NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy PHỨC hợp XƯƠNG gò má CUNG TIẾP BẰNG hệ THỐNG nẹp vít NHỎ tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội năm 2016 2017

Trong CTHM thì gãy phức hợp- xương gò má cung tiếp GMCT làloại chấn thương phức tạp chiếm tỉ lệ cao nhất trên 40%, so với các gãyxương khác vùng hàm mặt [1], [2].. Xương gò má - cung tiế

HUỲNH THANH TRUNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Phạm Hoàng Tuấn

2 TS Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI – 2016

BDOM : Bờ dưới ổ mắt

CT cone beam : Computed tomography cone beam

CT scan : Computed tomography scan

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu xương gò má - cung tiếp 3

1.1.1 Giải phẫu mô tả 3

1.1.2 Giải phẫu chức năng 4

1.1.3 Mạch máu và thần kinh vùng gò má-cung tiếp 5

1.1.4 Các cơ bám vùng gò má-cung tiếp 8

1.1.5 Các cấu trúc liên quan 9

1.2 Đặc điểm vị trí của xương gò má-cung tiếp trong cấu trúc tầng mặt giữa 11 1.3 Cơ chế chấn thương gãy xương gò má 11

1.4 Các đường gãy trong tổn thương phức hợp xương gò má- cung tiếp .12

1.5 Phân loại gãy phức hợp gò má-cung tiếp 14

1.5.1 Phân loại Schjelldrup 14

1.5.2 Phân loại Knight và North 14

1.5.3 Phân loại Fujii và Yamashiro 15

1.5.4 Phân loại Rowe và Killey 16

1.5.5 Phân loại Phillips Gruss 17

1.5.6 Phân loại Markus Zingg 18

1.5.7 Phân loại O.D larsen và M Thomsen 18

1.5.8 Phân loại P.Manson 19

1.5.9 Phân loại Irfan Ӧzyazgan 19

1.5.10 Phân loại theo Lâm Ngọc Ấn 20

1.5.11 Phân loại theo Trần Ngọc Quảng Phi 20

1.7 Điều trị gãy phức hợp gò má cung tiếp 23

1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn 23

1.7.2.1 Các đường rạch tiếp cận xương gò má cung tiếp 24

1.8 Lịch sử nghiên cứu điều trị gãy xương gò má cung tiếp 31

1.8.1 Các tác giả nước ngoài 31

1.8.2 Các tác giả trong nước 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 36

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.2.5 Quy trình phẫu thuật kết hợp xương gò má-cung tiếp bằng nẹp vít37 2.2.6 Các biến số nghiên cứu và phương pháp đánh giá 39

2.2.7 Xử lý số liệu 44

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 44

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp 45

3.1.1 Đặc điểm về tuổi chấn thương gãy xương gò má cung tiếp 45

3.1.2 Đặc điểm về giới tính trong gãy xương gò má cung tiếp 45

3.1.3 Phân loại theo đối tượng 46

3.1.4 Nguyên nhân gãy xương gò má cung tiếp 46

3.1.7 Các tổn thương phối hợp 48

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp 48

3.2.1 Vị trí gãy xương 48

3.2.2 Số lượng đường gãy 49

3.2.3 Hình ảnh tụ dịch xoang hàm 49

3.2.4 Phân loại gãy xương gò má cung tiếp 49

3.2.5 Phân loại gãy cung tiếp 50

3.3 Kết quả điều trị 50

3.3.1 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật 50

3.3.2 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 50

3.3.3 Các đường rạch phẫu thuật 51

3.3.4 Phương pháp điều trị 51

3.3.5 Vị trí kết hợp xương 52

3.3.6 Vị trí phối hợp cố định xương GMCT 52

3.3.7 Kết quả trước khi ra viện 53

3.3.8 Kết quả sau 3 tháng 53

3.3.9 Biến chứng 53

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má-cung tiếp .54

4.2 Kết quả điều trị gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn kích thước nẹp nhỏ 30

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kết quả trước khi ra viện 42

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả sau 3 tháng 43

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy xương gò má cung tiếp theo tuổi .45

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy xương gò má cung tiếp theo giới .45

Bảng 3.3 Phân loại theo đối tượng 46

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ gãy xương GMCT theo nguyên nhân 46

Bảng 3.5 Bảng phân loại vị trí tổn thương 46

Bảng 3.6 Biểu hiệu lâm sàng 47

Bảng 3.7 Phân loại tổn thương phối hợp 48

Bảng 3.8 Vị trí gãy xương 48

Bảng 3.9 Số lượng đường gãy 49

Bảng3.10 Hình ảnh tụ dịch 49

Bảng 3.11 Phân loại gãy xương gò má cung tiếp 49

Bảng 3.12 Phân loại gãy cung tiếp 50

Bảng 3.13 Thời gian tiền phẫu 50

Bảng 3.14 Thời gian điều trị 50

Bảng 3.15 Các đường rạch phẫu thuật 51

Bảng 3.16 Phương pháp điều trị 51

Bảng 3.17 Vị trí kết hợp xương 52

Bảng 3.18 Vị trí phối hợp cố định xương GMCT 52

Bảng 3.19 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ, khi ra viện 53

Bảng 3.20 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ sau 3 tháng 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Xương gò má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng 3

Hình 1.2 Xương gò má tách rời 4

Hình l.3 Mạch máu vùng GMCT 6

Hình 1.4 Thần kinh cảm giác vùng gò má-cung tiếp 7

Hình 1.5 Thần kinh VII 8

Hình 1.6 Cơ gò má lớn-cơ gò má bé-cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng [19] 9

