Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát amydal

ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ Obstructive sleep apneasyndrome: OSAS là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàntoàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn

ĐẠI HỌC Y

HÀ NỘI

PHÍ THỊ QUỲNH ANH

§

¸ N H

G I

¸ H I Ö

NGõNG THë KHI NGñ DO T¾C NGHÏN TR£N TRÎ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

ĐẠI HỌC Y

HÀ NỘI

PHÍ THỊ QUỲNH ANH

§

¸ N H

G I

¸ H I Ö U

NGõNG THë KHI NGñ DO T¾C NGHÏN TR£N TRÎ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Minh Điển

GS TS

Nguyễn Đình Phúc

HÀ NỘI - 2020

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Trần Minh Điển và GS.TS Nguyễn Đình Phúc, là những người thầy hướng dẫn đã tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận

án Các thầy là những người truyền cảm hứng cho tôi vượt qua tất cả những khó khăn trong học tập, công việc.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy, PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Mai đã luôn dành thời gian, công sức chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu khi hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lí đào tạo Sau đại học và các thầy cô Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.

Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Tai-Mũi-Họng bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Khám và điều trị 24 giờ - nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Từ đáy lòng mình, tôi xin cám ơn và chia sẻ với các bệnh nhi và gia đình các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu Họ là sự trăn trở, động lực thôi thúc tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

người thân trong gia đình đã luôn ở bên con, thương yêu, chỉ bảo con vượt qua những khó khăn trong công việc và cuộc sống Xin cảm ơn Chồng yêu và con trai là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi yên tâm làm việc, học tập và nghiên cứu khoa học Cảm ơn em trai Quốc Tuân và Thanh Tùng đã động viên, hỗ trợ chị về mọi mặt trong cuộc sống và công việc Xin cảm ơn những người bạn thân đã luôn cổ vũ động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Phí Thị Quỳnh Anh

Tôi là Phí Thị Quỳnh Anh, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy: PGS.TS Trần Minh Điển

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày … tháng ….năm …

Người cam đoan

Phí Thị Quỳnh Anh

KÍ TỰ TIẾNG ANH

Medicine

Disorder

HPQ

IL Interleukin

Disorder.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái quát về hội chứng ngừng thở khi ngủ 4

1.1.1 Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế giới và tại Việt Nam 4 1.1.2 Đại cương về giấc ngủ 8

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em 9

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 9

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 11

1.2.3 Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em .18

1.3 Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em 20

1.3.1 Lâm sàng 20

1.3.2 Cận lâm sàng 25

1.3.3 Chẩn đoán 33

1.4 Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em 34

1.4.1 Điều trị nội khoa bằng thuốc 34

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 38

1.4.3 Điều trị không phẫu thuật 43

1.4.4 Các phương pháp điều trị khác 44

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Đối tượng nghiên cứu 45

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 45

2.1.2 Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA quá phát 45

2.2 Phương pháp nghiên cứu 47

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47

2.2.2 Công thức t nh cỡ mẫu 48

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 49

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 54

2.3 Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu 58

2.3.1 Thăm khám lâm sàng 58

2.3.2 Khám Tai- M i- Họng 59

2.3.3 Đo đa k hô hấp khi ngủ 62

2.3.4 Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA 64

2.4 Xử l số liệu 67

2.5 Đạo đức nghiên cứu 68

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69

3.1 Đặc điểm lâm sàng và đa k hô hấp của trẻ có Amydal quá phát mắc OSAS 69

3.1.1 Đặc điểm chung 69

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 72

3.1.3 Đặc điểm trên đa k hô hấp khi ngủ 78

3.1.4 Các mối tương quan 81

3.2 Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes 86

3.2.1 Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng 86

3.2.2 Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ 91

3.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 92

3.3.1 Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng 92

3.3.2 Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ 97

Amydal quá phát bị OSAS 99

4.1.1 Đặc điểm chung 99

4.1.2 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 109

4.1.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể 116

4.1.4 Đặc điểm trên đa k hô hấp 118

4.1.5 Một số mối liên quan với chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI và mức độ nặng của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ 122

4.2 Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes 126

4.3 Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA 132

KẾT LUẬN 143

KIẾN NGHỊ 145

ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Thang điểm SSS 56

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học 69

Bảng 3.2 Phân bố giới 70

Bảng 3.3 Phân bố nhóm tu i 70

Bảng 3.4 Mức độ xuất hiện triệu chứng ban đêm 72

Bảng 3.5 Mức độ xuất hiện các triệu chứng ban ngày 73

Bảng 3.6 Mức độ xuất hiện các triệu chứng giảm chú ý 73

Bảng 3.7 Mức độ xuất hiện các triệu chứng tăng động 74

Bảng 3.8 Đặc điểm ngủ ngáy 75

Bảng 3.9 Phân độ Amydal theo nhóm tu i 76

Bảng 3.10 Phân độ VA theo nhóm tu i 77

Bảng 3.11 Phân độ mallampati 77

Bảng 3.12 Phân độ AHI 78

Bảng 3.13 Phân độ AHI theo nhóm tu i 79

Bảng 3.14 Đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ 80

Bảng 3.15 Mối liên quan độ quá phát VA và mức độ nặng của OSAS 81

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa phân độ Amydal- độ nặng của OSAS 81

Bảng 3.17 Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng của OSAS 82

Bảng 3.18 Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng của OSAS 83

Bảng 3.19 Mối liên mức độ to của tiếng ngáy- Mức độ nặng của OSAS 83

Bảng 3.20 Mối liên quan chỉ số đa k hô hấp – Mức độ nặng của OSAS 85

Bảng 3.21 Thay đ i mức độ xuất hiện của từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban đêm 87

Bảng 3.22 Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban ngày 88

Bảng 3.24 Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng

tăng động 89

Bảng 3.25 Thay đ i mức độ xuất hiện trên các nhóm triệu chứng 89

Bảng 3.26 Thay đ i mức độ ngáy 90

Bảng 3.27 Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ 91

Bảng 3.28 Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban đêm 93

Bảng 3.29 Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban ngày 94

Bảng 3.30 Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng giảm chú ý 94

Bảng 3.31 Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng tăng động 95

Bảng 3.32 Thay đ i mức độ xuất hiện các nhóm triệu chứng 95

Bảng 3.33 Thay đ i mức độ ngáy 96

Bảng 3.34 Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ 97

Bảng 3.35 Tỉ lệ tai biến của phẫu thuật 98

Bảng 4.1 Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ngừng thở khi ngủ theo tu i và giới t nh61 100

Biểu đồ 3.1 Phân độ BMI 69

Biểu đồ 3.2 Lý do đi khám 71

Biểu đồ 3.3 Tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân nghiên cứu 71

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm 74

Biểu đồ 3.5 Phân độ Amydal 75

Biểu đồ 3.6 Phân độ VA 76

Biểu đồ 3.7 Phân độ mallampati 78

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa độ quá phát của Amydal và VA với chỉ số AHI 82 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa tần suất ngáy, thời gian ngáy và cường độ ngáy với chỉ số AHI 84 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa MBI với AHI 84

