CHẨN ĐOÁN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Định nghĩa: - Bệnh diễn biến mạn tính do suy giảm các yếu tố bảo vệ hoặc tăng cường các yếu tố tấn công, gây nên các tổn thương ăn mòn lớp cơ niêm của niê
Trang 1CHẨN ĐOÁN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Định nghĩa:
- Bệnh diễn biến mạn tính do suy giảm các yếu tố bảo vệ hoặc tăng cường các yếu tố tấn công, gây nên các tổn thương ăn mòn lớp cơ niêm của niêm mạc dạ dày và hoặc tá tràng
- Bệnh thường gặp nhất gây đau bụng, VN 6/ 10.000, nam > nữ
Nguyên nhân:
- Helicobacter pylori: xoắn khuẩn G(-), gặp 75% loét dạ dày và 90% loét tá tràng, đường lây: phân miệng
- NSAIDs: thuốc ức chế COX -> giảm prostaglandin -> giảm bảo vệ niêm mạc dạ dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét
- Khác:
+ Hút thuốc lá: tăng tỷ lệ bệnh, tăng tỷ lệ nhiễm HP, tăng nguy cơ tái phát và tăng tình trạng ổ loét kháng điều trị
+ Rượu, chế độ ăn, stress: còn nhiều tranh gãi
+ Các thuốc gây loét khác: nút ĐM gan bằng 5FU có liên quan loét dd – tt, Kaliclorua đường uống, biphosphonate
+ Tình trạng tăng tiết acid:
Gastrinoma (hội chứng Zollinger Ellison)
Tăng mastocyte hệ thống hoặc hội chứng tăng sinh bạch cầu ái toan (TB có chứa nhiều histamin)
Loét HTT tăng tiết tiên phát
+ Yếu tố gen: có T/c gia đình, người nhóm máu O
Lâm sàng:
Cơ năng
- Đau bụng:
+ là triệu chứng cơ bản và duy nhất của loét không biến chứng
+ Đặc điểm:
Đau lâm râm hoặc nóng rát vùng thượng vị, đôi khi HSP, đau lan ra sau lưng, đau thường xuất hiện 2 – 3 giờ sau ăn, tăng lên khi đói và chiều tối hoặc nửa đêm gần sáng, cơn đau giảm khi dùng antacid
Đau diễn ra trong vài ngày -> vài tuần, đỡ khi dùng antacid hoặc tự nhiên giảm
Đau có thể xuất hiện sau dùng NSAIDs, rượu, chất kích thích như cà phê, sau đợt làm việc căng thẳng
+ Loét HTT: thường cơn đau xuất hiện 2- 3h sau ăn và giảm đi sau khi ăn hoặc dùng antacid 2/3 BN mô tả cơn đau khiến họ tỉnh dậy giữa đêm, xuất hiện vài ngày tới vài tuần, sau đó có 1 thời gian đỡ dài
+ Loét dạ dày: đau thượng vị khó phân biệt được với loét HTT, tuy nhiên có xu hướng xuất hiện sớm hơn sau ăn, và giảm đau do thuốc và thức ăn có thể không rõ ràng Chán ăn
và sút cân có thể gặp do hậu quả của việc làm trống dạ dày muộn, thường gặp trong loét dạ dày mà có thể không có hội chứng tắc đường ra dạ dày cơ học
- Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, Mệt mỏi
- Tóm lại, triệu chứng loét không đặc hiệu và rất dễ nhầm với các bệnh lý khác
- Một số triệu chứng không điển hình:
+ Đau tức ngực: -> dễ nhầm bệnh lý tim mạch
+ Đau HSP từng cơn: -> dễ nhầm sỏi mật Tuy nhiên sẽ không thấy tình trạng nhiễm trùng
và vàng da
+ Đau quặn dọc khung đại tràng: dễ nhầm bệnh lý đại tràng, nhất là khi kèm rối loạn phân + Đau không rõ ràng, mơ hồ
