Đây là tỷ lệ mắc bệnh VMX cao nhấttại Việt Nam, vì ô nhiễm môi trường quá cao làm ảnh hưởng tới đường là niêm mạc trụ có lông chuyển niêm mạc đường hô hấp như mũi xoang, tai và các tế bà
Trang 2ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS CAO MINH THÀNH
HÀ NỘI - 2016
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Lịch sử nghiên cứu mô hình bệnh lý Tai mũi họng 3
1.1.1 Tình hình thế giới 3
1.1.2 Ở Việt Nam 3
1.2 Sơ lược cấu trúc Giải phẫu chức năng - Sinh lý ứng dụng Tai Mũi Họng: 4
1.2.1 Giải phẫu chức năng và sinh lý ứng dụng Tai: 5
1.2.2 Giải phẫu chức năng và sinh lý ứng dụng Mũi Xoang: 10
1.2.3 Giải phẫu chức năng và sinh lý ứng dụng Họng, Thanh quản16 1.3 Một số Bệnh lý học Tai: 22
1.3.1 Viêm Tai giữa cấp 22
1.3.2 Viêm Tai giữa mạn tính có Cholesteatoma 23
1.3.3 Xốp xơ tai 23
1.3.4 Điếc đột ngột 24
1.4 Một số Bệnh lý học Mũi Xoang: 25
1.4.1 Viêm mũi xoang cấp 25
1.4.2 Viêm mũi xoang mạn tính 26
1.4.3 Polype mũi 26
1.5 Một số Bệnh lý học Họng - Thanh quản: 27
1.5.1 Viêm Amydan cấp và mạn tính 27
1.5.2 Áp xe thành sau họng 28
1.5.3 Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản 28
1.5.4 Papilloma Thanh quản 28
Trang 42.1 Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 30
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2 Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 30
2.2.4 Quy trình nghiên cứu 31
2.3 Xử lý và phân tích số liệu 32
2.4 Đạo đức nghiên cứu 32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 Đặc điểm chung 33
3.1.1 Tỷ lệ bệnh theo giới tính 34
3.1.2 Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi 35
3.1.3 Phân bố bệnh theo địa dư 35
3.1.4 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 36
3.1.5 Phân bố bệnh theo dân tộc 36
3.1.6 Tần suất vào viện của từng loại bệnh vào điều trị trong 5 năm: 37
3.1.7 Phân bố từng loại bệnh vào điều trị theo từng tháng trong 5 năm39 3.1.8 Phân loại bệnh Tai Mũi Họng theo vị trí giải phẫu: 41
3.2 Đặc điểm bệnh lý tai 42
3.2.1 Các nhóm bệnh lý tai 42
3.2.2 Tỷ lệ bệnh tai theo nhóm tuổi 42
3.2.3 Tỷ lệ bệnh tai theo giới 43
Trang 53.5.1 Các nhóm bệnh lý vùng đầu cổ 47
3.5.2 Tỷ lệ bệnh vùng đầu cổ theo nhóm tuổi 47
3.5.3 Tỷ lệ bệnh vùng đầu cổ theo giới 47
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48
4.1 Đặc điểm dịch tễ học 48
4.1.1 Phân bố theo giới tính 48
4.1.2 Phân bố theo tuổi 48
4.1.3 Phân bố theo vùng địa lý 48
4.2 Đặc điểm bệnh lý tai 48
4.2.1 Phân bố theo tuổi 48
4.2.2 Phân bố theo giới 48
4.3 Đặc điểm bệnh lý mũi xoang 48
4.3.1 Phân bố theo tuổi 48
4.3.2 Phân bố theo giới 48
4.4 Đặc điểm bệnh lý họng - thanh quản 48
4.4.1 Phân bố theo tuổi 48
4.4.2 Phân bố theo giới 48
4.4 Đặc điểm bệnh lý đầu cổ 48
4.4.1 Phân bố theo tuổi 48
4.4.2 Phân bố theo giới 48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh lý tai do viêm và không do viêm 42
Bảng 3.2 Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý tai và nhóm tuổi 42
Bảng 3.3: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý tai và giới 43
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh lý mũi xoang do viêm và không do viêm 44
Bảng 3.5: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý mũi xoang và nhóm tuổi 44
Bảng 3.6: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý mũi xoang và giới 45
Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh lý Họng - Thanh quản do viêm và không do viêm 45
Bảng 3.8: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý họng - thanh quản và nhóm tuổi 46
Bảng 3.9: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý họng - thanh quản và giới 46
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh lý vùng đầu cổ do viêm và không do viêm 47
Bảng 3.11: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý vùng đầu cổ và nhóm tuổi 47
Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa tỷ lệ bệnh lý vùng đầu cổ và giới 47
Trang 8Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh theo tuổi 35
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo địa dư 35
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 36
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh theo dân tộc 37
Biểu đồ 3.6: Tần suất vào viện của từng loại bệnh 39
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tháng trong 5 năm 41
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí giải phẫu 41
Trang 9Một số nhóm người tùy theo địa dư, nghề nghiệp, tuổi, giới sẽ có tỷ lệmắc các bệnh lý về Tai Mũi Họng khác nhau.
