ĐẶC điểm HÌNH THÁI hệ ĐỘNG MẠCH cấp máu bàn TAY TRÊN SIÊU âm DOPPLER MẠCH máu đối CHIẾU với kết QUẢ CHỤP MẠCH số hóa xóa nền

Tiếp sau đó kỹ thuật can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay ngày càng pháttriển và rộng rãi ở nhiều trung tâm can thiệp Tim mạch trên thế giới [4] vì nócho thấy nhiều ưu điểm hơn hẳn đường đông

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-O0O -NGUYỄN BÁ HIỂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỆ ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU BÀN TAY TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội, năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang - phó chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch, TSNguyễn Đức Nghĩa- Phó chủ nhiệm bộ môn Giải Phẫu trường đại học Y Hà Nộingười đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi những kiến thức, phương pháp nghiêncứu khoa học để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn

Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, bộ môn Tim Mạch- TrườngĐại Học Y Hà nội

Ban Lãnh Đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, phòng siêu âm mạch máu, phòngtim mạch can thiệp Viện Tim Mạch Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Các bệnh nhân là những người đã giúp tôi có cơ sở số liệu để hoàn thànhnghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những ngườithân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình họctập cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 8 năm 2019

Học viên

Nguyễn Bá Hiển

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu được sử dụng trong khóa luận này là trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kì một công trình nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Hà nội, ngày 10 tháng 08 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Bá Hiển

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi trên 4

1.1.1 Tổng quát về động mạch chi trên 4

1.1.2 Động mạch nách 5

1 1 3 Động mạch cánh tay .5

1.1.4 Động mạch quay 5

1.1.5 Động mạch trụ 5

1.1.6 Các cung ĐM ở bàn tay 6

1.2 Siêu âm Doppler mạch máu 7

1.2.1 Nguyên lý siêu âm Doppler mạch máu 7

1.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu động mạch cấp máu bàn tay 8

1.3 Chụp ĐMV qua đường ĐM quay 10

1.3.1 Lịch sử can chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay .10

1.3.2 Thực hiện test Allen 11

1.3.3 Kỹ thuật chọc mạch quay 11

1.3.4 Các thuốc dùng trong chụp ĐMV 12

1.3.5 Quy trình kỹ thuật chụp ĐMV 12

1.3.6 Chụp ĐM quay 14

1.3.7 Ép ĐM quay 14

1.4 Nghiên cứu về ứng dụng ĐM quay trong can thiệp ĐMV 15

1.4.1 Đường kính ĐM quay 15

1.4.2 Các biến thể bất thường của ĐM cấp máu bàn tay 16

1.4.3 Tiếp cận ĐMV qua đoạn xa ĐM quay trái 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Quần thể nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 20

2.1.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 21

2.2.3 Chỉ số nghiên cứu 21

2.2.3.1 Siêu âm Doppler mạch máu 22

2.2.3.2 Các thông số trong chụp ĐM trên phim số hóa xóa nền 23

2.2.3.3 Các dữ liệu theo dõi sau khi chụp và can thiệp 23

2.3 Xử lý số liệu 24

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 26

3.1.1 Giới 26

3.1.2 Tuổi 27

3.1.3 Tiền sử bệnh tật 27

3.1.4 Chỉ định chụp ĐMV qua đường ĐM quay 28

3.1.5 Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm , hình thái ĐM cấp máu bàn tay 30

3.2.1 Đường kính ĐM quay trên siêu âm Doppler và chụp mạch DSA 30

3.2.2 Mối tương quan giữa đường kính ĐM quay với một số yếu tố 32

3.2.3 Đường kính trung bình ĐM trụ trên siêu âm Doppler và phim chụp DSA 34

3.2.4 Động mạch ưu năng cấp máu cho bàn tay 36

3.2.5 Bất thường ĐM quay 37

3.2.6 Tương quan giữa tỷ lệ tiếp cận ĐMV qua ĐM quay thất bại với đặc điểm, hình thái ĐM quay 38

3.3 Các thông số về tiếp cận ĐMV qua đường ĐM quay 39

3.3.1 Tỷ lệ can thiệp ĐMV qua ĐM quay 39

3.3.2 Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp qua đường ĐM quay 40

3.3.3 Tương quan giữa tỷ lệ biến chứng với đặc điểm, hình thái ĐM quay 41

3.3.4 Thời gian thực hiện thủ thuật 42

3.3.5 Tương quan giữa thời gian thực hiện thủ thuật với bất thường giải phẫu ĐM quay 43

Chương 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

4.1.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 44

4.1.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 45

4.1.3 Bàn luận về tiền sử bệnh tật 46

4.1.4 Bàn luận về chỉ định chụp ĐMV 47

4.2 Bàn luận về Đặc điểm , hình thái ĐM cấp máu bàn tay 48

4.2.1 Bàn luận về đường kính ĐM quay 48

4.2.2 Bàn luận tương quan giữa đường kính ĐM quay với một số yếu tố 50

4.2.3 Bàn luận về đường kính ĐM trụ 52

4.2.4 Bàn luận về ĐM ưu năng cấp máu bàn tay 53

4.2.5 Bàn luận về các biến thể của ĐM quay 55

4.2.6 Bàn luận về tương quan giữa tỷ lệ can thiệp qua ĐM quay thất bại với đặc điểm , hình thái ĐM quay 56

4.3 Bàn luận về các thông số tiếp cận ĐMV qua đường ĐM quay 58

4.3.1 Bàn luận về tỷ lệ can thiệp ĐMV qua ĐM quay 58

4.3.2 Bàn luận về tỷ lệ biến chứng sau can thiệp qua đường ĐM quay 59

4.3.3 Bàn luận về tương quan giữa tỷ lệ biến chứng với đặc điểm hình, thái ĐM quay 60

4.3.4 Bàn luận về thời gian thực hiện thủ thuật và thời gian chiếu tia 61

4.3.5 Bàn luận về tương quan giữa thời gian thực hiện thủ thuật với bất thường giải phẫu ĐM quay 63

Chương 5: KẾT LUẬN 64

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3.1.2 Tiền sử bệnh tật 27

Bảng 3.1.3 Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

29 Bảng 3.2.1 Đường kính ĐM quay trên siêu âm Doppler mạch máu và phim chụp mạch DSA 30

Bảng 3.2.2 Tương quan giữa đường kính ĐM quay với tuổi 32

Bảng 3.2.3 Tương quan giữa đường kính ĐM quay với giới tính 33

Bảng 3.2.4 Tương quan giữa thước ĐM quay với BMI 33

Bảng 3.2.5 Tương quan giữa đường kính ĐM quay với tiền sử ĐTĐ 33

Bảng 3.2.6 Đường kính ĐM trụ trên siêu âm Doppler mạch máu và phim chụp mạch DSA 34