Hình 1.7 Ổ mắt phải nhìn trước bên 9

Hình 1.8 Hệ thống trụ cơ bản của vùng mặt 11

Hình 1.9 Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp 13

Hình 1.10 Gãy nhóm 1 với phân nhóm phụ 1a và 1b 16

Hình 1.11 Gãy cung gò má (nhóm 2) và gãy di lệch tịnh tiến (nhóm 3) .16 Hình 1.12 Nhóm 4 và các phân nhóm phụ 16

Hình 1.13 Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gò má 20

Hình 1.14 Đường ngách tiền đình trên 24

Hình 1.15 Các đường vào bờ dưới ổ mắt qua da: đường dưới bờ mi (đường trên) và đường dưới sụn mi (đường dưới) 24

Hình 1.16 Đường vào phẫu thuật đuôi cung mày 26

Hình 1.17 Đường thái dương đỉnh 26

Hình 1.18 Phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má cung tiếp qua đường Gillies 27 Hình 1.19 Nắn chỉnh cung gò má và xương gò má qua 27

Hình 1.20 Phẫu thuật kết hợp xương gò má bằng nẹp vít 29

30 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ kết hợp xương 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, cácphương tiện tham gia giao thông ngày càng gia tăng mạnh mẽ, trong khi đó sựhiểu biết, ý thức chấp hành luật giao thông của người dân còn quá kém, tìnhtrạng sử dụng bia rượu khi tham gia giao thông còn nhiều từ đó đã dẫn đến tỉ

lệ tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng cao, gây ra nhiều chấn thương ảnhhưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng của người dân, trong đó chấnthương hàm mặt (CTHM) là một trong những loại chấn thương thường gặpnhất [1] Trong CTHM thì gãy phức hợp- xương gò má cung tiếp (GMCT) làloại chấn thương phức tạp chiếm tỉ lệ cao nhất trên 40%, so với các gãyxương khác vùng hàm mặt [1], [2]

Xương gò má (XGM) là một xương quan trọng trong khối xương mặt,góp phần tạo dựng nên đặc điểm khuôn mặt của mỗi người Về mặt giải phẫu,chức năng, nó liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như ổ mắt,xương hàm trên (XHT), xoang hàm, xương thái dương, xương bướm, lồi cầu

và mỏm vẹt xương hàm dưới (XHD), cơ cắn, cơ thái dương, thần kinh V2

do đó khi bị chấn thương có rất nhiều triệu chứng đa dạng, dễ bỏ sót, làm chovấn đề điều trị khó hoàn hảo và toàn diện [3], [4], [5], [6] Gãy phức hợpxương GMCT thường gây biến dạng mặt và có thể để lại biến chứng nghiêmtrọng [7], di chứng hơn so với các loại CTHM khác [8], [9], [10], [11] dẫn tớihậu quả lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng nếu không được điều trị tốt[12], [13], [14]

Việc chẩn đoán, điều trị gãy phức hợp xương GMCT đã được các tác giảtrong và ngoài nước nghiên cứu thực hiện Theo lịch sử nghiên cứu điều trịtrước đây thì có các phương pháp điều trị gãy phức hợp xương GMCT được

áp dụng như phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp, nắn chỉnh và cố định xươngGMCT bằng đóng đinh Kirschner, bằng chỉ thép [15], [16] tuy nhiên kết quả

điều trị vẫn còn nhiều hạn chế Đến năm 1970 cùng với sự ra đời của nẹp vítnhỏ đã cách mạng hóa quá trình điều trị, việc sử dụng nẹp vít nhỏ đã đem lạihiệu quả cao trong cố định gãy xương GMCT, và ít để lại biến chứng So vớicác phương pháp khác như cố định bằng chỉ thép thì việc dùng nẹp vít nhỏ để

cố định xương GMCT là tốt hơn nhiều [17]

Hiện nay, do nẹp vít nhỏ được làm bằng titanium có nhiều ưu điểm như:

dễ sử dụng, chống chịu tốt với lực nén, lực kéo, lực xoay, cố định vững chắcxương gãy theo 3 chiều không gian, dung nạp tốt với cơ thể, giá thành tươngđối rẻ nên phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ để điều trịgãy phức hợp xương GMCT đã được áp dụng rộng rãi, phổ biến trong nước

và trên thế giới [18]

Ở Việt Nam và thế giới đã có các công trình nghiên cứu về chẩn đoán vàđiều trị gãy phức hợp xương GMCT Tuy nhiên vấn đề kỹ thuật, tính hiệuquả, biến chứng trong sử dụng nẹp vít nhỏ đòi hỏi phải có nhiều nghiên cứuđúc kết hơn nữa, đồng thời do việc điều trị gãy xương GMCT đòi hỏi ngàycàng hoàn thiện hơn về chất lượng và hiệu quả cũng như đáp ứng nhu cầungày càng cao của bệnh nhân Vì vậy việc nghiên cứu vấn đề này cần đượctiến hành để có nhiều kinh nghiệm góp phần mang lại kết quả điều trị tốt cho

bệnh nhân Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nhận xét đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy phức hợp xương

gò má - cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2016-2017” nhằm mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương GMCT tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2016-2017.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phức hợp xương GMCT bằng

hệ thống nẹp vít nhỏ ở những bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu xương gò má - cung tiếp

1.1.1 Giải phẫu mô tả

Hình 1.1 Xương gò má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng [19]

- Xương gò má(XGM) là xương chính của khối xương mặt, nằm ở hai

bên, là thành phần chủ yếu tạo thành ngoài tầng giữa mặt, xương dày, tiếpkhớp với XHT ở phía trước, xương thái dương phía sau ngoài, xương trán ởphía trên, xương bướm ở phía sau trong

