Người nhận hồ sơ Ký và ghi rõ họ tên I.. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT * Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn 1.. Nguồn gốc sử dụng đất: Nh
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 02a/ĐK
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Kính gửi: ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN 7
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
Giờ phút, ngày / / Quyển số , Số thứ tự
Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)
I PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT *
(Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1 Người sử dung đất:
Họ và tên người chồng: LÊ ĐĂNG QUÝ Sinh năm: 1957
Số CMND : 021146249 Ngày cấp: 18/06/2004 Nơi cấp: CA TPHCM
Họ và tên vợ: NHỮ THỊ HƯƠNG Sinh năm: 1960
Số CMND : 023756665 Ngày cấp: 18/06/2004 Nơi cấp: CA TPHCM
Cùng địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú: Số nhà 22/6 Khu phố 4, Thị trấn Nhà Bè, huyện
Nhà Bè, TPHCM.
2 Thông tin về thửa đất:
Thửa đất số: 1 -145; Tờ bản đồ số:05PM Loại bản đồ: 02/CT-UB
Địa chỉ tại: Khu phố 2, phường Phú Thuận, Quận 7, TPHCM.
Diện tích: 157.0 m²
Hình thức sử dụng: + Sử dụng riêng:157.0 m²
Mục đích sử dụng đất: Đất thổ
Thời hạn sử dụng đất: 50 năm.
Nguồn gốc sử dụng đất: Nhận chuyển nhượng
Theo bản vẽ số: năm 2011 do Công ty TNHH Tư Vấn Thiết Kế Hưng Gia Thịnh lập
3 Tài sản gắn liền với đất: không có
4 Những giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm:
Giấy chuyển nhượng đất
Bản tường trình nguồn gốc đất
Bản đồ hiện trạng vị trí
Biên bản xác định ranh giới
Tôi xin cam đoan và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên đơn
là đúng sự thật
Quận7, ngày tháng năm
Người viết đơn
Trang 2
II XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN
- Nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất:
………
-Thời điểm xây dựng nhà :………
-Tình trạng tranh chấp, khiếu nại về đất đai:
-Quy hoạch sử dụng đất:
-Quy hoạch xây dựng : ………
-Số thửa : ………Tờ số ………… bản đồ theo nền bản đồ cũ -Số thửa : ………Tờ số ………… Bản đồ theo nền bản đồ địa chính chính quy Tách ra từ thửa số :………… Tờ số ………… Loại bản đồ (nếu có) :………
Ngày tháng năm Ngày tháng năm
Cán bộ địa chính TM Uỷ ban nhân dân (Ký, ghi rõ họ, tên) Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu)
III KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Ngày tháng năm Ngày tháng năm
Người thẩm tra hồ sơ Giám đốc Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên, đóng dấu)
IV Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG (Thuộc Uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
Ngày tháng năm
Thủ trưởng cơ quan (Ký tên, đóng dấu)