Bảng 3.2.7 Động mạch ưu năng cấp máu cho bàn tay 36

Bảng 3.2.8 Tỷ lệ động mạch có đường kính nhỏ hơn 2mm 36

Bảng 3.2.9 Tỷ lệ bất thường ĐM quay 37

Bảng 3.2.10 Tương quan bất thường ĐM quay với tỷ lệ thất bại trong việc tiếp cận ĐMV qua đường ĐM quay 38

Bảng 3.3.1 Tỷ lệ can thiệp ĐMV qua ĐM quay 39

Bảng 3.3.2 Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp qua đường ĐM quay 40

Bảng 3.3.3 Tương quan bất thường ĐM quay với biến chứng thủ thuật 42

Bảng 3.3.4 Thời gian thực hiện thủ thuật và thời gian chiếu tia 42

Bảng 3.3.5 Tương quan giữa thời gian thực hiện thủ thuật với bất thường giải phẫu ĐM quay 43

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ giới tính với các tác giả khác 44

Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình với các tác giả khác 45

Bảng 4.3 So sánh về tiền sử bệnh tật với các tác giả khác 46

Bảng 4.4 So sánh về chỉ định chụp ĐMV với các tác giả khác 48

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ bất thường ĐM quay với các tác giả khác gần đây 56

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ ĐMV can thiệp với các tác giả khác 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố giới tính 26

Biểu đồ 3.2 Chỉ định chụp ĐMV qua đường ĐM quay 28

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa đường kính ĐM quay trên siêu âm và DSA 31 Biểu đồ 3.4 Tương quan đường kính ĐM quay giữa các mốc giải phẫu .32

Biểu đồ 3.5 Tương quan kích thước ĐM quay với tiền sử can thiệp ĐMV.34 Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa đường kính ĐM trụ trên siêu âm và DSA 35

Biểu đồ 3.7 Tương quan đường kính ĐM quay với tỷ lệ tỷ lệ thất bại trong việc tiếp cận ĐMV qua đường ĐM quay 39

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa tỷ lệ biến chứng với đường kính ĐM quay 41

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Hệ thống động mạch chi trên 4

Hình 2: ĐM quay và động mạch trụ 6

Hình 3: Các cung động mạch ở bàn tay 7

Hình 4: Sơ đồ siêu âm Doppler xung .8

Hình 5: Hẹp ĐM quay trên siêu âm Doppler 10

Hình 6: Test Allen cải biên: kỹ thuật 3 ngón tay 11

Hình 7: Vị trí chọc ĐM quay tại hõm lào giải phẫu 12

Hình 8: Minh họa ống thông và kỹ thuật chụp ĐMV 13

Hình 9: Các ống thông chụp ĐMV thường dùng 14

Hình 10: Các biến thể ĐM quay trên phim chụp DSA 17

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

NMCT: Nhồi máu cơ tim

RLCH: Rối loạn chuyển hóa

BMI: (body mass index): chỉ số khối cơ thể

LM: (Left Main): thân chung ĐMV trái

LAD: (Left Anterior Descending): động mạch liên thất trước

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chụp và can thiệp ĐMV qua da là một kỹ thuật được chấp nhận sử dụngrộng rãi trên thế giới do có một lịch sử sử lâu đời( 1976- Gruentzig) Năm 1989Campeau đã tiến hành thông tim qua đường ĐM quay cho 100 bệnh nhân, tácgiả này đã thành công 88 trường hợp [2] Và tới năm 1993 trường hợp đầu tiênđược can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay thành công do Kiemeneij và cs thựchiện [3]

Tiếp sau đó kỹ thuật can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay ngày càng pháttriển và rộng rãi ở nhiều trung tâm can thiệp Tim mạch trên thế giới [4] vì nócho thấy nhiều ưu điểm hơn hẳn đường đông mạch đùi: Tăng sự an toàn và thoảimái cho bệnh nhân với việc giảm thời gian bất động và các biến chứng sau canthiệp [5], dễ dàng ép động mạch sau khi chụp và can thiệp ĐMV nên ít gây cácbiến chứng chảy máu hơn so với can thiệp qua đường động mạch đùi [6] Trên

cơ sở kết quả của các nghiên cứu ngẫu nhiên này tiếp cận can thiệp ĐMV quađường ĐM quay được coi như mặc định trong tiến hành can thiệp ĐMV [7] Tuynhiên kĩ thuật này chỉ được thực hiện ở ĐM quay phải Những trường hợp tắc

ĐM quay phải, ĐM quay phải kém phát triển, xơ cứng, vôi hóa, ĐM quay phảingoằn ngoèo cũng như việc sử dụng ĐM quay phải nhiều lần làm cho việc lựachọn ĐM quay trái được đặt ra Tiếp cận ĐMV qua ĐM quay trái cho thấy tiếntrình giải phẫu tương tự với cách tiếp cận ĐMV qua đường ĐM đùi đồng thờitiếp cận ĐMV qua ĐM quay trái thích hợp cho những bệnh nhân thuận tay phải[8] Tuy nhiên, việc tiếp cận ĐM quay trái có thể gây khó khăn cho người làmcan thiệp vì phải với sang bên trái bệnh nhân để đưa dụng cụ can thiệp [9] Mộtcách khác để có được sự thoải mái cho cả bệnh nhân và người và bác sĩ canthiệp đó là tiếp cận qua đoạn xa của ĐM quay trái tại vị trí hõm lào giải phẫu[10] Với việc tiếp cận qua đoạn xa của ĐM quay trái tay trái của bệnh nhânđược thả lỏng giữa 2 đùi, bác sĩ can thiệp có thể đứng bên phải bệnh nhân đểtiến hành can thiệp Một vài tác giả trên thế giới đưa ra phương pháp này đã thu

về được một số thành công nhất định [11], [12]

Tuy nhiên vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tỷ lệ thành công, sự antoàn, cũng như các biến chứng bàn tay có thể gặp phải trong quá trình tiếp cận vịtrí hõm lào giải phẫu của ĐM quay trái trong can thiệp ĐMV [1], [13] Chính vìthế nhằm nắm bắt cơ sở giải phẫu, sinh lý của việc tiếp cận ĐMV qua vị trí hõm

lào giải phẫu của ĐM quay chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu“ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỆ ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU BÀN TAY TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Đặc điểm hình thái hệ động mạch cấp máu bàn tay trên siêu âm Doppler

mạch máu đối chiếu với kết quả chụp mạch số hóa xóa nền.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi trên.

