BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 và ẢNH HƯỞNG của CHÚNG đến CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có sự giatăng tỷ lệ suy giảm chức năng, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và độtquỵ hơn so với những bệnh nhân lớn tuổi không bị ĐTĐ và tăng nguy cơ củahội chứng

CAO THỊ VÂN

BIÕN CHøNG THÇN KINH NGO¹I VI ë BÖNH NH

¢N CAO TUæI §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 Vµ ¶NH

H¦ëNG CñA CHóNG §ÕN CHÊT L¦îNG CUéC SèNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2016

CAO THỊ VÂN

BIÕN CHøNG THÇN KINH NGO¹I VI ë BÖNH NH

¢N CAO TUæI §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 Vµ ¶NH

H¦ëNG CñA CHóNG §ÕN CHÊT L¦îNG CUéC SèNG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS Nguyễn Văn Hướng

Hà Nội - 2016

Trong suốt thời gian 2 năm trải qua khóa học Cao học Nội khoa tạiTrường Đại học Y Hà Nội tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡcủa các Thầy Cô giáo cũng như các Phòng, Bộ môn và gia đình, bạn bè.

Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Bangiám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn nội khoa - Trường Đại học Y

Hà Nội; Ban giám đốc và Khoa nội tiết chuyển hóa - Bệnh viện Lão khoaTrung Ương; Ban lãnh đạo bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã tạo điều kiện để tôiđược học tập và hoàn thành khóa học này

Tôi xin chân thành cảm ơn đặc biệt tới:

TS Nguyễn Văn Hướng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực

hiện, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

PGS TS Vũ Thị Thanh Huyền, cô đã chỉ bảo tận tình và có nhiều góp

ý quý báu trong quá trình nghiên cứu đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các anh, chị Bác sỹ, Điều dưỡng vàtoàn thể nhân viên của khoa nội tiết chuyển hóa, khoa khám bệnh - Bệnh việnLão khoa Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình thu thập số liệu

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình luôn làhậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập

Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2016

Tác giả

Cao Thị Vân

Tôi là Cao Thị Vân, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên

ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy TS Nguyễn Văn Hướng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là tại Bệnh viện lão khoaTrung Ương Số liệu được sử dụng cho nghiên cứu này đã được sự đồng

ý của lãnh đạo khoa và nhóm nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này!

Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2016

Tác giả

Cao Thị Vân

ADA American Diabetes Assosiation

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CLCS Chất lượng cuộc sống

DCCT Diabetes control and complication Trial (Nghiên cứu về

biến chứng và kiểm soát ĐTĐ)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠi cương vỀ bỆnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 3

1.1.3 Các biến chứng cấp tính ĐTĐ 3

1.1.4 Các biến chứng mạn tính ĐTĐ 3

1.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐTĐ 5

1.2.1 Đặc điểm chung biến chứng thần kinh ở người cao tuổi ĐTĐ 5

1.2.2 Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi 6

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ6 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ 8

1.2.5 Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ 14

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 15

1.2.7 Đặc điểm cận lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 16

1.2.8 Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 18

1.2.9 Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 18

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG 19

1.3.1 Định nghĩa 19

1.3.2 Chất lượng sống ở bệnh nhân đái tháo đường 19

1.3.3 Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ĐTĐ 22

Chương 2 25 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐi tưỢng nghiên cỨu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 36

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.3.7 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm về dân số - xã hội 38

3.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 39

3.1.3 Đặc điểm về mức đường huyết tại thời điểm chẩn đoán theo HA1C .39

3.1.4 Đặc điểm về tình trạng BMI 40

3.1.5 Đặc điểm về tình trạng THA, rối loạn mỡ máu 40

3.1.6 Đặc điểm phương pháp điều trị 41

3.1.7 Đặc điểm về các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ đi kèm 41

3.1.8 Đặc điểm về bàn chân ĐTĐ 42

3.2 Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi và các yếu tố liên quan 42

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý 42

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi 44

3.3.1 Đánh giá CLCS chung ở nhóm nghiên cứu 50

3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến CLCS ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ type 2 có biến chứng thần kinh ngoại vi 52

Chương 4 57 BÀN LUẬN 57

4.1.1 Đặc điểm dân số - xã hội 57

4.1.2 Một số đặc điểm cơ bản nhóm nghiên cứu 58

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý 62

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 65

4.3.1 Đánh giá chung về CLCS ở nhóm đối tượng nghiên cứu 68

4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng cuộc sống 69

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 75

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ biến chứng thần kinh 6

Bảng 1.2 Phân loại biến chứng thần kinh 14

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi theo Hội Đồng Vương Quốc Anh 30

Bảng 2.2 Phân loại biến chứng thần kinh ngoại vi 32

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số - xã hội của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm kiểm soát đường huyết nhóm nghiên cứu: Go; HbA1C 39

Bảng 3.3 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi 43

Bảng 3.4 Mức độ biến chứng theo điểm khám lâm sàng 44

Bảng 3.5.Liên quan tuổi và tổn thương sợi nhỏ 44

Bảng 3.6 Liên quan tuổi và tổn thương sợi lớn 45

Bảng 3.7 Liên quan thời gian mắc bệnh và tổn thương sợi nhỏ 45

Bảng 3.8 Liên quan thời gian mắc bệnh và tổn thương sợi lớn 45

Bảng 3.9 Liên quan thời gian mắc bệnh và tổn thương sợi hỗn hợp 46

Bảng 3.10 Liên quan HbA1C và tổn thương sợi nhỏ 46

Bảng 3.11 Liên quan HbA1C và tổn thương sợi lớn 47

Bảng 3.12 Liên quan HbA1C và tổn thương sợi hỗn hợp 47

Bảng 3.13 Liên quan BMI và tổn thương sợi nhỏ 48

Bảng 3.14 Liên quan BMI và tổn thương sợi lớn 48

Bảng 3.15 Liên quan rối loạn mỡ máu và tổn thương sợi nhỏ 48

Bảng 3.16 Liên quan rối loạn mỡ máu và tổn thương sợi lớn 49

Bảng 3.17 Liên quan rối loạn mỡ máu và tổn thương sợi hỗn hợp 49

Bảng 3.18 Liên quan THA và tổn thương sợi nhỏ 49

Bảng 3.19 Liên quan THA và tổn thương sợi lớn 50

Bảng 3.20 Điểm CLCS theo các lĩnh vực 52

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số-xã hội và CLCS 52

Bảng 3.22 Mối liên quan thời gian mắc bệnh, phác đồ điều trị, HbA1C và CLCS .53

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa phân loại tổn thương, mức độ biến chứng thần kinh ngoại vi và CLCS 54

