(Luận văn thạc sĩ) bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân hiện nay (nghiên cứu trường hợp tại phường dịch vọng hậu cầu giấy hà nội

Khoảng cách thu nhập này đã tạo nên sự phân hóa xã hội hết sức sâu sắc giữa các nhóm xã hội dẫn tới sự khác nhau về cơ hội tiếp cận các dịch vụ xã hội trong đó có sự tiếp cận các DVYT và

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-o0o -

NGUYỄN NGỌC THỤY

BẤT BÌNH ĐẲNG XÃ HỘI TRONG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN HIỆN NAY

(Nghiên cứu trường hợp tại phường Dịch Vọng Hậu - Cầu Giấy

- Hà Nội và xã Tân Lập - Đan Phượng - Hà Nội)

Chuyên ngành : Xã hội học

Mã số : 60 31.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM VĂN QUYẾT

Hà Nội / 2010

TT - GDSK Truyền thông - Giáo dục sức khỏe

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HỘP

Bảng, biểu, hộp Trang

Bảng 2.2 Tỉ lệ hộ gia đình có tủ thuốc dự phòng 47

Bảng 3.1 Tương quan giữa mức sống và mức chi phí cho cơ sở y tế

công trong 12 tháng qua

54

Bảng 3.2 Tương quan giữa mức sống và hình thức điều trị 55

Bảng 3.3 Tương quan giữa trình độ học vấn với việc lựa chọn dịch vụ y

tế

63

Bảng 3.4 Tương quan giữa nghề nghiệp với việc lựa chọn dịch vụ y tế 65

Bảng 3.5 Tương quan giữa khu vực với sự lựa chọn cơ sở cung cấp dịch

Biểu 2.1 Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế tại nhà 49

Biểu 2.2 Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế 51

Biểu 2.3 Tỉ lệ người dân hài lòng với chất lượng dịch vụ y tế 53

Biểu 3.1 Tương quan giữa mức sống và tỉ lệ người dân chi trả cho dịch

Hộp 1 Câu chuyện về tầm quan trọng của việc đánh giá đúng

tình trạng bệnh tật

64

Hộp 2 Câu chuyện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế 69

PHẦN I MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Sức khỏe là mối quan tâm hàng đầu của mỗi cá nhân và có tác động vô cùng sâu sắc đến sự phát triển kinh tế - chính trị của mỗi quốc gia Người dân có sức khoẻ sẽ làm tăng khả năng tạo ra nguồn của cải cho quốc gia và ngược lại Thế nhưng, một tỉ lệ lớn dân số trên thế giới vẫn đang phải sống trong tình trạng thiếu thốn về lương thực, thực phẩm, nguồn nước sạch và các điều kiện vệ sinh không được bảo đảm Điều này đã tác động tiêu cực đến sức khỏe của một bộ phận không nhỏ người dân Bên cạnh đó, sự phân biệt đối xử giữa các nhóm xã hội khác nhau vẫn đang tồn tại, dẫn đến sự không ngang bằng nhau về chất lượng cuộc sống nói chung và tiếp cận các dịch vụ CSSK nói riêng

Sau Đại hội VI của Đảng Cộng sản Việt Nam (1986), Việt Nam chuyển từ nền kinh tế tập trung quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trường dưới sự quản lí của Nhà nước Những thành tựu về tăng trưởng kinh tế, phát triển văn hoá - xã hội cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong thời gian qua đã và đang làm thay đổi một cách rõ rệt cuộc sống của mỗi gia đình Việt Nam Tuy nhiên, cùng với sự phát triển kinh tế là sự gia tăng khoảng cách thu nhập giữa các nhóm dân cư Khoảng cách thu nhập này đã tạo nên sự phân hóa xã hội hết sức sâu sắc giữa các nhóm xã hội dẫn tới sự khác nhau về cơ hội tiếp cận các dịch vụ xã hội trong đó có

sự tiếp cận các DVYT và CSSK giữa các giai cấp xã hội, giữa đàn ông và phụ nữ, giữa người trẻ và người già, người giàu và người nghèo, giữa người sống ở thành thị

và người sống ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa, miền núi… vẫn còn tồn tại

Sức khỏe là một vấn đề xã hội, kinh tế, chính trị, và trên hết là quyền cơ bản của con người Sự bất bình đẳng, sự nghèo đói, nạn bóc lột, bạo lực và bất công là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật chết chóc cho người nghèo Sức khỏe cho mọi người tức là phải xem xét xem mọi người dân đã có sự công bằng trong CSSK hay chưa?

Hệ thống y tế nước ta đã và đang được quan tâm đầu tư nhưng chưa thực sự toàn diện và công bằng Các tuyến BV tuyến trên thường nhận được nhiều sự quan tâm đầu tư hơn là các BV tuyến dưới và các TYT xã, phường, thôn bản; cơ sở y tế thành thị được quan tâm hơn ở nông thôn; các cơ sở y tế hướng tới những người có

khả năng chi trả hơn là những người trông chờ vào sự miễn giảm chi phí… là những thực tế đã và đang tồn tại, góp phần tạo nên sự BBĐ ngày càng sâu sắc trong việc tiếp cận các DVYT của người dân

Tình trạng sức khỏe và khả năng tiếp cận các dịch vụ xã hội trong đó có tiếp cận các DVYT của người dân chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố quyết định sức khỏe và điều kiện xã hội nơi người ta sống và làm việc, còn gọi là các yếu tố quyết định xã hội Các yếu tố quyết định xã hội này có thể là nguyên nhân gây nên sự BBĐ trong tiếp cận các dịch vụ xã hội và DVYT của người dân

Do đó, thực hiện đề tài: Bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế

của người dân Hà Nội hiện nay (Nghiên cứu trường hợp tại phường Dịch Vọng Hậu - Cầu Giấy - Hà Nội và xã Tân Lập - Đan Phượng - Hà Nội) là một việc làm

cần thiết Những nhận xét trên cơ sở đánh giá những nguyên nhân chính gây nên sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay và các khuyến nghị rút

ra từ kết quả nghiên cứu sẽ có ích cho việc giảm bớt sự BBĐXH của người dân trong tiếp cận các DVYT

2 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

2.1 Mục tiêu nghiên cứu

- Mô tả và phân tích sự khác biệt trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay

- Chỉ ra yếu tố cơ bản dẫn tới sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay

- Đề xuất khuyến nghị nhằm làm giảm bớt sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân, góp phần cải thiện chất lượng dân số

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Khảo sát thực địa và phân tích những tài liệu có liên quan đến đề tài về sự BBĐ trong tiếp cận các DVYT của người dân

- Xử lí, phân tích các số liệu, thông tin thu thập được để tìm hiểu nguyên nhân dẫn tới sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân

- Đề xuất một số khuyến nghị để nhằm làm giảm bớt sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân

3 Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

- BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân

3.2 Khách thể nghiên cứu

- Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình làm việc trong các cơ quan Nhà nước

- Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình làm nông nghiệp

- Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình làm việc tự do

3.3 Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi không gian: Đề tài chọn địa bàn khảo sát là phường Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội (Đặc trưng đại diện là phường nằm cửa ngõ phía Tây của thành phố Hà Nội, nơi có nhiều biến động về dân cư, nhà ở và mức sống do quá trình đô thị hoá) và xã Tân Lập - Đan Phượng - Hà Nội (đặc trưng cho xã ven đô đang trong quá trình đô thị hoá mạnh mẽ)

Phạm vi thời gian: Từ năm 2009 đến năm 2010

4 Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết nghiên cứu

4.1 Câu hỏi nghiên cứu

BBĐXH trong tiếp cận các DVYT diễn ra như thế nào? Nguyên nhân nào tạo nên sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay?

4.2 Giả thuyết nghiên cứu

- Hiện nay, trong tiếp cận các DVYT của người dân tồn tại sự khác biệt giữa các nhóm xã hội

- Các yếu tố cơ bản dẫn tới sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay: (1) Yếu tố kinh tế (mức sống); (2) Địa vị xã hội; (3) Khoảng cách địa lí; (4) Sự tiếp cận nguồn thông tin y tế của người dân

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Phương pháp tiếp cận

Nghiên cứu dựa trên quan điểm, phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử của chủ nghĩa Mác Lê-nin để tìm hiểu, nhận thức các vấn đề nghiên cứu Theo quan điểm phương pháp luận của chủ nghĩa

Mác - Lênin, mọi sự vật, hiện tượng đều tồn tại trong một không gian và thời gian nhất định và phải được xem xét trong mối liên hệ, tác động qua lại lẫn nhau, trong

sự mâu thuẫn và trong sự vận động và phát triển không ngừng của lịch sử xã hội

Trên cơ sở phương pháp luận nhận thức duy vật biện chứng và duy vật lịch

sử của chủ nghĩa Mác Lê-nin, tác giả sử dụng phương pháp tiếp cận hệ thống và phương pháp xã hội học để tìm luận cứ chứng minh các giả thuyết nghiên cứu của

đề tài luận văn

5.2 Phương pháp thu thập thông tin cụ thể

5.2.1 Phương pháp phân tích tài liệu

Các tài liệu thu thập được sẽ được tác giả phân thành nhiều mảng để tiện cho việc tham khảo: về DVYT, về mô hình bệnh tật và hành vi CSSK của người dân nông thôn, về tình trạng tiếp cận các DVYT của người dân… Phương pháp này sẽ bổ sung cho những nhận định rút ra từ những thông tin thu thập được từ bảng hỏi và phiếu phỏng vấn sâu

5.2.2 Phương pháp điều tra chọn mẫu

5.2.2.1 Điều tra bằng bảng hỏi (định lượng)

Phương pháp này được thực hiện trên cơ sở một bảng hỏi đã được chuẩn hóa để thu thập thông tin, giúp hiểu rõ hơn về tổng thể nghiên cứu Tuy nhiên phương pháp này cũng có hạn chế là quá trình thu thập thông tin tại địa bàn rất khó để thay đổi nội dung câu hỏi, thu thập thêm những thông tin đã được xác định trước, những phát hiện, những nội dung mới hoặc những vấn đề thắc mắc về nội dung sẽ không được giải quyết (đây cũng là hạn chế của phương pháp nghiên cứu định lượng)

Áp dụng phương pháp này, tác giả tập trung vào việc thu thập thông tin chung về tình trạng bệnh tật, hành vi CSSK, một số yếu tố tác động đến hành vi CSSK… Với phương pháp này, tác giả có thể nắm được thông tin về tiếp cận các dịch vụ CSSK của người dân và các hộ gia đình trên diện rộng

Để tiến hành nghiên cứu, tác giả đã khảo sát 300 phiếu dành cho đại diện các hộ gia đình trong mẫu nghiên cứu: ở Phường Dịch Vọng Hậu 150 phiếu và xã Tân lập 150 phiếu