1.1.1 Tổng quát về động mạch chi trên

ĐM dưới đòn sau khi tách ra từ thân ĐM cánh tay đầu bên phải và cung ĐMchủ bên trái, lách qua khe sườn đòn vào đỉnh nách đổi tên gọi là ĐM nách ĐM

nách bắt đầu từ giữa xương đòn khi tới bờ dưới cơ ngực to thì gọi là ĐM cánh tay.

ĐM này xuống cẳng tay khi tới dưới nếp gấp khủy 3cm thì chia làm 2 nhánh ĐMquay và ĐM trụ ĐM quay từ nếp gấp khủy đi theo hướng đi của ĐM cánh tay chạyvào rãnh mạch khi tới cổ tay vòng qua mỏm trâm quay chạy ra mu tay, ĐM nàyqua khe liên đốt bàn tay thứ nhất luồn ra gan bàn tay tiếp nối với nhánh của ĐM trụtạo ra cung ĐM gan tay sâu ĐM trụ tách thẳng góc với ĐM cánh tay chạy chếch từgiữa nếp gấp khủy tới chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa của bờ trong cẳng tay rồi từ đóchạy thẳng xuống cổ tay, ĐM này tiếp tục chạy vào gan tay và tiếp nối với mộtnhánh của ĐM quay tạo nên cung ĐM gan tay nông [14]

Hình 1: Hệ thống động mạch chi trên [15].

1.1.2 Động mạch nách

ĐM nách tiếp tục từ ĐM dưới đòn Khi để xuôi tay dọc theo thân mình ĐMnách chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau tạo thành một đường cong lõmxuống dưới và vào trong Khi dạng tay vuông góc với thân mình, bàn tay để ngửa

ĐM nằm trên một đường vạch từ điểm giữa nếp khuỷu( đường định mốc của ĐM)

ĐM nách nằm trong hố nách, liên quan với các thành của hố nách và các thành

phần trong hố nách( tĩnh mạch, thần kinh ) Đặc biệt ĐM nách chạy dọc theo phíasau cơ quạ cánh tay là cơ tuỳ hành của ĐM này [14].

1 1 3 Động mạch cánh tay

ĐM cánh tay tiếp theo hướng đi của ĐM nách và nằm trên một đường định mốcvạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu Động mạch đi qua hai đoạn: Đoạn cánh tay( từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3 cm): ĐM chạy dọctheo bờ trong cơ nhị đầu cơ cánh tay là cơ tuỳ hành của ĐM và cùng với các thànhphần khác( tĩnh mạch và thần kinh) nằm trong một ống giới hạn giữa các cơ- mạcgọi là ống cánh tay

Đoạn khuỷu( trên và dưới nếp khuỷu khoảng 3 cm): ĐM nằm trong rãnh nhịđầu trong cùng với dây thần kinh giữa tới dưới nếp khuỷu khoảng 2- 3 cm thì chiathành hai ngành cùng là ĐM quay và ĐM trụ [14]

1.1.4 Động mạch quay

ĐM quay là một trong hai ngành cùng của ĐM cánh tay tách ra ở trong rãnh nhịđầu trong dưới nếp khuỷu 3 cm, chạy chếch theo hướng của ĐM cánh tay tới bờngoài xương quay rồi chạy thẳng dọc theo phía ngoài vùng cẳng tay trước Đến cổtay ĐM luồn dưới mỏm trâm quay ra mu tay rồi bắt chéo trong hõm lào( tạo nênbởi các gân cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón cái) rồi chọc qua khoang gian cốt bàntay một để ra gan tay nối với ngành gan tay sâu của ĐM trụ tạo nên cung ĐM gantay sâu Ở 1/3 dưới cẳng tay nhìn chung ĐM nằm trên một đường vạch từ giữa nếpkhuỷu đến rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay quay và gân cơ gấp cổ tay quay[14]

1.1.5 Động mạch trụ

Đoạn chếch đi theo đường vạch từ giữa nếp gấp khủy đến 1/3 trên và 1/3 giữacủa bờ trong cẳng tay, đoạn thẳng đi theo đường vạch từ mỏm trên dòng dọc tới bờngoài xương đậu ĐM trụ chui sâu lách giữa 2 bó cơ sấp tròn qua cung cơ gấp trungnông để lách giữa cơ này và cơ gấp trung sâu ĐM trụ khi chạy xuống dưới chạysát vào cơ trụ trước nên cơ này là cơ tùy hành của ĐM trụ ĐM trụ và dây thần kinhgiữa chạy sát nhau, ở 1/3 dưới cẳng tay ĐM trụ chạy nông sát ngay bờ ngoài cơ trụtrước [14]

Hình 2: ĐM quay và động mạch trụ [15].

1.1.6 Các cung ĐM ở bàn tay

ĐM quay và ĐM trụ tiếp nối với nhau bởi các nhánh bên và nhánh tận để tạothành các cung ĐM

Ở cổ tay có:

Cung ĐM ngang trước cổ tay( nhánh rất nhỏ)

Cung ĐM mu cổ tay với các nhánh liên cốt mu tay 2, 3, 4 và các nhánh xiêntiếp nối với cung ĐM gan tay sâu

Ở bàn tay có:

Cung ĐM gan tay nông do ĐM trụ tạo nên khi ĐM này nối với nhánh gan taynông của ĐM quay, cung này tách ra 4 nhánh cho các ngón tay

Cung ĐM gan tay sâu do ĐM quay tạo nên khi tiếp nối với nhánh gan tay của

ĐM trụ Đây là nơi cấp máu chính cho bàn tay do ĐM quay ít chia nhánh và cóđường kính lớn hơn ĐM trụ, sau đó tách ra 4 nhánh liên cốt gan tay các nhánhnày lại tiếp nối với cách nhánh ngón tay của cung ĐM gan tay nông [14]

Hình 3: Các cung động mạch ở bàn tay [15]

