ĐẶC điểm điện THẾ KÍCH THÍCH cảm GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tủy SỐNG tại TRUNG tâm PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TÀI LIỆU THAM KHẢODANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASIA : American Spinal Cord Injury Association Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ CT : Computed Tomography chụp cắt lớp vi tinh MRI : Magnetic R

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

§ÆC §IÓM §IÖN THÕ KÝCH THÝCH C¶M GI¸C TH¢N

THÓ TR£N BÖNH NH¢N SAU CHÊN TH¦¥NG TñY SèNG

T¹I TRUNG T¢M PHôC HåI CHøC N¡NG BÖNH VIÖN

B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

§ÆC §IÓM §IÖN THÕ KÝCH THÝCH C¶M GI¸C TH¢N

THÓ TR£N BÖNH NH¢N SAU CHÊN TH¦¥NG TñY SèNG

T¹I TRUNG T¢M PHôC HåI CHøC N¡NG BÖNH VIÖN

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ ĐÌNH TÙNG

Hà Nội – 2016 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tủy sống 3

1.2 Giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác 6

1.2.1 Cơ thể người có nhiều loại cảm giác 6

1.2.2 Hệ thống dẫn truyền và phân tích cảm giác 6

1.3 Tổn thương tủy sống do chấn thương 8

1.3.1 Định nghĩa 8

1.3.2 Dịch tễ học 8

1.3.3 Nguyên nhân chấn thương 9

1.3.4 Cơ chế chấn thương 10

1.3.5 Phân loại tổn thương tuỷ sống 11

1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống 14

1.4 Điện thế kích thích cảm giác thân thể 19

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu SSEP 19

1.4.2 Sinh lý dẫn truyền xung động thần kinh 20

1.4.3 Cơ sở giải phẫu và sinh lý của phương pháp ghi SSEP 22

1.4.4 Quy ước đường ghi SSEP 24

1.4.5 Kỹ thuật ghi SSEP 25

1.4.6 Đường ghi SSEP, nhận định các sóng và nguồn gốc các sóng 33

1.4.7 Kết quả nghiên cứu SSEP bình thường của một số tác giả 34

1.4.8 Ứng dụng của SSEP 35

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.2 Đối tượng nghiên cứu 37

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Quy trình nghiên cứu: 38

2.3.2.1 Thiết kế bệnh án nghiên cứu 38

2.3.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 46

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 46

2.3.5 Xử lý số liệu 48

2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

3.1.1 Tuổi 50

3.1.2 Giới tính 50

3.1.3 Nguyên nhân TTTS 50

3.1.4 Vị trí chấn thương 51

3.1.5 Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA 51

3.2 Điện thế kích thích cảm giác thân thể 51

3.2.1 Tần suất xuất hiện các sóng ở bệnh nhân TTTS 51

3.2.2 Biểu hiện của các sóng SSEP bất thường: 52

3.3 Đối chiếu biểu hiện của các sóng với chức năng vận dộng, cảm giác, phản xạ trên lâm sàng: 53

CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59

CHƯƠNG 5:DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASIA : American Spinal Cord Injury Association

(Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ)

CT : Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tinh)

MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)

EP : Evoked Potential (Điện thế kích thích)

SCI : Spinal cord injury (Tổn thương tủy sống)

SSEP : Short latency Somatosensory Evoked Potential (Điện thế kích

thích cảm giác thân thể)

NT : not testable (không đánh giá được)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại sợi theo tốc độ dẫn truyền 22

Bảng 1.2 Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây giữa bên trái 28

Bảng 1.3 Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây giữa bên phải 29

Bảng 1.4 : Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây chày 31

Bảng 1.5 Giá trị thời gian tiềm bình thường của SSEP 34

Bảng 1.6 Giá trị bình thường trên người Việt Nam 35

Bảng 2.1 Phân loại điểm vận động theo ASIA 41

Bảng 2.2 Phân loại thương tổn thần kinh theo ASIA 43

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 50

Bảng 3.3 Các nguyên nhân tổn thương tủy sống 50

Bảng 3.4 Các vị trí tổn thương tủy sống 51

Bảng 3.5 Phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA 51

Bảng 3.6 Tần suất xuất hiện các sóng ở các bệnh nhân tổn thương tuỷ sống 51

Bảng 3.7 Biểu hiện của các sóng SSEP đo ở dây thần kinh giữa 52

Bảng 3.8 Biểu hiện của các sóng SSEP đo ở dây thần kinh chày 52

Bảng 3.9 Thời gian tiềm tàng của các sóng theo từng bên dây thần kinh giữa .52 Bảng 3.10.Thời gian tiềm tàng của các sóng theo từng bên dây thần kinh chày.52 Bảng 3.11 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo từng bên của dây TK giữa 53

Bảng 3.12 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo từng bên của dây TK chày 53

Bảng 3.13 Thời gian tiềm của các sóng với các mức độ rối loạn cảm giác nông trên lâm sàng 53

Bảng 3.14 Thời gian tiềm của các sóng với các mức độ rối loạn cảm giác sâu trên

lâm sàng 55

Bảng 3.15 Thời gian tiềm của các sóng với các mức độ rối loạn vận dộng trên lâm sàng 56

Bảng 3.16 Thời gian tiềm của các sóng với các mức độ rối loạn phản xạ gân xương trên lâm sàng 57

Bảng 3.17 Biểu hiện của các sóng khi có tổn thương đám rối cánh tay 58

Bảng 3.18 Biểu hiện của các sóng khi có tổn thương đám rối thắt lưng 58

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thần kinh tuỷ sống 4

Hình 1.2 Hình thể ngoài của tuỷ sống 5

Hình 1.3 Hình thể trong của tủy sống 6

Hình 1.4 Sơ đồ các nơron dẫn truyền cảm giác 7

Hình 1.5 Hội chứng Brown – Séquard 12

Hình 1.6 Hội chứng tuỷ trước 13

Hình 1.7 Hội chứng tuỷ trung tâm 13

Hình 1.9 Sự dẫn truyền xung động thần kinh 21

Hình 1.10 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác 23

Hình 1.11 Máy NIHON KOHDEN NEUROPACK MEB – 9400 26

Hình 1.12 Hệ thống đặt điện cực 10 -20 quốc tế 28

Hình 1.13 Hệ thống mắc điện cực hoạt động và điện cực ghi SSEP 29

dây giữa tay trái 29

Hình 1.14 Các sóng của SSEP ghi ở dây thần kinh giữa 30

Hình 1.15 Hệ thống mắc điện cực ghi SSEP dây chày sau 32

Hình 1.16 Các sóng của SSEP ghi ở dây thần kinh chày sau 33 Hình 2.1 Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ .45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tuỷ sống (Spinal cord injury - SCI) là tổn thương bất kìđoạn nào của tủy sống hoặc tổn thương các dây thần kinh nằm trong ống sốngthuộc vùng đuôi ngựa Tổn thương tuỷ sống gây ảnh hưởng đến chức nănggửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ điều khiển cảm giác, vận động và chứcnăng tự chủ của cơ thể dưới mức tổn thương Phần lớn các trường hợp tổnthương tuỷ sống có nguyên nhân do chấn thương cột sống Các điều tra dịch