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa Mallampati với AHI 84

Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa SpO2 và chỉ số AHI 85

Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa tần số mạch và AHI 86

Biểu đồ 3.14 Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm trước và sau điều trị 86 Biểu đồ 3.15 Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban ngày trước và sau điều trị 86 Biểu đồ 3.16 Thay đ i mức độ nặng của các nhóm triệu chứng trước- sau điều trị 89 Biểu đồ 3.17 Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy 90

Biểu đồ 3.18 Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc 91

Biểu đồ 3.19 Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm - ban ngày trước và sau phẫu thuật 92 Biểu đồ 3.20 Thay đ i tần suất trên các nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo mức độ 95 Biểu đồ 3.21 Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy 96

Biểu đồ 3.22 Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật 97

Hình 1.1 Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên gây OSAS 11

Hình 1.2 Vòng Waldeyer và vị tr Amydal- VA 12

Hình 1.3 Phân độ Mallampati 13

Hình 1.4 Phân độ quá phát của VA 24

Hình 1.5 Phân độ Amydal 25

Hình 1.6 Ngừng thở tắc nghẽn 27

Hình 1.7 Ngừng thở trung ương 27

Hình 1.8 Ngừng thở hỗn hợp 27

Hình1.9 Đo đa k giấc ngủ ở trẻ em 29

Hình 1.10 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường hô hấp trên bình thường (trái) và bệnh nhân OSAS (phải) 31 Hình 1.11 Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi và cắt đáy lưỡi theo đường giữa43 Hình 1.12 Máng răng và nong hàm trên 44

Hình 2.1 Cân seca đo chiều cao, cân nặng 59

Hình 2.2 Dụng cụ khám tai m i họng thông thường 60

Hình 2.3 Hệ thống nội soi tai m i họng ống cứng, ống mềm 60

Hình 2.4 Phân độ Amydal 61

Hình 2.5 Phân độ Mallampati 62

Hình 2.6 Máy đo đa k hô hấp apnea-link plus 63

Hình 2.7 Máy được lắp trên bệnh nhi 64

Hình 2.8 Hệ thống dao m plasma và coblator 65

Hình 2.9 Cắt Amydal và dụng cụ phẫu thuật 66

Hình 2.10 Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apneasyndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàntoàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừngthở hoàn toàn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3

Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã đượcnghiên cứu suốt 30 năm qua Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy

đủ và dễ bị bỏ qua Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâmtrong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn nàylên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3

Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyênnhân gây bệnh đáng kể Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theocác tiêu chuẩn chẩn đoán OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đườngthở trong giai đoạn này4 ,5

Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán

và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng Bệnh nhi mắc hội chứngngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tậptrung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức Y văn

c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ

Ngoài ra, những công trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tốnguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạchvành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên Tuy nhiên, theo thống kê

có đến 80 đến 90 bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điềutrị1 ,2 ,3 ,6

Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩnđoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi

và ch nh xác hơn Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức

độ của hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ

số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3

Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ranhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội Các hướng điều trị hiệnnay vẫn đang tiếp tục được phát triển

Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal

và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hôhấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn làcắt Amydal và nạo VA Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ emvới tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu .7

Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với cáctai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây

mê8 Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắtAmydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận Do đó thúc đẩy việc tìmkiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật

Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầuđược chú ý Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất làcác acid béo Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes trong sinh

lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS Leukotrienes đóng vai tr là chấttrung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một

số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor Một số lượng lớn LT receptorđược tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS Đây là cơ sở cho việc sửdụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát9 Nhiềutác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều

trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50 trẻ không c n cơn ngừngthở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ củathuốc rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10 .

Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một sốtác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn Đối với trẻ em mắc OSAS

có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay khôngphẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy chúng

tôi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng

ng ng th hi ngủ do tắc ngh n trên tr có qu ph t Amydal‖ với các

mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ

em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019.

2. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes.

3. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Denys D Heraclee (351-306 trước công nguyên) trong văn học c đã mô

tả vị thần rượu Hy Lạp Dionysos với những biểu hiện ph hợp với hội chứngngừng thở trong giấc ngủ Đến thế kỷ 19, William Osler đã mô tả nhữngngười béo phì ở Hoa Kỳ có kết hợp rối loạn giấc ngủ và ngủ ngáy nhưng chưahiểu biết về cơ chế bệnh sinh11

Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhậnthấy hoạt động điện não thay đ i khi ngủ chia giấc ngủ làm 5 giai đoạn12

Năm 1953 Kleitman lần đầu tiên sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm d

về giấc ngủ và ông đã phát hiện ra giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ12 .Năm 1960, Henri Gastaut và cộng sự trong quá trình ghi điện não nhậnthấy bệnh nhân có những cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong khi ngủ Năm

1965, bằng đa k hô hấp, chuyên gia thần kinh này đã chỉ ra những mối liên hệgiữa OSAS và tiếng ngáy trong giấc ngủ .12

Năm 1964, Ikemastsu đã công bố phẫu thuật chỉnh hình họng- lưỡi màn hầu (UPPP) để điều trị ngủ ngáy13

gà-Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ thực sự khởi sắc vào những năm 1970 ở

Mỹ khi mà cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, nhãn cầu đồ, điện cơđược ghi hàng đêm và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa k giấc ngủ(PSG-Polysomnography)12

Năm 1981, Shiro Fujita đã chỉ ra phẫu thuật UPPP không chỉ điều trị ngủngáy đơn thuần mà c n điều trị cơn ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn13 ,14 .

Từ năm 1983, các thăm d về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnhvực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ Cho đến năm 2000, trênMedline đã có hơn 2000 công trình nghiên cứu khoa học đề cập đầy đủ cáclĩnh vực có liên quan: sinh lý bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các phươngpháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ Gầnđây các nghiên cứu càng được mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu mối liênquan giữa hội chứng OSAS với các bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác

nhau15 ,16 ,17 .

Năm 1976, Guilleminault và cộng sự công bố nghiên cứu đầu tiên về hộichứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em Từ đó có rất nhiều nghiêncứu về rối loạn thở trong khi ngủ được công nhận, nhiều phương pháp điều trịOSAS ở trẻ em được đưa ra, trong đó phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA vẫn làphương pháp điều trị chủ yếu18 ,19

Năm 2005, Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị OSAS đã thấy:

d ng montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọngcủa OSAS và độ lớn Amydal quá phát ở trẻ em9

Năm 2012, Marina và cộng sự20 đã so sánh sự xuất hiện của Cysteinylleukotrienes receptors (CysLT1 và CysLT2) ở t chức Amydal của trẻ bịAmydal quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ với trẻ bị viêm Amydal táiphát nhiều lần (RT) và không có hội chứng OSAS Tác giả thấy rằng có sự giatăng nồng độ leukotriene và các receptor của nó trong mô Amydal của trẻ bịOSAS so với nhóm chứng Yuelin và cộng sự c ng cho kết quả tương tự21 Năm 2014, Marina tiếp tục nghiên cứu về sự hiện diện của các enzymes

sinh t ng hợp leukotrienes trên tế bào lympho B và T lấy từ t chức Amydal củatrẻ bị OSAS Tác giả nhận thấy rằng t n hiệu RNA cho 4 loại enzyme xúc tác choquá trình sinh t ng hợp Leukotrienes có trên tế bào lympho T và B của cả 2

nhóm Nhưng trên nhóm bệnh nhân bị OSAS có sự gia tăng của LeukotrienC4 synthetase (LTC4S) ở tế bào lympho T và B so với nhóm chứng .22