1.2 Siêu âm Doppler mạch máu.

1.2.1 Nguyên lý siêu âm Doppler mạch máu

Từ năm 1842 Doppler J H đã phát biểu về một hiệu ứng trong lĩnh vực ánhsáng mà sau này nó đã mang tên ông “ hiệu ứng Doppler” Nguyên lý của hiệuứng Doppler được hiểu như sau: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vậtthì sẽ có hiệu ứng phản hồi âm, tần số của chùm siêu âm phản hồi về sẽ thay đổi

so với tần số của chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát vàvật thay đổi: tần số tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại [16]

Siêu âm Doppler bao gồm:

Siêu âm Doppler liên tục: Kiểu siêu âm Doppler liên tục cho phép ghi đượccác dòng chảy có tốc độ cao nhưng không cho phép ghi chọn lọc ở một vùng, dovậy không phát hiện được các tổn thương nhỏ chưa gây thay đổi nhiều về huyếtđộng Các tín hiệu Doppler thu về được phân tích dưới dạng âm thanh và đườngghi hay dạng phổ

Siêu âm Doppler xung: Trong kiểu siêu âm Doppler xung đầu dò chỉ có mộttinh thể áp điện có vai trò phát xung đi rồi lại nhận xung về hoạt động luân phiênxen kẽ Siêu âm Doppler xung cho phép thăm dò một cách chọn lọc các cấu trúcbằng cách đặt chính xác cửa sổ Doppler vào vị trí cần nghiên cứu

2

Hình 4: Sơ đồ siêu âm Doppler xung [16].

Siêu âm Doppler màu: Siêu âm Doppler màu là một loại Doppler xung đãđược mã hóa dưới dạng màu và thể hiện hình ảnh chồng lên hình ảnh siêu âm2D tạo thành hình Doppler màu còn gọi là bản đồ màu của dòng chảy Theo quiước: màu đỏ nếu dòng máu hướng về đầu dò và màu xanh da trời nếu dòng máuchảy theo hướng đi ra xa đầu dò, vận tốc tương ứng với độ đậm nhạt của dòngmàu

Siêu âm Doppler năng lượng: Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệuDoppler( f) được biến đổi mã hóa năng lượng Hình ảnh này được gọi là siêu

âm năng lượng hay siêu âm màu mã hóa năng lượng Hình ảnh mới này khôngcòn là hình siêu âm Doppler màu nữa và có nhiều điểm khác so với siêu âmDoppler màu: Không nhận biết được chiều của dòng chảy về phía đầu dò hay đi

xa đầu dò, toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các pixel màu vì Doppler năng lượng

có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu [16]

1.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu động mạch chi trên

P Độ sâu của cửa ghi Doppler

L Kích thước cửa ghi Doppler

Trình tự siêu âm: Siêu âm 2D khảo sát hình thái mạch máu trên cả mặt cắttrục ngang và mặt cắt trục dọc, trong đó mặt cắt ngang cho phép đánh giá toàn

bộ chu vi mạch máu, đo đạc kích thước lòng mạch theo chiều trước - sau Siêu

âm Doppler màu và Doppler xung phổ Doppler khi nghỉ có dạng 3 pha đặctrưng

Khảo sát hệ thống ĐM theo hướng từ ĐM dưới đòn, nách, cánh tay, quay,trụ Đánh giá các thông số:

- Thành mạch: Bình thường có dạng hai đường thẳng song song và đập theonhịp đập của tim Thành ĐM đều, nhẵn gồm 3 lớp từ trong ra ngoài

- Lòng mạch:

Dấu HiệuĐộng mạch bình thường Phổ Doppler khi nghỉ có dạng 3 pha đặc trưng

Hẹp Nhẹ < 50 % Tăng tốc độ tâm thu, phổ Doppler ở giữa mở rộng

hơn

Hẹp Vừa 50- 70 % Tín hiệu Doppler mở rộng hơn nữa, tín hiệu tần số

thấp với mức năng lượng cao chiếm ưu thế

Hẹp Khít > 70 % Phổ Doppler có dạng 2 pha xuất hiện phổ

âm( dòng đảo chiều)Tắc Hoàn Toàn Không có tín hiệu Doppler

Hình 5: Hẹp ĐM quay trên siêu âm Doppler [17].

- Đo các thông số đường kính, lưu lượng dòng chảy qua ĐM Vị trí khảo sát để

đo các thông số:

ĐM quay đo ở 1/3 trên cẳng tay( vùng khủy tay), 1/3 dưới cẳng tay( hay vùng cổtay) ngang mức phía trên mỏm trâm quay khoảng 1 cm, vị trí hõm lào giải phẫu(đoạn xa của ĐM quay)

ĐM trụ đo ở 1/3 trên cẳng tay( vùng khủy tay) và 1/3 dưới cẳng tay( vùng cổtay) ngang mức phía trên mỏm trâm trụ 1cm [16].

1.3 Chụp ĐMV qua đường ĐM quay.

1.3.1 Lịch sử can chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay

Chụp ĐMV qua đường ĐM quay được thực hiện lần đầu tiên bởi Campeaunăm 1989 Đến năm 1993 lần đầu tiên thực hiện đặt stent ĐMV qua đường ĐMquay ở Amsterdam do Kiemeneij và cs thực hiện [3] Sau thời điểm này có rấtnhiều trung tâm tim mạch trên thế giới áp dụng kỹ thuật này, đặc biệt ở châu Âu

và châu Á Tại trung tâm can thiệp tim mạch của Bệnh viện Toulouse( Pháp)năm 1994 có 30% các trường hợp được can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay[18], đến năm 1999 tỷ lệ này lên tới 73% Tại trung tâm tim mạch quốc giaSingapo năm 1998 có 76 trường hợp và đến 2002 có 432 bệnh nhân được canthiệp ĐMV bằng kỹ thuật này [19]

Ở nước ta kỹ thuật này được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy

năm 2000 Tại Viện Tim Mạch Việt Nam kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng từ

năm 2005 cho đến nay kỹ thuật này đã được áp dụng một cách thường quy.1.3.2 Thực hiện test Allen

Test Allen cần được làm cho tất cả các bệnh nhân cần chụp và/ hoặc can thiệpĐMV qua đường ĐM quay Mục đích của nó nhằm đảm bảo rằng sự cấp máubàn tay được duy trì bởi cả hai ĐM quay và ĐM trụ Test Allen: đã được E.V.NAllen trình bày một kỹ thuật không xâm lấn để đánh giá sự tưới máu bàn tay vàonăm 1929 [20]

Kỹ thuật nguyên thủy như sau: bệnh nhân được yêu cầu nắm chặt các ngóntay trong 30 giây Ngay sau đó cả ĐM trụ và quay cùng lúc được đè chặt( khôngcòn lưu thông máu) Kế tiếp áp lực đè trên động mạch trụ được thả lỏng Nếubàn tay trở lại màu sắc hồng bình thường sau 7 giây: test dương tính Nếu bàntay không trở lại màu sắc hồng bình thường sau 7-10 giây: test âm tính Kỹ thuậtnguyên thủy này có độ chính xác không cao( 10-15% bỏ sót)

Được cải biên nhiều lần vào thập niên 1950, 1981,1983, 2007( kỹ thuật 3ngón tay) nhằm đánh giá chính xác các vòng tuần hoàn phụ trước khi đặt ốngthông vào ĐM quay Hiện tại, test Allen cải biên được coi là âm tính khi thờigian hồi phục > 5 giây [21].

