ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Nguyên tắc: Điều trị các thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét: - Giảm các yếu tố gây loét: thuốc ức chế bài tiết HCl, pepsin và thuốc trung hoà
Trang 1ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Nguyên tắc: Điều trị các thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét:
- Giảm các yếu tố gây loét: thuốc ức chế bài tiết HCl, pepsin và thuốc trung hoà acid
- Tăng cường yếu tố bảo vệ: thuốc bao phủ niêm mạc và thuốc kích thích tạo chất nhày
và tái tạo niêm mạc
- Loại trừ nguyên nhân HP hoặc NSAIDs
Các loại thuốc:
Thuốc tác dụng lên TK:
- TK TW: Cơ chế: cắt dẫn truyền kích thích từ vỏ não nên làm giảm co thắt, giảm đau,
đặc biệt khi căng thẳng TK Thuốc: Diazepam 5 mg x 1- 2 viên/ ngày hoặc Primperan 10
mg x 3- 4 viên/ ngày
- TK TV: Thuốc ức chế cơ quan thụ cảm Muscarin ở TB thành -> giảm tiết HCl: GASTROZEPIN
Thuốc chống bài tiết:
- Thuốc kháng Histamin H 2:
+ Cơ chế: ngăn cản Histamin gắn lên thụ thể H2 ở TB thành -> tiết HCl
+ Thuốc có 4 thế hệ, thế hệ sau ưu việt hơn vì: (1) liều dùng ít hơn, (2) TD mạnh và kéo dài hơn, (3) thời gian lành vết loét nhanh hơn, (4) sau ngừng thuốc tỷ lệ tái phát ít hơn, (5)
ít độc tính hơn
+ Các thuốc:
Cimetidin: liều 800 mg/ ngày x 4 tuần, uống nhiều lần trong ngày và trước khi ng Thuốc có độc với gan và thận -> TR c/n gan thận
Các thuốc thế hệ sau: Ranitidin: liều 150- 300 mg/ ngày, Famotidin liều 20- 40 mg/ ngày, Nizatidin liều 150- 300 mg/ ngày Dùng trong 4 tuần
+ Thuốc tương đối an toàn, cần giảm từ từ do TD tiết acid hồi ứng Thuốc tương tác cytocrom P450 ở gan, tăng hoạt tính thuốc an thần: diazepam, hạ HA: nifedipin, propranolol
- Thuốc ức chế bơm proton:
+ Cơ chế: ức chế H+/ K+ ATPase -> H+ không đi ra ngoài TB -> giảm bài tiết HCl mạnh và kéo dài
+ Thuốc: là dẫn chất Benzimidazol
Omeprazol ( LOSEC): viên 20 mg, ngày 1 viên x 4- 8 tuần hoặc 2 viên/ ngày x 2- 4 tuần
Thuốc khác: Lansoprazol: liều 15- 30 mg/ ngày, Rabeprazol: liều 20 mg/ ngày x 1 –
2 tuần
+ Cách dùng: khi uống không làm vỡ viên Nên uống xa bữa ăn, buổi tối
+ TD phụ: do giảm pH của dạ dày -> 1 số VK có thể tạo nitrosamin từ TA -> gây K hoá
- Thuốc trung hoà acid:
+ Cơ chế: thuốc trung hoà acid dịch vị và làm giảm hoạt động của pepsin
+ Hay dùng muối và hydroxyd của Al và Mg, TD nhanh ngắn-> cắt nhanh cơn đau và giảm tr/c
Thuốc: Gastropulgit 2- 4 gói/ ngày hoặc Phosphalugel 2 g/ ngày Chia nhiều lần trong ngày
TD phụ: thuốc có magie thường gây ỉa chảy Thuốc có nhôm hyđroxide có thể gây táo bón Thận trọng ở BN suy thận vì gây tăng Mg, Ca, Al
NaHCO3, Ca ( HCO3 )2 : kháng acid mạnh, nhanh và rẻ nhưng ko có k/n đệm, TD chóng hết, hiện ko dùng
Các loại thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:
- Prostaglandin E1:
+ Thuốc kích thích bài tiết nhày, tăng lượng máu đến dạ dày -> liền sẹo nhanh
Trang 2+ Thuốc: Misoprotol (Cytotex) 200 g x 4 viên/ ngày