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa các biến chứng đi kèm và CLCS 55

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm BMI 40

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu 40

Biểu đồ 3.4 Phương pháp điều trị 41

Biểu đồ 3.5 Các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ đi kèm 41

Biểu đồ 3.6 Biến chứng bàn chân đái tháo đường 42

Biểu đồ 3.7 Rối loạn cảm giác khách quan 42

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm lâm sàng các biến chứng thần kinh ngoại vi 43

Biểu đồ 3.9 Đánh giá chất lượng cuộc sống 51

Biểu đồ 3.10 Đánh giá tình trạng sức khỏe 51

Biểu đồ 3.11.Phân loại chất lượng cuộc sống 52

Hình 1.1 Thăm dò điện sinh lý 16

Hình 1.2 Sinh thiết da 17

Hình 1.3 Khám cảm giác nhiệt 27

Hình 1.4 Khám cảm giác đau 28

Hình 1.5 Khám cảm giác ấn chạm bằng monofilament 29

Hình 1.6 Khám phản xạ gân gót( Hình thực tế) 30

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Cơ chế thần kinh trong biến chứng bàn chân ĐTĐ 4

Sơ đồ 1.2 Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết .9 Sơ đồ 1.3 Chuyển hóa glucose theo con đường polyol 9

Sơ đồ 1.4 Chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation 11

Sơ đồ 1.5 Tổn thương các sợi thần kinh trong bệnh lý thần kinh đái tháo đường .15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của các lĩnh vực đời sống xã hội mô hình bệnhtật cũng thay đổi Thế kỉ 21 có sự bùng nổ các bệnh nội tiết và rối loạn chuyểnhóa trong đó bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang được nói đến nhiều hơn cả.Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), tỉ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới năm 1985: 30triệu dân; năm 1995: 135 triệu dân (chiếm 4% dân số); năm 2000: 157,3 triệudân, dự đoán đến năm 2025: 300 triệu dân (chiếm 5% dân số), trong vòng 20năm (2010-2030) tỷ lệ mắc ĐTĐ sẽ tăng 54% [1] Trong đó 90% mắc ĐTĐtype 2 và hơn nửa số người mắc trên 65 tuổi Tính đến năm 2014 có khoảng6,3% người cao tuổi bị ĐTĐ trên thế giới Người cao tuổi (NCT) được quyước trên 65 (thế giới) hoặc trên 60 (Việt Nam) đang có sự gia tăng nhanhchóng là nhóm tuổi với những đặc điểm nhân khẩu học xã hội đặc trưng vàchịu nhiều thách thức về vấn đề sức khỏe bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có sự giatăng tỷ lệ suy giảm chức năng, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và độtquỵ hơn so với những bệnh nhân lớn tuổi không bị ĐTĐ và tăng nguy cơ củahội chứng lão khoa, chẳng hạn như trầm cảm, suy giảm nhận thức, tiểu không

tự chủ, té ngã, đau dai dẳng và bị đa biến chứng [2]

Sự tiến triển ĐTĐ type 2 luôn đi kèm các biến chứng mạn tính gây tổnthương nhiều cơ quan dẫn đến tình trạng tàn phế thậm chí gây tử vong Biếnchứng thần kinh thường gặp và xuất hiện sớm, đa dạng nhiều khi phối hợpđan xen nhau Nghiên cứu tại vương quốc Anh năm 1996 ở 119 trung tâmđiều trị ĐTĐ cho thấy tỷ lệ hiện mắc của biến chứng nguy hiểm này là 28,5%hay gặp nhất là các biến chứng thần kinh ngoại vi (TKNV) [3] Theo Pirrat(1978) qua nghiên cứu 4400 bệnh nhân ĐTĐ thấy tần suất gặp của biến chứngTKNV tăng theo thời gian mắc bệnh: Từ 7,5% lúc khởi bệnh đến 40% sau 20năm, 50% sau 25 năm Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ dao động5-60% tùy theo phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán [4] Các triệu chứng có

thể xuất hiện nghiêm trọng như tê bì, liệt, dị cảm tuy nhiên có thể không cótriệu chứng ở 50% bệnh nhân ĐTĐ và với viêm đa dây thần kinh tiến triểntriệu chứng đau thường biến mất mặc dù chúng có tác động đáng kể đến chấtlượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân ĐTĐ [5] Ở người cao tuổi, biếnchứng thần kinh ngoại vi làm giảm khả năng tự chăm sóc, tuân thủ điều trị,kiểm soát đường huyết, tăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tỷ lệmắc bệnh đi kèm, tỷ lệ tử vong Đánh giá thường xuyên CLCS ở bệnh thầnkinh ĐTĐ là cần thiết để lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh [6].

Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành đề tài “Biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường type 2 và ảnh hưởng của chúng đến chất lượng cuộc sống” với 2 mục tiêu:

1) Mô tả biến chứng thần kinh ngoại vi và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường type 2.

2) Đánh giá chất lượng cuộc sống ở nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Khái niệm

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặctrưng bởi những rối loạn chuyển hóa cacbonhydrat có kèm theo rối loạnchuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinhhọc của Insulin và/hoặc tiết Insulin (theo hiệp hội đái tháo đường MỹAmerican Diabetes Assosiation (ADA))

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Theo WHO 2006 chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [7]

− Glucose máu lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥7,0 mmol/l (126mg/ dl)ít nhất 2 lần)

− Glucose máu bất kỳ ≥11,1(200mg/ dl) mmol/l kèm theo các triệuchứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

Hoặc Glucose máu 2h sau khi nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11,1mmol/l

1.1.3 Các biến chứng cấp tính ĐTĐ

− Hôn mê nhiễm toan ceton;

− Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu;

− Tăng acid lactic;

sinh và tăng sinh.