- Lưu ý: mức độ nặng nhẹ triệu chứng không tương xứng kích thước và số lượng ổ loét trên nội soi
Khám thực thể:
Trang 2- Thường không giúp chẩn đoán xác định vì triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu
- Giúp phát hiện các triệu chứng báo động: sút cân, thiếu máu, khối thượng vị, hẹp môn vị
và giúp chẩn đoán phân biệt
Tiền sử:
- Dùng thuốc NSAIDs, nhất là triệu chứng xuất hiện sau dùng thuốc Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ:
+ Xác định:
TS loét trước đó hoặc TS biến chứng tiêu hoá do NSAIDs
Lớn tuổi
Cùng sử dụng corticoid, thuốc chống đông
Liều cao hoặc kết hợp các NSAIDs
Bệnh phối hợp, uống rượu
+ Có thể: Nhiễm HP hoặc Hút TL
- TS gia đình
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu:
- Không cần thiết khi không có biến chứng
- Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính
Chụp dạ dày barit:
- Ưu điểm:
+ Đơn giản, áp dụng rộng rãi
+ Không xâm nhập, BN dễ chấp nhận, ít nguy cơ lây chéo
+ Rẻ
- Nhược:
+ Độ nhạy kém nội soi, không phát hiện được ổ loét < 0,5cm, ổ loét ở mặt trước và mặt sau, ổ loét phình vị hoặc dưới tâm vị -> cải thiện bằng chụp đối quang kép
+ Không tiến hành sinh thiết được -> không phân biệt được loét lành tính hay ác tính + Không đánh giá được nhiễm HP
- Đặc điểm loét dạ dày:
+ 80% nằm ở bờ cong nhỏ trong vòng 9cm hang vị
+ Đặc điểm lành tính:
Ổ loét nhô ra ngoài lòng dạ dày (về phía thành dạ dày)
Có các nếp niêm mạc dày, mềm mại, đối xứng toả ra từ ổ loét
Có các ổ khuyết trên thành dạ dày phía đối diện với ổ loét (hậu quả của các nếp niêm mạc dày viêm)
Có các vòng, dải không phủ thuốc cản quang ở cổ ổ loét dày ra do phù nề và viêm
Có thể có đường viền không phủ thuốc mỏng ở mép ổ loét nơi nếp niêm mạc viêm (đường Hampton)
+ Đặc điểm ác tính:
Tổn thương đọng thuốc không đều với khối trong lòng dạ dày
Có thể có các nếp dày quanh ổ loét nhưng các nếp niêm mạc này xâm nhiễm ác tính nên thường không mềm mại và không đối xứng
Các ổ loét ác tính có thể biểu hiện các đặc điểm lành tính như trên -> không phân biệt được
+ Bằng chứng ổ loét liền sau điều trị là một dấu hiệu lành tính
+ Loét hành tá tràng thường rất hiếm khi ác tính:
Nội soi dạ dày:
- Ưu điểm:
+ Nhạy hơn, phát hiện được những ổ loét < 0,5cm, các ổ loét ở mặt trước và mặt sau, các ổ loét phình vị hoặc dưới tâm vị
Trang 3+ Có thể sinh thiết được -> phân biệt lành tính hay ác tính
+ Đánh giá tình trạng nhiễm HP ở mảnh sinh thiết bằng xét nghiệm mô bệnh học hoặc Clo test
- Nhược điểm:
+ Giá thành cao, đòi hỏi phương tiện và kíp chuyên khoa nội soi
+ Phương pháp xâm nhập, có nguy cơ lây chéo, gây khó chịu
- CCĐ: hẹp TQ nặng, shock nặng
- Đặc điểm:
+ Tổn thương điển hình là các tổn thương sâu, rời rạc với đáy sạch, viền ổ loét thường nhẵn, đều và các nếp niêm mạc đối xứng điển hình toả ra từ đáy ổ loét
