Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe quan trọng đặc biệt khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Tăng huyết áp không được kiểm soát được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chức năng thận. Bài viết trình bày khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp và xác định một số yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN TẠO
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU
Hồ Hải Đăng *, Nguyễn Như Hồ **
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe quan trọng đặc biệt khi bệnh tiến triển đến giai đoạn
cuối phải chạy thận nhân tạo do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong Tăng huyết áp không được kiểm soát được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chức năng thận
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp và xác định một số yếu tố liên quan đến kiếm soát huyết
áp trên bệnh nhân BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên hồ sơ bệnh án
(HSBA) của bệnh nhân ngoại trú bị BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo tại khoa Đơn nguyên thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trong khoảng thời gian từ 01/12/2018 đến 31/05/2019 Lựa chọn những bệnh nhân có bệnh kèm là tăng huyết áp và thu thập các thông tin liên quan đến việc điều trị
Kết quả: Trên 133 HSBA khảo sát có 70% BN đang sử dụng từ 3 nhóm thuốc hạ áp trở lên 48,9%
(65/133) BN có huyết áp < 140/90 mmHg Nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất là chẹn kênh calci (85,7%), kháng giao cảm (63,2%), lợi tiểu (60,9%) và chẹn thụ thể angiotensin (52,6%) Chưa phát hiện mối liên quan có
ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kiểm soát huyết áp và các yếu tố gồm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, bệnh đái tháo đường, số nhóm thuốc hạ áp và một số nhóm thuốc cụ thể
Kết luận: Mặc dù tăng huyết áp là bệnh kèm thường gặp và có thể làm tăng nguy cơ tiến triển của BTM,
ngay cả khi sử dụng nhiều nhóm thuốc hạ áp để điều trị, huyết áp khảo sát tại thời điểm bệnh nhân mới có chỉ định chạy thận nhân tạo chưa được kiểm soát hiệu quả
Từ khóa: thuốc trị tăng huyết áp, kiểm soát huyết áp, bệnh thận mạn, chạy thận nhân tạo
ABSTRACT
BLOOD PRESSURE CONTROL IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
REQUIRING HEMODIALYSIS AT BAC LIEU GENERAL HOSPITAL
Ho Hai Dang, Nguyen Nhu Ho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 24 - No 3 - 2020: 54 - 62
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is an important health care issue, especially at advanced stage
requiring hemodialysis because it can increase the risk of cardiovascular disease and mortality Inadequate control
of hypertension is considered a major risk factor for progression of CKD
Objective: To investigate the drug use pattern for hypertension treatment and to identify factors associated
with hypertension control in CKD patients newly indicated for hemodialysis
Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was performed on medical records of CKD
outpatients newly indicated for hemodialysis at the Artifical Kidney Unit of Bac Lieu General Hospital from December 1 st of 2018 to May 31 st of 2019 We selected patients with hypertension as comorbidity and collected
**Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 2information related to hypertensive drug therapy
Results: Of 133 medical records, 70% were prescribed at least 3 blood pressure lowering agents Only
48.9% (65/133) patients had blood pressures < 140/90 mmHg The most commonly prescribed hypertensive drug classes were calcium channel blockers (85.7%), centrally acting antiadrenergics (63.2%), diuretics (60.9%) and angiotensin receptor blockers (52.6%) No statistically significant association was found between blood pressure control and patient characteristics including gender, age, body mass index, diabetes status; number of drugs used and particular drug class
Conclusions: Although hypertension is common and can lead to CKD progression, even with high number
of antihypertensive drug classes for treatement, blood pressures measured in patients newly indicated for hemodialysis were not adequatedly controlled
Key words: antihypertensive therapy, blood pressure control, chronic kidney disease, hypertension, hemodialysis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu, là một trong những bệnh lý nội
khoa có nhiều biến chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử
vong cao khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối
buộc phải điều trị bằng phương pháp chạy thận
nhân tạo hoặc ghép thận với chi phí vô cùng tốn
kém Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu
người bệnh thận giai đoạn cuối đang được điều
trị và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp
đôi vào năm 2020(1) Tăng huyết áp (THA) là yếu
tố nguy cơ chính của tổn thương tim mạch và
bệnh thận Ngược lại, BTM là nguyên nhân
thường gặp nhất gây THA thứ phát và là yếu tố
nguy cơ độc lập đối với tình trạng bệnh lý và tử
vong do nguyên nhân tim mạch Trên bệnh
nhân (BN) bệnh thận mạn có THA, thuốc điều
trị THA đã được chứng minh có vai trò quan
trọng trong việc kiểm soát huyết áp, làm chậm
tiến triển bệnh thận và giảm các nguy cơ tim
mạch(2,3) Việc lựa chọn các thuốc trị THA cũng
như việc phối hợp các thuốc với nhau cần được
quan tâm để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả,
góp phần cải thiện tình trạng bệnh, nâng cao
chất lượng cuộc sống Tuy nhiên, kết quả từ các
nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ kiểm soát
huyết áp thường kém trong đa số các trường
hợp bệnh nhân BTM chạy thận nhân tạo bị
THA(3,4) Trong nước, thông tin về tỷ lệ BN kiểm
soát được huyết áp, loại phương pháp điều trị và
việc kiểm soát huyết áp còn thiếu Trên cơ sở đó,
chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: 1) Khảo
sát đặc điểm sử dụng của các thuốc điều trị tăng huyết áp 2) Xác định các yếu tố liên quan tới sự kiểm soát huyết áp của BN bệnh thận mạn mới
có chỉ định chạy thận nhân tạo
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân bị BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo tại khoa Đơn nguyên thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trong khoảng thời gian từ 01/12/2018 đến 31/05/2019
Tiêu chuẩn chọn lựa: BN có chẩn đoán bệnh kèm là THA đang điều trị bằng thuốc hạ áp
Tiêu chuẩn loại trừ: BN nhiễm HIV-AIDS, ung thư; BN đang điều trị nội trú vì đặc điểm sử dụng thuốc có thể khác với đối tượng nghiên cứu chung