+ Mặt ổ mắt: tạo nên một phần thành ngoài ổ mắt, có 1-2 lỗ GM - ổ mắt,

lỗ này thông với các lỗ GM - mặt và GM - TD Thần kinh GM đi vào lỗ GM - ổmắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh GM - TD và nhánh GM mặt

- Cung tiếp (CT) hay còn gọi là cung GM nằm giữa xương thái dương và

XGM được hình thành từ sự tiếp khớp của mỏm thái dương của XGM vàmỏm GM của xương thái dương

1.1.2 Giải phẫu chức năng

Xương gò má:

- Góp phần hình thành ổ mắt do đó có tác dụng bảo vệ nhãn cầu

- Đóng vai trò chủ yếu trong việc hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể

- Hấp thụ và dẫn truyền lực nhai lên sọ

- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơvòng mắt, cơ nâng môi trên

1.1.3 Mạch máu và thần kinh vùng gò má-cung tiếp

1.1.3.1 Mạch máu vùng gò má-cung tiếp

- Vùng GMCT và phụ cận được cấp máu bài động mạch mặt và độngmạch dưới ổ mắt ở phía trước, động mạch thái dương nông ở phía sau

*Động mạch mặt:

Tách ra từ động mạch cảnh ngoài cùng với động mạch giáp, lưỡi trongtam giác cảnh, chạy theo một hình cung trên tuyến dưới hàm, uốn quanh bờdưới xương hàm dưới tới bờ trước của cơ cắn để vào mặt Ở mặt lúc đầu độngmạch chạy ra trước và lên trên qua phía ngoài góc miệng rồi chạy lên dọctheo cạnh bên của mũi theo rãnh mũi má tới góc trong của mắt và tận cùng tạiđây và nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt và đây cũng là vòng nốigiữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Trên đoạn đường đi ởmặt dộng mạch bị che phủ lần lượt bởi các cơ bám da cổ, cơ cười các cơ gò

má và cơ nâng môi trên Trên đường đi động mạch mặt phân nhánh cho môidưới, môi trên, mũi ngoài và tiếp nối với động mạch ngang mặt và động mạchdưới ổ mắt

*Động mạch thái dương nông:

Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang taisau lồi cầu từ đó chạy bắt chéo mặt ngoài cung tiếp vào vùng thái dươngkhoảng 5 cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau Chạy kèm phía sau độngmạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương Ngay trước

và sau khi bắt chéo cung tiếp động mạch thái dương nông tách ra 2 nhánhchạy ra trước dọc theo cung tiếp

Nhánh ở dưới CT chính là động mạch ngang mặt đi kèm vái các nhánhthần kinh mặt trên mặt nông của cơ cắn Nó nối tiếp với các nhánh của độngmạch mặt, cắn, má, lệ và dưới ổ mắt Nhánh trên CT là động mạch gò má ổmắt Động mạch này chạy dọc ngay trên bờ trên CT giữa hai lá của mạc tháidương tới góc mắt ngoài.

1.1.3.2 Thần kinh vùng gò má cung tiếp

* Thần kinh cảm giác: Vùng GMCT được cảm giác bởi 3 thần kinh chủ yếu là:

- Thần kinh gò má (nhánh của thần kinh hàm trên)

Đi dọc thành ngoài ổ mắt và chia thành 2 nhánh là nhánh GM – mặt và

GM – TD Hai nhánh này chạy qua những ống xương trong XGM để đi vàomặt Nhánh GM – mặt cảm giác cho da vùng GM, nhánh GM TD cảm giáccho da vùng phần trước vùng thái dương

Hình 1.4 Thần kinh cảm giác vùng gò má-cung tiếp [19]

- Thần kinh dưới ổ mắt:

Là nhánh tận của thần kinh hàm trên, sau khi lần lượt đi qua rãnh vàống cũng như lỗ dưới ổ mắt thì thần kinh này tận cùng bằng các nhánh cảmgiác cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên

- Thần kinh tai thái dương:

Là một nhánh của thần kinh hàm dưới chạy dọc theo phía sau các mạchthái dương nông và phân nhánh cảm giác cho da vùng thái dương

Hình 1.6 Cơ gò má lớn-cơ gò má bé-cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng [19]

*Cơ gò má lớn:

Cơ này đi từ XGM phía trước đường khớp GM - HT xuống bám vàogóc miệng Khi co cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sựvui tươi phấn khởi cơ này cũng do thần kinh V chi phối

*Cơ gò má nhỏ

Từ mặt ngoài xương gò má ngay sau đường khớp GM – HT chạyxuống dưới vào trong bám vào môi trên

1.1.5 Các cấu trúc liên quan

- Với ổ mắt: XGM và XHT có liên quan mật thiết

Hình 1.7 Ổ mắt phải nhìn trước bên [19]

- Ổ mắt có thể xem như một khối tháp bốn mặt, hay bốn thành.

