Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

NGUYỄN VĂN PHÚNGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC..

NGUYỄN VĂN PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN

THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU

VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA

ĐÁM RỐI CÁNH TAY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGUYỄN VĂN PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN

THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU

VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA

riêng tôi Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đãcông bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tựtìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễncủa Việt Nam Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiêncứu nào khác.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Phú

giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho phép và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành, sâu sắc tới TTND.GS.TS.Nguyễn Việt Tiến - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108 và TS.Nguyễn Viết Ngọc Hai thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, trực tiếp chỉ dẫn cho tôi những kiến thức vô cùng quý giá để hoànthành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn - Viện Chấn thương Chỉnhhình, Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu thuật - Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108, Phòng sau Đại học - Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâmsàng 108, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy: TTND.GS.TSKH Nguyễn ThếHoàng - Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, TTUT.PGS.TS Lê Văn Đoàn

- Viện trưởng Viện CTCH, TTUT.PGS.TS Lưu Hồng Hải – Nguyên Việntrưởng Viện CTCH, TS Nguyễn Năng Giỏi - Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS.Nguyễn Việt Nam - Chủ nhiệm Khoa B1-B đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và đónggóp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện đề tài luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân thiết: ThS BS.Dương Kim Tuấn - Giảng viên Đại học Y tế Công cộng, BS Nguyễn ViệtTân, BS Nguyễn Văn Trường, BS CKII Bùi Việt Hùng - Phó Phòng KHTH

và các bác sĩ, điều dưỡng trong Khoa B1-B đã luôn giúp đỡ, động viên tôitrong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người vợ yêu quý và các con của tôi, tới

bố, mẹ, các anh chị hai bên gia đình nội, ngoại đã luôn chia sẻ, động viên, tạomọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày 02 tháng 8 năm 2020

Nguyễn Văn Phú

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY 3

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng 3

1.1.2 Cơ chế chấn thương 6

1.2 CHẨN ĐOÁN 8

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương các rễ trên đám rối cánh tay 8

1.2.2 Cận lâm sàng 9

1.3 KẾT QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI 11

1.3.1 Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực 11

1.3.2 Phẫu thuật chuyển thần kinh 12

1.4 ẢNH HƯỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 27

1.4.1 Ảnh hưởng tại nơi thần kinh cho 27

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh 29

1.5 PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Tính cỡ mẫu 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊU CỨU 35

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.2 Phương tiện, dụng cụ 35

2.2.3 Kỹ thuật chuyển thần kinh 37

2.2.4 Săn sóc, điều trị sau mổ 44

2.2.5 Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 44

2.2.6 Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu 46

2.2.7 Phân loại kết quả phẫu thuật 51

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 54

Chương 3 55

KẾT QUẢ 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG 55

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 57

3.2 Kết quả phẫu thuật 61

3.2.1 Kết quả gần 61

3.2.2 Kết quả xa 62

3.3 Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 72

3.3.1 Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu, một bó sợi vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ 72

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 79

Chương 4 88

BÀN LUẬN 88

phẫu thuật chuyển thần kinh 92

4.2.1 Kết quả phục hồi gấp khuỷu 93

4.2.2 Kết quả phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai 97

4.3 Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu, một bó sợi vận động thần kinh giữa, một bó sợi vận động thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 103

4.3.1 Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh 103

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh 107

KẾT LUẬN 115

TÀI LIỆU THAM KHẢO 118

Bảng 3.2: Các chỉ số đo lực, cảm giác của tay bên tổn thương và tay bên

lành ở thời điểm trước mổ 57

Bảng 3.3: Giá trị chẩn đoán của CLVT tủy cổ cản quang đối với các rễ thần kinh ĐRCT (n=330) 58

Bảng 3.4: Giá trị chẩn đoán của CHT đối với các rễ thần kinh ĐRCT (n=240) 59

Bảng 3.5: Giá trị chẩn đoán của điện TK- cơ đối với ĐRCT (n=405) 60

Bảng 3.6: Kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu theo thời gian (n=81) 62

Bảng 3.7: Kết quả phục hồi biên độ gấp khuỷu theo thời gian (n=81) 63

Bảng 3.8: Kết quả phục hồi sức nâng tạ của động tác gấp khuỷu (n=81) 64 Bảng 3.9: Kết quả phục hồi sức cơ giạng vai theo thời gian (n=81) 66

Bảng 3.10: Kết quả phục hồi biên độ giạng vai theo thời gian (n=81) 67

Bảng 3.11: Kết quả phục hồi sức cơ xoay ngoài khớp vai theo thời gian (n=81) 69

Bảng 3.12: Kết quả phục hồi biên độ xoay ngoài khớp vai theo thời gian (n=81) 70

Bảng 3.13: Sự thay đổi các chỉ số sức cơ, cảm giác sau khi cho thần kinh (n=81) 78

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi gấp khuỷu (n=81) 79

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi giạng vai (n=81) 79 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi gấp khuỷu (n=81) 81

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi

xoay ngoài khớp vai (n=81) 82

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồigấp khuỷu (n=81) 83

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồigiạng vai (n=81) 83

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa lực nắm bàn tay và lực kẹp ngón tay với

kết quả phục hồi gấp khuỷu 85

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phụchồi giạng vai 86

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phụchồi xoay ngoài khớp vai 87

Hình 1.2 Giải phẫu TK đầu dài cơ tam đầu và TK mũ phía sau vai 5

Hình 1.3 Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ 5

Hình 1.4 Tổn thương do cơ chế giằng giật A: Cấu tạo của rễ TK; B: tổn thương nhổ rễ; C: tổn thương kéo dãn; D: Tổn thương đứt 7

Hình 1.5 Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi Nguồn: Songcharoen P.[97] 7

Hình 1.6 Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm Nguồn: Songcharoen P.[97] 7

Hình 1.7 Tổn thương các rễ trên 8

Hình 1.8 Tổn thương các rễ dưới Nguồn: Songcharoen P.[97] 8

Hình 2.1 Lực kế cầm tay 35

Hình 2.2 Thước đo góc 35

Hình 2.3 Kính lúp 36

Hình 2.4 Máy kích thích TK 36

Hình 2.5 Lực kế đo sức nắm bàn tay 36

Hình 2.6 Lực kế đo sức kẹp ngón tay 36

Hình 2.7 Dụng cụ đo cảm giác 37

Hình 2.8 Bộ dụng cụ vi phẫu 37

Hình 2.9 Tư thế bênh nhân và đường rạch da dài 6cm 37

Hình 2.10 TK XI (dây nâng màu vàng), TK trên vai (dây nâng màu xanh) 38 Hình 2.11 Mối nối TK XI cho TK trên vai 39

Hình 2.12.Tư thế BN và thiết kế đường rạch da 39

Hình 2.13 Bộc lộ nhánh trước TK mũ và TK đầu dài cơ tam đầu 40

Hình 2.14 Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ 41

Hình 2.15 Mối nối TK 41

Hình 2.16 Đường rạch da 10 cm dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay 41

