Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phúc mạc được mổ tại khoa Ngoại Trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận năm 2019-2020, phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc tại khoa Ngoại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận năm 2019-2020.
Trang 1JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ VIÊM PHÚC MẠC TẠI KHOA NGOẠI THUỘC TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĨNH THUẬN NĂM 2019-2020
Lý Hạnh Nguyên 1 , Hà Văn Phúc 1
TÓM TẮT
Nghiên cứu Được thực hiện theo phương pháp hồi
cứu, mô tả tiến cứu thực trên 160 bệnh nhân tại Trung tâm
Y tế huyện Vĩnh Thuận tỉnh Kiên Giang từ tháng
01/2019-6/2020 ở bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc do ruột thừa
mủ vỡ Kết quả: Viêm phúc mạc ruột thừa gặp nhiều nhất
ở lứa tuổi 41-60 tuổi chiếm tỉ lệ 38,1%, tuổi trung bình
là 38,5 tuổi, tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (1,3/1); 67,1% bệnh
nhân có sốt>3705C, có 91,8% bệnh nhân có triệu chứng
cảm ứng phúc mạc, 84,7% bệnh nhân có phản ứng ở hố
chậu phải Công thức bạch cầu trung bình: 14,12x109/l,
Chỉ số CRP trung bình: 96,4mg 23,1% trường hợp có
dẫn lưu và được chăm sóc ống dẫn lưu sau mổ, thời gian
nằm viện trung bình là 7,4 ngày ngắn nhất là 3 ngày, dài
nhất là 16 ngày, 8,7% có biến chứng sau, 84,0% tuân thủ
theo qui trình chăm sóc, 91,3% bệnh nhân khỏi được xuất
viện Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật nội
soi trong viêm phúc mạc do ruột thừa mủ vỡ cùng với thực
hiện qui trình chăm sóc đã đạt được kết quả tốt với thời
gian nằm viện ngắn, bệnh nhân nhanh hồi phục không có
trường hợp nào tử vong, không có trường hợp nào phải
mổ lại, tỉ lệ biến chứng thấp
Từ khóa: Viêm phúc mạc, viêm ruột thừa mủ vỡ.
SUMMARY:
RESULTS OF PATIENT CARE AFTER THE
PHUC MAC SCREENING AT VINH THUAN
DISTRICT MEDICAL CENTER IN 2019-2020
The study The study was conducted according to
the retrospective method, describing real research on 160
patients at the Medical Center of Vinh Thuan district,
Kien Giang province from January 2019 to June 2020 in
patients after surgery due to intestinal peritonitis Excess
broken pus. Results: Appendicitis peritonitis is most
common at the age of 41-60 years, accounting for 38.1%, the average age is 38.5 years old, the rate of males is higher than that of women (1.3 / 1); 67.1% of patients had fever>
37 05C, 91.8% of patients had symptoms of peritoneal induction, 84.7% of patients had a reaction in the right pelvic fossa Average leukemia formula: 14,12x109 / l, Average CRP index: 96.4mg 23.1% of cases had drains and received postoperative canal care Average hospital stay was 7.4 days, shortest 3 days, longest 16 days, 8.7% had following complications , 84.0% complied with the care process, 91.3% of patients recovered from hospital discharge. Conclusion: This study shows that
laparoscopic surgery in peritonitis caused by pus rupture with the implementation of the care process achieved good results with a short hospital stay, rapid patient recovery without field cases died, no cases required surgery, and the rate of complications is low
Keywords Peritonitis, ruptured purulent appendicitis.
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc là một trong những bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất là do biến chứng của viêm ruột thừa mủ vỡ Bệnh xuất hiện cao nhất ở những người
20 đến 30 tuổi, 70% số người mắc bệnh có các triệu chứng kinh điển và tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 1% số người mắc bệnh
Viêm phúc mạc là tình trạng bệnh nặng, thông thường bệnh nhân nhập viện điều trị dài ngày, theo dõi, chăm sóc khó khăn, phức tạp và tốn nhiều công sức hơn các bệnh khác Do vậy nên trong thời gian nằm viện, vai trò của người điều dưỡng là cực kỳ quang trọng, bởi điều dưỡng chính là người tiếp xúc 24/24 giờ vừa chăm sóc
1 Trường ĐH Thăng Long
Chịu trách nhiệm chính: Lý Hạnh Nguyên
ĐT: 0934062963; Email: hanhnguyenhao@gmail.com
Trang 2
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
toàn diện cho bệnh nhân vừa phải theo dõi sát để dự phòng
và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra để có biện
pháp xử trí kịp thời cho bệnh nhân Phẫu thuật điều trị
viêm phúc mạc được thực hiện hàng ngày tại Trung tâm
Y tế huyện Vĩnh Thuận, nhưng kết quả của việc chăm sóc
như thế nào và yếu tố nào liên quan đến việc chăm sóc?