Năm 2016, Murat Kar và cộng sự đã chỉ ra một lượng lớn receptor LT đượctìm thấy trong mô Amydal của trẻ có OSAS và thuốc kháng Leukotrienes có hiệuquả trong việc làm giảm chỉ số AHI và tình trạng quá phát của Amydal23

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Từ đầu năm 2008, Viện Lão khoa trung ương đã được trang bị máy đo đa

ký giấc ngủ polysomnography với đầy đủ các kênh theo d i cấu trúc giấc ngủ

và bất thường hô hấp

Năm 2010, trong hội nghị hội ph i Pháp – Việt t chức lần đầu tiên tại ViệtNam, Nguyễn Xuân B ch Huyên báo cáo theo d i điều trị thở áp lực dươngliên tục trên bệnh nhân OSAS nặng tại bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả ghi nhậnđây là phương pháp điều trị ưu việt24

Tháng 5/2011, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai đa k

hô hấp để theo d i các bệnh nhân có bất thường về hô hấp trong khi ngủ Năm

2014, Đinh Thị Thanh Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả đo đa k hô hấp của bệnh nhân có OSAS tại trung tâm hô hấp bệnhviện Bạch Mai25

Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, đa k giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liên tục trong điều trịhội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ26

Từ năm 2013, Dương Sỹ Quý và cộng sự đã nghiên cứu đa trung tâm(thành phố Hồ Ch Minh và Lâm Đồng) về tần xuất OSAS ở người trưởngthành là 7,6%- 8,5%27

Năm 2018, Nguyễn Thị Vân nghiên cứu về tình trạng ngừng thở khi ngủ

ở trẻ hen phế quản tại bệnh viện nhi trung ương Đây là nghiên cứu đầu tiên

về ngừng thở khi ngủ ở trẻ em tại Việt Nam Tác giả nhận thấy nhóm trẻ bị hen nặng có nguy cơ mắc OSAS cao hơn nhóm trẻ hen nh 28 .

1.1.2 Đại cương về giấc ngủ

1.1.2.1 Sinh lý giấc ngủ

Ngủ là một hoạt động sinh lý bình thường của con người, là nhu cầu bắtbuộc giúp con người tồn tại và phát triển để b đắp với hoạt động thức, giúpcác cơ quan trong cơ thể được nghỉ ngơi và có thời gian hồi phục Có nhiềugiả thuyết đưa ra để giải th ch về chức năng của giấc ngủ

Nhu cầu về thời gian ngủ của con người là khác nhau t y theo lứa tuồi vàhoạt động của mỗi người Tu i càng nhỏ nhu cầu về thời gian ngủ càng dài vàgiảm dần khi trưởng thành Trung bình một ngày một người trưởng thành cầnngủ 7 – 8 giờ, trong khi trẻ nhỏ cần tới 16 giờ ngủ mỗi ngày, thiếu niên cầnkhoảng 9h Nhịp thức ngủ được điều chỉnh bởi các nhịp nội sinh như nhiệt độ

cơ thể, chu kì bài tiết hormon melatonin và nhịp sáng tối bên ngoài29

Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ chia làm 2 giai đoạn ch nh là giai đoạnchuyển động mắt không nhanh (non - REM) và giai đoạn chuyển động mắtnhanh (REM), trong đó non – REM được chia làm 4 giai đoạn, 2 giai đoạnđầu tiên tương ứng với giấc ngủ chậm nông và 2 giai đoạn sau tương ứng vớigiấc ngủ chậm sâu

1.1.2.2 Phân loại rối loạn giấc ngủ

Phân loại rối loạn giấc ngủ là cần thiết giúp hiểu r triệu chứng, nguyênnhân, sinh lý bệnh học và định hướng điều trị Bảng phân loại rối loạn giấcngủ (ICSD) phiên bản 2 liệt kê ra 85 loại rối loạn giấc ngủ, mỗi loại được mô

tả chi tiết với các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, chia ra làm 8 nhóm chính30,31.Các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ ở trẻ em được phân ra cácphân nhóm nhỏ hơn bao gồm: hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ,ngừng thở khi ngủ tiên phát ở trẻ em, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khingủ, hội chứng giảm thông kh /giảm oxy liên quan đến giấc ngủ, hội chứngrối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ

1.1.2.3 Một số khái niệm về rối loạn hô hấp khi ngủ ở trẻ em.

Chứng ngủ ng y đơn thuần Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra do

luồng không kh đi qua một khe h p ở v ng hầu họng làm rung niêm mạc tạichỗ và các mô xung quanh Ngáy phát sinh do h p đường thở ở v ng hầu họng.Ngủ ngáy đơn thuần được xác định là ngáy mà không có ngừng thở, giảm thở,thiếu oxy, tăng kh CO2, hoặc gián đoạn giấc ngủ

H i chứng tăng h ng lực đường hô hấp trên (UARS) Là rối loạn về hô

hấp liên quan đến ngáy, hạn chế luồng thông kh mà không có bất thường vềtrao đ i kh Rối loạn này gây thức giấc và gián đoạn giấc ngủ, nhưng không

có ngừng thở, giảm thở hoặc giảm bão h a oxy UARS có liên quan đến cáctriệu chứng thần kinh vào ban ngày tương tự như OSAS và đáp ứng t ch cựcđối với việc điều trị theo cách tương tự như OSAS Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắcUARS ở trẻ em chưa được nghiên cứu .32

H i chứng ng ng th do tắc ngh n hi ngủ(OSAS) Hội chứng ngừng thở

do tắc nghẽn khi ngủ: là sự lặp đi lặp lại liên tiếp hiện tượng tắc nghẽn mộtphần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả

giảm thở hay ngừng thở hoàn toàn mặc d vẫn có gắng sức hô hấp

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của h i chứng ng ng th do tắc ngh n tr em

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Đường hô hấp trên có chức năng thông kh , phát âm và nuốt Để đảmnhân các chức năng này, đường hô hấp trên có cấu tạo giải phẫu và điều khiểnthần kinh đặc biệt Phần từ khẩu cái cứng đến hầu có khả năng thay đ i hìnhdạng, đường hô hấp trên sẽ đóng lại khi nuốt, nói và đây c ng là đặc điểm tiềmtàng của h p, tắc đường hô hấp trên khi ngủ Hầu là vị tr thường bị tắc nghẽntrên bệnh nhân mắc OSAS Thành trước của hầu miệng tạo bởi lưỡi và khẩucái mềm Thành sau tạo bởi cơ co hầu trên, giữa và dưới Những thành phầnnày nằm trước cột sống c Thành bên hầu là cấu trúc phức tạp gồm cơ, môlympho và các mô lỏng (mảng mỡ quanh hầu)33 Giải phẫu của đường hô

hấp trên bao gồm những thành phần: niêm mạc, cơ, và cân Trong họng khôngtồn tại các cấu trúc cứng duy trì sự mở của đường hô hấp trên Khẩu k nh củađường hô hấp trên chỉ được duy trì bởi sự căng đồng thời của v ng này17 ,34 .