+ Đục thủy tinh thể:

+ Ngoải ra còn gặp tình trang tăng nhãn áp, liệt cơ vận nhãn, rối loạnmôi trường chiết quang (cải thiện khi đường huyết máu về bình thường)

− Biến chứng thận - tiết niệu: Gây ra do tăng đường huyết mạn tính và tăng

áp lực cầu thận gây ra một loạt biến đổi trong cấu trúc thận Bệnh lý mạch máucầu thận là nguyên nhân chính gây suy thận phải chạy thận nhân tạo

− Tổn thương bàn chân người ĐTĐ: Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch

máu và bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, yếu tố nhiễm khuẩn [8]

Vai trò bệnh lý thần kinh trong bàn chân ĐTĐ:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế thần kinh trong biến chứng bàn chân ĐTĐ

Khớp Charcot: Hiếm gặp với dấu hiệu khớp không đau, bàn chân sưng tokhông có dịch, không có nhiễm khuẩn, mạch máu bình thường Trên X quang

có hình ảnh tiêu xương, vôi hóa quanh khớp hình thành 1 số điểm tỳ đè bấtthường trong khi đi và gây loét

Loét thần kinh: Loét gan bàn chân xảy ra do khi đi tỳ ép vào các vùnggiảm cảm giác Loét thần kinh không đau, mạch mu chân bắt được, chân ấm,

ổ loét dạng tròn, đáy ổ loét có các tổ chức hạt

− Biến chứng da do ĐTĐ: Nấm da, khô da.

Chấn thương không đau

Biến đổi xươngTiêu xương

Biến dạng chân

TeocơĐiểm tỳ đè bất thườngLoét bàn chân

Nhiễm trùng

+ Viêm khớp vai, khớp háng.

+ Mất xương được đo bằng hấp thụ proton thấy giảm 10-20%trọng lượng xương

− Biến chứng thần kinh: Bao gồm tổn thương thần kinh trung ương, thần

kinh tự động và biến chứng thần kinh ngoại vi [9]

+ Tổn thương thần kinh trung ương: Ở người ĐTĐ có hiện tượngthâm nhiễm Glycogen ở thần kinh trung ương và nhiều cơ quankhác Trên cả 2 type ĐTĐ đều thúc đẩy quá trình vữa xơ mạch vàtắc mạch do huyết khối trong đó có mạch máu não Do đó, ngườibệnh ĐTĐ dễ bị đột quỵ đặc biệt là nhồi máu não

+ Tổn thương thần kinh tự động: Tổn thương này có thể biểu hiệnđơn độc hoặc kết hợp với các triệu chứng khác Các tổn thươnghay gặp là:

• Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch: Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi,mất dung nạp khi luyện tập, nhồi máu cơ tim không đau, hạ huyết áp

tư thế, chết đột ngột

• Bệnh lý thần kinh tự động đường tiêu hóa: Rối loạn chức năng thựcquản, bệnh thần kinh tự động của dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ, táo bón,đại tiện không tự chủ, túi mật mất trương lực

• Bệnh thần kinh đường niệu sinh dục: Liệt dương, vô sinh do khôngxuất tinh được, rối loạn chức năng bàng quang

+ Tổn thương thần kinh ngoại vi

1.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐTĐ

1.2.1 Đặc điểm chung biến chứng thần kinh ở người cao tuổi ĐTĐ

− Sự xuất hiện các triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu của rối loạn chức

năng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường sau khi loại trừ cácnguyên nhân khác [10].

− Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ (Diabetic pheriperal DPN) là bệnh của các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh tủy sống và các dây thầnkinh sọ não Căn nguyên chính gây ra biến chứng do sự rối loạn chuyển hóa

neuropathy-và bệnh lý vi mạch Bệnh dẫn đến rối loạn chức năng vận động, cảm giác neuropathy-vàthực vật dinh dưỡng [11]

− Bệnh lý tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thầnkinh tự động thường ảnh hưởng đến các sợi thần kinh có đường kính nhỏ Đặcđiểm của tổn thương thần kinh là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đốixứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạntính nhạy cảm của cảm giác và rối loạn thần kinh tự động [9]

1.2.2 Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi

− Tại Hoa Kỳ nghiên cứu năm 1999-2000, 28% số người trong độ tuổi70-79 năm và 35% người lớn tuổi ≥80 tuổi có bệnh lý thần kinh ngoại vi dựatrên một tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản khám về giảm cảm giác bàn chân.NCT có tỷ lệ mắc cao hơn biến chứng thần kinh ngoại vi so với người trẻ, đặcbiệt liên quan đến sợi lớn Sự gia tăng hội chứng chuyển hóa đại diện cho 1yếu tố nguy cơ phổ biến cho biến chứng thần kinh ngoại vi ở NCT [12]

− Nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Rome TorVergata ở Italia kết luận rằng bệnh nhân mắc DPN có tuổi cao hơn, thời gianmắc bệnh dài hơn, chỉ số BMI cao hơn và mắc biến chứng mạch máu lớn,mạch máu nhỏ nhiều hơn Có 25,4% bệnh nhân mắc DPN không có triệuchứng đau, 13,8% bệnh nhân đau thần kinh do DPN và 60,8% bị ĐTĐ khôngmắc DPN [13]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ biến chứng thần kinh

Những yếu tố nguy cơ có thể thay Những yếu tố nguy cơ không thể

đổi được thay đổi được

Kiểm soát đường huyết kém

Uống rượuHút thuốc láTăng huyết ápRối loạn mỡ máu

TuổiChiều caoThời gian mắc bệnh

Dân tộcGene

Nguồn “diabetic neuropathy” oxford diabetics library [14]

Một loạt các công trình nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 và type

2 đã xác định yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi Các yếu tốnguy cơ chính là tình trạng kiểm soát đường huyết, tuổi, chiều cao và thờigian mắc bệnh ĐTĐ Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tăng huyết áp, rốiloạn mỡ máu, dân tộc, hút thuốc, uống rượu, microalbumin niệu Nghiên cứuEurodiab chỉ ra rằng khi tăng mỗi độ lệch chuẩn về HbA1C thì làm tăng 60%nguy cơ mắc biến chứng thần kinh ngoại vi, ngoài thời gian mắc bệnh,HbA1c thì tăng triglycerid máu, BMI, THA, hút thuốc lá là những yếu tố làmgia tăng đáng kể biến chứng thần kinh ngoại vi [15]

− Tuổi cao: Là yếu tố thuận lợi liên quan mức độ trầm trọng của tổnthương thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ

− Dân tộc: Một số dân số Châu Á có thể có kiểu hình thiếu hụt tiếtInsulin làm tổn thương thần kinh xuất hiện sớm

− Gene: Yếu tố HLA-DR3/4 có liên quan đến sự phát triển bệnh ĐTĐđặc biệt ĐTĐ type 2, đồng thời có sự liên quan giữa biến chứng thần kinh vớitiền sử gia đình

− BMI≥23: Béo phì là yếu tố nguy cơ gây tổn thương thần kinh

− Thời gian mắc bệnh: Việc tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ trầmtrọng tổn thương thần kinh và thời gian mắc ĐTĐ còn nhiều hạn chế

− Kiểm soát đường huyết kém: Dựa vào xét nghiệm đường huyết vàHbA1C Biến chứng thần kinh có thể xuất hiện ở bất kỳ mức độ HbA1C nàotại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ

− Uống rượu gây giảm hấp thu vitamin nhóm B là yếu tố ảnh hưởng dẫntruyền thần kinh

− Hút thuốc lá: Thông qua các hiệu ứng chuyển hóa, kết hợp tăng viêm

và rối loạn chức năng nội mô, gây tổn thương thần kinh, mạch máu đồng thờicũng tăng nguy cơ nhiễm trùng Thuốc lá gây hẹp và cứng mạch máu giảmlượng máu đến các chi.