tễ cho thấy hàng năm tỷ lệ tổn thương tuỷ sống trên thế giới thay đổi theovùng và có xu hướng gia tăng đặc biệt ở các nước phát triển và đang pháttriển Phần lớn bệnh nhân tổn thương tuỷ sống là nam giới chiếm đến 80 % vàđang ở độ tuổi lao động do đó làm ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội,chính trị của mỗi quốc gia, đồng thời là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân Hiệnnay, tổn thương tủy sống được phát hiện chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàngkết hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh như chụp CT scanner, MRI

Trong những năm gần đây, kĩ thuật ghi điện thế kích thích cảm giác thânthể (SSEP) là kĩ thuật điện sinh lí được ứng dụng trong chẩn đoán tổn thương tuỷsống Kỹ thuật này bổ sung cho khám lâm sàng và chụp hệ thần kinh, giúp phânbiệt giữa tổn thương của cột sống (vùng sợi hướng tâm và ly tâm) và hệ thốngthần kinh ngoại biên (tổn thương rễ thần kinh, đám rối thần kinh, dây thần kinhngoại biên) , cho phép đánh giá chức năng các đường dẫn truyền ở hệ thần kinhmột cách khách quan và có độ chính xác cao, có thể phát hiện sớm các bấtthường khi tổn thương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng CT hay MRI

Khác với MRI và CT dùng để đánh giá tổn thương hình thái thì SSEP làxét nghiệm chẩn đoán chức năng Mặc dù, trên CT và MRI, có thể có tổnthương não lớn về giải phẫu, nhưng trên lâm sàng và trên bản ghi SSEP thìtình trạng chức năng lại không nặng Ngược lại, có thể có tổn thương trên CTScaner và MRI không lớn hoặc thậm chí chưa nhìn thấy được, nhưng lâm

sàng lại rất nặng nề và bản ghi SSEP có biến đổi rõ Khám xét lâm sàng cógiá trị nhưng hạn chế ở các bệnh nhân không thể hợp tác (do chấn thương,thuốc và rối loạn tâm thần,…) vì thế SSEP có thể được dùng để hỗ trợ xácđịnh mức độ nặng và lan rộng của tổn thương tuỷ sống ở các bệnh nhân này Hơn nữa, SSEP có thể được sử dụng để xác định tổn thương đi kèm của hệthống thần kinh ngoại vi

Việc kiểm tra SSEP, là một phương pháp thăm khám chẩn đoán kháđơn giản về phương tiện cũng như giá thành không cao, SSEP đánh giá sựtoàn vẹn của đường dẫn truyền cảm giác, cả về tổn thương trong hệ thốngthần kinh ngoại vi và trung ương , chẩn đoán được vị trí tổn thương và phânloại mức độ tổn thương tuỷ sống , nhờ đó giúp các bác sỹ có thể đưa ra phác

đồ điều trị phù hợp, đồng thời giúp tư vấn cho bệnh nhân về khả năng hồiphục của bệnh ,

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về SSEP với SCI , , vànhững nghiên cứu để tiên lượng khả năng hồi phục của SCI , , Tuy nhiên,chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về mối liên quan giữa SSEP và SCI

cả vùng tủy cổ và tủy thắt lưng

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện thế kích thích cảm giác thân thể trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Xác định thời gian tiềm tàng, thời gian dẫn truyền trung ương của các sóng SSEP trên bệnh nhân tổn thương tủy sống vùng cổ và vùng thắt lưng.

2 Đối chiếu đặc điểm thời gian tiềm tàng của các sóng SSEP với chức năng vận động, cảm giác, phản xạ trên bệnh nhân tổn thương tủy sống.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tủy sống

Tuỷ sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng khôngchiếm hết chiều dài ống sống, phía trên tiếp nối với hành não ở ngang mức bờtrên đốt sống cổ I, phía dưới tận cùng ở ngang đốt sống thắt lưng II Tủy sốngdài khoảng 45 cm, bao gồm 31 khoanh tuỷ chia thành tuỷ cổ, tuỷ ngực (lưng),tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng Tuỷ sống có 2 chỗ phình to ra ở cổ và thắt lưng tạonên đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng – cùng Vùng tuỷ cùng códạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện vàđại tiện ,

Từ tuỷ sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể Tuỷ sống hoạt độngnhư đường thông tin hai chiều, mang thông tin vận động từ não tới các cơ vân

và mang những thông tin cảm giác từ ngoại vi về não Mỗi dây thần kinh tuỷsống đều gồm có một rễ sau (cảm giác) với hạch gai (bên trong hạch là các tếbào thần kinh) và một rễ trước (vận động) xuất phát từ một khoanh tuỷ Mỗidây thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác và vận động ở một phần chínhxác trên cơ thể

Hình 1.1 Thần kinh tuỷ sống

( Nguồn: http://thankinh.edu.vn)

Hình 1.2 Hình thể ngoài của tuỷ sống.