+ Ngược lại, loét ác tính đặc trưng với viền không đều, các nếp niêm mạc không đối xứng bao quanh và không toả ra từ đáy ổ loét
- Trong khi soi có thể sinh thiết ổ loét dạ dày ở vị trí rìa ổ loét cạnh niêm mạc thường, thường lấy 6 mảnh Ngoài ra có thể chải TB để tăng độ chính xác Ổ loét HTT thường không cần sinh thiết vì hiếm ác tính
Các phương pháp khác: siêu âm, CT không có giá trị
Các biến chứng:
Xuất huyết tiêu hoá trên:
- Là biến chứng thường gặp
- Biểu hiện:
+ Đi ngoài phân đen, có hoặc không kèm nôn máu
+ Nếu chảy máu nhiều -> thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt -> shock mất máu: mạch nhanh, HA tụt
+ Nếu chảy máu rỉ rả: màu sắc phân không đổi, triệu chứng thiếu máu nổi bật
- Nội soi giúp xác định ổ loét và xác định yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên phân loại Forrest và can thiệp nội soi cầm máu đối với ổ loét đang phun máu, rỉ máu, có cục máu đông bám hoặc thấy điểm mạch (là những ổ loét có nguy cơ tái phát chảy máu cao)
Hẹp môn vị:
- Thường do loét HTT hoặc loét ống môn vị
- Sớm: đầy bụng, chậm tiêu
- Muộn: nôn sau ăn vài giờ, nôn ra TA cũ
- Kích thích thành bụng thấy dạ dày nổi cuộn (dấu hiệu Bouveret)
- TH nôn nhiều: dấu hiệu mất nước, điện giải
- Biểu hiện K: mảng cứng thượng vị, hạch thượng đòn
Thủng dạ dày:
- Biến chứng ít gặp hơn, cấp tính, cần can thiệp ngoại khoa
- Lâm sàng 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: do sự trào ra đột ngột dịch dạ dày vào khoang bụng -> đau dữ dội đột ngột như dao đâm Giai đoạn này kéo dài vài phút -> hàng giờ tuỳ thuộc kích thước lỗ thủng
và lượng dịch vị trong ổ bụng
+ Sau giai đoạn 1, BN thường cảm thấy khá hơn vì dịch tiết ổ bụng và mô xung quanh bao bọc, hoà loãng dịch vị
+ Tuy nhiên, sau đó sẽ xuất hiện các triệu chứng của viêm phúc mạc: thành bụng cứng như
gỗ, hoặc có cảm ứng phúc mạc, mất vùng đục trước gan và trước lách
Ung thư dạ dày:
- Là biến chứng của loét dạ dày, đặc biệt loét hang vị hoặc bờ cong nhỏ
- Biểu hiện: gày sút cân, thiếu máu, mảng cứng thượng vị
Tiếp cận chẩn đoán: khi có các triệu chứng nghi ngờ loét dạ dày tá tràng
- Điều trị thử nếu:
+ Đau lần đầu
+ < 50 tuổi
Trang 4+ Không có triệu chứng báo động
Có thể điều trị thử, sau đó theo dõi
- Phải soi dạ dày nếu:
+ Đau tái phát
+ 50 tuổi
+ Có triệu chứng báo động
+ Tính chất đau không điển hình
Phải soi dạ dày để phát hiện K sớm
Chẩn đoán phân biệt:
- Triệu chứng không điển hình:
+ Cơn đau thắt ngực
+ Cơn đau quặn gan
+ Hội chứng ruột kích thích
- Các bệnh có triệu chứng tương tự
+ Viêm dạ dày tá tràng
+ GERD
+ Chứng khó tiêu không do loét
+ Ung thư dạ dày hoặc loét ác tính
- Khác
+ Khối u tuỵ đôi khi cũng gây triệu chứng đau thượng vị + Viêm tuỵ cấp và NT đường mật
+ Đau do crohn cũng có thể gặp ở TV
+ Thiếu máu ruột non có thể gây cơn đau tương tự