KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI bóc u cơ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Haibên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cậngiáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.Phía sau, thực quản nằm sát và dín

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Phạm Đức Huấn

Nguyên Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nguyên Chủ nhiệm bộmôn Ngoại trường Đại học Y khoa Hà Nội Nguyên trưởng khoa Phẫu thuậtTiêu hóa Bệnh viện Việt Đức Người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi thực hiện,nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Không những thế, thầy còn chỉ dạy tôinhiều điều hay lẽ phải trong cuộc sống

Ths Đoàn Trọng Tú

Trưởng khoa Ngoại Bụng II – Bệnh viện K Người thầy, người anh đã tạođiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và làm việc trong thời gian học Cao học

Tôi xin cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y

Hà Nội

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo và toàn thể khoa Ngoại B Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện K

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng

chấm luận văn, các thầy đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm

để đề tài được hoàn thiện hơn

Ts Nguyễn Hoàng, Ths Đoàn Trọng Tú, Ths Hoàng Mạnh Thắng, ThsNguyễn Ngọc Quỳnh, Ths Nguyễn Minh Trọng những người đã và đang tậntâm dạy bảo tôi không những về chuyên môn mà còn những điều tốt đẹptrọng cuộc sống

hoàn thành luận văn.

Các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điềukiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn

Hà Nội, tháng 09 năm 2019

Nguyễn Văn Cương

Tôi là Nguyễn Văn Cương, bác sĩ cao học khoá 26, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy PGS.TS Phạm Đức Huấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 05 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Văn Cương

CLVT: c¾t líp vi tÝnh.

KPQ: khÝ phÕ qu¶n

SANS: siªu ©m néi soi

GIST: Gastrointestinal Stromal Tumor ESD: Endoscopic Submucosal Dissection GPB: gi¶i phÉu bÖnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thực quản 3

1.1.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản 3

1.2 Cấu trúc mô học của thành thực quản 9

1.3 Sinh lý thực quản 10

1.4 Giải phẫu bệnh u cơ thực quản 12

1.4.1 U cơ trơn lành tính: 12

1.4.2 Sarcoma cơ trơn 12

1.4.3 U mô đệm dạ dày ruột 13

1.4.4 U tế bào hạt 13

1.4.5 U mạch 14

1.4.6 U bạch mạch 14

1.4.7 Sarcoma màng hoạt dịch 14

1.4.8 U mô đệm khác 14

1.5 Chẩn đoán u cơ lành tính thực quản 14

1.5.1 XQ ngực 15

1.5.2 Chụp Baryt cản quang thực quản: 15

1.5.3 Nội soi thực quản bằng ống mềm: 15

1.5.4 Siêu âm nội soi 17

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính 19

1.6 Điều trị u cơ lành tính thực quản 19

1.6.1 Điều trị không phẫu thuật 20

1.6.2 Điều trị phẫu thuật 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Cách thu thập số liệu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 22

2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 23

2.4.2 Kết quả điều trị u cơ lành tính thực quản bằng phẫu thuật nội soi25 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Giới 29

3.1.2 Tuổi 29

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng 30

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 30

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 31

3.3 Kết quả phẫu thuật 34

3.3.1 Kết quả trong phẫu thuật 34

3.3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 36

3.3.3 Chất lượng cuộc sống sau mổ 37

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung 39

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

4.3 Kết quả phẫu thuật 45

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

Bảng 3.1 Yếu tố nguy cơ 30

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 30

Bảng 3.3 Tình trạng thể lực bệnh nhân trước mổ 31

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm huyết học 31

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm sinh hóa 31

Bảng 3.6 Đặc điểm u qua SANS 32

Bảng 3.7 Đặc điểm u qua SANS 33

Bảng 3.8 Kích thước chiều dài u đo trên CT 33

Bảng 3.9 Kích thước chiều dày khối u đo trên CT 33

Bảng 3.10 Kích thước khối u đo trên GPB 34

Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật 35

Bảng 3.12 Những yếu tố nguy cơ của rách niêm mạc thực quản 35

Bảng 3.13 Thông tin hậu phẫu 36

Bảng 3.14 Lưu thông thực quản sau mổ 36

Bảng 3.15 Các biến chứng sau mổ 37

Bảng 3.16 Tình trạng nuốt sau mổ 37

Bảng 3.17 Khả năng làm việc trở lại 38

Bảng 3.18 Chất lượng cuộc sống 38

Bảng 4.1 So sánh tần số xuất hiện của tổn thương dưới niêm mạc tại thực quản với dạ dày/tá tràng 43

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 29

Biều đồ 3.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí u thực quản trên nội soi và CT 32