5.2.2.2 Phỏng vấn sâu (định tính)

Phỏng vấn sâu là phương pháp quan trọng hỗ trợ cho phương pháp định lượng, bởi lẽ trong quá trình thu thập thông tin tại địa bàn nghiên cứu, nhiều thông tin, nội dung cụ thể của đề tài cần thu thập chưa được đề cập

Phỏng vấn sâu chủ yếu sử dụng những câu hỏi mở Trong quá trình phỏng vấn sâu, điều tra viên sẽ tập trung tìm hiểu những vấn đề hay những phát hiện mới liên quan đến đề tài mà phương pháp định lượng chưa đề cập Các thông tin thu thập được từ phương pháp này sẽ giúp tác giả có những hiểu biết sâu hơn về tình hình sức khỏe cũng như thực trạng tiếp cận DVYT của người dân trên địa bàn khảo sát Tác giả tiến hành phỏng vấn sâu 20 trường hợp

5.2.3 Phương pháp xử lí thông tin

Những bảng hỏi định lượng được xử lí trên máy tính nhờ phần mềm thống kê SPSS 17.0 để tìm ra tần suất cũng như tương quan nhằm so sánh và đánh giá vấn đề trên nhiều khía cạnh khác nhau

Những ca phỏng vấn sâu được tác giả phân chia thông tin theo nhóm các chủ

đề cụ thể phục vụ mục tiêu nghiên cứu

5.3 Khái quát cơ cấu mẫu đã khảo sát

5.3.6 Nhóm tuổi người trả lời

BBĐXH trong tiếp cận các DVYT

6.1.3 Biến số can thiệp

Môi trường kinh tế - chính trị - văn hóa - xã hội

Hệ thống chính sách y tế của Việt Nam

6.2 Sơ đồ khung lí thuyết

Môi trường kinh tế - chính trị - văn hóa - xã hội

Khoảng cách địa

lí

Tiếp cận nguồn thông tin y

tế

Bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế

7 Luận cứ chứng minh

7.1 Luận cứ lí thuyết

- Các khái niệm có liên quan đến đề tài luận văn

- Một số quan điểm lí thuyết xã hội học về BBĐXH

8.2 Về thực tiễn

Nghiên cứu “Bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế” là nghiên

cứu đầu tiên về chủ đề này ở trên hai địa bàn phường Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy –

Hà Nội và xã Tân Lập – Đan Phượng – Hà Nội Với đặc thù là một nơi có tốc độ đô thị hóa và công nghiệp hóa nhanh chóng, có thể đại diện cho nhiều nơi khác trong cả nước, các dữ liệu thu được từ nghiên cứu tại địa bàn nghiên cứu có thể được khái quát

và áp dụng lý giải về vấn đề này ở những địa phương có điều kiện kinh tế - xã hội tương tự Do vậy, nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm những bằng chứng khoa học góp phần giúp nhìn nhận và đánh giá một cách khách quan hơn về các vấn đề xã hội, đặc biệt là vấn đề BBĐ trong tiếp cận các DVYT

Kết quả nghiên cứu của đề tài là cơ sở thực tiễn giúp cho các nhà quản lý và hoạch định chính sách có một cái nhìn thực tế hơn về BBĐ trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay Các kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để góp phần làm giảm bớt sự BBĐ trong tiếp cận các DVYT của người dân trên địa bàn khảo sát cũng như trên các địa bàn tương tự

9 Cấu trúc luận văn

Ngoài Lời cảm ơn, phần Tài liệu tham khảo và Phụ lục, luận văn được kết cấu thành ba phần chính:

PHẦN I MỞ ĐẦU

Trình bày các nội dung: Tính cấp thiết của đề tài; Sơ lược tình hình nghiên cứu; Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài; Đối tượng, khách thể, phạm vi và mẫu nghiên cứu; Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết nghiên cứu; Phương pháp nghiên cứu; Luận cứ chứng minh; và giới thiệu Cấu trúc luận văn

PHẦN II NỘI DUNG

Gồm ba chương:

Chương 1 Cơ sở lí luận

Chương 2 Thực trạng tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân hiện nay Chương 3 Nguyên nhân của sự bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân hiện nay

PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Trình bày các kết luận nghiên cứu và đưa ra một số khuyến nghị đối với các

cơ quan quản lí y tế, chính quyền địa phương và cộng đồng dân cư để giảm bớt tình trạng BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay

Danh mục các Tài liệu tham khảo và Phụ lục

PHẦN II NỘI DUNG CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Các khái niệm cơ sở

1.1.1 Khái niệm “bất bình đẳng xã hội”

Tất cả các xã hội (cả quá khứ lẫn hiện tại) đều được đặc trưng bởi các khác biệt xã hội Đó là một quá trình trong đó con người tạo nên khoảng cách do ứng xử khác nhau bởi các địa vị, vai trò và những đặc điểm khác

Quá trình của sự khác biệt xã hội không đòi hỏi con người đánh giá các vai trò và các hành động cụ thể tồn tại như là quan trọng hơn những cái khác Tuy nhiên, sự khác biệt xã hội chuẩn bị cho BBĐXH, là một điều kiện trong đó con người có cơ hội không ngang bằng về sử dụng của cải, quyền lực và uy tín

Điều này đúng với cả những xã hội đơn giản nhất, vì ngay cả trong xã hội ấy thì vẫn có hiện tượng “người già có quyền uy với người trẻ, cha mẹ có quyền uy với con cái và nam giới có quyền uy với phụ nữ” (Daniel Rossides, 1976) Sự khác biệt

ấy chính là tiền đề của BBĐXH

BBĐ không phải là một hiện tượng tồn tại một cách ngẫu nhiên giữa các cá nhân trong xã hội Xã hội có BBĐ khi một số nhóm xã hội kiểm soát và khai thác các nhóm xã hội khác Những xã hội khác nhau tồn tại những hệ thống BBĐ khác nhau Là vấn đề trung tâm của xã hội học, BBĐ có ý nghĩa quyết định đối với sự phân tầng trong tổ chức xã hội Bởi vậy, các nhà xã hội học quan tâm tới cách mà những nhóm xã hội khác nhau có mối quan hệ BBĐ với những nhóm xã hội khác Những thành viên của mỗi nhóm xã hội sẽ có những đặc điểm chung và luôn coi vị trí BBĐ của họ sẽ được truyền lại cho con cái họ

Nhưng trước khi định nghĩa thế nào là BBĐXH, chúng ta cần hiểu thế nào là

“bình đẳng xã hội”

Bình đẳng xã hội được thể hiện trên cả hai phương diện, tự nhiên và xã hội Trên bình diện tự nhiên, bình đẳng không có nghĩa là mọi người đều có những năng lực thể chất và tinh thần hoàn toàn giống nhau Trên bình diện xã

hội, bình đẳng bao hàm sự ngang bằng nhau giữa người và người về mặt năng lực, thể chất, trí tuệ, điều kiện, cơ hội, vị thế, nghề nghiệp trong xã hội và những lợi ích vật chất, tinh thần mà mỗi người nhận được từ vị thế, vai trò xã hội của họ [41] Ngân hàng Thế giới (WB) cũng cho rằng những thành tựu trong cuộc sống của một người, một cá nhân phải được quyết định chủ yếu bởi tài năng và công sức của họ chứ không phải là những hoàn cảnh đã định trước như chính trị, kinh tế, văn hóa, dân tộc, chủng tộc, giới tính, hoàn cảnh xã hội, gia đình hay nơi sinh…

Trong quá trình thực hiện quyền bình đẳng của con người, từ xưa tới nay, thường xuyên xảy ra sự không ngang bằng nhau giữa nhóm người này với nhóm người khác, dẫn đến BBĐXH

Vậy, BBĐXH chính là sự không ngang bằng nhau về các cơ hội, về lợi ích của những cá nhân khác nhau trong một nhóm hoặc nhiều nhóm trong xã hội [19; tr224]

Một vài quan điểm về bất bình đẳng xã hội

BBĐXH phải chăng là một hiện tượng xã hội không thể nào tránh khỏi? Vấn

đề này còn có nhiều ý kiến Có người cho rằng BBĐXH luôn hiện diện bởi sự khác biệt nhân cách giữa những cá nhân Nếu có một xã hội mở và nếu con người khác nhau về mặt tài năng và nhu cầu thì điều đó sẽ hàm ý rằng BBĐXH là không thể tránh được Đó là một thực tế của xã hội “Một số BBĐ đến như là kết quả không thể né tránh BBĐ về sinh học, của kỹ năng, của thể chất, khả năng tinh thần và những khía cạnh của nhân cách” (Cauthen, 1987)

Một nhà triết học trước đây cũng đã khẳng định rằng có những khác biệt “tự nhiên” giữa các cá nhân Trong thực tế, vẫn còn tồn tại những khác biệt trong kiểu phân chia giới như là kết quả không thể tránh được của BBĐ Aristotle đã nói rằng:

“đàn ông bản chất là thống trị, đàn bà là bị trị, và đó là một luật lệ” Gần đây, Goldberg (1973) còn nói rằng sự thống trị và sự thành đạt cao của nam giới là khả năng không thể đảo ngược, bởi có những khác biệt về sinh học giữa nam và nữ

Một số nhà lí luận khác đã cho rằng BBĐ là không thể tránh được Nhưng họ cho rằng nguyên nhân của nó là do xã hội có những nhiệm vụ này cần thiết hơn

những nhiệm vụ khác Mặt khác, khả năng thực hiện những nhiệm vụ này là khác nhau Những người này lập luận rằng BBĐXH về lợi ích giữa các cá nhân là cần thiết

để thúc đẩy người giỏi nhất thực hiện những nhiệm vụ khó khăn nhất Trong điều kiện như vậy, không thể thủ tiêu BBĐ vì bình đẳng có thể nguy hiểm cho xã hội

Khác hẳn với quan niệm trên đây, một số người cho rằng BBĐ chủ yếu là do cấu trúc của hệ thống xã hội gây ra chứ không phải do sự khác biệt về tài năng, đặc điểm và nhu cầu cá nhân Theo Rousseau, nguồn gốc của BBĐ liên quan tới sở hữu

tư nhân về của cải Những đặc điểm về kinh tế - chính trị và thị trường lao động tạo

ra những khác biệt trong thu nhập và của cải Thực chất sự khác biệt về vị trí các cá nhân trong cơ cấu xã hội gây ra BBĐ kinh tế

Nói đến lí luận BBĐXH cần phải nhắc tới hai nhà xã hội học bậc thầy là Marx và Weber Học thuyết của Marx chủ yếu dựa trên sự nghiên cứu về các học thuyết kinh tế mà ông coi là nền tảng của cơ cấu giai cấp Với Marx, mối quan hệ giai cấp là chìa khóa của mọi vấn đề trong đời sống xã hội Những lợi ích kinh tế, chính trị, ý kiến xã hội đều bắt nguồn từ kết cấu giai cấp