Thành trên ổ mắt hay trần ổ mắt chủ yếu do mảnh ổ mắt xương trán tạo nên,trừ một phần nhỏ gần đỉnh ổ mắt tạo nên bởi mặt dưới cánh nhỏ xương bướm Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng, hai xương cấu thành là mặt ổ mắtmỏm trán xương gò má và mặt ổ mắt cánh lớn xương bướm

Thành dưới ổ mắt hay sàn ổ mắt cấu thành bởi xương gò má, xương hàmtrên và xương khẩu cái, trong đó xương khẩu cái chỉ chiếm một diện tích nhỏhình tam giác phía sau trong Rãnh dưới ổ mắt đi trên sàn ổ mắt từ sau ratrước, chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt Sàn ổ mắt là cấu trúc liên quanmật thiết trong gãy phức hợp gò má Khi sàn ổ mắt vỡ, tổ chức quanh nhãncầu có thể thoát vị xuống xoang hàm gây dấu hiệu lõm mắt

Thành trong ổ mắt chủ yếu do mỏm trán xương hàm trên hình thành trừmột phần nhỏ phía trên là do xương trán

- Với XHT: XGM hợp với XHT tạo nên bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt 2xương này có liên quan với nhau về cơ chế gãy và cùng ảnh hưởng đến mắtkhi bị gãy

- Với xoang hàm: các triệu chứng của gãy phức hợp xương GMCT hay

đi kèm với vỡ xoang hàm Xoang hàm là một hốc rỗng chứa khí, nằm ở 1/3giữa khối xương mặt trong xương hàm trên Xoang hàm có dạng hình tháptam giác, gồm có 1 đỉnh (ở ngoài phía xương gò má), 1 đáy, 4 thành: thànhtrước, thành trên, thành sau, thành trong Trong chấn thương vỡ thành sauxoang hàm có thể gây tổn thương động mạch hàm trong gây chảy máu ồ ạt,

do đó khi phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má qua xoang và khi rút mechetrong xoang cần hết sức thận trọng để tránh tai biến chảy máu có thể ảnhhưởng đến tính mạng bệnh nhân

- Với XHD: xương gò má cung tiếp (GMCT), nhất là CT có liên quanmật thiết với lồi cầu và mỏm vẹt của XHD Khi bị gãy CT kẹt vào mỏm vẹtXHD gây khó há hoặc trong đa chấn thương gãy mỏm vẹt XHD, cơ tháidương co kéo mỏm vẹt lên trên kẹt vào CT

1.2 Đặc điểm vị trí của xương gò má-cung tiếp trong cấu trúc tầng mặt giữa

Hình 1.8 Hệ thống trụ cơ bản của vùng mặt [21],[22]

XGM là một trong các xương chính của tầng mặt giữa Sự vững chắccủa tầng mặt giữa được nâng đở bằng những trụ ngang và trụ dọc của xương

Có 3 trụ cơ bản cần được xem xét trong gãy xương tầng mặt giữa Các trụ này

có tác dụng truyền các lực thẳng đứng, tiếp nhận lực nén từ răng rồi phân phốicác lực đó lên nền sọ [23] Trụ giữa hay trụ mũi – hàm xuất phát từ phầnxương ổ răng phía trước thuộc XHT đến đường khớp trán đỉnh Trụ sau haytrụ bướm hàm xuất phát từ vùng xương hàm trên phía sau đến xương bướm.Trụ bên hay trụ hàm - GM, nó kết nối xương ổ răng hàm trên phía bên đếnmõm GM của xương TD Những trụ này giúp gia tăng sự vững chắc choXGM nói riêng và tầng mặt giữa nói chung Những lực chấn thương vào vùng

má thường gây gãy ở đường khớp hơn là ở ngay XGM

1.3 Cơ chế chấn thương gãy xương gò má

Gãy XGM được Duverney [24] mô tả từ năm 1751, đây là một loại gãyxương thường gặp và thường do một chấn thương trực tiếp vào thân xươnghay vào điểm tiếp khớp của nó với các xương khác XGM thường di lệch theohai trục: một trục đứng đi qua khớp trán - gò má và một trục ngang đi từ cung

tiếp đến lỗ dưới ổ mắt.

Chấn thương trực tiếp vào thân XGM có thể làm gãy nó nhưng khônglàm di lệch, hoặc có thể làm lún hẳn XGM vào xoang - ổ mắt và làm tách rờicác điểm tiếp khớp của XGM

Chấn thương ở phía trước của trục đứng sẽ làm XGM xoay gần và lúnvào trong xoang, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mỏm tiếp tách rời khỏi xương tháidương và nhô lên

Chấn thương vào phía sau trục đứng sẽ làm XGM xoay về phía xa,lún vào hố thái dương, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mất độ lồi của XGM

Chấn thương vào phía trên của trục ngang sẽ làm mỏm trán của XGMxoay lún vào trong, tách khỏi khớp thái dương gò má, thân xương lún vàotrong, mất liên tục bờ dưới ổ mắt, và thường thì xương bị gãy làm nhiều mảnh

và hơi bị xệ xuống

Chấn thương vào phía dưới của trục ngang, góc dưới của XGM, làmgóc dưới XGM xoay vào trong, lõm hẳn vào trong xoang, góc trên tách rờihoàn toàn khỏi khớp thái dương gò má, XGM thể lún vào trong, làm mất độlồi của xương gò má

Tùy theo vị trí của chấn thương mà các di lệch như trên có thể tách rờihay kết hợp với nhau, tuỳ từng trường hợp

1.4 Các đường gãy trong tổn thương phức hợp xương gò má- cung tiếp

Trong gãy phức hợp GMCT, hầu hết đường gãy nằm ngoài XGM doXGM là một xương dày khỏe Khi cường độ lực lớn, thân xương mới bịgãy và thông thường sẽ có nhiều đường gãy trong trường hợp này Tùy tìnhtrạng di lệch của thân xương GM mà XGM biến dạng lép ở nhiều mức độkhác nhau

Đường gãy trong gãy phức hợp GMCT có thể bao gồm ba đường liênhợp và một đường độc lập ở CT Ba đường liên hợp xuất phát từ khe dưới ổ

mắt đi theo hướng trước trong, trên ngoài và dưới.