Từ trước tới nay đã có một số công trình nghiên cứu mô hình bệnh TaiMũi Họng ở cộng đồng: Ví dụ tại Đức: viêm xoang mạn tính ở cộng đồng rấtcao, khoảng 5% cộng đồng dân cư Tần xuất viêm mũi xoang mạn tính ở châu
Âu ước tính 5% và số lần khám bệnh do viêm xoang cấp tính gấp 2 lần viêmxoang mạn tính [1] Năm 1997 ở Hoa Kỳ viêm xoang trong cộng đồng là 15%,thiệt hại hàng năm khoảng 2,4 tỉ đôla [2] [3] Tại Việt Nam, có nhiều côngtrình nghiên cứu bệnh Tai Mũi Họng ở cộng đồng: năm 1997, Đặng HoàngSơn nghiên cứu 3300 trẻ ở Củ Chi viêm tai giữa mạn tính 6,86%, viêm taigiữa ứ dịch 7,1% [4] Năm 2001, Trần Duy Ninh nghiên cứu tại vùng dân tộcmiền núi 7 tỉnh phía Bắc ở cộng đồng với bệnh Tai Mũi Họng rất cao 63,61%[5] Riêng nghiên cứu mô hình bệnh lý Tai Mũi Họng tại bệnh viện Đại học Y
Hà nội chưa có công trình nào
Trang 10Bệnh lý về tai mũi họng khá đa dạng và phức tạp, có những biến chứng
có thể gây tử vong cao như các biến chứng viêm não màng não, áp xe não Theo Khiếu Hữu Thường tỷ lệ tử vong do áp xe não do tai chiếm tỷ lệ 25%trong tổng số các trường hợp áp xe não do tai [6]
Việc tìm các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh Tai Mũi Họng và áp dụng các biệnpháp can thiệp để giảm mắc bệnh Tai Mũi Họng ở cộng đồng là rất cần thiết, là
cơ sở tin cậy cho việc lập kế hoạch can thiệp nhằm hạn chế loại bỏ các yếu tốnguy cơ, sẽ góp phần giảm tỷ lệ bệnh Tai Mũi Họng của cộng đồng
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm mô hình bệnh Tai Mũi Họng tại khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh Viện Đại Học Y
Hà Nội từ tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2016” với mục tiêu:
1 Mô tả mô hình bệnh Tai Mũi Họng thường gặp tại khoa TMH bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
2 Mô tả một số yếu tố liên quan tới bệnh Tai Mũi Họng như: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử nghiên cứu mô hình bệnh lý Tai mũi họng
1.1.1 Tình hình thế giới
- Năm 1991, NC VTG ở Hàn Quốc của Kim và C.S [7]: VTG 2,85%,viêm tai giữa cấp tính (VTGCT) 0,02%, viêm tai giữa ứ dịch (VTGUD)0,06%, viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) 2,19%, Nam 3,10%, Nữ2,61%
- Năm 1996, Min YG [8] NC viêm mũi xoang (VMX) ở Hàn Quốc: viêmmũi dị ứng (VMDU) 1,14%, viêm xoang mạn tính (VXMT) 1,01%
- Năm 1997, Saim [9] điều tra 1097 trẻ từ 5-6 tuổi VTGƯD 13, 8%
- Năm 1998, Marchisio [10] NC 3413 trẻ từ 5-7 tuổi ở Italia, VTGƯD14,2%
- Năm 2000, Rhuston [11] NC 6000 trẻ 6-7 tuổi ở Hongkong,VTGƯD 5,3%
- Năm 2002, NC VTG ở người cao tuổi (>60 tuổi) Thái Lan của BunnagChaweewan [12]: viêm tai (VT) 16,3%, viêm tai ngoài 12,5 %, VTG 2,7
Trang 12TMH ở 2 xã Nhật Tân và Hoàng Tây huyện Kim Bảng, Hà Nam là34,4% [16].