Khác với Marx, Weber không coi mọi cấu trúc xã hội đều BBĐ như trong một xã hội có giai cấp Weber nhấn mạnh tới quyền lực kinh tế có thể là kết quả nắm giữ quyền lực dựa vào các nền tảng khác Địa vị xã hội và uy tín xã hội có thể xuất phát từ quyền lực kinh tế, song đó không phải là tất yếu duy nhất Ngược lại địa vị có thể tạo nên cơ sở của quyền lực chính trị

Ngoài ra, khi nói về BBĐXH thì ta không thể không nhắc đến sự BBĐ về cơ

hội BBĐ về cơ hội là những hoàn cảnh khác nhau của mỗi người (giới tính, màu

da, nơi sinh, nguồn gốc gia đình, các nhóm giai tầng…) đã tạo nên sự thành đạt cũng khác nhau về kinh tế, xã hội và chính trị ở họ; hoặc là chúng đã tạo nên sự hưởng thụ và tiếp cận khác nhau đối với các nguồn lực kinh tế, xã hội, văn hóa và chính trị ở mỗi người có mỗi hoàn cảnh khác nhau [28; tr4]

Xã hội học muốn phát hiện, khám phá nguồn gốc của BBĐ trong văn hóa và

cơ cấu xã hội của bản thân các xã hội Mặc dù họ không nhận thấy rằng có những khác biệt bẩm sinh trong những cá nhân hoặc những khác biệt trong quá trình phát

triển cá nhân tạo nên BBĐ, song các nhà xã hội học tin rằng văn hóa và cơ cấu xã hội là yếu tố chủ yếu của những BBĐXH giữa các cá nhân Trong khi các nhà xã hội học đồng ý rằng BBĐ là phổ biến, thì họ lại không thống nhất được như thế nào

là BBĐ và tại sao nó lại tồn tại?

Cơ sở tạo nên bất bình đẳng xã hội

Trong những xã hội khác nhau, BBĐ cũng có những nét khác biệt Ở xã hội quy mô lớn và hoàn thiện hơn thì BBĐ gay gắt hơn so với các xã hội giản đơn BBĐ thường xuyên tồn tại với những nguyên nhân và kết quả cụ thể liên quan đến giai cấp xã hội, giới tính, chủng tộc, tôn giáo, lãnh thổ…

Nhưng, cho dù những nguyên nhân dẫn đến BBĐ có đa dạng và khác nhau giữa các xã hội và nền văn hóa, thì người ta vẫn có thể quy chúng về ba loại cơ bản: những cơ hội trong cuộc sống, địa vị xã hội, ảnh hưởng chính trị

Trước hết là sự khác nhau về các cơ hội trong cuộc sống Trong một xã hội

cụ thể, nhóm người này có thể có những cơ hội thuận lợi về vật chất để có thể cải thiện chất lượng cuộc sống (của cải, tài sản, thu nhập) hoặc cơ hội thuận lợi để CSSK hay đảm bảo an ninh xã hội Cơ hội là những thực tế và những thực tế này cho thấy những lợi ích vật chất và sự lựa chọn thực tế của một nhóm xã hội, bất kể những thành viên của nhóm có nhận thức được điều đó hay không Trong một xã hội cụ thể, một nhóm người có thể có những cơ hội trong khi các nhóm khác thì không Và đó là cơ sở khách quan của BBĐXH

Ngược lại, với cơ sở khách quan trên đây, những BBĐ về địa vị xã hội là do các thành viên của các nhóm xã hội tạo nên và thừa nhận chúng

Cơ sở về địa vị xã hội có thể khác nhau Yếu tố làm nên địa vị xã hội có thể

khác nhau (của cải, địa vị tôn giáo, địa vị chính trị…) Địa vị này chỉ có thể được giữ vững bởi những nhóm xã hội nắm giữ địa vị đó và các nhóm xã hội khác thừa nhận tính ưu việt của những nhóm đó

BBĐ trong ảnh hưởng chính trị có thể được nhìn nhận như là có được từ những ưu thế vật chất hoặc địa vị cao Trên thực tế, bản thân chứa vụ chính trị có

thể tạo ra cơ sở để đạt được địa vị và những cơ hội trong cuộc sống, có thể gọi đó là những BBĐ dựa trên cơ sở chính trị

Ngoài ra, còn phải kể đến một nguyên nhân vô cùng quan trọng khác là tình trạng kì thị và định kiến về sự khác biệt giới, đẳng cấp, tôn giáo và màu da

đã làm giảm khả năng thăng tiến của các cá nhân và sự đóng góp cho nền kinh tế của họ Sự kì thị và định kiến này đã tạo ra những cơ chế làm tái diễn sự BBĐ giữa các nhóm người

Từ đó có thể nhận thấy rằng cấu trúc BBĐ có thể dụa trên một trong ba ưu thế Gốc rễ của sự BBĐ có thể nằm trong các mối quan hệ kinh tế, địa vị xã hội hay trong mối quan hệ thống trị về chính trị

Các hậu quả của bất bình đẳng xã hội

Nhiều nghiên cứu cho thấy, BBĐXH đã gây ra những hậu quả là sự lãng phí nguồn lợi vật chất và con người, gây tổn hại cho sự phát triển bền vững và xóa đói giảm nghèo và làm cho sự gắn kết xã hội yếu đi, thậm chí là ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của con người “Không chỉ các kết cục về y tế có mối tương quan với các phương diện khác của BBĐ, mà chính sự BBĐXH đó cũng được cho là có hại đến tình trạng sức khỏe của cá nhân” [31; tr49]

Các biện pháp chủ yếu nhằm làm giảm bất bình đẳng xã hội

Bình đẳng xã hội là cái mà toàn nhân loại luôn hướng tới Muốn đạt được điều này, loài người cần phải nỗ lực phi thường và bền bỉ Các biện pháp nhằm làm giảm BBĐXH:

Đầu tư vào năng lực con người ngay từ lúc mới được sinh ra; Mở rộng khả năng tiếp cận đến hệ thống tư pháp, đất đai và cơ sở hạ tầng; Mở rộng khả năng tiếp cận đến các thị trường tài chính, lao động và thực hiện tốt chính sách quản lí nền kinh tế vĩ mô; Vai trò của chính sách Nhà nước trong giải quyết những BBĐ vùng miền; Thực hiện dân chủ, sự tham gia và trao quyền cho người dân ở cấp địa phương; Thúc đẩy sự bình đẳng giới…

Ý nghĩa của việc nghiên cứu bất bình đẳng xã hội

Việc nghiên cứu BBĐXH sẽ giúp ta thấy được điểm xuất phát của mỗi cá nhân trong cuộc sống và qua đó đánh giá chính xác sự phấn đấu vươn lên của mỗi người, từ đó thấy được giá trị đích thực của mỗi cá nhân trong cuộc sống; đồng thời làm cơ sở cho nhà nước đưa ra chính sách XH đúng đắn, đặc biệt các chính sách an sinh xã hội

Trong đề tài này, chúng tôi cho rằng, BBĐXH trong tiếp cận các DVYT có thể được hiểu là sự phân phối, phân chia những thành tựu y tế đạt được cho các thành viên trong xã hội là không đều nhau dựa theo những cơ sở xã hội khác nhau Những người có cơ sở xã hội khác nhau sẽ nhận được những mức độ thành tựu y

tế cũng khác nhau BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân còn được gọi

là BBĐ về cơ hội tiếp cận các DVYT, nghĩa là khả năng được chăm sóc y tế không tùy thuộc vào nhu cầu y tế của người bệnh mà tuỳ thuộc vào tình hình tài chính, thu nhập, địa vị xã hội, uy tín xã hội, trình độ học vấn và nguồn tiếp cận thông tin y tế của họ

1.1.2 Khái niệm phân tầng xã hội

Phân tầng xã hội (social stratification) có nguồn gốc chữ Latin là stratum (tầng lớp) và phacio (sự phân chia), có nghĩa là phân chia thành tầng lớp Đây là

một trong những khái niệm cơ bản của xã hội học Xã hội học sử dụng thuật ngữ này để nói tới trạng thái phân chia xã hội thành các tầng lớp Nhìn chung, khi nói đến phân tầng xã hội, một số tác giả đề cập đến BBĐXH và coi đó là như là một yếu tố cơ bản cho việc hình thành nên phân tầng xã hội Một số tác giả quan tâm đến sự phân phối không đồng đều các lợi ích giữa các thành viên trong xã hội, coi

đó là nguyên nhân dẫn tới sự BBĐXH

Đã có rất nhiều người bàn về phân tầng xã hội như Max Weber, P.A.Sorokhin, Tony Bilton, Talcott Parsons, Neil Smelsser, Robertsons…

Max Weber đã đưa ra nguyên tắc tiếp cận ba chiều đối với vấn đề phân tầng, ông coi khái niệm phân tầng xã hội bao hàm cả việc phân chia xã hội thành các giai cấp Ba chiều hay ba khía cạnh đó là địa vị kinh tế (tài sản), địa vị chính trị (quyền

lực), địa vị xã hội (uy tín) cấu thành các tầng của xã hội Theo Max Weber, tài sản, quyền lực, uy tín có thể độc lập với nhau, song trong thực tế chúng có quan hệ chặt chẽ với nhau Chúng có thể chuyển hóa cho nhau, củng cố hoặc chi phối lẫn nhau Người có tài sản có thể dễ dàng sử dụng để đạt được quyền lực, uy tín; ngược lại người có quyền lực và uy tín lại có thể sử dụng chính quyền lực và uy tín đó để nhận được những bổng lộc, quyền lợi kinh tế do xã hội mang lại

Robertsons thì cho rằng phân tầng xã hội là sự BBĐ mang tính cơ cấu của tất

cả các xã hội loài người; là sự khác nhau về khả năng thăng tiến xã hội bởi địa vị của họ trong thang bậc xã hội

Tác giả đồng tình với quan niệm của Trung tâm Xã hội học, Học viện Chính

trị quốc gia Hồ Chí Minh: “Phân tầng xã hội là sự BBĐ mang tính cơ cấu của mọi

xã hội loài người, trừ những tổ chức xã hội sơ khai (thời kì đầu của xã hội công xã nguyên thủy) Phân tầng xã hội là sự phân chia, sắp xếp các thành viên trong xã hội thành các tầng xã hội khác nhau Đó là sự khác nhau về địa vị kinh tế hay tài sản,

về địa vị chính trị hay quyền lực, địa vị xã hội hay uy tín cũng như khác nhau về trình độ học vấn, loại nghề nghiệp, phong cách sinh hoạt, cách ăn mặc, kiểu nhà ở, nơi cư trú, thị hiếu nghệ thuật, trình độ tiêu dùng…” [42; tr78]

1.1.3 Dịch vụ y tế và các khái niệm liên quan

Khái niệm “dịch vụ y tế”

Khái niệm này được hiểu theo nghĩa là một loại hình dịch vụ xã hội nhằm đáp

ứng nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân, dịch vụ này bao gồm hệ thống các cơ sở phòng và điều trị bệnh tật, cung ứng thuốc men, các nhân viên y dược…