Đường gãy thứ nhất từ khe dưới ổ mắt chạy dọc theo sàn ổ mắt ra trướcđến bờ dưới ổ mắt(hình A và B) Trên đường đi, đường gãy băng ngang kênhdưới ổ mắt và thường làm tổn thương thần kinh dưới ổ mắt, nhánh của thầnkinh hàm trên (V2) gây tê môi trên, má, cánh mũi và các răng chi phối TừBDOM, đường gãy tiếp tục đi xuống dưới phía trong hoặc phía ngoài lỗ dưới

ổ mắt ở mặt trước xoang hàm trên Đường gãy vị trí này đi qua thành trướcxoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối với đường gãy thứ hai Nhưvậy, đường này chủ yếu nằm trong XHT

Hình 1.9 Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp [20]

Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xươnghàm trên để nối với đường thứ nhất dưới trụ hàm - GM (hình C) Trường hợpđường gãy này đi thấp có thể ảnh hưởng phần xương ổ răng 1 – 2 răng cối lớndẫn đến sai khớp cắn

Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theothành ngoài ổ mắt đến bờ ngoài (hình A và C) Đường gãy thông thường điqua vùng nối trán - GM Đường gãy có thể nằm trên hoặc dưới đường nốitrán - GM trong xương gò má hoặc xương trán, đường gãy này có thể lan rasau đến cánh lớn xương bướm.

Đường gãy thứ tư nằm ở CT, hoàn toàn trong mỏm GM xương tháidương, cách đường nối GM - TD khoảng 1,5 cm (hình D) Đường gãy CT cóthể là đường gãy đơn thuần hoặc đường gãy phối hợp trong gãy phức hợpGMCT Trường hợp gãy CT đơn thuần, CT luôn gãy 2 – 3 đường [20]

1.5 Phân loại gãy phức hợp gò má-cung tiếp

Trên cở sở dựa vào giải phẫu đường gãy, cường độ lực và hướng tácđộng vào xương GMCT, theo không gian 3 chiều, theo trục đứng dọc vàngang qua thân xương GM và CT, các tác giả đã đưa ra rất nhiều phân loạigãy GMCT khác nhau

1.5.1 Phân loại Schjelldrup

Schjelldrup là người đầu tiên đề nghị phân loại gãy phức hợp GM vàonăm 1950 [25] Tuy nhiên phân loại này hầu như không còn được sử dụngtrên lâm sàng nữa Schjelldrup dựa vào vị trí nối khớp gò má – hàm trên (GM

- HT) và GM – trán trên phim Water’s để phân chia thành năm loại:

- Loại I: Gãy xoay quanh vùng nối GM - HT và GM – trán

- Loại II: Gãy xoay quanh vùng nối GM - HT

- Loại III: Gãy xoay quanh vùng nối GM – trán

- Loại IV: Gãy di lệch tịnh tiến

- Loại V: Gãy vụn

1.5.2 Phân loại Knight và North

Phân loại của Knight và North năm 1961[26], dựa trên chiều thế phimWater’s, chia gãy phức hợp gò má làm sáu nhóm và bốn phân nhóm phụ:

- Nhóm I: Gãy không di lệch

- Nhóm II Gãy di lệch cung GM đơn thuần

- Nhóm III: Gãy di lệch tịnh tiến

- Nhóm IV: Gãy di lệch xoay trong, có hai phân nhóm phụ:

+ Nhóm IV A: Di lệch xoay quanh xà gò má

+ Nhóm IV B: Di lệch xoay quanh đường khớp trán – gò má

- Nhóm V: Gãy di lệch xoay ngoài, có hai phân nhóm phụ

+ Nhóm V A: Di lệch xoay quanh xà gò má

+ Nhóm V B: Di lệch xoay quanh đường khớp trán – gò má

- Nhóm VI: Các trường hợp có những đường gãy phụ qua thân xương

gò má

Phân loại Knight và North được rất nhiều nhà lâm sàng sử dụng, nhưngtác giả không đưa ra được chỉ định điều trị cho từng nhóm Liên quan giữatriệu chứng lâm sàng với từng nhóm cũng không xác định rõ Tổn thương ổmắt, một tổn thương quan trọng cũng không được tác giả đề cập đến trongphân loại và mô tả lâm sàng Tuy nhiên, phân loại Knigh và North có ưu điểm

là khá đơn giản, dựa vào giải phẫu các đường gãy và đánh giá di lệch theotrục đứng thông qua phim Water’s là loại phim thông thường, dễ áp dụng trênlâm sàng

1.5.3 Phân loại Fujii và Yamashiro

Phân loại Fujii và Yamashiro năm 1983 dựa trên phim cắt lớp vi tính, sửdụng chiều thế mặt cắt ngang để phân loại gãy phức hợp gò má [27]

- Nhóm I: Gãy không di lệch

- Nhóm II: Gãy cung gò má đơn thuần

- Nhóm III: Gãy di lệch tịnh tiến

- Nhóm IV: Gãy di lệch xoay quanh trục trước sau

+ Nhóm IVa: Gãy di lệch quay quanh trục là phần cung gò má

+ Nhóm IVb: Gãy di lệch quay quanh đường khớp hàm gò má

+ Nhóm IVc: Bao gồm những trường hợp gãy xương gò má, kết hợp phần lớn xương hàm trên.