Hình 2.19 Các nhánh TK đã đƣợc cắt để chuẩn bị khâu nối 43

Hình 2.20 Mối nối TK 43

Hình 2.21 Bất động sau mổ 44

Hình 2.22 CHT ĐRCT: Hình ảnh đứt rễ TK C5, C6 bên trái 46

Hình 2.23 CLVT: Hình ảnh nhổ rễ TK C5, C6 bên trái 47

Hình 2.24 Đo lực nắm bàn tay 48

Hình 2.25 Đo lực kẹp ngón tay cái 48

Hình 2.26 48

Đo lực nâng vai 48

Hình 2.27 48

Đo lực duỗi khuỷu 48

Hình 2.28 Đo lực gấp khuỷu 48

Hình 2.29 Đo cảm giác phân biệt 2 điểm ở ngón II 49

Hình 2.30 Đo cảm giác phân biệt 2 điểm ở ngón V 49

Hình 2.31 Cách đo góc gấp khuỷu 50

Hình 2.32 Cách đo góc giạng vai 50

Hình 2.33 Đo góc xoay ngoài khớp vai 51

Hình 3.1 Gấp khuỷu tay phải đạt mức rất tốt 65

Hình 3.2 Gấp khuỷu tay trái đạt mức tốt 65

Hình 3.3 Giạng vai trái đạt 68

mức rất tốt 68

Hình 3.4 Giạng vai trái 68

đạt mức tốt 68

Hình 3.5 Giạng vai phải ở mức 68

trung bình 68

Hình 3.6 Giạng vai phải 68

Hình 3.8 Xoay ngoài khớp vai bên trái đạt mức tốt 71

Hình 3.9 Xoay ngoài khớp vai bên trái ở mức trung bình 71

Hình 3.10 Xoay ngoài khớp vai bên phải ở mức kém 71

Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi lực nâng vai 72

Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi lực duỗi khuỷu 73

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi lực nắm bàn tay 74

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi lực kẹp ngón tay 75

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi cảm giác phân biệt 2 điểm ở đầu ngón II 76

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi cảm giác phân biệt 2 điểm ở đầu ngón V 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân chủyếu do tai nạn xe máy, chiếm 95,2% [6], cơ chế tổn thương là căng dãn độtngột quá mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủysống Tùy theo mức độ tổn thương các rễ thần kinh mà chia ra: tổn thươnghoàn toàn (từ rễ C5 đến T1) chiếm khoảng 50% và tổn thương không hoàntoàn Trong tổn thương không hoàn toàn đám rối có: Tổn thương các rễ trên(C5, C6, ±C7) chiếm 50%, tổn thương gần hoàn toàn (C5, C6, C7, C8) chiếm45% và tổn thương các rễ dưới (T1, C8, ±C7) khoảng 5% [98] Tổn thươngcác rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm sàng là liệt giạng và xoayngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu,giạng và xoay ngoài khớp vai

Phẫu thuật chuyển thần kinh đã được thực hiện từ đầu của thế kỷ 20,nhưng kết quả còn hạn chế [113] Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả củaphẫu thuật chuyển thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vàomột số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độtổn thương Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phương phápmang lại hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thương đám rối cánh tay [51], [89]

Năm 1994, Oberlin C [83], đề xuất chuyển một bó sợi thần kinh trụ cho thần kinh cơ nhị đầu cánh tay (phương pháp Oberlin I) Từ đó, một số tác giả: Teboul F [101], Bertelli J.A [20] ứng dụng phương pháp này và đạt được 85% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4 Vì chỉ phục hồi được cơ nhị đầu nên một số trường hợp sức gấp khuỷu dưới M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Steindler Do đó, Tung T.H [105] phục hồi thêm cơ cánh tay bằng cách chuyển thần kinh ngực trong cho thần kinh cơ cánh tay, nhưng phải qua đoạn ghép, với kết quả 8/8 trường hợp gấp khuỷu M4 Năm 2005, Mackinnon S.E [77] chuyển thêm một bó sợi thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay, lúc này cả 2 cơ đều được phục hồi nên được gọi là chuyển thần kinh

kép (hay Oberlin II) Bhandari P.S [28], Ray W.Z [89] ứng dụng phương phápnày và kết quả là trên 90% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4.

Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003, Leechavengvongs

S [71] đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thầnkinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai Bhandari P.S [28],Vekris M.D [107] ứng dụng phương pháp này và đạt kết quả phục hồi giạngvai trung bình là 123 , xoay ngoàikhớp vai trung bình là 97 Các tác giả đềuthông báo rằng, không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh

Ở Việt Nam, năm 2000, Võ Văn Châu [1] chuyển thần kinh XI cho thầnkinh cơ bì, kết quả phục hồi gấp khuỷu: 72% số trường hợp đạt M3 trở lên

Lê Văn Đoàn [3] ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm 2010) và chuyển thầnkinh theo Leechavengvongs (năm 2012), kết quả phục hồi gấp khuỷu là99,1% số trường hợp đạt M4, giạng vai trung bình 127,1º, xoay ngoài khớpvai trung bình 105,8º, không để lại di chứng đáng kể nơi cho thần kinh [6].Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), thì đây vẫncòn là một phương pháp mới ở Việt Nam và chưa có báo cáo nào về kết quảphẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi đồng thời gấp khuỷu và giạng vai ởbệnh nhân liệt cao đám rối cánh tay, mặc dù số người bị tổn thương này hàng

năm là khá lớn Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng

kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”.

Mục tiêu nghiên cứu:

khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai.

cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một

số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng

1.1.1.1 Giải phẫu đám rối cánh tay

Dạng cấu tạo điển hình của đám rối cánh tay (ĐRCT) được mô tả bởiKerr A [64] (Hình1.1): rễ và thân nằm ở vùng trên đòn, các nhánh nằm ở sauxương đòn, các bó và nhánh tận nằm ở dưới đòn Rễ C5 và C6 hợp thànhthân trên, C8 và T1 hợp thành thân dưới, C7 tạo thành thân giữa

Hình 1.1 Cấu tạo ĐRCT.Nguồn: Kerr A.[63]

- Thân trên tách ra 2 nhánh bên: 1 nhánh bên ở trước dưới là thần kinh(TK) dưới đòn và 1 nhánh bên ở sau ngoài là TK trên vai: TK này đi đến khuyếtxương vai, chi phối vận động cho cơ trên gai và cơ dưới gai Sau khi tách ra TKtrên vai, thân trên chia làm 2 nhánh tận: nhánh trước và sau

- Thân giữa và thân dưới, mỗi thân chia thành 2 nhánh tận: nhánh trước

và sau Ba nhánh sau của ba thân hợp với nhau thành bó sau Nhánh trước củathân trên và thân giữa hợp lại thành bó trước-ngoài Nhánh trước của thândưới tạo thành bó trước-trong

- Bó trước-ngoài tách ra 1 nhánh bên là TK ngực ngoài và 2 nhánh tận

là: rễ ngoài TK giữa (chủ yếu là chức năng cảm giác) và TK cơ bì Thần kinh

cơ bì bắt nguồn chủ yếu từ rễ C6 Theo Trịnh Văn Minh [8], [9], TK này điphía ngoài động mạch nách, chui qua cơ quạ cánh tay xuống dưới, đi dọc bờtrong cơ nhị đầu cánh tay, nằm trong vách liên cơ giữa cơ cánh tay và cơ nhịđầu cánh tay Trên đường đi, TK cơ bì chia nhánh chi phối vận động cho cơquạ cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay Nhánh tận của nó là TK cảmgiác chi phối cho mặt ngoài cẳng tay Nghiên cứu giải phẫu của TK cơ bì,Oberlin C [83] cho thấy: Nhánh TK vận động của cơ nhị đầu cánh tay có 2dạng Đó là dạng I: Nhánh cho đầu dài, nhánh cho đầu ngắn của cơ nhị đầucánh tay được tách ra từ thân chung; Dạng II: Nhánh cho đầu dài, nhánh chođầu ngắn của cơ nhị đầu cánh tay là 2 nhánh riêng biệt Thần kinh vận độngcủa cơ cánh tay, chỉ có 1 nhánh tại vị trí dưới mỏm cùng vai 17cm.Kwolczak-McGrath A [67] nghiên cứu giải phẫu trên 40 cánh tay xác thai nhicho thấy: Nhánh TK vận động của cơ nhị đầu cánh tay có 3 dạng: Dạng Ichiếm 47,5%; Dạng II chiếm 42,5% (hai dạng này giống như Oberlin C môtả); Dạng III ít gặp chiếm 10% (giống dạng I nhưng có thêm 1 nhánh đi vàobụng cơ nhị đầu cánh tay) Chỉ có 1 nhánh TK vận động cho cơ cánh tay

- Bó trước-trong tách ra nhánh bên là: TK ngực trong, TK bì cánh taytrong, TK bì cẳng tay trong và 2 nhánh tận là: rễ trong TK giữa (chủ yếu là chứcnăng vận động) và TK trụ:

và TK dưới vai dưới Tách ra 2 nhánh tận là dây TK mũ và dây TK quay.Năm 2003, Witoonchart K [112] nghiên cứu về giải phẫu của TK mũ và