Đây là loại hình dịch vụ mà người sử dụng thường không thể tự mình hoàn toàn chủ động lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (các cơ sở y tế) Cụ thể là khi người bệnh có nhu cầu KCB, việc điều trị theo phác đồ nào, thời gian bao lâu… hoàn toàn do thầy thuốc (bên cung cấp) quyết định Mặt khác, DVYT là một loại hình dịch vụ đặc biệt, nó gắn chặt chẽ với sức khỏe và tính mạng con người nên dẫu không có tiền, người bệnh vẫn phải KCB, khác hẳn với các loại hình dịch vụ khác, ở đó người sử dụng có nhiều giải pháp lựa chọn, thậm chí là tạm thời không sử dụng nếu tình hình tài chính hạn hẹp

Khái niệm “tiếp cận các DVYT”

Tiếp cận các DVYT là một trong những quyền cơ bản của công dân Quyền này được quy định và thừa nhận rộng rãi trong nhiều văn kiện pháp lí quốc tế về quyền con

người và pháp luật của Việt Nam và nhiều nước trên thế giới Tiếp cận các DVYT chính

là khả năng được biết và thụ hưởng những chăm sóc y tế (khám và điều trị đúng, đủ, kịp thời) để đảm bảo sức khỏe của mình

Khái niệm “người dân nông thôn” và “người dân thành thị”

Thực hiện đề tài này, tác giả đã khảo sát ở hai địa bàn, một ở nông thôn và một

ở thành thị Do đó, cần tìm hiểu khái niệm người dân nông thôn và người dân thành thị

Người dân nông thôn là những người cư trú thường xuyên ở khu vực nông thôn

Họ có thể tham gia hoặc không tham gia các hoạt động sản xuất nông nghiệp

Người dân thành thị là những người cư trú thường xuyên tại khu vực thành thị

1.2 Quan điểm lí thuyết sử dụng trong nghiên cứu

Lí thuyết phân tầng xã hội

Phân tầng xã hội - giai cấp

Max Weber nghiên cứu cấu trúc xã hội của chủ nghĩa tư bản sau Marx hơn nửa thế kỷ Do đó, Weber đã ghi nhận được những thay đổi quan trọng trong cơ cấu giai cấp xã hội để phát triển lí thuyết xã hội học về phân tầng xã hội Theo Weber, lĩnh vực kinh tế không còn đóng vai trò của một nhân tố quyết định duy nhất đối với

sự phân chia giai cấp và tầng lớp xã hội trong xã hội tư bản hiện đại Cấu trúc xã hội nói chung và sự phân tầng xã hội nói riêng đều chịu tác động của hai nhóm yếu tố

cơ bản sau:

+ Các yếu tố kinh tế (vốn, tư liệu sản xuất, thị trường…)

+ Các yếu tố phi kinh tế (vị thế xã hội, năng lực, cơ may, quyền lực…) trong quá trình hình thành và biến đổi cấu trúc xã hội và sự phân tầng xã hội

Weber quan niệm giai cấp là một tập hợp người có chung các cơ hội sống trong điều kiện kinh tế thị trường Cơ hội sống được hiểu là các cơ may nảy sinh ra

từ việc sản xuất, nắm giữ, sử dụng và mua bán hàng hóa, dịch vụ trên thị trường Thị trường là lĩnh vực mà ở đó hàng hóa, lao động hàng hóa và dịch vụ được sản

xuất ra và đem trao đổi Thị trường cũng là lĩnh vực thể hiện các lợi ích kinh tế và thu nhập Vì vậy, nó đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc hình thành và biến đổi tình huống giai cấp

Weber phân biệt hai loại tình huống giai cấp chính: một là tình huống của những người sở hữu tài sản và sử dụng tài sản đó để thu lợi nhuận; hai là tình huống của những người không có tài sản, phải bán sức lao động, tay nghề, dịch vụ để lấy tiền công hay tiền lương Từ đó, Weber xem xã hội cấu thành từ hai nhóm giai cấp tương ứng với hai tình huống trên, và mỗi giai cấp bao gồm các tầng lớp xã hội khác nhau Các cơ may sống bắt nguồn từ vốn, tài sản, sức lao động, kỹ năng, tay nghề và dịch vụ và nó phụ thuộc vào điều kiện của thị trường Những thay đổi trong điều kiện thị trường kéo theo sự thay đổi trong cơ cấu giai cấp

Thừa nhận yếu tố kinh tế biểu hiện cụ thể qua các cơ hội trao đổi trên thị trường là yếu tố quyết định số phận con người, Weber cho rằng “tình huống giai cấp” xét cho cùng về mặt kinh tế là “tình huống thị trường” Đó là tình huống chủ yếu bị quy định bởi các thị trường

Theo ông, có hai hình thức phân tầng xã hội về mặt kinh tế:

+ Sự phân tầng xã hội thành các giai cấp khác nhau về sở hữu tài sản

+ Sự phân tầng xã hội thành các giai cấp khác nhau về mức thu nhập

Phân tầng xã hội – vị thế

Theo quan điểm của Weber, trong xã hội có cả những người mà cuộc sống của họ và nhất là lối sống của họ không hoàn toàn phụ thuộc vào tình huống thị trường mà phụ thuộc vào uy tín, danh vọng và sự đánh giá của xã hội dành cho họ Ông gọi đó là nhóm vị thế

Weber cho rằng “cả hai loại người có tài sản và không có tài sản đều có thể cùng một nhóm vị thế” Nhóm các nhà doanh nghiệp là một nhóm vị thế, nhóm sinh viên là một nhóm vị thế vì mỗi nhóm này đều có chung một mức trọng vọng vị nể, danh dự nhất định từ phía xã hội mặc dù trong số họ có người giàu, cũng có người nghèo Khác với nhóm giai cấp, các nhóm vị thế thường là các cộng đồng bao gồm những người trong cùng một “tình huống vị thế” tức là cùng chia sẻ mức độ danh vọng, mức độ kính trọng từ phía xã hội

Khác với quyết định luận kinh tế, Weber cho rằng tình huống vị thế có thể là nguyên nhân cũng như có thể là kết quả của tình huống giai cấp Mối quan hệ này thể hiện ở chỗ một mặt sự phân tầng vị thế gồm các nhóm vị thế khác nhau, các cộng đồng có uy tín, danh vọng khác nhau có khả năng tác động tới cấu trúc kinh tế thông qua các hàng rào hoặc các quy định về tiêu dùng và bằng sự độc quyền về vị thế mà xét về ý nghĩa kinh tế thì có vẻ phi lí Mặt khác, sự phân tầng về vị thế tác động mạnh mẽ tới nền kinh tế thông qua sự chỉ huy của nhóm người thuộc tầng lớp được trọng vọng và có uy tín cao trong xã hội

Quyền lực, đảng phái và phân tầng xã hội

Weber đưa ra định nghĩa nổi tiếng về quyền lực, trong đó nhấn mạnh tới bộ mặt thứ nhất của nó Quyền lực là khả năng của cá nhân hay nhóm người thực hiện được ý chí của họ, bất chấp sự chống đối của người khác Trong khái niệm này, Weber chỉ ra hai điều kiện cơ bản của quyền lực: thứ nhất, cả hai bên gồm người có quyền lực, và người bị chi phối bởi quyền lực ấy đều phải tham gia vào hành động

xã hội; thứ hai, người có quyền lực phải là người nắm giữ vị trí nhất định trong cộng đồng xã hội

Nhất quán với thuyết hành động xã hội, Weber coi đảng phái là tập hợp một nhóm người có kiểu hành động đặc trưng bởi mục tiêu chiếm giữ vị trí quyền lực nhất định và gây ảnh hưởng tới hành động của người khác Ông chỉ rõ hành động của các đảng phái hướng vào việc chiếm giữ quyền lực xã hội, tức là, nhằm gây ảnh hưởng đối với hành động của cộng đồng bất chấp nội dung của nó là gì

Tương tự như giai cấp và nhóm vị thế, đảng phái cũng xuất hiện và sống cuộc sống riêng của nó trong tình huống nhất định Trên cấp độ cấu trúc vi mô, đảng phái bao gồm những cá nhân có cùng lợi ích kinh tế, tức là cùng một tình huống giai cấp hoặc gồm các cá nhân thuộc cùng nhóm vị thế Trên cấp độ cấu trúc

vĩ mô, đảng phái là một tổ chức chặt chẽ luôn đấu tranh vì quyền lực, vì vị trí và vai trò thống trị Weber khẳng định: “Đảng phái, bao giờ cũng là những cấu trúc đấu tranh vì quyền thống trị, thường được tổ chức một cách nghiêm ngặt và “độc đoán”

Ngoài sự phân tầng xã hội – giai cấp và phân tầng nhóm vị thế còn có phân tầng xã hội - đảng phái dựa vào quyền lực Cấu trúc phân tầng xã hội này gồm có các đảng phái, những nhóm người khác nhau về vị trí, vai trò trong quan

hệ quyền lực

Nguyên nhân của phân tầng xã hội

Trên cơ sở tổng hợp, phân tích, chọn lọc, tiếp thu một cách có phê phán toàn

bộ những quan niệm và các cách kiến giải khác nhau của xã hội học về phân tầng xã hội nhằm kiến giải câu hỏi: nguyên nhân của phân tầng xã hội là gì?

