ĐẶC điểm HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG tử CỦA sắc côm XƯƠNG VÀ VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG từ TRONG ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG SAU điều TRỊ HÓA CHẤT

Các nguyên bào để tạo nên mô xương, mô sụn, mô sợi,màng khớp, mạch máu và mô tuỷ, phân biệt được nhờ chất căn bản do chúngtạo ra Cấu trúc vi thể: Xương lúc đầu gồm các bè xương non, k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG TỬ CỦA SẮC-CÔM XƯƠNG VÀ VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG

SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG TỬ CỦA SẮC-CÔM XƯƠNG VÀ VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG

SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Bùi Văn Giang, người thầy hướngdẫn khoa học đã tận tụy, dành nhiều thời gian, tâm huyết hướng dẫn tôi nhiệttình, nghiêm túc để hoàn thành luận văn này Trân trọng cảm ơn ban giámhiệu trường đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học, Thầy GS.TS PhạmMinh Thông trưởng bộ môn chẩn đoán hình ảnh cùng các thầy cô trong bộmôn CĐHA đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành luận vănnày Tôi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo Trung tâm chẩn đoán hình ảnh k3tân triều cùng toàn thể anh em bác sỹ, kỹ thuật viên luôn sát cánh và giúp đỡtôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn ở trung tâm.

Tôi trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám đốc bệnh viện K 3

- Phòng tổ chức cán – phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện K3

- Khoa nhi bệnh viện K3

- Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện K 3

- Các anh chị đồng nghiệp trong bệnh viện đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôihoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Hà Nội ngày 5 tháng 9 năm 2017

Học viên: Nguyễn Anh Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm phôi thai, giải phẫu và mô học của xương 3

1.1.1 Phôi thai 3

1.1.2 Giải phẫu 4

1.1.3 Mô học 7

1.2 Nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xương 10

1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư xương 10

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 10

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 12

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và hoá mô miễn dịch 15

1.3.4 Kết quả nhuộm Hematocylin Eosine 15

1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn 16

1.4 Phân loại sacôm xương theo WHO 17

1.5 Các phương pháp điều trị sacôm tạo xương 17

1.5.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật 18

1.5.2 Phương pháp điều trị hoá chất 18

1.5.3 Phương pháp điều trị tia xạ và sinh học 20

1.6 Một số xét nghiệm có giá trị tiên lượng bệnh 21

1.6.1 Lactate dehydrogenease 21

1.6.2 Alkaline phosphatase huyết thanh 21

1.7 Đánh giá hoại tử u trên phim cộng hưởng từ 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu 25

2.2.6 Quy trình nghiên cứu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 26

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.5 Phân tích và xử lý kết quả 27

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 28

3.1.1 Giới tính 28

3.1.2 Tuổi bệnh nhân 28

3.1.3 Vị trí tổn thương 29

3.2 Đánh giá đáp ứng với hóa chất 29

3.2.1 Chu vi vùng U trên lâm sàng thu nhỏ trước và sau điều trị 29

3.2.2 Thể tích khối u tính theo phim MRI trước và sau điều trị hóa chất 29

3.2.3 Đánh giá mức độ hoại tử của tổ chức u trên phim MRI trước và sau điều trị hóa chất 30

3.2.4 Phân loại đáp ứng theo nhóm tốt và không tốt 30

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

xương 19

Bảng 1.2 Mức độ hoại tử u trên mô bệnh học theo Huvos 25

Bảng 1.3 Cách tính thể tích khối u theo phim MRI 26

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số 30

Bảng 3.1 Giới tính 35

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi 36

Bảng 3.3 Vị trí tổn thương 37

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương quanh khớp gối 38

Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh Xquang 39

Bảng 3.6 Dấu hiệu hình ảnh trên Xquang 40

Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung T1W 41

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung STIR 42

Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh CHT 43

Bảng 3.10 Thể tích trung bình khối u trước và sau điều trị 44

Bảng 3.11 Phân loại đáp ứng 45

Bảng 3.12 Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên CHT 46

Bảng 3.13 Đáp ứng điều trị và di căn của khối u 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương 37

Biểu đồ 3.4 Vị trí quanh gối 38

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm hình ảnh Xquang 39

Biểu đồ 3.6 Dấu hiệu hình ảnh trên Xquang 40

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung T1W 41

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung T1W 42

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm hình ảnh CHT 43

Biểu đồ 3.10 Thể tích trung bình khối u trước và sau điều trị 44

Biểu đồ 3.11 Phân loại đáp ứng 45

Biểu đồ 3.12 Đáp ứng điều trị và thể tích trung bình u tính trên CHT 46

Biểu đồ 3.13 Đáp ứng điều trị và di căn của khối u 48

Hình 1.1 Cấu tạo xương dài 5

Hình 1.2 Cấu tạo xương 6

Hình 1.3 Phân loại khớp 7

Hình 1.4 Cấu trúc vi thể xương 8

Hình 1.5 Tạo cốt bào xương 9

Hình 1.6 Hình ảnh hủy cốt bào xương 10

Hình 1.7 Vị trí tổn thương hay gặp của sacôm xương 12

Hình 1.8 Hình ảnh Xquang sắc côm xương 13

Hình 1.9 Hình ảnh Xquang sacôm xương 14

Hình 1.10 Hình ảnh CHT sacôm xương 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sắc-côm tạo xương (Osteosarcoma) có nguồn gốc từ tế bào tạoxương, chiếm tỷ lệ từ 54,8% đến 60% trong tổng số các ung thư xươngnguyên phát đứng hàng thứ 16 trong tổng số các ung thư cả hai giới, tỷ lệ mắctheo tuổi 1,7 trên 100.000 dân Chẩn đoán bệnh sắc-côm xương cần sự kếthợp giữa các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học, trong đó

mô bệnh học quyết định chẩn đoán Trong các thể mô bệnh học của côm xương, loại sắc-côm tạo xương thể thông thường chiếm chủ yếu, loạinày có độ ác tính cao mức độ di căn xa sớm và nhanh Trước đây vớiphương pháp điều trị phẫu thuật đơn thuần chỉ đạt kết quả sống thêm sauđiều trị 5 năm từ 5% đến 20% Các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh dicăn đến phổi