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Thu thập thông tin từ HSBA của bệnh nhân gồm thông tin cá nhân như tuổi, giới, BMI, bệnh kèm, tần suất chạy thận, các xét nghiệm chức năng thận và điện giải, huyết áp và đặc điểm về thuốc hạ áp như loại thuốc, số lượng thuốc hạ áp trong một đơn, cách phối hợp thuốc
Phương pháp lấy mẫu và cỡ mẫu
Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, chọn toàn
bộ HSBA thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong khoảng thời gian nghiên cứu
Trang 3Phương pháp xử lý số liệu
Tất cả các phép kiểm thống kê được thực
hiện với phần mềm SPSS 20 và Excel 2010 Sử
dụng thống kê mô tả để trình bày đặc điểm của
mẫu nghiên cứu Các biến liên tục được biểu
diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB
± SD) Các biến không liên tục được mô tả theo
tỷ lệ phần trăm
Huyết áp kiểm soát được nếu < 140/90 theo
khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của
Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm
2018(5) Phân tích hồi quy logistic đa biến được sử
dụng để xác định mối liên quan giữa việc kiểm
soát huyết áp và các biến độc lập Các giá trị
đươc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
Có 133 bệnh nhân với HSBA thỏa điều kiện
chọn mẫu Đặc điểm của bệnh nhân trong
nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 1 Mẫu
nghiên cứu có tỷ lệ nam và nữ tương tự nhau
Tuổi trung bình là 49,7 ± 15,1 Đa số bệnh nhân
được chỉ định chạy thận 3 lần/tuần Toàn bộ
mẫu nghiên cứu đều bị thiếu máu, đang điều trị
với erythropoietin Ngoài ra, tỷ lệ bệnh kèm
thiếu máu cục bộ cơ tim cao (40,6%) Các chỉ số
đánh giá chức năng thận gồm nồng độ creatinin
và ure huyết đều ở mức cao đối với đa số BN
(Bảng 1)
Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp
Các nhóm thuốc điều chỉnh huyết áp được
sử dụng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo được
trình bày trong Bảng 2
Nhóm thuốc chẹn kênh calci (CCB) được sử dụng nhiều nhất (85,7%), các nhóm thuốc như kháng giao cảm (metyldopa), lợi tiểu (LT) quai, chẹn thụ thể angiotensin (ARB) đều được sử dụng trên hơn 50% số BN Mặc dù isosorbid mononitrat (ISMN) có chỉ định được chấp thuận
là dự phòng đau thắt ngực, do thuốc có cơ chế hạ áp nên chúng tôi vẫn trình bày dữ liệu bao gồm ISMN Tỷ lệ hiện đang sử dụng ISMN là 36,8%
Số lượng các nhóm thuốc hạ áp phối hợp được biểu diễn trong Hình 1 với trung bình là 3 (± 1) thuốc trong một đơn Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3, 4, ≥5 thuốc (bao gồm nhóm nitrat) lần lượt là 4,5%, 25,6%, 30,1%, 24,8% và 15% Trong trường hợp loại trừ những BN có sử dụng ISMN, tổng số BN là 84 người Tỷ lệ bệnh nhân
sử dụng 1, 2, 3, 4, 5 thuốc lần lượt là 7,1%, 33,3%,
36,9%, 17,8% và 4,9% (Hình 1)
Các cách phối hợp nhóm thuốc trong một đơn giữa 6 nhóm thuốc được trình bày trong
Bảng 3
■ Số lượng BN có sử dụng ISMN trong đơn thuốc
□ Số lượng BN không sử dụng ISMN trong đơn thuốc
Hình 1 Số lượngthuốc hạ áp sử dụng trong một đơn thuốc
Trang 4Đặc điểm kiểm soát huyết áp
Giá trị huyết áp tâm thu (SBP) trung bình là
145,8 ± 7,5 mmHg và huyết áp tâm trương (DBP)
trung bình là 86,8 ± 5,0 mmHg Tỷ lệ kiểm soát
huyết áp theo ngưỡng < 140/90 mmHg là 48,9%
Kết quả phân tích từ mô hình hồi quy logistic đa biến chưa tìm thấy các mối liên quan
có ý nghĩa thống kê giữa việc kiểm soát huyết áp
và các biến độc lập (Bảng 4)
Bảng 1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=133)