Sở dĩ có hiện tượng phân tầng xã hội là do hai nguyên nhân cơ bản sau:

- Do sự BBĐ mang tính cơ cấu của tất cả các chế độ xã hội của loài người(trừ giai đoạn đầu của xã hội công xã nguyên thủy)

- Do sự phân công lao động xã hội

Các hình thức phân tầng xã hội

Phân tầng xã hội là một hiện tượng khách quan, phổ biến và khó có thể tránh khỏi Nó tồn tại dưới hai hình thức:

Phân tầng xã hội hợp thức: sự phân tầng xã hội dựa trên sự khác biệt một

cách tự nhiên về năng lực (thể chất, trí tuệ), về điều kiện cơ may cũng như tính cách

và đạo đức của các cá nhân và các nhóm xã hội Nó làm giảm hố ngăn cách giàu nghèo và bất công xã hội

Phân tầng xã hội không hợp thức: không dựa trên sự khác biệt tự nhiên giữa

các cá nhân, cũng không phải dựa trên sự khác nhau về tài đức, về sự cống hiến của mỗi người cho xã hội mà dựa trên những hành vi bất chính như tham nhũng, lừa đảo, trộm cắp, làm ăn phi pháp để trở nên giàu có Do vậy nó làm gia tăng hố ngăn cách giàu nghèo và bất công xã hội

Các hệ thống phân tầng xã hội trong lịch sử

Phân tầng xã hội đóng: phân tầng xã hội trong xã hội phong kiến do người

đứng đầu xã hội (nhà vua) quyết định dân cư ở các giai tầng Đặc trưng là ranh giới giữa các tầng lớp hết sức rõ rệt, duy trì nghiêm ngặt, địa vị mỗi người được quyết định khi vừa mới sinh ra bởi nguồn gốc dòng dõi cha mẹ mình, người khác đẳng cấp không được kết hôn với nhau, do đó làm giảm tính năng động xã hội

Phân tầng xã hội mở: phân tầng xã hội trong xã hội công nghiệp - tạo ra các

điều kiện để các cá nhân tự khẳng định tài năng của mình Địa vị của con người trong xã hội phụ thuộc chủ yếu vào địa vị của họ trong kinh tế Ranh giới giữa các tầng linh hoạt và mềm dẻo hơn Phân tầng xã hội này giải phóng sức lao động xã hội, do vậy làm tăng tính năng động xã hội, tạo ra sự phát triển xã hội mạnh mẽ

Đặc trưng của phân tầng xã hội

- Phân tầng xã hội là sự phân hóa, sự sắp xếp các cá nhân thành những tầng lớp, thang bậc khác nhau trong cơ cấu xã hội

- Phân tầng thường được lưu truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác nhưng không phải nhất thành bất biến mà luôn có sự thay đổi nhất định (sự di chuyển từ tầng lớp này sang tầng lớp khác trong cơ cấu xã hội hoặc trong nội

bộ từng tầng riêng biệt)

Sự BBĐ trong việc tiếp cận các cơ hội phát triển là kết quả của sự phân hóa

xã hội, phân tầng xã hội ngày càng sâu sắc trong các tầng lớp dân cư Khoảng cách giữa các nhóm xã hội càng lớn thì sự BBĐ càng cao Trong tiếp cận các DVYT thì biểu hiện này càng rõ nét Chẳng hạn những người có năng lực về kinh tế có khả năng tiếp cận với các DVYT chất lượng cao hơn những người có thu nhập thấp – những người chỉ trông chờ vào sự trợ giúp của Nhà nước và hệ thống an sinh xã hội

Mối quan hệ giữa bất bình đẳng xã hội và phân tầng xã hội

Gữa phân tầng xã hội và BBĐXH có mối quan hệ nhân – quả BBĐXH là nguyên nhân tạo nên sự phân chia xã hội thành các tấng lớp khác nhau Hay nói cách khác, phân tầng xã hội là hệ quả của BBĐXH, luôn luôn gắn liền với BBĐXH Mối quan hệ đó được thể hiện ở chỗ: BBĐXH diễn ra trong xã hội càng đa dạng, càng phức tạp thì phân tầng xã hội cũng diễn ra càng đa dạng và phức tạp Về mặt lí thuyết, các nhà xã hội học đưa ra mô hình phân tầng xã hội khác nhau tùy thuộc vào các tiêu chuẩn xác định sự BBĐ mà họ đưa ra (theo chức năng giá trị, theo quyền lực chính trị và uy tín hoặc giai cấp…)

BBĐXH được hình thành trong đời sống xã hội, mà trước hết là trong lĩnh vực sản xuất vật chất của xã hội, gắn liền với sự phân công lao động xã hội Vì vậy,

nền sản xuất xã hội càng phát triển, sự phân công lao động càng đạt tới trình độ cao thì theo đó sự phân hóa xã hội cũng trở nên đa dạng và phức tạp hơn Quá trình đó tác động vào mọi mặt của đời sống xã hội làm cho xã hội trở nên cơ động và cởi

mở Nếu nói BBĐXH là nguồn gốc của phân tầng xã hội thì phân hóa xã hội và cơ động xã hội có mối liên hệ trực tiếp tới phân tầng xã hội, nó không những tạo nên trạng thái (quy mô, cấu trúc, tốc độ ) mà còn tạo nên xu hướng của quá trình phân tầng xã hội

Ý nghĩa của việc nghiên cứu phân tầng xã hội:

Cho ta thấy được bản chất của các giai tầng xã hội và đời sống của các giai tầng khác nhau; cho ta thấy mức độ BBĐ của xã hội; là cơ sở cho Nhà nước đưa ra chính sách quản lí xã hội có hiệu quả đặc biệt là các chính sách an sinh xã hội

Trong đề tài, chúng tôi sử dụng lí thuyết phân tầng xã hội của Max Weber để

lí giải nguyên nhân dẫn tới BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân Trong

lí thuyết của Max Weber cho rằng nguồn gốc của BBĐXH bắt nguồn từ nguyên nhân kinh tế, chính trị và xã hội Về nguồn gốc về kinh tế được bắt nguồn từ yếu tố tài sản và thu nhập…Về nguồn gốc chính trị được gắn liền với yếu tố quyền lực Về mặt xã hội gắn liền với yếu tố địa vị xã hội

Trong luận văn, tác giả sử dụng chỉ báo về thu nhập trong yếu tố về kinh tế của người dân để nói nên sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân

Bên cạnh đó, tác giả sử dụng yếu tố về địa vị xã hội để nói nên sự khác biệt

về địa vị xã hội cá nhân trong xã hội Trong yếu tố địa vị xã hội có nhiều chỉ báo cấu thành nên địa vị xã hội nhưng trong phạm vi đề tài tác giả sử dụng hai chỉ báo hoạt động nghề nghiệp và trình độ học vấn của người dân để nói nên sự BBĐ trong tiếp cận các DVYT của người dân Trong luận văn tác giả không đề cập đến yếu tố chính trị hay quyền lực chính trị để giải thích sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân vì phạm vi nghiên cứu của đề tài về mặt không gian là chỉ là nghiên cứu trường hợp tại một phường trong nội thành Hà Nội và một xã ven đô của Thành Phố Hà Nội và mẫu nghiên cứu nhỏ nên không thể khẳng định được yếu tố quyền lực chính trị có ảnh hưởng sự BBĐXH của người dân trong tiếp cận các DVYT

Ngoài vận dụng lí thuyết về phân tầng xã hội và BBĐXH để giải thích nguyên nhân của sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân thì tác giả còn vận dụng quan điểm về BBĐ về cơ hội và lợi thế xã hội để giải thích cho vấn đề này Cơ hội hay lợi thế xã hội ở đây được xem như là sự thuận lợi hay không thuận lợi về một lĩnh vực nào đó khi có nhiều người cùng tiếp cận Trong luận văn tác giả

sử dụng yếu tố lợi thế trong khoảng cách địa lí và lợi thế trong tiếp cận nguồn thông tin của người dân trong tiếp cận các DVYT

1.3 Đặc điểm tự nhiên và kinh tế - xã hội của địa bàn khảo sát

1.3.1 Phường Dịch Vọng Hậu

Địa giới hành chính phường Dịch Vọng Hậu: Đông giáp phường Dịch Vọng; Tây giáp phường Mai Dịch; Nam giáp phường Yên Hòa và huyện Từ Liêm; Bắc giáp phường Nghĩa Tân

“Nằm ở cửa ngõ phía Tây của quận, diện tích đất tự nhiên là 147,72 ha, dân

số 28.931 người (tính tại thời điểm điều tra dân số 1/4/2009), là nơi có nhiều trường đại học, học viện, trung tâm nghiên cứu khoa học và một số doanh nghiệp thương mại, dịch vụ, nhà máy và hợp tác xã nông nghiệp Diện mạo của phường

đã phản ánh cơ cấu kinh tế và dân cư khá đa dạng của một địa bàn văn hóa, dịch

vụ, công nghiệp và nông nghiệp Đồng thời, đây cũng là nơi đang diễn ra nhanh chóng những thay đổi theo nhịp độ đô thị hóa và sự vươn rộng của Thành phố Hà Nội về phía Tây

Phường đã trải qua những bước đi ban đầu của một đơn vị mới thành lập với xuất phát điểm về kinh tế còn thấp so với các phường thành lập trước, kết cấu

hạ tầng kỹ thuật chưa đồng bộ, còn một số hộ nghèo, trình độ đội ngũ cán bộ cơ sở

có nơi, có lúc chưa đồng đều nên còn khó khăn trong quản lí, điều hành để đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của một phường đô thị hóa” [39]

Năm 2009 là một năm đầy khó khăn, thử thách nhưng được sự lãnh đạo, chỉ đạo sát sao của Quận uỷ, HĐND, UBND và các phòng, ban, ngành quận, Đảng bộ

và nhân dân phường đã đoàn kết, chung sức, đồng lòng, năng động sáng tạo vận

dụng đường lối chính sách của Đảng và nhà nước vào thực hiện kế hoạch phát triển kinh tế xã hội của địa phương theo hướng CNH, HĐH với tinh thần chủ động tích cực và đã tạo ra những biến đổi rõ rệt, toàn diện “Kết quả công tác năm 2009

về kinh tế - xã hội trên địa bàn phường được ổn định và phát triển, an ninh chính trị và trật tự xã hội được đảm bảo, công tác quản lí trật tự đô thị có chuyển biến tích cực, hạ tầng kĩ thuật và hạ tầng xã hội được quan tâm, các vấn đề dân sinh bức xúc đã từng bước được giải quyết Các hoạt động văn hóa văn nghệ, thể dục thể thao được đẩy mạnh Tổ chức có hiệu quả các phong trào thi đua của Thành phố, của quận” [46] Trong đó, công tác Y tế, Dân số - Gia đình và Trẻ em đã đạt được những thành tựu đáng kể sau đây:

Về y tế, phường đã triển khai có hiệu quả các chương trình quốc gia về Y tế: khám bệnh được 2684 lượt người, đạt 100% kế hoạch; kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm được 608/608 lượt cơ sở, đạt 100% kế hoạch, trong đó phê bình nhắc nhở 59 cơ

sở, xử phạt 13 cơ sở, đình chỉ 2 cơ sở và cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm cho 125/152 cơ sở đạt 82%; tỉ lệ suy dinh dưỡng là 8,3%; triển khai tốt công tác phòng chống dịch bệnh, xử lí kịp thời 12 ca sốt phát ban nghi sởi, 03 ca tiêu chảy cấp, 17 ca sốt xuất huyết và 32 ca H1N1; duy trì thường xuyên công tác tiêm chủng vắc xin cho trẻ dưới 1 tuổi đạt 90,2% kế hoạch, cân đo dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi đạt

99, 16% kế hoạch

Về công tác Dân số - Gia đình và Trẻ em, phường đã tổ chức tốt chiến dịch truyền thông dân số đợt I, II/2009 thu hút hơn 300 lượt chị em tham gia Các trẻ em mồ côi có hoàn cảnh khó khăn, tàn tật trên địa bàn được quan tâm, nhân các ngày lễ, tết, phường đã hỗ trợ và tặng quà với tổng số tiền là 58.500.000,0 đ; tổ chức tốt các hoạt động cao điểm trong tháng hành động vì trẻ em như: tham gia thi thể dục nhịp điệu của thiếu nhi phường cấp Thành phố đạt giải nhất, thi cắm trại đẹp cấp Quận đạt giải nhì, thi

kể chuyện sách cấp Quận đạt giải ba; tuyên truyền trên hệ thống loa truyền thanh của phường về sửa đổi Điều 10 của Pháp lệnh Dân số và Nghị định 114/CP về xử phạt vi

phạm hành chính trong lĩnh vực dân số nhằm giảm tỉ lệ sinh con thứ 3 trên địa bàn phường (trên địa bàn phường có 06 trường hợp sinh con thứ 3, chiếm tỉ lệ 1,91%, thấp hơn chỉ tiêu quận giao 0,02%); duy trì tốt việc rà soát và cấp phát thẻ KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, trong năm 2009, phường đã cấp được 325 thẻ