− Tăng huyết áp

− Rối loạn lipid máu: Không phải là nguyên nhân trực tiếp gây biếnchứng thần kinh của bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhưng là yếu tố nguy cơ biếnchứng mạch máu

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai tròcăn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ là:

− Rối loạn chuyển hóa

− Bệnh lý vi mạch

− Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa củasợi thần kinh

1.2.4.1 Cơ chế rối loạn chuyển hóa

Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành sorbitolqua con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đường hexosamin,

và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mới diacylglycerol(DAG) Ngoài ra, glucose và các hợp chất dicacbonyl nguồn gốc glucose phảnứng không enzyme với các acid amin kiềm, lysin và arginin để tạo thành sảnphẩm cuối của sự glycat hóa (AGE) ở cả trong và ngoài tế bào Nhiều bằngchứng cho thấy các cơ chế hóa sinh này có thể đều là hậu quả của sự sản xuấtquá mức các dạng phản ứng oxygen (ROS)trong ty lạp thể

Sơ đồ 1.2 Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết

Nguồn: Textbook of diabetes, 2010

* Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)

Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm đươc tạo ra

từ quá trình giáng hóa của glucose

Sơ đồ 1.3 Chuyển hóa glucose theo con đường polyol

Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH+ sẽ khử glucosethành sorbitol.Sorbitol có thể oxy hóa lại thành fructose dưới tác dụng củasorbitol dehydrogenase và NADH+ Aldose reductase là loại men có hoạt tínhmạnh nhưng ái lực đối với glucose lại yếu Do vậy, trong điều kiện bình

thường lượng glucose chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt độngmạnh ở điều kiện tăng đường huyết.

Bên cạnh đó, men sorbitol dehydrogenase có ái lưc cao với sorbitolnhưng hoạt tính lại yếu nên khả năng chuyển sorbitol thành fructose rất hạnchế Tuy nhiên, đối với người đường huyết bình thường do lượng sorbitolđược tạo ra ít nên không có gì đặc biệt xảy ra

Trên người ĐTĐ, môi trường tăng đường huyết tạo điều kiện thuận lợicho men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiềutrong khi đó quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiệntượng nồng độ sorbitol tăng cao Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bàolàm thay đổi áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển ion Na+ và K+trởnên bất thường Hiện tượng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelintừng đoạn

Mặt khác hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợpmyoinositol gây ứ đọng quá mức ion Na+ trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫntruyền thần kinh Cuối cùng fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đường vàcác protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp sợi thần kinh

* Thiếu myoinositol

Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon Do

có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucosemột chất vận chuyển Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung củamyoinisitol ở một số tổ chức, bao gồm cả tế bào thần kinh

Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6phosphate chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượngmyoinositol giảm đi Trong tế bào thần kinh, lượng myoinositol cao hơn tronghuyết tương 39-90 lần Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền cácxung động thần kinh và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục Giảmmyoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na+-K+-ATPase, gâytăng Na+ trong tế bào Cơ chế này phối hợp với các yếu tố làm giảm tốc độc

dẫn chuyền thần kinh, rối loạn chức năng của tế bào thần kinh.

* Glycat hóa không enzym

Thuật ngữ “Glycat hóa” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữamột nhóm amin và một aldehyd Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi làGlycosyl hóa (glycosylation) Hiện tượng “Glycat hóa” xảy ra theo 2 giai đoạn:

− Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềmSchiff) và phân tách xảy ra tương đương nhau Khi nồng độ glucose tăng caophản ứng này có hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường

− Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose vớicác protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bàothần kinh

Sơ đồ 1.4 Chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation

* Con đường hoạt hóa PKC

Tăng glucose máu sẽ tăng phân giải thành Diacylglycerol (DAG) vàhoạt hóa protein kinase C (PKC) Chất này sẽ ức chế Nitric oxid synthase(NOS) và tăng sản xuất các chất prostaglandin Ngoài ra, PKC hoạt hóa cũnggây tăng tổng hợp các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc làm tăng sinhcác tế bào cơ trơn mạch máu hậu quả là là rối loạn chức năng thành mạch, tổnthương tế bào nội mô

* Quá trình stress oxy hóa

Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn hoạtđộng ở quỹ đạo ngoài cùng Đặc tính này làm cho tiểu phân có tính hoạt độngrất mạnh vì có khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh đểghé với điện tử đơn độc của mình Phân tử bị mất điện tử lại trở thành mộtgốc tự do và tác dụng cứ lan truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc Các gốc tự dođược tạo nên sẽ gây proxy hóa lipid làm tổn thương màng tế bào

Trên người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng tạo các gốc tự

do gây mất cân bằng giữa quá trình oxy hóa và quá trình chống oxy hóa tạonên tình trạng stress oxy hóa Các chất chứa oxy phản ứng (Reactive OxygenSpecies) có thể tác động vào nhiều con đường truyền tín hiệu như các protein

G, các protein Kinase, các kênh ion, các yếu tố sao mã làm thay đổi chứcnăng nội mạc bởi nhiều cơ chế khác nhau

cả 8 trường hợp đều có biểu hiện hẹp đường kính mạch máu Có một trườnghợp thấy mạch nuôi các bó sợi thần kinh bị tắc do huyết khối

Bản thân các vi mạch bị tổn thương cũng tham gia là các quá trình bệnh

lý trên trở nên trầm trọng hơn Tế bào nội mô tăng sinh sẽ kích thích làm tăngtính thấm nội mô, từ đó làm các phân tử ức chế men phân giải chất keo(collagenase) trong huyết tương đi qua Điều này cản trở sự thoái triển củamàng đáy làm nó càng dày thêm

Vai trò của heparin sulfate:

− Làm dày màng đáy mao mạch

− Hình thành các huyết khối nhỏ

Các tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng hợp heparin sulfate

và prostacyclin (những chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểucầu) Trong tiểu cầu, quá trình peroxy hóa lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hóamen phospholipase A2 và tổng hợp thromboxane A2 là các yếu tố co mạch vàngưng tập tiểu cầu Hai quá trình này phối hợp với nhau ở tế bào nội mô vàtiểu cầu của người ĐTĐ dẫn đến tình trạng xuất hiện các huyết khối nhỏ.Ngoài ra, giảm heparin sulfate còn làm các protein trong huyết thanhtăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng glycoprotein.Tất cả quá trình rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần kinh và dẫn đếntổn thương sợi trục không hồi phục

Mới đây, Yonger và CS, sau đó là Llewelyn, Thomas và King đã nhậnthấy có thêm yếu tố viêm tham gia vào biến chứng thần kinh do ĐTĐ Đặcbiệt, các tác giả nhấn mạnh vai trò của tế bào lympho T trong hiện tượng viêmthứ phát mạch nuôi thần kinh ở người ĐTĐ góp phần tạo nên cơ chế vi mạchcủa tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ

1.2.4.3 Vai trò của cơ chế tự sửa chữa sợi thần kinh

Quá trình tự sửa chữa sợi thần kinh bị tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ.Nguyên nhân do giảm các chất peptide giúp phục hồi và tái sinh sợi thần kinhnhư yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF), yếu tố dinh dưỡng thần kinh nguồngốc từ não (brain-derived neurotrophic factor), các yếu tố tăng trưởng giốnginsulin IGF (the insulin-like growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch

(vascular endothelia growth factor)

Hơn nữa, do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên

có thể phản ứng với NGF gây loạn dưỡng thần kinh Nên giảm hoạt độnginsulin và các yếu tố tăng trưởng IGF-1, IGF-2 góp phần vào việc tạo ra cáctriệu chứng thần kinh ở người ĐTĐ

1.2.5 Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ

Có nhiều cách phân loại khác nhau nhưng phổ biến là cách chia biếnchứng thần kinh thành 3 nhóm: Thần kinh vận động cảm giác đối xứng đoạn

xa, thần kinh tự động và bệnh lý thần kinh ổ

Bảng 1.2 Phân loại biến chứng thần kinh

Bệnh đa dây thần kinh - Bệnh lý thần kinh lan tỏa

Bệnh lý thần kinh ổ Thần kinh vận động cảm

giác đối xứng đoạn xa Thần kinh tự động

1) Tổn thương sợi nhỏ

2) Tổn thương sợi lớn

3) Tổn thương hỗn hợp

1) Bệnh lý tim mạch2) Bệnh lý dạ dày -ruột

3) Bệnh lý đường niệu

- sinh dục4) Bệnh lý rối loạn tiết

mồ hôi5) Hạ đường huyếtkhông triệu chứng

1) Bệnh đơn dây thầnkinh ngoại vi

2) Bệnh các dây thầnkinh sọ não

3) Bệnh lý rễ thần kinh 4) Bệnh lý đám rối thầnkinh

5) Bệnh đơn dây thầnkinh ở nhiều nơi

Report and recommedation of the San Antonio Conference on diabetic

neuropathy, Diabetes 1988;37:100

Trong đó bệnh thần kinh vận động cảm giác đối xứng đoạn xa chiếm ¾các tổn thương thần kinh do ĐTĐ nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu trênnhững bệnh nhân mắc tổn thương này [22]

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Biểu hiện trên lâm sàng là 2 bệnh cảnh tổn thương sợi lớn và sợi nhỏ [23]:

Sơ đồ 1.5 Tổn thương các sợi thần kinh trong bệnh lý thần kinh đái tháo đường

− Hội chứng sợi lớn: Ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác

sờ tinh tế với các biểu hiện lâm sàng:

+ Giảm / mất cảm giác rung

+ Giảm / mất cảm giác tư thế, vị trí

+ Giảm / mất phản xạ gân xương

+ Ngoài ra có dấu hiệu đau chói, mất điều hòa cảm giác sâu,loét gan bàn chân do thần kinh → bàn chân ĐTĐ

− Hội chứng sợi nhỏ: Tổn thương sợi trục của các sợi nhỏ có myelin vàkhông myelin chiếm ưu thế, ưu thế ngọn chi và chi dưới,thường xuất hiệntrước tổn thương sợi lớn và xuất hiện ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ, tiến triểnthoái hóa phần ngọn của sợi thần kinh dài trước sau đó lan dần đến gốc chi vàchi trên Biểu hiện:

+ Giảm / Mất cảm giác đau và nhiệt

+ Dị cảm kim châm

+ Tê cóng, rát bỏng liên tục và cảm giác được mạch đập 2 bànchân.

+ Khó chịu với các kích thích nhỏ

− Hội chứng hỗn hợp: Hay gặp thể tổn thương vận động cảm giác ngoạibiên với các biểu hiện:

+ Yếu cơ chi dưới gây tư thế không vững và lệch lạc

+ Giảm cảm giác về tư thế

+ Rối loạn cảm giác đau và nhiệt kiểu mang vớ

1.2.7 Đặc điểm cận lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

1.1.1.2 Thăm dò điện sinh lý

Hình 1.1 Thăm dò điện sinh lý

Trong nghiên cứu chúng tôi, điện sinh lý được thực hiện trên máy Nihonkohden (Nhật bản) tại phòng điện cơ bệnh viện lão khoa trung ương

− Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh:

Nguyên tắc chung: Cơ thể là môi trường dẫn điện nên khi ta kích thíchlên một điểm của sợi thần kinh xung động sẽ lan dọc theo sợi tới tận cùngthần kinh và điện thế hoạt động được ghi dán tiếp khi đặt lên điện cực qua da

− Ghi điện cơ:

Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối 1 nhóm các sợi cơ, tạo nên 1

đơn vị vận động dùng điện cực đặt vào trong cơ thể để đánh giá chức năngcủa các đơn vị vân động quanh điện cực, từ đó chẩn đoán tổn thương thoáihóa thần kinh cũng như chẩn đoán tổn thương cơ [24].