Nhóm tuổi
Nhóm BMI (kg/m 2 )
Số lần chạy thận trong tuần
Bệnh kèm theo (tổng số không bằng 100%)
Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn 54 40,6 Viêm loét dạ dày - tá tràng 38 28,6 Đái tháo đường (ĐTĐ) 27 20,3 Rối loạn lipid máu 15 11,3
Nhóm nồng độ ure huyết (mmol/L) Bình thường (2,5 - 7,5) 2 1,5
Nồng độ creatinine huyết (µmol/L) (TB
Nhóm nồng độ creatinine huyết
(µmol/L)
Bình thường (nam: ≤ 120; nữ: ≤ 100) 3 2,3 Cao (nam > 120; nữ > 100) 130 97,7 Nồng độ natri huyết (mEq/L)
Nhóm nồng độ natri huyết (mEq/L)
Bình thường (135-145) 85 63,9
Nồng độ kali huyết (mEq/L)
Nhóm nồng độ kali huyết (mEq/L)
Bình thường (3,5 -5) 79 59,4
Nồng độ calci huyết (mEq/L)
Nhóm nồng độ calcium huyết (mEq/L)
Bình thường (1,17-1,29) 51 38,3
Huyết áp (mmHg) (TB ± SD) Huyết áp tâm thu 145,8 ± 7,5
Huyết áp tâm trương 86,8 ± 5,0
Trang 5Bảng 2 Thuốc hạ áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu (n = 133)
Nifedipin (dạng phóng thích kéo dài) 107 80,5
Bảng 3 Cách phối hợp thuốc hạ áp trong đơn (n = 133)
Phối hợp Thuốc phối hợp Số trường hợp sử dụng
CCB
LT
CCB + MD
CCB + MD + LT
Trang 6ACEI: ức chế men chuyển, ARB: chẹn thụ thể
angiotensin, BB: chẹn beta, CCB: chẹn kênh calci,
MD: metyldopa, ISMN: isosorbid mononitrat,
LT: lợi tiểu
Bảng 4 Mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp
và các biến độc lập
OR 95% CI Giá trị P
Giới tính (Nam) 1,2 0,6 2,5 0,66
Tuổi 1,0 0,99 1,1 0,07
BMI 1,0 0,99 1,001 0,94
ĐTĐ (Có) 0,6 0,3 1,6 0,35
ARB (Có sử dụng) 2,3 0,9 6,0 0,09
CCB (Có sử dụng) 1,6 0,5 5,7 0,45
Methyldopa (Có sử
dụng) 0,9 0,3 2,5 0,79
Bisoprolol (Có sử
dụng) 1,1 0,4 3,2 0,80
ISMN (Có sử dụng) 0,8 1,1 0,4 3,2
Số lượng thuốc
trong đơn 0,7 0,4 1,5 0,4
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bệnh nhân có tuổi trung bình khoảng 50, hơi
trẻ hơn so với dân số trong các nghiên cứu trên
thế giới như nghiên cứu của Rahman (1999) với
trung bình là 56 tuổi, nghiên cứu của Unni (2015)
với trung bình là 72 tuổi, nghiên cứu CRIC
(2010) với trung bình là 58 tuổi(3,4,6) Tuy nhiên độ
tuổi của mẫu dân số tương đồng với nghiên cứu
trong nước của Nguyễn Thị Anh Thi (2016) với
43,6% BN dưới 50 tuổi(7)
Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp
Để điều trị THA cho bệnh nhân BTM, số
lượng thuốc trung bình trong một đơn khoảng 3
thuốc (2-4 thuốc) cho thấy tình trạng THA kháng
trị khá phổ biến tại thời điểm được chẩn đoán
cần phải chạy thận nhân tạo Trong nghiên cứu
của Nguyễn Thị Anh Thi (2016) tại bệnh viện
quận Bình Thạnh, TPHCM, tỷ lệ BN được điều
trị với phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ cao hơn
(23,6%), tuy nhiên phác đồ phối hợp 3 thuốc vẫn
chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%)(7) Các nghiên cứu
khác cũng ghi nhận đa số BN dùng 2-4 thuốc
như nghiên cứu CRIC (2010), với tỷ lệ tương ứng
là 25, 26, 32%(3) hoặc nghiên cứu của Rahman