+ Sừng trước: gồm những thân của tế bào thần kinh chi phối vận động,dẫn truyền thông tin vận động từ vỏ não tới rễ trước

+ Sừng sau: gồm những thân của tế bào thần kinh cảm giác, dẫn truyềncác thông tin về cảm giác từ rễ sau lên não

+ Sừng bên: gồm những thân tế bào thần kinh của các sợi giao cảmtrước hạch, chỉ có ở vùng ngực và thắt lưng trên

- Chất trắng: bao quanh chất xám chia ra làm 3 cột: cột trước, cột sau, cột bên.Chất trắng gồm các sợi thần kinh đi lên và sợi thần kinh đi xuống Các sợithần kinh này dẫn truyền thông tin về cảm giác hoặc vận động cùng đi quanhững bó thần kinh

Hình 1.3 Hình thể trong của tủy sống

(Nguồn:http://www.apsubiology.org/anatomy/2010)

1.2 Giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác

1.2.1 Cơ thể người có nhiều loại cảm giác

- Cảm giác nông: cảm giác xúc giác (sờ), đau, nhiệt (nóng, lạnh)

- Cảm giác sâu: cảm giác ở cơ, gân, xương, khớp (gồm cảm giác sâu có ýthức và cảm giác sâu không ý thức)

- Cảm giác giác quan: thính giác, khứu giác, thị giác, vị giác, thăng bằng

1.2.2 Hệ thống dẫn truyền và phân tích cảm giác

- Thụ thể cảm giác (receptor): là nơi tiếp nhận các xung động thần kinh

đầu tiên Đó là những đầu tận cùng của các đuôi gai của nơron cảm giác thứnhất Nó nằm ở da, cơ, xương, khớp, quanh các mạch máu, màng não Ở mỗi

vị trí nó đều có tính đặc hiệu riêng, nghĩa là mỗi loại thụ thể chỉ tiếp nhận mộtloại kích thích nhất định như xúc giác, đau, nhiệt

- Các tín hiệu từ thụ thể cảm giác được dẫn truyền về tủy sống theo nhữngđường hướng tâm như sau: ,

Hình 1.4 Sơ đồ các nơron dẫn truyền cảm giác

(http://www.benhvien103.vn/hinhanh/TTYT/2015-11-10_140050.jpg)

1.2.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai Đuôi gai (phần ngoạibiên) tiếp nhận các kích thích từ các thụ thể cảm giác ở ngoại biên và tạo nêncác dây thần kinh cảm giác

Nơron thứ hai: Thân tế bào nằm ở sừng sau tủy sống, đuôi gai khớpnối với sợi trục của nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo, đi lên dọc theo tủy sốngtận cùng ở đồi thị bên đối diện Vị trí bắt chéo sang bên đối diện không giốngnhau mà phụ thuộc vào từng loại cảm giác Đối với cảm giác xúc giác thô sơ,sợi trục đi lên vài ba khoanh tủy cùng bên rồi mới bắt chéo qua mép xámtrước tới cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai – lưới – thị Đối vớicảm giác nóng lạnh và đau thì sợi trục bắt chéo ngay qua mép xám sau trongkhoanh tủy với cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai thị

Nơron thứ ba: Từ đồi thị đi lên vỏ não cùng bên và tận cùng ở thùy đỉnh

1.2.2.2 Đường cảm giác sâu: Có hai loại cảm giác sâu

* Đường cảm giác sâu có ý thức: Gồm ba nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai cũng tham giatạo nên thần kinh cảm giác nhưng nhận các kích thích ở cơ, gân, khớp Sợitrục đi vào cột sau của tủy tạo thành bó Goll, bó Burdach và đi lên dọc tủysống tới nhân Goll, nhân Burdach cùng bên nằm ở hành não

Nơron thứ hai: Thân tế bào ở nhân Goll và Burdach, đuôi gai tiếp nối

với nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo đường giữa ở hành não để tới đồi thị.

Nơron thứ ba: Từ đồi thị lên vỏ não cùng bên ở hồi đỉnh lên

* Đường cảm giác sâu không ý thức: Gồm hai nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai tiếp nhận cáccảm giác ở thoi cơ và các gân cơ Sợi trục tận cùng ở phần sau tủy tại hainhân: Clarke và Bechterew

Nơron thứ hai: Các sợi trục từ nhân Clarke đi lên ở nửa tủy cùng bêntạo thành bó tủy – tiểu não thẳng (bó Flechsig), qua cuống tiểu não dưới vàotiểu não Các sợi trục từ nhân Bechterew bắt chéo qua đường giữa ở mép xámtrước sang nửa tủy bên đối diện rồi đi lên, tạo thành bó tủy tiểu não chéo (bóGowers) vào tiểu não qua cuống tiểu não trên

1.3 Tổn thương tủy sống do chấn thương

1.3.1 Định nghĩa

Tổn thương tuỷ sống là tình trạng bệnh lý gây giảm hoặc mất vận động

tứ chi hoặc hai chân kèm theo các rối loạn khác như: cảm giác, hô hấp, bàngquang, đường ruột, v.v do nguyên nhân chấn thương hoặc do các bệnh lýkhác của tuỷ sống ,

1.3.2 Dịch tễ học

Theo kết quả của tổ chức Y tế Thế giới trong năm 2007, tỷ lệ mới mắcchấn thương tủy sống toàn cầu ước tính là 23 trường hợp trên 1.000.000

người Theo Lali H.S Sekhon và Michael G Fehlings (2001) ước tính tại Mỹ

có khoảng 12.000 ca tổn thương tuỷ mỗi năm trong đó có khoảng 4.000 ca tửvong trước khi được đưa đến viện và 1.000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phícho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la Tại Pháp tỷ lệ mắc mới vào khoảng1.000 ca mỗi năm và tỷ lệ mắc ở nam gấp từ 2 đến 3 lần so với nữ Theo sốliệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống ởHoa Kỳ là 14 – 53 bệnh nhân mới/triệu dân Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ chấn thương tủysống khoảng 12.000 trường hợp mới/ năm, ước chừng dao động từ 300.000đến 1.275.00 trường hợp Tại Canada, năm 2006, theo Gwyned E và cộng sự

tỷ lệ tổn thương tuỷ sống là 42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi laođộng 15 – 64 tuổi

Ở Việt Nam, tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1-1996 đến tháng 9-1997 thống kê được 63 trường hợp chấn thương cột sống, nhưng trong 1 năm

(2002-2003) chỉ riêng số trường hợp chấn thương cột sống lưng- thắt lưng đã lên đến 106 trường hợp , Theo một nghiên cứu của bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị chấn thương cột sống điều trị tại viện, trong đó có 184 trường hợp là chấn thương cột sống lưng- thắt lưng . Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì

tỷ lệ tổn thương tuỷ sống do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (từ

18 đến 50 tuổi) do vậy thiệt hại về kinh tế là rất lớn Nguyên nhân gây chấn thương tủy sống chiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông 46,9%, thứ hai là tai nạn lao động chiếm 43,7 % Tủy cổ và tủy thắt lưng là 2 khu vực tổn thương thường gặp nhất

1.3.3 Nguyên nhân chấn thương

Có rất nhiều nguyên nhân gây chấn thương tuỷ sống như: Tai nạn giaothông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao, bạo lực, ngã

cao Trong các nguyên nhân này thì hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyênnhân chính là tai nạn giao thông.