thì đến nay vẫn chưa biết chính xác, vì cho đến nay vẫn
chưa có đề tài nghiên cứu về chăm sóc sau khi mổ Viêm
phúc mạc Để trả lời các câu hỏi đặt ra như đã nêu trên,
nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Kết quả chăm
sóc bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc và một số yếu tố
liên quan tại khoa Ngoại Trung tâm y tế huyện Vĩnh
Thuận năm 2019-2020”, mục tiêu cụ thể như sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân viêm phúc mạc được mổ tại khoa Ngoại Trung tâm
y tế huyện Vĩnh Thuận năm 2019-2020
2 Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên
quan của bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc tại khoa Ngoại
Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận năm 2019-2020
II ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1 Đối tượng: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán
viêm phúc mạc ruột thừa (khu trú hay toàn thể), được mổ
nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế
huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm phúc mạc
tiên phát; hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không
rõ ràng
2.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang hồi cứu và tiến cứu
2.3 Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, không có trong tiêu chuẩn loại trừ
2.4 Biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, các triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng, các nội dung được chăm sóc sau
mổ, các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện, tuân thủ chăm sóc, điều trị và diễn tiến của bệnh nhân đến khi được
ra viện
2.5 Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập số
liệu từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 06 năm 2020, nên thu thập số liệu chúng tôi chia thành 2 nhóm như sau:
2.6 Xử lý số liệu: Nhập liệu và xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS16.0 Các phép tính thực hiện trong đề tài là: tính tỉ lệ phần trăm
2.7 Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân được cung
cấp đầy đủ thông tin liên quan đến nghiên cứu và có ý kiến đồng ý mới tiến hành thực hiện phẫu thuật
- Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia hoặc rút lui khỏi nghiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào Có quyền không trả lời câu hỏi nào bệnh nhân không muốn
- Không quan sát đánh giá kết quả khi chưa có được
sự cho phép của bệnh nhân
- Đảm bảo giữ bí mật riêng tư và các thông tin liên quan đến bệnh nhân
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Biến số Nghiên cứu Số lượng (n=160) Tỷ lệ %
Nhóm tuổi
Khối cơ thể (BMI)
Trang 3JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng n=160 %
Vị trí đau
Bảng 3.3 Số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân, CRP trước và sau mổ
Chỉ số(trung bình) Trước mổ (n=160) Sau mổ (n=160) d p
Bảng 3.4 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện Số lượng (n=160) Tỷ lệ (%)
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của BN trong nhóm
nghiên cứu là 38,5 tuổi Tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi và cao
nhất là 76 tuổi Nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm từ 41
- 60 tuổi (38,1%) Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ =1,3/1 Khối