TK vận động cho cơ tam đầu cánh tay, trên 36 xác ngâm và 6 xác tươi Kếtquả là: Nhánh trước TK mũ có trung bình 2704 sợi trục (1684-3778); Sốlượng bó sợi trung bình là 5,4 (4-7); Đường kính là 2,2mm (1,8-2,5); Chiềudài là 44,5 mm (26-62); Khoảng cách từ mỏm cùng vai đến nơi nhánh trước

TK mũ chia nhánh vào cơ delta là 67 mm (47-89) Thần kinh đầu dài cơ tam

đầu tách ra từ TK quay có trung bình 1233 sợi trục (672-1824); Số lượng bó sợi trung bình là 3,6 (2-5); Đường kính là 1,2 mm (1,0-1,2); Chiều dài là 68,5

mm (30-110); khoảng cách từ mỏm cùng vai đến nguyên ủy, nơi tách ra từ TKquay là 91 mm (65-98) Vì vậy, luôn đảm bảo cho việc chuyển trực tiếp TKđầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ mà không cần đoạn ghép

Hình 1.2 Giải phẫu TK đầu dài cơ tam đầu Hình 1.3 Chuyển TK đầu dài cơ tam

và TK mũ phía sau vai đầu cho nhánh trước TK mũ.

1.1.1.2 Giải phẫu thần kinh XI

Theo Trịnh Văn Minh [9], TK XI (TK phụ hoặc TK gai sống) là TK vậnđộng, đi ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh TK này được tạo nên từ 2 rễ: Rễ sọ

và rễ tủy sống Rễ sọ bắt nguồn từ nhân “hoài nghi” ở hành não, sau khi rakhỏi sọ rễ này tách ra khỏi TK XI để đi theo TK X, tới vận động cho các cơnội tại của thanh quản Rễ tủy sống bắt nguồn từ sừng trước của 5 đốt tủy cổtrên cùng, đi lên qua lỗ chẩm vào trong sọ, sát nhập với rễ sọ tạo nên TK XI.Khi ra khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ sống tiếp tục đi xuống cổ ở bên trong mỏmtrâm, cơ trâm móng và bụng sau cơ hai bụng Nó đi tới phần trên cơ ức đònchũm, tách ra các nhánh chi phối vận động cho cơ này Ở vị trí 3- 5 cm trênxương đòn, nó chạy sau bờ trước cơ thang và phân nhánh đi vào chi phối vận

động cho phần trên và phần giữa cơ thang Tuy nhiên, ở 75% trường hợp, haiphần ba dưới cơ thang do đám rối cổ và TK liên sườn chi phối Như vậy TK

XI làm nguồn cho trong các phẫu thuật chuyển TK là rễ tủy sống, chứ khôngphải toàn bộ TK XI Theo nghiên cứu của Songcharoen P [99] và ChuangD.C [36], rễ tủy sống TK XI có từ 1500 đến 1700 sợi trục (axons)

1.1.1.3 Giải phẫu và chức năng các cơ liên quan

Theo Hoàng Văn Cúc [2] và Trịnh Văn Minh [8]

- Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xương vai

vào gần cột sống Thần kinh chi phối: Tách ra từ TK XI và đám rối cổ Ngoài ra,phần dưới cơ thang còn nhận được sự chi phối từ các TK liên sườn (theo

- Cơ trên gai, cơ dưới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và

xoay khớp vai ra ngoài Thần kinh chi phối là TK trên vai

- Cơ delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay,

ngoài ra còn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngoài khớp vai TK chi phối là TK mũ:nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp chi phối cho bó sau

cơ đen-ta Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau

- Cơ tam đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác duỗi khuỷu.

Thần kinh chi phối: Mỗi đầu cơ có 1 nhánh TK vận động riêng rẽ, tách ra từ

TK quay

- Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.

- Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu Thần kinh

chi phối: Tách ra từ TK cơ bì

1.1.2 Cơ chế chấn thương

Hầu hết các tổn thương ĐRCT là do cơ chế giằng giật (theoSongcharoen P [98]) Khi bị giằng giật, các rễ TK có thể bị đứt, bị nhổ khỏitủy sống hoặc chỉ bị kéo dãn nhưng vẫn còn nguyên dạng (Hình 1.4)

Hình 1.4 Tổn thương do cơ chế giằng giật A: Cấu tạo của rễ TK; B: tổn

thương nhổ rễ; C: tổn thương kéo dãn; D: Tổn thương đứt.

Nguồn: Songcharoen P.[97]

Tổn thương nhổ rễ chiếm khoảng 75% số trường hợp, do 2 cơ chếchính: Cơ chế trung tâm và cơ chế ngoại vi Cơ chế ngoại vi (Hình 1.5) xảy rakhi lực kéo dãn lên cánh tay thắng được sức chịu đựng của các tổ chức xơbao xung quanh các rễ TK Màng cứng tủy có thể bị xé rách, dịch não tủythoát vị qua lỗ gian đốt sống ra ngoài hình thành các giả nang màng tủy(pseudomeningocele) Cơ chế trung tâm (Hình 1.6) xảy ra khi tủy sống dichuyển theo chiều dọc hoặc chiều ngang sau một chấn thương mạnh ở vùng

cổ Trong trường hợp này, các rễ TK bị cố định ở lỗ gian đốt sống và màngcứng tủy không bị xé rách, chụp CHT không thấy có pseudomeningocele

Hình 1.5 Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi

Nguồn: Songcharoen P.[97]

Hình 1.6 Nhổ rễ theo cơ chế trung

tâm Nguồn: Songcharoen P.[97]

Khi đầu và cổ bị lực chấn thương gây giãn cách đột ngột làm tổn thươngcác rễ trên (Hình 1.7) Khi tay dạng quá đầu với một lực kéo đột ngột, đủmạnh có thể gây tổn thương các rễ dưới (Hình 1.8).

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương các rễ trên đám rối cánh tay

Bệnh nhân (BN) bị liệt một phần chi trên do chấn thương, cần đượckhám và định khu tổn thương TK Theo Songcharoen P [98], BN bị tổnthương các rễ trên của ĐRCT (gồm C5, C6, ±C7) có các biểu hiện sau: Liệt

TK trên vai có triệu chứng mất xoay ngoài khớp vai và teo cơ trên gai, cơdưới gai; Liệt TK mũ có triệu chứng mất giạng vai, teo cơ delta, sệ khớp vai,

dễ nhầm với dấu hiệu bán sai khớp vai; Liệt TK cơ bì có triệu chứng mất gấpkhuỷu, teo cơ nhị đầu, cơ cánh tay Ngoài ra, có giảm sức mạnh các động tácđối chiếu ngón cái, giạng khép các ngón, giảm cảm giác vùng bàn ngón taytùy vào mức độ tổn thương TK giữa, TK trụ Các triệu chứng về teo cơ, cóbiểu hiện rõ sau chấn thương từ tháng thứ hai

Năm 2012, Bertelli J.A [21] nghiên cứu trên 38 BN bị tổn thương các rễtrên ĐRCT và chỉ ra các dấu hiệu lâm sàng của mỗi nhóm tổn thương rễ C5,C6 và nhóm tổn thương rễ C5, C6, C7 Các BN đều mất giạng vai, mất xoayngoài khớp vai và mất gấp khuỷu Tuy nhiên, phần chức năng còn lại của chitrên, nhóm chỉ tổn thương C5, C6 khỏe hơn nhóm tổn thương C5, C6, C7

Ngoài ra, khi khám lâm sàng, sờ vùng trên đòn, có dấu hiệu xơ chắc thìgợi ý đến một tổn thương đứt rễ TK Ngược lại, nếu vùng nền cổ mềm mại,lại nghĩ đến tổn thương nhổ rễ TK bên trong ống sống, các rễ vẫn chưa nhổ