Theo Segun T.D (2001) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tổn thương tuỷ sống do tainạn giao thông là 44,5%, do ngã cao là 18,1 % (xảy ra chủ yếu ở người >45tuổi), do hành hung bạo lực là 16,6%, do tai nạn thể thao là 12,7%

Theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (2009), nguyên nhân tổn thươngtuỷ sống do tai nạn giao thông chiếm 40,3 %; bạo lực chiếm 17,8 %; ngã cao20,2 %; chấn thương thể thao 10,4 %

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Đoàn Hoài Linh (2004) thì tỷ lệ tổnthương tuỷ sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là chủ yếu chiếm85,9% trong đó do tai nạn giao thông là 53,5%

Theo nghiên cứu của tác giả Lương Tuấn Khanh thì nguyên nhân do tainạn lao động lại chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, trong khi nguyên nhân do tai nạnsinh hoạt là 32 % và do tai nạn giao thông chỉ có 12%

1.3.4 Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương xác định loại thương tổn cột sống và tổn thươngthần kinh Chấn thương có thể gây tổn thương tủy bằng chèn ép trực tiếp bởixương, dây chằng, đĩa đệm, thiếu máu hay kéo giãn

1.3.4.1.Tủy cổ

- Tổn thương gập hay gập xoay: Hay gặp nhất, thường ở C5 – C6

+ 1 hay cả 2 diện khớp bị bán trật hay trật, dây chằng sau bị thương tổn,thường không vững

+ Tủy bị ép và kéo giãn: Chịu cả tổn thương trực tiếp và mạch máu(thiếu máu và chảy máu)

- Tổn thương ép:

Thân đốt sống bị lún Tổn thương vững vì trục sau và dây chằng cònnguyên Khi tổn thương cả ép và xoay gọi là gãy kiểu “tear drop”, tổn thươngtủy thường là ½ trước tủy sống

- Tổn thương ưỡn:

+ Thường không thấy tổn thương xương, chủ yếu là dây chằng trước.+ Tổn thương tủy không hoàn toàn: Bị ép giữa thân đốt sống thoái hóa,đĩa đệm phía trước và dây chằng vàng phía sau bị thoái hóa dày lên

+ Thường tổn thương tủy trung tâm

1.3.4.2 Tủy thắt lưng

- Tổn thương gập – xoay:

Thường ở D12 – L1, trật ra trước, dây chằng sau bị đứt và tổn thươngxương trục sau Thân đốt sống bị vỡ lún Tổn thương không vững Tổnthương hoàn toàn (tủy, đuôi ngựa)

1.3.5 Phân loại tổn thương tuỷ sống

1.3.5.1 Phân loại theo tổn thương thần kinh

Tổn thương tuỷ hoàn toàn: khi cảm giác và vận động dưới mức tổn

thương bị mất không thể phục hồi về thần kinh được nữa

Tổn thương tủy không hoàn toàn: khi một vài cảm giác và/hoặc vậnđộng bên dưới mức tổn thương vẫn còn, hoặc vận động và cảm giác có thể hồiphục dần sau một vài tháng, hoặc có trường hợp một bên giảm cảm giác, mộtbên lại tăng vận động

* Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu:

Có ba hội chứng thường gặp trong tổn thương tuỷ sống là hội chứngBrown – Sequard, hội chứng tuỷ trước và hội chứng tuỷ trung tâm ,

- Hội chứng Brown – Sequard: Tổn thương chỉ một bên tuỷ sống dẫn đến

liệt vận động và mất cảm giác bản thể, cảm giác rung và không phân biệtđược hai điểm khác nhau thuộc cùng một phía của cơ thể Tại vị trí tổnthương sẽ bị mất cảm giác cùng bên Cảm giác đau và nhiệt bị mất ở bên đốidiện, bắt đầu ở vài đoạn tuỷ dưới vị trí bị tổn thương Co cứng cơ có thế xảy

ra ở dưới và cùng bên vị trí tổn thương

Hình 1.5 Hội chứng Brown – Séquard

TT cùng bên: liệt vận động (5), mất thụ cảm thể và cảm giác rung (1)(3)(4).

TT đối bên: mất cảm giác nóng lạnh và cảm giác đau (2)

- Hội chứng tuỷ trước: tổn thương ở các mặt trước và trước bên của tuỷ sống

dẫn đến mất ở cả hai bên chức năng vận động và cảm giác đau/ nhiệt độ, do

sự đứt quãng của những bó gai thị mặt trước, mặt bên và bó gai – vỏ não Ởloại tổn thương này, các cột sau vẫn còn nguyên vẹn, do đó cảm giác sâu vẫnđược bảo tồn

Hình 1.6 Hội chứng tuỷ trước

- Hội chứng tủy trung tâm: thương tổn xảy ra chủ yếu ở vùng cổ, xảy ra khi

quá trình xuất huyết và hoại tử vùng trung tâm, không phá huỷ toàn bộ

khoanh tuỷ Những bó sợi ngoại vi vẫn còn nguyên vẹn Lâm sàng biểu hiệntổn thương vận động chi trên nặng hơn chi dưới

Hình 1.7 Hội chứng tuỷ trung tâm

1.3.5.2 Phân loại TTTS theo Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ - ASIA

Hiệp hội tổn thương tuỷ sống Hoa Kỳ (American Spinal Cord Injury

Association - ASIA) chia mức độ tổn thương tuỷ sống thành 5 mức độ

A = TT Hoàn toàn: không còn chức năng vận động và cảm giác ở dưới

mức tổn thương thần kinh, gồm cả các khoanh tuỷ cùng S4 – S5

B = TT Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận

động không còn bên dưới mức tổn thương thần kinh, bao gồm các khoanh tuỷ cùngS4–S5

C = TT Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới

mức tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổn thươngthần kinh có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 – 2 theo bậc thử cơ)

D = TT Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới

mức tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổn thươngthần kinh có điểm cơ ≥ 3 (điểm 3 – 5 theo bậc thử cơ)

E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.

1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống

1.3.6.1 Lâm sàng: Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố:

Vị trí tổn thương

Mức độ tổn thương

Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:

- Rối loạn vận động: Mất hoặc giảm vận động dưới mức tổn thương.

+ Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thường là liệt

cứng Biểu hiện của liệt cứng là trương lực cơ tăng, phản xạ gân xương tăng,

có rung giật bàn chân, có thể có phản xạ bệnh lý Babinski

+ Nếu tổn thương dưới vị trí tủy sống L2 thì thường là liệt mềm Biểu

hiện của liệt mềm là giảm trương lực cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương,không có co cứng

- Rối loạn cảm giác:

+ Rối loạn cảm giác nông: sờ, đau, nóng - lạnh.

+ Rối loạn cảm giác sâu: tư thế, vị trí, rung âm thoa, cơ, xương, khớp.

+ Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò

- Rối loạn phản xạ:

Phản xạ gân xương tăng chứng tỏ cung phản xạ tuỷ thoát khỏi nhữngxung ức chế từ vỏ não do tổn thương tế bào vận động trung ương (bó tháp).Hầu hết các trường hợp phản xạ gân xương tăng, thường kèm theo trương lực

cơ tăng, trừ trường hợp liệt mềm chưa chuyển sang liệt cứng hoàn toàn thìtrương lực cơ lại giảm trong khi phản xạ gân xương tăng

Xuất hiện dấu hiệu Babinski chứng tỏ có tổn thương bó tháp

- Rối loạn cơ tròn:

+ Đại tiểu tiện không tự chủ.

+ Mất khả năng kiểm soát bàng quang và đường ruột.

+ Giảm khả năng tình dục.

1.3.6.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương

- Tổn thương cột sống cổ gây liệt tứ chi:

+ Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ, thân, tứ chi

+ Ảnh hưởng đến đái ỉa tự chủ

+ Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp

+ Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ

+ Có sự co cứng cơ

- Tổn thương tủy sống từ lưng trở xuống gây liệt hai chi dưới:

+ Mất vận động tự chủ và cảm giác ở hai chi dưới

+ Hông và một phần thân thể có thể bị ảnh hưởng nếu tổn thương ở phầncao của tủy sống lưng

+ Có thể mất tự chủ một phần hoặc toàn bộ đại, tiểu tiện

+ Có thể có co cứng hoặc không

1.3.6.3 Chẩn đoán mức độ tổn thương

 Khám vận động

Phần bắt buộc của khám vận động được hoàn tất thông qua thử cơ bằngtay ở 10 cơ chính (5 cơ ở chi trên hai bên và 5 cơ ở chi dưới hai bên) Mỗi cơchính sẽ khám theo trình tự từ trên xuống dưới , ,

Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:

0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn

1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ

2 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động, nhưng không thắng được trọng lực củachi

3 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động và thắng được trọng lực của chi

4 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể,thắng được một phần lực cản của thày thuốc

5 = Co cơ bình thường, thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọnglực chi thể, thắng được hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

 Khám cảm giác

Phần khám cảm giác được hoàn tất thông qua kiểm tra một điểm chínhtrong mỗi 28 khoanh da bên phải và bên trái cơ thể , ,

0 = mất cảm giác

1 = rối loạn cảm giác (1 phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác)

2 = cảm giác bình thường

NT = không kiểm tra được

Việc kiểm tra cảm giác kim châm thường thực hiện bằng kim khámcảm giác, sờ nông được kiểm tra bằng bông Khi kiểm tra sự nhận biết kimchâm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc được tính bằng 0

1.3.6.4 Chẩn đoán giai đoạn tổn thương tủy sống:

Chia làm 2 giai đoạn ,

- Giai đoạn choáng tủy (sốc tuỷ):

Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của

tủy sống, là hiện tượng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạtđộng phản xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thương tổn Giai đoạn nàythường xảy ra ngay sau chấn thương với biểu hiện lâm sàng như sau:

+ Liệt mềm nhẽo hoàn toàn dưới mức thương tổn

+ Mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu dưới mức thương tổn

+ Mất các phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski không đáp ứng hai bên.+ Đại tiểu tiện không tự chủ

Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương giai đoạnnày chỉ kéo dài 48 giờ trong đa số trường hợp Thời gian từ khi bị thương đếnkhi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục hồi chức năngcàng tốt Phản xạ hành hang là phản xạ tủy sống xa nhất nên có thể trở lạisớm nhất, đánh dấu sự chấm dứt của giai đoạn này

- Giai đoạn hồi phục: Bắt đầu khi có sự trở lại của bất kỳ dấu hiệu thần kinh

nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức thương tổn Lúc nàybệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tùy theo vị trí và mức độ tổn thương

+ Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất, cơ

chế của thương tổn tủy này là sự kéo giãn tủy, ảnh hưởng chủ yếu đến đườngdẫn vỏ - tủy Biểu hiện lâm sàng: Liệt không hoàn toàn 2 chi dưới hay tứ chi

Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

+ Hội chứng tủy trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm

giác nông, cảm giác sâu vẫn còn (do tủy sống sau không bị tổn thương)

+ Hội chứng tủy bên: (Brow – Sequard): thương tổn tủy một bên, gây

mất vận động cùng bên, mất cảm giác đau và lạnh bên đối diện Đây là loạitổn thương tủy sống có khả năng hồi phục tốt nhất về thần kinh

1.3.6.5 Cận lâm sàng

Cần khám lâm sàng kỹ trước khi chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng, giúp xác định chính xác vị trí tổn thương cột sống ,

- Chụp X quang: Trên phim đánh giá được tình trạng gãy xương, xẹp

thân đốt sống, hẹp khe khớp, trượt đốt sống, gấp góc cột sống, đánh giá độ

mở rộng của cuống sống, mở rộng khe liên gai và lệch trục các mỏm gai, hẹpkhe liên đốt, đánh giá độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ tiếp hợp.

- Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá những tổn thương cung sau, các mảnh

xương vỡ cài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương di lệchtrước-sau và những tổn thương phần mềm như dây chằng, tuỷ sống

- Chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh thấy được là các tổn thương về xương,

thoát vị đĩa đệm, tổn thương dây chằng, máu tụ ngoài màng tuỷ, các tổnthương tuỷ sống như phù tuỷ, đụng dập tuỷ hay đứt tuỷ

- Đo chức năng bàng quang: Thăm dò niệu động học là phương pháp

duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiểu dưới,

là phương pháp then chốt để mô tả tình trạng đường tiểu dưới ở bệnh nhân rốiloạn chức năng bàng quang cơ thắt do nguyên nhân thần kinh

- Điện cơ và điện thế gợi:

Đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên và sự phục hồi của tủysống dựa trên tín hiệu đáp ứng thu được tại hiệu điện thế kích thích.SSEP chophép thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác qua các dây thần kinh ngoại vi,tuỷ sống, thân não các đường đồi thị - vỏ não và vỏ não vùng cảm giác

1.4 Điện thế kích thích cảm giác thân thể

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu SSEP

Thuật ngữ “các điện thế gợi cảm giác thân thể” được dịch từ thuật ngữ

“somatosensory evoked potentials”, viết tắt SEPs Nghĩa của nó là các điệnthế (sóng điện) có được do những kích thích từ xa gợi ra (evoked)

Cách đây hơn một thế kỷ trong một loạt các nghiên cứu trên động vật,Richars Caton đã gợi ra được các điện thế thị giác và sau đó là các điện thếcảm giác thân thể Caton không có camera và mãi cho tới năm 1913 mới ghiđược những điện thế gợi đầu tiên trên động vật, 34 năm sau đó lần đầu tiênghi được điện thế gợi cảm giác thân thể ở người Khi ấy đã ghi được SEPs màkhông cần kỹ thuật trung bình hóa bằng máy tính vì thực hiện ở một bệnhnhân bị chứng động kinh giật cơ di truyền, một chứng bệnh vốn được coi là

có đặc trưng tăng cường SEPs Vào năm 1954, Dawson trình bày tại Hội sinh

lý học London một máy trung bình hóa cho phép ghi được những điện thế cóbiên độ nhỏ hơn 10 µV, nhưng cho mãi đến năm 1958 mới có chiếc máy trungbình hóa bằng số hiện đại đầu tiên Các điện thế kích thích thị giác và cảmgiác của thân não, do tính chất dễ ghi hơn và kỹ thuật được chuẩn hóa nhiềuhơn nên ban đầu đã được ứng dụng lâm sàng rộng rãi hơn Mãi tới 10 -15 nămsau đó, SEPs mới được ứng dụng lâm sàng Vì vậy khái niệm về SEPs rất mơ

hồ và xa lạ Tuy nhiên, trong những năm gần đây, phương pháp khám nghiệmSSEP đã trở thành một chẩn đoán có giá trị trong thần kinh học hiện đại.SSEP giúp đánh giá tình trạng toàn vẹn của đường dẫn truyền cảm giác baogồm cột sau tuỷ, dải Reil giữa, đồi thị, các đường đồi thị - vỏ não , SSEP có

ưu thế trong chẩn đoán dẫn truyền thần kinh ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng ,,

1.4.2 Sinh lý dẫn truyền xung động thần kinh

Sự dẫn truyền cảm giác từ thụ thể lên trung khu phân tích cảm giác ở

vỏ não thực chất là sự dẫn truyền điện thế hoạt động các xung động thần kinh

Cơ chế của sự dẫn truyền này là:

- Xung động chỉ được dẫn truyền trên nơron nguyên vẹn về mặt chức năng

- Trên sợi trục, xung động được dẫn truyền theo cả hai hướng Hướng đitới các nhánh tận cùng của sợi trục là hướng thuận, hướng đi tới các đuôi gaicủa chính nơron ấy là chiều nghịch

- Cường độ kích thích càng lớn thì tần số xung động xuất hiện trên sợitrục càng cao chứ không phải là biên độ xung động tăng Do đó, mặc dùnơron hưng phấn theo định luật “tất cả hoặc không” nhưng hệ thần kinh vẫnnhận biết được kích thích là mạnh hay yếu

- Trong một bó sợi trục, xung động chỉ được dẫn truyền theo chiều dọccủa sợi có xung động, không lan tỏa ra các sợi lân cận Do đó, thông tin thầnkinh được truyền chính xác tới nơi cần phải đến

- Tốc độ dẫn truyền tỷ lệ thuận với đường kính sợi trục

- Ở sợi không myelin, xung động được dẫn truyền từ điểm hưng phấnsang hai điểm liền kề ở hai bên và cứ thế dọc theo chiều dài của sợi trục Tínhthấm với ion natri tại điểm bị kích thích tăng lên đột ngột Tại điểm bị kíchthích (có khử cực), dòng điện từ màng hướng vào trong còn ở nơi không bịkhử cực thì dòng điện hướng ra ngoài Khi đi qua nơi màng chưa bị khử cực,dòng điện làm tính thấm với natri tại chỗ ấy tăng, ion natri ồ ạt đi vào và làmkhử cực tại nơi ấy Các dòng điện tại các điểm mới bị khử cực lại gây ra cácdòng điện tại chỗ lan sang các điểm lân cận Như vậy xung động điện đượctruyền theo cả hai hướng Tốc độ dẫn truyền trên sợi không myelin tỷ lệ vớicăn bậc hai của đường kính sợi (khoảng 0,5 mét/giây ở những sợi có đườngkính rất nhỏ), chậm hơn tốc độ dẫn truyền trên sợi có myelin

Hình 1.9 Sự dẫn truyền xung động thần kinh

(Sách sinh lý học Phạm Thị Minh Đức 2011)

- Ở sợi có myelin màng tế bào Schwann chứa chất sphingomyelin baoquanh sợi trục làm nhiều lớp Sphingomyelin có tính cách điện tốt, ngăncản sự khuếch tán của các ion Các tế bào Schwann dài chừng 1 milimét vàkhông liên tục, giữa các tế bào Schwann có khoảng trống không có chấtmyelin được gọi là eo Ranvier Tại eo Ranvier, tính thấm của màng với ioncao hơn màng của một số sợi không myelin tới 500 lần Điện thế hoạt độngđược truyền nhảy cách từ eo Ranvier này sang eo Ranvier kế tiếp dọc theochiều dài sợi trục

Dựa vào sự có bao myelin hay không và tốc độ dẫn truyền trên sợi trục,người ta phân chia các sợi theo bảng dưới đây

Bảng 1.1 Phân loại sợi theo tốc độ dẫn truyền

Loại

Đường kính (m)

Tốc độ dẫn truyền (mét/giây)

A Sợi cảm giác ở suốt cơ, thị

giác, sợi vận động cơ vân

15(9 – 20)

70 – 120

A Dẫn truyền cảm giác nhiệt và

C

Dẫn truyền cảm giác đau

“chậm”, sợi sau hạch giao cảm

(không có myelin)

1(0,5 – 2) 0,5 - 2

1.4.3 Cơ sở giải phẫu và sinh lý của phương pháp ghi SSEP

Để đánh giá sự toàn vẹn của các con đường cảm giác thân thể, ta dùngphương pháp ghi SSEP