Hình 6: Test Allen cải biên: kỹ thuật 3 ngón tay [21].

Hình 7: Vị trí chọc ĐM quay tại hõm lào giải phẫu [8].

1.3.4 Các thuốc dùng trong chụp ĐMV

Trước khi tiến hành thủ thuật bệnh nhân phải được uống thuốc chống ngưngtập tiểu cầu: aspirin 100-300mg/ ngày, clopidogrel 75mg/ ngày và phải uốngtrước thủ thuật 48 giờ Trong trường hợp cấp cứu có thể dùng liều nạp ngaytrước khi can thiệp 300mg aspirin và 300mg clopidogrel [18]

Các thuốc chống co thắt mạch: đã có nhiều thử nghiệm cho thấy rằng phốihợp giữa nitroglycerin và verapamil tiêm trực tiếp vào ĐM quay mang lại hiệuquả chống co thắt mạch tốt nhất [24] Tại Viện Tim Mạch Việt Nam chỉ dùngnitroglycerin với liều 200 Mcg

Heparin được sử dụng tiêm trực tiếp qua sheath ngay sau khi chọc mạch thànhcông và đưa được sheath vào ĐM quay Liều thông thường là bolus 100UI/kg và

bổ xung 50UI/kg mỗi giờ [18]

1.3.5 Quy trình kỹ thuật chụp ĐMV qua đường ĐM quay

Hình 8: Minh họa ống thông và kỹ thuật chụp ĐMV [25].

Quá trình chụp được thực hiện cần 02 bác sỹ và 02 kỹ thuật viên được đàotạo thành thạo về tim mạch can thiệp

Ống thông chụp được sử dụng thường là ống thông đường kính 5F loạiTiger, JL hoặc JR Đầu ống thông được đưa vào gốc động mạch chủ nhờ dây

dẫn( guidewire), sau đó được kết nối với hệ thống theo dõi áp lực và cảnquang tạo thành một hệ thống kín không chứa khí Ống thông được phẫu thuậtviên đưa chọn lọc và ĐMV trái và phải, sau đó tiến hành chụp theo các góckhác nhau để đánh giá chính xác tổn thương [25]

Các góc chụp thường được sử dụng là:

Chụp ĐMV phải: Tư thế nghiêng trái( LAO) 30° sẽ thấy rõ toàn bộ đường điĐMV phải Tư thế nghiêng trái( LAO) 30° và chếch đầu( CRA) 30° sẽ thấy rõtoàn đoạn 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV phải Tư thế nghiêng phải( RAO)

30° sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMV phải [25]

Chụp ĐMV trái: Tư thế nghiêng phải( LAO) 10° và chếch chân( CAU) 30°cho rõ thân chung ĐMV trái( LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCX Tư thếnghiêng trái( LAO) 30-40° và chếch chân( CAU) 30-40°( còn gọi là tư thế SpiderView) cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCX

Tư thế nghiêng phải( RAO) 0-10° và chếch đầu( CRA) 35-40° cho phép quan sát

rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánh Diagonal [25]

Hình 9: Các ống thông chụp ĐMV thường dùng [25].

1.3.6 Chụp ĐM quay

Với bên trái đưa wire và catether đến quai ĐM chủ sau đó lái wire vào ĐMdưới đòn trái đẩy wire và catether xuống ĐM cánh tay chụp đến khi hiện hìnhtoàn bộ hệ động mạch cẳng tay và bàn tay.

Với bên phải sau khi chụp được ĐM quay trái rút toàn bộ wire và catether rakhỏi sheath bơm 1 lượng 200 Mcg nitroglycerin nhằm tránh co thắt mạch quaysau đó tiến hành chụp ĐM quay qua sheath giữ lâu để thuốc cản quang có thể đixuống đến các cung ĐM gan tay

Một lượng nhỏ thuốc cản quang được tiêm qua ống thông để xác định giảiphẫu từ cánh tay đến đoạn xa của cẳng tay và các cung gan tay Việc chụp ĐMnày chỉ đòi hỏi một lượng thuốc cản quang tối thiểu và mất thêm một khoảngthời gian ngắn để chụp ĐM quay nên ít ảnh hưởng đến bệnh nhân Kết quả chụpđược tính toán trên máy bằng phần mềm QCA

1.3.7 Ép ĐM quay

Sau khi kết thúc chụp và can thiệp ĐMV, sheath ở ĐM quay được rút ra ngay.Nếu cảm thấy vướng trong khi rút sheath, phải rút sheath thật nhẹ nhàng kết hợpvới ấn nhẹ trên ĐM quay gần vị trí chọc mạch Khi ép ĐM quay giống như garo

cổ tay đôi khi làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu do cản trở dòng máu tĩnhmạch trở về.Tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam chỉ dùng băng ép tự tạobằng gạc vô khuẩn, bệnh nhân được nới băng sau hai tiếng và tháo băng sau bốntiếng nếu không xuất hiện biến chứng tại vị trí chọc mạch

1.4 Nghiên cứu về ứng dụng ĐM quay trong can thiệp ĐMV.

ĐM quay được coi là vị trí can thiệp hữu ích trong các thủ thuật tim mạch nóichung và can thiệp ĐMV nói riêng [26] Phương pháp can thiệp qua ĐM quay đãcho thấy ưu điểm làm giảm các biến chứng mạch máu, giảm tỷ lệ tử vong so vớiphương pháp can thiệp qua đường ĐM đùi [27].Tuy nhiên các biến thể giải phẫucủa ĐM quay cũng như đường kính nhỏ của ĐM quay, ĐM quay dễ co thắt lànhững nguyên nhân dẫn đến thất bại trong việc tiếp cận ĐMV qua đường ĐMquay [28]