- Năm 2001, Trần Duy Ninh [17] NC bệnh TMH tại 7 tỉnh miền núi phíabắc Việt Nam, bệnh TMH: 63,61%, viêm tai xương chũm 2,71%, viêmmũi (VM) 12,5%, VX 3,94%, VA 16,71%, VH và Amiđan 47,42%
- Năm 2003, Nguyễn Thị Hoài An [18] NC tỷ lệ VTGƯD ở trẻ em HàNội
- Năm 2004, Phạm Thế Hiển [19] NC tại Cà Mau, bệnh TMH 34,4 %,VMX mạn tính 11,8 %, viêm Amiđan mạn tính 8.4 %, VTGMT 1,6%
- Năm 2008, Lê Thanh Hải [20] NC bệnh VMX tại nhà máy luyện thépLưu Xá, Thái Nguyên (98,9%) Đây là tỷ lệ mắc bệnh VMX cao nhấttại Việt Nam, vì ô nhiễm môi trường quá cao làm ảnh hưởng tới đường
là niêm mạc trụ có lông chuyển (niêm mạc đường hô hấp) như mũi xoang, tai
và các tế bào xương chũm, trừ họng và phần tiền đình thanh quản là lát tầng.Lớp niêm mạc này được chi phối bởi hệ thống mạch máu và thần kinh rấtphong phú Do đặc điểm như vậy nên bệnh lý TMH chủ yếu là bệnh lý củaniêm mạc, bệnh lý niêm mạc là dễ bị tái phát nhất là ở cơ địa dị ứng, trẻ em
Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng, sinh - bệnh lý hệ thống lôngchuyển - niêm dịch hòm nhĩ – vòi và nhất là sự giống nhau về nguyên lý điều
Trang 13trị giữa VTGƯD và VX đưa ta đến nhận xét là hòm nhĩ hai bên cũng giống
như hệ thống xoang phụ của mũi: hệ thống xoang cạnh vòm Hai hệ thống
xoang này có cùng một nơi đổ là vòm mũi họng (VMH) vì vậy có thể coi vòmhọng là vùng đại phức hợp lỗ ngách và nguyên nhân, sinh bệnh học của hai hệthống xoang này giống như nhau, sự khác biệt chỉ ở mức độ, số lượng xoang
bị bệnh và triệu chứng biếu hiện ở mỗi hệ thống xoang riêng biệt [21]
1.2.1 Giải phẫu chức năng và sinh lý ứng dụng Tai:
Hình 1-1: Giải phẫu Tai [22]
Giải phẫu Tai giữa
- Hòm nhĩ
Là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bênhọng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởimột cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính phân
kỳ lõm 2 mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước Hòm nhĩ là 1 phầnquan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệ thống xương con Màng nhĩ và
Trang 14hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm từ sóng âmchuyển thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong.[23]
+ Thành ngoài của hòm nhĩ, phần dưới là màng nhĩ
+ Thành trong: chia làm 2 phần bởi đoạn II của ống Fallope chứa dâythần kinh mặt Phần trên là thành trong của thượng nhĩ có gờ của ống bánkhuyên ngoài nằm ngay trên ống Fallope Phần dưới là thành trong củaatrium, ở mặt này có 2 lỗ gọi là cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở về phía trên và saungay dưới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía dưới Trong cửa sổ bầu dục có đếxương bàn đạp lắp vào, ở cửa sổ tròn có màng mỏng bịt kín, phân cách taigiữa với vịn nhĩ
+ Thành sau: phần trên của thành sau là sào đạo nối liền hòm nhĩ vớisào bào phần dưới của thành sau là tường dây VII ngăn cách hòm nhĩ với sàobào
Thành này có 2 ngách: ngách trong sát với thành trong của hòm nhĩđược gọi là ngách nhĩ, ngách ngoài gọi là ngách thần kinh mặt
+ Thành trên (trần nhĩ) là 1 lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hốnão giữa, cụ thể là với thùy thái dương bướm
+ Thành trước hay thành động mạch cảnh trong
+ Thành dưới: ở thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài độ 3- 4mm, trongmột cái lõm gọi là ngăn hạ nhĩ Thành này có liên hệ với nóc vịnh cảnh Thầnkinh Jacobson nhánh của dây thần kinh số IX chui qua mặt này để vào hòm
Trang 15* Chuỗi xương con: ngoài vào trong có xương búa, xương đe, xươngbàn đạp.
* Dây chằng
* Các cơ: cơ búa, cơ bàn đạp
Tai giữa được phủ một lớp niêm mạc biểu mô hô hấp với những tế bàotrụ có lông chuyển, tế bào chế nhày Lớp biểu mô trụ chỉ lát trong lòng hòmnhĩ và vòi nhĩ, còn nửa sau thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các hốc thông bàochũm được bao phủ bởi một lớp biểu mô dẹt không có tế bào chế nhày Dướiniêm mạc là các tuyến chế nhày, các tuyến này phát triển mạnh ở phần trướccủa hòm nhĩ và vòi nhĩ đặc biệt ở đoạn vòi nhĩ sụn Giống như biểu mô hôhấp trên bề mặt niêm mạc tai giữa có một lớp dịch nhày, lớp dịch này vậnchuyển liên tục xuống VMH nhờ hoạt động của hệ thống lông chuyển
- Vòi nhĩ
+ Vòi nhĩ là một ống sụn - xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của
VMH Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạovới mặt phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ nhỏ Vòi nhĩdài 15mm ở < 9 tháng tuổi, 30mm < 4 tuổi và ở người trưởng thành dài từ 30đến 38mm
+ Cấu tạo: Vòi nhĩ có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn
chiếm 2/3 trước Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nênmột chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi Eo này cao 2mm, rộng 1mm
Niêm mạc vòi nhĩ: phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, dưới liêntiếp với niêm mạc vòm mũi Là niêm mạc đường hô hấp trên, đưa viêm nhiễm
từ mũi họng lên tai giữa, do đó bệnh học tai giữa được xếp trong nhóm viêmđường hô hấp trên [24] [25]
- Các xoang chũm
Là các thông bào xưong chũm, thông phía trên thành sau với hòm nhĩ
Trang 16+ Sào đạo hay ống thông hang là một ống nhỏ hình tam giác mỗi bề4mm, thông tầng trên (thượng nhĩ) với hang chũm.