Biểu đồ 3.4 Các đường tiếp mổ 34

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan thực quản 3Hình 1.2: Các động mạch của thực quản 7Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của thực quản 9Hình 1.4 Nội soi cho thấy niêm mạc nguyên vẹn bình thường nằm trên khối

u ở thực quản 1/3D 16Hình 1.5 Tổn thương nằm ở vùng chuyển tiếp giữa thực quản – dạ dày với

niêm mạc bình thường 16Hình 1.6 Hình ảnh nội soi của thành thực quản, 1: lớp biểu mô phủ; 2: lớp

cơ niêm; 3: lớp dưới niêm mạc; 4: lớp cơ; 5: lớp vỏ ngoài; 6: ốngnội soi 17Hình 1.7 Siêu âm nội soi của u cơ thực quản 18Hình 1.8 Hình ảnh u cơ thực quản đánh giá trên cắt lớp vi tính 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các u lành tính thực quản hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% tổng số u thựcquản nói chung U cơ lành tính thực quản (leiomyoma) là loại phổ biến nhấttrong các khối u thực quản lành tính, chiếm 70 – 80% U có tốc độ phát triểntương đối chậm Khả năng ung thư hóa của u cơ thực quản là rất nhỏ Bệnhthường gặp ở nam giới, độ tuổi dao dộng từ 20 đến 50 tuổi và vị trí u thườngnằm ở 2/3 dưới thực quản Trước kia, chúng được phân loại đồng đều với cáckhối u GIST nhưng ngày nay, nhờ sự phát triển của sinh phân tử miễn dịch đãchỉ ra chúng là những thực thể khác nhau [1],[2],[3]

Các triệu chứng thường không đặc hiệu và kéo dài Hầu hết chỉ có một tỷ

lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng, trong đó nuốt vướng là triệu chứng phổ biếnnhất, tiếp theo là cảm giác khó chịu sau xương ức và đau ngực mơ hồ Thôngthường khối u gây ra triệu chứng khi có đường kính lớn hơn 5 cm Việc chẩnđoán nhờ sự phối hợp giữa các phương tiện như là chụp thực quản baryt cảnquang, nội sọi thực quản ống mềm, siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính [2],[4]

Về điều trị các khối u cơ lành tính thực quản chủ yếu là theo dõi định kỳđối với các khối u nhỏ, chưa có triệu chứng Phẫu thuật được chỉ định với cáckhối u có triệu chứng Năm 1992, Bardini & Everitt là những người đầu tiênthực hiện thành công bóc u cơ thực quản bằng phẫu thuật nội soi Kể từ đó, nó

đã được thực hiện ngày càng nhiều và phẫu thuật noi soi cũng chỉ ra nhiều ưuđiểm như là ít xâm lấn, hạn chế gây tổn thương phổi, tránh sẹo, giảm thờigian nằm viện, [5],[6]

Tuy nhiên ở Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

một cách hệ thống, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả phẫu thuật

nội soi bóc u cơ lành tính thực quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, với

hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u cơ lành tính thực quản được phẫu thuật nội soi bóc u tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2016 đến 12/2018.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bóc u cơ lành tính thực quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2016 đến 12/2018

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thực quản

Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơhoành để xuống bụng Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 – 6

cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm [7]

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan thực quản.

1.1.2 Liên quan của thực quản.

1.1.2.1 Phần thực quản cổ.

Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạngnằm trong bao tạng

 Liên quan trong bao tạng

Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quanvới khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách Haibên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cậngiáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang

tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách

 Liên quan ngoài bao tạng

Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng

và cơ ức đòn chũm Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cộtsống và các cơ trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằmngoài thực quản Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản Ốngngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nông nhất làcác thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổnông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên đểvào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [8],[9]

1.1.2.2 Phần thực quản ngực.

Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, tạo ra trục tạngcủa trung thất sau, có thể chia thành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quaitĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực 4

 Liên quan phía trước.

Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính là khíquản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản - phổi, tim và màng ngoài tim.Thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản - khíquản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên Xuống thấp hơn, thực quảnbắt chéo phía sau của phế quản gốc trái Ở xa hơn trước khí quản là thân độngmạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thànhtĩnh mạch chủ trên Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phế quản vàchỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn,thực quản tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, thực quản liên quan vớikhoang mỡ Portal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra

 Liên quan phía sau

Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cộtsống Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủxuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống Tĩnh mạchđơn lớn đi lên, ở bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 thì uốn cong ratrước, tạo ra quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ trên Tĩnh mạch bánđơn trên và dưới nằm trên bờ trái của cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạch đơn lớn và động mạch chủ xuống, đếnnền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thấttạo ra hai túi cùng màng phổi

 Liên quan bên trái

Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo vớiquai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản vàchắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của thực quản

Ở đây có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và

có những nhánh bên của quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khíphế quản nên phẫu tích thực quản vùng này rất khó khăn và nguy hiểm

Phía trên quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trungthất và nằm trong hố Poitier được tạo ra bởi động mạch dưới đòn, quai độngmạch chủ và cột sống mà Rezano mô tả là tam giác trên để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốctrái và động mạch phổi trái

 Liên quan bên phải

Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản và ít nguy hiểm hơn Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ở ngang D4 Quaitĩnh mạch đơn đi ngang qua từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạchchủ trên

Đoạn trên quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm ở hố của màng phổi trungthất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải đi xuống, chếch từtrước ra sau để tới bờ phải thực quản Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạchcủa khoang Barety bên phải của khí quản

Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi

1.1.2.3 Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành.