+ TD phụ: ỉa chảy, chóng mặt đầy bụng Phụ nữ ở tuổi sinh đẻ cần thận trọng vì có thể gây vô sinh
- Bismuth:
+ Thuốc tạo phức hợp với chất nhày bao phủ ổ loét-> tạo màng bọc hiệu quả, ngoài ra còn tăng tổng hợp prostaglandin niêm mạc và tiết bicarbonate và còn có tác dụng diệt HP + Thuốc dạng muối TDB liều 480mg/ ngày dùng trong 30 ngày, uống trước ăn 15 phút + Thuốc ít tác dụng phụ, có thể gây màu phân den
- Sucrafate:
+ Là phức hợp muối kim loại với sulfate sucrose, khi gặp acid dạ dày, alluminum hydroxide sẽ tách ra giải phóng ion sulfate có thể gắn với các protein tích điện dương ở
mô tổn thương -> sucrafate gắn với ổ loét hình thành hàng rào bảo vệ Thuốc làm tăng mức prostaglandin niêm mạc, kích thích bài tiết nhày và bicarbonate, gắn với muối mật, gắn với các ýêu tố phát triển biểu mô
+ Liều 1 g chia 4 lần/ ngày x 4-8 tuần Liều củng cố = nửa liều tấn công
+ TD phụ ít do ít hấp thu toàn thân Tránh dùng kéo dài ở BN suy thận mạn do tăng giữa
Al
Thuốc diệt HP - dùng khi HP (+):
- Thuốc:
+ Amoxyclin viên 0,5g x 4 viên/ ngày x 7 – 14 ngày
+ Tetracyclin viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày
+ Clarythromycin viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày
+ Metronidazole viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày
- Do tỷ lệ kháng thuốc tăng -> không dùng đơn độc mà kết hợp 2 loại KS:
Điều trị ổ loét tiến triển:
Chế độ sinh hoạt:
- Không dùng các chất kích thích: chua, cay, cà phê, thuốc lá Gđ tiến triển ăn các TA lỏng, dễ tiêu
- Nghỉ ngơi: gđ tiến triển nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh stress.Gđ ổn định làm việc bình thường, tránh gắng sức
- Không dùng các thuốc gây tổn thương dạ dày như Corticoid, NSAIDs
Điều trị loét dạ dày tá tràng do HP: các phác đồ diệt HP
- Amoxicillin + Clarithromycin + PPI (Omeprazole hoặc lansoprazole) x 7 – 14 ngày
- Clarithromycin + Metronidazole + PPI: dành cho BN dị ứng penicilin
- Bismuth + Tetracyclin + Metronidazole: dành cho HP kháng thuốc
Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:
- Bỏ NSAIDs Nếu bắt buộc phải dùng NSAIDs, lựa chọn nhóm ức chế COX 2
- Dùng PPI Không cần diệt HP nếu HP (-) Phối hợp diệt HP nếu HP(+)
Điều trị ổ loét đã ổn định: Áp dụng cho TH loét xơ chai Điều trị duy trì: dùng các thuốc
ở gđ tấn công hoặc nhóm khác liều = 1/ 3 – 1/ 2 liều tấn công Thời gian tuỳ từng TH, 3- 6 tháng Cần theo rõi phát hiện K hoá
Đánh giá kết quả điều trị: bằng LS, bắt buộc phải nội soi và sinh thiết trước và sau điều
trị ( nhất là đối với ổ loét khổng lồ, loét ở những vị trí có nguy cơ K cao thì phải TR thường xuyên)
Điều trị loét có biến chứng:
ổ loét chảy máu:
- Dùng thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton đường tĩnh mạch 2- 3 ngày đang chảy máu
- Nội soi cầm máu can thiệp
- Điều trị thiếu máu, bổ sung viên sắt
Điều trị ngoại: khi
Trang 3- loét có biến chứng thủng
- hẹp môn vị
- chảy máu nặng không cầm khi nội soi
- điều trị đúng cách kéo dài không khỏi