Từ những năm 1970, sinh lý bệnh học về tắc nghẽn đường hô hấp trên đãđược nghiên cứu Khả năng đóng đường hô hấp trên dựa vào cân bằng của hailoại áp lực: áp lực âm trong l ng hầu do cơ hoành tạo ra trong thì h t vào và áplực dương ngoài l ng hầu tạo ra từ các mô xung quanh6 Ở thì h t vào, việc cocủa cơ hoành tạo ra áp lực âm thấp hơn áp xuất kh quyển, hút không kh vào

ph i p lực âm này có xu thế làm đóng đường hô hấp trên Cơ chế bảo vệ của

cơ thể sẽ khởi phát sự co thắt các cơ giãn ở họng Hoạt động trương lực củanhững cơ ở họng miệng đóng vai tr quan trọng trong duy trì sự mở của đường

hô hấp trên Khi các cơ này bị giảm trương lực sẽ đồng nghĩa với sự giảm thể

t ch của đường hô hấp trên Như vậy, tất cả sự biến đ i hoạt động các cơ giãncủa họng sẽ làm thay đ i sự co x p của đường hô hấp trên6

Theo Danny J.E và cộng sự, cơ chế bệnh sinh của tắc nghẽn đường hôhấp trên khi ngủ gồm nhiều yếu tố, bao gồm hình thể, trương lực đường hôhấp và điều khiển hô hấp của hệ thần kinh trung ương17 Richard J.S và cộng

sự cho rằng, mọi thay đ i của các thành phần giải phẫu đường hô hấp trên có

xu hướng gây x p đường hô hấp trên là yếu tố đầu tiên được đề cập trong cơchế bệnh sinh35 Lúc tỉnh hệ thần kinh trung ương kiểm soát thần kinh cơthường xuyên đối với việc mở kh quản Trong lúc ngủ, sự kiểm soát này đốivới cơ giãn hầu bị ức chế và việc mở hầu do sự do sự điều khiển của các yếu

tố thụ động, cơ học34 Trong khi ngủ, cơ ở hầu bị mất trương lực dẫn đến bịsụp xuống Nếu trương lực cơ bị mất một phần và hầu bị sụp một phần nhưngvẫn đủ chỗ để cho không kh đi qua, khi đó sẽ có ngáy và giảm thở Nếu mấttrương lực cơ và hầu bị sụp đ hoàn toàn sẽ gây tắc nghẽn, hiện tượng ngừngthở sẽ xẩy ra và bệnh nhân yên lặng, không ngáy34 Ở trẻ em có Amydal-VAquá phát, cơ chế sinh bệnh học của OSAS là sự phối hợp tình trạng giảm hoặc

mất trương lực cơ v ng hầu họng c ng với sự h p đường hô hấp trên ở v ng cửa

m i sau do VA quá phát và h p eo họng do Amydal quá phát

Danny J.E khi nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của OSAS đã giải th ch là

để vượt qua giai đoạn ngừng thở bệnh nhân sẽ phải thức giấc và trong phầnlớn các trường hợp là thức giấc thoáng qua Cơ chế của thức giấc là giảm khoxy, tăng kh cacbonic trong máu, tăng hiệu ứng không kh và áp lực âm của d

ng kh Thức giấc thoáng qua biểu hiện bằng sự thay đ i trên điện não, vậnđộng các chi, trở mình, hoặc bệnh nhân nói Thức giấc hoạt hoá cơ hầu và làm

cơ hầu mở ra, việc mở lại cơ hầu khiến cho bệnh nhân ngủ sâu trở lại và khi

đó cơ hầu lại giãn ra, hầu lại thu h p lại và tắc nghẽn Và như vậy chu kỳ ngủsâu, tắc nghẽn, thức giấc lại tiếp diễn17

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.2.2.1 Nguyên nhân thuộc về cấu trúc giải phẫu

Các yếu tố về cấu trúc gây ra h p đường thở trong khi ngủ bao gồm các

dị hình giải phẫu và các hội chứng gây ra h p sọ mặt như hội chứng PierreRobin, hội chứng Down, hội chứng Marfan, hội chứng Prader-Willi, khe hở

v m36 Trong đó Amydal và VA phì đại là nguyên nhân ph biến nhất gây OSAS ở trẻ em

ình 1.1 ất thường giải phẫu đường hô hấp trên gây OSAS 17

Amydal và VA là hai t chức lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyernằm ở xung quanh đường hô hấp trên V ng Waldeyer có 6 khối lympho đóngvai tr như cửa ng bảo vệ cơ thể với sự xâm nhập ban đầu của các tác nhân gâybệnh Amydal v m hay VA (Vegetations Adenoides) chỉ có 1 nằm ở

v m m i họng Amydal khẩu cái là một cặp nằm trong hố Amydal khẩu cái ở

độ 0 đến độ 4, dựa vào tỷ lệ của Amydal so với họng miệng (khoảng cáchgiữa hai trụ trước) Amydal từ độ 2 trở lên là Amydal quá phát

Khi VA quá phát gây tắc nghẽn v ng m i là nguyên nhân tiềm tàng củangừng thở tắc nghẽn khi ngủ, làm tăng áp lực đường hô hấp trên và dễ dẫnđến h p thành hầu Hơn thế nữa, tắc nghẽn m i mạn tính còn gây ra thở bằngđường miệng, đẩy hàm dưới ra sau, xuống dưới, gây tắc nghẽn đường hô hấp

ở đáy lưỡi

Khi Amydal quá phát gây h p và tắc nghẽn ở eo họng Đánh giá k chthước eo họng, dựa vào phân độ Mallampati39 có 4 phân độ, dựa trên việcquan sát lưỡi gà, khẩu cái mềm, trụ trước và trụ sau Amydal

Mallampati độ I: nhìn r lưỡi gà, khẩu cái mềm, trụ trước và trụ sau Amydal.

+ Mallampati độ II: nhìn được lưỡi gà, khẩu cái mềm, không quan sátđược Amydal

+ Mallampati độ III: chỉ quan sát được khẩu cái mềm và phần gốc củalưỡi gà

+ Mallampati độ IV: không quan sát được khẩu cái mềm và lưỡi gà

Khi nghiên cứu sinh bệnh học OSAS ở trẻ em, Arens và cộng sự đã sử dụngcác kỹ thuật chụp MRI để mô tả chi tiết đường thở trên, các mô xung quanh c ngnhư cấu trúc xương ở trẻ có OSAS42 Các phép đo thể t ch cho thấy VA vàAmydal gia tăng đáng kể ở trẻ có OSAS so với trẻ không bị OSAS Hơn nữa, thể

t ch Amydal kết hợp với VA có tương quan thuận với chỉ số ngừng thở, giảm thở(AHI) khi đã kiểm soát độ tu i, chiều cao, trọng lượng, giới t nh và ph hợp vềchủng tộc giữa các đối tượng nghiên cứu Kích thước trung bình khẩu cái mềm c

ng được ghi nhận là lớn hơn 30 ở nhóm trẻ bị OSAS, càng làm giảm khẩu k nhđường thở Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu

nào giải quyết được câu hỏi ch nh về những yếu tố khác nhau giữa trẻ bị OSAS và không bị OSAS, khi kết hợp với mức độ phì đại VA-Amydal Cho đến nay mới chỉ

có sự tương tác giữa bệnh béo phì và sự phì đại VA-Amydal được làm sáng tỏ là nguyên nhân tồn dư OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA38 ,43 ,44