Hình 1.10 Gãy nhóm 1 với phân

nhóm phụ 1a và 1b

Hình 1.11 Gãy cung gò má (nhóm 2)

và gãy di lệch tịnh tiến (nhóm 3)

Hình 1.12 Nhóm 4 và các phân nhóm phụ [27]

1.5.4 Phân loại Rowe và Killey

Rowe và Killey (1968) đề nghị một phân loại chi tiết hơn với 8 nhóm và

7 phân nhóm phụ [28]:

- Nhóm I: Gãy không di lệch

- Nhóm II: Gãy cung gò má đơn thuần

- Nhóm III: Gãy xoay quanh trục đứng, gồm 2 phân nhóm phụ

+ Nhóm IIIA: Xoay vào trong

+ Nhóm IIIB: Xoay ra ngoài

- Nhóm IV: Gãy xoay quanh trục ngang, gồm 2 phân nhóm phụ

+ Nhóm IVA: Xoay vào trong

+ Nhóm IVB: Xoay ra ngoài

- Nhóm V: Gãy di lệch tịnh tiến, gồm 3 phân nhóm phụ

+ Nhóm VA: Di lệch vào trong

+ Nhóm VB: Di lệch xuống dưới

+ Nhóm VC: Di lệch ra ngoài

- Nhóm VI: Di lệch sàn ổ mắt, gồm 2 phân nhóm phụ

+ Nhóm VIA: Di lệch xuống dưới

+ Nhóm VIB: Di lệch lên trên

- Nhóm VII: Gãy thành ổ mắt di lệch

- Nhóm VII: Gãy vụn

Năm 1985, Rowe lại cải tiến phân loại của mình bằng cách phân gãyphức hợp gò má thành hai nhóm: gãy vững và gãy không vững Cải tiến nàymang tính cách thực tiễn lâm sàng hơn và thực tế là sự kết hợp của phân loại

do Larsen và Thomsen (1978) [29] đề nghị Phân loại này chỉ chia gãy phứchợp gò má thành ba nhóm:

- Nhóm A: Không di lệch, do đó không cần can thiệp phẫu thuật

- Nhóm B: Di lệch nhiều, cần phải phẫu thuật kết hợp xương

- Nhóm C: Chỉ cần phẫu thuật nắn chỉnh xương không cần cố định

Nhóm A và C thuộc loại gãy vững còn nhóm B thuộc loại gãy không vững

1.5.5 Phân loại Phillips Gruss

Phillips Gruss [30] chia gãy xương gò má cung tiếp làm hai nhóm:

1 Gãy thân xương gò má

a) Còn nguyên vẹn

b) Không di lệch

c) Gãy thành mảnh

d) Gãy di lệch

1.5.6 Phân loại Markus Zingg

Markus Zingg (1992) đề nghị phân loại gãy phức hợp gò má dựa trên cơchế chấn thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực [31] Trên cơ sở cường độlực này, chia gãy phức hợp gò má thành ba nhóm:

- Nhóm A: Gãy khu trú

Nhóm này do lực với cường độ thấp, xương chỉ gãy khu trú ở cung gò má,

bờ ngoài ổ mắt hay bờ dưới ổ mắt Trong nhóm này, không có tình trạng di lệchxương gò má do các trụ còn lại của xương gò má hoàn toàn bình thường

- Nhóm B: Gãy nguyên khối

Trường hợp này do lực chấn thương với cường độ trung bình Do đókiểu gãy này còn gọi là kiểu gãy bốn trụ, với bốn trụ gò má – trán, gò má –hàm, gò má – thái dương và gò má – cánh lớn xương bướm đều gãy Trongnhóm B này thân xương gò má còn nguyên vẹn nên còn gọi là gãy gò mánguyên khối

- Nhóm C: Gãy nhiều mảnh

Trường hợp này là do lực với cường độ lớn, gây gãy nhiều mảnh trong

đó có đường gãy qua thân xương

1.5.7 Phân loại O.D larsen và M Thomsen

Năm 1977 O.D larsen và M Thomsen [29] đưa ra phân loại gãy xương

gò má cung tiếp như sau:

Nhóm A: di lệch ít hoặc không di lệch

Nhóm B: gãy không ổn định

Nhóm C: gãy ổn định sau khi nắn chỉnh

1.5.8 Phân loại P.Manson

Năm 1990 P.Manson [32] căn cứ vào sự triệt tiêu lực tác dụng củaxương mặt được thể hiện trên phim C.T.Scan và chia ra làm 3 loại:

- Loại 1: Gãy xương gò má do lực tác động mạnh: Biểu hiện trên phimC.T Scanner xương gò má di lệch nhiều, gãy vụn ở đường tiếp khớp

và thân xương gò má gãy thành nhiều mảnh

- Loại 2: Gãy xương gò má do lực tác động trung bình

- Loại 3: Gãy xương gò má do lực tác động yếu

Cách phân loại này có thể đánh giá các tổn thương phối hợp kèm theogãy xương gò má cung tiếp như tình trạng sọ não, thành trong hốc mắt

1.5.9 Phân loại Irfan Ӧzyazgan

Phân loại này do Irfan Ӧzyazgan đề nghị năm 2007 với những phânnhóm chi tiết gãy cung gò má mà các tác giả trước đó chưa đề cập đến [33]

- Nhóm I: Gãy cung gò má đơn thuần

+ Nhóm I-A: Gãy cung gò má 2 đường

+ Nhóm I-B: Gãy cung gò má nhiều hơn hai đường

Phân nhóm I-B có hai thể là thể di lệch kiểu nhát rìu (I-B-V) và di lệchkiểu khác (I-B-D)

- Nhóm II: Gãy cung gò má phối hợp

+ Nhóm II-A: Chỉ có 1 đường gãy cung gò má

+ Nhóm II-B: Nhiều đường gãy cung gò má

Nhóm II-B có hai thể là thể không di lệch (II-B-R) và thể di lệch (II-B-D)