− Ưu nhược điểm của phương pháp điện sinh lý:

Trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá thần kinhngoại vi trong các nghiên cứu lâm sàng Tuy nhiên, phương pháp tốn kém nàyđòi hỏi chuyên môn sâu, khó thực hiện được tại các tuyến cơ sở Hơn nữađiện sinh lý ít nhạy cảm với sự thay đổi tổn thương sợi nhỏ và cũng khôngphân biệt được biến chứng thần kinh ngoại vi là do ĐTĐ hay do nguyên nhânkhác [25]

1.1.1.3 Sinh thiết da

Là phương pháp mới giúp đánh giá trực tiếp sợi nhỏ thông qua việc phântích sự phân bố và đánh giá đậm độ sợi thần kinh ở lớp biểu bì Nhiều nghiêncứu cho thấy đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mức độ tổn thương sợinhỏ (mức độ chứng cứ A), nhưng rất ít thực hiện ở các trung tâm do kỹ thuậtrất phức tạp [17]

Hình 1.2 Sinh thiết da

1.2.8 Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Hiện nay, trên thế giới vẫn chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoánbệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ Tuy nhiên, có sự đồng thuận cao cho rằngchẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là chẩn đoán lâm sàng và chẩnđoán loại trừ [26]

Chẩn đoán lâm sàng bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu của thần kinhngoại vi khám bằng monofilament, âm thoa, dụng cụ nhiệt, neurotips Theokhuyến cáo của ADA khi có từ 2 trong số các dụng cụ khám trên bất thườngthì chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi với độ nhạy 87% [27] Chúng tôi

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ củahiệp hội thần kinh Anh năm 2001 [28]

Chẩn đoán xác định dựa trên các chỉ số dẫn truyền thần kinh: Giảm biên

độ đáp ứng và giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, kéo dài thời gian tiềm tàngphản xạ Hoffmann

1.2.9 Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Khi đã có chẩn đoán xác định bệnh thần kinh do ĐTĐ thì không cóphương pháp điều trị đặc hiệu nào và mục tiêu chính là điều trị triệu chứng vàphòng ngừa biến chứng [29]

− Kiểm soát đường huyết tích cực: Kiểm soát đường huyết tốt có ýnghĩa quyết định vì nồng độ đường huyết ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh thầnkinh do ĐTĐ Đồng thời ngăn chặn những yếu tố nguy cơ cho mạch máu nhỏnhư tăng lipid, tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh lý tim mạch liên quan cũngđược nhấn mạnh

− Tăng dẫn truyền thần kinh: Thuốc tác động làm tăng dẫn truyền thầnkinh thông qua liên kết tĩnh điện với vị trí hoạt động enzym cholinesterase,tăng tích lũy và kéo dài hoạt hóa tác dụng acetylcholin nội sinh

− Củng cố bao myelin: Thông qua việc cung cấp nhóm phosphat cầnthiết cho sự liên kết của những monosaccharit với chất ceamin để tạo nên các

cerebrocid và các acid photphatidic cấu thành spingomyelin và cácglycerophosphorid, những thành phần tạo nên bao myelin.

− Giãn mạch ngoại vi

− Điều trị giảm đau: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin, thuốcchống trầm cảm khác: Duloxetine và venlafaxine Các thuốc kháng độngkinh: pregabalin, gabapentin, carbamazepin vitamin nhóm B Giảm đau cục

bộ bằng lidocain, kem capsaicin châm cứu, điện châm Vật lý trị liệu, tậpluyện, kiểm soát cân nặng

sự tự hài lòng và mức độ hoạt động độc lập của cá nhân cũng như sự tácđộng của các mối quan hệ này lên hoàn cảnh sống của người đó”

WHO đã đưa ra tiêu chí chất lượng cuộc sống (QoL-100) gồm 100 câuhỏi trắc nghiệm để đo 1 số tiêu chí: Mức độ sảng khoái về thể chất, mức độsảng khoái về tâm thần, sự thoải mái các mối quan hệ xã hội và sự thoải mái

− Giới tính: Giới nữ thường hay lo lắng cho bệnh tật của mình;

− Trình độ học vấn: Liên quan những kiến thức về bệnh. Phân tích đabiến cho thấy trình độ học vấn cao là yếu tố ảnh hưởng tích cực đến CLCScủa bệnh nhân ĐTĐ ở lĩnh vực tinh thần

− Mức thu nhập và khả năng chi trả viện phí: Những người có lương hưu và

sự hỗ trợ về mặt kinh tế của gia đình có chất lượng sống cao hơn nhóm có thunhập thấp Bệnh nhân điều trị các bệnh mạn tính được bảo hiểm y tế chi trảviện phí có CLS cao hơn về mặt tinh thần

− Nghề nghiệp: Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác (hưu trí, mất sức,nội trợ) có điểm CLCS ở 4 lĩnh vực thuộc sức khỏe tinh thần thấp hơn cácnhóm nghề nghiệp còn lại

− Chỗ ở: Vùng trung tâm văn hóa - kinh tế - xã hội có chất lượng sốngcao hơn vùng khác

− Tình trạng hôn nhân: Các bệnh nhân sống cùng gia đình có điểm CLCScao hơn nhóm bệnh nhân góa vợ/ chồng Gia đình đóng góp vai trò quan trọngtrong việc chăm sóc sức khỏe NCT

− Phác đồ điều trị: Chất lượng sống cao hơn ở bệnh nhân có lối sống lànhmạnh và thường xuyên tập thể dục Bệnh nhân điều trị bằng Insulin có chấtlượng sống thấp hơn điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết có thể do tácdụng phụ khi tiêm insulin và bệnh ở giai đoạn nặng hơn

− Biến chứng bệnh: Mức độ nặng và số nhóm biến chứng càng nhiều chấtlượng sống càng giảm

− Các bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành…sẽ ảnh

hưởng tiêu cực đến chất lượng sống khi đi kèm bệnh ĐTĐ.

1.3.2.2 Công cụ đánh giá chất lượng sống ở bệnh nhân ĐTĐ

Có nhiều cách phân loại thang đo CLCS nhưng hiện nay các tác giảthường chia ra hai loại thang đo chủ yếu là thang đo tổng quát và thang đochuyên biệt

d Thang đo tổng quát (genericinstrument)

Thang đo tổng quát là thang đo những lĩnh vực của CLCS thích hợpvới nhiều tình trạng sức khỏe khác nhau như: Khỏe mạnh, bệnh lý cấp tính,bệnh lý mãn tính… Thang đo tổng quát giúp đánh giá gánh nặng bệnh tật trêndân số những người mắc bệnh nào đó so với dân số bệnh nhân mắc bệnh kháchoặc so với dân số chung

− Bộ câu hỏi SF 36: Sử dụng rộng rãi hiện nay trong đánh giá chất lượng

sống ở người bệnh Bộ SF-36 gồm 35 câu hỏi trên 8 lĩnh vực: Hoạt động thểlực; Các hạn chế do sức khỏe thể lực; Cảm nhận đau đớn; Đánh giá sức khỏechung; Sinh lực; Hoạt động xã hội; Các hạn chế do dễ xúc động; Sức khỏetinh thần Tuy nhiên khó áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi, họ thường bỏ trốngphần trả lời ở các câu hỏi về công việc và hoạt động thể lực cường độ cao [31]