Ngoài phì đại VA-Amydal, trẻ em bị OSAS c ng cho thấy có tăng sản củacác mô bạch huyết ở các v ng khác của đường thở, các hạch bạch huyết ởngoài vòng Waldeyer, hạch hạnh nhân lưỡi Hoặc các bất thường đường hôhấp trên, như viêm m i, lệch vách ngăn m i, viêm tai giữa ứ dịch, và hình mờcủa các xoang c ng đã được mô tả ở trẻ bị OSAS Như vậy có thể có một45rối loạn toàn thân ảnh hưởng đến đường hô hấp, qua trung gian bởi các quátrình viêm, mãn t nh hoặc tái phát, hoặc kết hợp các quá trình này

Cơ chế ch nh xác của việc tăng sinh các nang lympho, Amydal và VAvẫn chưa được hiểu r Khi các mô Amydal từ trẻ bị OSAS được đặt trong hệthống nuôi cấy in vitro, tỷ lệ phát triển của các tế bào CD3, CD4 và CD8 caohơn so với các mô Amydal từ trẻ em bị viêm Amydal thông thường46 Hơnnữa, các yếu tố hoại tử khối u (TNF) -α, interleukin (IL) -6, và IL-1α đượcbiểu hiện mạnh mẽ hơn ở các amydal có nguồn gốc OSAS Người ta giả địnhrằng các virus đường hô hấp và sự rung động liên tục của các thành đường thởtrên có thể thúc đẩy viêm tại chỗ Leukotriene B4 và leukotrien cysteinyltrong kh thở ra đã được báo cáo là cao hơn ở trẻ bị OSAS47 Tương tự, bạchcầu đa nhân trung t nh trong đờm của trẻ em bị OSAS c ng tăng hơn so vớinhóm chứng48

Các bệnh lý toàn thân

 Hen phế quản

Các bệnh về đường hô hấp như hen, ảnh hưởng đến 7,5-10 trẻ em Mỹ,thể tạng hay cơ địa (atopy) được coi là các yếu tố nguy cơ cho sự phát triểnOSAS49

Hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ bị hen đã được quan tâm và nghiêncứu trong một vài năm gần đây cho thấy OSAS là bệnh đồng mắc và thườnggặp hơn ở bệnh nhân hen Một phân t ch gộp cho thấy tỷ lệ OSAS ở trẻ hen

phế quản ước t nh khoảng 63 , nguy cơ OSAS ở bệnh nhân hen cao gấp 3,73

so với người không mắc bệnh hen50

Bệnh hen và OSAS có thể c ng tồn tại để gây ra một hội chứng, trong đómối quan hệ hai chiều có thể ảnh hưởng xấu đến nhau51 Sinh lý bệnh củanhững rối loạn này có thể tr ng lặp, vì cả hai đều bị ảnh hưởng bởi viêm, yếu

tố thần kinh, yếu tố giải phẫu như béo phì, có c ng các yếu tố nguy cơ nhưviêm m i dị ứng hay trào ngược dạ dày thực quản52 Ngoài ra, các thay

đ i về cytokine, chemokin và giải phẫu bệnh học c ng xuất hiện ở cả OSAS

và hen53 Các bất thường của m i họng và đường dẫn kh dưới có thể c ng tồntại do đáp ứng của đường hô hấp với các k ch th ch dị ứng hoặc

viêm Thiếu ngủ, ph nề và viêm đường hô hấp trên mãn t nh kết hợp với thiếuoxy ngắt quãng do OSAS có thể làm trầm trọng hơn các triệu chứng hen banđêm53

 Viêm mũi dị ứng

Ph nề niêm mạc m i do viêm m i dị ứng, làm tăng khả năng đề kháng của

m i, c ng có thể làm trầm trọng thêm hoặc gây rối loạn giấc ngủ ở trẻ em vàthanh thiếu niên54 Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tắc nghẽn

m i do dị ứng tăng gấp 1,8 lần nguy cơ phát triển OSAS mức độ nặng55 Một

số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tắc nghẽn m i có thể là một yếu tố nguy cơ độclập đối với OSAS56

Một số cơ chế giải th ch mối liên quan giữa viêm m i dị ứng và OSAS làlàm tăng sức đề kháng đường thở Mặc d các vị tr gây tắc nghẽn ch nh choOSAS là nằm ở v ng hầu họng nhưng sức đề kháng m i đã c ng được chứngminh đóng góp tới 50 kháng lực đường thở trên Khi có sự gia tăng kháng lực

ở m i, gây ra sự gia tăng chênh lệch áp suất giữa không gian v ng hầu họng(áp suất âm) và kh quyển (áp suất dương) gây ra x p đường thở Mặt khác tắc

m i gây thở bằng miệng sẽ làm giảm luồng thông kh so với thở m i Và kéodài thở miệng liên quan với tắc nghẽn m i đã được chứng minh là gây ra hộichứng mặt dài ở trẻ em Sự tăng kháng lực thụ động của mô mềm ở mặt và c

khiến cho cơ bắt đầu phát triển thêm về ph a trước làm tăng nguy cơ OSAS ở nhóm trẻ này .57

 Béo phì

Ở người lớn, mối liên hệ mạnh mẽ giữa béo phì và nguy cơ rối loạn hôhấp khi ngủ đã được mô tả và béo phì là yếu tố nguy cơ ch nh gây OSAS ởngười lớn Có rất nhiều nghiên cứu đãđánh giá mối liên quan giữa béo phì vàOSAS ở trẻ em Trẻ béo phì có nguy cơ cao bị OSAS và mức độ của OSAS tỷ

lệ thuận với mức độ béo phì38 ,58 ,59 Trong một thiết kế nghiên cứu bệnhchứng, Redline và cộng sự thấy rằng nguy cơ bị OSAS ở trẻ em bị béo phì đãtăng lên 4 đến 5 lần49

Sự tương tác giữa béo phì và OSAS là do sự lắng đọng chất béo ở cáccấu trúc đường hô hấp trên làm thu h p đường thở Mallampati đã tìm thấy60

sự tăng k ch thước VA và Amydal ở trẻ mắc OSAS bị béo phì so với trẻ khôngbéo phì38 Ngoài ra béo phì làm ảnh hưởng hoạt động của ph i và di động cơhoành do chất béo nội tạng ảnh hưởng đến khoang trong lồng ngực, đặc biệt

là tư thế nằm ngửa, dẫn đến dự trữ oxy thấp hơn và tăng công thở trong khingủ, giảm thể t ch ph i và đường thở, làm tăng nguy cơ x p đường thở vàngừng thở do tắc nghẽn60

