(Luận văn thạc sĩ) nghiên cứu nồng độ AFP (alpha feto protein) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư gan đến khám tại bệnh viện hữu nghị 14

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT về gan Châu Á-Thái Bình Dương Aspartat Amino Transferase Glutamat Oxaloacetat Transaminase All-trans Retinoic acid axit retinoic dạng trans Area under

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm chung ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) 3

1.1.1 Tình hình mắc bệnh HCC trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình mắc bệnh HCC ở Việt Nam 5

1.1.3 Cấu tạo, hình thái và chức năng của gan 6

1.1.4 Các nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây bệnh HCC 7

1.1.5 Cơ chế phân tử của HCC 10

1.2 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị HCC 12

1.2.1 Tiền sử và lâm sàng 13

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 14

1.2.3 Siêu âm 14

1.2.4 Xét nghiệm miễn dịch, hóa sinh và đông máu cơ bản 15

1.2.5 Giải phẫu bệnh 19

1.2.6 Hệ thống đánh giá chức năng gan 20

1.2.7 Các phương pháp điều trị HCC 21

1.3 Alpha- fetoprotein (AFP) 22

1.3.1 Nguồn gốc và lịch sử phát hiện AFP 22

1.3.2 Cấu trúc của AFP 22

1.3.3 Vai trò sinh học của AFP 24

1.3.4 Ứng dụng lâm sàng AFP 26

1.3.5 Các phương pháp định lượng AFP 27

1.3.6 Các nghiên cứu AFP trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC 30

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn 30

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Cách lấy mẫu bệnh nhân nghiên cứu 31

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.3 Phương pháp định lượng AFP 33

2.3.4 Xử lý số liệu 35

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 37

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu 37

3.1.2 Giới tính của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu 39

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân HCC theo thang điểm Child-Pugh 40

3.1.4 Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa và đông máu ở bệnh nhân HCC 41 3.1.5 Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trên bệnh nhân HCC 43

3.1.6 Tỷ lệ xơ gan trong bệnh nhân HCC 44

3.1.7 Đặc điểm, kích thước u ở bệnh nhân HCC 45

3.2 Kết quả về nồng độ AFP 47

3.2.1 Phân phối tần suất của nồng độ AFP ở bệnh nhân HCC 47

3.2.2 Phân phối tần suất của nồng độ AFP ở bệnh nhân xơ gan 47

3.2.3 Phân phối tần suất của nồng độ AFP ở bệnh nhân viêm gan mạn 48 3.2.4 Giá trị nồng độ AFP ở các nhóm bệnh nhân 48

3.2.5 Đánh giá nồng độ AFP theo phân loại Child-Pugh 50

3.2.6 Đánh giá nồng độ AFP và số lượng u ở bệnh nhân HCC 51

3.2.7 Đánh giá nồng độ AFP và kích thước u ở bệnh nhân HCC 52

3.2.8 Nồng độ AFP theo tình trạng xơ gan ở bệnh nhân HCC 53

3.2.9 Ngưỡng của AFP trong chẩn đoán HCC 54

3.3 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với các chỉ số hóa sinh, đông máu và đặc điểm khối u ở bệnh nhân HCC 57

3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với các chỉ số hóa sinh liên

quan đến sự tổn thương gan 57

3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với các chỉ số hóa sinh liên quan đến chức năng gan 58

3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với phân loại Child-Pugh ở bệnh nhân HCC 59

3.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với số lượng và kích thước u ở bệnh nhân HCC 59

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Hệ thống đánh giá chức năng gan 21

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân HCC ở các nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Child-Pugh trong nhóm HCC 40

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân có các chỉ số hóa sinh và đông máu bất thường của nhóm bệnh nhân HCC 41

Bảng 3.4 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan ở bệnh nhân HCC 43

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan ở các nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan trong nhóm ung thư gan 44

Bảng 3.7 Đặc điểm số lượng u ở bệnh nhân HCC 45

Bảng 3.8 Số lượng u của các nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Đặc điểm kích thước u ở bệnh nhân HCC 46

Bảng 3.10 Giá trị nồng độ AFP ở bệnh nhân nghiên cứu 49

Bảng 3.11 Giá trị nồng độ AFP theo Child-Pugh ở nhóm HCC 51

Bảng 3.12 Giá trị nồng độ AFP theo số lượng u ở nhóm HCC 51

Bảng 3.13 Đánh giá nồng độ AFP theo kích thước u ở nhóm HCC 52

Bảng 3.14 Nồng độ AFP theo tình trạng xơ gan trên bệnh nhân HCC 53

Bảng 3.15 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ AFP 55

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với AST, ALT, GGT 57

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với Bilirubin tp, Albumin, tỷ lệ Prothrombin 58

Bảng 3.18 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với phân loại Child-Pugh 59

Bảng 3.19 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với số lượng kích thước u 59

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Phân bố HCC ở các vùng địa lý trên thế giới 4

Hình 1.2 Hình thái cấu trúc gan 6

Hình 1.3 Qui trình chẩn đoán HCC theo Hiệp hội APASL 20

Hình 1.4 Cấu trúc AFP 23

Hình 1.5 Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3 24

Hình 1.6 Tác động AFP nội bào với việc hoạt hóa thụ thể 25

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 32

Hình 2.2 Nguyên lý định lượng AFP 35

Hình 3.1 Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu 37

Hình 3.2 Phân bố giới của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu 39

Hình 3.3 Phân phối tần suất nhóm HCC 47

Hình 3.4 phân phối tần suất nhóm xơ gan 47

Hình 3.5 Phân phối tần suất nhóm viêm gan mạn 48

Hình 3.6 Đường cong ROC cho nồng độ AFP để phân biệt giữa HCC và bệnh gan mạn tính với AUC = 0,876; p = 0,01 54

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

về gan Châu Á-Thái Bình Dương) Aspartat Amino Transferase (Glutamat Oxaloacetat Transaminase) All-trans Retinoic acid (axit retinoic dạng trans)

Area under Receiver Operating Characteristic (Diện tích dưới đường cong ROC)

Contrast-enhanced Ultrasonography (Siêu âm tăng cường tương phản) Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

Des-gamma-Carboxy Prothrombin Eropean Asociation for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên cứu về gan Châu Âu )

Gamma-Glutamyl Transferase Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B) Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C)

Hạ phân thùy Insulin-like Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin) IGF-binding protein (Protein gắn IGF)

Giá trị lớn nhất Giá trị trung vị Giá trị nhỏ nhất Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân) Non Alcoholic Steato Hepatitis (Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) Phosphatidylinositol-3Kinase

Tỉ lệ Prothrombin (%) Phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome Retinoic Acid Receptor (Thụ thể của acid Retinoic)