− WHO QoL-BREF : Là phiên bản rút gọn của QoL-100 do tổ chức y tếsoạn thảo WHO QoL-BREF được phát triển hợp tác trong một số trung tâmtrên toàn thế giới và đã được tiến hành thực nghiệm một cách rộng rãi trênnhiều đối tượng và ở nhiều quốc gia khác nhau

WHO QoL-BREF có 26 câu hỏi bao gồm 4 lĩnh vực của chất lượngsống: Sức khỏe thể chất (7 câu), sức khỏe tâm lý (6 câu), mối quan hệ xã hội(3 câu), môi trường sống (8 câu), ngoài ra còn 2 điểm chuẩn được đánh giámột cách riêng biệt: Nhận thức chung của đối tượng về chất lượng sống vàđánh giá tổng thể về sức khỏe của họ [14]

Ưu điểm: Trước khi đạt được mục tiêu ngăn ngừa và điều trị bệnh ĐTĐ

để cải thiện CLCS của bệnh nhân cần phải tìm hiểu các mối liên quan ảnhhưởng đến CLCS: hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh lý, hệ thống chăm sóc sứckhỏe, đặc điểm môi trường xã hội khiến bệnh nhân có nguy cơ giảm CLCS.

Bộ công cụ WHO-QoL BREF đáp ứng được tổng thể các mặt: Thể chất, tinhthần, mối quan hệ xã hội và môi trường các giá trị Cronbach alpha được tínhtoán trong nghiên cứu về phạm vi độ tin cậy giữa 0,53-0,83 Các nghiên cứu

về giá trị và độ tin cậy đã được thực hiện cho các dân Thổ Nhĩ Kỳ vào năm

1999 bởi Fidaner et al và giá trị bộ công cụ WHOQoL áp dụng ở Việt Nam đãđược đề cập đến trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hương [32][33] Ngoài

ra, bộ công cụ này đảm bảo chất lượng và khả thi để sử dụng đo lường CLCSNCT ở Việt Nam, các câu hỏi dễ hiểu, rõ ràng để NCT trả lời trong 20 phút

Nhược điểm: Nghiên cứu chung về CLCS, không phân biệt được ảnh

hưởng biến chứng khác so với biến chứng thần kinh ngoại vi tác động lênCLCS Cần có nghiên cứu tiến cứu dọc sử dụng bộ công cụ chuyên biệt đánhgiá được tác động của các can thiệp lên CLCS

e Thang đo chuyên biệt

Diabetes quality of life (DqoL): Bộ công cụ thiết kế cho đối tượng mắc

ĐTĐ type 1 giúp đánh giá việc kiểm soát bệnh và sự xuất hiện các biến chứngĐTĐ, gồm 46 câu hỏi trong 4 lĩnh vực: Sự hài lòng điều trị, tác động điều trị,

lo lắng về biến chứng lâu dài và lo lắng về các vấn đề xã hội Tuy nhiên,nhiều câu hỏi liên quan đến các vấn đề HRQoL tổng thể mà không phải dànhcho bệnh ĐTĐ, ngoài ra nhiều câu hỏi liên quan đến sự hài lòng điều trịkhông dễ dàng phù hợp với các định nghĩa của HRQoL [34]

1.3.3 Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ĐTĐ

a Nghiên cứu trong nước

− Vũ Phương Anh nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ bằng bộcông cụ EQ-5D nhận thấy điểm trung bình chung về CLCS là 57,51±14,37

Trong nhóm nghiên cứu có 34,5% bệnh nhân có vấn đề về sự di chuyển và26,3% bệnh nhân cảm thấy lo lắng, áp lực Các yếu tố ảnh hưởng lên CLCSgồm: giới nữ, tuổi cao, thu nhập thấp gặp khó khăn trong vấn đề di chuyển và

lo lắng Thời gian mắc bệnh không ảnh hưởng đến CLCS Tiền sử nhập viện,

chỉ số HbA1C cao, điều trị nhiều loại thuốc, sự xuất hiện các biến chứng liênquan đến giảm CLCS Chức năng thể chất liên quan chặt chẽ đến CLCS, bệnhnhân có lối sống ưa vận động ít gặp vấn đề trong khả năng di chuyển, tựchăm sóc và các hoạt động hằng ngày [35]

b Nghiên cứu trên thế giới

− Nghiên cứu “Diabetic peripheral neuropathy and quality of life” trên

79 người mắc ĐTĐ theo bộ công cụ Nottingham (NHP) chỉ ra rằng các bệnhnhân đau thần kinh có điểm số cao hơn đáng kể trong 5/6 lĩnh vực NHP so vớicác bệnh nhân mắc ĐTĐ hay không mắc ĐTĐ ở các lĩnh vực: Năng lượng,giấc ngủ, đau, thể chất, tình cảm nhóm bệnh nhân ĐTĐ không bị đau thầnkinh ngoại vi cũng có điểm NHP cao hơn nhóm không bị ĐTĐ Có mối liênquan thời gian mắc bệnh, BMI, kiểm soát chuyển hóa với CLCS(p<0,05) Cómối liên quan chặt chẽ mức độ đau theo VAS và điểm Mc Gill đến các lĩnhvực của CLCS với p<0,001 Không có sự khác biệt giữa phương pháp điều trịinsulin và phương pháp khác lên CLCS [36]

− Theo nghiên cứu ảnh hưởng đau thần kinh ngoại vi tới khuyết tật vàchất lượng sống bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh thực hiện trên 62người Thổ Nhĩ Kỳ bằng bộ câu hỏi PQAS, BDQ và SF36 cho thấy: Nguyênnhân phổ biến gây bệnh thần kinh ngoại vi là ĐTĐ và 30-90% người ĐTĐ cóbệnh lý thần kinh ngoại vi, trong đó đau do TKNV chiếm 16-34% là nguyênnhân thứ phát hàng đầu gây khuyết tật, giảm chất lượng sống cả về sức khỏethể chất và tinh thần Trong 62 bệnh nhân có 37 nữ và 25 nam, tuổi trung bình61,84±9,45 gồm 48 người mắc viêm đa dây thần kinh đơn thuần còn 34 người

có phối hợp với biến chứng khác Có mối liên quan điểm PQAS (đánh giáchất lượng đau) và HbA1C, thời gian mắc bệnh Điểm PQAS tương quannghịch với chất lượng sống Có mối liên quan điểm BDQ (đánh giá khuyết tật

do đau) và tuổi tác, thời gian mắc bệnh Điểm BDQ liên quan đến chất lượngsống [37]