Thực quản từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ thực quản của cơ hoànhcùng hai thân thần kinh X trước và dây X sau

1.1.2.4 Phần thực quản bụng.

Thực quản đi từ ngực xuống đổ vào tâm vị dạ dày, thực quản bụng dài 5cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không cóphúc mạc, thực quản treo vào cơ hoành bởi 2 nếp phúc mạc Mặt trước thực

3-quản có thân thần kinh X trước đi xuống và các nhánh mạch thực 3-quản củađộng mạch thực quản tâm phình vị trước đi lên

Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dâychằng hoành dạ dày Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải của phình vị lớn

động mạch: động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một,động mạch phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt saubên trái thực quản.

Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái,nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm

vị thực quản của động mạch lách

1.1.3.2 Tĩnh mạch.

Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trênthành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnhmạch cạnh thực quản

Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giápdưới, tĩnh mạch đơn Hai tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ trên Một sốtĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành dưới Các tĩnh mạch đầu dưới thực quản

đổ về tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa

1.1.3.3 Hệ bạch huyết.

 Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ

- Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạchnằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới

- Ở ngực: các hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản,hạch sau của cuống phổi phải, hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản,hạch nằm trước thực quản

- Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng

Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được

dẫn về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn (bên phải) Các hạch

cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bểPecquet qua các hạch tạng.

Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của thực quản.

1.1.3.4 Thần kinh

- Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào

và chi phối cho thực quản

- Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạchngực trên của chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản

1.2 Cấu trúc mô học của thành thực quản

Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc

thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vảy không sừng hóa trong đó cónguyên bào sắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêmmạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô.

Ở vùng tiếp nối giữa thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp độtngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị Những thayđổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới thực quản chừng1,5cm Đường tiếp nối không đều lồi lõm như răng cưa được gọi là đường Z.Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là cácbúi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục Còn ở phần giữa

và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có lớp cơ dọc và cơ vòng.Lớp niêm mạc rộng trong đó có các tuyến dầy và tổ chức lympho nằmtrong mô liên kết lỏng lẻo Các tuyến sắp xếp theo từng dãy dọc song songvới trục thực quản Các tuyến thể hiện dạng túi, ống tiết nhầy và hình thànhcác tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu môtrụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản Số lượng và cách phân

bố các tuyến rất khác nhau Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhómsulfat Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ốngdẫn tuyến Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tếbào lympho

Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phầngiữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả hai lớp hoàn toàn là cơ trơn

Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi

mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các

tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như

ở dạ dày

Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ

trơn dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thànhphần bền chắc nhất trong khâu nối thực quản [10], [11].

1.3 Sinh lý thực quản

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệngxuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột.Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động Dòng chảy ngượcđược ngăn lại bởi hai cơ thắt thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng

mở tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt và góc Hiss

Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt thực quản có một trương lực cơ ổn địnhtrong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực caonhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồngngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này 2-4cm Khi bắt đầu nuốt, cơ thắtthực trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuốngbằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây Sựgiảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng điqua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản họngbằng phản xạ khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản

Nhu động thực quản: Nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt ở hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ họng quathân thực quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới Có một sự phối hợp chặtchẽ giữa vùng hạ họng, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân thực quản thông quacung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nênmột loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhuđộng này lan với vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt,nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống

Cơ thắt dưới thực quản: Nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào

thực quản Cơ thắt thực quản dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực caohơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi

có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây,kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt thực quản cho phép thức ăn điqua cơ thắt một cách dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạtđộng của cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khảnăng tăng trương lực khi không có sự chi phối của các đầu mút thần kinh.Góc Hiss: Khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyếnvới thành trong dạ dày Các cột cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hítvào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chốnglại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

1.4 Giải phẫu bệnh u cơ thực quản

1.4.1 U cơ trơn lành tính:

U cơ trơn thường nằm ở thực quản dưới cho đến thực quản giữa U cóthể có dạng nốt tối thiểu nằm giới hạn trong thành thực quản tới u lớn nằm ởthành thực quản xâm lấn trung thất, nhưng kích thước phần lớn là 1-3 cm Môbệnh học u cơ trơn gồm các bó tế bào cơ trơn biệt hóa cao Tế bào cơ trơn cóhình thoi với bào tương ưa acid, có thể có dạng tơ sợi, màng bào tương córanh giới rõ Nhân tế bào hình thoi, tương đối đều nhau, tù hai đầu giống hìnhảnh điếu xì gà, chất nhiễm sắc mịn, có thể có một đến hai hạt nhân nhỏ Các

