Hinh anh nhiem trung he than kinh trung uong, bs cao thien tuong

 Tổn thương ưu thế hệ viền và vỏ não thuỳ đảo. Tổn thương hai bên không đối xứng: Thuỳ thái dương, mặt ổ mặt của thuỳ trán vỏ não thuỳ đảo và hồi đai cingulate gyrus..  Hình ảnh phản

HÌNH ẢNH NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

BS CAO THIÊN TƯỢNGKHOA CĐHA-BVCR

MỞ ĐẦU

 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ngày càng nhiều

 Lan truyền theo đường máu (chủ yếu), đường trực

tiếp (từ các xoang cạnh mũi…)

 Phát hiện sớm và chẩn đoán đặc hiệu rất quan trọng.

 Hình ảnh học có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, kết hợp với bệnh sử, lâm sàng, xét nghiệm dịch não tuỷ.

 Tiến bộ của hình ảnh học mới đây (MRI khuyếch tán, tuới máu, cộng hưởng từ phổ) giúp phát hiện sớm và chẩn đoán phân biệt, theo dõi đáp ứng điều trị.

VIÊM NÃO VIRUS

VIÊM NÃO VIRUS

 Hơn 100 loại virus khác nhau gây viêm não

 Nhiều virus ưu thế ở chất xám (vỏ não, chất

xám sâu, tuỷ sống)

 Viêm não virus cấp gây thâm nhiễm tế bào

viêm nhu mô, dẫn đến tổn thương neuron, hoại

tử lan rộng

Viêm não Herpes

Tổn thương thuỳ thái dương hai

bên

Tổn thương thuỳ thái dương hai

bên

Tổn thương thuỳ thái dương hai

bên hình ảnh khuyếch tán (DWI)

HSE-Tăng quang

Xuất huyết

Di chứng

HSV-2 Viêm não màng não

VIÊM NÃO HERPES

 Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm não virus ở người lớn

 Virus vào não qua thần kinh sọ cảm giác, chủ

 Tổn thương ưu thế hệ viền và vỏ não thuỳ đảo.

 Tổn thương hai bên không đối xứng: Thuỳ thái dương, mặt ổ mặt của thuỳ trán vỏ não thuỳ

đảo và hồi đai (cingulate gyrus)

 Có thể một bên hoặc hai bên

VIÊM NÃO HERPES

 Hình ảnh phản ảnh tính chất tổn thương trên bệnh học.

 CT ít nhạy, giảm đậm độ thuỳ thái dương hai bên

 MRI: giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W Chuỗi xung FLAIR (48 giờ đầu), và đặc biệt hình ảnh khuyếch tán (DWI) nhạy nhất

 Tăng quang không thấy ở giai đoạn sớm, tăng quang dạng hồi não ở giai đoạn sau

VIÊM NÃO HERPES

Hình ảnh

 Bất thường khuyếch tán (DWI) có liên quan với độ hoạt tính của bệnh và đáp ứng điều trị.

 Giá trị hệ số khuyếch tán biểu kiến (ADC)

tương ứng với biều hiện lâm sàng và kết quả

 Giá trị ADC cao bệnh diễn tiến lành tính hơn

VIÊM NÃO HERPES

Hình ảnh

Cần chú ý!

Hình ảnh tương tự Herpes gặp

trong viêm não hệ viền (hội chứng cận ung thư)

 Hình ảnh đặc trưng là tổn thương đồi thị hai bên và thân não, đặc biệt là chất đen (substantia nigra)

 Giảm đậm độ trên CT và tăng tín hiệu trên

 Gồm Coxsackie virus A và B, poliovirus, echovirus và enterovirus từ 68 đến 71.

 Gây bệnh bại liệt, viêm màng não và viêm não.

 Tổn thương phần sau hành não, phần sau cầu não và phần trung tâm não giữa, nhân răng tiểu não hai bên, sừng trước tuỷ cổ.

 Tổn thương tăng tín hiệu đối xứng hai bên trên T2W

ở phần sau thân não và sừng trước tuỷ cổ là dấu hiệu đặc trưng của viêm não tuỷ do entrovirus.