1.3.2 Xã Tân Lập

Tân Lập là một xã ven nội đô, mật độ dân cư đông, nằm trong 15 xã và 01 thị trấn của huyện Đan Phượng, phía Đông giáp xã Thượng Cát và Tây Tựu huyện Từ Liêm, phía Bắc giáp xã Tân Hội huyện Đan Phượng, phía Tây giáp xã Đức Thượng huyện Hoài Đức, phía Nam giáp thị trấn Trôi huyện Hoài Đức Tổng diện tích đất tự nhiên của xã là 554,2 ha Cơ cấu tổ chức hành chính gồm 04 thôn và 04 trại được chia làm 13 cụm dân cư

Dân số xã Tân Lập tính đến thời điểm 30.09.2009 là 14.900 nhân khẩu thuộc 4.138 hộ, mật độ dân số bình quân là 2.688 người/km2

Trong năm 2009, những diễn biến khắc nghiệt của thời tiết, và diễn biến phức tạp của giá cả thị trường… đã gây ra những khó khăn không nhỏ cho hoạt động sản xuất, kinh doanh, đầu tư xây dựng cơ bản và đời sống nhân dân cả nước nói chung và xã Tân Lập nói riêng Nhưng vượt qua khó khăn, thử thách, dưới sự quan tâm chỉ đạo của Huyện ủy – HĐND – UBND huyện Đan Phượng

và xã Tân Lập, cùng sự phối hợp các ban ngành đoàn thể, cán bộ và nhân dân xã Tân Lập đã đạt được những thành tựu trong công tác Y tế - Dân số - Gia đình và Trẻ em cụ thể như sau:

Tăng cường công tác tuyên truyền về vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống dịch bệnh cúm A H1N1, dịch sốt xuất huyết, ngăn chặn, không để dịch bệnh lan rộng trên địa bàn Tổ chức tốt việc KCB với tổng số 4546 lượt người, trong đó, khám BHYT

là 2342 lượt người, trẻ dưới sáu tuổi là 1268 lượt người, KCB đông y là 954 lượt người

Tổ chức tiêm vắc xin phòng các loại bệnh thường gặp cho trẻ dưới 12 tháng tuổi đủ mũi

là 330 trẻ, đạt 100% kế hoạch, tiêm phòng cho phụ nữ có thai là 310 đạt 100% kế hoạch, tiêm phòng viêm gan A cho 197 lượt người, tiêm phòng Sởi - Rubella cho 2014 lượt người Trong năm, đảm bảo an toàn trong khám và điều trị

Mở chiến dịch truyền thông dân số, tập trung thực hiện các biện pháp tránh thai, đặt dụng cụ tử cung cho 255 ca, đạt 104% kế hoạch; số trẻ sinh trong năm ước đạt 320 trẻ, trong đó số con thứ 3 là 43 trẻ, chiếm tỉ lệ 13,4% trong tổng số sinh, giảm 1,4% so với năm 2008; thực hiện tốt công tác phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ em, tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng chỉ còn 18,4% [47]

1.4 Sơ lược tình hình nghiên cứu

1.4.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân là một vấn đề được rất nhiều quốc gia, tổ chức và cá nhân trên thế giới quan tâm

Nghiên cứu năm 1983 của A.F Serenco và V.V Ermakov về nền y tế Mỹ đã chỉ ra 4 nguyên tắc xây dựng ngành y tế nước Anh: (1) Việc phục vụ y tế cho nhân dân có tính chất Nhà nước, nghĩa là thực hiện chăm sóc y tế cần thiết cho tất cả các công dân, phù hợp với các điều kiện của địa phương trên tất cả các miền của đất nước (2) Khâu cơ bản trong tổ chức phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân dân là thầy thuốc gia đình hoặc thầy thuốc điều trị chung (3) Ngành y tế Nhà nước đảm bảo cho các thầy thuốc làm việc trong ngành được độc lập hoàn toàn về mặt nghiệp vụ (4) Ngành y tế Nhà nước được đảm bảo bằng loại thuế bắt buộc đối với mọi người dưới hình thức nộp tiền định kì mà toàn thể nhân dân phải đóng khi họ khỏe mạnh chứ không phải khi họ mắc bệnh

Bàn về Hệ thống CSSK tại Hoa Kỳ (1996), cựu tổng thống Mĩ Bill Clinton cho thấy Chính phủ Mỹ nhận thức rõ tầm quan trọng của những vấn đề về môi trường

và “bệnh dịch xã hội” cần có những hỗ trợ, liên kết đa quốc gia, đồng thời đưa ra những điều chỉnh đáng kể về chiến lược y tế (trích theo Trịnh Minh Hoan) [22; tr5]

Và BBĐ trong tiếp cận DVYT là một vấn đề thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu

Báo cáo về tình hình y tế trên thế giới năm 2000 của Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) đã cho thấy nếu hệ thống y tế được cung cấp tài chính một cách hoàn toàn công bằng và mối tương quan giữa tổng chi phí y tế và tổng chi ngoài lương thực

thực phẩm là như nhau đối với toàn bộ các hộ gia đình, không phụ thuộc vào thu nhập, về tình trạng sức khoẻ, hoặc việc họ sử dụng hệ thống y tế [48; tr39]

Năm 2002, tổ chức Y tế thế giới đã xuất bản cuốn sách Công bằng và Sức

khỏe: Tổng quan từ Văn phòng sức khỏe vùng Nam Mĩ Cuốn sách này đã đề cập

nhiều đến các chính sách liên quan tới sự phân phối công bằng hơn các điều kiện về sức khỏe và các dịch vụ liên quan đến sức khỏe của người nghèo

Tổ chức Y tế thế giới còn công bố nhiều tài liệu về bất công bằng trong CSSK Các tài liệu này cho thấy không chỉ các nước đang phát triển mà ngay cả các nước phát triển, tình hình này vẫn còn tồn tại và đang có chiều hướng gia tăng

Đáng chú ý là bản Báo cáo tình hình sức khỏe trên thế giới năm 2002 Báo cáo

này đã công bố 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với sức khỏe của người dân trên thế giới; đồng thời chỉ rõ mất công bằng trong CSSK luôn luôn là một vấn đề bức xúc trong mọi thế hệ của các hệ thống y tế trên nhiều quốc gia

Tác giả Goran Dalgren trong lời tựa cho cuốn: CSSK nhân dân theo định

hướng công bằng và có hiệu quả đã chỉ ra vai trò quan trọng bác sĩ tư trong hệ

thống y tế ở hầu hết các nước và khẳng định: “vấn đề chính sách cơ bản đối với các dịch vụ kiểu này là làm thế nào đẩy mạnh phân phối công bằng giữa các vùng địa lí,

vì các bác sĩ tư vì lợi nhuận thường có xu hướng lựa chọn thành thị hơn là các vùng nông thôn, các vùng dân cơ có kinh tế khá giả hơn là các vùng nghèo” (trích theo Trịnh Minh Hoan) [22; tr7]

Vẫn Goran Dahlgren, trong một nghiên cứu khác có nhan đề Chính sách y tế

dựa trên cơ sở thực chứng, đã nhấn mạnh “cải thiện sự tiếp cận dịch vụ và chất

lượng chăm sóc, đặc biệt là cho những nhóm người chịu thiệt thòi” chính là “mục tiêu của cải cách trong lĩnh vực y tế được đưa ra ở hầu hết các nước Những chiến lược để đạt được những mục tiêu hướng tới sự công bằng này thường được bao gồm lệ phí sử dụng (viện phí) cao và mở rộng dịch vụ tư nhân có lợi nhuận trong chăm sóc sức khoẻ Nghiên cứu trên còn cho thấy những cải cách định hướng thị trường trong lĩnh vực

y tế có xu hướng làm tăng chứ không giảm những bất công bằng xã hội trong sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [26]

Cùng bàn về điều này, Claude Evin Nguyên Bộ trưởng - Đại biểu Quốc hội

Pháp trong bài phát biểu tại Khóa họp lần thứ tư: Vì một sự tăng trưởng và xã hội

công bằng do Bộ Kế hoạch và đầu tư Việt Nam tổ chức năm 2003 mang tựa đề Tính công bằng và cấp tài chính cho khu vực y tế trong các nước đang chuyển đổi cho rằng: “Chúng ta không hoàn toàn bình đẳng trước bệnh tật Nhưng, nếu như

chúng ta không thể dễ dàng giảm được sự bất công có nguồn gốc từ cơ địa của từng người, chúng ta trái lại có thể bảo đảm được việc mỗi người có thể tiếp cận với chăm sóc y tế cần thiết cho mình, cho dù mức độ thu nhập của mình thế nào đi chăng nữa” [15]

Cũng trong bài viết này, Claude Evin còn bàn về tính công bằng trong tiếp cận chăm sóc y tế và những điều kiện liên quan đến việc cấp tài chính cho chăm sóc

y tế để đảm bảo một sự tiếp cận công bằng Ông chỉ ra rằng, để đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận chăm sóc y tế, cần xác định mức độ trả trước bởi cơ chế thu tài chính cho hệ thống y tế, nguồn thu này phải được đưa vào quỹ chung nhằm để chia

sẻ những rủi ro bệnh tật, việc phân bổ tài chính cho những cơ sở cung cấp DVYT phải được ghi rõ trong một hợp đồng công khai Ông còn đề xuất một số phương thức tổ chức cấp tài chính cho chăm sóc y tế để tiến tới công bằng trong chăm sóc y

tế Như vậy, phương cách tốt nhất, theo ông, để đảm bảo tính công bằng về mặt tài chính là ưu tiên cho việc trả trước chi phí, thay cho việc trả chi phí trực tiếp [15]

Cuốn Giảm bất bình đẳng trong sức khỏe Triển vọng ở châu Âu của Jona

Mackenbach và Martijntji Bakker (2002) cho hay: ngay cả ở các nước châu Âu, khoảng cách giàu nghèo cũng đang gia tăng, và các nước này đang cố gắng thực thi một số chính sách để giảm bớt tình trạng bất công bằng trong sức khỏe như: duy trì thu nhập; đô thị hóa nông thôn; tạo công ăn việc làm cho người lao động; chú trọng thực phẩm và dinh dưỡng; bình đẳng trong tiếp cận với CSSK; hỗ trợ tiền khi phải nằm viện hoặc sử dụng DVYT… (trích theo Đỗ Nguyên Phương, Phạm Huy Dũng) [35; tr26]