− Nghiên cứu “Health-related Quality of Life is Associated with DiabeticComplications, but not with Short-term Diabetic Control in Primary Care” chỉ

ra rằng CLCS gắn liền với các biến chứng bất lợi của bệnh ĐTĐ mà không liênquan việc kiểm soát bệnh trong thời gian ngắn hạn các đặc điểm về nhân khẩuhọc, xã hội và lâm sàng có liên quan CLCS Cần xác định các yếu tố nguy cơ

để điều chỉnh nhằm nâng cao CLCS bệnh nhân ĐTĐ nam giới, trẻ tuổi, cóviệc làm, trình độ học vấn cao hơn và thường xuyên tập thể dục có CLCS caohơn CLCS thấp liên quan đến bệnh lý đi kèm và các biến chứng ĐTĐ Chỉ sốHbA1C không liên quan đến CLCS Thú vị là sự tin tưởng vào bác sỹ và hàilòng về phòng khám có tác động tốt hơn lên CLCS [38]

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ 60 trở lên khám vàđiều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 02 năm 2016 đến tháng

09 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện:

 Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO 2006 Chẩn đoán ĐTĐ khi có mộttrong các tiêu chuẩn sau:

− Glucose máu lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥7,0 mmol/l (126mg/ dl) (ít nhất

2 lần)

− Glucose máu bất kỳ ≥11,1(200mg/ dl) mmol/l kèm theo các triệuchứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).Hoặc Glucose máu 2h sau khi nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11,1mmol/l

 Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ theo tiêu chuẩn chẩn đoánbệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 và kếtquả điện sinh lý [28]

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

− Các bệnh lý ác tính kèm theo: Ung thư, bệnh máu, nhiễm khuẩn…

− Những bệnh nhân không đồng ý phối hợp để tham gia vào nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

− Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 9 năm 2016

− Địa điểm: Khoa Nội tiết chuyển hóa và khoa khám bệnh Bệnh ViệnLão Khoa Trung Ương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

− Mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

− Lấy mẫu thuận tiện, nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên 179 bệnh nhânĐTĐ type 2 có biến chứng TKNV

2.3.3 Quy trình thu thập thông tin

2.3.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

− Phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ câu hỏi theo mẫu thống nhất, khám lâmsàng, sử dụng kết quả cận lâm sàng và thông tin từ bệnh án của bệnh nhân

2.3.3.2 Các bước thu thập số liệu

2.3.4 Biến số, chỉ số và các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ type 2

a Khám lâm sàng bằng bộ dụng cụ Milgamma

− Một số quy định chung khi khám cảm giác bệnh nhân:

Xây dựng và hình thành công cụ nghiên cứu

Phỏng vấn và thu thập số liệu

Xử lý số liệu

+ Người bệnh nhắm mắt trong quá trình khám và được giải thíchtrước để bệnh nhân hiểu và yên tâm.

+ Luôn khám đối xứng 2 bên để so sánh

+ Các câu hỏi tránh gợi ý, càng khách quan càng tốt

− Hỏi các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan: Tê bì kiến bò, rátbỏng bàn chân, giảm cảm giác chủ quan, đau mỏi

− Khám các triệu chứng rối loạn cảm giác khách quan:

+ Cảm giác nóng lạnh bằng bút thử nhiệt độ:

Hình 1.3 Khám cảm giác nhiệt

Tiến hành: Áp trên bề mặt da ở đầu trên xương bàn ngón 2 và ô mô 1bàn chân bệnh nhân và giữ khoảng 4-5s, yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt và hỏibệnh nhân trả lời cảm giác về nhiệt

Đánh giá: Bệnh nhân đưa ra những câu trả lời chính xác thì có thể kếtluận bệnh nhân không có rối loạn cảm giác nhiệt độ

+ Cảm giác châm chích/ đau bằng kim Neurotips:

Hình 1.4 Khám cảm giác đau

Tiến hành: Dùng kim đầu tù, đầu bút châm nhẹ vào da bệnh nhân vị trívùng bàn tay, bàn chân hỏi bệnh nhân có cảm giác đau khi thử với đầu nhọnkhông, có phân biệt được nhọn tù không?

Đánh giá: Bất thường khi bệnh nhân không cảm giác về đau và hoặckhông phân biệt được nhọn tù

+ Cảm giác rung với âm thoa:

Tiến hành: Dụng cụ là âm thoa 128ck/ph Kích thích rung đượckhuếch đại qua xương và cảm giác rung thường tổn thương trước ở ngọn chinên đặt âm thoa ở mỏm xương Gõ âm thoa rồi đặt cán trên lên các vị trí: đốtcùng của ngón chân cái, mắt cá, đầu xương chày, cổ tay, khuỷu tay… Cả 2bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời có rung động không

Đánh giá: Bình thường nếu bệnh nhân không còn cảm giác rungnhưng tay người khám vẫn cảm thấy rung<10s, giảm nếu bệnh nhân khôngcòn thấy rung nhưng tay người khám vẫn cảm thấy rung>10s, mất nếu bệnhnhân không có cảm giác rung

+ Cảm giác ấn và chạm bằng monofilament:

Hình 1.5 Khám cảm giác ấn chạm bằng monofilament

Tiến hành: Đặt kim thẳng góc với da sau đó tăng dần lực ấn cho đến khikim cong lại, duy trì lực ấn ít nhất 1s trước khi kim cong lại Các vị trí: 10điểm ở gan bàn chân( 3 điểm ở đầu ngón chân thứ nhất, thứ 3, thứ 5; 3 điểm ở

ô mô cái, ô mô giữa, ô mô út; 2 điểm ở lòng bàn chân; 1 điểm ở gót chân; 1điểm ở đầu trên xương đốt bàn 2)

Đánh giá: Bệnh nhân cảm nhận được từ 8/10 vị trí trở lên là bìnhthường Nếu bệnh nhân cảm nhận được từ 1/10-7/10 vị trí là giảm Nếu bệnhnhân không cảm nhận được vị trí nào là mất cảm giác

+ Khám phản xạ gân xương:

Tiến hành: Một tay thầy thuốc đỡ nhẹ vào gan bàn chân, ,một tay gõvào gân Achille Trong trường hợp phản xạ gân chille mất, thực hiện nghiệmpháp Jendrassic (yêu cầu bệnh nhân móc 2 bàn tay vào với nhau và kéo ra xanhau) Nếu phản xạ có khi thực hiện nghiệm pháp này thì gọi là phản xạ gânxương giảm