1999, Agarwal 2003trên dân số Mỹ, số lượng thuốc trung bình là 2(6,8) Các kết quả vừa nêu cho thấy việc kiểm soát huyết áp có thể khó khăn, càng nhiều nhóm thuốc phối hợp thì các vấn đề bất lợi về tuân thủ điều trị, tác dụng phụ và tương tác giữa các nhóm thuốc dễ xảy ra hơn Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong điều trị BTM đặc biệt giai đoạn cuối bao gồm gần như tất cả các nhóm thuốc Nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là CCB, các nhóm kháng giao cảm (methyldopa), LT quai, ARB đều được sử dụng với tỷ lệ trên 50% Kết quả từ các nghiên cứu trước cũng cho thấy các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất là CCB và thuốc tác động hệ renin-angiotensin-aldosteron Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi (2016), nhóm thuốc ACEI được sử dụng nhiều nhất (82,72%), tiếp theo là nhóm CCB, nhóm thuốc ức chế adrenergic, nhóm LT, nhóm ARB và nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp được sử dụng ít nhất(7) Nghiên cứu của Rahman (1999) khảo sát 2 nhóm
BN, nhóm không kiểm soát được theo mức huyết áp mục tiêu, CCB được chỉ định lên đến 80%, ACEI 41%, ARB 2%, BB 19%, kháng giao cảm 24% Ở nhóm kiểm soát được huyết áp, CCB chiếm 67%, ACEI 67%, BB 31%, kháng giao cảm 17%, ARB 0% (6)
Đối với BN bị BTM, ACEI và ARB là các lựa chọn đầu tay trong nhiều hướng dẫn điều trị, đặc biệt khi protein niệu > 300 mg/ngày (JNC8
2014, ACC/AHA 2017)(9) ACEI và ARB làm giảm tiết aldosterone, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, giảm huyết áp hệ thống một cách hiệu quả ACEI và ARB cũng gây giãn tiểu động mạch đến thận, làm giảm áp lực cầu thận và là
cơ chế đề nghị trong việc bảo vệ chức năng thận Trường hợp BTM không bị protein niệu, các dữ liệu chưa thống nhất Một phân tích gộp 11 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên trên 1860 BN không tìm thấy lợi ích của ACEI cho người BTM
có protein niệu < 500 mg/ngày(10) Tuy nhiên trong thực tế, BN thường được chẩn đoán BTM khi protein niệu hoặc creatinin huyết cao từ giai
Trang 7đoạn 3 trở lên nên cần phải phối hợp nhiều
nhóm thuốc điều trị huyết áp trong đó có các
thuốc tác động hệ renin
angiotensin-aldosteron(2) Với nghiên cứu hiện tại, nhóm ARB
có khuynh hướng được ưa chuộng hơn ACEI,
chỉ có 4 BN được kê đơn ACEI Ngoài ra, chúng
tôi không ghi nhận sự phối hợp 2 nhóm ACEI và
ARB Trước đây có ý kiến đề nghị phối hợp
thuốc để tăng tác dụng bảo vệ thận Hiện nay
việc phối hợp 2 nhóm vừa nêu không được
khuyến cáo do tăng nguy cơ bị tăng kali máu và
suy thận cấp trong khi hiệu quả phối hợp không
đầy đủ(10)
Kết quả cũng cho thấy CCB cấu trúc
dihydropyridin (DHP) được chỉ định nhiều
nhất, nhóm cấu trúc không DHP không được sử
dụng Điều này phù hợp vì các thuốc trong
nhóm hiệu quả và dễ dung nạp thuốc, ít phải
chỉnh liều khi chức năng thận thay đổi và giảm
huyết áp tốt khi phối hợp với ACEI hoặc ARB
Nhóm CCB là một trong các thuốc điều trị đầu
tay trong điều trị THA không biến chứng(10,11)
Các thuốc chẹn beta tác động chủ yếu là
chẹn thụ thể beta-1 adrenergic trên cơ tim, làm
giảm nhịp tim và co bóp cơ tim giúp hạ huyết
áp Nhóm thuốc này không phải là khuyến cáo
đầu tay trong điều trị THA cho dân số chung
Tuy nhiên đối với người BTM, do tăng hoạt tính
giao cảm là một nguyên nhân chính gây THA,
đặc biệt rõ ở giai đoạn cuối, thuốc chẹn beta hiện
được xem như một lựa chọn ưu thế hơn ACEI
cho bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo(10)
Nhóm dân số nghiên cứu của chúng tôi là bệnh
nhân BTM mới bắt đầu có chỉ định chạy thận
nhân tạo, tỷ lệ BN đang dùng BB chỉ chiếm
khoảng 20% Tuy nhiên, với các bằng chứng
mới, BB có thể được cân nhắc sử dụng nhiều hơn
khi BN phải lọc máu mạn
Lợi ích của nhóm lợi tiểu thiazide không rõ