Các kết quả nghiên cứu từ những năm 1970 biện pháp điều trị hóa chấtkết hợp phẫu thuật mang lại kết quả sống thêm khả quan cho các bệnh nhânung thư xương nguyên phát Điều trị hóa chất sau phẫu thuật mặc dù gópphần làm tăng đáng kể tỷ lệ sống sau điều trị nhưng để lại tỷ lệ tàn phế cao.Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Văn Công (2009) điều trị hóa chất chobênh nhân sắc côm xương gia đoạn 2 đạt kết quả sống thêm sau 5 năm 62,6%nhưng tỷ lệ tàn phế chiếm tỷ cắt cụt còn cao chiếm 84,2% Điều trị hóa chấttrước phẫu thuật lần đầu tiên được áp dụng tại bệnh viện Memorial SloanKettering [55] đạt được kết quả hạn chế sự phát triển của khối u góp phầngiảm khả năng phải cắt cụt hoặc tháo khớp cũng như làm giảm tỷ lệ di căn xacủa khối u Kết quả điều trị liệu trình hóa chất trước phẫu thuật, được minhchứng bởi các nghiên cứu của viện Rizzoli (1986-1990) nghiên cứu này đãcho kết quả sống thêm 5 năm 71%, Bacci và cộng sự (2005) Tác giả Picci và

cộng sự (2007) điều trị hóa chất trước phẫu thuật đạt kết quả sống thêm 5năm 60% đến 70% giảm tỷ lệ cắt cụt còn 30% ,.

Hình ảnh X quang cho biết vị trí của khối u, các tổn thương có thể gặpnhư tổn thương thể đặc xương, thể tiêu xương, và thể hỗn hợp xương Với cácdấu hiệu như phản ứng màng xương, phá hủy xương, dấu hiệu tia nắng mặttrời, góc codman hoặc sự phá hủy, xâm lấn ra phần mềm xung quanh Trong

đó sắc côm xương thể thông thường hay gặp nhất chiếm tỷ lệ cao Hình ảnh tổnthương trên phim X quang là hình ảnh đặc xương chiếm chủ yếu ,,

Hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ chủ yếu là hình khuyết xương, pháhủy xương, phù tủy xương và xâm lấm phần mền xung quanh Tổn thương trêncác chuỗi xung chủ yếu là giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W,STIR, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất

Đánh giá sự đáp ứng của điều trị hóa chất trên phim MRI bằng cách sosánh hình ảnh trước điều trị và sau điều trị dựa trên thể tích của khối u qua cácthông số như chiều dài, chiều rộng và chiều trước sau , Đánh giá tỷ lệ di căn củakhối u đánh giá mức độ hoại tử của khối u theo mô bệnh học

Hiện nay trong nước chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá đáp ứngđiều trị hóa chất của bệnh sắc côm xương trên hình ành cộng hưởng từ nên tôiquyết định nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu

Mục tiêu nghiên cứu

1 Đặc điểm hình ảnh trên xquang và cộng hưởng từ của sarcoma xương.

2 vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá đáp ứng sau điều trị hóa chất.

2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm phôi thai, giải phẫu và mô học của xương

1.1.1 Phôi thai

Nguồn gốc mô xương: Xương có nguồn gốc trung mô Ngay từ đầu tuầnthứ 5 của thai nhi mầm chi trước và chi sau đã xuất hiện Trong quá trình pháttriển phần tận cùng của mầm chi dẹt lại, được phân cách với đoạn gần hìnhtrụ của chi và 4 rãnh xuất hiện phân cách 5 vùng dày hơn ở phần này tạo racác ngón Ðoạn gần của chi cũng được phân ra thành 2 đoạn và 3 phần đặctrưng của chi đã xuất hiện cùng với sự phát triển của khớp khuỷu và khớp gối,phần xa của chi uốn cong về phía bụng Chi trên và chi dưới bị xoắn 90 độtheo trục dọc nhưng hướng ngược nhau, nên khuỷu tay ở phía lưng, đầu gối

ở phía bụng

Vào cuối ba tháng đầu của thai kì, đầu gối và khuỷu tay hình thành rõ,các xương của khung xương bắt đầu hóa xương Quá trình hóa xương bắt đầuvới sự hình thành sụn, các sụn được vôi hóa trở thành hệ xương sau này Batháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, các phần của chân và tay tiếp tục pháttriển dài ra Phần chính của xương được cốt hóa hình thành thân xương Haiđầu tận của mỗi xương có cấu trúc mô sụn, được gọi là đầu xương Thânxương và đầu xương liên kết với nhau bởi đĩa tăng trưởng, giúp tạo ra xươngmới làm dài thân xương Các đĩa tăng trưởng vẫn nằm tại vị trí này cho tới khitrẻ ra đời và duy trì tới lứa tuổi trưởng thành (lúc trẻ đã ngừng tăng trưởng).Xương sọ tạo hình dạng “cánh” ở vùng đỉnh trán của đầu Thóp hình thành ởvùng đỉnh đầu của hộp sọ thai nhi Kích thước của thóp thu hẹp dần khi cácxương sọ phát triển lấp đầy dần khoảng trống của thóp, nhưng thóp vẫn hiệndiện cho tới khi trẻ ra đời

Xương cột sống: gồm nhiều xương nhỏ gọi là đốt sống hợp thành Cộtsống gồm 29 đốt sống gắn chắc với nhau ở giữa bởi các đĩa gian đốt sống.Các xương và đĩa này được gắn chặt với các dây chằng Mỗi đốt sống gồmthân đốt sống phía trước và lỗ đốt sống phía sau Các lỗ đốt sống này hợp lạitạo thành một cột sống Cột sống chứa tủy sống Xương cột sống được chiathành 4 phần khi thai nhi ở 18 tuần tuổi gồm:

- Cột sống cổ: là phần trên cùng của cột sống từ đáy sọ tới vai, bao gồm

7 xương đốt sống

- Cột sống ngực: là phần cột sống kế tiếp cột sống cổ, gồm 12 xươngđốt sống từ vai tới phần lưng bụng trên

- Cột sống thắt lưng: là phần cột sống nối tiếp với cột sống ngực gồm 5đốt sống thắt lưng nằm phía sau bụng

- Cột sống cùng - cụt: Là phần cột sống cùng ngay bên dưới các xươngđốt thắt lưng gồm 5 xương đốt sống dính liền nhau tạo thành một khối xương.Xương đốt sống cùng gắn với xương chậu ở hai bên Tiếp giáp với xươngcùng là xương cụt

Quá trình tạo xương là một quá trình diễn ra từ từ Khởi đầu mỗi xươngđốt sống bao gồm một vòng sụn hoàn chỉnh bao quanh tủy sống Trong quátrình mang thai, xương bắt đầu thế chỗ sụn qua ba “trung tâm cốt hóa” riêngbiệt trong mỗi xương đốt sống Dần dần phần xương này phát triển lớn hơn,nhưng ở các xương đốt sống, sụn không bị cốt hóa hoàn toàn cho tới khi trẻngừng tăng trưởng