độ dày lát cắt là 5mm, chưa có các phần mềm dựng ảnh và giảm nhiễu Thậmchí O’Shea K [82] cho rằng X-quang tủy có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoánnhổ rễ TK không đi kèm thoát vị màng tủy Khi các thế hệ máy CLVT đa dãy

ra đời cùng với các phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng, độ phân giải hình ảnhcao, ứng dụng các phần mềm giảm nhiễu giúp hình ảnh các rễ TK rõ nét hơn,quan sát được chi tiết các rễ con gồm rễ bụng và rễ lưng trên nhiều mặt cắtkhác nhau Amrami K.K [14] cho rằng, các kỹ thuật điểu chỉnh độ phân giảihình ảnh như: Làm mịn hình ảnh, làm sắc nét hình ảnh có khả năng quan sátcác rễ con tốt hơn

Như vậy, CLVT tủy cổ cản quang chỉ cho thấy hình ảnh tổn thương rễ TK

ở bên trong ống sống, không khảo sát được hình ảnh rễ TK bên ngoài cột sống

khuyến cáo nên bổ sung phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang khi trênCHT nghi ngờ tổn thương nhổ một phần rễ ĐRCT.

1.2.2.3 Giá trị của cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang

Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh giá trị của CLVT tủy cổ cản quang

và CHT trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTC cánh tay do chấn thương Carvalho G.A.[34] sử dụng CLVT tủy cổ cản quang và CHT chẩn đoán nhổ rễ ĐRCT do chấnthương với số lượng 135 rễ TK (C5- T1) kết luận tỷ lệ chẩn đoán chính xác củaCLVT tủy cổ cản quang đối chiếu với phẫu thuật là 85%, CHT là 52 % Nguyênnhân của dương tính giả và âm tính giả của CHT chủ yếu là: Nhổ một phần các

rễ con, xơ hóa trong ống sống, các tổn thương nang màng nhện Tác giả kết luậnCLVT tủy cổ cản quang là phương pháp đáng tin cậy nhất trong chẩn đoán tổnthương rễ TK của ĐRCT do chấn thương Doi K [44] nghiên cứu giá trị củaCLVT tủy cổ cản quang và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRCT do chấnthương trên 175 rễ TK của 35 BN, tác giả kết luận rằng: Độ nhạy và độ đặc hiệucủa CHT trong phát hiện nhổ rễ lần lượt là 92,3 và 81,3%, của CLVT tủy cổ cảnquang lần lượt là 92,9 % và 75,8%; Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa hai phương pháp trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRCT Yoshikawa T [116] kếtluận rằng CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp được lựa chọn đầu tiên khinghi ngờ có tổn thương rễ ĐRCT ở vị trí trước hạch bởi nó có giá trị nhất trongchẩn đoán nhổ rễ ĐRCT

1.2.2.4 Điện thần kinh- cơ

Theo Harper C.M.[58], điện TK- cơ là kỹ thuật thăm dò chức năng chophép đánh giá chức năng hoạt động hệ TK ngoại biên và cơ, qua đó cho phépđánh giá mức độ và theo dõi tổn thương theo thời gian thực, ngoài ra còn chophép xác định chính xác vị trí tổn thương giúp cho công tác chẩn đoán, theodõi, tiên lượng chuẩn xác hơn nhưng lại không chỉ ra được hình thái tổnthương là do đứt, nhổ hay chèn ép TK Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền TK,ghi điện cơ kim cùng nhiều kỹ thuật khác là công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ

lâm sàng trong việc phát hiện, xác định và theo dõi điều trị các nhóm bệnh TK- cơ trong đó có chấn thương ĐRCT.

1.3 KẾT QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐỂ

PHỤC HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI 1.3.1 Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực

Năm 1918, Steindler đề xuất phương pháp chuyển nguyên ủy của các cơbám vào mỏm lồi cầu trong xương cánh tay lên mặt trước 1/3 dưới xươngcánh tay để gấp khuỷu [4] Năm 2008, Trần Duy Hưng [7], ứng dụng chuyểngân theo phương pháp Steindler với 47 BN, đạt kết quả rất tốt là 53,5%, tốt là25,6% Monreal R [81], thực hiện phẫu thuật Steindler cho 12 BN, kết quảphục hồi gấp khuỷu đạt mức tốt và rất tốt ở 11/12 BN Tuy nhiên, còntồn tạinhư: Sức gấp khuỷu không khỏe, có hiệu ứng steindler, hạn chế duỗi khuỷu.Khi các cơ vùng lân cận không đủ điều kiện để chuyển gân thì phải lựachọn phẫu thuật chuyển ghép cơ tự do có nối mạch máu và TK vận động [30],[43] Có nhiều vạt cơ được lựa chọn như: Cơ thon, cơ sinh đôi, cơ thẳngđùi… nhưng vạt cơ thon được sử nhiều nhất Kết quả phục hồi gấp khuỷu khitác giả sử dụng 1 cơ thon động lực là 79% số trường hợp, sử dụng 2 cơ thonđộng lực là 96% số trường hợp [43] Tuy nhiên, phương pháp này cũng cónhững hạn chế nhất định bởi kỹ thuật khá phức tạp, can thiệp phẫu thuật lớn,thời gian mổ kéo dài, đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị hiện đại và cần nguồncho TK động lực phù hợp Vì tính chất phức tạp, khó khăn của phương phápnày, do đó không được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn

Trong báo cáo của Ngô Hồng Trung [11], năm 1955, Bateman cải tiếnphương pháp của Mayer: Chuyển điểm bám tận gân cơ thang xuống đầu trênxương cánh tay mà không cần đến đoạn ghép, đây là một kỹ thuật không phứctạp, có hiệu quả nhất định, vẫn còn được áp dụng cho đến ngày nay Nhượcđiểm của kỹ thuật này là sức giạng vai yếu, trung bình đạt: 45,5˚; Mức độ linh

hoạt của khớp vai kém; Tư thế bất động gây khó chịu, bất tiện trong sinh hoạt Elhassan B [49] năm 2012, thông báo phẫu thuật chuyển gân cơ thang cho 52

BN, kết quả giạng vai trung bình đạt 60 Bertelli J.A [19] thực hiện chuyển phần trên cơ thang cố định vào đầu trên xương cánh tay để làm giạng vai, đồng thời chuyển phần dưới cơ thang vào gân cơ dưới gai để làm xoay ngoài khớp vai Sau mổ 11,7 tháng, BN phục hồi giạng vai được 38 và phục hồi xoay ngoài khớp vai được 104

Ngoài ra, một số tác giả còn sử dụng các cơ lân cận làm cơ động lực đểphục hồi giạng vai: Năm 2009, Bahm J [15] báo cáo đã thực hiện kỹ thuậtchuyển cơ tròn lớn để làm giạng vai cho 17 trẻ (từ 3 đến 17 tuổi) với thời giantheo dõi từ 5 đến 36 tháng, kết quả phục hồi giạng vai đạt từ 15 đến 70 phục,hồi gấp vai đạt 50

1.3.2 Phẫu thuật chuyển thần kinh

1961, Seddon báo cáo chuyển TK liên sườn 3, 4 cho TK cơ bì, sau đó nhiềutác giả khác cũng thông báo sử dụng các nguồn TK khác như TK XI, TKhoành, TK đám rối cổ, TK ngực lưng, TK ngực dài, TK ngực trong, TK rễ C7cùng bên, đối bên… để chuyển cho TK nhận

Năm 1994, Oberlin C [83] đã mô tả kỹ thuật chuyển 1 hoặc vài bó sợivận động của TK trụ cho TK cơ nhị đầu để phục hồi gấp khuỷu, gọi là

phương pháp Oberlin I (hay chuyển TK đơn) Năm 2003, Tung T.H [105] bổsung thêm cho phương pháp Oberlin I bằng cách sử dụng thêm 1 TK khác đểchuyển cho TK cơ cánh tay, làm tăng thêm sức gấp khuỷu Báo cáo củaMackinnon S.E [77] cho thấy, từ năm 2001, tác giả đã chuyển thêm 1 bó sợivận động của TK giữa cho TK cơ cánh tay để bổ sung cho phương phápOberlin I và được gọi là phương pháp chuyển TK kép Trong báo cáo củaLiverneaux P.A., Oberlin C và cộng sự [75] cho thấy, từ năm 2003, tác giảcũng thực hiện chuyển thêm 1 bó sợi vận động của TK giữa cho TK cơ cánhtay để bổ sung cho phương pháp trước đó của mình và gọi là phương phápOberlin II.