+ Sào bào là xoang lớn nhất trong xương chũm, có hình hộp 6 mặt Nóthông với hòm nhĩ và thông bào xương chũm, tiếp cận và liên quan với màngnão, đại não (thùy thái dương), tiểu não, xoang tĩnh mạch bên và dây thầnkinh VII Sào bào, sào đạo và các xoang chũm đều được lót bằng niêm mạcliên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnhtích từ hòm nhĩ tới xương chũm và các cơ quan lân cận [26]
Sinh lý truyền âm
- Cơ chế sinh lý truyền âm
+ Truyền sóng âm từ môi trường không khí ở tai ngoài sang môi trường
dịch ở tai trong
+ Biến thế làm cho sóng âm có rung động với biên độ lớn nhưng cường
độ bé ở màng nhĩ thành rung động với biên độ bé nhưng cường độ lớn ở ốctai
+ Có chức năng bảo vệ cho bộ phận tiếp nhận ở cơ quan corti của tai
trong Bốn điều kiện để tai giữa thực hiện tốt chức năng truyền âm:
+ Màng nhĩ kín và rung động tốt theo tác động của sóng âm; tiếp nhận
sóng âm và chuyển dao động âm (với âm đơn có hình sin) thành rung động cơhọc
+ Chuỗi xương con liên tục, chuyển rung động cơ học từ màng nhĩ đến
cửa sổ bầu dục và cử động dễ dàng trong môi trường không khí
+ Chuyển động hòa hợp giữa 2 cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn với sự
lệch pha theo tác động của sóng âm và sóng thủy lực trong dịch ống tai
+ Không khí trong hòm nhĩ đổi mới liên tục qua đóng mở tự động vòi
nhĩ
Trang 17- Hiệu quả truyền âm và khuyếch đại của tai giữa
Sóng âm đi từ nguồn âm đến tai giữa được truyền trong môi trườngkhông khí và khi đi qua cửa sổ bầu dục vào tai trong nó được chuyển qua môitrường nước Theo quy luật vật lý, sóng âm mất 99,9% năng lượng, tương ứng30dB Trong quá trình truyền âm tai giữa có nhiệm vụ khuyếch đại âm để bùlại sự mất này Hiệu quả khuyếch đại âm ở tai giữa do:
+ Sự chênh lệch diện tích rung: của màng nhĩ và bàn đạp ở cửa sổ bầu
dục là 17 lần Màng nhĩ có diện tích 85-90 mm2 rung động trước tác độngcủa sóng âm, nằm ở 2/3 dưới Diện tích của bàn đạp là 3,2mm2 Tỷ lệ chênhlệch là 55: 3,2 = 17 lần, khi đến cửa sổ bầu dục âm được khuyếch đại 17lần
+ Hiệu quả đòn bẩy: khi màng nhĩ rung, chuỗi xương con chuyển
động theo trục quay từ mấu trước xương búa qua ngành ngắn xương đe Tổnghợp 2 hiệu quả khuyếch đại của hệ thống màng nhĩ – xương con – cửa sổ là
17 x 1,3 = 22 lần và mức thu hồi tương ứng là 25dB
+ Sự cộng hưởng tự nhiên vốn có của hòm nhĩ và khoang ống tai hiệu
quả tối ưu ở dải tần số 500 – 3000Hz, đó là tần số chủ yếu của tiếng nói, sựnhạy cảm của tai ở tần số này rất quan trọng để nghe hiểu tiếng nói
+ Sự lệch pha của 2 cửa sổ: sóng âm tới thâm nhập vào cửa sổ bầu dục,
tạo nên trong ốc tai một chuyển động sóng thủy lực đi từ cửa sổ bầu dục dọctheo vịn tiền đình qua vịn nhĩ đến cửa sổ tròn
Sự lệch pha này rất quan trọng đối với chức năng của tai [27]
- Sinh lý vòi nhĩ
Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản:
+ Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng điều hòa và cân bằng áp
lực của hòm nhĩ với môi trường ngoài thông qua chức năng đóng mở loa vòi
Trang 18+ Dẫn lưu và làm sạch: hoạt động hệ thống niêm dịch - lông chuyển
của niêm mạc hòm nhĩ và vòi mà dịch tiết trong tai giữa dẫn xuống VMH
+ Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho áp lực âm
thanh và dịch từ VMH xâm nhập vào tai giữa [28]
1.2.2 Giải phẫu chức năng và sinh lý ứng dụng Mũi Xoang:
Hình 1.2: Giải phẫu Mũi Xoang [29]
Giải phẫu hốc mũi
Là một rãnh hẹp cong xuống dưới đi từ trước ra sau có ba đoạn:
Trang 19+ Đoạn trán mũi: được cấu tạo bởi xương mũi và gai mũi của xương
trán
+ Đoạn sàng: ở dưới mảnh sàng, phần hẹp nhất của vòm mũi khoảng
2mm
+ Đoạn bướm: ở sau cùng được tạo nên bởi mặt trước và dưới của thân
xương bướm, có lỗ thông xoang bướm đổ vào hố mũi
Lỗ thông của ống lệ tỵ mở ra ngách mũi dưới Ngách mũi giữa giới hạnbởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng ở ngoài
Ngách mũi giữa có ba phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là đê mũi(Agger Nasi), mỏm móc (Processus Uncinatus) và bóng sàng (BullaEthmoidalis) và giữa là các chỗ lõm, các khe, phễu , xoang hàm, xoang trán
và các tế bào xoang sàng trước thông vào đây, tạo nên đơn vị lỗ thông ngách
-Ngách mũi trên là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên Các lỗthông của sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên
Trang 20Tận cùng phía sau của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho độngmạch – thần kinh bướm khẩu cái đi ra.