1.1.2 Giải phẫu

1.1.2.1 Bộ xương

Bộ xương người chia làm ba phần là xương đầu (gồm: các xương mặt vàxương sọ), xương thân mình (gồm: xương ức, xương sườn và xương sống) vàxương chi gồm xương chi trên (tay) và xương chi dưới (chân) Khi mới sinh

4

trẻ có 300 chiếc xương riêng rẽ trong quá trình phát triển các xương hợp nhấtlại cho đến tuổi trưởng thành người lớn có 206 chiếc xương riêng rẽ Khốixương sọ gồm 8 xương ghép lại hình thành hộp sọ Cột sống gồm 33 - 34 đốtsống khớp với nhau và cong ở 4 chỗ, thành 2 chữ S tiếp nhau Các xươngsườn gắn với cột sống và gắn với xương ức tạo thành lồng ngực Xương tay

và xương chân có các phần tương ứng với nhau nhưng phân hóa khác nhauphù hợp với chức năng đứng thẳng và lao động ,,

1.1.2.2 Phân loại xương

Căn cứ vào hình dạng và cấu tạo chia ra 3 loại xương gồm ,,:

- Xương dài:

+ Hình dạng: đây là loại xương có số lượng nhiều nhất, xương có dạng hình ống (hay hình trụ), giữa chứa tủy đỏ ở trẻ em, chứa mỡ vàng ở ngườitrưởng thành như: xương ống tay, xương đùi, xương cẳng chân

+ Cấu tạo:

Thân xương hình ống, cấu tạo từ ngoài vào trong: có màng xương,màng xương mỏng, tiếp đến mô xương, trong là khoang xương Hai đầuxương có cấu trúc là mô xương xốp gồm các nan xương, các nan xương xếptheo hình vòng cung, ở hai đầu của xương dài là lớp sụn bọc hai đầu xương

Hình 1.1 Cấu tạo xương dài

+ Cấu tạo: giống như xương ngắn

Hình 1.2 Cấu tạo xương 1.1.2.3 Các khớp xương

Khớp xương là nơi tiếp giáp giữa các đầu xương Khớp xương chia làm

3 loại: khớp động, khớp bán động và khớp bất động ,,

- Khớp động là loại khớp cử động dễ dàng và phổ biến nhất như khớpxương cánh chậu và xương đùi, khớp xương đùi và xương chày, ở mỗixương có một lớp sụn trơn, bóng và đàn hồi, lớp sụn có tác dụng làm giảm

ma sát giữa hai đầu xương Giữa khớp có một bao đệm chứa đầy chất dịch

6

nhầy do thành bao tiết ra gọi là bao hoạt dịch Bên ngoài khớp động lànhững dây chằng dai và đàn hồi, đi từ đầu xương này qua đầu xương kia làmthành bao kín để bọc hai đầu xương lại Nhờ cấu tạo đó mà loại khớp này cửđộng dễ dàng Khớp động có giá trị rất lớn trong đời sống của con người.Trong phẫu thuật ung thư xương việc bảo toàn được khớp, phẫu thuật tiếtkiệm chi phí sẽ giúp cho bệnh nhân một số hoạt động cơ năng nâng cao chấtlượng cuộc sống cho người bệnh.

- Khớp bán động là loại khớp mà giữa hai đầu xương khớp với nhauthường có một đĩa sụn làm hạn chế cử động của khớp Khớp bán động điển hình

là khớp đốt sống, khớp háng Ở trẻ em các đĩa sụn đàn hồi hơn người lớn

- Khớp bất động: Xương được khớp cố định với nhau, như xương hộp sọ

và một số xương mặt Các xương này khớp với nhau nhờ các răng cưa nhỏhoặc do những mép xương lợp lên nhau kiểu vảy cá nên khi cơ co không làmkhớp cử động

Hình 1.3 Phân loại khớp

1.1.3 Mô học

Trong giai đoạn sớm của quá trình hình thành xương các tế bào tạo nêncác lớp xương khởi đầu các tế bào nằm ngoài sụn, phôi hoặc màng sau khicấu trúc này bị hủy cốt bào (tế bào hủy xương) ăn mòn Nguyên bào xương

cùng mạch máu lẫn vào trong tạo nên các thớ xương, sau đó nguyên bàoxương bám vào các cấu trúc vĩnh viễn của xương hình thành các trung tâmhóa xương, các tế bào xương nằm giữa các trung tâm hóa xương Mô xương

là loại mô đặc biệt của mô liên kết, chất căn bản của mô xương có nhiễmossein và can xi , Các nguyên bào để tạo nên mô xương, mô sụn, mô sợi,màng khớp, mạch máu và mô tuỷ, phân biệt được nhờ chất căn bản do chúngtạo ra

Cấu trúc vi thể:

Xương lúc đầu gồm các bè xương non, khi các bè xương non trưởngthành và chịu tác dụng của lực thì các bè xương được sắp xếp theo đường sứcdưới tác động của nguyên bào xương và đại bào huỷ xương, xương trưởngthành gọi là xương phiến Vỏ xương đặc cấu tạo bởi các phiến xương đồngtâm tạo nên một “đơn vị xương” bao quanh và được nuôi dưỡng bởi kênhHavers chạy dọc theo trục xương và các kênh Volkmann nhỏ hơn và thẳnggóc với trục xương, các kênh này thông với nhau, chứa mạch máu, thần kinh

và mô liên kết

Hình 1.4 Cấu trúc vi thể xương

8

Các loại tế bào xương:

- Tế bào gốc tạo xương: ưa bazơ, nhân bầu dục, khi biệt hóa trở thànhnguyên bào xương, khi hợp lại trở thành đại bào hủy xương

- Nguyên bào xương: hình thành do tế bào gốc biệt hóa, bào tương ưakiềm, có một nhân, hạt nhân nổi rõ

- Tế bào xương: là nguyên bào xương bị bao quanh bởi các chất cănbản, khi rời khỏi chất căn bản trở thành tế bào gốc tạo xương và nguyên bàoxương, có hình bầu dục, có nhánh bào tương kéo dài, nằm trong hố nhỏ củachất gian bào gọi là “ổ xương” các nhánh bào tương nằm trong các khe nhỏgọi là vi quản xương, các vi quản xương của hai tế bào xương có thể nốithông với nhau, bào quan kém phát triển, không có trung thể