Trong Báo cáo Phát triển Thế giới 2006, Ngân hàng Thế giới (WB) đã cung

cấp những bằng chứng về sự BBĐ về cơ hội trong nội bộ từng nước và giữa các nước

và trình bày những cơ chế thông qua đó sự BBĐ đã gây phương hại đến sự phát triển Báo cáo còn đề xuất các Chính phủ cần cần nhắc đến vấn đề bình đẳng trong khi xác định các ưu tiên phát triển Cách thức: mở rộng cơ hội cho những người mà nếu thiếu

sự can thiệp của chính sách sẽ có ít nguồn lực, tiếng nói và năng lực, tăng cường đầu

tư cho con người…

Ngoài những nghiên cứu kể trên còn có những nghiên cứu phối hợp giữa chuyên gia nước ngoài và các nhà khoa học trong nước, đó là những hợp tác của Ngân hàng thế giới (WB), Quĩ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về lĩnh vực CSSK nói chung và tiếp cận các DVYT nói riêng

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Không chỉ nhận được sự quan tâm từ các nhà nghiên cứu ngoài nước, vấn đề này cũng được các nhà nghiên cứu trong nước chú trọng

Có những bài viết mang tính lí luận bàn về cách dùng phương pháp tiếp cận

xã hội học để nhìn nhận các vấn đề y tế và hệ thống CSSK của tác giả Phạm Vũ

Nguyên Thanh trong cuốn Xã hội học từ nhiều hướng tiếp cận (1994) Lại có

những công trình nghiên cứu cụ thể đánh giá hiệu quả của chăm sóc y tế tại cộng

đồng được nêu ra trong luận án tiến sĩ của tác giả Trịnh Hòa Bình (1996): Vai trò

của gia đình nông thôn đối với chăm sóc sức khỏe trong thời kỳ đổi mới Nghiên

cứu: Bệnh viện huyện và việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của người thu

nhập thấp ở nông thôn của tác giả Đặng Bội Hương cho rằng: Trong hệ thống y tế

quốc gia, BV huyện giữ vai trò quan trọng trong việc cung cấp các dịch vụ kỹ thuật KCB ở tuyến cơ sở, đặc biệt tại các vùng nông thôn, vùng núi, vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn Đối với người thu nhập thấp thì BV huyện chính là cơ sở y tế gần nhất có thể cung cấp dịch vụ điều trị nội trú và ngoại trú với chi phí thấp hơn các

BV tuyến trên Kết quả của Điều tra y tế quốc gia năm 2003 (NVHS) cho thấy đối

tượng của BV huyện bao gồm mọi người dân có các mức thu nhập khác nhau, trong

đó người nghèo và cận nghèo có tỉ lệ KCB (KCB) ở BV huyện cao hơn cả Điều tra cũng cho thấy khoảng cách trung bình từ nhà bệnh nhân đến BV quận/huyện là 8,8km thấp hơn nhiều so với khoảng cách đến BV tỉnh (27,9km) và BV khu vực

TW (91,9km) Rõ ràng khoảng cách gần là một yếu tố quan trọng và là một ưu thế của BV huyện đối với người dân cần tiếp cận các DVYT có chất lượng ở các vùng nông thôn, đặc biệt là người nghèo [25]

Một trong những thách thức lớn đối với các hệ thống y tế trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng là sự phân hóa giàu nghèo và BBĐ trong sử dụng và tiếp cận các DVYT

Nghiên cứu với chủ đề Về CSSK và việc làm cho người nghèo ở Miền Nam

của Trịnh Hòa Bình và Thu Sa cho rằng: Người nghèo bao giờ cũng là tầng lớp chịu nhiều thua thiệt nhất trong khung cảnh xã hội của một đất nước đang phát triển Họ

ít có cơ hội để vươn lên một cuộc sống khá hơn Sự phân hóa xã hội dường như họ còn bị dấn sâu hơn xuống đáy của sự nghèo khổ Đó là hậu quả tất nhiên về mặt xã hội của tăng trưởng kinh tế khi các chính sách xã hội chưa được coi trọng [2]

Trong nghiên cứu có chủ đề Viện phí và người nghèo ở Việt Nam của tập

thể tác giả Phạm Huy Dũng, Nguyễn Kim Chúc, Nguyễn Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh cũng khẳng định điều này: chất lượng chăm sóc y tế cho người nghèo kém hơn so với chất lượng của các bệnh nhân trả tiền Phân tích số liệu từ bệnh án của bác sĩ cho thấy số ngày nằm viện của những bệnh nhân được miễn phí dài hơn

số ngày nằm viện của những bệnh nhân trả tiền Trong khi đó, chi phí cho thuốc chiếm chủ yếu trong chi phí KCB Do đó, những bệnh nhân này có thể đã được chữa bệnh với số lượng thuốc ít hơn và rẻ hơn so với những bệnh nhân trả tiền [16]

Chính sự hạn chế về tài chính nên khả năng chi trả cho các DVYT của người

nghèo không cao Trong nghiên cứu có tựa đề Phân tích khả năng chi trả cho y tế

của người dân nhằm đề xuất mô hình huy động tài chính y tế phù hợp của tập thể

tác giả Phạm Huy Dũng, Nguyễn Khánh Phương, Nguyễn Thị Kim Chúc, các tác giả cho rằng: Khả năng chi trả DVYT của người dân nhìn chung tăng lên Sự chênh lệch về khả năng chi trả giữa nhóm giàu và nhóm nghèo cũng tăng lên; nếu mức độ

sử dụng DVYT như nhau (cả số lượng và chất lượng) thì khả năng chi trả cho y tế của nhóm giàu gấp 6,7 lần nhóm nghèo, khả năng chi trả của vùng Miền núi phía Bắc và vùng Bắc Trung bộ là thấp nhất, khả năng chi trả của vùng Đông Nam Bộ và Đồng bằng sông Cửu Long là cao nhất; nhìn chung khoảng 2/3 người bệnh trả chi phí KCB từ nguồn tiền sẵn có, số còn lại phải vay mượn, bán tài sản hay nhờ người thân giúp đỡ; khả năng chi trả cho DVYT dự phòng cao hơn DVYT chữa bệnh;

phần đông người bệnh chấp nhận mức phí KCB hiện nay Nghiên cứu khẳng định khả năng chi trả DVYT tăng lên của tất cả các nhóm dân cư, tuy nhiên có sự khác biệt giữa khả năng chi trả DVYT giữa các nhóm dân cư khác nhau Người giàu có khả năng chi trả rất cao và họ có xu hướng muốn được trả tiền để được hưởng DVYT tốt hơn [17]

Công trình nghiên cứu Việt Nam khỏe để phát triển bền vững: nghiên cứu

tổng quan ngành y tế Việt Nam do Ngân hàng Thế giới, Tổ chức SIDA Thụy Điển,

Tổ chức AUSaid Úc và Đại sứ quán Vương quốc Hà Lan phối hợp với Bộ Y tế Việt Nam thực hiện tháng 5.2001 đã cho biết: “về cơ bản, ngành y tế là hình ảnh thu nhỏ của xã hội, cho nên không có gì ngạc nhiên khi sự gia tăng tình trạng thiếu công bằng về thu nhập nói chung giữa các cá nhân và giữa các vùng ở Việt Nam gắn liền với công cuộc cải tổ và tự do hóa kinh tế được thể hiện trong ngành y tế dưới hình thức những cách biệt ngày càng lớn trong khả năng tiếp cận các DVYT và trong các kết quả về sức khỏe” [30; tr186]

Trong nghiên cứu về Sự mất công bằng trong CSSK và trong việc sử dụng

các dịch vụ y tế ở Ba Vì, Hà Tây (2002), nhóm tác giả Phạm Huy Dũng, Đoàn thị

Kim Chúc, Hồ Đăng Phúc, Hoàng Văn Minh, Nguyễn Xuân Thành đã phân tích sự bất công bằng trong sử dụng các DVYT và CSSK ở Ba Vì, Hà Tây và đưa ra các khuyến nghị cho việc tiến hành các can thiệp cần thiết nhằm đem lại lợi ích cho nhóm nghèo và cận nghèo Kết quả cho thấy có sự chênh lệch về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh và khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK giữa các nhóm xã hội khác nhau Nhóm nghèo, cận nghèo có tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao hơn nhưng khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK lại thấp hơn so với nhóm khá, giàu Tất cả các nhóm xã hội sử dụng DVYT tư nhân cao gấp 3 lần DVYT công [18]

Để mang lại công bằng trong tiếp cận các DVYT cho người dân, sự hỗ trợ của Nhà nước và chính phủ đóng một vai trò vô cùng quan trọng

Trong nghiên cứu có tựa đề: Chính sách hỗ trợ của nhà nước trong chăm

sóc sức khoẻ - nhìn từ phía người hưởng lợi của tác giả Hoàng Văn Minh và

Nguyễn Khánh Phương đã đánh giá tính công bằng và hiệu quả trong chính sách hỗ trợ của Nhà nước cho các dịch vụ CSSK, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tính công bằng và hiệu quả và đưa ra những khuyến nghị để hoàn thiện và tạo điều kiện thực hiện tốt hơn các chính sách đó [29]

Trong nghiên cứu mang tựa đề Xã hội hóa y tế ở Việt Nam những vấn đề lí

luận và thực tiễn, các tác giả Đỗ Nguyên Phương và Phạm Huy Dũng đã nhấn

mạnh: “Nghèo nàn tương quan rất chặt chẽ với bệnh tật [ ] Nghèo nàn chính là nguyên nhân cản trở người dân tiếp cận với các dịch vụ chất lượng cao, dinh dưỡng tốt hơn, có điều kiện sử dụng nước sạch và thực phẩm an toàn” [35;22] Các tác giả khẳng định: “Xã hội hóa là nhằm hướng tới mục tiêu “huy động mọi nguồn lực cho

y tế, bảo đảm hiệu quả, tính công bằng trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân” [35; tr58]

Bài viết của nguyên Bộ trưởng Bộ y tế Trần Thị Chung Chiến với nhan đề

Về tình hình thực hiện các chính sách chăm sóc sức khỏe cho người nghèo ở Việt Nam đã một lần nữa khẳng định điều này: Công bằng trong tiếp cận các dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ (CSSK) luôn được coi là một trong những quan điểm chỉ đạo của ĐẢNG và Chính phủ ta đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Để khắc phục những hạn chế của cơ chế thị trường đối với công tác chăm sóc sức khoẻ, trong nhiều thập kỷ qua, Chính phủ đã triển khai hàng loạt các chính sách, các giải pháp nhằm hỗ trợ người nghèo trong CSSK [12]

Làm sao để người nghèo có cơ hội tiếp cận với các DVYT có chất lượng không chỉ là mối quan tâm của ngành y tế mà còn là mối quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu

Một trong những giải pháp để làm tăng sự công bằng trong tiếp cận các dịch

vụ CSSK cho người dân là chính sách thu viện phí Trong một nghiên cứu công bố

năm 2002 có tựa đề: Tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho

người nghèo: Đánh giá chính sách thu viện phí, tác giả Nguyễn Khánh Phương đã

đi đánh giá các chính sách và chiến lược về viện phí nhìn từ góc độ công bằng

Nghiên cứu chỉ rõ: chính sách thu viện phí vừa có mặt tích cực vừa có mặt tiêu cực

ở chỗ vừa huy động được nguồn lực cho nâng cao hoạt động của BV, vừa là rào cản khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB của người nghèo, các chính sách miễn giảm đã được áp dụng nhưng hiệu quả không cao [37]

Trong nghiên cứu được công bố năm 2005 có tựa đề: Quỹ khám chữa bệnh

cho người nghèo và tác động của Quỹ tới các hộ gia đình nghèo tại tỉnh Hải Dương và Bắc Giang của tập thể tác giả Nguyễn Khánh Phương, Đàm Viết Cương,

Trần Thị Mai Oanh cho thấy: Một trong những mục tiêu hàng đầu của ngành y tế Việt Nam là đảm bảo mọi người dân đều được tiếp cận và sử dụng các DVYT có chất lượng Quỹ KCB cho người nghèo được thành lập theo quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 đã thể hiện rõ sự cam kết của Đảng và Chính phủ đối với mục tiêu công bằng trong KCB và hỗ trợ người nghèo Quyết định 139 đã tạo ra một cơ chế đồng bộ giữa chủ trương chính sách, nguồn tài chính và khả năng tổ chức thực hiện, đem lại một sự chuyển biến quan trọng trong công tác CSSK người nghèo Nghiên cứu chỉ ra rằng trong những năm qua, Qũy này đã hoạt động tốt Mức độ sử dụng DVYT của người nghèo tăng lên và gánh nặng tài chính y tế đối với người nghèo có giảm đi Tuy nhiên, một số mặt của Quỹ này cần được cải thiện như việc truyền thông và quản lí quỹ Các can thiệp phù hợp cần được triển khai để nâng cao hiệu lực và hiệu quả của Quỹ [38]

Trong nghiên cứu có tựa đề Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả và

công bằng trong KCB cho người nghèo của tác giả Lê Quang Hoành đã nhấn

mạnh: khi chuyển sang kinh tế thị trường, sự phát triển kinh tế không đều giữa các vùng là một thực thực tế sự phân tầng xã hội, phân hoá giàu nghèo diễn ra ngày càng tăng Thực tế cho thấy, công tác KCB cho người nghèo vẫn còn nhiều vấn đề bất cập như: việc xác định đối tượng người nghèo không phải dễ và kịp thời nên khó quyết định ai được miễn ai nên giảm và ai không được Mạng lưới y tế KCB ở

cơ sở chưa đảm bảo số lượng và chất lượng (y tế thôn bản, TYT xã, BV thuộc trung tâm y tế huyện) đặc biệt ở miền núi, vùng sâu, vùng xa Đa số người nghèo khi ốm

đau chỉ có thể KCB tại các tuyến này, còn bệnh nặng phải lên tuyến trên, dù có được miễn giảm viện phí, thì người nghèo cũng không có điều kiện để lên tuyến trên chữa bệnh vì không có tiền để ăn, ở, tiền tàu xe cho bản thân người bệnh và người phục vụ bệnh nhân Chưa có sự giám sát, đánh giá và đầy đủ về công tác KCB cho người nghèo để có sự điều chỉnh cần thiết, kịp thời những chính sách và

cơ chế quản lí Nghiên cứu này cũng đã đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả và công bằng trong KCB cho người nghèo [23]

Trong nghiên cứu có tựa đề: Vấn đề công bằng và khả năng cung cấp dịch

vụ sức khỏe sinh sản tại các bệnh viện tư hiện nay [6] của Trịnh Hòa Bình và Đào

Thanh Trường cho rằng BV tư nhân ra đời đã tạo điều kiện cho người dân có nhiều

cơ hội lựa chọn dịch vụ CSSK, hơn nhằm nâng cao hơn nữa tính cạnh tranh phát triển giữa các cơ sở y tế

Đáng chú ý hơn cả là Báo cáo Việt Nam khỏe để phát triển bền vững:

nghiên cứu tổng quan ngành y tế Việt Nam, tháng 5.2001 Các nhà nghiên cứu

đã đưa ra cái nhìn khá toàn diện về ngành y tế Việt Nam Báo cáo đã bàn về tình hình sử dụng DVYT, chú trọng đến những thay đổi trong mô hình sử dụng dịch

vụ và sự lựa chọn người cung cấp dịch vụ từ năm 1993 đến năm 2001, đưa ra những thông tin định tính về hành vi tìm kiếm DVYT và tổng kết chi phí cho các DVYT của các cá nhân qua các thời kì và trong mối tương quan với mức thu nhập tự báo cáo của các cá nhân đó Đồng thời, báo cáo còn trình bày về tình hình cung cấp DVYT công và tư; phân tích tình hình cung cấp tài chính công cho

y tế và xem xét các xu hướng chi tiêu công cho y tế, đặc biệt chú ý đến những vấn đề về hiệu quả và công bằng [30]

Nhìn chung, các nghiên cứu đã quan tâm nghiên cứu đến vai trò của hệ thống

y tế; sự khác biệt của hệ thống y tế giữa thành thị - nông thôn; sự mất công bằng trong tiếp cận các DVYT mà người nghèo luôn là đối tượng chịu thiệt thòi; một số giải pháp để làm giảm sự mất cân bằng đó…

Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào phản ánh đầy đủ và toàn diện về vấn đề BBĐXH giữa các nhóm xã hội trong tiếp cận các DVYT cũng như đi lí giải một cách sâu sắc và có hệ thống nguyên nhân sự BBĐ ấy

Thực hiện đề tài Bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế của

người dân hiện nay (Nghiên cứu trường hợp phường Dịch Vọng Hậu - Cầu giấy

- Hà Nội và xã Tân Lập - Đan Phượng - Hà Nội), tác giả hi vọng sẽ tìm ra lời giải

cho câu hỏi: Nguyên nhân nào dẫn đến sự BBĐXH trong tiếp cận các DVYT của người dân hiện nay?

1.5 Tác động của các chính sách về y tế

1.5.1 Chính sách về hệ thống y tế nói chung

Hệ thống y tế Việt Nam đã là một yếu tố quan trọng góp phần nâng cao sức khỏe nhân dân và làm cho những chỉ số sức khỏe của Việt Nam tốt hơn một cách đáng kể so với những nước có cùng mức thu nhập Trong những năm gần đây, hệ thống y tế Việt Nam đã từng bước được củng cố, phát triển và đang trong thời kỳ chuyển đổi để phù hợp với những thay đổi về kinh tế, xã hội (kinh tế thị trường, cải cách hành chính, hội nhập quốc tế…) và với nhu cầu ngày càng cao của người dân theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển Nhiều văn bản của Chính phủ cũng như các cơ quan chức năng liên quan đến công tác tổ chức và củng cố hệ thống y tế

đã được ban hành Tuy nhiên, các văn bản pháp luật quy định về cơ cấu tổ chức, hoạt động cũng như chức năng nhiệm vụ của các tuyến, các đơn vị vẫn còn nhiều bất cập và chồng chéo; chưa có tính hệ thống và liên tục trong hoạt động chuyên môn của từng tuyến điều trị, sự phát triển giữa các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa còn thiếu cân đối và chưa hợp lý; chưa đảm bảo được khả năng tiếp cận của người dân tới các dịch vụ y tế thiết yếu Chính vì vậy, việc ra đời Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam là rất cần thiết

Ngày 30/6/2006, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định 153/2006/QĐ-TTg phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển Hệ thống y tế Việt nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 Hệ thống y tế theo quy hoạch này gồm mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế dự phòng, y tế cơ sở, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng, mạng lưới sản xuất, lưu thông, phân phối và cung ứng thuốc Việc xây dựng Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam nhằm mục tiêu xây dựng hệ thống y tế Việt Nam từng bước hiện đại, hoàn chỉnh hướng

tới công bằng, hiệu quả và phát triển; đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng và đa dạng của nhân dân về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ; giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và

tử vong, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng cuộc sống; đạt và vượt các chỉ tiêu đặt ra trong Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001 - 2010

1.5.2 Chính sách liên quan đến ngân sách Nhà nước cho y tế

Chi ngân sách Nhà nước cho y tế công trong giai đoạn từ 1998 – 2002 không theo kịp sự tăng trưởng của tổng chi ngân sách Nhà nước và GDP Nhưng từ năm

2003, việc thực hiện chính sách KCB miễn phí cho người nghèo theo Quyết định 139/2002/QĐ-TTg và KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi… đã dẫn đến sự gia tăng chi tiêu từ ngân sách Nhà nước cho y tế và tỉ lệ chi ngân sách Nhà nước cho y

tế trong tổng chi ngân sách Nhà nước Nhiều Nghị quyết của Nhà nước, mà gần đây nhất là Nghị quyết số 18/2008/QH12, ngày 03/06/2008 về đẩy mạnh thực hiện chính sách pháp luật xã hội hóa để nâng cao chất lượng CSSK nhân dân: tăng tỉ lệ chi ngân sách hàng năm cho sự nghiệp y tế, đảm bảo tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách Nhà nước

Các văn bản của Đảng và Chính phủ cũng nêu rõ ưu tiên trong phân bổ Ngân sách Nhà nước cho y tế ở các vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, lĩnh vực y tế dự phòng và CSSK ban đầu, có thể kể đến Quyết định 151/2006/QĐ-TTg ngày 29/06/2006 về việc ưu tiên vùng sâu, vùng xa, Quyết định 225/2006/QĐ-TTg về việc nâng cấp BV đa khoa huyện và khu vực, Quyết định 950/2007/QĐ-TTg về đầu

tư xây dựng TYT xã vùng khó khăn giai đoạn 2008 – 2010… Những chính sách này

đã thể hiện quyết tâm của Nhà nước trong ưu tiên phân bổ ngân sách cho các vùng khó khăn, y tế cơ sở và y tế dự phòng

Bên cạnh đó, Nhà nước còn chủ trương ưu tiên ngân sách Nhà nước để hỗ trợ cho các đối tượng chính sách xã hội Năm 2002, thủ tướng chính phủ đã ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg – Quỹ KCB người nghèo, tạo bước ngoặt lớn trong việc trợ cáp cho người nghèo với diện thụ hưởng ngày càng cao So với người giàu thì tỉ lệ sử dụng tất cả các loại dịch vụ CSSK của dân nghèo nông thôn đều thấp hơn Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu tiền Đối tượng này chủ yếu mua thuốc