cơ thể có 6,7% bệnh nhân gầy, 88,5% bệnh nhân thể trạng trung bình và 4,8% bệnh nhân thể trạng béo
3.2 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2: Bảng trên cho thấy chiếm tỉ lện cao nhất
70, 6% là vẻ mặt nhiễm trùng và sốt 67,1%, 91,8 % có
cảm ứng phức mạc, đau hố chậu phải 89,4%, vị trí đau
nhiều nhất là vùng hố chậu phải 68,8%
3.3 Kết quả cận lâm sàng Công thức bạch cầu
Bảng 3.3 cho thấy số lượng bạch cầu, bạch cầu đa
nhân trung tính và CRP trước mổ tăng và sau mổ giảm cụ thể từ 96,4 giảm 69,7.3.4 Thời gian nằm viện
Trang 4
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 3.5 Tình trạng biến chứng người bệnh sau mổ
Tình trạng người bệnh Số lượng (n=160) Tỷ lệ (%)
3.6 Tuân thủ quy trình chăm sóc
Tuân thủ quy trình chăm sóc Số lượng (n=160) Tỷ lệ %
Bảng 3.7 Diễn biến tới khi ra viện
Diễn biến tới khi ra viện Số lượng (n=160) Tỷ lệ (%)
Bảng 3.8 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc/điều trị
Yếu tố liên quan Kết quả chăm sóc/điều trị OR P
Tốt Chưa tốt
Nhóm tuổi <60 127(79,4%) 13(8,1%) 0,64-4,150,51 0,52
Nhận xét: Thời gian nằm viện nhiều nhất là nhóm từ
7-10 ngày chiếm 51,3% (82 BN), ít nhất là nhóm trên 10 ngày chiếm 8,1 % (13 người) 3.5 Biến chứng sau mổ
Nhận xét: Tỷ lệ xảy ra biến chứng sau mổ là: 8,7%
(14/160 bệnh nhân), có 10 trường hợp áp xe tồn dư trong
khoang PM sau mổ, còn lạị là biến chứng nhiễm trùng vết
mổ là 4 bệnh nhân chiếm 2,5%
3.6 Tuân thủ quy trình chăm sóc
Nhận xét: Tỉ lệ tuân thủ theo qui trình chăm sóc đạt 84,0%
3.7 Diễn tiến tới khi ra viện
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu không
có trường hợp bệnh nhân nặng, gia đình xin về 14 bệnh nhân sau mổ tình trạng đỡ, giảm chiếm 8,7% Và 146 bệnh nhân khỏi chiếm 91,3%
Trang 5JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
Tuân thủ chăm sóc Tốt 130(81,2%) 5(3,1%) 4,36-49,0514,62 0,00
Chưa tốt 16(10,0) 9(5,6%)
Kết quả PT VPM Khu trú 131(81,9%) 12(7,5%) 0,297-7,131,45 0,64
VPM toàn thể 15(9,4%) 2(1,2%)
Ống dẫn lưu không 113(70,6%) 10(6,2%) 0,40-4,6521,37 0,613
Nhận xét: Phân tích bảng trên cho thấy không có
sự tương quan giữa kết quả điều trị/chăm sóc và giới tính,
nhóm tuổi, kết quả phẫu thuật, ống dẫn lưu (P>0,05) Có
sự tương qua giữa kết quả chăm sóc/điều trị và tuân thủ
chăm sóc của người bệnh (p<0,05, OR=14)
IV BÀN LUẬN
Tuổi, giới tính, BMI: Các BN có độ tuổi trung bình
là: 38,5 tuổi, thấp là nhóm tuổi trên 60 tuổi, gặp nhiều
nhất là nhóm tuổi 41-60 tuổi Tỉ lệ giữa nam/nữ = 1,3/1
(57,5% nam)
Nguyễn Cường Thịnh gặp 81 trường hợp VPM RT
có tuổi trung bình là: 37,6 ±19,1(10-83) tuổi Tỉ lệ gặp là
58% nam và 42% nữ Đỗ Minh Đại găp 37 BN VPM khu
trú với độ tuổi trung bình là 37,9 (9-71) tuổi và 25 BN
VPM toàn thể tuổi trung bình là 34,3 (9-80) tuổi Như vậy
nguy cơ viêm ruột thừa cấp gây biến chứng VPM có thể
găp ở mọi lứa tuổi
Bảng 3.1 kết quả không có bệnh nhân chỉ số BMI
ở mức độ thừa cân hay béo phì Trong đó, chỉ số BMI
thấp hơn 18,5 kg/m2 có tỷ lệ là 6,7% Ở chỉ số BMI
bình thường từ 18,5 đến dưới 25 kg/m2, gồm có chỉ số
BMI từ 18,5 đến 23 kg/m2 có tỷ lệ 88,5% và từ trên 23
đến dưới 25 kg/m2 có tỷ lệ 4,8% Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số BMI là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu
thuật Nghiên cứu của Cho M và cộng sự [53] đánh
giá chỉ số BMI của bệnh nhân có liên quan đến nhiễm
trùng vết mổ sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Tác
giả đánh giá chỉ số BMI càng lớn thì tỷ lệ nhiễm trùng
vết mổ càng cao
Triệu chứng lâm sàng:
Đau bụng: Có: 67,3% BN có triệu chứng là đau hố
chậu phải và có 12% BN có triệu chứng đau toàn ổ bụng
Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận có 96,3% BN đau
hố chậu phải
Triệu chứng sốt: Có 67,1% BN sốt>3705C và có
32,9% BN không có triệu chứng sốt
Theo Fabiani gặp 71% BN sốt>3705C BN của Dickerson sốt>3706C gặp 38% Theo Bickell: nhiệt độ trung bình là 3708C (3606-3909) ở các BN VRT vỡ
Buồn nôn và nôn: Hơn 1/3 số BN trong nghiên cứu
này của chúng tôi có dấu hiệu buồn nôn và nôn
Nguyễn Cường Thịnh chỉ gặp 48,2% BN có biểu hiện buồn nôn và nôn M.Kraemer ghi nhận: Trong khi triệu chứng buồn nôn là không khác biệt giữa 2 nhóm (VRT cấp và VRT vỡ mủ) thì triệu chứng chán ăn và nôn mửa gặp nhiều hơn ở nhóm RT vỡ mũ
Triệu chứng thực thể: 70% các BN trong nghiên
cứu này có biểu hiện nhiễm trùng Triệu chứng lâm sàng hay gặp là: đau bụng khu trú ở hố chậu phải gặp với tỉ
lệ 67,1% và đau lan tỏa toàn bụng là: 12,4% Các triệu chứng này tương ứng với tỉ lệ bệnh lý VPM (khu trú hay toàn thể) Ngoài ra có thể đau khu trú ở các vị trí khác nhưng vùng quanh rốn và hạ vị. Nguyễn Cường Thịnh ghi
nhận tỉ lệ gặp ở các triệu chứng: đau hố chậu phải 96,3%
BN, sốt: 93,8%, bí trung đại tiện: 86,4%, phản ứng hố chậu phải, 93,8%, cảm ứng phúc mạc 25,9%
Đặc điểm cận lâm sàng:
Công thức bạch cầu: Số lượng bạch cầu tăng rất
cao, trung bình: 14,12 x 109/l, và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỉ lệ 80% (bảng 3.3.) Trần Thu Hà ghi nhận các BN có số lượng bạch cầu trung bình 11,2 x 109/l, cao nhất là 19,8 x 109/l. Với Bickell số lượng bạch cầu
trung bình là 13,8 x 109/l
Chỉ số CRP: Ghi nhận trong nghiên cứu này: chỉ
số CRP trước mổ trung bình là 96,4mg/l Sau mổ khi tình trạng viêm phúc mạc đã giảm bớt thì chỉ số này cũng giảm trung bình: 26,11 mg/l
Theo Salem: “Tăng đồng bộ cả CRP và bạch cầu
>10000 luôn là dấu hiệu rất có giá trị giúp chẩn đoán các trường hợp VRT có biến chứng” Gabarrino độ nhạy của siêu âm là 75-89%, độ đặc hiệu 86-100%
Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình
là 7,4 ngày Trong đó, thời gian nằm viện nhiều ngày nhất
Trang 6
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Cường Thịnh, Triệu Quốc Đạt (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa” Tạp chí
Y học Việt nam, tháng 2, tr.64-67.3
2 Nguyễn Khánh Vân (2002), “Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng trên người lớn tuổi” Luận văn thạc sĩ Y học, TP Hồ Chì Minh
3 Lê Ngọc Quỳnh, Trịnh Tùng, Lê Minh Sơn (1996), “Nhận xét 719 bệnh nhân viêm phúc mạc trong 7 năm (1988 – 1994) tại khoa Ngoại Bệnh viện Saint Paul” – Y học Thực hành 1996, số 2, tập 330, trang 6 – 8
4 Liang H.H., Hung C.S., Wang W., Chang C.C., Liu H.H., Yen K.L., Wei P.L (2014), Single-incision versus conventional laparoscopic appendectomy in 688 patients: a retrospective comparative analysis, Can J Surg., 57(3),
pp 89-97
5 Ditillo M.F., Dziura J.D., Reuven Rabinovici R (2006), Is It Safe to Delay Appendectomy in Adults With Acute Appendicitis?, Ann Surg., 244(5), pp 656–660
