Gut TAI LIEU ON TOT NGHIEP NOI TRU

Bệnh gút- Bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, tăng acit uric AU máu là đặc điểm chính, hậu quả là lắng đọng các tinh thể monosodium urate ở mô do chúng bị bão hoà ở dịch ngoài

Bệnh gút

- Bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, tăng acit uric (AU) máu là đặc điểm chính, hậu quả là lắng đọng các tinh thể monosodium urate ở mô do chúng bị bão hoà ở dịch ngoài tế bào

- Biểu hiện lâm sàng nh sau:

+ Viêm khớp và cạnh khớp cấp và mạn tính, thờng đợc gọi là viêm khớp do gút

+ Tích luỹ vi tinh thể ở khớp, xơng, mô phần mềm, sụn khớp, đợc gọi là tophi

+ Lắng đọng vi tinh ở thận, gây bệnh thận do gút

+ Gây bệnh sỏi tiết niệu do acide urique

- Thờng gặp ở các nớc phát triển, 0,02-0,2% dân số, 95 % là nam, trung niên (30-40 tuổi)

Phân loại:

Gút nguyên phát: nguyên nhân còn cha rõ, thờng có tính chất gia đình, khởi phát thờng do

uống quá nhiều rợu, 30 % số trờng hợp do tăng tạo AU, 70 % còn lại là do giảm bài tiết AU qua ống thận trong khi việc tạo AU bình thờng

Gút thứ phát: là hậu quả cuả tăng AU do các suy thận mạn mang đặc điểm có tính thấm đặc

biệt rõ với AU (thận đa nang, nhiễm độc chì); do tiêu tế bào quá mức (leucémie thể tuỷ mạn tính, bệnh máu, thiếu máu huyết tán ) hoặc bệnh vẩy nến diện rộng

Gút có các bất thờng về enzym: thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym HGPRT, là một

bệnh di truyền, ở nam giới (thiếu hoàn toàn enzym này biểu hiện ở trẻ em bởi hội chứng Lesch-Nyhan) Ngoài ra, có thể có tăng hoạt tính của enzym PRPP, song thể này hiếm hơn

Gút cấp tính

Lâm sàng:

Cơn điển hình:

- Vị trí: các khớp ở chi dới: đặc biệt ngón chân cái, gối, bàn ngón và các khớp khác

- Hoàn cảnh xuất hiện: tự phát hoặc sau: một bữa ăn hoặc uống rợu quá mức; chấn thơng; bệnh gian phát; phẫu thuật; dùng thuốc: aspirine, lợi tiểu (thiazides, furosemmides, acide éthacrinique); éthambutol, thuốc gây huỷ tế bào, pénicilline

- Tiền triệu: ở BN đã có các cơn trớc đó có thể tự nhận biết tiền triệu:

+ Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi

+ Rối loạn tiêu hoá: đau thợng vị, táo bón, ợ hơi

+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt

+ Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

- Thởi điểm khởi phát đột ngột vào nửa đêm

- Tính chất: Khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thờng xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm

đau

- Thờng kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-38,5 độ C, có thể kèm rét run

- khớp bị tổn thơng sng, da trên đó hồng hoặc đỏ Nếu là khớp lớn thờng kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề

- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicine Đây là một đấu hiệu tốt để chẩn đoán những cơn đầu tiên

Cơn không điển hình: Khá thờng gặp

- Biểu hiện tại chỗ chiếm u thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn

- Biểu hiện tràn dịch chiếm u thế: thờng ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp

- Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhợc, trong khi hiện tợng viêm tại chỗ không

đáng kể

- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: thờng gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh

- Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặ hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch

Các triệu chứng khác kèm theo:

- Hội chứng chuyển hoá: béo phì (béo bụng), THA, ĐTĐ và RL dung nạp glucose do kháng insulin ngoại vi, RL lipid máu (tăng triglicerid, tăng apolipoprotein B, tăng LDL-Cho, giảm HDL-Cho)

- Tiền sử cơn đau quặn thận

- Tiền sử dùng thuốc có thể làm khởi phát cơn

- Tiền sử gia đình bị gút

Cận lâm sàng :

Xét nghiệm AU máu:

- AU máu tăng cao: nam > 420 mol/L, nữ >360 mol/L

- Mặc dù tăng acid uric máu là dấu hiệu sinh hoá của gút nhng không thể đồng nghĩa tăng acid uric máu với gút vì có nhiều BN tăng acid uric máu kéo dài không dẫn đến viêm khớp do gút, và cũng nhiều bệnh nhân gút có mức acid uric máu bình thờng

Định lợng AU niệu 24 h: Với mục đích hớng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài

tiết urate (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tơng đối (dới 600 mg/24h):