1.4.1 Đường kính ĐM quay

Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về đường kính của ĐM quay cũngnhư các biến thể giải phẫu bất thường của nó Trước đây người ta cho rằng ĐMquay nhỏ hơn ĐM trụ tuy nhiên điều này không hoàn toàn chính xác ở cổ tay vì

ĐM quay gần như không chia nhánh để cấp máu ở vùng cẳng tay ngược lại ĐMtrụ lại chia rất nhiều nhánh cấp máu cho vùng cẳng tay [29] Theo tác giảKohonen M và cs đường kính ĐM quay tại khủy( 3,06± 0,63 mm) và đoạn cổtay( 2,6± 0,46 mm), ĐM trụ lớn hơn ĐM quay ở đoạn khủy tay( 3,25± 0,72 mm)nhưng nhỏ hơn ĐM quay ở cổ tay( 2,39± 0,49 mm) [30]

Theo một nghiên cứu khác của tác giả Lilang trên 1400 bệnh nhân được chụpĐMV trong thời gian từ 07/ 2007 đến 09/ 2010 được chụp ĐM quay để pháthiện các bất thường giải phẫu thu được đường kính ĐM quay trung bìnhlà( 3,04± 0,43 mm) và đường kính ĐM trụ trung bình là( 3,03± 0,38mm) Người

ta thấy rằng đường kính của ĐM quay lớn hơn sheat 6F ở 86,1% bệnh nhânnam, 57% ở bệnh nhân nữ và lớn hơn sheat 7F ở 59,3% bệnh nhân nam, 24,9%

ở bệnh nhân nữ [31]

Theo một nghiên cứu khác về đánh giá tầm quan trọng của ĐM quay tại vị tríhõm lào thì tại đây đường kính ĐM quay thay đổi đáng kể Theo nghiên cứuquan sát trên 120 bệnh nhân tại bệnh viện Aomori Kyoritsu Nhật Bản củaNaito.T và cộng sự đường kính DRA nhỏ hơn đáng kể so với đường kínhCRA( 2,04 ± 0,43 mm; 2,62 ± 0,6mm đối với nam và 1,96± 0,44mm; 2,44±0,51mm đối với nữ) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 [10].Theo một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt về đường kính ĐM quay tại vị tríhõm lào giữa nam và nữ thực hiện trên 117 bệnh nhân của Kim Y C và cộng sựcho thấy đường kính ĐM quay tại hõm lào của nữ( 2,4± 0,5mm) nhỏ hơn đáng

kể so với nam( 2,6± 0,4mm) [32]

1.4.2 Các biến thể bất thường của ĐM cấp máu bàn tay

ĐM quay và ĐM trụ tạo thành nguồn cấp máu cho cẳng tay và bàn tay Trong

đó ĐM trụ cho các nhánh bên ở cẳng tay ĐM liên cốt trước và ĐM liên cốt saucấp máu cho các cơ vùng cẳng tay ĐM quay bắt nguồn từ ĐM cánh tay đi

xuống đến mỏm trâm quay và gần như không chia nhánh bên Nhánh tận của haiđộng mạch này nối với nhau để tạo thành các cung ĐM bàn tay Các biến thểgiải phẫu của ĐM quay đã được tìm thấy lên đến 30 % [33], do bất thường ở gốc

lỗ xuất phát và trên đường đi của ĐM quay Các biến thể của ĐM trụ ít hơn 5% [29] Ở đây chúng tôi chỉ xin đề cập đến các bất thường giải phẫu của ĐMquay

3-Bất thường lỗ xuất phát:

- ĐM quay xuất phát cao: ĐM quay xuất phát từ ĐM nách hoặc xuất phát từ ĐMcánh tay nhưng phía trên của nếp gấp khủy đây là loại biến thể hay nhất từ 2-14% và chiếm tới 78% trong tất cả các loại biến thể giải phẫu của ĐM chi trên

- Vòng ĐM quay- trụ: ĐM quay xuất phát từ ĐM trụ hình thành một vòng ĐMquay – trụ gây khó khăn cho các thủ thuật can thiệp

- ĐM quay có 2 lỗ xuất phát một lỗ tại vị trí giải phẫu bình thường còn một lỗ làmột nhánh nhỏ xuất phát từ vị trí trên cao của ĐM cánh tay hoặc ĐM nách [34].Bất thường trên đường đi của ĐM quay:

- ĐM quay ngoằn ngoèo được định nghĩa là sự kéo dài của ĐM quay có 2 hoặcnhiều điểm uốn cong ≥ 75° hoặc gập góc 90° trên đường đi của ĐM quay từ cổtay đến khủy tay, đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây co thắt ĐMquay [26]

- Hẹp ĐM quay do xơ vữa: siêu âm Doppler trước phẫu thuật ở bệnh nhân mổbắc cầu cho thấy xơ vữa và vôi hóa ĐM quay chiếm khoảng 7% [35] Tuổi, hútthuốc, bệnh tiểu đường được cho là các yếu tố dự báo xơ vữa ĐM quay nói riêng

và bệnh ĐM ngoại biên nói chung Theo nghiên cứu của Nicolosi A C và cộng

sự nghiên cứu trên 102 năm 2002 thu được kết quả chỉ số vôi hóa trung bình ởbệnh nhân tiểu đường là( 2,32± 0,12) cao hơn hẳn so với nhóm không tiểuđường là( 1,17± 0,2) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 [36]

- ĐM quay thiểu sản: hiếm gặp

Hình 10: Các biến thể ĐM quay trên phim chụp DSA [17].