Phức hợp điện thế ghi được phản ánh xung dẫn truyền khi nó di chuyểntrên con đường này

Để tạo được sóng SSEP, người ta kích thích các sợi hướng tâm của cơ(nhóm Ia dẫn truyền nhanh và có đường kính lớn) và các sợi hướng tâm của

da (nhóm II) hoặc trực tiếp lên dây thần kinh Khi kích thích một dây thầnkinh hỗn hợp thì xung động dẫn truyền theo các sợi khác nhau đều đượcphóng chiếu lên vỏ não Trên đường dẫn truyền đó ta đặt các điện cực tại các

vị trí khác nhau và sẽ ghi được các điện thế khác nhau

Theo phân loại của Lloyd, các sợi hướng tâm loại Ia va II có đườngkính từ 4 -20 µm, bao gồm sợi dẫn truyền cảm giác rung, đè ép mạnh, sợi củathoi cơ (sơ cấp và thứ cấp), sợi của thụ cảm thể Golgi Với kích thích điện đủgây co nhẹ ngón chân cái hoặc tay cái, thì chủ yếu là hoạt hóa các sợi nhóm I(12 – 20 µm) và một phần các sợi nhóm II (4 – 12 µm), trong khi đó các sợinhóm III và IV có đường kính nhỏ < 4 µm (gồm các sợi dẫn truyền cảm giácđau và nhiệt độ) thì đòi hỏi cường độ dòng điện kích thích mạnh hơn Khikích thích dây thần kinh giữa hoặc dây thần kinh chày sau, người ta có thể ghiđược rất nhiều sóng đáp ứng của điện thế kích thích trên các chặng dẫn truyềnqua rễ thần kinh (điện thế của rễ thần kinh), qua tuỷ sống (điện thế của tuỷsống), lên các cấu trúc dưới vỏ (điện thế của các cấu trúc dưới vỏ), rồi lên vỏnão (điện thế của vỏ não cảm giác đặc hiệu) Như vậy SSEP được dẫn truyềnbên trong tủy sống chủ yếu là qua các cột sau (dorsal column) Các cột saunày tạo thành hệ dải (lemniscal system)

Hình 1.10 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác

(Nguồn: https://droualb.faculty.mjc.edu)

Các bó của hệ dải chủ yếu dẫn truyền các cảm giác căng kéo cơ, tư thếkhớp, rung và một phần cảm giác xúc giác Thân nơron thứ nhất nằm ở hạchcủa rễ sau Trong tủy sống, các sợi đi ở cột sau cùng bên Cảm giác từ haichân thì đi ở phía trong, cạnh đường giữa, rồi kết thúc ở nhân Goll Cảm giác

từ hai tay thì đi ở bên ngoài rồi kết thúc ở nhân Burdach Các nhân Goll vàBurdach, nằm ở phần dưới của hành tủy, trong đó nhân Goll nằm phía trong

và nhân Burdach nằm phía ngoài Các sợi của nơron thứ hai xuất phát từ cácnhân này, lập tức chạy sang bên đối diện của thân não, tạo nên bắt chéo cảmgiác, rồi tạo thành dải cảm giác giữa (medial lemniscus)

Nơron thứ hai của đường cảm giác nông ( đau, nhiệt và một phần xúcgiác) từ sừng sau tủy sống bắt chéo ở mép xám trước, sang phía bên đối diện,rồi đi lên và tạo nên các bó gai – đồi (spinothalamic tract) Ở hành tủy bó gai -đồi nằm ở phía ngoài dải cảm giác giữa (medial lemniscus)

Ở cầu não, hai hệ cảm giác (hệ dải, hệ ngoài dải) hòa lẫn vào nhautrong dải cảm giác giữa Dải cảm giác giữa kết thúc ở nhân bụng sau bên củađồi thị Nơron cảm giác thứ ba bắt đầu từ nhân này tạo thành các sợi đồi thị -vỏnằm ở 1/3 sau của bao trong, rồi đi tới hồi sau trung tâm của thùy đỉnh (còngọi là vùng vỏ não cảm giác thân thể)

Thực nghiệm trên động vật, khi các bó của cột sau tủy sống bị cắt đoạnchọn lọc, thì SEP bị suy giảm rõ rệt hoặc bị biến mất Ngược lại, khi các cộtsau được bảo tồn trong khi các cột khác tổn thương thì SEP vẫn còn giữ đượctương đối bình thường Ở người, tổn thương về chức năng của cột sau hầunhư bao giờ cũng gây ra những bất thường đa dạng của SEP

1.4.4 Quy ước đường ghi SSEP

Thông thường SSEP hay được làm trên dây thần kinh giữa và chày lànhững dây thần kinh hỗn hợp Để ghi được SSEP cần cường độ kích thích cầnthiết (để tạo ra được một SSEP tối đa) không cần phải là cường độ trên tối đa.Thường kích thích sao cho cường độ dòng điện kích thích vừa đủ gây đượcmột co cơ nhẹ tần số 3 Hz là vừa phải, có thể dùng tần số cao hơn, nhưngkhông vượt quá 15 Hz Với dây giữa điện cực kích thích đặt ở cổ tay, còn dâychày thì đặt ở cổ chân (phía sau mắt cá trong) Nhìn chung, SSEP tạo ra bởikích thích ở chân có lợi thế là kiểm tra được một đoạn tủy sống dài hơn, có ýnghĩa quan trọng trên bệnh nhân có tổn thương tủy sống Trong nghiên cứunày chúng tôi lựa chọn kích thích trên thân dây giữa ở cổ tay và dây chày sau

ở cổ chân

Khi kích thích điện vào các dây thần kinh cảm giác hay hỗn hợp sẽ cónhiều làn sóng điện đáp ứng trên màn hình của máy ghi SSEP, các làn sóng đóđược gọi là điện thế Theo quy ước quốc tế, sóng nào vượt trên đường đẳngđiện là sóng âm và dương nếu ở dưới đường đẳng điện Điện thế sóng dươngđược ký hiệu là P (Positive) và sóng âm ký hiệu là N (Negative) Có nhiềusóng N và P, người ta đánh số cho các sóng dựa vào thời gian tiềm của chúng