1.5.10 Phân loại theo Lâm Ngọc Ấn

Lâm Ngọc Ấn (1990) [34] chia gãy xương gò má cung tiếp thành 3 loại sau đây:

- Gãy không hoàn toàn:

+ Gãy cung tiếp

+ Gãy bờ ngoài ổ mắt

+ Gãy bờ dưới ổ mắt

- Gãy cung tiếp gò má thành một khối

- Gãy gò má cung tiếp thành nhiều mảnh

1.5.11 Phân loại theo Trần Ngọc Quảng Phi

Trần Ngọc Quảng Phi (2011) đưa ra phân loại dựa trên cơ sở cơ chếchấn thương, hình thái di lệch và đặc điểm lâm sàng Về cơ chế chấnthương, hướng lực và cường độ lực là hai yếu tố chính làm nền tảng chophân loại Dựa vào phân loại này, tác giả cũng đưa ra chỉ định điều trị chotừng thể gãy [35]

Hình 1.13 Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gò má [35]

Dựa trên cường độ lực, gãy phức hợp gò má sẽ được chia làm ba nhóm:

- Nhóm I: Gãy không di lệch

- Nhóm II: Gãy di lệch

- Nhóm III: Gãy vụn

Dựa vào hướng của lực tác động, gãy phức hợp gò má được chia làm 3 nhóm

- Nhóm A: Lực tác động theo hướng trước sau

- Nhóm B: Lực tác động theo hướng đỉnh gò má – lỗ chẩm

- Nhóm C: Lực tác động theo hướng ngang

Hình thái và di lệch quay hay tịnh tiến là đặc tính thứ 3 được xét đến trong phân loại Mỗi trường hợp sẽ có thể di lệch theo kiểu quay hay tịnh tiến:

1 Di lệch tịnh tiến

2 Di lệch quay

Hình thái di lệch dựa vào chiều thế Hirtz, Water’s và hình ảnh chụp cắtlớp vi tính để đánh giá Di lệch tịnh tiến được xét dựa theo hướng lực baogồm tịnh tiến theo hướng trước sau, hướng phân giác và hướng ngang Hìnhthái quay được đánh giá dựa trên mặt phẳng phim Hirtz, chuẩn nền 3D vàhướng lực tác động Trục quay chủ yếu là trục đứng dọc và hình thái quay baogồm quay trước và quay sau Lực tác động tạo hình thái di lệch quay thườngnằm ranh giới giữa nhóm A và B hoặc B và C

Trên bệnh nhân gãy phức hợp gò má di lệch, sự phối hợp các đặc điểmcường độ lực, hướng lực và hình thái di lệch tạo thành các nhóm:

- IIA1: Gãy di lệch tịnh tiến trước sau

+ IIA1a: Thể gồ cung

+ IIA1b: Thể chồng ngắn gò má

- IIA2: Gãy di lệch quay hướng trước sau

- IIB1: Gãy di lệch tịnh tiến hướng phân giác

- IIB2: Gãy di lệch quay hướng phân giác

+ IIB2a: nhát rìu gò má

+ IIB2b: nhát rìu gò má + gồ cung gò má

+ IIB2c: tách rời cung gò má

- IIC1: Gãy di lệch tịnh tiến hướng quay ngang hay gãy cung gò má đơnthuần kiểu di lệch tịnh tiến

- IIC2: Gãy di lệch quay theo hướng ngang

+ IIC2a: thể cửa bật

+ IIC2b: thể nhát rìu kín

+ IIC2c: nhát rìu tách rời

Các trường hợp nhóm III cũng tương tự nhóm II nhưng xương gãythành nhiều mảnh, gồm ba nhóm IIIA, IIIB và IIIC

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má cung tiếp

1.6.1 Các triệu chứng lâm sàng

- Biến dạng mặt, lõm bẹt gò má.

- Sưng nề bầm tím vùng bên dưới gò má và quanh hốc mắt

- Phù nề, xuất huyết dưới kết mạc

- Tụ máu ngách lợi vùng răng hàm bên gãy

- Sờ nắn quanh hốc mắt có dấu hiệu bậc thang

- Biến dạng bờ ổ mắt khi gãy di lệch qua bờ ổ mắt

- Có điểm đau chói khi ấn vào điểm gãy

- Biến dạng mấu gò má hàm

- Chảy máu mũi do tổn thương niêm mạc xoang hàm.

- Há miệng hạn chế, đau khi há, khi đưa hàm ra trước, sang 2 bên

- Khớp cắn: Khớp cắn đúng thường gặp trong các trường hợp gãy phức

hợp xương GMCT đơn thuần, khớp cắn sai thường gặp trong những trườnghợp có gãy xương trên và xương hàm dưới phối hợp.