tế bào u đứng thành bó, dải đan xen nhau Một số u lớn có thể có vùng thoáihóa bao gồm biến đổi kính hóa hoặc nhầy hóa., lắng đọng canxi, nang hóahoặc dị dản mỡ Nhân chia không có hoặc hiếm gặp, điển hình là dưới 1 nhânchia/ 50 vi trường độ phóng đại cao và không có hoại tử Hóa mô miễn dịch uđiển hình dương tính với actin cơ trơn (smooth muscle actin – SMA),caldesmon và desmin U cơ trơn âm tính với KIT và DOG1, CD34, S100, tuynhiên u cơ trơn kích thước lớn có thể dương tính KIT và/ hoặc DOG1 nhưng

hiếm gặp [12], [13].

1.4.2 Sarcoma cơ trơn

Những u cơ trơn ác tính hiếm gặp ở thực quản U ác tính có đặc điểmbiệt hóa cơ trơn nhưng có nhân không điển hình với nhân to nhỏ không đều,màng nhân méo mó, chất nhiễm sắc thô, có thể có nhân quái, hoạt động nhânchia mạnh, nhân chia không điển hình Không giống GISTs, sarcoma cơ trơn

âm tính với KIT và DOG1, và thường dương tính mạnh với SMA Sự bộc lộcủa Desmin thường gặp nhưng có thể mất trong u độ ác tính cao Do hiếm gặpnên các u này có thể gây nhầm lẫn với GISTs độ cao mà các dấu hiệu lâmsàng khó xác định [12], [13]

1.4.3 U mô đệm dạ dày ruột (GIST)

Phần lớn các u GIST là u tế bào hình thoi Tuy nhiên có khoảng 20-25%

là u có dạng biểu mô, trong đó có số lượng lớn các ca là thể hỗn hợp Thànhphầnđặc biệt trong GISTs tế bào thoi bao gồm thể xơ hóa, những u nhỏ có thểthấy canxi Dưới típ song song – hốc hóa hay gặp nhất, bào gồm thành phầnmật độ tế bào cao sắp xếp lan tỏa, và thường có đặc điểm dạng sarcoma.GISTs dạng biểu mô có thể xơ hóa, kém kết dính, mật độ tế bào cao, đôi khi

có thành phần giả nhú, nhân đa hình, đặc điểm của sarcoma như hoạt độngnhân chia và nhân chia không điển hình Mô đệm nhầy có thể xuất hiện Phầnlớn GISTs dương tính mạnh với KIT (CD117), có thể là bào tương, màng bàotương, đôi khi quanh nhân dạng chấm DOG1 là một dấu ấn nhạy và đặc hiệu.Phần lớn GISTs tế bào thoi dương tính với CD34, trong khi dạng biểu mô bộc

lộ kém hơn Một số GISTs dương tính với SMA, và rất hiếm u dương tính vớiprotein desmin, keratin (thường giới hạn với CK18) và S100 [12], [13]

1.4.4 U tế bào hạt

U tế bào hạt thường được phát hiện tình cờ khi nội soi thực quản dạ dày,

thường nằm ở thực quản dưới, trung bình <1cm U có ranh giới không rõ baogồm các đám, đảo hoặc dạng xương sườn chia cách nhau bởi các bè collagen.

Tế bào u tròn, đa diện hoặc thoi dài nhẹ với màng tế bào khó phân biệt, có thểtạo hợp bào Nhân có thể tròn đến lớn, hốc hóa, nhân không điển hình từ nhẹđến nặng có thể gặp Bào tương rộng ưa acid dạng hạt Các tế bào u phản ứngdương tính với protein S100 [12], [13]

1.4.5 U mạch

Phần lớn báo cáo u mạch thực quản có tổn thương dạng polyp trong lòngthực quản với kích thước trung bình là 1-3cm, thường xảy ra ở người già, đặcbiệt là nam giới Mô bệnh học chung đặc trưng là mao mach và tĩnh mạch U

có thể điều trị khỏi bằng cắt qua nội soi [12], [13]

1.4.6 U bạch mạch

U bạch mạch thường tổn thương nhỏ trong niêm mạc hoặc dạng polypcho tới khối lớn có thể tổn thương cấu trúc lân cận, xâm lấn đến trung thất.Phần lớn u gặp ở người già Tổn thương thường gặp là u bạch mạch dạng tĩnhmạch Một số trường hợp có thể gặp u bạch mạch vùng cổ ở trẻ nhỏ gây tổnthương thực quản trên [12], [13]

1.4.7 Sarcoma màng hoạt dịch

Sarcom màng hoạt dịch đơn pha hoặc hai pha có thể gặp ở thực quảntrên Bệnh lý này gặp ở trẻ nhỏ và thanh niên trẻ Đại thể, u thường có khốidạng polyp lồi vào lòng thực quản, và có đặc điểm mô bệnh học tương tựsarcom màng hoạt dịch ở mô mềm Thành phần tuyến ở típ hai pha dươngtính với với keratin, kháng nguyên màng biểu mô (EMA) [12], [13]

1.4.8 U mô đệm khác

U cuộn mạch, u mỡ và Schwannoma thường hặp ở dạ dày và ruột trongkhi hiếm gặp ở thực quản Sarcoma Kaposi thường xảy ra ở bệnh nhân

HIV/AIDS hoặc bệnh nhân sau cấy ghép [12], [13].