1.4.3 Tiếp cận ĐMV qua đoạn xa ĐM quay trái

Những lợi ích của phương pháp chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMquay đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm Nó được coi là tiêu chuẩnvàng trong can thiệp nội mạch, tuy nhiên nó cũng bộc lộ những điểm hạn chếnhư:

Can thiệp nhiều lần có thể làm tổn thương thậm chí tắc ĐM quay gây khókhăn cho những lần can thiệp tiếp theo hoặc những trường hợp cần bảo vệ ĐMquay như những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, những bệnh nhân cần ĐM quay đểphẫu thuật bắc cầu chủ vành[28]

Thứ hai can thiệp nội mạch hầu như chỉ đường tiến hành qua ĐM quay phải

do can thiệp qua ĐM quay trái gây khó khăn cho người làm can thiệp là phải vớingười sang bên trái của bệnh nhân, tay trái bệnh nhân phải ưỡn tối đa Tuy nhiêntheo một nghiên cứu phân tích tổng hợp của Shah R M và cs so sánh giữa haiphương pháp diễn ra trên 6450 bệnh nhân ở 12 nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấykhông có sự khác biệt giữa hai phương pháp về tổng thời gian, thất bại, biếnchứng nhưng can thiệp qua ĐM quay trái có thời gian chiếu tia ngắn hơn và

lượng thuốc cản quang ít hơn( 5,3± 4,2 phút) so với( 5,8± 4,4 phút) và( 82±34ml) so với( 84± 35ml) của phương pháp can thiệp qua ĐM quay phải khácbiệt này có ý nghĩa thống kê với P< 0,001 và p< 0,003 [38].

Do đó cách tiếp cận mới mà Kiemeneij đưa ra gần đây đó là can thiệp qua vịtrí hõm lào của ĐM quay trái như là một giải pháp khả thi để khắc phục cácnhược điểm của phương pháp can thiệp cũ Ông đã tiến hành thành công 70trường hợp chụp và can thiệp ĐMV qua DRA của ĐM quay trái [22] Tiếp theothành công của Kiemeneij một loạt các thử nghiệm đã được tiến hành[8], [39].Theo thử nghiệm của Valsecchi O và cộng sự tiến hành từ tháng 09/2017 đến11/2017 trên 52 bệnh nhân với tỉ lệ thành công của việc can thiệp qua DRA lênđến 90% [37] Theo nghiên cứu khác của Kim.Y.C tiến hành từ tháng 11/2017đến 03/2018 diễn ra trên 150 bệnh nhân tất cả các bệnh nhân đều được sử dụngsheat 6F thu được tỷ lệ thành công của phương pháp là 88% trong đó 32% bệnhnhân được can thiệp ĐMV đồng thời nghiên cứu còn cho thấy đường kính DRAtối đa nhỏ hơn đáng kể so với CRA( 2,57mm so với 2,72 mm với p < 0,001) vàDRA tối đa có mốt tương quan chặt chẽ với CRA với r= 0,85 và P< 0,001 [40].Như vậy có thể thấy can thiệp qua DRA bên trái là phù hợp và có thể là phươngpháp thay thế can thiệp ĐMV cho vị trí cổ tay phải thông thường nhưng vẫn cầnthêm các bằng chứng bởi các nghiên cứu đa trung tâm so sánh giữa hai phươngpháp [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Quần thể nghiên cứu.

Bao gồm các bệnh nhân được chụp và/hoặc can thiệp ĐMV qua đường

ĐM quay tại Viện Tim Mạch Việt Nam được siêu âm Doppler động mạch chitrên trước can thiệp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ tháng7/2018 đến tháng 7/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

92 bệnh nhân được chụp và/ hoặc can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay,được siêu âm Doppler động mạch chi trên trước can thiệp từ tháng 7/2018 đếntháng 7/2019 đều được chọn vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân chưa được siêu âm Doppler động mạch chi trên trước canthiệp.

Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

- Cách chọn mẫu

Chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

-Cỡ mẫu được tính theo công thức :

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện tại viện Tim Mạch Việt Nam ở các khoa,phòng tại đây tất cả các bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV quay da sẽ được đưavào nghiên cứu

Các bệnh nhân sẽ được siêu âm Doppler động mạch chi trên trước khi chụpmạch để đánh giá kích thước, hình thái ĐM quay, ĐM trụ để có thể tiên lượngtrước những rủi ro, nguy cơ biến chứng của thủ thuật can thiệp ĐMV qua đường

ĐM quay

Thông tin về tiền sử bệnh tật, tình trạng lâm sàng, các chỉ số xét nghiệm vàdiễn biến trong quá trình điều trị sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án Những bệnh

án không đầy đủ thiếu thông tin cần thiết cũng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân được chụp hệ ĐM quay và ĐM trụ sau khi chụp hoặc can thiệpĐMV, sử dụng phần mềm QCA để đánh giá kích thước, hình thái ĐM quay và

ĐM trụ

2.2.3 Chỉ số nghiên cứu

- Ngày vào viện, ngày can thiệp, ngày ra viện

- Tiền sử: THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, can thiệp ĐMV, tiền sử TMBN, bệnh độngmạch ngoại biên, rối loạn chuyển hóa lippid

- Giới tính, tuổi, chiều cao( cm), cân nặng, BMI

- Chỉ định chụp ĐMV

- Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng: nhịp tim( tần số, rối loạn nhịp ),huyết áp, đánh giá mức độ suy tim trên lâm sàng, bắt mạch quay, thực hiệntest allen

- Xét nghiệm máu: glucose, men tim, creatinin, ure, điện giải đồ, axit uric, mengan, lipid máu,

2.2.3.1 Siêu âm Doppler mạch máu

Siêu âm Doppler được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân trước can thiệp ĐMVvới máy Phillip HDII đầu dò tần số 7.5 MHz.

Bệnh nhân nằm ngửa thư giãn hoàn toàn duỗi thẳng 2 tay Toàn bộ ĐM quay

và ĐM trụ được quét trên cả 2 mặt phẳng ngang và dọc từ ĐM cánh tay đếnđoạn xa của ĐM quay và ĐM trụ Sử dụng phép đo 2D và Doppler màu,Doppler xung được dùng để đánh giá đường kính lòng mạch

+ Khảo sát động mạch :

- Đo đường kính lòng ĐM quay tại chỗ chia nhánh ĐM cánh tay vào ĐM quaydưới nếp gấp khủy 3cm, vị trí cổ tay cách mỏm trâm quay 1cm và vị trí hõm làogiải phẫu

- Đo đường kính ĐM trụ tại khủy tay, cổ tay tương ứng với ĐM quay

- Khảo sát đường kính ĐM quay và ĐM trụ tại cổ tay đánh giá ưu thế cấp máubàn tay

- Đánh giá tình trạng xơ vữa, vôi hóa, hẹp tắc động mạch

- Đánh giá các bất thường về mặt giải phẫu của ĐM quay:

Lỗ xuất phát cao: ĐM quay xuất phát từ ĐM nách hoặc ĐM cánh tay trên nếpgấp khủy

Vòng ĐM quay- trụ: ĐM quay xuất phát từ ĐM trụ hình thành một vòng ĐMquay – trụ

- ĐM quay có 2 lỗ xuất phát: Một lỗ tại vị trí giải phẫu bình thường còn một lỗ

là một nhánh nhỏ xuất phát từ vị trí trên cao của ĐM cánh tay hoặc ĐM nách[34]

- ĐM quay ngoằn ngoèo: có 2 hoặc nhiều điểm uốn cong ≥ 75° hoặc gập góc90° trên đường đi của ĐM quay từ khủy tay đến cổ tay [26]

2.2.3.2 Các thông số trong chụp ĐM trên phim số hóa xóa nền

Bệnh nhân sau khi chụp và/ hoặc can thiệp ĐMV được chụp hệ ĐM cấp máubàn tay bằng hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền kết quả trên phim chụpmạch được đo bằng phần mềm QCA.