- Đại bào huỷ xương: kích thước lớn hơn, có nhiều nhân, từ 3 đến vàichục nhân, nhân tụ họp ở phần không tiếp xúc với xương bào tương ưa bazơnhẹ, đôi khi ưa axit Trong bào tương có nhiều ty thể, bào quan kém pháttriển, bào tương nhợt màu chứa nhiều không bào

Hình 1.5 Tạo cốt bào xương

Hình 1.6 Hình ảnh hủy cốt bào xương

1.2 Nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xương

Nguyên nhân chưa được giải thích rõ Tuy nhiên có một số yếu tố đượccác tác giả mô tả như sau: Năm 1912 Tác giả Rous ở Đại học Rockefeller(New York –Mỹ) là tác giả đầu tiên công bố bằng chứng nguyên nhân virutgây ra bệnh Sacôm xương Virut này được đặt tên là virus sarcoma Rous(RSV) Các Virus Rous Sacoma (một retrovirus hoặc RNA) có chứa geneđược gọi là V-Src Năm 1975 nghiên cứu tương tự của Pritchard cho là mộtproto-oncogen Một Oncogen tự nhiên được gọi là c-Fos đã được phát hiện ởnhóm bệnh nhân ung thư xương đáp ứng kém với hóa trị liệu (Kakar năm2000) Theo Fuchs và Pritchard năm 2002 các yếu tố được đề cập có liênquan tới bệnh như: hóa chất, tia xạ, vi rút, các yếu tố hóa học như Beryllium

và Methylcholanthrene Tia xạ được cho là một trong những nguyên nhân gâybệnh Theo các tác giả Weatherby 1981, Huvos 1985 , Tucker 1985, 1987 ,Enzinger 1990, 1995 thì những bệnh nhân bị ung thư khi điều trị tia xạ cónguy cơ mắc ung thư xương cao hơn Những bệnh nhân có bệnh Paget cónguy cơ mắc ung thư xương cao hơn nhưng người không bị bệnh Paget.Những người có sự tổn thương của nhiễm sắc thể 18 do mất Heterozygosity

có nguy cơ mắc ung thư xương cao

10

1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư xương

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.3.1.1 Dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Đau là dấu hiệu phổ biến nhất của ung thư xương.Các dấu hiệu khác như giảm cơ năng hay giảm vận động, đôi khi gãy xương.Đau tại chỗ là dấu hiệu đầu tiên khiến người bệnh quan tâm và đến khámbệnh, đặc điểm đau lúc đầu đau mức độ nhẹ, không thường xuyên sau đó đaumức độ tăng lên đau liên tục và kéo dài thường xuyên Khoảng 87,5% bệnhnhân ung thư xương có triệu chứng đau Một số các triệu chứng khác gặptrong ung thư xương như mệt mỏi, sốt, sụt cân, thiếu máu Chức năng vậnđộng của chi giảm Một số trường hợp gặp sau biến cố sang chấn như tai nạn,khi kiểm tra phát hiện ung thư xương ,,

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Vị trí thường gặp tại xương dài Ngoài ra còn gặp ở xương chậu, xương

bả vai Khối u hình dạng hình thoi hoặc hình cầu, mật độ cứng chắc, có ranhgiới rõ sờ vào da vùng u có thể cảm thấy nóng hơn vùng lân cận, đôi khi khối

u lớn nhìn thấy tĩnh mạch giãn Teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiệnsớm, sưng nề phần mềm, những ung thư xương ở vị trí gần khớp gây hạn chếvận động (lưu ý các trường hợp gãy xương tự nhiên hoặc sau sang chấnthương là hậu quả do tiến triển của bệnh), khi thăm khám nên so sánh với chiđối bên Ung thư xương ít di căn hạch ,,

Hình 1.7 Vị trí tổn thương hay gặp của sacôm xương

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp X-quang

Chụp phim X quang cho biết vị trí của khối u vị tri hay gặp nhất đầudưới xương đùi > đầu trên xương chày > đầu trên xương cánh tay tiếp đếnxương chậu và đầu trên xương đùi ít gặp trong đó 60% gặp ở quanh khớpgối tổn thương chủ yếu ở hành xương 91%, thân xương 9%

Trong sacôm xương thể thông thường, hình ảnh tổn thương hay gặptrên phim X quang là hình ảnh phá hủy hành xương, hiếm khi lan đến thânxương và thường có hình ảnh bong màng xương Tại nơi màng xương bong

ra thường có dạng tam giác góc Codman tại nơi tiếp xúc với thân xương,kèm theo với các dấu hiệu hình ảnh cỏ cháy hoặc Sunburst (tia năng mặttrời) , ,

12

vỡ vỏ xương và xâm lấn phần mền.

+ Thể tạo xương: chia làm hai thể: thể đặc xương là những tổn thương mờđậm đôi khi gặp rải rác có chỗ sáng, đường viền mờ không rõ nét, u phát triển làmphình to và mất cấu trúc xương bình thường, đường viền vỏ xương nham nhởkhông đều, hình u giống như hình cái súp lơ xâm nhập vào phần mềm

+ Thể màng xương giai đoạn đầu chỉ thấy hình gợn trong ở vỏ xương,màng xương bong ra, dần dần vỏ xương bị phá hủy theo chiều sâu và chiềurộng, đồng thời có nhiều phản ứng ở màng xương tạo nên những vết đậm từxương mọc ra tua tủa, những gai nhọn thẳng góc với thân xương Tổ chứcxâm lấn phần mềm tạo nên hình mờ rải rác gọi là hình “cỏ cháy”

Hình 1.9 Hình ảnh Xquang sacôm xương 1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính kết quả cho phép đánh giá mức độ lan rộng của tổnthương trong xương, trong tuỷ xương, ngoài xương Cho thấy sự huỷ xươngdưới vỏ, các gãy xương khó phát hiện trên phim X quang và những liên quancạnh khối u Chụp cắt lớp vi tính có giá trị trong đánh giá tổn thương vỏ xương

và màng xương vôi hoá ,

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Nguyên lý của cộng hưởng từ hạt nhân đã được Felix Block và EdwardPuroel phát hiện năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm

1950 Năm 1980 máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế giới được đưa vào hoạtđộng để tạo ảnh của cơ thể người Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ

đã được ứng dụng phổ biến trong y học chẩn đoán hình ảnh trên thế giớicũng như tại các bệnh viện của Việt Nam

Chụp cộng hưởng từ cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu giữa môlành và mô bệnh nhờ nước trong mô không giống nhau Cộng hưởng từ hạtnhân có thể cho phép phân biệt được một số tổn thương tùy theo mức độ cộnghưởng từ trường của hạt nhân, là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện các tổn