Xét nghiệm dịch khớp:

- Chủ yếu khi viêm tràn dịch khớp gối

- Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ 1 mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá

- Nếu thấy đợc tinh thể AU (tinh thể hình kim, lỡng chiết quang trên kính hiển vi phân cực, nằm trong và ngoài bạch cầu), cho phép xác định chẩn đoán cơn gút

Xét nghiệm chức năng thận: một cách có hệ thống: pH niệu, protéine niệu 24 h, tế bào niệu,

CTM, créatinine máu, siêu âm thận, UIV nếu cần

Các xét nghiệm thông thờng:

- Tốc độ lắng máu tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất), CRP tăng

- Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng

X quang khớp: giai đoạn gút cấp, hình ảnh XQ thờng bình thờng

Tìm các bệnh lý kết hợp: Thăm dò lipide máu, triglycerides máu, cholestérol máu, đờng máu,

đờng niệu Vì các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau

Gút mạn tính:

- Thời gian tiến triển thành gút mạn tính thờng sau vài năm đến vài chục năm ( TB 11 năm) Nếu không đợc điều trị, cơn gút có thể diễn biến nh sau:

+ Cơn tha: hoặc là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn

+ Hoặc cơn liên tiếp: cơn càng mau, mức độ cơn càng trầm trọng

- Tổn thơng có thể ở khớp ban đầu, song thờng tổn thơng thêm các khớp khác, chủ yếu ở chi dới

- Các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, X quang là sự tích luỹ urate ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính

Hạt tôphi:

- Do tích luỹ muối urate kết tủa trong mô liên kết sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dới da

- Khối không đau, rắn, tròn, số lợng và kích thớc thay đổi

- Da phủ trên khối bình thờng, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tôphi

- Vị trí: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thơng, ở bàn chân, bàn tay, cổ tay Hạt

có thể ở trong các gân, nhất là gân Achille

- Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc dò ra chất nhão và trắng nh phấn, đôi khi bội nhiễm

- Hạt thờng là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng khớp

Bệnh khớp mạn tính do muối urate:

- Do tích luỹ muối urate de sodium trong mô cạnh khớp, trong sụn, và trong xơng

- Lâm sàng:

+ Vị trí tổn thơng: chủ yếu ở các khớp bị tổ thơng trong cơn gút cấp

+ Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp

+ Khớp sng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và do các tôphi có hình cái đấu Không đối xứng, vô mô Kèm theo cứng khớp

- X quang:

+ Có các hốc rất gợi ý, một hoặc nhiều hốc, không có viền xơ ở đầu xơng cạnh khớp, gây tổn thơng xơng hoặc làm cho các xơng ống của đầu ngón có dạng móc câu Hẹp khe khớp Có gai xơng, đôi khi rất nhiều gai

+ Một khi đã hình thành, các tổn thơng này không thể phục hồi

Biểu hiện thận: gồm 2 loại:

- Sỏi urique:

+ Đợc tạo thành bởi 2 yếu tố: do tăng AU niệu, trên 600 mg/ 24h và sự toan hoá th ờng xuyên của nớc tiểu

+ Biểu hiện

 cơn đau quặn thận, hoặc tắc nghẽn đờng niệu cấp hoặc chỉ đái máu,

 Các đợt nhiễm trùng tiết niệu hiếm gặp

 Sỏi không cản quang, chỉ thấy đợc trên UIV và siêu âm, thờng 2 bên

Bệnh thận do gút:

- ít gặp, là bệnh viêm kẽ thận mạn tính, có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận

- Biểu hiện: Protéine không thờng xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Acidose (toan máu) có tăng chlor máu biểu hiện khá sớm; thờng kết hợp tăng huyết áp

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968:

a Hoặc tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi

b Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

 Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

 Tiền sử hoặc hiện tại có sng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất nh trên

 Có hạt tô phi

 Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm khớp nhiễm khuẩn: Do tổn thơng một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run,

dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên có thể nhầm Song nếu tìm thấy tinh thể urate trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gút Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút

Viêm khớp dạng thấp:

- Thể đa khớp, có các hạt tô phi ở bàn tay, có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp

- Chẩn đoán phân biệt dựa vào giới, tuổi, tính chất hạt dới da, AU máu, hình ảnh X quang

Cơn giả gút:

- Thờng gặp ở ngời trên 60 tuổi, hay biểu hiện ở gối, LS tơng tự gut cấp

- Xét nghiệm dịch khớp là tinh thể pyrophosphate calci: hình gậy có 2 đầu vuông góc, béo lùn Lỡng chiết quang dới kính hiển vi phân cực

- AU máu và niệu bình thờng

- Xquang: đờng viền calci ở sụn rõ, hoặc ở nhiều gân bám tận

Điều trị

Mục tiêu điều trị: hai mục tiêu độc lập

- Ngay lập tức kiểm soát đợc triệu chứng cơn gút cấp

- Điều trị dài hạn tăng acid uric máu mạn tính đề ngăn ngừa tái phát cơn gút cấp và các biến chứng

Điều trị cơn gút cấp:

Colchicine: 1 mg/ viên nén.