Năm 1995, Songcharoen P [97] sử dụng một trong các TK hoành, TK

XI, TK liên sườn để chuyển cho TK trên vai hoặc TK mũ để phục hồi giạng

và xoay ngoài khớp vai Năm 2000, Samardzic M [94] sử dụng TK ngựctrong để chuyển cho TK mũ Năm 2003, Leechavengvongs S [71] mô tả kỹthuật chuyển nhánh TK vận động của đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK

mũ đồng thời chuyển TK XI cho TK trên vai

1.3.2.2 Chỉ định, chống chỉ định

Theo Bulstra L.F [32] và Forli A [51], phẫu thuật chuyển TK được chỉđịnh trong những trường hợp tổn thương nhổ rễ TK và có thể cân nhắc trongnhững trường hợp sau: Tổn thương rễ TK trước hạch; Tổn thương rễ TK sauhạch nhưng đầu mỏm cụt bị tổn thương; Tổn thương ĐRCT ở nhiều tầng;

BN đến điều trị không quá muộn (trước 12 tháng kể từ khi bị chấn thương);Tổn thương khối u TK lớn ở ĐRCT, phát triển sát phía lỗ gian đốt sống Phẫuthuật chuyển TK không được đặt ra nếu tiên lượng tổn thương ĐRCT có thể

tự phục hồi; Sau thời điểm 12 tháng kể từ khi bị chấn thương hoặc BN không

có mong muốn, không hợp tác vì thời gian điều trị đến khi phục hồi phải kéodài; Tổn thương khớp không hồi phục (dính khớp, cứng khớp); Tổn

thương các cơ đích; Ở những BN cao tuổi, có bệnh lý kết hợp, nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc có di chứng tổn thương não, tủy sống.

Thống nhất với chỉ định và chống chỉ định như trên, nhưng Tung T.H.[104] có bổ sung, nên chuyển TK hơn là phải ghép đoạn TK dài vì các lý do:Tránh được vùng xơ sẹo ở nơi bị tổn thương; Sự tái sinh TK được diễn ra sớmhơn do khoảng cách từ mối nối TK đến cơ đích là tối thiểu Theo tác giả, sự phụchồi thần kinh- cơ đạt tối ưu còn phụ thuộc vào số lượng đủ lớn các sợi trục TKvận động được tái sinh ở cơ đích trong vòng 1 năm đầu sau khi bị chấn thương.Tác giả thấy rằng: Nếu thời gian trì hoãn phẫu thuật là 6 tháng thì số lượng sợitrục TK được tái sinh sẽ giảm 1/3 so với ban đầu, nó sẽ tỷ lệ nghịch với thời gian.Đến thời điểm 2 năm sau khi bị tổn thương TK, cơ sẽ bị thoái hóa mỡ, cho nênviệc phẫu thuật chuyển TK sớm và lựa chọn TK cho ở gần với cơ đích là rất quantrọng đối với việc phục hồi vận động của cơ đích

Lựa chọn phương án chuyển TK như thế nào lại phụ thuộc vào mức độ,tính chất của tổn thương ở từng BN cụ thể, từ đó đưa ra phương án phù hợpnhất, đó là nên lựa chọn TK cho phù hợp với TK nhận để đảm bảo các tiêuchí: Thần kinh cho ở vị trí gần TK nhận để nối được trực tiếp; Đường kínhtương đồng nhau theo tỷ lệ cho: nhận là 0,7: 1; Có tính đồng vận; Mỗi một

TK cho chỉ phục hồi một chức năng đơn lẻ; Sức cơ nơi TK cho ≥ M4 và

không ảnh hưởng đến phương án chuyển gân sau này nếu phải sử dụng [89].Theo Tung T.H [104], chuyển TK có 2 hình thái đó là: chuyển TK nối

được trực tiếp và chuyển TK phải qua đoạn ghép Chuyển TK nối trực tiếp chỉthực hiện được khi nguồn TK cho và nguồn TK nhận ở gần nhau, có đủ chiềudài để tiếp giáp với nhau, khi đó kết quả đạt được là tương đương với việc nối

TK Chuyển TK qua đoạn ghép thực hiện khi TK cho ở xa TK nhận, cần phải cóđoạn ghép để tiếp nối 2 TK này với nhau, kết quả đạt được là như một phẫuthuật ghép TK Tuy nhiên, yếu tố chiều dài đoạn ghép, đoạn ghép kinh điển hayđoạn ghép có mạch nuôi lại có ảnh hưởng đến kết quả đạt được của

phẫu thuật này [10] Vì vậy, tất yếu việc chuyển TK trực tiếp sẽ đem lại kếtquả tốt hơn chuyển TK qua đoạn ghép Các phẫu thuật viên luôn hướng tớiđiều này và coi như là một tiêu chí để lựa chọn nguồn TK cho.

1.3.2.3 Nguồn thần kinh cho

Trong các bài báo cáo tổng quan của Ray W.Z [89], Forli A [51], WoodM.B [113] cho thấy rằng, có 2 nhóm nguồn TK cho: Nguồn TK ngoại đámrối bao gồm: Thần kinh XI, TK liên sườn, TK hoành, TK C7 bên đối diện,nhánh vận động của đám rối cổ, TK XII; Nguồn TK nội đám rối gồm: Mộtphần TK trụ, một phần TK giữa, một phần TK quay (TK đầu dài hoặc đầungoài cơ tam đầu), TK ngực lưng, TK ngực trong, TK ngực dài Chuyển TKnội đám rối thường cho kết quả tốt hơn ngoại đám rối bởi có tính đồng vậncao hơn [104]

- Các thần kinh cho ngoại đám rối:

+ Thần kinh XI: Thần kinh XI mà các tác giả sử dụng ở đây thực chất

là nhánh tủy sống của TK XI (Spinal accessory nerve) chứ không phải là toàn bộ

TK XI, nó là TK thuần túy vận động Theo Ray W.Z [89], nhánh TK XI

này có khoảng 1500 sợi trục vận động và là một trong số TK cho được sửdụng sớm nhất để chuyển cho TK cơ bì Tuy nhiên cần phải có đoạn ghéptrung gian Kết quả phục hồi gấp khuỷu từ M3 trở lên ở 65% đến 83% số BN.Theo Wood M.B [113], TK XI cũng là thuần túy vận động, nhưng lại có tới

2000 sợi trục vận động

+ Thần kinh Hoành: Theo Ray W.Z [89], thần kinh hoành xuất phát từ

rễ C3, C4, C5, là TK thuần túy vận động, nó chứa khoảng hơn 800 sợi trục vậnđộng TK này được sử dụng để chuyển cho TK cơ bì thì phải cần đoạn ghép trunggian, kết quả phục hồi gấp khuỷu từ M3 trở lên ở 70% số BN [57]

sườn chứa khoảng 1000 sợi trục, trong đó số lượng sợi trục vận động ít hơn so

với số sợi trục cảm giác Như vậy, mỗi TK liên sườn có chưa đến 500 sợitrục vận động Khi chuyển TK này cho TK cơ bì thì không cần đoạn ghéptrung gian, nhờ ưu điểm này mà kết quả phục hồi gấp khuỷu ở một số báo cáođạt M4 ở 84% số BN [74], tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhược điểm là liên quanđến động tác hít thở [63].