- Rối loạn thị giác:

+ Rối loạn vận động nhãn cầu

- Phim Blondeau cho thấy hình ảnh:

+ Đường gãy bờ dưới ổ mắt

+ Đường gãy chỗ khớp nối gò má trán

+ Đường gãy ở hàm trên gò má

+ Đường gãy ở xoang hàm trên

1.7 Điều trị gãy phức hợp gò má cung tiếp

1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

- Thường được chỉ định áp dụng cho các trường hợp gãy phức hợp

xương gò má-cung tiếp không di lệch hoặc di lệch ít

1.7.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

1.7.2.1 Các đường rạch tiếp cận xương gò má cung tiếp

A Đường ngách tiền đình trên

Đường ngách tiền đình trên cho phép tiếp cận gián tiếp xương gò má quaxoang hàm hoặc trực tiếp mặt trước và mặt sau xương gò má

Hình 1.14 Đường ngách tiền đình trên [36]

B Đường bờ dưới ổ mắt

Có nhiều kỹ thuật để vào bờ dưới ổ mắt: đường dưới ổ mắt, đường dướisụn mi, đuờng rạch dưới bờ mi, đường rạch xuyên kết mạc

Hình 1.15 Các đường vào bờ dưới ổ mắt qua da: đường dưới bờ mi

(đường trên) và đường dưới sụn mi (đường dưới) [20]

- Đường dưới sụn mi

Đường dưới sụn mi nằm trên nếp da tương ứng bờ dưới sụn mi, nằmgiữa đường bờ dưới ổ mắt và đường dưới bờ mi Đường này cách khóe mắttrong khoảng 0,8 cm nhằm tránh xâm phạm tuần hoàn bạch mạch Khi ra phíangoài, đường rạch đi xuống dưới và cách góc ngoài mi mắt khoảng 1,5 cmtheo chiều trên dưới

- Đường dưới bờ mi

Đường dưới bờ mi đi ngay dưới bờ mi, cách bờ mi khoảng 2 mm, dọc bờ

mi từ trong ra ngoài Khi đi ra ngoài, đường rạch uốn lượn theo mi mắt,không đi xuống như đường dưới sụn mi Đến góc ngoài mắt, có thể kéo dàiđường rạch ra ngoài 0,5 – 1 cm để mở rộng phẫu trường

- Đường xuyên kết mạc

Đường xuyên kết mạc được Bourguet mô tả từ năm 1928 Khi tiến hànhphẫu thuật đường xuyên kết mạc, cần bảo vệ giác mạc bằng tấm bảo vệ hoặckhâu cò mi mắt Nhược điểm của đường xuyên kết mạc là phẫu trường hẹpkhi can thiệp vào bờ dưới ổ mắt, hoặc phẫu tích sâu vào sàn ổ mắt và rất khókhâu đóng màng xương

C Đường đuôi cung mày

Đường đuôi cung mày có thể là đường tiếp cận trực tiếp hoặc gián tiếp.Trường hợp tiếp cận gián tiếp, đường rạch đuôi cung mày khoảng 0,8 – 1 cm.Sau khi rạch da, có thể dùng kéo cong đầu tù đưa thẳng xuyên qua màng xương

mở đường vào mặt sau gò má hoặc mặt dưới cung tiếp Sau đó đưa dụng cụtheo đường tạo sẵn bởi kéo đầu tù để đưa vào dụng cụ nắn chỉnh xương

Hình 1.16 Đường vào phẫu thuật đuôi cung mày [20]

D Đường thái dương

Đường thái dương có thể là đường tiếp cận trực tiếp hoặc gián tiếp.Trường hợp tiếp cận gián tiếp, đường rạch nhỏ khoảng 1 – 2 cm, nằm vùngthái dương, giữa 2 nhánh động mạch thái dương nông Trường hợp tiếp cậntrực tiếp, đường rạch dài khoảng 5 – 8 cm, sau đó bóc tách trên cân tháidương nông để vào trực tiếp ổ gãy cần can thiệp nắn hở và kết hợp xương

E Đường thái dương đỉnh

Đường thái dương đỉnh là đường tiếp cận trực tiếp toàn bộ xương gò má

và cung gò má Đây là đường tiếp cận cung cấp một phẫu trường tối ưu trongtrường hợp can thiệp nắn hở và kết hợp xương gò má phức tạp

Hình 1.17 Đường thái dương đỉnh [20]

1.7.2.2 Phương pháp nắn chỉnh gián tiếp

- Nắn chỉnh qua đường thái dương

Kỹ thuật nắn chỉnh xương qua đường thái dương do Gillies đề xuất năm

1927 [37] Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, nhanh chóng và ít taibiến phẫu thuật Một số tác giả phát triển phương pháp này với các dụng cụnắn chỉnh khác nhau và được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật gãy cung gò

má đơn thuần

Hình 1.18 Phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má cung tiếp qua đường Gillies [38]

- Nắn chỉnh qua đường đuôi cung mày

Phương pháp này do Schulz đề xuất vào năm 1977 và nhanh chóng được

ưa chuộng tại Mỹ [39] Về nguyên tắc, phương pháp này tương tự phươngpháp Gillies nhưng đơn giản hơn

Hình 1.19 Nắn chỉnh cung gò má và xương gò má qua

đường đuôi cung mày [20]

- Nắn chỉnh xương qua xoang

Nắn chỉnh qua xoang do Lothrop đề nghị từ năm 1906 [40] Phươngpháp này cho đến nay là một trong những phương pháp phổ biến trong điều trịgãy phức hợp gò má, cố định xương gãy có thể thực hiện bằng chèn xoangvới mèche (gạc) hay bóng nước (sonde Forley)

1.7.2.3 Các phương pháp cố định xương

- Kết hợp xương bằng chỉ thép: kỷ thuật sử dụng chỉ thép ít tốn kém tuy

nhiên hiện nay ít sử dụng so với nẹp vít

Hình 1.20 Phẫu thuật kết hợp xương gò má bằng nẹp vít [41]

Hình 1.21 Nẹp vít nhỏ của hãng Jeil (Hàn Quốc) sử dụng tại khoa phẫu thuật hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

+ Kích thước chuẩn của nẹp:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn kích thước nẹp nhỏ

Khoảng cách tâm của 2 lỗ liền nhau 5,0 mm

Khoảng cách tâm của 2 lỗ bắt qua ổ gãy 9,0 mm