- Liều: Bắt đầu: 3 mg / 24 h x 2 ngày; 2mg/24h x 2 ngày tiếp và 1 mg/ 24 h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát

- Tác dụng của Colchicine rất nhanh: giảm đau nhanh trong vòng 48 h

- Nhợc điểm :

+ Khởi phát tác dụng chậm hơn NSAIDs

+ Tỷ lệ lợi ích và tác dụng độc hẹp, 80% bệnh nhân có tác dụng phụ đờng tiêu hoá

+ Hiệu quả điều trị giảm nếu dùng sau 24h từ khi khởi phát cơn gút

- Tác dụng phụ: ỉa chảy, nôn, đau bụng Cần dùng thuốc giảm nhu động và băng niêm mạc kết hợp Có thể gặp hạ bạch cầu

- là một test quan trọng giúp chẩn đoán gút

Các thuốc chống viêm không stéroides:

- Các thuốc NSAIDs không chọn lọc COX2 thích hợp để điều trị gút vì dung nạp tốt hơn colchicine và hiệu quả tác dụng có thể dự đoán đợc

- Thuốc : indomethacin 5-mg x 3 lần/ ngày, diclophenac 50mg x 3 lần/ ngày, thờng dùng trong

1 – 3 ngày, sau đó giảm liều

- Nên dùng ngay càng sớm càng tốt

- Mặc dù có một số tác dụng phụ : nôn, ỉa chảy, đau đầu có thể xuất hiện, nhng do khoảng thời gian sử dụng ngắn nên các tác dụng phụ nặng (xuất huyết tiêu hoá) ít xảy ra

- Các thuốc chọn lọc COX2 hiệu quả tơng đơng indomethacin với ít tác dụng phụ đờng tiêu hoá hơn, tuy nhiên giá thành đắt và nếu dùng kéo dài phải cân nhắc tác dụng phụ trên hệ tim mạch

- Chống chỉ định salicylate vì gây tăng acid uric máu

Corticoides

- Corticoid đờng tiêm nội khớp :

+ Đặc biệt hữu ích điều trị viêm 1 khớp cấp (đặc biệt khớp gối)|

+ Thuốc : hydrocortisol hoặc depomedrol tiêm nội khớp

+ Cần loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn, đang dùng thuốc chống đông và nguy cơ nhiễm khuẩn khi tiêm

- Corticoid toàn thân :

+ Hiệu quả giảm đau và chống viêm tốt

+ Cân nhắc điều trị khi BN có bệnh kèm theo nặng, có chống chỉ định NSAIDs hoặc colchicin

+ Liều : prednisolon 20 – 40mg trong ngày đầu, sau đó giảm liều dần 4 – 8 ngày

Kiềm hóa nớc tiểu:

- Đảm bảo nớc để có thể lọc tốt qua thận,sao cho cho lợng AU niệu không vợt quá 400 mg/ L

- Kiềm hoá niệu bằng các loại nớc khoáng có kiềm hoặc nớc kiềm 14 %o: 1/4 lít/ 24 h

Chế độ ăn uống, sinh hoạt:

- Giảm cân nếu béo phì

- Tránh thức ăn giàu purine ( phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại )

- Bỏ rợu

- Tránh các thuốc làm tăng AU máu, tránh lao động quá mức, tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn gút nh chấn thơng

- Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó, phải chú ý theo dõi AU máu để điều chỉnh kịp thời

- Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thờng xuyên, AU máu dới 60 mg/

L, không có hạt tô phi và tổn thơng thận, thì chỉ cần duy trì chế độ trên Nếu không, phải dùng thêm thuốc giảm AU

Điều trị gút mạn tính:

- Để ngăn ngừa cơn gút cấp, tránh tổn thơng khớp tiến triển và để tái hấp thu lắng đọng urat ở hạt tophi, mức urat máu phải giảm dới 350 micromol/ l

- Thờng xuyên theo dõi acid uric máu để đánh giá hiệu quả điều trị

Chế độ ăn: Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nớc tiểu: nh với cơn gút cấp

Phòng cơn gút cấp tái phát:

- Colchicine: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát: trong 3 tháng liền, mỗi ngày 1 viên 1 mg trớc khi đi ngủ Điều trị với colchicin không giúp điều chỉnh acid uric máu, không ngăn ngừa đợc tiến triển thầm lặng của tổn thơng khớp và hạt tophi

- Thuốc chống viêm không steroid: nh với cơn gút cấp

Thuốc giảm acid uric máu

Thuốc ức chế tổng hợp acid uric máu :

- Allopurinol

+ Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase, gây hạ AU máu và niệu

+ Chỉ định :

 Cơn gút cấp thờng xuyên bất chấp điều trị chế độ ăn (> 2 cơn/ năm)

 Sản xuất quá mức acid uric với tăng acid uric máu

 Gút mạn có hạt tophi

 Gút mạn có biến chứng : bệnh thận urat, sỏi uric hoặc suy thận

 Tăng acid uric máu thứ phát do leukemie hoặc hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính hoặc hội chứng li giải khối u

+ Liều : Allopurinol (viên 100, 300mg), liều 200 – 400mg/ ngày, trong 1 – 2 tháng + Tác dụng phụ : tăng phản ứng da, viêm da dị ứng( -> nếu có, dùng với liều rất thấp tăng dần cứ 3 – 7 ngày, khởi liều 50 microgam -> 100 -> 200 -> 50mg/ ngày), thúc đẩy cơn gút cấp, và hội chứng quá mẫn do Allopurinol (hiếm gặp, shock phản vệ)

+ Do Allopurinol đào thải qua thận -> giảm liều ở BN > 65 tuổi, đặc biệt ở BN suy thận, khởi liều 50mg trong 2 – 3 ngày, tăng dần liều tới liều đích : MLCT 60ml/ phút : 200mg/ ngày, MLCT 20ml/ phút : 100mg/ ngày, MLCT < 10ml/ phút : 50 – 100mg/ ngày

+ Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng

- Tisopurine: Biệt dợc Thiopurinol

+ Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase, ngoài ra còn ức chế cả purinosynthèse cuả con

đờng novo

+ Liều: tấn công: 300- 400 mg/ 24 h; duy trì: 100- 200 mg/ 24 h

+ Thời hạn dùng: Cho đến khi AU máu trở về bình thờng

+ Lu ý: Thuốc này không hoạt động khi thiếu enzym HGPRT

Thuốc tăng thải acid uric đờng niệu:

- Cơ chế: tăng thải AU qua thận, và ức chế hấp thụ ở ống thận, làm giảm AU máu, song làm tăng AU niệu

- Chỉ định:

+ BN < 60 tuổi, gút tiên phát, giảm bài tiết acid uric niệu, chức năng thận bình thờng, không có tiều sử sỏi thận hoặc hạt tophi lớn

+ Dị ứng hoặc không dung nạp allpurinol

+ Kết hợp với allopurinol trong điều trị hạt tophi kích thớc lớn

- Chống chỉ định: gút có tổn thơng thận hoặc tăng acid uric niệu > 600mg/ 24h

- Lu ý: thuốc làm tăng thải acid uric niệu -> tăng lắng đọng các tính thể urat ở ống thận và tăng hình thành sỏi Để hạn chế sự xuất hiện cơn gút và tránh giảm nhanh chóng acid uric máu:

+ Khởi liều thấp và tăng dần liều cứ 2 – 4 tuần

+ Duy trì lợng nớc tiểu > 2 lít/ ngày

+ Kiềm hoá nớc tiểu

- Thuốc: probenecid 250mg x 2l/ ngày trong 1 – 2 tuần -> 500mg x 2 lần/ ngày -> tăng dần liều 1000mg x 2 – 3 lần/ ngày

- Tác dụng phụ: nôn, đau bụng, ban dị ứng, sốt

Thuốc tiêu acid uric - Uricozyme

- Cơ chế: đây là enzym uricase có tác dụng chuyển AU thành allantoine rất hoà tan và có thể dị hoá

- Chỉ định: các trờng hợp tăng AU cấp trong các bệnh về máu Thuốc phải dùng đờng tĩnh mạch

BN có hạt tophi lớn :

- Kết hợp allopurinol và thuốc tăng thải acid uric niệu

- Acid uric máu nên giữ < 300microgam/ l

- Hạt tophi lớn to đôi khi phải điều trị phẫu thuật, nhất là TH hạt tophi bội nhiễm -> chích rạch mủ

Tăng acid uric máu không triệu chứng :

- Không thấy đợc lợi ích rõ ràng trong điều trị nhóm BN này

- Chỉ điều trị nếu tăng acid uric máu không triệu chứng do hội chứng li giải khối u, tăng acid uric máu cao > 700micromol/ l, và tăng acid uric máu ở BN nguy cơ tiến triển gút hoặc sỏi thận