HIV VÀ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

 Hệ thần kinh trung ương là tổn thuơng đứng hang thứ hai sau phổi

 Tổn thương hệ thân kinh trung ương ở bệnh nhân AIDS có thể do nhiễm HIV nguyên phát hoặc do nhiễm trùng cơ hội và u

NHIỄM HIV NGUYÊN PHÁT

 Là bất thuờng hệ thần kinh trung ương thường gặp nhất ở những người HIV dương tính

 Sa sút trí tuệ tiến triển kèm bất thường nhận

 Không tăng quang hoặc hiệu ứng choán chỗ.

 CT thấy tổn thương chất trắng giảm đậm độ khi bất thường nhiều

 Tăng tín hiệu chất trắng lan toả đối xứng hai bên trên FLAIR, không lan đến chất trắng dưới vỏ.

 Kích thước tổn thuơng tăng lên khi bệnh tiến triển

Teo não

Tổn

thương chất trắng

Bệnh tuỷ không bào (vacuolar

myelopathy) [bệnh tuỷ liên quan

AIDS]

 55% bệnh nhân AIDS.

 Liên quan với bất thường chuyển hoá hơn là do

nhiễm HIV trực tiếp.

 Tuơng tự bệnh tuỷ do bất thường chuyển hoá B12

 Lâm sàng: Yếu hai chi dưới, co cứng, và / hoặc thất điều, rối loạn cảm giác hai chi dưới, bất lực, rối loạn tiểu tiện.

 Tổn thương cột sau và cột bên tuỷ ngực, tăng tín hiệu đối xứng trên T2W

HIV trẻ nhủ nhi-đóng vôi hạch nền

hai bên.

 Viêm não CMV ở người lớn do nhiễm trùng tiềm ẩn tái hoạt động, đặc biệt ở bệnh nhân HIV tiến triển hoặc ghép tạng

 Hình ảnh Viêm não CMV: teo vỏ não, bất

thường chất trắng lan toả và tăng tín hiệu trên FLAIR/tăng quang quanh não thất

Viêm võng mạc CMV

Đóng

vôi-CT

Nang quanh não thất/tổn thương

chất trắng

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

(PML)

 Là nhiễm trùng cơ hội do JC polyomavirus

 Tác động đến các bệnh nhân suy giảm miễn

dịch Gặp ở 11% bệnh nhân HIV

 Tổn thương ưu thế tế bào đệm ít nhánh

 LS: thay đổi tâm thần, triệu chứng thị giác,

khiếm khuyết cảm giác và vận động khu trú

 Tam chứng lâm sàng kinh điển: sa sút trí tuệ, yếu ½ người và bán manh

 Tổn thương chất trắng dạng mảng, nhiều ổ, tăng tín hiệu trên T2W.

 Vị trí thường gặp: đính-chẩm, thể chai và tiểu não

 Có thể một ổ Có thể ở bất kỳ nơi nào, hạch nền, đồi thị và vỏ não

 Tổn thương không đối xứng, lan đến chất

trắng dưới vỏ

 Thương không tăng quang và ít khi xuất huyết

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

hình ảnh

Phân biệt PML với bệnh não

HIV

Viêm toàn não xơ hoá bán cấp (subacute

sclerosing panencephalitis)

Viêm não tuỷ lan toả cấp (ADEM)

 Viêm não hậu nhiễm

 CT thường bình thường

 Mảng tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR ở chất trắng sâu và chất trắng dưới vỏ hai bán cầu đại não, tiểu não và thân não, đồi thị, hạch nền và tuỷ sống

 Tăng quang dạng mảng, dạng nốt và dạng hồi não

 Chẩn đoán phân biệt MS [đơn pha <> đa pha]

ADEM

NHIỄM TRÙNG VI TRÙNG SINH MỦ

 VIÊM MÀNG NÃO

VIÊM MÀNG NÃO

Viêm màng não

 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và dịch não tuỷ

 Hình ảnh học có giá trị theo dõi, đánh giá biến chứng hơn là chẩn đoán

Viêm màng não không biến chứng

FLAIR T1W

Viêm màng não-Chuỗi xung nào?