Ngày nay, bệnh béo phì là nguyên nhân ch nh gây ra OSAS trong nhikhoa ở các nước phương Tây do sự gia tăng đáng kể tỷ lệ béo phì ở trẻ em.Một nghiên cứu dịch tễ học lớn cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọngnhất đối với việc phát triển OSAS ở trẻ từ 2 - 18 tu i, nguy cơ mắc OSAS

ở nhóm trẻ béo phì tăng lên gấp 4,5 lần Và người ta cho rằng OSAS trong nhikhoa với chứng béo phì sẽ được phân loại là "OSAS trẻ em loại 2" vì nó có các

đặc điểm lâm sàng tương tự với OSAS ở người trưởng thành .54

1.2.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Chủng t c Khi xem xét mối liên hệ tiềm tàng giữa chủng tộc và tỉ lệ ngủ

ngáy hoặc rối loạn hô hấp khi ngủ ở trẻ em, các nghiên cứu đã chỉ ra người

Mỹ gốc Phi so với chủng tộc da trắng là một yếu tố nguy cơ độc lập đáng kể

cho rối loạn hô hấp khi ngủ Ở người Mỹ gốc Phi, k ch thước mô mềm dàynhư khối lưỡi và niêm mạc miệng là những yếu tố nguy cơ đối với OSAS.Người lớn ở châu có xu hướng mắc OSAS trầm trọng hơn người da trắng Trẻ

em châu c ng có OSAS nặng hơn trẻ da trắng, mặc d tỷ lệ hiện mắc OSASthấp hơn Đặc điểm giải phẫu sọ ngắn đã được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ

về chủng tộc ở người châu 54

Giới tính Nhiều nghiên cứu cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ ngáy, rối

loạn hô hấp khi ngủ theo giới t nh Hầu hết các nghiên cứu đều thấy tỉ lệ trẻtrai cao hơn so với trẻ gái61 Các tác giả cho rằng sự khác biệt về tỉ lệ rối loạn

hô hấp khi ngủ theo giới t nh thường xuất hiện nhiều hơn khi trẻ bước vào tu idậy thì Nguyên nhân có thể do sự thay đ i về nội tiết và sinh lý Ở tu i dậy thìđường hô hấp trên ở trẻ trai trở nên dài hơn ở trẻ gái, điều này giải th ch tỉ lệmắc OSAS ở trẻ trai sau tu i dậy thì và nam giới trưởng thành cao hơn so với

nữ .62

Tuổi OSAS ở trẻ em xảy ra ở mọi lứa tu i, cao nhất từ 2 đến 8 tu i song song

với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạnnày63 Giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ cấu trúc sọ mặt ảnh hưởng rất lớn đến cấutrúc đường hô hấp trên ,hơn nữa các rối loạn thần kinh liên quan đến sự chưatrưởng thành của hệ thống thần kinh có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở trongkhi ngủ Giai đoạn sau OSAS kết hợp với béo phì là ph biến trong độ tu i đihọc và tu i vị thành niên .64

Tiền sử Trẻ sinh non có nguy cơ cao mắc bệnh loạn sản phế quản - ph i, bệnh

v ng mạc do non tháng, chậm phát triển, c ng như các biến chứng khác65 Gầnđây, OSAS c ng đã được xác định là một vấn đề phức tạp trong nhóm trẻnày66 ,67 Nghiên cứu của Tapia báo cáo tỷ lệ mắc bệnh OSAS ở trẻ sinh non

là 9,6% cao hơn so với tỷ lệ trẻ em nói chung Điều này đặc biệt có ý nghĩa vìOSAS đã gây ra các hậu quả nghiêm trọng với trẻ em khi không điều trị, nhưtăng trưởng chậm, giảm nhận thức và hành vi .68

Di truyền Khi nghiên cứu vai tr của các cơ chế di truyền trong OSAS ở trẻ

em, một số tác giả nhận thấy có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc OSAS ở trẻ cótiền sử gia đình có người bị OSAS Đa số các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ này từ

20 đến 25 Nguy cơ gia đình của OSAS cao hơn nhiều trong nhóm có phìđại VA-Amydal69 Cơ chế ch nh xác của sự di truyền OSAS vẫn chưa đượcbiết r Người ta cho rằng di truyền của các yếu tố nguy cơ gây OSAS như cấutrúc sọ mặt, cơ địa dị ứng, thói quen và cơ chế kiểm soát thông kh có thểđóng một vai tr quan trọng nhất định

Môi trường Tiếp xúc với hút thuốc thụ động đã được chứng minh là một yếu

tố nguy cơ độc lập cho việc ngủ ngáy thường xuyên ở trẻ em trước tu i đếntrường với mối quan hệ phụ thuộc liều lượng nhiễm khói thuốc lá, được xácđịnhthông qua nồng độ cotinin nước tiểu và tần suất ngáy Nguyên nhân có69thể do các chất k ch th ch trong khói thuốc lá có xu hướng làm viêm các mômềm của đường hô hấp trên và thúc đẩy sự giữ nước, do đó làm h p đường hôhấp trên

Chất lượng không kh , môi trường gần đây c ng n i lên như là một đónggóp đáng kể với tần số ngủ ngáy thường xuyên ở trẻ em trong độ tu i đi học.Nghiên cứu chỉ ra sống ở khu lân cận với ô nhiễm không kh có nguy cơ mắcOSAS cao gấp ba lần so với những người sống trong các khu phố t ô nhiễmkhông kh Tình trạng kinh tế xã hội của gia đình có thu nhập thấp c ng có70liên quan đến nguy cơ gia tăng OSAS71

1.2.3 Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em

1.2.3.1 Suy giảm nhận thức và rối loạn hành vi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bằng chứng cho mối liên quan r ràng giữaOSAS và hiếu động thái quá, giảm tập trung, các vấn đề hành vi khác nhưtrầm cảm hoặc thay đ i t nh cách Tỷ lệ hiện tượng tăng động giảm chú ý trongnhóm tu i đi học là 8-10%72 , trong khi tỉ lệ này ở nhóm trẻ mắc OSAS là 20-30% Những đặc điểm giống như tăng động giảm chú ý (ADHD: AttensionDeficit Hyperactivity Disorder) ở trẻ bị OSAS có thể là kết quả của sự giánđoạn giấc ngủ lặp đi lặp lại và những đợt thiếu oxy không liên tục ảnh

hưởng đến chức năng điều hành như tr nhớ, kiểm soát hành vi, phân t ch, t chức và tự điều chỉnh hành vi Tình trạng này c ng ảnh hưởng tiêu cực đến học tập và thành t ch học đường của trẻ Một số nghiên cứu đã cho thấy sự can thiệp điều trị OSAS như nạo VA và / hoặc cắt Amydal có sự cải thiện đáng kể không chỉ là hành vi bất thường mà c n cải thiện cả nhận thức và kết quả học tập73 ,74