ràng cho BN suy thận Hướng dẫn điều trị JNC7
khuyến cáo chuyển sang sử dụng lợi tiểu quai
khi GFR dưới 30 ml/phút/1,73 m2 trong khi JNC8
và AHA/ACC 2016 không đề cập đến Hướng
dẫn KDIGO 2012 ít cứng nhắc hơn và cho rằng
tác dụng hạ áp của thiazide vẫn còn ở mức GFR thấp(10) Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN không được chỉ định LT thiazide Đối với BTM giai đoạn cuối, vai trò của thiazide không rõ ràng vì việc giảm thể tích dịch có thể đạt được thông qua lọc thận Ngược lại, LT quai chiếm tỷ
lệ 60,9% tổng số các chỉ định thuốc trong nghiên cứu hiện tại Thuốc LT quai được sử dụng phổ biến vì có lợi cho BN bị quá tải dịch kháng trị trong các trường hợp như BTM tiến triển, suy tim sung huyết, suy gan giai đoạn cuối Tuy nhiên, việc sử dụng nên giới hạn cho BTM giai đoạn cuối còn chức năng thận vì LT quai không hiệu quả ở người vô niệu đang chạy thận ngay cả ở liều cao trên 250 mg(10) Ngoài ra, nếu cân nhắc về tình trạng polypharmacy, có thể sử dụng thuốc LT khi mới bắt đầu lọc thận để giúp giảm quá tải dịch nhưng sau đó nên ngưng thuốc
Nhóm thuốc tác động chủ vận trên thụ thể alpha 2 (methyldopa) được chỉ định phổ biến 63,2% Đây là nhóm thuốc chỉ định điều trị THA cho BTM và BTM giai đoạn cuối, nhưng thường được để dành phối hợp trong trường hợp kháng trị do các tác dụng phụ của thuốc cũng như ít hiệu quả bảo vệ ngừa biến cố tim mạch
Đặc điểm kiểm soát huyết áp
Gần một nửa mẫu nghiên cứu có huyết
áp không kiểm soát được theo mức mục tiêu
là < 140/90 mmHg Các nghiên cứu khác trong nước cũng cho kết quả tương tự Tỷ lệ kiểm soát huyết áp < 130/80 trên bệnh nhân BTM khoảng 30% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi (2015)(7) Tỷ lệ kiểm soát huyết áp < 140/90 là 43,7% theo Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2014)(12) Tương tự tỷ lệ là 30% theo Nguyễn Thị Ngọc Linh (2007)(13) Cho đến hiện tại, các bằng chứng không đủ để kết luận rõ về huyết áp mục tiêu tối
ưu cho BN bị BTM và do đó không tương đồng giữa các hướng dẫn điều trị ACC 2017 dựa trên kết quả nghiên cứu SPRINT và thiên
về hướng điều trị tích cực với mức mục tiêu là huyết áp < 130/80 mmHg bất kể mức protein niệu Tuy nhiên, ESC/ESH 2018 đề nghị SBP mục
Trang 8tiêu < 140 mmHg không phụ thuộc protein
niệu(14) Tác giả Pugh (2019) cho rằng hướng dẫn
điều trị của Mỹ ưu tiên tác dụng bảo vệ tim
mạch hơn trong khi hướng dẫn châu Âu theo
hướng ưu tiên bảo vệ thận(2) Ngoài ra, huyết áp
trong nghiên cứu SPRINT được đo trong điều
kiện BN phải ở trong phòng yên tĩnh không bị
xao nhãng ít nhất 5 phút nên giá trị đo được có
thể thấp hơn thực tế phòng khám trong nghiên
cứu của chúng tôi Hướng dẫn điều trị THA cho
người bệnh thận mạn của Hội tim mạch học
quốc gia Việt Nam 2018 khá sát với ESC/ESH
2018(5) Vì vậy chúng tôi lựa chọn ngưỡng 140/90
để đánh giá Mặc dù phần lớn được điều trị với
thuốc hạ áp, tỷ lệ BN kiểm soát huyết áp theo
ngưỡng 140/90 chưa tối ưu
Tăng huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu
khá phổ biến ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo
với tỷ lệ khoảng 60-90% tuỳ thuộc vào giai đoạn
của bệnh thận mạn và nguyên nhân(8,9) THA là
yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến biến cố
tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch đối với
dân số chung và cũng là nguyên nhân chính gây