14

thương, phát hiện sự lan rộng của khối u, trong xương, trong tuỷ xương và mômềm, xâm lấn thần kinh và mạch máu vào khớp dọc theo các dây chằng, pháthiện các di căn nhảy cóc

Hình ảnh cộng hưởng từ chủ yếu Hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từchủ yếu là hình khuyết xương, phá hủy xương, phù tủy xương và xâm lấm phầnmền xung quanh Tổn thương trên các chuỗi xung chủ yếu là giảm tín hiệu trênT1W, tăng tín hiệu trên T2W, STIR, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất

Hình 1.10 Hình ảnh CHT sacôm xương (Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/osteosarcoma)

Đánh giá sự đáp ứng của điều trị hóa chất trên phim MRI bằng cách sosánh hình ảnh trước điều trị và sau điều trị dựa trên các thông số chiều dài,chiều rộng, chiều sâu của khối u, từ đó ước lượng được thể tích khối u trướcđiều trị và sau điều trị hóa chất ,.

1.3.2.4 Chụp xạ hình xương

Xạ hình xương cho thấy kích thước, hình dạng và vị trí của vùng bấtthường trên xương Một lượng nhỏ chất phóng xạ được tiêm vào máu Xươnghấp thu chất này và được phát hiện bởi một dụng cụ Detect Phương pháp nàykhảo sát được toàn bộ hệ xương của cơ thể Sử dụng Tc-99m – diphosphonate(Technediu 99 m), tỉ số hấp thu chất đánh dấu của mô xương/mô mềm sẽ tăngtheo thời gian, do đó người ta chọn thời điểm 2-3 giờ sau tiêm để khảo sát xạhình xương Chất này sẽ được đào thải qua thận Phương pháp này độ nhạycao phát hiện các tổn thương ngay khi ở giai đoạn rất sớm, xác định vị trí,giới hạn tổn thương, theo dõi tiến triển của các tổn thương, giúp tìm ra các ổ

di căn, đặc biệt di căn xương mà các phương pháp khác không phát hiệnđược, theo dõi hiệu quả của điều trị

1.3.2.5 Chụp PET CT (ghi hình cắt lớp vi tính bức xạ positron)

PET giúp đánh giá sớm, chính xác các vị trí tổn thương, những di căn xa

mà các phương pháp khác không phát hiện được, các đáp ứng điều trị ungthư, phân biệt một số tổ chức ung thư với một chức khác như: sẹo xơ, hoạitử cũng như giúp phát hiện các ung thư tái phát sớm hơn rất nhiều so vớinhững thay đổi về giải phẫu và thể tích khối u được phát hiện bằng cácphương pháp ghi hình thông thường (X quang, CT, MRI ) Đặc biệt PET cóthể ghi hình toàn thân hoặc từng phần cơ thể , ,

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

1.3.3.1 Cốt tủy viêm

Lâm sàng hay gặp ở trẻ em, nam mắc nhiều hơn nữ Khám lâm sàng Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run

16

Thăm khám phát hiện: da viêm tấy đỏ, đau, có thể phát hiện lỗ rò mủ.Xét nghiệm: công thức máu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Xquang: xương mất chất vôi, màng xương bong tách vồng lên, lớpxương mới hình thành ở trong màng xương, có hình ảnh mảnh xương chếtnằm trong vùng tổn thương

Nguyên nhân do vi khuẩn tụ cầu vàng

1.3.3.2 Viêm cơ

Nguyên nhân do tụ cầu vàng hoặc liên cầu

Đau vùng cơ viêm, hạn chế vận động chi do đau

Xét nghiệm: công thức máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng

X quang: không có tổn thương xương ,một số trường hợp có thể thấy hơidày màng xương

1.3.3.3 Ung thư phần mềm

Những thể Sacôm cơ vân hay Sacôm không cơ vân dễ nhầm, những thểnày thường có kích thước lớn, do phát triển trong cơ vân nên khối u thườngnằm sâu trong các chi Các khối u có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhautrong cùng một nhóm cơ và phát triển rất nhanh có thể xâm lấn màng xương,chụp cộng hưởng từ hạt nhân để phân biệt

1.3.3.4 Các khối u xương khác

Các khối u như u tế bào khổng lồ của xương, u nang xương phình mạch,chondroblastoma Sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học là yếu tố quyếtđịnh chẩn đoán phân biệt

1.3.3.5 Di căn xương

Các bệnh ung thư khác di căn tới xương, các triệu chứng thường gặp làđau, có thể xuất hiện gãy xương bệnh lý, có hoặc không xuất hiện các dấuhiệu lâm sàng của u nguyên phát Thăm khám phát hiện u nguyên phát Cácbệnh ung thư thường di căn xương như: ung thư phổi, ung thư vú, ung thưtuyến tiền liệt, ung thư đại trực tràng…

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và hoá mô miễn dịch

Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, hơn nữa phươngpháp điều trị có tính chất quyết liệt như cắt cụt chi, tháo khớp nên không nêndùng kim nhỏ lấy tế bào để chẩn đoán tế bào học trong ung thư xương Lựachọn biện pháp sinh thiết chẩn đoán là hợp lý Sinh thiết chẩn đoán gồm sinhthiết mở và sinh thiết kim lớn

- Sinh thiết mở: Dùng dao rạch da, mở trực tiếp vào khối u, lấy bệnh phẩmchẩn đoán mô bệnh học, cần quan sát kỹ bệnh phẩm, kích thước mẫu bệnh phẩmcần lấy phải có đường kính lớn hơn 1cm, vùng lấy bệnh phẩm phải là vùng giápranh giữa u và tổ chức lành, không mủn nát, không hoại tử, lấy u phải đảm bảokhông bóc tách cơ, gây tụ máu và làm lan tràn tế bào ung thư Nhược điểmphương pháp này là đường rạch rộng, tổn thương nhiều da và phần mềm

- Sinh thiết kim lớn: Dùng kim lớn kiểu tru - cut đường kính vỏ ngoài2cm, dài 15cm lấy bệnh phẩm có kích thước tối thiểu 1cm dài 2cm Nhượcđiểm của sinh thiết kim lớn là bệnh phẩm tương đối nhỏ Trong trường hợplấy phải tổ chức mủn nát cần chỉ định sinh thiết mở