- Khảo sát đường kính ĐM quay, ĐM trụ tương ứng với các vị trí trên siêu âmDoppler

- Khảo sát đường đi của ĐM quay đánh giá các bất thường về giải phẫu, mức độ

xơ vữa, vôi hóa, mức độ hẹp

- Số lần thất bại qua đường ĐM quay cẩn chuyển xuống ĐM đùi

- Thời gian thực hiện thủ thuật( từ lúc gây tê cho đến khi rút sheath), thời gianchiếu tia

2.2.3.3 Các dữ liệu theo dõi sau khi chụp và can thiệp

Biến chứng toàn thân:

- Phát hiện các biến cố lớn trong quá trình nằm viện( tử vong, tắc lại Stent saukhi can thiệp, nhồi máu cơ tim )

- suy thận, suy gan do tác dụng phụ của thuốc cản quang

Biến chứng tại chỗ:

- Chảy máu tại vết chọc

- Hematoma đường kính nhỏ( đường kính hematoma < 5 cm)

- Hematoma đường kính lớn( đường kính hematoma >= 5 cm)

- Bắt mạch quay đánh giá độ nảy so với trước can thiệp

- Thiếu máu cục bộ do tắc mạch quay

- Thông động tĩnh mạch

2.3 Xử lý số liệu.

Thông tin cần thiết được thu thập theo bệnh án mẫu, chúng tôi thu thập đầy

đủ thông tin từ bệnh án gốc và từ phỏng vấn bệnh nhân Những trường hợpthông tin không đầy đủ sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu

Thông tin thu thập từ nghiên cứu sẽ được xử lý trên phần mềm thống kê yhọc stata 14.2.

Các biến định tính được tính tỉ lệ phần trăm và được kiểm định bằng test khibình phương để tìm sự khác biệt Biến định lượng được tính giá trị trung bình,

độ lệch chuẩn và kiểm định ttest để so sánh sự khác biệt Giá trị p< 0,05 đượccoi là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng chúng tôi dùng hệ sốtương quan “ r” hệ số tương quan “ r” có giá trị( -1) ->( +1), “ r” >0 tương quanđồng biến, “ r”< 0 tương quan nghịch biến “ r” <0,3 tương quan yếu, 0,3≤ “r”<0,5 tương quan trung bình , 0,5≤ “r”< 0,7 tương quan chặt chẽ , “r”≥ 0,7 tươngquan rất chặt chẽ

Tìm hiểu quan hệ giữa hai biến định tính, chúng tôi tính tỷ suất chênhOR( OR > 1: yếu tố nguy cơ, OR = 1: không liên quan, OR < 1: yếu tố bảo vệ

và khoảng tin cậy 95% [95% CI], sự khác biệt giữa 2 biến có ý nghĩa thống kênếu khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỆ ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU BÀN TAY TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ CHỤP MẠCH

92 BỆNH NHÂN THU THẬP TRONG 12 THÁNG

BN ĐƯỢC SIÊU ÂM DOPPLER

MẠCH MÁU

BN ĐƯỢC SIÊU ÂM DOPPLER

MẠCH MÁU

BN ĐƯỢC CHỤP ĐM BÀN TAY TRÊN PHIM DSA.

BN ĐƯỢC CHỤP ĐM BÀN TAY TRÊN PHIM DSA.

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỆ ĐM BÀN TAY ĐỐI CHIẾU 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỆ ĐM BÀN TAY ĐỐI CHIẾU

GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỆ ĐM BÀN TAY ĐỐI CHIẾU

GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố giới tính.

Trong 92 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 34 bệnh nhân nữ( chiếm37%), 58 bệnh nhân nam( chiếm 63%) Sự khác biệt về giới tính có ý nghĩathống kê với p< 0,01

3.1.2 Tuổi

Bảng 3.1.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu.

Tuổi (năm)

có ý nghĩa thống kê với P< 0,05.

có tiền sử suy tim là 30 chiếm( 32,6%), đặc biệt có 29 bệnh nhân tiền sử canthiệp ĐMV trước đây chiếm( 31,5%), có 12 bệnh nhân có tiền sử ĐTĐchiếm( 13,0%), có 9 bệnh nhân có tiền RLCH lipid chiếm( 9,8%), có 4 bệnhnhân có tiền sử tai biến mạch não chiếm( 4,4%), có 1 bệnh nhân có tiền sử bệnhđộng mạch ngoại biên chiếm( 1,1%)

3.1.4 Chỉ định chụp ĐMV qua đường ĐM quay

Biểu đồ 3.2 Chỉ định chụp ĐMV qua đường ĐM quay.

Trong 92 bệnh nhân nghiên cứu được chỉ định chụp ĐMV qua đường ĐMquay chúng tôi nhận thấy: có 41 bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không

ổn định chiếm tỷ lệ cao nhất 44,6%, có 21 bệnh nhân được chẩn đoán NMCTchiếm tỷ lệ 22,8%, có 24 bệnh nhân chẩn đoán đau ngực ổn định nhưng dươngtính với các nghiệm pháp gắng sức được chụp ĐMV qua da chiếm tỷ lệ 26,1%,

có 6 bệnh nhân được chụp ĐMV để chẩn đoán , chụp trước mổ chiếm tỷ lệ6,5%

3.1.5 Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.3 Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

Rung nhĩ 8,7 %

3.2 Đặc điểm , hình thái ĐM cấp máu bàn tay.

3.2.1 Đường kính ĐM quay trên siêu âm Doppler mạch máu và phim chụpmạch DSA

Bảng 3.2.1 Đường kính ĐM quay trên siêu âm Doppler mạch máu và phim

chụp mạch DSA.