1.5 Chẩn đoán u cơ lành tính thực quản

Chẩn đoán chính xác chỉ có thể được thực hiện bằng cách kiểm tra môhọc nhưng phân tích như vậy khó khăn để có thể sinh thiết được và đặc biệt làchống chỉ định ở những bệnh nhân bị u mạch thần kinh do tăng nguy cơ biếnchứng trong phẫu thuật Thay vào đó, một số phương thức chẩn đoán có thểđược sử dụng khi nghi ngờ bị u cơ trơn để thu hẹp chẩn đoán phân biệt

1.5.1 XQ ngực

Mặc dù các phim trơn không đặc biệt nhạy cảm nhưng những phát hiệnbất thường trên phim thường là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, đặc biệt ở nhữngbệnh nhân không triệu chứng Nếu u đủ lớn, một tổn thương sẽ xuất hiện nhưmột khối đồng nhất được làm tròn hoặc thu nhỏ với sự tăng trưởng ở một bênhoặc cả hai bên trung thất [14]

1.5.2 Chụp Baryt cản quang thực quản:

Độ nhạy cao và tính chất không xâm lấn của baryt được nhiều ngườicho rằng, đây là xét nghiệm chẩn đoán tốt và mang tính thông tin cho bệnh.Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được thực hiện phổ biến nhất đối vớicác trường hợp nghi ngờ tổn thương xuất hiện như là một hình tròn, gồ caovới đường bờ rõ nét Sự phát triển của khối u vào trong lòng thực quản dẫnđến sự xuất hiện của một hình dạng giống như bậc thang [15], [16], [17]

1.5.3 Nội soi thực quản bằng ống mềm:

Đây là phương pháp vô cùng giá trị trong việc xác định sự hiện diện và

vị trí của khối u cũng như đánh giá tình trạng niêm mạc

Postlethwait trích dẫn bốn phát hiện đặc trưng của u cơ trơn: 1) niêmmạc nằm trên bình thường và nguyên vẹn; 2) các khối u đầy lồi vào lòng thựcquản với các mức độ khác nhau; 3) khối u di động tương đối; 4) lòng thực

quản thường bị hẹp, ít khi bị tắc nghẽn Sự hiện diện của niêm mạc bìnhthường trên khối u là quan trọng nhất và hữu ích trong việc loại trừ các bệnh

lý ác tính như ung thư biểu mô thực quản, thường biểu hiện tình trạng viêmloét niêm mạc [14]

Hình 1.4 Nội soi cho thấy niêm mạc nguyên vẹn bình thường nằm trên

khối u ở thực quản 1/3D.

Hình 1.5 Tổn thương nằm ở vùng chuyển tiếp giữa thực quản – dạ dày với

niêm mạc bình thường

Thủ thuật sinh thiết u khi nội soi thực quản là rất hạn chết trong chỉ định

vì nó làm mất tính liên tục của niêm mạc vốn bình thường và làm tăng nguy

cơ nhiễm trùng, chảy máu, thủng thực quản Tỷ lệ rách niêm mạc thực quảncũng tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân đã trải qua sinh thiết trước phẫu

thuật, và một số nghiên cứu đã báo cáo tính không hiệu quản của sinh thiếttrong chẩn đoán Xét nghiệm nôi soi cung cấp thông tin quan trọng về vị trícủa khối u và tình trạng của niêm mạc nhưng một giới hạn của thủ thuật làkhông có khả năng phân biệt u nguyên bào với các loại u dưới niêm mạckhác [16], [18], [19], [20].

1.5.4 Siêu âm nội soi

Cần phải xác định lớp gốc của khối u để chẩn đoán và điều trị Ưu điểmcủa siêu âm nội soi nằm trong khả năng mô tả năm lớp thành thực quản, cóthể xác định được lớp gốc phát triển của khối u dưới niêm mạc và phân biệtgiữa tổn thương tại thành hay từ ngoài đẩy vào Trên siêu âm nội soi, u cơtrơn được thể hiện như là một khối đồng nhất, có ranh giới rõ Một số nhànghiên cứu khẳng định rằng đây là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất khicòn nghi ngờ trên nội soi ống mềm và một số phương pháp khác [21]

Hình 1.6 Hình ảnh nội soi của thành thực quản, 1: lớp biểu mô phủ; 2: lớp cơ niêm; 3: lớp dưới niêm mạc; 4: lớp cơ; 5: lớp vỏ ngoài;