1.3.4 Kết quả nhuộm Hematocylin Eosine

Hình ảnh vi thể: Thành phần u có thể là các nguyên bào xương, nguyênbào sụn, nguyên bào xơ, tế bào khổng lồ chiếm ưu thế, tế bào nhỏ có giãnmạch, chất dạng xương từng ổ, chất dạng xương của sacôm tạo xương điểnhình thường đan xen với nhau một cách chặt chẽ và có ít mô đệm xen vào, bờkhông rõ rệt như ở u nguyên bào xương, u xương dạng xương và tăng sinhxương phản ứng, mức độ ngấm chất khoáng khác nhau

1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn

Tác giả Enneking và cộng sự tại trường đại học Florida đã thiết lập cáchphân giai đoạn áp dụng cho u xương ác tính đặc biệt là sacôm xương Hệthống này có liên quan đặc hiệu đến chỉ dẫn phẫu thuật và dễ dàng áp dụng

18

Hiện nay hệ thống giai đoạn Enneking là một cách phân giai đoạn được chấpnhận với các khối u xương:

- Grading: độ mô học (G)

G0: lành tính, G1: ác tính thấp, G2: ác tính cao

- Khối u nguyên phát (Tumor: T) gồm có T1: u tại chỗ, T2: u phá vỡ vỏ

- Phân tầng giai đoạn có liên quan đến chỉ dẫn phẫu thuật

- Cung cấp những chỉ dẫn cho điều trị hỗ trợ Phù hợp với hệ thống này,khối u ác tính của xương xếp giai đoạn trên cơ sở độ mô học, khối u trongxương hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ xương và có di căn xa, sử dụng dễ dàng sosánh kết quả của các liệu pháp điều trị hiện tại, sacôm xương thể thôngthường là loại sacôm có độ ác tính cao xếp G2

Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn theo Enneking và cộng sự với ung thư

1.4 Phân loại sacôm xương theo WHO (World Health Organization)

Năm 2002 Tổ chức Y tế thế giới phân loại sacôm xương gồm: 8 loại

- Sacôm tạo xương thể thông thường

- Sacôm tạo xương dạng dãn mạch

- Sacôm tạo xương tế bào nhỏ

- Sacôm tạo xương trung tâm ác tính thấp

- Sacôm tạo xương thứ phát

- Sacôm tạo xương cận vỏ

- Sacôm xương màng xương

- Sacôm tạo xương bề mặt ác tính cao

1.5 Các phương pháp điều trị sacôm tạo xương

Nhiều yếu tố được xem xét để quyết định phương pháp điều trị tốt nhấtlà: vị trí, kích thước của tổn thương, mức độ lan tràn, di căn của bệnh, tuổi,toàn trạng của bệnh nhân, có bệnh lý khác kèm theo hay không Một kế hoạchđiều trị được vạch ra phù hợp với tình hình cụ thể của mỗi bệnh nhân Tronghơn 40 năm qua, nhờ sự tiến bộ của các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán chínhxác hơn về giai đoạn và mô bệnh học, đã có sự tiến bộ rõ rệt trong điều trị ungthư xương, việc áp dụng đa phương pháp kết hợp hóa chất, phẫu thuật, tia xạ.Cùng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sốngthêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và tăng tỷ lệ điều trị phẫu thuật bảo tồnnhờ đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn, tiết kiệm chi phí điều trị, nângcao chất lượng sống cho người bệnh

1.5.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp kinh điển điều trị sacôm xương Lựa chọnphương pháp phẫu thuật dựa vào một số yếu tố liên quan như: vị trí u, kíchthước, mức độ xâm lấn, di căn Phẫu thuật là cần thiết ngay cả cho các trườnghợp đáp ứng tốt với hoá chất Phẫu thuật gồm:

20

- Phẫu thuật cắt cụt, tháo khớp chỉ định cho những trường hợp: Tổnthương mạch máu và thần kinh chủ yếu của chi, gãy xương bệnh lý nguy cơreo rắc tế bào ung thư với phẫu thuật bảo tồn rất dễ tái phát, sinh thiết sainguyên tắc dẫn tới làm lây lan tế bào ung thư sang tổ chức lành, nhiễm trùngtại u, tổn thương phần mềm và da rộng, hoặc phẫu thuật bảo tồn sẽ mất cơnăng nhiều hơn cắt chi, bệnh nhân được điều trị nhưng không đáp ứng với hoáchất, vỡ u trong khi phẫu thuật.

- Phẫu thuật bảo tồn chi là phương pháp cắt bỏ khối u, sau đó ghépphục hồi đoạn xương đã mất hay thay xương giả, khớp giả Phương pháp nàythường kết hợp với điều trị hóa chất Thường áp dụng cho các trường hợp:bệnh nhân sau tuổi dậy thì, khối u còn khu trú, không xâm lấn mạch máu thầnkinh, có khả năng phục hồi vận động, cảm giác sau phẫu thuật Nguyên tắcphẫu thuật phải đảm bảo diện cắt xương cách bờ khối u tối thiểu 6cm

1.5.2 Phương pháp điều trị hoá chất

Theo ước tính có khoảng 80% bệnh nhân mắc ung thư xương có vi dicăn tại thời điểm chẩn đoán Tỷ lệ này khá cao Đây là cơ sở cho việc điều trịhóa chất Một lợi ích nhất định để hóa trị kết hợp với phẫu thuật trong bệnhung thư xương đã chứng minh

Từ những năm 1960 hóa chất đã được sử dụng điều trị triệu chứng nhằmcải thiện chất lượng sống cho người bệnh Từ 1972 tại châu Âu và châu Mỹ đãnghiên cứu áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư xương, như phác đồ hóa chấtConpadri của bệnh viện MD Anderson Năm 1974 hóa chất Methotrexate liềucao đã được áp dụng điều trị Năm 1975 các hóa chất như Adriamycin,Bleomycin, Cytoxan cũng được đưa vào áp dụng điều trị như nghiên cứu của(Link 1993) của Picci và cộng sự Kết quả nghiên cứu cho biết điều trị hóachất bổ trợ cả trước phẫu thuật và sau phẫu thuật làm tăng tỷ lệ sống thêm đáng

kể so với những bệnh nhân không được điều trị hóa chất

Ngày nay điều trị hóa chất trước phẫu thuật được áp dụng rộng rãi chophép đánh giá mức độ hoại tử khối u tại thời điểm phẫu thuật Điều này giúpphẫu thuật tiết kiệm chi và sử dụng phác đồ hóa chất sau phẫu thuật Hiện tạiđối với u xương ác tính thường sử dụng các loại thuốc như Doxorubicine,Methotrexate liều cao (MTX) Cisplatin và Ifosfamide Ở trong nước, theonghiên cứu của Trần Văn Công thực hiện năm 2009 điều trị hóa chất sau phẫuthuật bằng phác đồ Doxorubicin, Cisplatine cho bệnh sacôm tạo xương giaiđoạn 2 đạt kết quả sống thêm toàn bộ sau 5 năm 62,6%, sống thêm khôngbệnh 5 năm 58,1% Tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt và tháo khớp chiếm 84,2% Một số phác đồ điều trị hoá chất với sacôm xương khác như phác đồ T-10, phác đồ Methotrexat liều cao và Doxorubicin (HDMTX-DOX), IE cũng

có những giá trị nhất định Phác đồ EOI (European osteosarcoma Intergroup)gồm Doxorubicin kết hợp Cisplatin đã được sử dụng trong điều trị bệnhsarcôm xương