rối cổ (xuất phát từ rễ trước của C2, C3, C4), hoặc dây TK dưới lưỡi (TK

XII) vì các TK này khó bộc lộ, chức năng về vận động không cao Theo RayW.Z [89], nhánh trước của rễ C3, C4 có khoảng 14000 sợi trục, bao gồm cảsợi trục vận động và sợi trục cảm giác nhưng số lượng sợi trục cảm giácchiếm ưu thế, khi sử dụng nhánh trước của C3, C4 làm TK cho thì cần phải

có đoạn ghép trung gian, nên đây cũng là nhược điểm của nguồn TK cho này.Tuy nhiên, vẫn có một số tác giả sử dụng nhóm TK cho này trong bối cảnhcác nguồn TK cho khác đã được sử dụng rồi hoặc đã bị tổn thương: Tác giảBrunelli (1984) sử dụng các nhánh trước đám rối cổ làm nguồn cho vàMalessy (1999), Ferraresi (2002) sử dụng TK XII làm nguồn cho (Trích dẫn

từ Wood M.B [113])

- Các thần kinh cho nội đám rối

+ Thần kinh ngực trong: Xuất phát từ rễ TK C8, T1 Do đó, nó có thể

sử dụng làm TK cho trong các trường hợp tổn thương các rễ trên của ĐRCT

(C5, C6, ±C7) TK ngực trong có chứa từ 1000 đến 2000 sợi trục vận động,

nó chi phối vận động cho cơ ngực lớn và cơ ngực bé, được mô tả đầu tiên bởiBrandt và Mackinnon (trích dẫn từ Ray W.Z [89]) Có một số tác giả sử dụng

để chuyển cho TK cơ bì và TK mũ và phải sử dụng đoạn ghép trung giankhoảng 3-5 cm Chuyển TK ngực trong cho TK cơ bì, đạt kết quả phục hồigấp khuỷu từ M3 trở lên ở 68% đến 84% số BN [89]

có thể dùng làm TK cho trong các trường hợp tổn thương rễ TK C5, C6 Với

ưu điểm là có chiều dài tốt, trung bình 12,3 cm theo Forli A [51], nên có thểchuyển trực tiếp cho TK cơ bì hoặc TK mũ TK này chi phối vận động cho cơlưng to, có chứa từ 1500 đến 2500 sợi trục vận động (theo Ray W.Z [89]).Tuy nhiên, khi rễ C6 bị tổn thương thì số lượng sợi trục không còn được nhưvậy Khi mà có tổn thương cả rễ C7 thì chất lượng TK ngực lưng không còntốt Ở một số báo cáo, tỷ lệ phục hồi gấp khuỷu là trên 90% số BN, báo cáobởi Soldado F [95] đạt phục hồi gấp khuỷu M4 ở 5/5 BN.

+ Một phần thần kinh trụ: Thần kinh trụ xuất phát từ rễ TK C8, T1,

±C7 Năm 1994, Oberlin C [83] đề xuất sử dụng một hoặc hai bó sợi vận động của

TK trụ để chuyển trực tiếp cho TK của cơ nhị đầu cánh tay nhằm phục hồi gấpkhuỷu, tác giả sử dụng dụng cụ kích thích điện (còn gọi là bút thử điện) để chọnlọc được bó sợi TK vận động cho cơ trụ trước làm TK cho nhằm giảm thiểu tối đatổn thương đối với TK trụ Phương pháp được gọi là

Oberlin I Kết quả phục hồi gấp khuỷu là rất tuyệt vời, nên được thế giới ghinhận là phương pháp có tính đột phá trong lĩnh vực chuyển TK để điều trị tổnthương liệt cao ĐRCT Phương pháp này được nhiều tác giả trên thế giới ápdụng, với kết quả khả quan, tỷ lệ phục hồi gấp khuỷu trên 90% số BN đạt M4,song vẫn còn một số trường hợp phục hồi ở mức dưới M3, cần phải phẫuthuật bổ sung bằng phương pháp chuyển gân Steindler Ngoài ra, một phần

TK trụ này cũng được một số tác giả sử dụng để chuyển cho TK mũ nhưHaninec (trích dẫn từ Forli A [51]), để chuyển cho một nhánh vận động của

cơ tam đầu như Bertelli J.A [18] và Oberlin C [84]

C8, T1 Việc đề xuất sử dụng một hoặc hai bó sợi vận động của TK giữa để chuyểncho TK cơ cánh tay bởi tác giả Mackinnon S.E [77] và Liverneaux P.A [75] trongbối cảnh bổ sung, tăng cường sức gấp khuỷu cho phương pháp Oberlin I Tác giảcũng sử dụng máy kích thích điện để chọn lọc bó sợi vận động của TK giữa là bó sợi

TK chi phối vận động cho các cơ ở cẳng tay cụ

thể là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài hoặc cơ gấp chung nông.Tác giả khuyên không nên lấy bó sợi vận động của các cơ nội tại bàn tay hay

cơ gấp chung sâu vì lý do tổn hại nơi cho Khi chuyển một phần TK giữa cho

cơ cánh tay hoặc cơ nhị đầu cánh tay thì đều là chuyển TK trực tiếp được.Ngoài ra, Haninec còn sử dụng TK này để chuyển cho TK mũ (trích dẫn từForli A [51]), Oberlin C [84] sử dụng để chuyển cho TK cơ tam đầu

+ Một phần thần kinh quay: Thần kinh quay xuất phát từ rễ C5, C6,

C7, C8 Trong báo cáo của Wood M.B [113], từ năm 1948, Lurje đã đề xuấtchuyển nhánh vận động của cơ tam đầu cho TK mũ Đến năm 2003,Leechavengvongs S [71] có báo cáo về nghiên cứu giải phẫu và phươngpháp chuyển nhánh vận động của TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK

mũ đồng thời chuyển TK XI cho TK trên vai Từ đó, các tác giả ứng dụngrộng rãi phương pháp này và đôi khi còn linh hoạt hơn trong sử dụng cácnhánh TK của cơ tam đầu, chứ không nhất thiết phải sử dụng nhánh TK đầudài cơ tam đầu[78], [85]

+ Rễ thần kinh C7 cùng bên: Rễ TK C7 cùng bên chỉ được sử dụng

trong trường hợp tổn thương rễ C5, C6 Khi đó, một số tác giả dùng rễ C7 đểchuyển cho thân trên của ĐRCT (không bao gồm TK trên vai) Năm 2003, Gu

Y.D [56] thông báo 4 BN bị tổn thương nhổ rễ TK C5, C6 được điều trị bằngphẫu thuật chuyển rễ C7 cùng bên cho thân trên Có 2 BN được kết hợp chuyển

TK XI cho TK trên vai và 2 BN không được thực hiện vì TK XI bị tổn thương.Theo dõi sau mổ từ 12 đến 30 tháng, kết quả là: Cả 4 BN phục hồi gấp khuỷu đạtsức cơ mức M4; Về phục hồi chức năng khớp vai đạt được như sau: Giạng vai >90˚, xoay ngoài 30˚ và 40˚ ở 2 BN có chuyển TK XI cho TK trên vai; Giạng vai15˚ và 45˚, xoay ngoài 0˚ và 10˚ ở 2 BN còn lại Ưu điểm của phương pháp này

là can thiệp tối thiểu, với đường mổ nhỏ <10 cm ở vùng cổ cùng bên, kỹ thuật

mổ thực hiện không quá khó, chỉ cần 1 mối nối TK chuyển từ rễ C7 cho thântrên mà phục hồi được gấp khuỷu và giạng vai Tuy

nhiên, hạn chế của phương pháp này là: Chỉ được thực hiện ở BN tổn thương

rễ C5, C6 mà rễ C7 hoàn toàn bình thường

Năm 2012, Yin H.W [115] thông báo 8 BN được chuyển rễ C7 cho thân trên, trong đó có 3 BN được kết hợp chuyển TK XI cho TK trên vai Kết quả sau thời gian theo dõi trung bình 39,2 tháng là: 8/8 BN phục hồi gấp khuỷu ở mức M4, M5; 3 BN được chuyển TK XI đạt xoay ngoài khớp vai từ 60 đến