tử vong ở người chạy thận mạn tính Tuy nhiên,
việc kiểm soát ở người bị BTM có thể khó khăn
hơn so với dân số THA chung, ngay cả khi BN
có nhận thức tốt về việc điều trị(2,3)
Các yếu tố liên quan với việc kiểm soát được
huyết áp theo mục tiêu
Nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối
liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm của
bệnh nhân và việc sử dụng thuốc với tỷ lệ kiểm
soát huyết áp So với nghiên cứu trước, các yếu
tố như tuổi, giới, thể trạng không có mối liên
quan với việc kiểm soát huyết áp(3,4,6) Có thể do
trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số lượng
bệnh nhân dưới 50 tuổi chiếm khoảng 50% nên
chưa thấy được ảnh hưởng của tuổi Về mối liên
quan giữa số lượng thuốc với tỷ lệ BN kiểm soát
được huyết áp, các dữ liệu thu được từ các
nghiên cứu trước không thống nhất Một số
nghiên cứu kết luận khả năng kiểm soát huyết
áp cải thiện theo số lượng thuốc theo thời gian(13)
Nghiên cứu khác như của Unni (2015), số lượng
thuốc chỉ được ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê ở BN BTM giai đoạn 2 và 3, nhưng không liên quan ở giai đoạn muộn của BTM ngay cả khi áp dụng các mức mục tiêu khác nhau như KDOQI, NICE, KDIGO 2012(4)
Trong nghiên cứu, việc sử dụng nhóm ARB
có liên quan đến việc kiểm soát huyết áp tốt hơn, bằng khoảng 2 lần so với nhóm không dùng ARB nhưng chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,09) Nghiên cứu của Rahman (1999) cũng nhận thấy BN kiểm soát huyết áp tốt hơn với ACEI hoặc BB so với CCB(6) Tuy nhiên nghiên cứu khác không thấy có sự khác biệt(3,4) Với nghiên cứu quan sát như của chúng tôi, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc
kê đơn một nhóm thuốc cụ thể, các bác sĩ lại có khuynh hướng chọn thuốc theo kinh nghiệm, do
đó khó có thể cho kết luận chính xác về hiệu quả tương đối giữa các nhóm thuốc
Do đề tài tiến hành khảo sát hồi cứu trên HSBA, thông tin chưa được ghi nhận đầy đủ, chúng tôi chưa phân tích được mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp và một số yếu tố khác như tuân thủ dùng thuốc, tiền sử bệnh Tuân thủ dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong nâng cao hiệu quả dùng thuốc, nhất là đối với các bệnh mạn tính Mặc dù BN có thể đến tái khám định kì nhưng không chắc chắn BN dùng thuốc đúng theo chỉ định ví dụ như số lần dùng, cách dùng Trong nghiên cứu, hơn 50% BN được chỉ định từ 3 thuốc trở lên Nguy cơ không dung nạp với tác dụng phụ của nhiều thuốc sẽ cao hơn hoặc các rào cản về chi phí có thể dẫn đến không tuân thủ và làm cho việc kiểm soát huyết
áp chưa được tối ưu Ngoài ra, chúng tôi không
có thông tin về thời gian mắc bệnh THA và bệnh thận Nếu suy thận mạn nặng hơn do THA lâu năm, huyết áp có thể sẽ cao và khó đạt mục tiêu hơn Việc điều trị với erythropoietin cũng có thể
là yếu tố liên quan với khả năng kiểm soát huyết
áp nhưng chưa được hiệu chỉnh vì tất cả bệnh nhân đều thiếu máu và đang dùng erythropoietin Erythropoietin và các thuốc kích thích tạo erythropoietin có thể gây co mạch cấp
Trang 9tính, ngay cả trước khi tình trạng thiếu máu
được cải thiện và làm THA(15) Mặc dù vậy, kết
quả thu được đã cung cấp những dữ liệu thực tế
về tình hình sử dụng thuốc cũng như mức độ
quản lý bệnh THA ở những BN bệnh thận mạn
mới có chỉ định chạy thận nhân tạo Đây là cơ sở