6: ống nội soi

Hình 1.7 Siêu âm nội soi của u cơ thực quản

Kỹ thuật này cũng có những giới hạn nhất định Thứ nhất, siêu âm nộisoi không xác định được bản chất của khối u một cách cụ thể, đặc biệt sựkhác biệt giữa u nguyên bào và u nang ngoại bào có thể không rõ ràng vì mật

độ cao của một số thành phần trong nang Thứ hai, nó không thể đưa ranhững thông tin đáng tin cậy để phân biệt giữa các khối u lành và khối u áctính, đặc biệt với những khối u lớn hơn 3 cm Mặc dù những thông tin nàykhi kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác, có thể giúp bác sĩ lâm sàngđưa ra chẩn đoán xác định [21], [22], [23]

Một số nhà nghiên cứu đã mô tả việc sử dụng siêu âm nội soi kết hợpsinh thiết bằng kim nhỏ (EUS – FNA) như một phương tiện để đạt được mộtchẩn đoán xác định hơn của u cơ thực quản dựa trên cơ sở tế bào học Nhữngbáo cáo này cho thấy EUS – FNA có hiệu quả trong việc giúp làm hóa mô

miễn dịch và để được ra một chẩn đoán với độ chính xác cao [24], [25].

Không có báo cáo nào so sánh độ chính xác giữa EUS-FNA với EUStrong việc chẩn đoán bệnh u cơ thực quản, nhưng trước đây đã được chứngminh là chính xác hơn khi kiểm tra các u dưới niêm mạc dạ dày và tá tràng.Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật sau khi sử dụng EUS-FNA đểchẩn đoán là không rõ, nhưng trong một trường hợp gần đây một khối u đượcchẩn đoán bằng phương pháp này đã được phẫu thuật cắt bỏ mà không cóbiến chứng trong và sau phẫu thuật EUS-FNA dường như làm tăng khả năngchẩn đoán của EUS, nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá sự antoàn và tính hiệu quả của kỹ thuật này trong việc hỗ trợ chẩn đoán bệnh u cơthực quản [25], [26]

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có thể mô tả vị trí và kích thước của u cũng như sựliên quan với các cơ quan xung quanh Như vậy, CT rất hữu ích trong việcchẩn đoán cũng như phân biệt các khối u xuất phát từ thực quản hay do cấutrúc khác từ ngoài đè đẩy vào U cơ thực quản thường xuất hiện như một khốidạng tròn hay chia thùy múi, ranh giới rõ với cơ quan xung quanh, có thể tỷtrong thấp hoặc giảm tỷ trọng Nhiều trường hợp CT khó có thể phân biệtđược tổn thương u nang hay u đặc [27], [28], [29]

Hình 1.8 Hình ảnh u cơ thực quản đánh giá trên cắt lớp vi tính

1.6 Điều trị u cơ lành tính thực quản

Để điều trị bệnh u cơ lành tính thực quản, nhiều yếu tố được xem xét đếnnhư là kích thước, vị trí khối u, mức độ triệu chứng cũng như tình trạng chungcủa bệnh nhân Có một sự đồng thuận chung trong các tài liệu là chỉ địnhphẫu thuật được đặt ra khi bệnh nhân có triêu chứng Tuy nhiên việc điều trịcác bệnh nhân không triệu chứng thì là vần đề vẫn còn đang gây tranh cãi Vànhiều chuyên gia ủng hộ việc phẫu thuật cắt bỏ khối u không triệu chứng dựatrên: 1) khả năng biến đổi ác tính; 2) khả năng biến đổi triệu chứng; 3) sự cầnthiết để có được một chẩn đoán mô bệnh học chắc chắn; 4) Các nghiên cứukhác đã chỉ ra rằng các bệnh nhân không triệu chứng không gặp biến chứngcủa bệnh ngay cả khi không phẫu thuật loại bỏ khối u và nguy cơ phẫu thuật

có thể còn lớn hơn lợi ích trong một số trường hợp Những quan sát như vậy

đã khiến một số chuyên gia đề xuất việc quản lý và theo dõi định kỳ màkhông phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân không triệu chứng [30], [31]

1.6.1 Điều trị không phẫu thuật

Điều trị không phẫu thuật được theo dõi định kỳ qua phim chụp XQngực và nội soi thực quản qua các lần thăm khám Cơ sở cho phương phápnày là: 1) tỷ lệ tiến triển ác tính của u cơ thực quản là cực kỳ hiếm; 2) u cơthực quản là một khối u phát triển chậm thậm chí có thể không thay đổi vềkích thước trong nhiều năm; 3) các nghiên cứu lâm sàng của u cơ thực quảncho thấy thường là lành tính, với nhiều bệnh nhân còn lại không có triệuchứng cho đến khi chết; và 4) nguy cơ điều trị phẫu thuật có thể cao hơn làkhi bệnh nhân chỉ theo dõi định kỳ [21], [32], [33]