Ví dụ như N9 là sóng âm có thời gian tiềm xấp xỉ 9 ms, P40 là sóng dương cóthời gian tiềm xấp xỉ 40 ms Điện thế kích thích cảm giác thân thể là các đápứng ghi được ở hệ thần kinh trung ương và có thời gian tiềm tàng ≤ 25 ms(đối với các kích thích ở chi trên) và ≤ 50 ms (đối với các kích thích ở chidưới) là điện thế có thời gian tiềm ngắn (short lantency) và được viết tắt làSSEP , ,

1.4.5 Kỹ thuật ghi SSEP

1.4.5.1 Chuẩn bị dụng cụ

Máy NEUROPACK của hãng NIHON KOHDEN – Nhật Bản Máy gồm:

bộ phận nhận tín hiệu, lọc và khuyếch đại tín hiệu, phần mềm ghi SSEP, mànhình, các điện cực dán có điện trở nhỏ

Một số vật dụng khác: chất làm sạch da, kem làm giảm điện trở giữa da

và điện cực, kéo, bông gạc, băng dính

Hình 1.11 Máy NIHON KOHDEN NEUROPACK MEB – 9400

(Cẩm nang sử dụng máy điện cơ Neuropack S1 MEB-9400.)

- Giải thích cho bệnh nhân tham gia hiểu cách đo và hợp tác tốt.

- Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng bằng cân và thước đo chiều cao

- Bệnh nhân thư giãn thoải mái, thở đều, không gồng cơ để hạn chế ảnh

hưởng của những hoạt động điện khác trong cơ thể như điện cơ, điện não, điện thếgợi khác

 Lưu ý trước khi tiến hành

Những nguyên tắc đơn giản giúp kỹ thuật được thực hiện dễ dàng vàtránh sai số:

- Tất cả các điện cực ghi, đối chiếu, đất, và điện cực kích thích đều phảiđược rửa sạch sau mỗi lần sử dụng

- Sử dụng một lớp gel mỏng phủ lên mỗi điện cực để tăng tính dẫn truyền

- Vị trí của da nơi đặt điện cực cần phải sạch, không có dầu, mỡ, bụi bẩn

Có thể phải rửa sạch da vùng tiếp xúc để giảm kháng trở

- Điểm kích thích và điểm ghi cần phải được đánh dấu thích hợp

- Khoảng cách được đo bằng thước dây sẽ áp sát vào da hơn và đo đượckhoảng cách gần đúng với chiều dài giải phẫu của dây thần kinh

- Điện cực âm của điện cực kích thích sẽ được đặt hướng về phía điệncực ghi trong mọi lần đo

1.4.5.4 Các bước tiến hành

1 Bật công tắc nguồn máy

2 Đặt chương trình ghi SSEP

3 Nhập số thứ tự, tên, tuổi, giới của bệnh nhân vào máy

4 Đặt điện cực và kiểm tra điện trở không vượt quá 5 kΩ

5 Đặt chế độ kích thích:

- Dùng kích thích có thời khoảng (duration) ngắn, từ 200 – 300 µsec.Cũng có thể dùng những xung có thời khoảng dài hơn 1000 µsec (1 ms) vớicường độ kích thích thấp hơn (theo tỉ lệ tương xứng) Thường tần số 3 Hz làvừa phải, có thể dùng tần số cao hơn, nhưng không vượt quá 15 Hz

- Đặt số lần kích thích từ 300 – 500 lần Bộ phận ghi nhận và xử lý của máy

sẽ đưa kết quả cuối cùng là trung bình cộng của tất cả các đáp ứng thu được

6 Đặt điện cực để ghi SSEP:

 Đối với dây thần kinh giữa:

Thường dùng 4 vị trí đặt điện cực trong đó vị trí C3’ hoặc C4’là 2 cm sauC3 hoặc C4 theo hệ thống ghi điện não quốc tế (Cz là điểm giữa của đường nốigiữa hai mặt trước của ống tai ngoài, sang phải 2 cm là C4, sang trái 2 cm làC3); Fz đặt ở đường nối giữa ụ chẩm với gốc mũi, cách gốc mũi 12 cm.

C5S: chính giữa cột sống cổ, khe giữa mỏm vai C5 và C6

Điểm Erb ngay trên hố thượng đòn (EP1: hố thượng đòn bên trái; EP2:

hố thượng đòn bên phải)

Trong đó: C3’ hoặc C4’, C5S, điểm Erb cùng bên là điện cực (-); Fz,điểm Erb bên đối diện là điện cực (+)

Hình 1.12 Hệ thống đặt điện cực 10 -20 quốc tế

(Nguồn: http://www.bem.fi/book/13/fi/1302a.gif )

Bảng 1.2 Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây giữa bên trái

Cực âm (điện cực hoạt động)

Cực dương (điện cực đối chiếu)

Kênh 4 EP1 EP2

Bảng 1.3 Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây giữa bên phải

Hình 1.13 Hệ thống mắc điện cực hoạt động và điện cực ghi SSEP

dây giữa tay trái (Nguồn: Evoked potential primer: visual, auditory, and somatosensory evoked potentials in clinical diagnosis, Rainer Spehlmann).

Với cách mắc như vậy, kênh 1 và 2 cho ta các điện thế thu được chủ yếu

từ vỏ não cảm giác, kênh 3 cho điện thế từ cột sống cổ, kênh 4 cho điện thế từđám rối cánh tay

Dùng cặp điện cực lưỡng cực để kích thích dây thần kinh ở ngay nếp gấp

cổ tay, với cực âm (cathode) đặt hướng về phía trung tâm (proximal) và cựcdương (anode) hướng về phía ngọn chi (distal) Điện cực hình đĩa, gắn vớimiếng xốp thấm đẫm dung dịch muối sinh lý để dẫn điện Kích thích bằng xungđiện có tần số 5 lần/ giây (5 Hz), cường độ dòng điện thường là 4 – 10 mA

Kích thích điện vào dây giữa 500 lần, máy tính điện tử sẽ khuếch đại vàtính trung bình cộng các tín hiệu thu được từ các điện cực ghi, và cho 4 đườngghi trên màn hình Tốc độ quét của màn hình 3 ms/1 ô vuông, và độ phóng đạitrên màn hình là 5 µV/1ô vuông Kích thích tay bên phải và ghi bán cầu bêntrái, rồi sau đó bố trí lại điện cực để kích thích tay trái và ghi bán cầu bênphải Như vậy là nghiên cứu SSEP cả 2 bên Mỗi bên tiến hành kích thích dây

giữa và ghi lặp lại 2 lần Kết quả thu được là 4 đường ghi gồm 3 sóng N 9 , N 13