để đơn vị điều trị cân nhắc các cách tiếp cận phù
hợp nhằm ngăn ngừa biến chứng trên thận ở
giai đoạn sớm hơn
KẾT LUẬN
Tăng huyết áp là bệnh kèm thường gặp và
có thể làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh thận
dẫn đến chạy thận nhân tạo Việc kiểm soát
tốt huyết áp có thể mang lại lợi ích cho người
BTM Tuy nhiên vẫn còn khoảng phân nửa
bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp
dưới ngưỡng <140/90 mmHg Cần có các nghiên
cứu tiến cứu, có đối chứng làm rõ các nguyên
nhân và các yếu tố ảnh hưởng cũng như các biện
pháp giúp kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BTM
tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
về thận - tiết niệu Ban hành kèm theo Quyết định số
3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, pp.129-145, Hà Nội
URL:
https://kcb.vn/vanban/huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-than-tiet-nieu (access on 10/4/2020)
Hypertension in Chronic Kidney Disease Drugs, 79(4):365-379
3 Munter P, Anderson A, Charleston J, et al (2010) Hypertension
awareness, treatment, and control in adults with CKD: Results
from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study Am
J Kidney Dis, 55(3):441-451
4 Unni S, White K, Goodman M, et al (2015) Hypertension
control and antihypertensive therapy in patients with CKD
Am J Hyper, 28(6):814-822
5 Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018) Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA URL: http://vnha.org.vn/data/Khuyen-Cao-THA-2018.pdf (access on 24/4/ 2020)
Ogundipe A, Weigel K, Smith MC (1999) Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive
hemodialysis patients Am J Kidney Dis, 33(3):498-506
7 Nguyễn Thị Anh Thi, Nguyễn Văn Tập (2016) Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết
áp kèm suy thận mạn tại khoa Nội thận- lọc máu bệnh viện
quận Bình Thạnh TP Hồ Chí Minh năm 2014 Y Học Thành Phố
Hồ Chí Minh, 20(S5):525-531
8 Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, Coyne DW, Trout JR, Warnock DG (2003) Prevalence, treatment and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United
States Am J Med, 115(4):291-297
9 Ku E, Lee BJ, Wei J, Weir MR (2019) Hypertension in CKD:
core curriculum 2019 Am J Kidney Dis, 74(1):120-131
10 Sinha AD, Agarwal R (2019) Clinical pharmacology of antihypertensive therapy for the treatment of hypertension in
CKD Clin J Am Soc Nephrol, 14(5):757-764
11 Agarwai A, Henrich WL (2019) Hypertension in dialysis patients URL: https://www.uptodate.com/contents/hypertension-in-dialysis-patients (access on 6/4/2020)
12 Nguyễn Ngọc Thanh Vân, Châu Ngọc Hoa (2014) Khảo sát tình hình thực hiện các xét nghiện cận lâm sàng và tần suất
kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(1):145-149
13 Văn Công Chỉnh (2016) Khảo sát tần suất bệnh thận mạn ở
bệnh nhân tăng huyết áp Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,
20(1):117-121
14 Agarwal R, Lewis RR (2001) Prediction of hypertension in
chronic hemodialysis patients Kidney Int, 60:1982–1989
15 Mazzuchi N, Carbonell E, Fernández-Cean J (2000) Importance of blood pressure control in hemodialysis patient
survival Kidney International, 58(5):2147-2154
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/04/2020 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2020