- Vách ngăn mũi
Chia hố mũi thành hai: phải và trái và là thành trong của hai hố mũi.Cấu tạo gồm phần trước là sụn vách mũi và phần sau gồm xương lá mía(Vomer) ở dưới và mảnh thẳng đứng xương sàng ở trên [30]
- Niêm mạc mũi
Niêm mạc phủ lên toàn bộ hố mũi, các chỗ lồi lõm ở ngách mũi và các
lỗ thông xoang và liên tiếp với niêm mạc xoang
Về giải phẫu chức năng mũi có hai tầng với hai chức năng khác nhau
có hai loại niêm mạc tương ứng
+ Tầng mũi trên (Tầng ngửi):
Tính từ chỗ bám của cuốn trên đi lên đến vòm mũi là vùng khứu giác(Regio Olfactoria) với niêm mạc khứu giác màu vàng hoặc nâu xám có các tếbào khứu và các sợi thần kinh khứu giác
+ Tầng mũi dưới (Tầng hô hấp):
Vùng hô hấp từ dưới cuốn mũi trên trở xuống, là vùng rộng lớn vớiniêm mạc hô hấp màu đỏ hồng, biểu mô lông chuyển, có nhiều tuyến chế tiếtnhầy, nhiều tế bào bạch huyết và mạng mạch máu thần kinh rất phong phú
Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Là các hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt bao quanh hốmũi Thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ thông xoang
Thành xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp và liên tục với niêm mạc
hô hấp của mũi cùng cấu trúc chung, gọi chung là niêm mạc mũi xoang
Xoang chứa không khí, thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lưu –làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang [31]
- Hệ thống Sàng, các tế bào Sàng
Trang 21Hệ thống sàng rất phức tạp gồm 2 khối bên xương sàng, bên trong chứacác tế bào sàng Các tế bào sàng trung bình có từ 7- 9 xoang và nhiều nhất là
14 xoang Các tế bào sàng rất nhỏ và đường dẫn rất hẹp, là hệ thống xoang cótrước trong quá trình phát triển của cơ thể Nó cũng là hệ thống xoang bị viêmsớm nhất Mouret phân chia hệ thống sàng dựa vào lỗ đổ của xoang sàng vàokhe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ thông này so với chân bám của cuốngiữa: nhóm sàng trước bao gồm các tế bào sàng nằm ở phía trước và phíadưới của chân bám cuốn giữa có lỗ đổ vào khe giữa, vùng này còn gọi là phứchợp lỗ ngách (complexus ostiomeatus) vì ngoài lỗ của xoang sàng còn có cácđường thông ra của xoang trán và xoang hàm Người ta vẫn thường coi bệnh
lý xoang sàng là khởi thủy sẽ lan tới xoang hàm và xoang trán
Chính nhờ sự phân chia này mà thầy thuốc khám nội soi mũi có thể xácđịnh được nhóm xoang nào bị viêm Nhóm xoang trước bị viêm thì mủ đọng
ở khe giữa, nhóm xoang sau bị viêm thì mủ đọng ở khe trên và khe sàngbướm
Hệ thống xoang trước ngoài các tế bào sàng trước vừa mô tả trên còn
có 2 xoang quan trọng là xoang hàm và xoang trán
- Xoang Hàm
Là 1 tế bào sàng phát triển vào trong xương hàm trên Có hình tháp tamgiác nằm nghiêng ngay dưới ổ mắt Đáy hình tháp chính là vách mũi xoangnơi có lỗ thông xoang đổ ra Chính lỗ đổ chung vào phức hợp lỗ ngách ở khegiữa làm cho xoang hàm có liên quan mật thiết với xoang sàng
- Xoang Trán
Là một tế bào sàng phát triển vào trong bề dầy của xương trán, xoangtrán nằm ngang phía trên và trong của ổ mắt Thường xoang trán có 2 xoangnằm cách nhau bởi 1 vách liên xoang trán Giống xoang hàm, xoang trán có
Trang 22hình tháp để nằm, đáy xoang chính là vách liên xoang Lỗ thông xoang trán
và đường dẫn lưu xoang trán vào khe giữa (phức hợp lỗ ngách)
Có 2 điểm đặc biệt:
- Đường dẫn lưu dài nhất so với các xoang
- Đổ chung vào đường dẫn lưu của xoang hàm vào phức hợp lỗngách
Chính vì vậy viêm xoang hàm là thủ phạm gây nên viêm xoang trán dotắc đường dẫn lưu của xoang trán
Sinh lý Mũi Xoang
- Chức năng hô hấp
Không khí hít vào trong mũi tạo một góc 600 so với sàn mũi và chialàm nhiều luồng qua các khe mũi (dưới mỗi cuốn mũi)
- Chức năng lọc sạch
Chức năng của mũi chính là chức năng lọc bụi
Lọc thô ở tiền đình mũi Lọc tinh ở niêm mạc lông chuyển
Hiệu quả của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật lạ
- Chức năng làm ấm không khí
- Khứu giác
Biểu mô khứu giác phủ trên xương cuốn trên và một phần vách ngăn.Vùng niêm mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid Lớp biểu mô giảtầng chứa các tế bào khứu giác Tế bào nâng đỡ, tế bào đáy và các tuyến
Trang 23Bowman, những tế bào tiếp nhận khứu giác lưỡng cực đóng vai trò như mộtthụ thể ngoại vi và hạch đầu tiên.
Thần kinh khứu giác sẽ được truyền đến hệ viền, tổ chức lưới gópphần giúp cuống não nhận biết mùi, thông tin mùi này được chuyển đến hồihải mã, Thalamus và vùng hạ đồi cuối cùng ở thùy
- Tầm quan trọng của các xoang cạnh mũi
Có 2 con đường vận chuyển niêm dịch của xoang:
Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vận chuyển niêm dịchtrên vách ngăn, trong đó quan trọng hơn cả là con đường vận chuyển niêmdịch trên vách mũi xoang
- Vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang trước khởi nguồn từxoang hàm, xoang trán và các xoang sàng trước Niêm dịch từ trong cácxoang này đổ về phức hợp lỗ ngách ở khe giữa và từ đây đi dọc theo khegiữa từ trước ra sau đến đuôi cuốn giữa đổ vào vùng VMH dọc theo nẹptrước loa vòi
- Vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang sau: bắt đầu từ các xoangsàng sau đổ qua 2 khe trên và khe cực trên và đổ xuống khe sàng bướm là nơihội tụ của 2 dòng dịch từ xoang bướm và xoang sàng sau gặp nhau Từ đâydòng dịch đi phía sau của đuôi cuốn giữa và đổ vào VMH dọc theo nẹp sauloa vòi Sự vận chuyển niêm dịch của 2 đường này liên quan mật thiết đối vớisinh lý và bệnh lý xoang Chính sự vận chuyển niêm dịch của 2 đường nàygiải thích mối liên quan mật thiết của bệnh lý VMH với bệnh lý mũi xoang
Các xoang cạnh mũi cũng có chức năng bảo vệ khuôn mặt, làm ấm,làm ẩm không khí vào mũi do sự trao đổi nhiệt và độ ẩm giữa niêm mạc mũi
và không khí hít vào, là hòm cộng hưởng trong chức năng phát âm và chứcnăng khứu giác Tham gia điều áp mũi, hấp thu chấn động, nhà máy sản xuấtkhí
Trang 24NO, diệt nấm, vi khuẩn, virus, tăng hoạt động lông chuyển Hoạt độngsinh lý bình thường của hệ thống các xoang cạnh mũi thực hiện 3 chức năngchính:
- Thông khí: giúp cân bằng áp lực giữa môi trường trong xoang và hốcmũi
- Dẫn lưu: lưu thông dịch tiết từ trong xoang ra hốc mũi
- Bảo vệ hệ thống niêm mạc khỏi các tác nhân gây bệnh
1.2.3 Giải phẫu chức năng và sinh lý ứng dụng Họng, Thanh quản
Họng là ngã tư đầu vào của đường ăn và đường thở: thức ăn từ miệngqua họng - thực quản xuống dạ dày và khí thở từ mũi qua họng, thanh khí phếquản đến nhu mô phổi Họng là cơ quan hình ống, ống họng Đó là ống xơ -
cơ và niêm mạc nằm trước cột sống cổ đi từ nền sọ đến ngang mức đốt sống
cổ (C6), tương đương với bờ dưới sụn nhẫn ở phía trước
Hình 1.3: Giải phẫu Họng [32]
Trang 25Họng được chia làm 3 tầng, nhưng chỉ là sự phân chia ảo, không có môhoặc màng ngăn cách thực sự Từ trên xuống dưới 3 tầng của họng là:
Họng mũi
- Giải phẫu:
Là phần mũi của họng nằm sau hố mũi và trên màn hầu bao gồm:
+ Vòm họng: tận trên cùng, kín, trông tựa như nóc nhà vòm nên được
gọi là vòm họng Nằm ngay dưới thân xương bướm và dưới nền của xươngchẩm
+ Thành trước - lỗ mũi sau:
Thành trước của họng mũi là 2 lỗ mũi sau, qua đây họng thông quamũi
+ Thành bên - lỗ hầu của vòi nhĩ (lỗ vòi).
Từ đuôi cuốn dưới đi ra phía bên sau khoảng 1 cm ngang mức khẩu cáicứng là lỗ hầu của vòi nhĩ và gọi tắt là lỗ vòi Lỗ vòi là chỗ để thông ra họngcủa vòi nhĩ Qua lỗ vòi, vòi nhĩ đưa không khí từ họng mũi lên tai giữa vàdẫn lưu từ hòm nhĩ xuống họng mũi Ở trẻ nhỏ, quanh lỗ vòi có nhiều môbạch huyết gọi là amiđan vòi Tận cùng thành bên có ngách hầu gọi là hốRosenmuller
+ Thành sau: là phần niêm mạc trải dọc từ nền xương chẩm xuống đến
cung trước đốt đôi Ở đường giữa trên cùng ngang chỗ bám của cơ khít hầutrên hướng về phía xương chẩm có túi cùng nhỏ gọi là túi họng mà từ đây túi
có thể phát triển thành nang gọi là nang Thornwald
Amiđan họng còn gọi là hạnh nhân hầu hoặc amiđan Luschka Ở trẻnhỏ có mô Lympho khá lớn nằm ở vòm họng, phát triển dần về thành sau cóthể đến hố Rosenmuller và gọi là amiđan họng Trẻ lớn dần lên khối amiđannày teo nhỏ lại Quá trình nhiễm khuẩn, viêm kéo dài và quá phát mô lympholàm cho amiđan họng to và sùi lên gây cản trở thở mũi và viêm họng mũi kéo
Trang 26dài và tái phát Đó là bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ mà gọi là sùi vòm họnghoặc viêm quá phát VA.
+ Thành dưới - Màn hầu mềm
Thành dưới không phải là một thành ngăn cách thực sự, mà là mộtthành quy ước (ảo) Chỉ có phía trước mặt trên màn hầu mềm tạo nên phầntrước sàn họng mũi và chỉ ở đây có sự ngăn cách thực sự họng mũi và họngmiệng Chỉ khi nuốt, màn hầu nâng lên tạo nên toàn bộ sàn họng mũi, xuấthiện sự ngăn cách hoàn toàn và tạm thời giữa họng mũi và họng miệng
Niêm mạc họng mũi: là một phần của niêm mạc đường thở có biểu môlông chuyển trụ giả tầng Biểu mô lót che phủ suốt bề mặt họng mũi cho đếnngang mức bờ dưới màn hầu Biểu mô hô hấp họng mũi chứa nhiều tế bàoGoblet tiết nhầy Các tuyến tiết nằm sâu dưới niêm mạc có các ống tiết xuyênqua biểu mô ra bề mặt và chế tiết chất nhầy, thanh dịch hoặc hỗn hợp cả hai
- Sinh lý
+ Tham gia các chức năng nuốt, thở, nói và nghe với mức độ và vai trò
khác nhau Hệ thống lympho vòng Waldeyer tham gia vào quá trình miễndịch của cơ thể như người bảo vệ tuyến đầu đối với các tác nhân gây bệnhxâm nhập vào cơ thể qua cổng vào của đường ăn và đường thở, theo thức ăn,uống và khí thở
+ Nghe: một điều kiện để tai giữa hoạt động tốt là hòm nhĩ thông
thoáng, không ứ dịch cân bằng áp lực không khí ở hai bên màng nhĩ Đó làđiều kiện tiên quyết để hệ thống màng nhĩ xương con dao động bình thườngđảm nhận sự dẫn truyền và khuyếch đại âm từ môi trường xung quanh conngười (môi trường khí) qua tai giữa vào tai trong đến các tế bào lông thínhgiác ở ốc tai
Trang 27Họng miệng
- Giải phẫu: là phần miệng của họng, nằm sau miệng, từ bờ dưới màn
hầu đến phần sau lưỡi ngang mức thung lũng thanh thiệt, bao gồm thànhtrước, thành sau và 2 thành bên
+ Thành trước: có màn hầu, eo họng và thung lũng thanh thiệt.
Màn hầu: ở trạng thái nghỉ mặt sau màn hầu tạo nên thành trước họngmiệng và dưới nó là eo họng Còn khi nuốt, màn hầu được nâng lên trên vàsau, để ngăn cách hoàn toàn họng miệng với họng mũi
Eo họng có giới hạn như sau: trên là lưỡi gà và bờ tự do của màn hầu, 2bên là cung khẩu cái lưỡi thường gọi là trục trước amiđan khẩu cái và dưới làmặt lưng của phần sau lưỡi
Thung lũng thanh thiệt: là vùng lõm ở giữa rễ lưỡi và thanh thiệt nằmhai bên nép lưỡi thanh thiệt mà phía trước có đám mô lympho gọi là amiđanlưỡi
+ Thành sau: là lớp có niêm mạc tiếp nối với thành sau họng mũi ở phía
trên và nằm trước đốt sống cổ C2 – C4
+ Hai thành bên:
Mỗi bên có 2 nếp niêm mạc đi từ màn hầu xuống thành bên gọi là trụtrước và trụ sau amiđan Hai trụ giới hạn một khoảng tam giác gọi là hốamiđan chứa khối mô lympho amiđan khẩu cái
Các khối mô lympho trong họng mũi và họng miệng gọi chung làamiđan kết nối với nhau thành vòng khép kín gọi là vòng amiđan Waldeyer,bao gồm: amiđan vòm + 2 amiđan vòi + 2 amiđan khẩu cái + amiđan lưỡi
Màn hầu có 2 mặt: mặt trước thuộc về miệng và mặt sau thuộc về họng.Màn hầu phía trên dính chặt vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành bênhọng, chỉ tự do ở bờ dưới và chính giữa có lưỡi gà dài thõng xuống Cấu tạo
Trang 28và cách bám như vậy giúp cho màn hầu di động được trong động tác nuốt đểđóng kín họng mũi và tham gia cấu âm trong cơ chế phát âm.
Mô lympho họng: nhiều đám mô lympho nằm dưới niêm mạc hoặc lẫnvào niêm mạc và tập trung ở lối vào đường thở hoặc đường ăn của họng, tạothành vòng Waldeyer
Cân họng: còn gọi là mạc nền hầu Cân họng là lớp sợi nằm giữa niêmmạc và cơ Nó dầy lên phía trên cùng để bám chặt vào nền sọ ở nền xươngchẩm và mặt dưới xương đá
Chỗ chắc và dai nhất của cân họng là ở hố amiđan khẩu cái
Các cơ họng: sắp xếp thành 2 lớp: cơ vòng ở ngoài, lớp cơ dọc ở trong.Lớp cân ngoài: là lớp sợi mỏng giống như cái áo khoác ngoài của họngbao lấy các cơ khít hầu và đám rối thần kinh, mạch máu
- Sinh lý vòng Waldeyer
Hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng:Amiđan họng, amiđan khẩu cái, amiđan lưỡi, với một số khối lympho nhỏkhác liên kết với nhau tạo nên vòng lympho Miễn dịch của Amiđan: hoạtđộng miễn dịch mạnh nhất ở độ tuổi 3-10 tuổi, Đến tuổi 60 giảm đáng kể cáclympho B có Ig ở trong tất cả các nang Amiđan, đồng thời các tế bào nhánhgiảm dần theo tuổi
Họng thanh quản
- Giải phẫu: là phần thanh quản của họng nằm sau thanh quản, Họng
thanh quản là phần thấp nhất của họng tiếp nối với thực quản nên gọi là hạhọng, nằm trước đốt sống cổ C3-C6, đi từ xương móng đến sụn nhẫn Họngthanh quản bao gồm: thành trước, thành sau và 2 thành bên
+ Thành trước - Lối vào thanh quản
Thành trước họng thanh quản chính là mặt sau thanh quản và là nơihọng mở thông vào thanh quản Lối vào thanh quản nằm chếch có ranh giới
Trang 29trước và trên là phần trên thanh thiệt, sau là sụn nhẫn và bên là nếp phễu thanh thiệt.
-+ Thành sau: là lớp mang niêm mạc liên tục từ họng miệng xuống, nằm
trước đốt sống cổ C3-C4-C5-C6 cách biệt với cột sống cổ bởi lớp mô liên kếtlỏng lẻo gọi là khoảng sau họng
+ Hai thành bên xoang lê:
Thành bên hạ họng cùng với thanh quản ở giữa tạo nên máng họng –thanh quản được gọi là xoang lê Cơ nhẫn họng bao quanh, tạo nên cơ thắttrên thực quản (để đóng kín miệng thực quản)
3 phần này thông thương với nhau, niêm mạc đồng nhất có hệ thốngbạch huyết liên quan với nhau (vòng Waldeyer) tạo thành phức hợp lò viêmcũng như sự lan tràn các yếu tố viêm nhiễm Điều này giải thích các nhiễmtrùng hô hấp dưới (viêm phế quản, viêm phổi…) bắt đầu từ họng
Niêm mạc họng miệng và họng thanh quản: thuộc niêm mạc đường
ăn, chịu sự đè ép, cọ sát của thức ăn đi qua, là biểu mô vẩy lát sừng khôngsừng hóa Một cấu trúc đặc biệt nằm dưới biểu mô là tấm mô liên kết chứanhiều sợi đàn hồi
- Sinh lý
+ Nuốt
Chức năng chủ yếu của họng đưa thức ăn uống từ miệng xuống thựcquản - dạ dày để quá trình tiêu hóa tiếp tục bình thường Có 3 thì: miệng –họng – thực quản
Trang 30thật mạnh thì màn hầu bị kéo lên ngăn cách họng mũi và lúc này không khíqua họng miệng và thoát ra ngoài.
+ Phát âm
Gồm 2 phần: thanh quản tạo ra âm cơ bản, họng và miệng vừa là hộpcộng hưởng vừa bộ phận cấu âm Âm cơ bản do thanh quản tạo ra đượccác bộ phận trong họng và miệng khuyếch đại, điều chỉnh và tạo thànhcác âm vị, âm tiết, thành tiếng nói Phát âm - nghe – ngôn ngữ là quá trìnhliên hệ hữu cơ
1.3 Một số Bệnh lý học Tai:
1.3.1 Viêm Tai giữa cấp
Là quá trình viêm niêm mạc tai giữa với các triệu chứng cấp tính: đautai, sốt, kích thích, chán ăn
Tùy theo nguyên nhân, lứa tuổi, thể trạng có thể gặp viêm tai giữa cấp
Các vi khuẩn thường gặp là: Spneumoniae, HI, Streptococus nhóm A
Ở trẻ em dưới 6 tuổi hay gặp E Coli, Klebsiella
Các virus thường gặp là: Rhinovirus, Adenovirus, Influenzaevirus