70 (sức cơ M3, M4), trong đó có 2 BN giạng vai đạt 180 ;5 BN không được chuyển TK XI thì không phục hồi động tác xoay ngoài, còn giạng vai chỉ đạt từ 25 đến 50 (sức cơ M2, M3) Gibon E[52]., năm 2016, thông báo 10 bệnh nhi bị tổn thương nhổ rễ C5, C6 do tai biến sản khoa, được chuyển TK rễ C7 cho thân trên, trong đó có 9 BN được theo dõi sau mổ trên 12 tháng với thời gian theo dõi trung bình là 9,2 năm Kết quả thu được là: Phục hồi gấp khuỷu từ 130 đến 150 (sứcơ M3,M4) và phục hồi giạng vai từ 35 đến 120 (sức cơ

M3, M4)

Để tìm hiểu về vấn đề ảnh hưởng như thế nào sau lấy rễ C7 để chuyểncho thân trên, Song J [96], năm 2008, đã thực hiện một nghiên cứu trên thựcnghiệm và đưa ra kết luận rằng: Sau khi lấy rễ C7 để chuyển cho TK khác thìcác sợi TK của thân dưới có thể bù trừ cho chức năng, nhiệm vụ của các sợi

TK thuộc rễ C7; Không làm tổn thương thêm trong trường hợp bị nhổ rễ C5,C6 Một nghiên cứu trên lâm sàng của tác giả Chuang D.C [37], theo dõi sựảnh hưởng sau khi lấy rễ C7 để chuyển cho thân trên ở 21 trường hợp vớithời gian trên 2 năm, tác giả thấy rằng: 48% không có thay đổi về cảm giác và81% các cơ ở tay bên lấy TK không có dấu hiệu bị yếu đi

1.3.2.4 Phương pháp chuyển thần kinh kép (Oberlin II)

Mặc dù phương pháp Orberlin I (1994) là chuyển một hoặc vài bó sợivận động của TK trụ cho TK cơ nhị đầu cánh tay có ưu thế hơn (vì là chuyển

TK nội đám rối và nối trực tiếp được), có kết quả phục hồi gấp khuỷu tốt hơn

so với các phương pháp chuyển TK trước đó, nhưng vì chỉ phục hồi cơ nhị

đầu nên một số trường hợp sức gấp khuỷu ở mức dưới M3 Do đó, để cảithiện cho sự phục hồi gấp khuỷu được khỏe hơn, năm 1997, Tung T.H [105]

đã phục hồi thêm cơ cánh tay bằng cách chuyển TK ngực trong hoặc TK ngựclưng cho TK cơ cánh tay Kết quả đạt được là: Tất cả 8 BN đều phục hồi gấpkhuỷu ở mức M4 và không để lại di chứng nơi cho TK Tuy nhiên, phẫu thuậtnày cũng có điểm không thuận lợi là không chuyển được trực tiếp TK ngựctrong hoặc TK ngực lưng với TK cơ cánh tay, mà cần phải có đoạn ghép, do

đó sức gấp khuỷu mặc dù đạt mức M4 nhưng sức nâng tạ vẫn còn khiêm tốn

Để khắc phục nhược điểm này, năm 2001, Mackinnon S.E [77] đã phát triểncác phương pháp trên bằng cách ngoài chuyển TK theo Oberlin I, còn chuyểnthêm một hoặc vài bó sợi vận động của TK giữa cho TK cơ cánh tay (nối trựctiếp được), lúc này cả 2 cơ nhị đầu và cơ cánh tay đều được phục hồi nênđược gọi là chuyển TK kép Phương pháp này được báo cáo lần đầu vào năm

2005, kết quả đạt được là tất cả 6 BN đều phục hồi sức gấp khuỷu với sức cơ

từ M4 trở lên Trong đó, 4 BN đạt M4+ và 2 BN đạt M4

Cùng thời gian đó, Oberlin C và nhóm nghiên cứu của mình cũng nhận

ra hạn chế của việc chỉ chuyển một phần TK trụ cho TK cơ nhị đầu mà khôngchuyển cho TK cơ cánh tay, đó là yếu tố gây ra việc phục hồi gấp khuỷu cònchưa đủ khỏe Do đó, năm 2003, ông cùng cộng sự đã tự cải tiến phươngpháp của mình bằng việc bổ sung thêm kỹ thuật chuyển một bó sợi vận động

TK giữa cho TK cơ cánh tay và gọi phương pháp Oberlin II Đến năm 2006,nhóm nghiên cứu của ông, đại diện là Livernaux P.A [75] thông báo đã thựchiện phẫu thuật theo phương pháp Oberlin II cho 15 BN, trong đó có 10trường hợp đã được phẫu thuật trên 6 tháng, với thời gian theo dõi trung bình12,1 tháng, nhóm nghiên cứu đã chứng minh được tính ưu việt của phươngpháp này thể hiện qua kết quả: Sức gấp khuỷu trung bình đạt 3,7 kg, tính độclập vận động cao, và không để lại di chứng ở nguồn cho (với kết quả 100%

BN gấp khuỷu đạt M4, nâng tạ từ 1 – 7kg) Từ đó, nhiều tác giả trên thế giới

áp dụng phương pháp này và đều thông báo kết quả phục hồi gấp khuỷu đạtmức tốt.

Goubier J.N [54], báo cáo phẫu thuật chuyển TK kép cho 5 BN bị tổnthương C5, C6, ±C7, thời điểm phẫu thuật là từ 2 đến 6 tháng sau khi bị chấnthương, tuổi BN trung bình là 23, thời gian theo dõi trung bình 14 tháng Kếtquả là cả 5 BN đạt sức gấp khuỷu M4, với sức nâng tạ từ 2 đến 8 kg, trungbình là 6 kg Tác giả nhận xét rằng, đây là một phương pháp tối ưu để phụchồi gấp khuỷu, bởi nó phục hồi được cả cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay.Estrella E.P [50], thông báo 9 trường hợp chuyển TK để phục hồi giạngvai và gấp khuỷu trong đó có 2 trường hợp được phục hồi gấp khuỷu theophương pháp Oberlin I và 7 trường hợp theo phương pháp Oberlin II Kếtquả đạt được là: 8/9 BN phục hồi gấp khuỷu đạt M4 với sức nâng tạ trungbình là 2,7 kg, thời gian trung bình để đạt được sức gấp M3 là 7,6 tháng Tácgiả không so sánh kết quả giữa 2 phương pháp Oberlin I và Oberlin II vì sốlượng BN không đủ lớn, tuy nhiên tác giả thấy rằng những BN được phẫuthuật theo phương pháo Oberlin II thì khả năng nâng tạ của động tác gấpkhuỷu là khỏe hơn

Năm 2011, Ray W.Z [90] thông báo phẫu thuật chuyển TK kép cho 29 BN,

trong đó: Nhóm 1, có 15 BN được chuyển bó sợi vận động TK trụ cho TK cơ nhị đầu, bó sợi vận động TK giữa cho TK cơ cánh tay; Nhóm 2, có 14 BN được

chuyển TK theo cách hoán đổi ngược lại Kết quả là: 23/29 BN (79,3%) đạt sứcgấp khuỷu M4, M5 (trong đó có 14/23 BN thuộc nhóm 1); 4/29 BN đạt M3 (chỉ

có 1 BN thuộc nhóm 1); 1/29 BN là M1 và 1/29 BN là M0 (cả 2 BN này đềuthuộc nhóm 2) BN không phục hồi, được phẫu thuật chuyển gân Steindler thì 2,kết quả 2 BN này phục hồi gấp khuỷu ở mức M4 Như vậy, ta thấy cũng làchuyển TK kép, nhưng với cách chuyển TK kép theo thứ tự như nhóm 1 thì chokết quả khả quan hơn so với nhóm 2 Tuy nhiên, không thấy tác giả đưa ra sosánh hay bình luận gì, có lẽ bởi số lượng BN ở 2

nhóm còn khiêm tốn Trong nghiên cứu này, có 3 BN trên 60 tuổi thì 1trường hợp không phục hồi (M0) và 2 trường hợp sức cơ M3.