1.2.3.2 Ảnh hưởng trên hệ thống tim mạch

Ở người lớn, biến chứng của bệnh nhân mắc OSAS trên hệ thống timmạch thường là suy tim, cao huyết áp, bệnh l mạch vành, nhồi máu cơ tim.Nhưng những vấn đề này ở trẻ em thường hiếm khi xảy ra do phát hiện vàđiều trị kịp thời Một số trẻ có hiện tượng suy tim trái nh hoặc tăng áp độngmạch ph i không có triệu chứng Tắc nghẽn đường hô hấp trên không thườngxuyên trong khi ngủ ở trẻ mắc OSAS gây tăng áp lực âm liên tục trong lồngngực, dẫn đến một loạt thay đ i kéo dài của huyết áp và chức năng nội mô, vàcuối c ng thay đ i cấu trúc và chức năng tim xảy ra có thể là do stress ox thoá75 Tăng cytokine viêm như protein interleukin-6 hoặc CRP đã được ghinhận ở trẻ em bị OSAS, có thể liên quan đến chứng rối loạn nội mạc và chứng

xơ vữa động mạch76

1.2.3.3 Chậm phát triển về thể chất

Chậm phát triển về thể chất có thể liên quan đến nhiều yếu tố, chán ăn dogiảm khứu giác ở trẻ em có VA quá phát, khó nuốt do phì đại Amydal, tăngtiêu thụ năng lượng từ việc tăng h t thở, thay đ i trong mô hình bài tiết hormontăng trưởng ban đêm Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự bắt kịp phát triển thểchất ở trẻ mắc OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal – nạo VA có liên quan đến sựtăng tiết insulin như IGF-1 và protein gắn kết IGF 3 (IGFBP-3)77

1.2.3.4 ậu quả trao đổi chất

Ở người lớn OSAS đã được xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng chocác hội chứng chuyển hóa Kháng insulin ở trẻ em chủ yếu là do bệnh béo phì và

sự đóng góp của OSAS là nhỏ78 ,79 Tuy nhiên sự hiện diện OSAS ở trẻ béo phìlàm tăng nguy cơ rối loạn lipid và sự đề kháng insulin Ngoài ra độ nhạy

insulin được cải thiện ở trẻ béo phì khi điều trị khỏi OSAS Cơ chế sinh bệnh họcchính xác của OSAS với kháng insulin và rối loạn lipid máu chưa được biết rõ.Tuy nhiên bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rốiloạn chuyển hóa trong OSAS rất có thể là kết quả của sự gián đoạn giấc ngủ,giảm oxy ngắt quãng thông qua sự thay đ i của hệ thống thần kinh tự chủ, trụcdưới đồi-tuyến yên-thượng thận và thông qua sự lưu hành các cytokine viêm79 .

1.2.3.5 Chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc sức khỏe

OSAS làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của trẻ Giấc ngủ bị rốiloạn làm trẻ mệt mỏi,dễ bị k ch th ch, giảm tập trung và giảm năng suất tronghoạt động hàng ngày Những thay đ i này ảnh hưởng đến các kh a cạnh kháctrong cuộc sống của trẻ, bao gồm các mối quan hệvới gia đình, trường học vàbạn bè Ngoài ra, một số trẻ có xu hướng mắc bệnh trầm cảm80

Trẻ em bị OSAS có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn.Tỷ lệ mắc bệnh

và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở trẻ tăng hơn so với những năm trướckhi được chẩn đoán OSAS T ng số lần đến khám của trẻ bị OSAS cao hơn

40 , nhu cầu nhập viện cao hơn 20 chủ yếu liên quan đến các bệnh lý tam họng và viêm đường hô hấp c ng như tăng nhu cầu sử dụng thuốc (chủ yếu làthuốc kháng sinh và thuốc điều trị bệnh hô hấp)81

i-1.3 Chẩn đo n h i chứng ng ng th do tắc ngh n tr em

1.3.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của trẻ em mắc OSAS thường không đặc hiệu, đ i hỏi

sự quan tâm và nhận biết tốt các triệu chứng của người chăm sóc trẻ Vì cáctriệu chứng của OSAS thường k n đáo ở trẻ em và được nhận biết bởi ngườikhác không phải bản thân trẻ Hội chứng OSAS ở trẻ em bao gồm 2 loại triệuchứng: triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm3 ,4

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

 Triệu chứng ban đêm

Ng y: là triệu chứng chủ yếu trong ngừng thở khi ngủ vì nó phản ánh

sinh bệnh học của bệnh, biểu hiện của h p đường hô hấp trên Ngáy là tình

trạng âm thanh được tạo ra do sự rung niêm mạc và mô xung quanh đường hôhấp trên khi có luồng không kh đi qua chỗ h p Trẻ ngủ ngáy là một dấu hiệucủa OSAS Cha m trẻ báo cáo triệu chứng này trong > 96 các trường hợp, tuynhiên nếu chỉ ngủ ngáy thì không thể phân biệt được trẻ bị OSAS với trẻ bịngáy đơn thuần Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ thường có ngáy ,ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn in lặng kéo dài 10-20 giây.

Ngáy là biểu hiện ban đầu của h p đường hô hấp trên và khi h p h n tạo ratắc nghẽn thì ngừng thở xuất hiện Không phải cứ có ngủ ngáy là có cơnngừng thở trong khi ngủ, nhưng có cơn ngừng thở khi ngủ thì chắc chắn cóngủ ngáy Không phải mức độ ngủ ngáy nào c ng cần điều trị

Gắng sức hô hấp hi ngủ: cha m trẻ thường mô tả trẻ có cơn rút l m

ngực, thở mạnh, gắng sức thở Những đợt khó thở hay giảm thở này chấm dứtkhi trẻ thở h n hển, thay đ i tư thế hoặc thức giấc

Trẻ dường như rất bồn chồn trong đêm, ngủ không yên giấc, thườngxuyên thay đ i vị tr ngủ, ngửa c để làm thông thoáng đường thở Trẻ béo phìvới ngừng thở tắc nghẽn nặng có thể th ch ngủ ngồi th ng hay tựa vào gối .63

Cơn ng ng th hi ngủ đƣợc chứng iến: Ở trẻ em, cơn ngừng thở được

chứng kiến bởi bố m hoặc người thân Triệu chứng này có giá trị chẩn đoánnhưng lại không có giá trị trong chẩn đoán mức độ nặng của bệnh Người ngủ

c ng thường nhìn thấy trẻ ngừng thở và đây là lý do ph biến khiến đưa trẻ đikhám

Cảm gi c ngạt th ho c ng ng th hi ngủ: trẻ thức dậy giữa đêm với cảm

giác ngừng thở, lo sợ, điều này có thể phản ánh giai đoạn thức giấc trongngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ

Mất ngủ: trẻ thường khó khăn để đi vào giấc ngủ Khi thức giấc thường

mệt mỏi Mất ngủ kéo dài là một triệu chứng của hội chứng ngừng thở khingủ do hiệu quả của giấc ngủ bị giảm sút vì thức dậy quá nhiều lần trong đêm

Đi tiểu đêm ho c tè dầm: c ng là triệu chứng thường gặp Trẻ lớn

thường phải dậy từ 2-4 lần /đêm để đi tiểu

Ngoài ra còn c c biểu hiện h c: ra mồ hôi trộm, khô miệng, thức dậy vào

bu i đêm để uống nước hoặc uống nước vào bu i sáng,

 Triệu chứng ban ngày.