Glanz và Grunebaum theo dõi chín bệnh nhân (sáu bệnh nhân có triệuchứng và 3 bệnh nhân không có triệu chứng) trong khoảng thời gian từ 1 đến

15 năm và không tìm thấy sự biến đổi ác tính hoặc những thay đổi trên phim

XQ Trong số này, có một bệnh nhân không có triệu chứng và được phẫu

thuật, tuy nhiên gặp phải biến chứng là thuyên tắc mạch phổi và tràn dịchmàng phổi Những kết quả này đã đưa Glanz và Grunebaum đề nghị nhữngbệnh nhân không có triệu chứng và có triệu chứng ở mức độ nhẹ không cầnphải phẫu thuật mà thay vào đó là theo dõi định kỳ được đặt ra Một số nhànghiên cứu còn khuyến cáo nên đánh giá bằng siêu âm nội soi mỗi 1 đến 2năm một lần cho những bệnh nhân không triệu chứng [32], [34].

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định cắt bỏ bao gồm các triệu chứng luôn hiễn hữu và tăng theo sựtiến triển của khối u, loét niêm mạc, sự cần thiết phải có đươc chẩn đoán môbệnh học

Có nhiều phương pháp phẫu thuật nhưng mục tiêu chung là loại bỏ khối

u và để khôi phục lại tính toàn vẹn của đường tiêu hóa Để đạt được mục tiêunày, các nguyên tắc phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tổn thương mà không bị tổnthương niêm mạc, không phục hồi lại lớp cơ thực quản, hạn chế việc làm tổnthương rộng thành thực quản Dưới đây là một số báo cáo được công bố vềcác phương pháp điều trị khác nhau và biến chứng chính gặp phải

Trong những năm gần đây, phương pháp tiếp cận bằng nội soi ngực đãngày càng được sử dụng để điều trị Everitt và các đồng nghiệp là nhữngngười đầu tiên báo cáo thành công một phương pháp nội soi ngực để bóc uvào năm 1992 bằng việc sử dụng 7 trocar Hiện tại có thể thực hiện được bằng

4 trocar hoặc 3 trocar Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật nội soi trungbình được báo cáo là 120 phút Trong nhiều khía cạnh, phương pháp tiếp cậnngực là tương tự như phương pháp mở ngực [30], [34], [35] Đối với những u

ở vị trí tâm vị thực quản, chúng ta còn có thể tiếp cận qua đường bụng và cótạo van chống trào ngược kết hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân u cơ lành tính thực quản được điều trị tại khoaNgoại B bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong khoảng thời gian từ tháng01/2016 đến 12/2018, có tiêu chuẩn sau:

- Được phẫu thuật nội soi bóc u

- Có kết quả giải phẫu bệnh vi thể là u cơ lành tính (leiomyoma)

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Không có kết quả giải phẫu bệnh vi thể hoặc kết quả không chắc chắn

là u cơ lành tính thực quản

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Loại hình nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu.

Mẫu nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân u cơ lành tính thực quản đượcđiều trị tại khoa Ngoại B bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian

từ tháng 01/2016 đến 12/2018 và có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Cách thu thập số liệu.

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp thuận của ban lãnh đạo bệnh viện

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật

- Thu thập số liệu, thông tin về bệnh nhân một cách trung thực, đảm bảotính khách quan

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

2.4.1.1 Đặc điểm chung.

- Tuổi, giới

- Nghề nghiệp, địa dư (thành thị, nông thôn)

- Tiền sử bệnh nội khoa: hô hấp (viêm phế quản mạn, lao phổi, khí phếthũng ); bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim, cao huyết áp ); bệnhđường tiêu hoá (viêm dạ dày trào ngược, viêm dạ dày ); bệnh khác

- Các yếu tố liên quan: Nghiện rượu, thuốc lá

2.4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.

- Lý do vào viện: nuốt nghẹn, đau sau xương ức, …

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Nuốt nghẹn, nuốt vướng: cảm giác nuốt nghẹn, nuốt vướng với thức

ăn đặc (cơm, phở), lỏng (cháo, súp) hoặc nước uống; thời gian biểu hiện (từlúc bắt đầu tới khi được chẩn đoán, tính bằng tháng); tính chất (tăng dần,không thay đổi )

+ Cảm giác đau ngực: cảm giác đau tức sau xương ức hoặc như có vật

nặng đè lên ngực

+ Nôn máu: nôn ra máu tươi hoặc cùng với thức ăn

+ Mệt mỏi chán ăn: cảm giác không muốn ăn, hay ăn không có cảmgiác ngon miệng

+ Gầy sút cân: (số cân nặng giảm khi bắt đầu biểu hiện triệu chứng,tính bằng số kg giảm/tháng)

+ Thay đổi giọng nói

- Thể trạng trước mổ đánh giá theo BMI, trong đó: Cân nặng tính bằngkilogram và chiều cao tính bằng mét của bệnh nhân trước mổ

2.4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.

- Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu (1000.000/ ml), bạch cầu

(1000/ml), Hematocrit (%)

- Xét nghiệm sinh hóa: Ure (µmol/l), Creatinin (µmol/l), Protit (Gr/l),

Đường (mmol/l), Bilirubin (µmol/l), SGOT (mmol/l), SGPT (mmol/l)

- Nội soi thực quản:

 Xác định vị trí u (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới)

 Hình ảnh u (hình khuyết thuốc trên phim TQ có cản quang)

- Chụp cắt lớp vi tính:

 Số lượng u: 1 u, 2 u,…

 Vị trí khối u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

 Kích thước u (tính bằng cm)

 Mức độ và tính chất chèn ép tạng xung quanh

- Siêu âm nội soi (loại đầu dò nếu có)

 Số lượng u: 1u, 2 u

 Vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

 Kích thước u (tính bằng cm)

 Mức độ và nguồn gốc phát triển từ cấu trúc thành thực quản

2.4.2 Kết quả điều trị u cơ lành tính thực quản bằng phẫu thuật nội soi

2.4.2.1 Kết quả trong mổ

- Thời gian phẫu thuật: Được tính từ lúc rạch da (đặt trocar) đến khi khâumũi chỉ đóng da cuối cùng (tính bằng phút)

- Số lượng và vị trí đặt trocar

- Khó khăn và thuận lợi khi phẫu tích cắt u

- Phương pháp phẫu thuật: bóc u,

- Các tai biến và biến chứng trong mổ:

 Chảy máu trong mổ: tổn thương động mạch liên sườn, tổn thươngmạch máu lớn (nguyên nhân, cách xử trí )

 Tổn thương khí, phế quản: (mức độ, nguyên nhân và cách xử trí )

 Tổn thương nhu mô phổi: (mức độ, nguyên nhân và cách xử trí)

 Tổn thương niêm mạc thực quản:

 Tổn thương thần kinh:

- Các biến chứng sau mổ: bao gồm tất cả các biến chứng sau phẫu thuậtnhư các biến chứng hô hấp, xẹp phổi, chảy máu sau mổ, rò dưỡng chất, nhiễmtrùng vết mổ

+ Các biến chứng hô hấp: bao gồm suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khíquản, thở máy kéo dài Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu hoặcchọc hút máu hoặc khí

+ Nhiễm trùng vết mổ khi vết mổ sưng nề tấy đỏ, tách vết mổ có dịchhoặc mủ chảy ra, cấy dịch có vi khuẩn

+ Liệt thần kinh quặt ngược: triệu chứng là nói khàn

+ Rò dưỡng chất: Có dịch màu sữa chảy ra ở ống dẫn lưu ngực, thửdương tính với glycerides, số lượng > 10ml/kg thể trọng chảy liên tục > 5ngày sau mổ

2.4.2.3 Chất lượng cuộc sống sau mổ:

- Tình trạng nuốt sau mổ chúng tôi chia làm 3 mức độ:

 Không nghẹn và nghẹn nhẹ là không có cảm giác nghẹn, có cảm giác

vướng khi ăn.

 Nghẹn vừa là nghẹn khi ăn chất đặc như cơm,bánh mì…

 Nghẹn nặng là nghẹn khi ăn chất lỏng hoặc uống nước

- Thay đổi cân nặng sau mổ : Dựa theo tình trạng thay đổi cân nặng so với

trước mổ, chúng tôi chia làm có lên cân, không lên cân và sút cân

- Khả năng làm việc trở lại sau mổ chúng tôi chia làm 3 loại : Làm việc

bình thường hoặc gần bình thường, làm được việc nhẹ và không làm được gìkhông tự phục vụ được

- Xếp loại chung cho chất lượng cuộc sống sau mổ chúng tôi chia làm 3

Chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống theo Karnofsky:

 Sinh hoạt bình thường

Sinh hoạt BT, vài dấu hiệu nhỏ

 Mất khả năng lao 70 Tự chăm sóc bản thân được nhưng

Thường xuyên cần sự trợ giúp vềmặt y tế (thuốc men ).

 Mất tự chủ bản thân,

Phải nằm viện để chăm

sóc hoặc tương đương,

Bệnh tiến triển nhanh

Hoàn toàn mất khả năng tự chămsóc Bắt buộc phải nằm viện hoặctương đương

Cần điều trị nội, cần chăm chăm sócmang tính đối phó tạm thời (giảmđau, truyền dịch )

Lơ mơ, không có tiếp xúc

Tử vong

2.4.2.4 Thời gian tái phát

- Thời gian tái phát là thời gian tính từ khi mổ đến khi bệnh nhân thămkhám định kỳ phát hiện tái phát, được xác định qua sổ khám bệnh của bệnhnhân hoặc qua liên hệ trực tiếp với bệnh nhân và người nhà

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình