ĐIỀU TRỊ VIÊM DA dầu BẰNG bôi TACROLIMUS PHỐI hợp với KETOCONAZOLE

Các nghiên cứu sử dụng thuốc chống nấm trong điều trị viêm da dầu trên thế giới...19 Bảng 1.3.. Các nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế calcineurin trong điều trị viêm da dầu trên thế giới..

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu

HÀ NỘI – 2017

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luậnvăn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo thạc sĩ.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu, thầy đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học

tập, đồng thời cũng là người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

- Các thầy giáo, cô giáo trong bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Hà

Nội đã giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập để tôi cóthể hoàn thành tốt được luận văn này

- Các bác sỹ của khoa khám bệnh Bệnh viện Da Liễu Trung ương đãgiúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu.Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu Trường Đạihọc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu tại Trường và Bộ môn

- Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, các cán bộ, nhân viên trong Bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành tốt luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm thân thương nhất tớigia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, giúp đỡ, khích lệ, động viên và

là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt thời gianhọc tập và nghiên cứu để đạt được kết quả như ngày hôm nay

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ một đề tài nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lờicam đoan của mình.

Tác giả luận văn

Lưu Ngọc Vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về viêm da dầu 3

1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm da dầu: 5

1.2.1 Sự bất thường về chu chuyển các tế bào thượng bì 5

1.2.2 Vai trò của Malassezia trong bệnh viêm da dầu 5

1.2.3 Các yếu tố miễn dịch trong viêm da dầu 8

1.2.4 Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học 9

1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu 12

1.3.1 Các hình thái của viêm da dầu 12

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu ở người lớn 12

1.4 Chẩn đoán 14

1.4.1 Chẩn đoán xác định 14

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 14

1.5 Điều trị 15

1.5.1 Thuốc chống nấm 15

1.5.2 Thuốc ức chế calcineurin 16

1.5.3 Corticosteroid tại chỗ 18

1.5.4 Các điều trị khác 18

1.6 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm da dầu ở Việt Nam và trên thế giới 19 1.6.1 Các nghiên cứu điều trị viêm da dầu trên thế giới 19

1.6.2 Các nghiên cứu điều trị viêm da dầu ở Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2 Vật liệu nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.4 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 31

2.5 Xử lý số liệu 31

2.6 Đạo đức của đề tài 31

2.7 Hạn chế của đề tài 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan viêm da dầu 34

3.1.1 Tình hình bệnh viêm da dầu 34

3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm da dầu 35

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da dầu 41

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh VDD 44

3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứa 44

3.2.2 Đánh giá điểm trung bình các triệu chứng sau 2,4,8 tuần điều trị 45 3.2.3 Mức độ cải thiện bệnh sau 2,4,8 tuần điều trị 46

3.2.4 Đánh giá kết quả điều trị sau 2,4,8 tuần 47

3.2.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc 47

3.2.6 Đánh giá mức độ hài lòng sau điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan viêm da dầu 49

4.1.1 Tình hình bệnh viêm da dầu 49

4.3 Kết quả điều trị bệnh viêm da dầu bằng bôi Tacrolimus 0,03% phối

hợp với Ketoconazole 2% 59

4.3.1 Hiệu quả điều trị của nhóm nghiên cứu 59

4.3.2 Tác dụng không mong muốn 62

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ tổn thương bệnh viêm da dầu 14

Bảng 1.2 Các nghiên cứu sử dụng thuốc chống nấm trong điều trị viêm da dầu trên thế giới 19

Bảng 1.3 Các nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế calcineurin trong điều trị viêm da dầu trên thế giới 21

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ tổn thương bệnh VDD 30

Bảng 2.2 Bảng đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm da dầu 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh viêm da dầu theo tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố bệnh VDD theo giới 35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh viêm da dầu theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.4 Phân bố bệnh viêm da dầu theo địa dư 36

Bảng 3.5 Sự thay đổi bệnh viêm da dầu theo mùa 36

Bảng 3.6 Thói quen gội đầu và dùng mỹ phẩm 37

Bảng 3.7 Liên quan yếu tố stress và bệnh VDD 37

Bảng 3.8 Các bệnh phối hợp 38

Bảng 3.9 Xét nghiệm Malassezia 39

Bảng 3.10 Bệnh viêm da dầu và nấm Malassezia 39

Bảng 3.11 Xét nghiệm Demodex 41

Bảng 3.12 Tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm da dầu 42

Bảng 3.14 Mức độ tổn thương 42

Bảng 3.15 Tính chất tổn thương 43

Bảng 3.16 Vị trí tổn thương 43

Bảng 3.17 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.20 Kết quả điều trị viêm da dầu bằng bôi Tacrolimus phối hợp với

Ketoconazole sau 2, 4 tuần, 8 tuần 47Bảng 3.21 Tác dụng không mong muốn của thuốc 47Bảng 3.22 Đánh giá mức độ hài lòng sau khi điều trị 48

Biểu đồ 3.1: Mối tương quan giữa mức độ bệnh và mật độ Malassezia 40Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính bệnh nhân viêm da dầu 44Biểu đồ 3.3: Sự cải thiện điểm trung bình của các triệu chứng lâm sàng sau

2, 4 và 8 tuần điều trị 45Biểu đồ 3.4: Mức độ cải thiện bệnh VDD trước, sau 2, 4, 8 tuần bằng bôi

mỡ tacrolimus 0,1% với kem ketoconazole 2% 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da dầu (seborrheic dermatitis) là bệnh da mạn tính thường gặp vớibiểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến

bã hoạt động Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi 20 đến

50, nam gặp nhiều hơn nữ [1],[2] Trên thế giới, viêm da dầu chiếm khoảng 5% dân số [1],[2],[3] Ở Việt Nam, viêm da dầu chiếm tỷ lệ khoảng 3,5% sốbệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW [4]

1-Bệnh viêm da dầu vẫn được xem là bệnh có cơ chế bệnh sinh chưa rõràng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của nấm

Malassezia spp [5],[6],[7] Các yếu tố khác cũng được đề cập đến trong bệnh

viêm da dầu như yếu tố miễn dịch, tình trạng da dầu, hormon, chế độ ăn cónhiều chất béo, rượu, bia, stress, sử dụng thuốc, mỹ phẩm có chứa cồn gâykhô da và yếu tố di truyền [8] Đặc biệt bệnh VDD chiếm tỷ lệ cao hơn,nặng hơn ở những bệnh nhân có tổn thương hệ miễn dịch, ở người nhiễm HIV

và bệnh nhân AIDS 30-80% [9], những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh, tâmthần như: Parkinson 18-50%, trầm cảm [10]

Hiện nay, chẩn đoán viêm da dầu trên lâm sàng không khó nhưng việcđiều trị còn gặp nhiều khó khăn Bệnh không ảnh hưởng nhiều đến tình trạngsức khỏe, nhưng do dai dẳng, kéo dài, xuất hiện chủ yếu ở vùng tiếp xúc nhưmặt, da đầu, sau tai… có thể ảnh hưởng tới thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.Các thuốc thường được sử dụng là thuốc bạt sừng, corticoid bôi tại chỗ,kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân, zinc pyrithion, selenium sulphide,pimecrolimus, tacrolimus, vitamin A acid, tuy nhiên những thuốc đượcdùng phổ biến nhất là bôi các chế phẩm có corticoid, thuốc chống nấm tại chỗhoặc phối hợp cả hai [11],[12],[13],[14],[15] Dùng các thuốc bôi có corticoid sẽlàm triệu chứng của VDD giảm nhanh, nhưng nếu bôi trong thời gian dài dễ gây

nên các tác dụng phụ không mong muốn như teo da, giãn mạch, trứng cá dothuốc, thậm chí bệnh tái phát nhanh, trầm trọng sau khi ngừng thuốc [16].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau trong

cơ chế bệnh sinh bệnh viêm da dầu, về vai trò của nấm Malassezia trong điều

trị và thuốc chống nấm [17],[18]

Tacrolimus là loại thuốc ức chế calcineurin, thông qua ức chế hoạt hóa Lymphocyte, ức chế tăng sinh tế bào T và ức chế các cytokin gây viêm nhưIL- 2, IL- 3, IL- 4, IL- 12, TNF- α, TNF- γ, và các Interleukin khác.Tacrolimus đã và đang được ứng dụng trong điều trị viêm da cơ địa, viêm da tiếpxúc, bạch biến….bước đầu đã thu được những kết quả đáng khích lệ Trên thếgiới đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của cácchất ức chế calcineurin trong điều trị viêm da dầu [19],[20],[21]

T-Ở Việt Nam, tuy đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cácyếu tố liên quan đến sự phát sinh, phát triển bệnh viêm da dầu, điều trị VDDbằng bôi kem ketoconazole, corticoid bôi tại chỗ, thuốc uống vitamin A acid

kết hợp với bôi mỡ tacrolimus 0.1% [4],[22] Tuy nhiên với mục đích đánh

giá hiệu quả điều trị VDD bằng sử dụng thuốc bôi mỡ tacrolimus 0.03% phốihợp với kem ketoconazole 2% tác động vào cơ chế bệnh sinh quan trọng củabệnh viêm da dầu thì chưa có nghiên cứu nào được thực hiện Vì vậy, chúng

tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Điều trị viêm da dầu bằng bôi Tacrolimus phối hợp với Ketoconazole” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan viêm da dầu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2016 đến tháng 6/2017.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da dầu bằng bôi Tacrolimus 0,03% phối hợp với Ketoconazole 2%.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về viêm da dầu (VDD)

Viêm da dầu là tình trạng viêm da mạn tính, thường xuất hiện ở vùng da

có nhiều tuyến bã hoạt động Bệnh được biểu hiện là các vảy da và các dát đỏranh giới không rõ và hình thái lâm sàng phong phú

VDD được biết đến từ rất lâu với nhiều tên gọi khác nhau Ở Việt Nam,trước đây viêm da dầu thường được gọi là chàm da dầu, chàm da mỡ

Nhiều tác giả cho rằng VDD thuộc nhóm chàm nội sinh và được cho làmột bệnh da thường gặp nhất cho dù ít có công trình về dịch tễ bệnh đượccông bố [23],[24]

Viêm da dầu thường gặp và nặng hơn ở những người có tổn thương hệthống miễn dịch: người nhiễm HIV, Parkinson, amyloid gia đình, viêm đa dâythần kinh [25],[26]

Các stress thần kinh có thể là một trong những yếu tố khởi phát hay làmcho bệnh nặng lên [27],[28]

Một vài đặc điểm dịch tễ viêm da dầu trên thế giới và Việt Nam:

Trên thế giới bệnh viêm da dầu chiếm 2-5% dân số [29] Ở nhóm bệnhnhân có HIV dương tính là 20-83 % Tình trạng bệnh thường gặp ở 2 thờiđiểm bệnh: Thời điểm 1 là 3 tháng đầu sau sinh, thời điểm 2 khoảng 40-60tuổi [30] Có tác giả nhận thấy bệnh gặp ở trẻ sơ sinh, mất đi khi 6-12 tháng,gặp ở lứa tuổi dậy thì, và hầu hết gặp từ 20-50 tuổi [29]

Năm 1950, sự tập trung nghiên cứu bệnh viêm da dầu và sự thiếu hụtdinh dưỡng vitamin nhóm B (B2; B6; B12) và Biotin Tuy nhiên, điều nàyvẫn chưa có bằng chứng rõ ràng [31]

+ Theo Hyattsville (1978): thống kê của các bác sỹ da liễu cho thấy tỷ lệVDD trong dân số Hoa kỳ được phát hiện bằng khám lâm sàng là 2,8%-11,6% (2,6% nam, 3% nữ) Tỷ lệ VDD thấp nhất ở trẻ em <12 tuổi (<1%) vàcao nhất ở độ tuổi 35-44 (4,1%) [32].

+ Theo Rook (1992): tỷ lệ VDD ở Mỹ chiếm 1-3% dân số và khoảng 3-5% ở người lớn, trong đó mức độ nhẹ và gầu ở da đầu thường gặp hơn Ởnhững người HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng 85% [24].+ Theo Furue M (2011): nghiên cứu ở 190 phòng khám Da liễu ở cáctrường đại học, bệnh viện công và bệnh viện tư nhân tại Nhật Bản cho thấy: tỷ

lệ VDD là 3,28%, bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ (58,8% và 41,2%),tuổi thường gặp nhất của VDD là độ tuổi từ 70-80 tuổi [33]

+ Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, nam gặp nhiều hơn nữ [33]

+ Thường khởi phát ở tuổi dậy thì, nhưng tỉ lệ thường thấy nhất là độtuổi 40-60 [24],[29],[34],[35]

+ Bệnh tăng về mùa đông và đầu xuân, giảm vào mùa hè [1],[8],[15],[28],[31],[36]

+ Tại Châu Á, tỷ lệ lưu hành bệnh VDD là 1-5% ở người lớn Ở Ấn Độ

tỷ lệ viêm da dầu ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn chiếm tỷ lệ lần lượt là13,4% và 18,7% Tại Singapore tỷ lệ này là 3,2% và 7% Tỷ lệ thanh thiếuniên từ 12-20 tuổi bị bệnh viêm da dầu ở các nước Đông Nam Á cụ thể: ỞMalaysia là 17,2%; Ở Indonesia là 26,5%; Ở Macao là 2,7% [30]

+ Tại Việt Nam theo Lê Anh Tuấn (2006) tỷ lệ bệnh nhân VDD đếnkhám tại phòng khám BVDLTW là 1,51%, lứa tuổi bị bệnh nhiều nhất từ 20 -

49, thường thấy ở những người da dầu, hay kèm theo bệnh trứng cá [22] cũngtương tự với kết quả của Hoàng Thị Ngọ (2009), Hoàng Thị Phượng (2011)[4],[37]

1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm da dầu:

Cho đến nay căn nguyên của bệnh viêm da dầu còn chưa rõ ràng Cơ chếbệnh sinh của bệnh có sự kết hợp nhiều yếu tố trong đó có sự đóng góp của

yếu tố nội sinh và gen, nấm Malassezia spp Dưới đây là một số yếu tố liên

quan đến cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu:

1.2.1 Sự bất thường về chu chuyển các tế bào thượng bì

Thượng bì gồm 4 lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng Riêng lòng bàntay, bàn chân còn có thêm lớp sáng Lớp tế bào đáy được gọi là lớp tế bàosinh sản Lớp này sản xuất ra các lớp tế bào mới để thay thế các tế bào biệthóa dần lên các lớp tiếp theo của thượng bì Cùng với sự dịch chuyển này, các

tế bào dần thoái hóa, mất nhân và dẹt lại Càng lên các lớp tế bào trên cùng,các tế bào sừng dẹt lại, không có nhân, không có bào quan, tạo thành từnglớp, từng lá gọi là lá sừng Các lá này bong ra theo thời gian [38],[39]

Khoảng thời gian từ khi lớp tế bào đáy được sinh ra cho đến khi bonglớp sừng hoặc lớp sừng thay đổi tùy từng tác giả Theo Fizpatrick thời giannày là 28 ngày [40]

Theo W.Steven Pray [39], sự tăng bất thường quá trình thay thế và bong

ra các tế bào thượng bì là nguyên nhân gây ra bệnh viêm da dầu và gầu Trongbệnh viêm da dầu, thời gian này là 9-10 ngày, trong trường hợp có gầu thờigian này là 13-15 ngày Tuy nhiên cơ chế này không giải thích được hiệntượng viêm trong bệnh viêm da dầu

1.2.2 Vai trò của Malassezia trong bệnh viêm da dầu

Pityrosporum ovale hay Malassezia furfur là loại nấm có ái tính với mỡ Năm 1846, Eichstedi lần đầu tiên mô tả Malassezia furfur từ tổn thương của bệnh lang ben Năm 1874, Malassezia lần đầu tiên phát hiện và phân lập nấm

men từ thương tổn vảy da ở bệnh nhân viêm da dầu [41]

Sabouraud cho rằng Malassezia là loại nấm lưỡng hình, tồn tại ở cả hai

pha men và pha sợi, và có sự liên quan với nhau Từ năm 1977, sự chuyểndạng từ pha men sang pha sợi đã được xác định, chứng tỏ pha men và pha sợi

là các giai đoạn khác nhau trong vòng đời của nấm Malassezia [41] Năm

1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh chóng đã ứngdụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm này và tìm

được 7 loài Malassezia.spp [1],[42] Hiện nay các nhà khoa học tiếp tục tìm ra có 14 loài Malassezia spp gây bệnh trên người và động vật bao gồm:

M globosa, M restricta, M sympodialis, M furfur, M obtusa, M slooffiae,

M pachydermatis, M japonica, M nana, M dermatis, M yamatoensis, M caprae, M.equina, M,cuniculi [43] Từ đó các nhà khoa học đã thống nhất

dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [44].

Một số tác giả cho rằng nấm Malassezia chính là nguyên nhân gây ra bệnh viêm da dầu, mặc dù Malassezia có thể tìm thấy trong hệ vi sinh vật ở người bình thường Malassezia kết hợp với nhiều bệnh viêm nhiễm và các bệnh viêm nhiễm thì có sự phát triển quá mức của Malassezia Nghiên cứu mới nhất trong đó có bệnh lang ben, viêm nang lông do Malassezia, viêm phổi do Malassezia, viêm nhiễm sâu ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh

mạch trên những bệnh nhân nuôi dưỡng nhân tạo và viêm màng bụng cũngđược ghi nhận Những nghiên cứu gần đây, bệnh viêm da dầu là những bệnh

hàng đầu có mối liên quan với Malassezia, đi cùng với hội chứng

Gougerot-Carteaud (u nhú hình mạng lưới), viêm da cơ địa [44]

Trong một nghiên cứu khác cho thấy rằng trên những bệnh nhân VDD về

sự tập trung các chủng nấm cho thấy rằng M.globosa và M.restricta có xu hướng tập trung ở phương Tây, trong khi M.restricta có xu hướng tập trung

chủ yếu ở Châu Á Phân tích vảy da ở bệnh nhân VDD tại Hàn Quốc cho thấy

có sự hiện diện của Malassezia spp 85%, M.restricta 47,5% nhưng M.globosa

chỉ có 27,4% Ở Thái Lan, nghiên cứu trên trẻ nhỏ bị VDD cho thấy có xu

hướng tập trung M.furfur [45]

Zaidi và cộng sự cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%,

trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% [7] Nghiên cứu của H.Ruth Ashbee cho thấy các tỷ lệ tương ứng là 46% và 83% [44] Đặc biệtnghiên cứu của Zaidi Z cho thấy ở những người bình thường mật độ

Malassezia có chỉ số 1+, trong khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+, 4+

và các mức độ này tương đương với mức độ nhẹ, trung bình, nặng của bệnh

Điều này chứng tỏ mật độ Malassezia có liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của

bệnh viêm da dầu [7]

Malassezia tồn tại ở vi hệ khá bền vững vì rất thích hợp với môi trường

da Trong quá trình sinh sản và phát triển chúng sử dụng rất ít nguồnCacbonhydrat bởi vì người ta tìm thấy trong bộ gen của vi nấm có chứa gen

mã hóa điều khiển và làm giảm một lượng lớn glycosyl Bên cạnh đó, nghiên

cứu cũng cho biết những loài Malassezia gây bệnh muốn sinh sản và phát

triển được thì cần thiết môi trường giầu lipid Nhưng trong bộ gen của chúngkhông có gen mã hóa Enzym tổng hợp các axit béo như: Lipase,Photpholipase, Sphingomyelinase khiến vi nấm có những biến đổi trong bộgen nhằm tự tổng hợp các axit béo từ bên ngoài

Do vậy, nấm có xu hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng,

ngực…Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipase è Thủy phân axit béo trung tínhè axit béo tự doè phản ứng trung gian tế bàoè kích hoạt con đường gây viêm [46] Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào

do: Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm; Tính đa kháng nguyên và thay đổithành phần tế bào

Malassezia chuyển hóa các acid béo tự do từ triglycerid, chúng tiêu thụ

các acid béo tự do no cần cho sự sống và để lại nhiều acid béo không no trên

bề mặt da Khi chuyển hóa các chất này, Malassezia sản xuất ra các chất kích

thích chuyển hóa, các chất này hoạt hóa theo con đường tắt và gây ra phảnứng viêm tại chỗ Ví dụ như enzym phospholipase, hoạt động của enzym này

đã tạo ra acid arachidonic Chất chuyển hóa acid arachidonic được biết đếnnhư một chất liên quan đến tình trạng viêm của da Enzym với hoạt tínhlipoxygenase, để oxy hóa acid béo tự do, các acid béo không bão hòa, cácoleic acid tạo điều kiện gây ra phản ứng viêm Ngoài ra một số chất chuyểnhóa khác được sản xuất ra là acid azelaic, acid dicarboxylic C9 Nó được sản

xuất ra khi nấm Malassezia phát triển với sự hiện diện của acid oleic và là

một chất ức chế cạnh tranh của tyrosinase, một enzym tham gia sản xuấtmelanin [47],[48]

Sự đáp ứng với thuốc kháng nấm còn chứng tỏ vai trò của nấm

Malassezia trong bệnh viêm da dầu [17],[18],[49]

1.2.3 Các yếu tố miễn dịch trong viêm da dầu

Các giả thuyết dựa trên nghiên cứu miễn dịch về VDD đã đưa ra kết luận

cơ chế bệnh sinh của VDD là sự đáp ứng miễn dịch bất thường hoặc khôngđầy đủ của cơ thể đối với nấm men, các độc tố hoặc sản phẩm kích ứng từnấm men [15]

Các tài liệu về dịch tễ học chỉ ra tỉ lệ bị VDD cao hơn ở những bệnhnhân có tổn thương hệ miễn dịch đã gợi ý VDD là do đáp ứng miễn dịch

không đầy đủ đối với Malassezia Tuy nhiên, nghiên cứu của Parry và Sharpe

lại không công nhận ý kiến này do không thấy sự khác biệt trong việc sản

xuất kháng thể chống lại kháng nguyên Malassezia ở 19 bệnh nhân VDD và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào với kháng nguyên Malassezia ở 16

bệnh nhân VDD khi so sánh với người khỏe mạnh [50]

Các nghiên cứu hóa mô miễn dịch tại chỗ đã chỉ ra VDD có thể là kếtquả của quá trình viêm và đáp ứng miễn dịch của vật chủ đối với các loàinấm men

Nghiên cứu của Faergemann J và cs (2001) cho thấy có sự gia tăng củacác chất kích thích không miễn dịch như neurokinin-1, CD16+ và bổ thể ởnhững bệnh nhân VDD [51] Điều này cung cấp bằng chứng các sản phẩm

kích ứng của Malassezia gây tăng hoạt hóa bổ thể để chống lại nấm men.

Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự tăng các IL viêm và các IL kích thích tếbào Th1 và Th2 ở cả da tổn thương và da lành của bệnh nhân VDD

Bergbrant và cs (1991) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân VDD thấy có sựtăng số lượng các tế bào giết tự nhiên (NK) ở 46% bệnh nhân, nồng độ IgGtăng ở 14 bệnh nhân và nồng độ IgA tăng ở 11 bệnh nhân Sinh thiết da tổnthương thấy có sự xâm nhập viêm xung quanh mạch máu ở trung bì và các tếbào viêm này chống lại kháng thể kháng CD4 Như vậy nghiên cứu đưa ra gợi

ý có sự giảm chức năng của tế bào T ở bệnh nhân VDD [27]

Theo Parry và Sharpe, Malassezia có thể gây phản ứng viêm do sản xuất

ra các chất gây độc trong một số trường hợp đặc biệt [50] Các chất gây độcnày được các nhà nghiên cứu đặt tên là các chất hóa ứng động bạch cầu giốnglipid (lipid-like leukocyte activator – LILA) Và điều này giải thích vì sao tiếntriển của VDD thường không dự đoán trước được Ngoài đáp ứng viêm doLILA, các acid béo kích ứng và acid arachidonic do Malassezia sản xuất racũng góp phần gây phản ứng viêm ở bệnh nhân VDD

1.2.4 Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học

+ Tuyến bã (Sebaceous glands):

Tuyến bã là tuyến ngoại tiết nằm cạnh nang lông, đổ chất tiết vào nanglông mở ra ở da, tạo da mềm mại, chống thấm nước, chống khô da, bảo vệ dachống lại vi sinh vật.

Viêm da dầu từng được coi là kết quả của việc sản xuất quá nhiều chất

bã Một phần lý do này là vị trí thương tổn của bệnh thường tập trung ở vùng

da có nhiều tuyến bã khu trú như da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, sautai, rãnh mũi má, vùng trước xương ức, vùng liên bả, Một phần khác là dobệnh thường xuất hiện ở những giai đoạn các tuyến bã hoạt động mạnh nhưgiai đoạn sau dậy thì, ít gặp ở tuổi trước dậy thì (trừ ở trẻ sơ sinh) và ở ngườigià [40],[52]

Tuy nhiên, theo W.Steven Pray thì lượng chất bã được sản xuất trongviêm da dầu không nhiều hơn ở những người không bị viêm da dầu [39].Bệnh viêm da dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường biến mất khi trẻ 6-12 tháng tuổi [8],[33],[34],[35] Điều này gợi ý đến vai trò của hormon do

mẹ truyền sang con Viêm da dầu giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tếbào tuyến bã với sự kích thích của hormon của người mẹ truyền sang Vấn đềcàng được chứng tỏ khi bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy thì, khi các tuyến bãhoạt động mạnh do sự kích thích của hormon androgen của chính người bệnh[8],[38]

Trong suốt thời kỳ hoạt động của tuyến bã, tỷ lệ bài tiết chất bã ở namcao hơn ở nữ Ở nam giới, sự bài tiết chất bã mạnh hơn và kéo dài tới tuổi 50

và 60, nhưng ở nữ giới, sự bài tiết chất bã giảm đột ngột sau khi mãn kinh [53]

+ Yếu tố gen di truyền:

Nghiên cứu duy nhất về HLA liên quan đến bệnh viêm da dầu công bốnăm 1976, nghiên cứu chỉ ra rằng có sự gặp thường xuyên HLA- AW30 vàhoặc AW31 và HLA- B12 ở bệnh nhân viêm da dầu Điều này chỉ ra rằng có

sự liên quan miễn dịch di truyền với bệnh viêm da dầu [27]

+ Yếu tố tự nhiên:

Sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm liên quan đến bệnh lý Thời tiết nóng ẩmhoặc lạnh khô được biết đến làm nặng hơn các triệu chứng bệnh đặc biệt làbong vảy da đầu và ngứa Yếu tố môi trường như thói quen gội đầu khôngthường xuyên, thói quen sử dụng thuốc và mỹ phẩm có chứa cồn gây khô da,

có thể ảnh hưởng đến phát sinh bệnh [27],[33] Bệnh cũng hay gặp ở nhữngngười béo bệu, có chế độ ăn nhiều chất béo, rượu bia, một số loại thuốc đượccho là liên quan đến bệnh như: cimetidine, methydopa, thuốc an thần [8]

+ Bất thường hệ thần kinh, suy giảm tình trạng miễn dịch:

Viêm da dầu thường hay kết hợp với các bệnh lý bất thường hệ thần kinhnhư: động kinh, Parkinson, liệt mặt, phẫu thuật 1 bên hạch của dây thần kinh5; bệnh rỗng tủy sống, liệt tứ chi; các bệnh lý bất thường gen như hội chứngDown Yếu tố stress có thể làm nặng hơn triệu chứng bệnh [8] Bệnh có xuhướng tăng trên những cơ thể suy giảm miễn dịch như HIV; AIDS (tỷ lệ lưuhành bệnh ở người nhiễm HIV là 47% ở Thái Lan; 19,2% ở Malaysia; 17% ởHàn Quốc) [30]

+ Sự ảnh hưởng của vi sinh vật trên da

Ở trẻ nhỏ, nấm Candidal albican được tìm thấy trên các tổn thươngviêm da dầu song không đủ thuyết phục là liên quan đến sinh bệnh học củabệnh viêm da dầu

Các vi khuẩn ưu khí từ các vảy da đầu của bệnh nhân viêm da dầu chothấy không có sự khác biệt giữa người không có vảy gầu (280000 vi khuẩn/

cm2)và có vảy gầu (250000 vi khuẩn/cm2) [29]

+ Một số bệnh da khác liên quan đến bệnh viêm da dầu như: trứng cá,trứng cá đỏ, viêm da do Demodex, vảy nến, lang ben, viêm nang lông, viêm

bờ mi Đặc biệt trong vảy nến, sự phân biệt này đôi khi không rõ ràng đặc biệt

là trên những bệnh nhân có vảy da đầu, đây có thể là thời kỳ đầu của bệnh vảy

nến hoặc 2 bệnh lý là viêm da dầu và vảy nến kết hợp nhau Thuật ngữ

“sebopsoriasis” được dùng trong bệnh viêm da dầu kết hợp với vảy nến Cầnkết hợp làm thêm mô bệnh học để xác định [15],[27],[28]

1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu

1.3.1 Các hình thái của viêm da dầu [24]

- Ở trẻ sơ sinh viêm da dầu có thể xuất hiện tại các vị trí :

+ Ở đầu: Hình thái như “nôi úp”

+ Ở thân mình: Bao gồm cả tổn thương nếp gấp và vùng quấn tả lót.+ Bệnh Leiner (Leiner disease)

Bệnh di truyền hoặc mắc phải

Nguyên nhân do thiếu hụt bổ thể C5

Biểu hiện lâm sàng: viêm da dầu có thể có đỏ da toàn thân, ỉa lỏng,chậm lớn, nhiễm nấm Candida và vi khuẩn Gram âm tái phát nhiều lần trongsuốt thời kỳ sơ sinh

- Ở người lớn:

+ Ở đầu: Biểu hiện là gầu và viêm da dầu

+ Ở mặt: có thể là viêm bờ mi và viêm kết mạc

+ Ở thân mình viêm da dầu có thể biểu hiện ở các hình thái sau

Hình thái cánh hoa (Petaloide)

Hình thái bong vảy phấn

Hình thái nếp gấp

Hình thái mảng chàm

Hình thái viêm nang lông

+ Hình thái lan tỏa (có thể gây đỏ da toàn thân)

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ giới thiệu về hình ảnh lâm sàng củaviêm da dầu của người lớn

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu ở người lớn [24]

- Ở đầu biểu hiện sớm nhất của viêm da dầu là gàu, đó là các mảnh vảy

da nhỏ bong ra từ trên nền da đầu bình thường Nếu tiến triển lâu xung quanhcác nang lông ở da đầu thường đỏ lên, bong vẩy, lan thành từng mảng có ranhgiới rõ, rãi rác hoặc tập trung Mảng tổn thương có thể lan rộng và tiến ra rìachân tóc Trường hợp mạn tính có thể thấy rụng tóc, sau tai có thể thấy vảy đỏ

và tăng tiết bã nhờn, có thể có vết nứt đóng vảy tiết

+ Hình thái viêm da dầu xuất hiện ở cằm thường gặp ở nam giới ở giaiđoạn đầu khi mọc râu

- Ở thân mình: có thể thấy các hình thái sau

+ Hình thái cánh hoa (Petaloide): Là hình thái thường gặp nhất vàthường xuất hiện ở vùng trước xương ức, vùng liên bả vai ở nam giới Tổnthương bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lông màu đỏ, phía trên có vảy tiết

bã Dẫn đến tổn thương lan rộng ra và liên kết với nhau tạo thành đám Tổnthương có hình vòng cung giống như cánh hoa với vảy da trắng ở vùng trungtâm, các sẫn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bã ở vùng ngoại vi

+ Hình thái bong vảy phấn: Thường ở thân mình, các chi ít gặp hơn Cácdát đỏ trong hình thái bong vảy giống như vảy phấn hống Gibert

+ Ở các nếp gấp như nách, bẹn, sinh dục, kẽ dưới vú và rốn: VDD biểuhiện như viêm kẽ, các dát đỏ ranh giới rõ và có vảy da tiết bã Vùng sinh dụccủa hai giới đều có thể bị tổn thương.

- Đôi khi VDD có thể biến chứng đưa đến đỏ da toàn thân (hình thái lan toả)

- Mức độ và tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau, hầu hết là tiếntriển mạn tính và hay tái phát

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng:

Tổn thương cơ bản là dát đỏ ranh giới không rõ, trên có vảy da bóng mỡmàu vàng

Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, bờ mi, vùngtrước xương ức và vùng liên bả Một số vị trí ít gặp hơn như nách, kẽ dưới vú,rốn, bẹn, kẽ liên mông

Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát

- Đánh giá mức độ tổn thương: Theo thang điểm của Avner Shermerviêm da dầu được chia làm 3 mức độ [54]

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ tổn thương bệnh viêm da dầu

Triệu chứng

0 điểm Không đỏ Không vảy Không ngứa Không bỏng rát

3 điểm Rất đỏ da Rất nhiều vảy Rất ngứa Rất bỏng rát

Cách tính điểm (dựa theo thang điểm của Avner Shermer và nghiên cứu

của Mohamad Goldust [21],[54] )

 Mức độ nhẹ: tổng số điểm < 5

 Mức độ trung bình: tổng số điểm từ 5 đến 8

 Mức độ nặng: tổng số điểm > 8

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt [24]

- Ở da đầu, gáy: phân biệt với vẩy nến, viêm da do chấy, lichen phẳng

- Ở mặt: phân biệt với viêm bì cơ, lupus ban đỏ, viêm da do ánh nắng,viêm da do Demodex, trứng cá, trứng cá đỏ, viêm da tiếp xúc

- Ở thân mình: phân biệt với lang ben; vảy phấn hồng Gibert; vảy nến; dịứng thuốc; đặc biệt các thuốc methyldopa, chlopromazin, cimetidin

- Ở các nếp gấp: phân biệt với nấm da, erythrasma, pemphigus lành tínhgia đình, nhiễm nấm Candida

1.5 Điều trị

Cho đến nay có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh VDD, có thể sửdụng thuốc tại chỗ hoặc đường toàn thân, nhưng chủ yếu là dùng các thuốcbôi tại chỗ như thuốc chống nấm, corticoid Tuy nhiên chưa có phương phápnào điều trị triệt để bệnh

Mục tiêu điều trị là giảm các triệu chứng của bệnh như đỏ da, bong vảy,ngứa, bỏng rát Ngoài ra còn cải thiện lại cấu trúc và hàng rào bảo vệ da

1.5.1 Thuốc chống nấm [3],[30].

Malassezia đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VDD,

do đó sử dụng thuốc chống nấm tại chỗ và toàn thân để điều trị là lựa chọnhàng đầu

- Thuốc chống nấm chia thành nhiều nhóm:

+ Nhóm Azole: là nhóm đại diện rộng rãi nhất trong các thuốc chốngnấm được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm da dầu Nhiều azol đã được sửdụng ở cả 2 dạng: toàn thân và tại chỗ Thuốc kháng nấm azol được chiathành 2 nhóm dựa vào cấu trúc cơ bản của nó: Imidazole với cấu trúc 5 vòngnitơ và Triazole có cấu trúc 3 vòng nitơ

Thuốc chống nấm nhóm azole gắn với cytochrome P450 màng tế bàolàm rối loạn các chức năng oxy hóa dẫn tới một loạt quá trình: demethyl củalanosterrol, ức chế quá trình biến đổi của lanosterrol thành ergosterol, quátrình tổng hợp phospholipid, hệ thống enzyme oxidase và peroxidase bị ứcchế do đó làm tổn thương nghiêm trọng màng tế bào dẫn tới nấm ngừng pháttriển Với nồng độ cao hơn thuốc có tác dụng diệt nấm.

Cùng với hoạt tính kháng nấm, một số Azol như: itraconazol, ketoconazolcòn có hoạt tính chống viêm Hoạt tính chống viêm của các thuốc này nhờ ứcchế 5-Lipoxygenase, thuốc ngăn cản quá trình tổng hợp Leucotriene B4 ở da.Với đặc tính kháng viêm này, các thuốc chống nấm có thể làm giảm các triệuchứng của viêm da dầu

Nhóm Imidazole thường sử dụng các thuốc : ketoconazole, miconazole,clotrimazole

1.5.2 Thuốc ức chế calcineurin [15]

- Tacrolimus: là sản phẩm của Streptomyces isucabensis có công thức là

C44H69NO12, thuộc họ Macrolide, có khả năng ức chế miễn dịch gấp 10-100 lầncylosporin A

+ Cấu trúc hoá học của tacrolimus: C44H69NO12

Tác dụng chủ yếu của tacrolimus:

đó không thể di chuyển vào trong nhân tế bào nên không thể tạo các cytokinetrung gian Như vậy, đích nội bào thứ cấp quan trọng của tacrolimus là NF-AT,

là yếu tố gắn vào vùng gen đặc hiệu gây khởi sướng việc sao mã tổng hợpinterleukine 2 (IL2) IL2 sẽ quay lại hoạt hoá tế bào T, tế bào giết tự nhiên

(Natural killer cell) và tế bào B Cũng với cách đó, tacrolimus được cho là cótác dụng ức chế sao mã các IL khác như: IL3, 4, 5, GM-CSF, IFNg, TNFa + Ức chế sự giải phóng các chất trung gian hóa học từ tế bào mastnhư histamin, serotonin góp phần vào hiệu quả chống viêm củatacrolimus.

+ Ngoài tác dụng chống viêm, tacrolimus còn được chứng minh là có tác

dụng chống lại các loài nấm, bao gồm M furfur và các loài Malassezia khác [15].

+ Việc phục hồi các tổn thương da trong khi điều trị bằng thuốc mỡtacrolimus có liên quan đến sự giảm gắn kết các thụ thể Fc trên các tế bàoLangerhans và giảm hoạt động tăng kích thích của chúng đến các tế bào T Thuốc

mỡ tacrolimus không ảnh hưởng đến sự tổng hợp collagen trên người Điều nàygiải thích tại sao dùng corticoid gây tác dụng phụ teo da còn tacrolimus thì không

1.5.3 Corticosteroid tại chỗ

Điều trị VDD bằng corticoid có hiệu quả cao nhưng chỉ dùng được trongthời gian ngắn Khi sử dụng corticoid đường bôi kéo dài sẽ gây teo da, giãnmạch, trứng cá do thuốc, viêm da quanh miệng và đặc biệt là tình trạng phụthuộc thuốc Các nghiên cứu điều trị VDD bằng corticoid tại chỗ đều thấytriệu chứng lâm sàng giảm nhanh chỉ trong 1 tuần

Các thuốc corticoid tại chỗ thường được sử dụng ở mặt là nhóm VI vànhóm VII [14] Bao gồm: Hydrocortison dạng kem hoặc dung dịch 1%, 2%;Desonid 0,05%

Các dầu gội chứa cortiocoid như: Clobetasol propionate 0,05%; Flucinoloneacetonide 0,01%

1.5.4 Các điều trị khác

- Vitamin A acid uống [8]

- Các chất bạt sừng không đặc hiệu như: dầu gội chứa salicylic acid 3%,selenium sulfide 2,5%, zinc pyrithione 1-2%, hắc ín 1-2% [31]

- Metronidazole 0,75% dạng gel bôi [55]

- Thảo mộc: lô hội, dầu từ cây trà có tên là Melaleuca alternifolia [56].

- Dẫn xuất viatmin D3: Cacipotriol dạng mỡ, kem hoặc dung dịch [57]

- Dẫn xuất viatmin B3: Nicotinamide [58]

- Điều trị bằng tia UVB dải hẹp, PUVA khi có kháng với các phươngpháp điều trị khác [29]

1.6 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm da dầu ở Việt Nam và trên thế giới.

1.6.1 Các nghiên cứu điều trị viêm da dầu trên thế giới.

Bảng 1.2 Các nghiên cứu sử dụng thuốc chống nấm trong điều trị

viêm da dầu trên thế giới

Tác giả Năm

NC

Bệnh nhân Thuốc ĐT

Thời gian đánh giá Kết quả điều trị

Green C.A

và cs [59] 1987 20 Ketoconazole 2% 4 tuần

- 90% BN cải thiện triệu chứng sau 3 tuần

- 50% BN sạch hoàn toàn tổn thương

4 tuần

- 81, 6% cải thiện triệu chứng tương đương nhóm hydrocortisone (87,2%)

- Tác dụng phụ ít ở 2 nhóm

Ortonne JP

và cs [61] 1992 64

Ketoconazolefoaming gel 2% 4 tháng

- Cải thiện các triệu chứng nhóm

ketoconazole 89% cao hơn nhóm betamethasone 62%

Unholzer A 2002 165 Ketoconazole 2% 4 tuần - 73,6% giảm tổn

và cs [18] Cilopiroxolamin

e 1%

thương nhóm Ketoconazole tương đương nhóm

ciclopiroxolamine 1%(81,8%)

Piérard và

cs [62] 2002 18

Ketoconazole2% và desonide0,05%

4 tuần

-Sự cải thiện triệu chứng sau 1,2,3 tuần điều trị lần lượt là 49,84,92%

8 tuần

- Cải thiện triệu chứng

đỏ da nhóm ketoconazole 2% là 77,6% cao hơn nhóm lithium gluconate 8% ( 68,6%)

Elewski B

và cs [64] 2006 459 Ketoconazole 2% 4 tuần

-Cải thiện triệu chứng

đỏ da và ngứa sau 2 tuần 53%

4 tuần

-Cải thiện triệu chứng nhóm Ketoconazole 82% cao hơn nhóm Metronidazole 79%

Tác giả Năm

NC

Bệnh nhân Thuốc ĐT

Thời gian đánh giá Kết quả điều trị

- 39% sạch 70-90% tổnthương

Rallis [69] 2004 19 Pimecrolimus 9 tuần - 100% sạch hoàn toàn

tổn thương sau 3 tuần

Firgoz [70] 2006 18 Pimecrolimus 4 tuần

- Đạt kết quả tốt sau 2 tuần Kết quả tương tự như nhóm sử dụng hydrocortison acetate

Warshaw

[71] 2004 96 Pimecrolimus 4 tuần

Pimecrolimus có tác dụng hơnnhóm chứng từ tuần thứ 2

- 40% sạch 70-90%

Koc [17] 2009 23 Pimecrolimus 12 tuần - Đỏ da cải thiện 81,4%

- Vảy da cải thiện 86,1%

Cicek [73] 2009 21 Pimecrolimus 8 tuần

- Hiệu quả của nhóm điều trị bằng pimecrolimus cao hơn nhóm điều trị bằng ketoconazol và nhóm điều trị bằng methylprednisolon aceponate

Ozden [74] 2010 16 Pimecrolimus 2 tuần Tất cả các bệnh nhân cải

thiện tốt sau 2 tuần

Kapp và cs

[19] 2012 30

Tacrolimus0,1% 12 tuần

- Giảm mức độ bệnh rõsau 4 tuần

- Số lượng bôi thuốc ít ngày hơn so với Hydrocortisol 1%

- Sau 12 điểm số trungbình triệu chứng đềugiảm

Goldust M

và cs [21] 2013 30

Tacrolimus0,03% 4 tuần

- Sau 2 tuần cải thiện mức

độ bệnh 53,3%

- Sau 4 tuần cải thiện mức

độ bệnh 80%

1.6.2 Các nghiên cứu điều trị viêm da dầu ở Việt Nam

- Lê Anh Tuấn (2006): Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, một

số yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh viêm da dầu bằng creamketoconazole và cream corticoid [22]