Các triệu chứng ở trẻ mắc OSAS c ng không điển hình vào ban ngày

Th miệng, ngạt mũi: đây là phàn nàn ph biến nhất của cha m trẻ Triệu

chứng này có thể liên quan tới tình trạng Amydal, VA quá phát, tình trạngviêm m i dị ứng Trẻ có thể hay mắc các nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễmkhuẩn tai m i họng như viêm tai, viêm xoang

Chứng buồn ngủ ban ngày qu mức tr em: là triệu chứng thường gặp

nhất của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ Trẻ có thể buồn ngủ, ngủgật khi đang học, đang chơi hoặc đang ăn Mức độ của chứng ngủ nhiều vàoban ngày có thể được đánh giá bằng một loạt các câu hỏi và thang điểm, thangđiểm hay sử dụng nhất là thang điểm Epworth82 Tuy nhiên thang điểm này

ph hợp với trẻ lớn và người lớn Tình trạng buồn ngủ ban ngày ở trẻ em đãđược chứng minh có tương quan với mức độ nặng của OSAS

C c triệu chứng h c là hậu quả của OSAS xảy ra ban ngày bao gồm: Giảm độ tập trung, giảm sự chú ý, suy giảm tr nhớ, thay đ i t nh tình (k ch

động, trầm uất) Đây là các yếu tố có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống, sự phát triển của trẻ Các biểu hiện bất thường thần kinh và hành

vi này được cho là hậu quả của sự gián đoạn giấc ngủ lặp đi lặp lại, những đợtthiếu oxy không liên tục do ngừng thở hoặc giảm thở ảnh hưởng đến chức năng điều hành của hệ thần kinh như tr nhớ, kiểm soát hành vi, phân t ch, t chức, tự điều chỉnh Các biểu hiện hành vi của trẻ mắc OSAS có thể rất giống với những trẻ bị rối loạn tăng động giảm chú ý Cả hai bệnh đều có các triệu chứng hiếu động thái quá, thiếu ngủ, và kết quả học tập kém Các triệu chứng này, đặc biệt là kết quả học tập, đã được chứng minh là có thể cải thiện khiđiều trị OSAS ở những trẻ này .73

Khi đánh giá các triệu chứng lâm sàng của OSAS ở trẻ em, một số tácgiả khai thác các triệu chứng đơn lẻ, một số khác sử dụng bộ câu hỏi Có

nhiều bộ câu hỏi đánh giá giấc ngủ trẻ em khác nhau ở các trung tâm giấc ngủtrên thế giới như PSQ (bộ câu hỏi giấc ngủ trẻ em), CHQ (Child HealdQuestionnaire), PSQ 18 hoặc kết hợp với chuyên gia tâm l học trẻ em và sửdụng các test tâm l chuyên sâu để đánh giá tình trạng tăng động, giảm chú ýtrên nhóm trẻ này Trong đó, bộ câu hỏi PSQ của tác giả Chervin được sửdụng nhiều nhất Bộ câu hỏi này bắt đầu được sử dụng từ năm 1987 tại Úc,gồm có 49 câu hỏi chia ra làm 4 nhóm triệu chứng ch nh, mỗi câu hỏi đánhgiá tần xuất theo 5 mức độ Bộ câu hỏi đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ khácnhau Ở Việt Nam, vào năm 2018 tác giả Nguyễn Hoàng Yến và cộng sự đã

sử dụng khi nghiên cứu về OSAS trên nhóm trẻ HPQ Độ nhạy và độ đặc hiệucủa bộ câu hỏi PSQ so với OSAS được xác định bởi PSG là tương đối thấp,

độ nhạy từ 0,78-0,85 và độ đặc hiệu 0,72-0,87 t y theo nghiên cứu83 ,84, tuynhiên PSQ có thể dùng để lượng giá mức độ nặng của triệu chứng Như vậy

sử dụng bảng câu hỏi dường như là một công cụ sàng lọc hơn là một công cụchẩn đoán Dù bệnh sử của trẻ là rất quan trọng trong chẩn đoán OSAS,nhưng chỉ bệnh sử không phân biệt được OSAS với ngủ ngáy đơn thuần.Chẩn đoán xác định cần kết hợp giữa lâm sàng và thăm dò hô hấp khi ngủ

1.3.1.2 Đánh giá lâm sàng

Thăm khám lâm sàng đầy đủ đối với trẻ bị OSAS là rất quan trọng Đánhgiá tình trạng chung của cơ thể, tình trạng đường hô hấp, tình trạng các cơ quannhằm xác định nguyên nhân, vị tr tắc nghẽn, mức độ ảnh hưởng của OSAS lêntrẻ Từ đó đề ra chiến lược can thiệp, điều trị ph hợp và hiệu quả cho trẻ

Khám toàn thân: Đo chiều cao và cân nặng để t nh chỉ số khối cơ thể

(BMI: Body Mass Index) Công thức t nh chỉ số BMI của T chức Y tế Thếgiới WHO, áp dụng cho các nước ở Châu

BMI = khối lượng cơ thể(kg) /chiềucao 2(m2)Khám lâm sàng nên đánh giá về mô hình tăng trưởng của trẻ Trẻ bịOSAS thường bị tăng trưởng chậm và tăng cân không cân đối

Khám Tai- Mũi- Họng: Khám tai – m i –họng là cần thiết để phát hiện các

bất thường đường hô hấp trên Khi thăm khám trên các bệnh nhân nghi ngờ mắchội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ cần chú ý các yếu tố giải phẫu làm chođường hô hấp trên bị h p như: lệch v o vách ngăn, cằm l m, cằm nhỏ, thiểu sảnxương hàm dưới, lưỡi gà dài, lưỡi to dầy đặc biệt là Amydal và VA Amydal và

VA quá phát là nguyên nhân ph biến nhất gây OSAS ở trẻ em

Đánh giá độ quá phát của VA theo thang đánh giá Likert (Likert scale) ,38

VA quá phát chia làm 4 độ dựa vào tỉ lệ che lấp cửa m i sau

+ Độ1: VA che lấp từ 0 -25% cửa lỗ m i sau

+ Độ 2: VA che lấp 25%-50% cửa lỗ m i sau

+ Độ 3: VA che từ 50% đến 75% cửa lỗ m i sau

+ Độ 4: VA to che trên 75% cửa lỗ m i sau

ình 1.4: Phân độ quá phát của A

Đánh giá độ quá phát của Amydal theo thang phân loại của Brodsky :37

có 5 mức độ dựa vào tỷ lệ của Amydal so với họng miệng (khoảng cách giữahai trụ trước) Amydal từ độ 2 trở lên là Amydal quá phát

+ Độ 0: Amydal nằm ở trong hốc

+ Độ 1: Amydal chiếm < 25 khoảng cách giữa hai trụ trước

+ Độ 2: Amydal chiếm từ 25-50 khoảng cách giữa hai trụ trước

+ Độ 3: Amydal chiếm từ50 -75 khoảng cách giữa hai trụ trước

+ Độ 4: Amydal chiếm từ trên 75 khoảng cách giữa hai trụ trước