Đánh giá sự thoái lui của mô u dựa vào lâm sàng đo kích thước vùng tổnthương, hình ảnh X quang (hình ảnh can - xi hóa, tái tạo màng xương)Phosphatase kiềm trong máu (nếu trước điều trị tăng cao) và đặc biệt là đánhgiá đáp ứng trên mô bệnh học là sự hoại tử u sau điều trị Hệ thống Huvos(Memorial Sloan Kettering) được sử dụng rộng rãi đánh giá sự còn sót lại củakhối u, hệ thống Huvos chia độ I hoại tử từ 0%-49%, độ II hoại tử từ 50%-89%, độ III hoại tử từ 90% tới 99%, độ IV hoại tử 100% Đánh giá đáp ứngvới hóa chất: Đáp ứng với hoá chất ở mức độ III, IV là đáp ứng tốt Nhữngbệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng mức độ III và IV theo Huvos sau điều trị hoá chấttrước phẫu thuật thì có đáp ứng tốt khi tiếp tục điều trị hóa chất sau phẫuthuật Do tiên lượng xấu của những bệnh nhân sacôm xương nếu chỉ điều trịbằng phẫu thuật, từ 1970 hóa chất đã dược áp dụng để điều trị bổ trợ sau khibệnh nhân được phẫu thuật cắt cụt chi hoặc cắt u nguyên phát Điều trị hóachất sau phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ tái phát và di căn

22

1.5.3 Phương pháp điều trị tia xạ và sinh học

1.5.3.1 Điều trị tia xạ

Phần lớn các sacôm xương không đáp ứng với tia xạ Nên tia xạ ít có vaitrò trong điều trị Với liều tia xạ 80 Gy mới tạo ra hoại tử u, tuy nhiên với liềutia xạ này để lại biến chứng nặng nề cho bệnh nhân Tia xạ có thể áp dụngmột số trường hợp tia xạ triệu chứng như tia xạ nhằm mục đích giảm đau chobệnh nhân

1.5.3.2 Phương pháp điều trị bằng sinh học

Từ năm 1972, tại Bệnh viện Karolinska ở Stockholm (Thụy Điển) bệnhnhân ung thư xương sau phẫu thuật đã được điều trị bổ trợ bởi Interferon chokết quả sự cải thiện có ý nghĩa hơn so với kết quả trong lịch sử không đượcđiều trị bổ trợ bởi interferon

Điều trị bằng kháng thể đơn dòng

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center trong một nghiên cứu pha IInăm 2009, nghiên cứu đa trung tâm đã sử dụng Herceptin cho những trườnghợp sacôm xương giai đoạn II có yếu tố Her-2/neu dương tính tuy nhiên kếtquả chưa rõ ràng

1.6 Một số xét nghiệm có giá trị tiên lượng bệnh

1.6.1 Lactate dehydrogenease (LDH)

Là một loại Enzyme xúc tác chuyển đổi của Lactate pyruvate Đây làmột bước quan trọng trong quy trình sản xuất năng lượng trong tế bào.Nhiều loại khác nhau của các tế bào trong cơ thể có chứa Enzyme này Mức

độ LDH có thể được sử dụng để theo dõi điều trị một số bệnh ung thư, nhưung thư Xương, ung thư tinh hoàn, sarcoma Ewing, ulympho khôngHodgkin và một số loại bệnh bạch cầu Tăng nồng độ LDH có thể được gây

ra bởi một số bệnh không phải ung thư như: suy tim, suy giáp, thiếu máu,phổi hoặc bệnh gan Theo nghiên cứu tại Rizzoli tỷ lệ sống thêm 5 năm ở

những bệnh nhân ung thư xương có lượng LDH trong máu bình thường caohơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân ung thư xương có lượng LDH trong máutăng cao , ,

1.6.2 Alkaline phosphatase huyết thanh (ALP)

Là một loại Enzyme được tìm thấy khắp cơ thể Giống như tất cả cácEnzyme khác trong cơ thể, nó là cần thiết, để kích hoạt các phản ứng hóa học

cụ thể Phosphatase kiềm có nguồn gốc chủ yếu từ xương tạo cốt bào, mộtphần nhỏ ở gan, hoạt động ở pH thích hợp từ 9,2 đến 9,6, có tác dụng thuỷphân men Monoester của axít Pyrophosphoric Phosphatase kiềm trong máugia tăng khi có sự hoạt động của nguyên bào xương nên Phosphatase kiềm cógiá trị theo dõi và tiên lượng Trong ung thư xương Phosphatase kiềm là yếu

tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập và giảm về mức bình thường sau khi cắt bỏsacôm xương, nếu sau đó gia tăng trở lại nên nghĩ đến u tái phát hoặc có dicăn xa Trong một nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 lượng ALP máu

có liên quan tới mức độ xâm lấm phần mềm của khối u và thời gian sốngthêm khi lượng ALP tăng 2 lần trị số bình thường ,

1.7 Hệ thống Huvos đánh giá mức độ hoại tử u trên mô bệnh học

Có nhiều hệ thống đánh giá đáp ứng hoại tử u trên mô bệnh học đối vớihóa chất trước phẫu thuật trong Sacôm xương như: Huvos, Salzer – kunts-chik, Picci và mỗi hệ thống chia các mức độ hoại tử u trên mô bệnh học khácnhau.Tuy nhiên Hệ thống Huvos được áp dụng rộng rãi hơn Hệ thống này đượctác giả Huvos và cộng sự (Viện Ung thư Memorial – Sloan – kettering) thiết lập

và áp dụng Năm 1983 - 1986 EOI (European osteosarcoma Intergroup - Vươngquốc Anh) trong một nghiên cứu hồi cứu 570 bệnh nhân đã cho kết quả có mốiliên quan giữa thời gian sống 5 năm với mức độ hoại tử u trên mô bệnh học(28% bệnh nhân đáp ứng tốt, trong nhóm này tỷ lệ sống thêm 5 năm 75%, 72%bệnh nhân đáp ứng kém, trong nhóm này tỷ lệ sống thêm 5 năm 45%)

24

Năm 1993 EOI lần đầu tiên sử dụng hệ thống Huvos [86] trong đánhgiá mức độ hoại tử u và phân tích mối tương quan với thời gian sống thêmtrong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng bệnh nhân bị ung thư xươngkhi được điều trị hóa chất phác đồ Cisplatin kết hợp Doxorubincin cho kết quảsống thêm khả quan hơn những phác đồ kinh điển trước đó như phác đồMethotrexat và có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ hoại tử u trên mô bệnhhọc sau điều trị với liều hóa chất và thời gian sống thêm.