T1W FLAIR DWI

Giá trị của FLAIR sau Gd?

Tụ màu dưới màng cứng-vai trò của FLAIR

sau Gd

FLAIR +Gd T1W +Gd

Viêm màng não biến chứng

Tụ dịch dưới màng cứng vô trùng.

Tụ mủ dưới màng cứng

Viêm mạch-nhồi máu

Huyết khối tĩnh mạch

Phình mạch

NHIỄM TRÙNG VI TRÙNG SINH MỦ

 VIÊM/ABSCESS NÃO

ABSCESS NÃO

 Thường do vi khuẩn

 Lan theo đường máu, đường trực tiếp (xoang cạnh mũi, khí bào chũm), thứ phát sau viêm màng não

 Chiếm 5% các khối choán chỗ nội sọ

Hình ảnh giai đoạn viêm

 Viêm não khu trú: xung huyết mạch, xuất huyết lốm đốm và phù

 Vùng giới hạn kém rõ, tín hiệu cao trên T2W, tăng quang không đồng nhất Giảm đậm độ

trên CT

 Giảm tín hiệu viền mỏng trên T2W, phù xung quanh.

 Thành abscess đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W, tăng quanh viền hoàn toàn

Hình ảnh giai đoạn abscess hoá

succinate Amino acids

Phân biệt với u não dạng nang

 Thành mỏng hơn ở phía gân não thất

 DWI, khuyếch tán hạn chế

Lan vào não thất

BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG TẠO

MÔ HẠT (granulomatous diseases)

 Vi trùng (lao, xoắn khuẩn…)

 Ký sinh trùng

 Nấm

 Não

 Màng não

 Tổn thương hệ thần kinh trung ương chiếm 5% bệnh nhân lao, 10-15% bệnh nhân AIDS

2- Viêm màng não lan toả, củ lao, abscess, viêm não khu trú

LAO

Viêm màng não lao

 Ưu thế màng não nền

 Biến chứng nhồi máu do viêm, tắc mạch

 Tổn thương các nhánh xuyên nhỏ cấp máu cho hạch nền và bao trong

 Não úng thuỷ thông thương

não bể nền, não úng thuỷ và nhồi máu

Tăng quang dày màng não.

Lao não

 Củ lao nội sọ thường gặp nhất

 Củ lao ưu thế trên lều ở người lớn và dưới lều

ở trẻ em

 Vị trí của lao: thường ránh giới chất xám

-trắng

 củ lao không bả đậu hoá, tín hiệu thấp trên

T1W, cao trên T2W, bắt thuốc tương phản từmạnh đồng nhất

 Thành củ lao bả đậu hoá thường có tín hiệu

thấp trên T2W, tăng quang viền

củ lao

lipid

Lipids

XOẮN KHUẨN

BỆNH LYME

 Bệnh đa cơ quan do Borrelia burgdorferie, truyền

qua ve

 MRI bất thường < ½ bệnh nhân

 Tăng quang màng mềm khu trú hoặc lan toả, liên quan đến các dây thân kinh sọ, bề mặt tuỷ, chủm đuôi ngựa và các rễ thấn kinh

 Hình ảnh không đặc hiệu

GIANG MAI THẦN KINH

 Chẩn đoán khó, không có triệu chứng hoặc

triệu chứng không đặc hiệu

 Hình ảnh đa dạng

 Dạng mạch máu với nhồi máu vỏ, dưới vỏ

Hẹp và dãn các động mạch cảnh trên yên, động mạch thân nền, động mạch não trước đoạn gần

và động mạch não giữa

 Dạng màng não với mô hạt màng mềm (gôm), gôm trong trục [khó phân biệt với u não]

Gôm giang mai

Giang mai mạch máu – màng não.