6 J.So., Sung K.Y., Lee J.H., Lee D.S (2010), Laparoscopic Appendectomy with a Single Incision in a Single Institute, J Korean Soc Coloproctol., 26(4), pp 260-264
là nhóm từ 7-10 ngày chiếm 51,3% (82 BN), ít nhất là
nhóm trên 10 ngày chiếm 8,1 % (13 người) BN nằm viện
dài ngày là do đau kéo dài và đặc biệt bị ap xe tồn dư phải
điều trị kháng sinh dài ngày hơn Với các BN chuyển mổ
mở thì thời gian nằm viện rỏ ràng lâu hơn (14 ngày)
Biến chứng sau mổ: Có 14 trường hợp xảy ra biến
chứng chiếm 8,7% Chủ yếu là nhiễm khuẩn lỗ trocar
(2,5%) và áp xe tồn dư trong khoang phúc mạc (6,2%)
Các trường hợp này là những ổ áp xe nhỏ, đường kính 3-5
cm, chúng tôi điều trị nội khoa với kháng sinh sau đó ổ áp
xe thu nhỏ lại và hết không có trường hợp nào phải chọc
hút mủ hoặc dẫn lưu Có 4 trường hợp bị nhiễm khuẩn lỗ
trocar rốn chiếm tỉ lệ 2,5% (trong đó có 01 BN hậu phẫu
chuyển mổ mở), điều trị bằng thay băng vết mổ Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Đức Chính, Nguyễn
Tiến Quyết về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trong một
năm (8/1992-7/1993), trong 4281 bệnh nhân nghiên cứu
thì có 745 bệnh nhân chiếm 17,4% có nhiễm khuẩn vết
mổ [2]
Tuân thủ chăm sóc: Tỉ lệ tuân thủ theo qui trình
chăm sóc đạt 84,0%, chủ yếu là tuân thủ theo sự hướng
dẫn của điều dưỡng như, chế độ ăn uống, vận động trong
những ngày đầu sau mổ, nằm nghiên về phía dẫn lưu cho
dịch thoát ra dễ dàng (đối với bệnh nhân có ống dẫn lưu)
Diễn tiến ra viện: Tất cả bệnh nhân khi có chỉ định
mổ sẽ được làm cận lâm sàng sàng lọc, kiểm soát trước khi
được phẫu thuật, trong những trường hợp bệnh nhân già
yếu, cao tuổi có nhiều bệnh kèm theo vượt quá khả năng
điều trị của chúng tôi như bệnh tim mạch, tiểu đường, cao
huyết áp tình trạng bệnh chưa ổn định thì được đề nghị
chuyển tuyến trên điều trị Vì vậy Trong nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân
có diễn tiến nặng, gia đình xin về 14 bệnh nhân sau mổ tình trạng đỡ, giảm chiếm 8,7% và 146 bệnh nhân khỏi chiếm 91,3%
V KẾT LUẬN:
(1) Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Viêm phúc mạc ruột thừa gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 41-60 tuổi chiếm tỉ lệ 38,1%, tuổi trung bình là 38,5 tuổi,
tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (1,3/1);
(2) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân mổ nội soi viêm phúc mạc:
Điểm đau hố chậu phải chiếm 68,8%, đau quanh rốn 17,6%, đau toàn bụng 10,6% và 3% đau vùng hạ vị Các triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán: 67,1% bệnh nhân có sốt>37 05C, có 91,8% bệnh nhân có triệu chứng cảm ứng phúc mạc, 84,7% bệnh nhân có phản ứng ở hố chậu phải
Trong khi đó cận lâm sàng cho thấy:
Siêu âm bụng là chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ chẩn đoán chính xác viêm phúc mạc
là 87,5%
Công thức bạch cầu trung bình: 14,12 x109/l Chỉ số CRP trung bình: 96,4% mg/l
(3) Kết quả chăm sóc
- Thời gian nằm viện trung bình là 7,4 ngày ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 16 ngày
- 8,7% có biến chứng sau mổ (trong đó nhiễm khuẩn vết mổ là: 2,5% và áp xe tồn dư là 6,2%)
- 84,0% tuân thủ theo qui trình chăm sóc
- 91,3 bệnh nhân khỏi được xuất viện