Carlsen B.T [33] năm 2011, tác giả so sánh giữa 2 phương pháp này vàthấy rằng: sức gấp khuỷu đạt M4 gặp ở 14/21 trường hợp chuyển TK đơn và24/30 trường hợp chuyển TK kép Như vậy chúng ta thấy được chuyển TKkép phục hồi sức gấp khuỷu tốt hơn so với chuyển TK đơn là điều rất hợp vớilogic bởi nó được phục hồi thêm chức năng của cơ cánh tay Năm 2012, Lu J.[76] báo cáo 9 BN bị tổn thương rễ C5, C6, được phục hồi gấp khuỷu bằngphẫu thuật chuyển TK kép đối với 5 BN và chuyển TK theo phương pháp Oberlin

I với 4 BN Cả 9 BN ở độ tuổi từ 21 đến 39, thời điểm phẫu thuật từ 3 đến 11tháng kể từ khi bị chấn thương, thời gian theo dõi trung bình là 33

tháng Kết quả: Sức cơ gấp khuỷu đạt mức M1 ở thời điểm 4 tháng sau mổ, ởthời điểm theo dõi cuối cùng thì cả 9 BN đều phục hồi gấp khuỷu với biên độtối đa, sức cơ M4, và nâng tạ từ 2 đến 7 kg Trong đó, sức nâng tạ của nhómđược chuyển TK kép là 5,6 kg, còn nhóm chuyển TK Oberlin I là 4 kg

1.3.2.5 Phẫu thuật chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ và chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai

Năm 2003, Leechavengvongs S [71] lần đầu tiên thông báo kỹ thuậtchuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi cơ deltatrên cơ sở nghiên cứu giải phẫu phân đoạn TK mũ trong cơ delta Tác giảnhấn mạnh ưu điểm của phương pháp này là: Chuyển TK một cách rất chọnlọc, nghĩa là “TK cho là TK đầu dài cơ tam đầu” và “TK nhận là nhánh trước

TK mũ” thuần túy là TK vận động, chứ không phải là dây TK hỗn hợp (baogồm TK vận động và TK cảm giác) như trong trường hợp chuyển rễ C7 cùngbên cho thân trên của tác giả Gu Y.D [56] Chính vì vậy, tác giả chủ trươngchỉ chuyển TK đầu dài cơ tam đầu vào nhánh trước của TK mũ chứ khôngchuyển vào toàn bộ dây TK mũ bởi lẽ, nhánh trước của TK mũ là TK vậnđộng thuần túy, chi phối cho phần lớn (đến 90%) cơ delta và số lượng sợi trục

axon tương ứng với “TK cho” (theo Witoonchart K [112]) Với cách chuyển

TK như vậy sẽ đạt được tối đa số lượng sợi trục vận động của “TK cho” đến

cơ delta Hơn nữa, mối nối TK ở gần với cơ đích, khoảng cách trung bình là4cm nên thời gian phục hồi được rút ngắn, trung bình là 6 tháng

Hiệu quả của kỹ thuật này được thể hiện trong báo cáo năm 2003 củaLeechavengvongs S [71], với 7 BN bị mất giạng vai do tổn thương nhổ rễ

TK C5, C6, được phẫu thuật phục hồi giạng vai bằng phương pháp chuyển

TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước của TK mũ, đồng thời chuyển TK XIcho TK trên vai Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi phẫu thuật, dài nhất là 10tháng Với thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 20 tháng Kết quả đạt đượclà: Có dấu hiệu máy cơ ở cơ delta (M1) sau mổ 6 tháng; Tất cả 7 BN đều phụchồi được sức co của cơ delta đạt mức M4; Giạng vai trung bình được 124 ,trong đó có 5 BN đạt kết quả phục hồi ở mức rất tốt và 2 BN ở mức tốt Tácgiả khẳng định nơi cho TK không để lại di chứng đáng kể, duỗi khuỷu vànâng vai phục hồi hoàn toàn sau 12 tháng

Năm 2008, Bhandari P.S [28] thông báo 23 BN có tổn thương nhổ rễ

TK C5, C6 được phẫu thuật chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trướccủa TK mũ, chuyển TK XI cho TK trên vai và đồng thời chuyển TK kép đểphục hồi gấp khuỷu Thời gian trì hoãn trước mổ dài nhất là 9 tháng Thờigian theo dõi sau mổ trung bình là 32 tháng Kết quả đạt được: Có dấu hiệumáy cơ (M1) ở thời điểm trung bình là 5,3 tháng; Tất cả 23 BN đều phục hồigiạng vai trung bình đạt 123˚; Cả 23 BN phục hồi gấp khuỷu: 15 ca đạt M4; 8

ca đạt M3 Nơi cho TK không để lại di chứng Tác giả kết luận rằng, đây làphương pháp hiện đại, mang lại kết quả phục hồi tốt, nên lựa chọn phươngpháp này để phục hồi chức năng khớp vai đối với những BN bị tổn thươngcác rễ trên của ĐRCT

Từ đó, nhiều tác giả trên thế giới ứng dụng phương pháp này nhưBertelli J.A [23], Tung T.H [104], Kostas-Agnantis I [66], Ren G [91],

Vekris M.D [107]… đều đạt kết quả tương tự Năm 2018, Jacome D.T [61]thực hiện chuyển TK cơ tam đầu cho TK mũ theo đường phía trước nách vàđường phía sau cánh tay, tác giả thấy rằng kết quả phục hồi đều rất tốt vàkhông có sự khác biệt giữa 2 đường mổ này.

1.3.2.6 Chuyển thần kinh khác phục hồi giạng, xoay ngoài khớp vai

- Nguồn cho là thần kinh trong đám rối

Thần kinh cơ tam đầu (bao gồm nhánh vận động của đầu dài, đầu ngoài,đầu trong), TK ngực lưng, TK ngực trong, TK ngực dài, một vài bó sợi của TKtrụ, một vài bó sợi của TK giữa để chuyển cho TK nhận là TK mũ hoặc nhánhtrước TK mũ Thông thường, chuyển TK trong đám rối có thể nối trực tiếpđược mà không cần đoạn ghép trung gian, do vậy, mối nối TK gần với cơ đíchnên thời gian phục hồi được rút ngắn đáng kể [28] Khi mà TK cơ tam đầu bị tổnthương, không thể sử dụng được thì các tác giả có thể sử dụng các TK khác như

TK ngực lưng, TK ngực dài, TK ngực trong… tùy thuộc vào mức độ tổn thươngcủa đám rối TK Trong báo cáo của Forli A [51], tác giả liệt kê ra một số tác giả

sử dụng TK ngực lưng để chuyển cho TK mũ như: Samardzic, Sulaiman,Haninec, kết quả phục hồi giạng vai đạt được với sức cơ M3 từ 18% đến 93,7%

số trừng hợp; Ngoài ra, Haninec còn sử dụng TK ngực dài để chuyển cho TK mũthì kết quả phục hồi giạng vai đạt được sức cơ M3 là 55% số trường hợp, cònnếu sử dụng bó sợi vận động của TK giữa hoặc TK trụ làm nguồn cho thì kết quảphục hồi giạng vai đạt được sức cơ M3 là 78% số trường hợp Trong một nghiêncứu khác của Samardzic M [93] sử dụng TK ngực trong để chuyển cho TK mũ,kết quả phục hồi giạng vai đạt được khả quan hơn, với sức cơ M3, M4 ở 14%đến 83,3% số trường hợp

- Nguồn cho là thần kinh ngoài đám rối

Nguồn TK cho ở ngoài ĐRCT bao gồm: TK XI, TK hoành, TK liênsườn, TK XII, nhánh TK vận động của đám rối cổ, một phần rễ TK C7 đốibên để chuyển cho TK trên vai và hoặc TK mũ Không cần sử dụng đoạn