộ ướ ồ ế ấ

đ i x ng m i xu t hi n ho c r ng h n so v i phim ch p tr c là các tr ngố ứ ớ ấ ệ ặ ộ ơ ớ ụ ướ ườ

− Co keo da b t th â ươ ng, co keo núm vú.

− Day lên b t th â ươ ng c a các vách x ủ ơ

− Day da: Có th khu trú ho c lan t a, chi u dày h n 2 mm.ể ặ ỏ ề ơ

Các d u hi u ph i h p là các d u hi u gián ti p nh ng có th làmấ ệ ố ợ ấ ệ ế ư ểthay đ i ch n đoán m c đ nghi ng ổ ẩ ứ ộ ờ

2.6.2.7 Phân loại BI-RADS 2013 cho tổn thương tuyến vú

2 T n thổ ương lành

tính

- T n thổ ương tăng đ m đ , đ ng đ uậ ộ ồ ề

- T n thổ ương hình tròn ho c b u d c, đặ ầ ụ ường

b đ u, rõ, ranh gi i rõ, không xâm l nờ ề ớ ấ

- Vôi hoá týp 1, h ch nách không b t thạ ấ ường

+ T n thổ ương có hình b m t cung ho c haiờ ộ ặcung

+ Vôi hoá týp 2+ C u trúc tuy n vú hai bên m t cân đ iấ ế ấ ố

Theo dõi 6 tháng/ l n trong 2 – 3 năm n u t nầ ế ổ

thương không thay đ i x p vào BI-RADS 2 Tu iổ ế ổcao hay nhóm nguy c có th sinh thi t lõiơ ể ế

trước khi theo dõi đ nh kì ị

N u tăng kích thế ướ  BI-RADS 4 ho c 5c ặ4.T nổ thương nghi

- Vôi hoá týp 4 ho c 5, s lặ ố ượng nhi u/ 1cmề 2

- T n thổ ương co kéo, xâm l n H ch b nh lýấ ạ ệnghi ng di căn.ờ

2.6.3 Các biến số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên siêu âm:

- Tổn thương hình khối: Hình khối choán chỗ bất thường, đậm độ thayđổi nhưng thường giảm âm so với mô tuyến lành, đôi khi có hình bóng cản

âm phía sau khi tổn thương có chứa vôi hóa

- Hình dạng tổn thương: Hình tròn, bầu dục, hình đa diện, khó định dạng

- Đường bờ của tổn thương: Được giới hạn rõ, chia tiểu thùy nhỏ (bờ đacung nhỏ), bờ tua gai

- Ranh giới của tổn thương không rõ ràng: Khó phân định ranh giới với

tổ chức tuyến lành xung quanh (trong trường hợp thấy tổn thương nhưngkhông quan sát được bờ tổn thương)

- Cấu trúc âm trong tổn thương: Được so sánh với âm của tổ chức mỡ củatuyến vú; có thể: Trống âm, giảm âm, đồng âm, tăng âm, hoặc âm hỗn hợp

- Tổn thương vôi hoá: Thường đi kèm theo khối tổn thương giảm đậmtạo nên hình ảnh tương phản trong khối

- Dấu hiệu cản âm phía sau khối: Được xác định âm ngay sau tổn thương

so với âm vang nhu mô tuyến xung quanh, có thể không thấy cản âm, hoặccản âm là một vùng ít âm vang hơn tổ chức xung quanh

- Xâm lấn da, tổ chức dưới da tạo nên hình ảnh dày cấu trúc da và tổchức dưới da hoặc co kéo tổ chức đệm ngoại vi và cơ ngực

- Hạch nghi ngờ di căn: Hạch giảm âm, kích thước trên 10 mm, hình tròn,mất cấu trúc rốn hạch; hoặc hạch to, còn tồn tại rốn hạch nhưng vỏ hạch dày trên 3

- S k t h p các phự ế ợ ương pháp được xác đ nh b ng s k t h p BI-ị ằ ự ế ợRADS gi a các phữ ương pháp