Bảng 1.2 Mức độ hoại tử u trên mô bệnh học theo Huvos

Độ Tỷ lệ hoại tử u (%) Hình ảnh trên mô bệnh học

I 0 - 49 Không hoặc hoại tử rất ít

II 50 - 89 Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều

trị hóa chất trong vùng khối u

III 90 - 99

Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị hóa chất chiếm gần hết, chỉ còn rất ít ổ tế bào u rải rác

IV 100 Không còn bằng chứng tế bào u trên mẫu bệnh

phẩm

1.8 Đánh giá hoại tử u trên phim cộng hưởng từ (MRI)

Năm 1992 de Baere T Viện Gustave Roussy, Villejuif, (Pháp): đánh giá

độ tương phản trên phim MRI trong ung thư xương sau khi bệnh nhân ung thưxương được điều trị hóa chất Năm 1994 Reddick (Mỹ) và các cộng sự đãnghiên cứu giá trị tín hiệu trên phim MRI trong lâm sàng Năm 1999 tác giảnghiên cứu tín hiệu hình ảnh trên phim MRI trong ung thư xương Tác giả J.Bajpai và các cộng sự (Viện khoa học y học Ấn Độ, New Delhi- Ấn Độ) đãnghiên cứu vai trò của phim MRI và đáp ứng với hoại tử u trên mô bệnh họctrong ung thư xương giai đoạn sớm được điều trị bằng hóa chất trước phẫuthuật (2006-2008) cho kết quả có mối liên quan trên hình ảnh phim MRI với

mức độ hoại tử u trên mô bệnh học sau điều trị Hình ảnh trên phim MRIđược xem như một dự báo đáp ứng với điều trị, dựa trên các thông số trênphim MRI và ước tính thể tích u theo công thức quy chuẩn Tác Giả Min SukKim, Soo - Yoong Lee (Hàn Quốc) trong một nghiên cứu (năm 2008) cho kếtquả có mối liên quan giữa mức độ họai tử u trên mô bệnh học với các thông

số trên phim MRI và thời gian sống thêm trong bệnh ung thư xương Năm

2010 Kiyoshi Oka (Nhật Bản) đã đánh giá hệ số khuếch tán trung bình, hệ sốkhuếch tán tối thiểu trên phim MRI với mức độ hoại tử u trên mô bệnh họctrong điều trị hóa chất trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư xương TheoMin Suk Kim, Soo – Yoong Lee giảm thể tích khối u có thể tiên lượng đápứng tốt trên mô bệnh học Khối lượng tăng hoặc ổn định của khối u tiên lượngđáp ứng kém Các thông số được đo theo phim MRI gồm chiều dài khốiu,chiều rộng khối u, chiều sâu khối u trên phim, các thông số được đo trướcđiều trị và sau điều trị 3 đợt hóa chất

Bảng 1.3: Cách tính thể tích khối u theo phim MRI

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp bệnh nhân bị ung thư xương được điều trị tại bệnh việnK3 Tân Triều từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 8 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có đủ hồ sơ bệnh án

- Chụp X quang trước điều trị hóa chất

- Sinh thiết và chẩn đoán mô bệnh học Sắc côm xương

- Chụp phim MRI trước và sau điều trị hóa chất, kết quả được đọc tạikhoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K3 Tân Triều

- Tuổi dưới 65

- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các xét nghiệm máu, chức năng gan, chức năng thận ở mức độ bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mô bệnh học không phải sacôm tạo xương

- Có bệnh lý ở thận và tim kèm theo

- Không điều trị hoá chất

- Không tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang và đánh giá trước sau điều trị

- Bệnh nhân được thu thập theo mẫu thuận tiện, không hạn chế về

số lượng

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã nêu

- Chẩn đoán bệnh dựa vào:

Các xét nghiệm trước điều trị:

+ Xét nghiệm máu, chức năng gan, thận

+ Điện tim

Chu kỳ điều trị là 21 ngày Bệnh nhân được điều trị 3 đợt

Sau từng đợt điều trị bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu,chức năng gan, thận và đánh giá độc tính của hóa chất, những bệnh nhân đủđiều kiện mới được điều trị tiếp

Sau 3 đợt điều trị bệnh nhân được đánh giá bằng lâm sàng và các xét nghiệm.Đánh giá kết quả đáp ứng hóa chất sau 3 đợt:

+ Hình ảnh X quang: trước điều trị

28

+ Phim cộng hưởng từ so sánh hoại tử khối u theo cách tính thể tíchkhối u của tác giả Min suk kim, Soo - Yoong lee (Hàn Quốc) trước và sauđiều trị

- Mô bệnh học mức độ hoại tử tế bào u theo Huvos 4 mức độ I, II, III, IV(Sinh thiết mở, kết quả được nhận định tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bàoBệnh viện K) Theo các nghiên cứu của EOI khi được điều trị trước phẫuthuật, tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học từ 90% trở lên xếp nhóm đáp ứng tốt,dưới 90 % xếp nhóm đáp ứng không tốt, tương ứng với độ III, độ IV là đáp ứngtốt, độ I, độ II là nhóm đáp ứng không tốt

- Nhận xét một số các yếu tố liên quan đến hoại tử u trên mô bệnh họcchia theo mức độ đáp ứng tốt, đáp ứng không tốt

- Hình ảnh X quang: thể đặc xương, thể tiêu xương và thể hỗn hợp

- Tuổi bệnh nhân

- Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm và đọc kết quả tại các khoa nêu trên

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

- Mẫu thuận tiện: nghiên cứu được thực hiện trên tất cả những bệnh nhân

đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Các biến nghiên cứu.

Đặc điểm chung bệnh nhân

- Tuổi: dưới 10 tuổi, từ 11 đến 20 tuổi, 21 đến 30 tuổi, lớn hớn 30 tuổi

- Giới: Nam, Nữ