- Hoàng Thị Ngọ (2009): Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết quả điềutrị viêm da dầu người lớn bằng uống itraconazole kết hợp bôi corticoid [37]

- Hoàng Thị Phượng (2011): Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan

và kết quả điều trị viêm da dầu bằng uống vitamin A acid kết hợp bôi mỡTacrolimus 0.1% [4]

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về hiệu quả điều trị viêm

da dầu bằng phương pháp bôi mỡ tacrolimus 0,03% kết hợp kemketoconazole 2%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VDD đến khám và điều trị tạiBVDLTW từ tháng 10/2016 - 6/2017 Tổng số 196 BN

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da dầu

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng.

- Dát đỏ ranh giới không rõ trên có vảy da bóng mỡ màu vàng

- Vị trí: Da đầu, sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, lông mày, bờ mi,vùng trước xương ức và vùng xương liên bã Ngoài ra còn xuất hiện ở một số

vị trí như: Nách, kẽ liên mông, kẽ dưới vú, rốn, bẹn

- Triệu chứng cơ năng: ngứa và rát/bỏng

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+) Mục tiêu 1: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán viêm da dầu vàđồng ý tham gia nghiên cứu

+) Mục tiêu 2: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán viêm da dầuthể nhẹ và trung bình ở mặt

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

+) Mục tiêu 1: Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các bệnh da khác trên cùng vị trí hoặc toàn thân như trứng cá, viêm

da do Demodex (xét nghiệm Demodex dương tính 5 con/ vi trường), vảy nến,lupus ban đỏ, viêm da tiếp xúc dị ứng…

- Có các bệnh lý mãn tính về gan, thận, thần kinh, HIV, ung thư, cácbệnh lý mãn tính khác

- Tiền sử có các bệnh lý về tâm thần và nghiện rượu, bệnh Parkinson

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc uống retinoid trong vòng 30 ngày trước đóhoặc các thuốc corticoid, ức chế miễn dịch khác trong vòng 30 ngày trước đó

- Bênh nhân có sử dụng thuốc bôi kháng sinh, cortocosteriod, thuốc bôichống nấm vùng mặt 7 ngày trước đó

- Mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính nặng như: viêm phổi, lao, sốt rét

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Nizoral: kem bôi ngoài da ống 10g

+ Thành phần: Mỗi týp 10g cream có chứa ketoconazole 20mg/g

+ Hãng sản xuất: Olic (Thái Lan); Nhà đăng ký: Janssen Cilag (Thái Lan)

+ Dạng bào chế: kem

+ Số đăng ký: VN-13197-11

- Tacroz 0,03%: mỡ bôi ngoài da ống 10g

+ Thành phần: Mỗi týp chứa 10g tacrolimus 0,03%

+ Thành phần: Mỗi týp 50g chứa vitamin E Acetate 0,5%, Aloe extract10%, Urea 10%.

+ Hãng sản xuất: Gamma Chemicals VN

+ Dạng bào chế: kem

+ Số đăng ký: 000364/16/CBMP-HCM

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh trước sau điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

- Mục tiêu 2:

Áp dụng công thức dự kiến tính cỡ mẫu:

Trong đó: hằng số với khoảng tin cậy 95% có giá trị là 1,96

p = 0,02 (tỷ lệ VDD ở mặt) [21]

d = p/2: 0,05 (ước lượng sai số tối thiểu cho phép của p)

n = 29 Cỡ mẫu tối thiểu cần có

Số lượng bệnh nhân cần trong mẫu nghiên cứu ít nhất phải có là 29 bệnh nhân.

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu.

2.3.3.1 Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan:

• Khảo sát tình hình bệnh: Số liệu BN đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TW từ 01/10/2016 - 30/06/2017 trên dữ liệu máy tính lấy từ phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft của bệnh viện Da liễu Trung ương.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan:

- Lập bệnh án nghiên cứu (xem phần phụ lục)

- Phỏng vấn BN, thu thập các thông tin sau:

+ Các thông tin cá nhân: tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp

+ Tiền sử cá nhân: thời gian mắc bệnh viêm da dầu; Tiền sử mắc cácbệnh da phối hợp: viêm da cơ địa, vảy nến, lang ben, bệnh da khác Tiền sử mắccác bệnh kết hợp: bệnh lý thần kinh, Parkinson, HIV, bệnh lý nội khoa khác

+ Tiền sử gia đình: mắc bệnh viêm da dầu

+ Các yếu tố liên quan:

Mùa làm bệnh nặng lên: xuân, hạ, thu, đông

Thói quen sử dụng mỹ phẩm: hỏi bệnh nhân có dùng các loại mỹphẩm không? Nếu dùng thì có thường xuyên không?

Thói quen gội đầu: hỏi bệnh nhân bao nhiêu lâu thì gội đầu 1 lần?Yếu tố stress: hỏi bệnh nhân có liên quan đến bệnh VDD?

Tình trạng nhiễm nấm malassezia, demodex, HIV

+ Khám thực thể:

Các loại tổn thương: dát đỏ, vảy da bóng mỡ

Tính chất thương tổn: khu trú hay rải rác; Ranh giới rõ hay không rõ.Các biểu hiện triệu chứng cơ năng: ngứa, rát bỏng

Lấy mẫu bệnh phẩm: Sử dụng một trong hai phương pháp sau:

Cạo vẩy da bằng dao cùn

Phương pháp Scott: Nên dùng băng dính lấy bệnh phẩm trong trường hợpVẩy da quá ít không cạo bằng dao được

Trẻ nhỏ bị ở vùng mặt, tay chân

Lưu ý: trên mỗi bệnh nhân chỉ nên lựa chọn sử dụng một phương phápcũng như một hóa chất xét nghiệm để giúp cho việc so sánh, đánh giá kết quảchính xác

Đậy lamen và để ở nhiệt độ phòng Sau 1 giờ soi dưới kính hiển vi ở vậtkính 10 và vật kính 40