Giang mai nhu mô

Giang mai nhu mô mạn tính

CÁC TÁC NHÂN KHÁC

 Nocardiosis

 Brucellosis

NẤM

 Nhiễm Cryptococcus neoformans thường gặp ở

những người có miễn dịch bình thường,

nhưng cũng có ở người giảm miễn dịch

 Lan vào hệ thần kinh trung ương theo đường máu từ phổi

 Thường gây viêm màng não

 Hai dạng bệnh học nhu mô là giả nang dạng gelatin và cryptococcoma

Cryptococcus màng não

Nhu mô

 Rộng khoang Virchow-Robin thường ở hạch nền hai bên

 Dãn khoang Virchow-Robin  nang hợp lưu

 giả nang gelatin hoá [hình ảnh bọt xà phòng]

 Nhân răng tiểu não, đồi thị và não giữa thường

bị tổn thương

 Cryptococcoma chỉ ở dạng nhu mô, tăng quang viền Khó phân biệt với granuloma khác

 Granuloma đám rối mạch mạc, đặc trưng và

đặc hiệu cho cryptococcosis

Hình ảnh “bọt xà phòng”

cryptococcoma

 Có ái tính nổi bất với mạch máu dẫn đến huyết khối

và nhồi máu não.

 Lan từ xoang cạnh mũi thuờng không phá huỷ thành xoang

 Dấu hiệu sớm kín đáo khi lan từ xoang cạnh mũi là đậm độ mô mềm trên CT hoặc bất thường tín hiệu trên MRI ở mỡ quanh xoang và thay đổi tín hiệu tuỷ xương

 Granuloma có tín hiệu thấp trên T2W (do lắng đọng sắt, magnesium, mangan và sản phẩm thoái hoá của máu)

Aspergillus

Viêm xoang do nấm xâm lấn

Aspergilosis

Viêm xoang do nấm xâm lấn nội sọ

Aspergilosis

Aspergilloma

 Liên quan với tiểu đường (75%)

 Bệnh học tương tự Aspergillus

Murcomycosis

Murcomycosis

Blastomycosis

Blastomycosis

KÝ SINH TRÙNG

 Miễn dịch bình thường 

cysticercosis.

 Suy giảm miễm dịch Toxoplasmosis

 Nhiễm ký sinh trùng thường gặp nhất ở hệ

thần kinh trung ương

 Do Teania Solium xâm lấn ở giai đoạn ấu trùng.

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NEUROCYSTICERCOSIS

Gđ 1

Tạo nang

Nang và đầu sán Không tăng quang.

Gđ 4

Thoái triển

Đóng vôi trên CT

và MRI

Giai đoạn tạo nang

Giai đoạn tạo keo/mô hạt

GBM

Nhiều giai

đoạn

Dạng hình

chùm (racemose), viêm mạch và

nhồi máu

T2W T1W + Gd CISS 3D

Nang trong não thất-vai trò của CISS 3D

Nang trong não thất

Nang trong não thất

T1W CISS 3D CISS 3D

Cysticercosis khoang dưới nhện

Cysticercosis hốc mắt

Cysticercosis hốc mắt

 CT các khối giảm đậm độ, phù xung quanh, tăng

quang dạng đặc hoặc viền.

 MRI đồng hoặc giảm tín hiệu trung tâm trên T1W,

tăng quang viền hoặc nốt Tín hiệu trên T2W phụ

thuốc giai đoạn tổn thương.

 Ví trí thường gặp nhất là hạch nền và ranh giới chất xám - trắng

đặc hiệu nhất của Toxoplasmosis (<30%)

Toxoplasmosis

hình ảnh

Dấu hiệu “bia bắn lệch tâm”

Phân biệt Toxoplasmosis vs

Lymphoma

???

?????

?

Viêm não amibe

Sán máng não (schistosomiasis)

Paragonimiasis

Trypanosomiasis

KẾT LUẬN

 Hình ảnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương đa

dạng.

 Khó chẩn đoán đặc hiệu nếu chỉ dựa vào hình ảnh.

 Hình ảnh giúp chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị, tiên lượng.

 Một số dấu hiệu hình ảnh tương đối đặc hiệu cần nhớ (cysticercosis, toxoplasmosis, lao, herpes virus …)

 Kết hợp giữa MRI thường quy và DWI, PWI, MRS giúp thêm thông tin chẩn đoán, theo dõi điều trị