MỞ ĐẦU

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên trái đất có hơn 12,7 triệu người mắc và 7,6 triệu người chết do ung thư Trong đó ung thư gan là một thể ung thư ác tính có tỷ lệ gây tử vong cao hàng đầu trong các thể ung thư mà ung thư biểu mô tế bào gan (Heatocellular carcinoma - HCC) chiếm phần lớn trong ung thư gan HCC là loại ung thư phổ biến đứng thư năm và là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới Mỗi năm có khoảng 625.000 ca mới mắc

và 600.000 người bị tử vong có liên quan HCC [37, 52, 62, 63].Trong đó, có khoảng ¾ số trường hợp xảy ra ở châu Á do tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) [52] HCC chiếm hơn 80% ung thư gan nguyên phát [20, 50] Ở Việt Nam, tần suất mắc ung thư gan là 20,8/100.000 dân, là một trong những ung thư hàng đầu ở cả hai giới [8, 28]

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một loại ung thư ác tính tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, thời gian sống sau khi mắc ngắn Mặc dù đã có nhiều tiến bộ khoa học, việc chẩn đoán sớm HCC vẫn còn khó khăn do đó hạn chế hiệu quả điều trị và thời gian sống trung bình kể từ khi chẩn đoán từ 6 đến 20 tháng [6] Việc chẩn đoán phân biệt HCC với ung thư gan thứ phát, theo dõi sàng lọc HCC trên nền bệnh gan mạn tính (xơ gan, viêm gan mạn) cũng gặp nhiều khó khăn Một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC cho đến nay vẫn được công nhận là sinh thiết Tuy vậy, thực tế lâm sàng cũng chỉ ra rất ít trường hợp HCC được chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết mà chủ yếu là dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và chuẩn đoán hình ảnh bởi vì các bất lợi của sinh thiết gan như chảy máu và một tỷ lệ nhất định tế bào ung thư lan theo đường kim sinh thiết [2, 18, 48]

Alpha-Fetoprotein (AFP) là một loại protein do gan tổng hợp ở giai đoạn phát triển bào thai, khi thai nhi ra đời thì gan ngừng tổng hợp được Abelev [31] phát hiện năm 1963 trên chuột nhắt bị ung thư gan thực nghiệm Cùng thời gian này Tatarinov [73] tìm thấy AFP trên bệnh nhân HCC Từ đó cho đến nay AFP vẫn là chất chỉ điểm tốt nhất cho HCC theo các hướng dẫn quản lý HCC ở các nước châu

Á -Thái Bình Dương [48]; Nhật Bản [70], châu Âu [30]; Anh [63], châu Mỹ [43]… Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm ra các chất chỉ điểm mới có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao hơn như AFP ái lực với lectin (AFP-L3) [14, 67] hay carboxyprothrombin (DCP) [33]… Giá trị trong quản lý của HCC của AFP vẫn còn rất nhiều bàn cãi kể từ khi phát hiện cho tới nay [39, 40] Hơn nữa, ngưỡng (cut-off point) dùng trong AFP cho chẩn đoán HCC cũng rất khác nhau giữa các nhà nghiên cứu và các hướng dẫn quản lý HCC của các nước trên thế giới [39, 64] Tuy nhiên hiện tại xét nghiệm AFP không những là chỉ tiêu hỗ trợ cho chẩn đoán sớm HCC

Des-y-mà còn có ý nghĩa trong việc điều trị, tiên lượng bệnh ung thư gan

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ AFP (alpha- feto-protein) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư gan đến khám tại

bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát nồng độ Alpha – fetoprotein (AFP) ở bệnh nhân ung thư biểu mô

tế bào gan (HCC) tại Bệnh viện Hữu Nghị

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ AFP với một số chỉ số hóa sinh ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

1.1.1 Tình hình mắc bệnh HCC trên thế giới

Ung thư gan là ung thư có tỷ lệ tử vong cao và sự phân bố địa lý của tỷ lệ tử vong tương tự như tỉ lệ mắc phải Hầu hết ung thư gan xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm gần 85% [45] Theo Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu về ung thư (the International Agency for research on Cancer), ung thư gan là loại ung thư phổ biến thứ năm đối với nam giới trên toàn thế giới với 523.000 trường hợp/năm; chiếm 7,9% tổng các loại ung thư và đứng thứ bảy ở phụ nữ với 226.000 trường hợp/năm

và chiếm 6,5% tổng các loại ung thư

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh lý gan-mật ác tính thường gặp nhất của ung thư gan (hơn 80%) [20, 44, 50] và hầu hết các trường hợp HCC (khoảng 80%) có liên quan đến virus viêm gan B (HBV) hoặc virus viêm gan C (HCV) Những thay đổi về tỉ lệ của HCC theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực địa lý khác nhau cũng có liên quan mật thiết đến tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong quần thể cũng như thời gian lây nhiễm virus và độ tuổi của cá nhân tại thời điểm nhiễm virus viêm gan [41, 64]

 Phân bố HCC theo địa lý

Trên thế giới, tỷ lệ mắc HCC tại các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều tại các nước phát triển Tỷ lệ cao nhất mắc HCC thường nằm tại các nước Đông Á Hầu hết các trường hợp HCC (>80%) xảy ra ở châu Phi cận Sahara và Đông Á, với

tỷ lệ hơn 20/100.000 người Các nước châu Âu như Anh, Balan, Thụy Điển có tỷ lệ mắc HCC thấp (dưới 5/100.000 người) (hình 1.1) [44, 50]

Hình 1.1 Phân bố HCC ở các vùng địa lý trên thế giới [44]

Các nghiên cứu nhận thấy có xu hướng thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh trong vài thập kỷ gần đây Xu hướng tăng lên ở phương Tây như Hoa Kỳ, Canada Hoa Kỳ từ 1,4/100.000 người (giai đoạn 1976-1980) đã tăng lên 2,4/100.000 người (giai đoạn 1991-1995) Sự gia tăng này nguyên nhân có thể là do tỷ lệ nhiễm HCV và sự gia tăng người nhập cư từ những vùng nhiễm tỷ lệ HBV cao Ngược lại ở các nước phương Đông như Trung Quốc, Singapore… lại có xu hướng giảm có lẽ do tăng cường các biện pháp phòng ngừa như tiêm vắc xin viêm gan B [44, 53, 65]

 Phân bố HCC theo tuổi

Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác nhau Ung thư gan ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ, Bắc

Âu, Quảng Đông - Trung Quốc tỷ lệ ung thư gan cao nhất nhóm 45-55 tuổi, Tây Âu

tỷ lệ cao nhất 61,4 tuổi [20, 65] Điều này có thể lý giải do lứa tuổi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các vùng địa lý Châu Á (trừ Nhật Bản) và Châu Phi nơi có tỉ lệ nhiễm HBV cao chủ yếu do đưòng lây truyền từ mẹ sang con (Châu Á); hoặc trong sinh hoạt ăn uống giữa các anh chị em khi còn nhỏ (Châu Phi) Còn

ở Nhật Bản và các nước phương Tây tỉ lệ nhiễm HCV nhiều hơn HBV và đường lây truyền qua máu sẽ xuất hiện ở lứa tuổi lớn hơn

 Phân bố HCC theo giới

Nam giới bị ung thư gan nhiều hơn nữ giới ở tất cả các vùng địa lý trên thế giới thường cao gấp từ 2 đến 10 lần và tỷ lệ nam/nữ có xu hướng cao hơn ở những vùng có tỷ lệ mắc cao (hình 1.1) [16, 44, 65] Nguyên nhân có thể được lý giải là do nam giới thường phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn: HBV, HCV, rượu, thuốc là… [20] Hormon giới tính testosteron cũng được chỉ ra là một yếu tố liên quan đến HCC

1.1.2 Tình hình mắc bệnh HCC ở Việt Nam

Tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ các bệnh ung thư trên toàn quốc Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy ung thư gan là một trong những thể ung thư phổ biến trên cả nước Trần Văn Thuấn và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học về ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2005 cho thấy ung thư gan đứng thứ ba ở nam giới sau ung thư phế quản phổi và dạ dày, thứ chín

ở phụ nữ sau ung thư vú, dạ dày, phế quản, phổi, đại trực tràng, cổ tử cung, tuyến giáp, hạch buồng trứng [28] Cũng qua ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-

2010, tỷ lệ mắc ung thư gan chuẩn theo tuổi ở nam giới là 22,6/100.000 dân còn ở

nữ giới là 6,3/100.000 dân Tỷ lệ mắc ung thư gan nam/nữ là 3,59 lần [7]

Theo thống kê của Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (2009), ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam (21,4%) và

là một trong hai loại ung thư dẫn đầu tính chung cho cả hai giới (13,5%) Tần suất ung thư gan tại Thành phố Hồ Chí Minh là 38,2/100.000 dân cao hơn các nước trong khu vực như Philipine: 12,1/100.000 [25] Ở châu Á và châu Phi phần lớn bị nhiễm virus viêm gan B từ mẹ hoặc từ lúc còn nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B mạn tính rất cao dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B thấp Theo ước tính thống kê dịch tễ viêm gan virus và ung thư gan toàn cầu (hình 1.1) chỉ ra tần suất ung thư gan ở Việt Nam là 29,5/100.000 dân

và tỉ lệ nam/nữ là 4,1[44] Như vậy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta chiếm tỷ lệ cao điều

này cũng phù hợp vì nước ta cũng có những đặc điểm dịch tễ học phù hợp với khu vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao

Các nghiên cứu của các tác giả đều chỉ ra rằng HCC phổ biến tại Việt Nam ở lứa tuổi 40-60; tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-7; và tỷ lệ bệnh nhân HCC có kháng nguyên

bề mặt virus viêm gan B: HbsAg(+) là khoảng 60-90% [1, 9, 10] Còn bệnh nhân HCC có xét nghiệm anti HCV (+) 5-25% [12, 13, 26]

1.1.3 Cấu tạo, hình thái và chức năng của gan

 Cấu tạo, hình thái gan

Gan là một bộ phận cơ thể nằm trong ổ bụng, dưới vòng hoành phải nhưng

có một phần lấn sang thượng vị và dưới hoành trái Đối chiếu lên thành ngực, bờ trên gan và khoảng liên sườn IV đường giữa đòn phải; bờ dưới gan chạy dọc bờ sườn phải Gan gồm có hai thùy, thùy phải và thùy trái, được phân chia bởi dây chằng liềm ở mặt trước của gan Gan cấu tạo bởi bao gan ở ngoài, bên trong là nhu

mô gan, các mạch máu và đường mật của gan [24]

Gan nhận máu từ hai nguồn là động mạch gan riêng và tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch chủ là một tĩnh mạch chức phận, đưa về gan các chất dinh dưỡng và các chất độc từ ống tiêu hóa để gan chọn lọc, lưu trữ, chế biến và điều hòa Tĩnh mạch chủ

có các nhánh tạo các vòng nối với hệ thống tĩnh mạch chủ: vòng nối thực quản, vòng nối quanh rốn, vòng nối trực tràng [24]

Hình 1.2 Hình thái cấu trúc gan [21]

Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng gan được chia làm hai nửa: gan trái

và gan phải cách nhau bởi khe giữa gan [24] Gan phải có phân thùy trước (gồm HPT V và HPT VIII) và phân thùy sau (với HPT VI và HPT VII) Gan trái có phân

thùy giữa (gồm HPV I và IV) và phân thùy bên (có HPV II và III)

Phân chia thùy gan theo giải phẫu: thùy (P), thùy (T), thùy đuôi và thùy vuông [21] Phân chia theo phân thùy chức năng: dựa vào phân bố của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan chia gan thành 8 hạ phân thùy [21]

 Các chức năng cơ bản của gan

Chuyển hóa carbonhydrate: Gan sản xuất glycogen từ glucose và phân cắt glycogen trở thành glucose bởi một enzyme khác khi cơ thể cần huy động glusose tạo năng lượng → vai trò trong sự điều hòa đường huyết Chuyển hóa mỡ: cắt mỡ bão hòa; Gan chuyển hóa mỡ thành dạng có thể sử dụng được bởi mô để sản xuất năng lượng Chuyển hóa protein: cắt amino acid; lấy phần sinh nitrogen từ amino acid và tạo thành urea bài tiết vào nước tiểu; Cắt nucleoprotein của các tế bào thoái hóa để tạo thành uric acid bài tiết vào nước tiểu [3]

Tiết mật: Một vài thành phần của mật (ví dụ muối mật) được tổng hợp tại gan Gan còn tiết sắc tố mật (Bilirubin) Khử độc: Gan chuyển hóa các sản phẩm dư thừa và chất độc thành dạng bài tiết được qua mật hoặc qua nước tiểu [3]

Tổng hợp protein huyết tương và các yếu tố đông máu (prothrombin and fibrinogen) Hủy hồng cầu (và dự trữ sắt trong gan): là nơi dự trữ các vitamins hòa tan trong mỡ: vitamin A, D, E, & K; Sắt, đồng; Các vitamin hòa tan trong nước: Riboflavine, Niacin, Pyridoxine, Folic Acid và vitamin B12; Khử độc ethanol trong thức uống có cồn Bất hoạt các hormones: bao gồm insulin, glucagons, cortisol, aldosterone, thyroid và hormones sinh dục [3]

1.1.4 Các nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây bệnh HCC

1.1.4.1 Nhiễm HBV, HCV mãn tính

Nhiễm HBV, HCV mãn tính những yếu tố nguy cơ cao hàng đầu dẫn đến HCC [10, 14, 66] Khoảng 5% dân số thế giới (350-400 triệu người) nhiễm HBV

mãn tính, trong đó châu Á chiếm tới 75%, còn ở các nước phương Tây, tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính thấp hơn từ 0,3-1,5% dân số [20, 44]

Nhiễm HBV mạn tính chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp HCC và

nó là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh HCC trong hầu hết các khu vực của châu Á (trừ Nhật Bản là nước có yếu tố nguy cơ chính cho HCC là bệnh viêm gan C mạn)

và châu Phi cận Sahara có tỷ lệ mắc cao của HCC Tỷ lệ kháng nguyên bề mặt HBV dương tính (HbsAg (+) ở bệnh nhân HCC rất khác nhau theo vùng địa lý: 3% ở Thụy Điển, 10% ở Hoa Kỳ, 10% - 15% ở Nhật Bản, 19% ở Ý, 55% ở Hy Lạp, và 70% Hàn Quốc… [44] Nhiễm HBV gia tăng nguy cơ phát triển HCC ít nhất gấp

100 lần so với những người không nhiễm, và một khi xơ gan phát triển từ nhiễm HBV mạn tính thì gia tăng nguy cơ HCC gấp 1000 lần Nguy cơ phát triển HCC ở người nhiễm HBV gia tăng cùng với sự nhạy cảm của các bệnh gan

Tỷ lệ nhiễm HCV toàn cầu được ước tính là 2% (khoảng 180 triệu người) và thay đổi đáng kể giữa các vùng khác nhau, phổ biến ở các nước Nhật Bản, Châu Âu,

và Hoa Kỳ Mặc dù nhiễm HCV tương tự nhau trong dân số của Nhật Bản, Nam Âu

và Bắc Mỹ nhưng ở bệnh nhân HCC tỉ lệ nhiễm HCV cao nhất là Nhật Bản 90%), tiếp theo là Ý (44% - 66%), và sau đó Hoa Kỳ (30% - 50%) [41]

(80%-Người nhiễm HBV lẫn HCV có nguy cơ phát triển HCC ít nhất gấp 20 lần so với người không nhiễm [50] Đồng nhiễm HBV và HCV cũng như đồng nhiễm HIV

và HBV hoặc HCV cũng làm tăng nguy cơ phát triển HCC hơn so với chỉ nhiễm đơn độc một loại virus viêm gan B hay virus viêm gan C [50, 52]

xơ gan góp phần phát triển ung thư biểu mô tế bào gan

Xơ gan thường là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính

do những nguyên nhân khác nhau Nó được đặc trưng bởi sự thay đổi cấu trúc bình

thường của gan thành cấu trúc nốt bất thường của các tế bào gan xung quanh bởi tổ chức xơ Người ta cho rằng chính sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dẫn đến

sự biến đổi ác tính Nguyên nhân chính của xơ gan là lạm dụng rượu, viêm gan B,C mạn tính và gan nhiễm mỡ không do rượu [20, 50, 66] Xơ gan hiện diện ở 80 – 90% bệnh nhân HCC và mỗi năm có khoảng 3 – 5% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển thành HCC [66] Ngoài ra xơ gan để lại hậu quả và những biến chứng nguy hiểm như xuất huyết nội, suy thận, rối loạn tâm thần, cổ trướng, hôn mê, sự tích tụ dịch

cơ thể, và những bệnh nhiễm trùng thông thường

đã tìm thấy đột biến điểm chuyển Guanin → Thymin tại bộ ba mã hóa thứ 249 của gen p53 trên những bệnh nhân HCC ở những vùng có nguy cơ phơi nhiễm cao với Aflatoxin [8, 49, 66] Có trên 17 loại Aflatoxin khác nhau trong đó Aflatoxin B1 có tính độc mạnh nhất Việt Nam cũng là một trong những nước có sự phơi nhiễm cao với Aflatoxin Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hà cho thấy 86,8% bệnh nhân HCC trong mô gan có Aflatoxin B1 [8] Aflatoxin cùng với HBV làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh HCC [49, 66]

1.1.4.4 Các nguy cơ khác

Rượu là một yếu tố nguy cơ làm tăng HCC khi lượng tiêu thụ hàng ngày ước tính khoảng 50 – 75g Rượu không trực tiếp gây HCC mà ảnh hưởng gián tiếp gây tổn thương gan lặp đi lặp lại tiến triển đến khi hình thành tổ chức xơ và kết quả là

xơ gan [20, 66] Một số cơ thể như là mất nhiễm sắc thể, stress oxy hóa, sự giảm axit retinoic trong gan, methyl hóa ADN, và tính nhạy cảm di truyền có thể liên quan đến nguyên nhân của rượu đến HCC [66]

Hút thuốc cũng là yếu tố nguy cơ ung thư gan, mặc dù mối liên quan giữa thuốc lá và ung thư gan chưa được làm sáng tỏ Tuy vậy, lượng hút mỗi ngày càng nhiều, thời gian hút thuốc càng lâu càng làm tăng nguy cơ ung thư gan [66]

Bệnh gan ứ sắt (hermochromatosis) là sự quá tải sắt ở gan Đây là bệnh di truyền gây rối loạn chuyển hóa sắt Sự quá tải gây độc cho cơ thể đặc biệt ở gan, gây viêm và chết tế bào gan Điều này dẫn đến xơ gan và nguy cơ rất cao đưa đến ung thư gan [66]

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) là để chỉ nhóm bệnh nhân mà tìm thấy trên mô học tình trạng nhiễm mỡ ở gan cùng với tình trạng viêm mặc dù họ tiêu thụ rất ít thậm chí không uống rượu NASH có thể dẫn tới xơ gan và có tỷ lệ ngày càng tăng ở các nước phương Tây vì liên quan đến bệnh béo phì và tiểu đường Có tới 20% các trường hợp NASH tiến triển xơ gan và dẫn tới HCC [52]

Ngoài các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ đã được các nhà khoa học công nhận còn có một số nguy cơ khác của HCC Tuy nhiên, còn có nhiều ý kiến khác nhau nhưng việc sử dụng các chất Dioxin, thuốc trừ sâu, vinyl chloride dùng chế nhựa plastic, arsenic nhiễm trong nước uống, lạm dụng thuốc steroid thường xuyên cũng

là yếu tố nguy cơ… [20] Ngoài ra, yếu tố di truyền cũng cần được chú ý Có khoảng 6-20% bệnh nhân HCC có một hay nhiều người trong gia đình bị ung thư gan [20] Người nhiễm HBV mà tiền sử gia đình có người nhiễm HCC có nguy cơ

bị gấp 2,41 lần khi so với người nhiễm HBV mà trong gia đình không có người nhiễm HCC [52]

1.1.5 Cơ chế phân tử của HCC

Ở người, 90% trường hợp bị HCC xảy ra như là biến chứng của bệnh gan mạn tính/xơ gan Cơ chế phân tử dẫn tới sự phát triển HCC chưa được hiểu rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên cứu đang tiến hành để làm rõ hơn về điều này dựa trên sự phát triển của sinh học phân tử HCC được biết như là kết quả của sự biến đổi gen

và tế bào biểu bì mô gan Sự biến đổi này ảnh hưởng đến các protein trong các con đường truyền tín hiệu mà chủ yếu kểm soát đến chu kì tế bào, sự tăng sinh và sự sống tế bào [66]

1.1.5.1 Con đường truyền tín hiệu Wnt-β-Catein

Chức năng cơ bản của lộ trình Wnt là điều hòa hoạt động của β-Catein-phân

tử kiểm soát quá trình phiên mã của gene Wnt Các đột biến trong con đường này đã được thấy trong khoảng từ 20 đến 40% bệnh nhân HCC Nó đóng vai trò trong tất

cả các giai đoạn của sự phát triển gan bao gồm: sự tái sinh tế bào, sự phân chia, sự kết dính tế bào và sự chuyển đổi biểu mô trung mô HCC xảy ra thông qua sự đột biến ở đầu N tận cùng của β-catein Đột biến β-catein dường như có liên quan đến yếu tố nguy cơ HCC Ở bệnh nhân HCC nhiễm HBV, đột biến β-catein được tìm thấy với tỷ lệ ít hơn ở bệnh nhân HCC nhiễm HCV (tỉ lệ đột biến β-catein ở bệnh nhân HCC cao hơn 40% so với HCV) [78]

1.1.5.2 Hoạt hóa con đường truyền tín hiệu yếu tố tăng trưởng giống Insulin

Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (Insulin-like growth fator) được gọi là IGFs

là các polypeptide tương tự insulin Hệ thống IGFs bao gồm :

­ 2 phôi tử (ligand): IGF-I và IGF-II;

­ 3 thụ thể màng tế bào (cell-membrane Reception): IGF-I receptor (IGF-1R); Insulin receptor (IR); và IGF-II receptor (IGF-2R);

­ 6 protein gắn ái lực cao với IGF (High-addinity IGF binding protein: BP): từ IGF-BP 1 đến IGF-BP 6

IGF-Sự biểu hiện quá mức của IGF-1R và IGF-2R cùng với giảm hoạt động của các protein gắn IGF (IGP-BP1 đến 5) dẫn tới khuếch đại thông tin phân tử như là sự tăng sinh, chống lại sự chết theo chương trình, thể hiện sự xâm lấn Sự hoạt hóa con đường tín hiệu này ở HCC được bắt đầu bởi IGF-II bởi mất sự biểu hiện trên trình

tự khởi động đặc hiệu và hoạt hóa trình tự khởi động phôi thai, làm giảm sự biểu hiện của protein gắn IGF, và/hoặc hoạt hóa IGF II-2R, điều này gián tiếp hoạt hóa IGF-II Sự hiểu biết về con đường tín hiệu này đã được nghiên cứu áp dụng trong lĩnh vực điều trị HCC bằng cách khóa sự biểu hiện quá mức IGF-II, sự phát triển của HCC có thể bị gián đoạn và cũng có thể bằng việc ức chế IGF-IR bởi một kháng thể hoặc chất ức chế tyrosin kinase, sự tăng sinh tế bào HCC có thể được giảm với hoặc không giảm với quá trình tế bào chết theo chương trình [78]

1.1.5.3 Con đường truyền tín hiệu PI3K/PTEN/AKT

Con đường này bao gồm một vài quá trình của tế bào như là sự tăng sinh, sự chết theo chương trình, sự biệt hóa, sự vận động của tế bào, chu kỳ tế bào, sự phát triển khối u và sự hình thành mạch máu [49] Tuy nhiên con đường truyền tín hiệu này vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận khác nhau

1.1.5.4 Gen ức chế khối u p53 (p53 Tumor suppressor gene)

Sự đột biến p53 có liên quan mạnh mẽ với HCC và được xem như là sự đột biến gen ức chế khối u phổ biến nhất trong HCC Sự đột biến này xảy ra ở 30-50% bệnh nhân HCC Kiểu đột biến p53 được biết đến là có sự liên quan đến sự phổ biến của các yếu tố nguy cơ theo vùng địa lý Ở những vùng có chế độ ăn có nhiễm độc

tố Aflatoxin B1 như một số nước Châu Phi, châu Á đột biến p53 chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân HCC Ở vùng địa lý không có sự phơi nhiễm Aflatoxin B1 như các nước phương Tây, đột biến p53 được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân HCC [49, 78, 66] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Trường (2001) [29] về sự biểu hiện protein p53 trong mô HCC trên 30 bệnh nhân HCC và 5 người khỏe mạnh bằng kỹ thuật hóa miễn dịch mô cho thấy có 30% bệnh nhân HCC có biểu hiện protein p53 trong mô ung thư, còn không thấy sự có mặt của protein p53 trong mô gan lành ở người bình thường [29]

Viêm gan virus B và C mạn tính; bệnh di truyền quá tải sắt thường hoạt hóa phản ứng tạo gốc tự do oxy/nitơ mà cả hai đều có thể làm hỏng DNA và gây đột biến các gen liên quan đến ung thư như p53 [66]

1.2 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị HCC

Chẩn đoán HCC cần phải kết hợp các phương pháp dựa vào tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh Bởi u ở gan rất nhiều loại từ lành tính đến ác tính cũng như HCC rất đa dạng và không có một phương pháp nào có độ nhạy, độ đặc hiệu 100% [1, 37, 66] Nhìn chung theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán HCC của các nước trên thế giới công nhận thì chủ yếu dựa vào: chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, và

có một vài hướng dẫn sử dụng phương pháp chụp mạch), và chẩn đoán giải phẫu

bệnh (mô học và tế bào học) Tuy nhiên, các chỉ tiêu này cũng có sự khác nhau giữa các hướng dẫn chẩn đoán [64]

1.2.1 Tiền sử và lâm sàng

 Khai thác tiền sử

­ Tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, xơ gan, nghiện rượu…

 Triệu chứng cơ năng [2, 20]

­ Cảm giác đau hoặc nặng tức ở hạ sườn phải hoặc thượng vị là triệu chứng thường gặp nhất khoảng 50% bệnh nhân, một số trường hợp có đau thượng

vị chếch trái hoặc hạ sườn trái Đau thường không kèm sốt nếu sốt kéo dài có thể là triệu chứng khởi đầu của ung thư gan

­ Cảm giác đầy bụng hoặc chướng bụng do cổ trướng thường gặp Cổ trướng

có thể là cổ trướng dịch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

­ Sụt cân và chán ăn chiếm tỷ lệ từ 30- 95% các trường hợp

­ Xuất huyết tiêu hóa ít gặp hơn

­ Vàng da, vàng mắt thường do khối u ở tế bào gan hoặc di căn hạch cuống gan gây chèn ép đường dẫn mật chính hoặc rối loạn chức năng tế bào gan

­ Khó thở ở một số bệnh nhân có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi hoặc khối

u quá to chèn ép cơ hoành hoặc di căn vào phổi

 Triệu chứng thực thể [2, 20]

Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh

­ Gan to: là triệu chứng thường gặp nhất Tính chất gan to: bề mặt không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng và chắc, ấn không đau hoặc chỉ đau tức nhẹ, hiếm khi đau bụng dữ dội

­ Tràn dịch màng bụng, tràn máu màng bụng, lách to

­ Triệu chứng của xơ gan: da sạm, sao mạch, vàng da, lòng bàn tay son, xuất huyết da và niêm mạc, rối loạn nội tiết và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch

cửa: cổ trướng dịch thấm, tuần hoàn bàng bệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản, đôi khi có nôn ra máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản…

 Các triệu chứng do ung thư di căn:

Di căn mạch máu, di căn tại chỗ: di căn tĩnh mạch của gây huyết khối trong lòng tĩnh mạch cửa Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Dopler gan Biến chứng này làm tăng nguy cơ vỡ búi tĩnh mạch thực quản dạ dày

Di căn phổi: ho ra máu, tức ngực, chụp Xquang có đám mờ rải rác ở phổi

Di căn xương: đau nhức các ống xương, cột sống, xét nghiệm có tăng canxi máu…

1.2.3 Siêu âm

Siêu âm sử dụng cho mục đích sàng lọc, không cho mục đích chẩn đoán xác định Tuy nhiên siêu âm tăng cường tương phản có độ nhạy cảm như CT hoặc MRI (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ) có thể sử dụng để chẩn đoán xác định HCC [52] CESUS đã được sử dụng trong vài năm gần đây trên thế giới Đó là phương pháp tiêm thuốc cản quang để tăng khả năng của siêu âm trong chẩn đoán phân biệt nhất là đối với những khối u có kích thước nhỏ Thuốc cản quang là một dung dịch có chứa các vi bọt đường kính 4-5µm nên dễ dàng vượt qua các mao mạch Thuốc cản quang thế hệ 1 chứa vi bọt CO2 hoặc Levovist, thế hệ 2 chứa Sono

Vue hoặc Senazoid (có ưu điểm hơn thế hệ 1 là bền hơn đối với tác động của sóng siêu âm)

 Sử dụng CT hoặc MRI động (dynamic CT/dynamic MRI)

Hai phương pháp này được khuyến nghị là công cụ đầu tiên cho chẩn đoán HCC trước khi có test sàng lọc (siêu âm và/hoặc AFP) chỉ ra kết quả bất thường Hình ảnh HCC điển hình trên CT/MRI sau khi tiêm thuốc cản quang là tăng quang mạch ở thì động mạch và giảm quang nhanh ở thì tĩnh mạch

Chụp mạch máu được tiến hành theo phương pháp Seldinger: luồn catherter đầu dò qua động mạch bẹn và bơm chất cản quang vào các mạch máu khối u trong gan qua đó đánh giá đặc điểm tăng sinh mạch khối u để chuẩn đoán xác định HCC, đồng thời có thể làm các biện pháp can thiệp như phương pháp nút mạch để điều trị HCC Phương pháp này có giá trị chẩn đoán tương tự CT/MRI theo hướng dẫn của châu Âu [35], Hàn Quốc [61]

Tuy nhiên, ở phương diện chẩn đoán hình ảnh cũng có sự khác nhau giữa các hướng dẫn ở chỗ có liên quan hoặc không liên quan đến kích thước khối u [64]: ví

dụ như hướng dẫn của Mỹ [46] đối với các khối u kích thước dưới 1 cm trên siêu

âm sẽ được kiểm tra lặp lại 3 – 4 tháng; khối u có kích thước 1 - 2 cm khi hai phương diện chẩn đoán hình ảnh US/CT/MRI có hình ảnh HCC điển hình thì có kết luận HCC; khối u có kích thước trên 2 cm thì chỉ cần 1 phương tiện chẩn đoán hình ảnh CT/MRI có hình ảnh HCC điển hình mà không liên quan đến kích thước khối u

Mặc dù vậy hầu hết các hướng dẫn của AASLD và APASL năm 2011 đều thống nhất áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh AASLD chấp nhận 1 thay cho 2 phương tiện chẩn đoán hình ảnh CT/MRI đối với HCC với khối u kích thước

1 - 2 cm [32]

1.2.4 Xét nghiệm miễn dịch, hóa sinh và đông máu cơ bản

1.2.4.1 Xét nghiệm chỉ dấu khối u (tumour marker) ở HCC

Theo hiện nay AFP được coi là chất chỉ điểm tốt nhất của HCC và được tất

cả các hướng dẫn quản lý HCC áp dụng [61] Ngoài ra có một số chất chỉ điểm khác

đã và đang được nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng như AFP ái lực với lectin,

Des--carboxy prothrombin (DCP) và Alpha-L-Fucosside [17, 38, 74] Việc kết hợp các chất chỉ điểm khối u làm tăng độ nhạy trong chẩn đoán HCC Một vài nước DCP được chấp thuận sử dụng trong chẩn đoán HCC như ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Indonesia [64]

Độ nhạy của AFP trong chẩn đoán ung thư gan là khoảng 60%, trong xét nghiệm HCC, nghĩa là một xét nghiệm máu với nồng độ AFP cao được tìm thấy trong khoảng 60% bệnh nhân ung thư gan Điều này đồng nghĩa với 40% bệnh nhân

bị ung thư gan có nồng độ AFP bình thường Vì vậy, kết quả nồng độ AFP bình thường trong xét nghiệm sinh hóa máu không thể loại trừ ung thư gan Ngoài ra, như đã nói ở trên, khi nồng độ AFP bất thường không có nghĩa là bệnh nhân có bệnh lý ung thư gan Đây là điều rất quan trọng cần phải lưu ý Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân bị xơ gan cùng với nồng độ AFP bất thường trong máu, mặc

dù chưa có triệu chứng ung thư gan thì vẫn có nguy cơ rất cao tiến triển thành ung thư gan Vì vậy, bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan kèm theo kết quả nồng độ AFP cao, nhất là khi nồng độ AFP trong máu tăng đều đặn, sẽ có nhiều khả năng hoặc phát triển ung thư gan hoặc thực sự đã có khối ung thư gan mà vẫn chưa được được phát hiện ra

1.2.4.2 Xét nghiệm hóa sinh và đông máu cơ bản

Xét nghiệm đánh giá chức năng gan (LFTs) và mức độ tổn thương tế bào gan: công thức máu, đông máu, xét nghiệm hóa sinh máu: protein toàn phần, Albumin, Alanin Transaminase (ALT) hay còn gọi là Glutamat Oxaloacetat Transaminase (GOT), Gamma-Glutamyl Transeferase (GGT), Bilirubin… Các marker viêm gan virus: HbsAg, Anti HCV… Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) dùng để phản ánh tình trạng hoạt động của gan Tuy nhiên ngoài ý nghĩa, lợi ích cũng có hạn chế của xét nghiệm chức năng gan (LFTs) Xét nghiệm chức năng gan không thể xác định được những bệnh cụ thể của gan Xét nghiệm chức năng gan thường được dùng để phản ánh tình trạng gan đang hoạt động tốt không, xét nghiệm này có thể bị sai vì không phải bất kỳ xét nghiệm máu nào cũng đánh giá chính xác tất cả các chức năng khác nhau của gan Tuy nhiên nó giúp cho việc xác định sự cần

thiết tiến hành thêm các xét nghiệm khác Kết hợp các kết quả xét nghiệm thêm này với LFTs, sẽ tạo cơ sở tốt hơn để chẩn đoán liệu gan bị bệnh gì và có đang hoạt động tốt không Bằng việc lưu giữ các kết quả xét nghiệm chức năng gan từ những lần xét nghiệm trước đó, trong một số trường hợp có thể dự liệu được tình trạng gan

có ổn định không, có được cải thiện không, có hồi phục không hoặc xấu đi; biện pháp điều trị có đáp ứng không hoặc có cần thêm các biện pháp khác không…

 AST và ALT (Transaminase)

Xét nghiệm men gan gồm hai loại chính là ALT (alanin aminotransferase) hay còn gọi là SGPT và AST (aspartate aminotransferase) hay còn gọi là SGOT ALT và AST là những enzyme nằm bên trong tế bào gan, bình thường chúng chỉ có trong máu ở nồng độ vào khoảng < 40 U/L Khi tế bào gan bị hư hoại, các enzyme này sẽ thoát ra ngoài tế bào gan và đi vào trong máu Do đó, sự gia tăng các enzyme ALT và AST trong máu được xem là những chỉ dẫn cho tình trạng tế bào gan đang

bị phá hủy ALT được là đặc hiệu hơn cho căn bệnh gan bởi vì enzyme AST còn có thể tăng trong những bệnh lý của các cơ quan khác như bệnh tim và bệnh cơ vân… Khi tế bào gan bị hư hoại cấp tính ví dụ như viêm gan siêu vi cấp, ALT và AST có thể tăng cao hàng trăm hay hàng ngàn đơn vị Còn trong các bệnh lý gan mãn tính, mức độ tăng men gan thường nhẹ hơn dưới 2-3 lần trị số bình thường hoặc chỉ tăng

ở mức độ trung bình 100-300 U/L [15] Trị số bình thường: AST 10-37 U/L; ALT 10-40 U/L

 Bilirubin toàn phần

Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của sự chuyển hóa huyết sắc tố Có 2 loại Bilirubin gián tiếp và trực tiếp Cả 2 loại trên hợp lại thành Bilirubin toàn phần, theo tài liệu hằng số sinh học người Việt Nam trị số trung bình là 0,55±0,25 mg trong 100ml huyết thanh Theo phương pháp Jendrassik-Grof chỉ số này là 5,1-13,6 µmol/l [15] Bilirubin tăng trong các bệnh lý vàng da do tan huyết, viêm gan, tắc mật, xơ gan Trị số ở người bình thường: 3-17 µmol/l

 GGT (Gamma-Glutamyl Transeferase)

Glutamil transpeptidase (viết tắt là GGT) và alkaline phosphatase (viết tắt là

AP hay PA) Các enzyme này phản ánh tình trạng bất thường về 1 chức năng bài tiết của gan vào đường mật Do đó chúng cũng tăng trong nhiều bệnh lý gan mật khác nhau chủ yếu là các bệnh có rối loạn về sự bài tiết mật ví dụ như bị sỏi đường mật hoặc u bướu do tắc nghẽn đường mật, bệnh gan do nghiện rượu, viêm gan do thuốc, các bệnh có tắc nghẽn những ống mật nhỏ trong gan Ngoài bệnh lý gan và đường mật, alkaline phosphatase còn tăng trong các bệnh về xương, nhau thai

và ruột Khác với alkaline phosphatase, enzyme GGT không tăng trong những bệnh

về xương, nhau thai hoặc ruột cho nên người ta thường xét nghiệm thêm GGT để biết chắc chắn rằng sự tăng alkaline phosphatase thật sự là do bệnh lý gan hoặc đường mật [15] GGT tăng trong tắc mật, viêm gan, tổn thương tế bào gan Trị số bình thường: 5-45 U/L

 Albumin

Đây là một loại protein được tế bào gan tổng hợp Khi bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính, gan sẽ giảm chế tạo ra chất này Vì vậy trong những bệnh gan mãn tính như xơ gan, nồng độ Albumin trong máu thường giảm thấp dưới 3,5mg/dL, còn trong các bệnh lý gan cấp tính thường không ảnh hưởng tới nồng độ Albumin trong máu [15] Trị số bình thường: 38-51g/l

thiệp ngoại khoa vì rất dễ chảy máu và tình trạng gan cũng đã bị suy giảm khá nặng

Ở người bình thường nhóm prothrombin thay đổi trong phạm vi 80-100% nhưng mức thấp nhất có thể gặp là 73% [15]

1.2.5 Giải phẫu bệnh

Phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học

Ngày nay, sinh thiết hoặc chọn hút khối u trong gan, thường được tiến hành

có phương tiện dẫn đường (soi ổ bụng, siêu âm, CT ) Nhờ vậy thủ thuật đạt độ chính xác cao hơn, an toàn hơn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán, điều trị [43].Tuy nhiên, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị nên tránh sinh thiết vì biến chứng chảy máu và có một tỉ lệ khoảng 2,7% lan rộng khối u theo đường kim sinh thiết trừ khi chẩn đoán chính xác bị nghi ngờ không thể thực hiện được bằng các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh và AFP [64] Chỉ trừ hướng dẫn của Châu Âu (EASL) [35] yêu cầu bắt buộc sinh thiết phải được thực hiện trong chẩn đoán xác định khi đường kính khối u 1-2 cm vì kĩ thuật chẩn đoán không đủ bằng chứng để phân biệt HCC với các bệnh lành tính hay ác tính khác và AFP có thể vẫn ở mức bình thường hoặc hơi cao

Qui trình chẩn đoán HCC theo Hiệp hội nghiên cứu về gan Châu Á – Thái Bình Dương (APASL) thể hiện trong hình 1.3 [52]

1.2.6 Hệ thống đánh giá chức năng gan

Hệ thống này được dùng để đánh giá chức năng gan ở những bệnh nhân xơ gan và bệnh nhân HCC và còn sử dụng trong phân chia giai đoạn HCC Hệ thống Child-Pugh được Child và Turcotte đề xuất năm 1964 và Pugh bổ sung năm 1973 [2, 20, 75] Hệ thống này được tính điểm dựa vào các mức độ của năm yếu tố là Bilirubin toàn phần; Albumin; tỉ lệ Prothrombin; mức độ cổ trướng và bệnh não gan (bảng 1.1)

Phát hiện khối u trên siêu âm

CT/MRI tăng tương phản động CEUS (siêu âm tăng cường tương phản)

Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh Tăng tương phản khác/chụp mạch

Hình ảnh HCC điển hình hìnhhình

Sinh thiết

Hình ảnh HCC điển hình (tăng quang mạnh ở thì động mạch và giảm

Bảng 1.1 Hệ thống đánh giá chức năng gan Giai đoạn theo Child-Turcotte

tính điểm theo Pugh A (1điểm) B (2 điểm) C (3 điểm)

Nặng (độ 3-4) (hoặc đề kháng)

Như vậy, tổng điểm của một bệnh nhân dao động từ 5-15 điểm với các mức chi tiết:

+ Giai đoạn của bệnh, số lượng và kích thước khối u

+ Khối u có di căn hay không

+ Bản chất mô học của khối u

+ Chức năng gan: ung thư gan trên một gan lành hay gan đã bị xơ

+ Thể trạng bệnh nhân có chấp nhận được cuộc điều trị không

Các phương pháp gồm có ngoại khoa; phẫu thuật cắt bỏ một phần gan loại

bỏ khối u, phẫu thuật ghép gan, thắt động mạch gan Nội khoa; tiêm cồn hoặc axit

axetic qua da, nút mạch hóa chất, đốt khối u bằng sóng siêu âm, bằng tia laze, tiêm các loại thuốc hóa trị vào gan,xạ trị, điềutrịbằng các thuốc hướng đích …

1.3 Alpha- fetoprotein (AFP)

1.3.1 Nguồn gốc và lịch sử phát hiện AFP

Alpha- fetoprotein (AFP) là một loại protein huyết tương AFP được phát hiện vào năm 1956 bởi Bergstrand và Cza khi sử dụng điện di giấy của protein huyết thanh bào thai người [39] Tuy nhiên chỉ đến năm 1963, Abelev và cộng sự tìm thấy AFP ở chuột nhắt bị ung thư gan trên thực nghiệm [31] Một năm sau

Tatarrinov lần đầu tìm thấy AFP ở bệnh nhân HCC và từ đó trở đi AFP trở thành

một dấu ấn ung thư đầu tiên được áp dụng rộng rãi giúp chẩn đoán HCC [20, 56]

Ở người gen AFP nằm ở trên nhiễm sắc thể số 4 (4q11-q13) và là một thành viên trong họ lớn gen Albuminoid mà mã hóa ngoài AFP còn một vài protein khác gồm Albumin, protein gắn vitamin D [39]

AFP là một protein huyết tương chủ yếu được sản xuất bởi túi noãn hoàng và gan, xuất hiện đầu tiên lúc bào thai 30 ngày sau khi thụ thai sau đó sự tổng hợp đạt tối đa ở nồng độ khoảng 3g/l ở tuần thứ 12 đến 16 của thai nhi sau đó giảm dần cho tới lúc sinh Sau khi sinh nồng độ AFP giảm nhanh chóng dưới 10 ng/ml trong vòng

18 tháng đầu tiên Ở người lớn bình thường, nồng độ AFP khoảng 5-10 ng/ml [39]

1.3.2 Cấu trúc của AFP

Các protein được mã hóa từ họ gen Albumin rất giống nhau trong cấu trúc, đặc trưng bởi có nhiều cystein trong phân tử, các cầu disulfit tạo ra cấu trúc phân tử hình chữ U và có 3 miền (hình 1.4) [56]

Hình 1.4 Cấu trúc AFP [56]

AFP của người là một glycoprotein đơn chuỗi có trọng lượng phân tử khoảng

70 kDa, bao gồm 590 axit amin Phân tử AFP có 15 liên kết giữa các cystein tạo 3 miền Mỗi miền có khoảng 190 axit amin cố định 5-6 cầu nối disulfit Phân tử AFP

có một chuỗi đường liên kết tại vị trí Asparagin 232 (Asn 232) chiếm 3-5% trọng lượng phân tử (hình 1.4) Tuy nhiên, có sự khác nhau về thành phần cacbuahydrat trong phân tử AFP tạo nên tính không đồng nhất của AFP [20, 39] Tính không đồng nhất này được phát hiện thông qua các kỹ thuật điện di gel bột; điện di gel thạch và ái lực kháng thể [20, 39, 56]

Sử dụng kĩ thuật điện ái di lực với lectin, AFP toàn phần được phân thành một vài dạng dựa trên sự khác nhau về ái lực với các lectin như là Concanavalin A (Con A); lens culinaris agglutini (LCA) và Erythro Agglutinating Phytihemagglutinin (E-PHA) Con A là một loại lectin có ái lực cao với chuỗi đường đôi giàu mannose LCA cho thấy có ái lực cao với đầu N-acetylglucosamin của chuỗi đường đôi của AFP E-PHA phản ứng mạnh nhất với một chuỗi đường của AFP có galactose được sialyl hóa một phân tử acid sialic [39, 56]

Theo khả năng gắn với lectin LCA, có 3 dạng khác nhau của AFP được xác định là: AFP-L1 (không có ái lực với LCA); AFP-L2 (có ái lực yếu với LCA) và AFP-L3 (ái lực mạnh với LCA) AFP-L3 có các đường 1- 6 fucose gắn vào đầu tận N-acetylglucosamin trong đó AFP-L3 được tạo ra đặc trưng bởi tế bào ung thư

[39] Điện di ái lực với lectin E-PHA xác định 5 biến thể của AFP: AFP-P1 đến AFP-P5 Trong 5 biến thể này thì AFP-P4 và AFP-P5 (AFP-P4+5) có ái lực mạnh nhất với E-PHA và có liên quan với HCC [39, 56] Ba dạng AFP khác nhau bởi chuỗi đường do vậy ba dạng AFP có ái lực khác nhau với LCA (Lens culinaris agglutinin) Do vậy AFP-L3 có ái lực cao với LCA đặc hiệu cho HCC bởi vì nó được sản xuất bởi các tế bào gan ác tính do vậy định lượng AFP huyết thanh và đánh giá tỷ lệ % với AFP toàn phần rất có ý nghĩa trong chuẩn đoán HCC sớm

Hình 1.5 Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3 [59]

AFP là một maker tiêu chuẩn để đánh giá HCC Nhưng trong các bệnh lý viêm gan mạn, xơ gan và các ung thư khác như các ung thư tế bào mầm, Kawai và các cộng sự chỉ ra mức độ AFP cũng tăng do vậy các ung thư này làm giảm độ đặc hiệu của AFP đối với HCC và thêm nữa AFP cũng không thể hiện độ đặc hiệu cao trên tất cả bệnh nhân HCC nhất là đối với bệnh nhân HCC có khối u nhỏ [47]

1.3.3 Vai trò sinh học của AFP

Vai trò sinh học của AFP chưa được hiểu đầy đủ Trong thập kỷ 80, AFP chỉ được biết đến với vai trò của một chất mang vận chuyển nhiều chất trong cơ thể như axit béo, retinoids, nhiều thuốc và kim loại nặng [39, 56] Gần đây, nhiều nghiên cứu đã khẳng định AFP đóng vai trò trong điều hòa tăng trưởng ở rất nhiều loại tế bào AFP đã được chứng minh bao gồm nhiều hoạt động ảnh hưởng đến nhiều quá trình như phân chia tế bào, điều hòa tăng trưởng và gen sinh ung thư Do đó, AFP được phân loại như một cytokine [54]

Cho đến nay, phần lớn các nghiên cứu tập trung vào mối liên hệ giữa nồng

độ AFP cao và sự phát triển khối u Các nghiên cứu hiện nay đang được thực hiện

bắt đầu làm sáng tỏ vai trò sinh học của AFP Li và cộng sự đã đưa ra giả thuyết về AFP trong nội bào có chức năng như một chất điều hòa tín hiệu Phosphtidynositol-

3 kinase (PI3K)/AKT trong dòng tế bào gan người [54]

AFP tác động lên tín hiệu PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10) ở cả hai phương diện trực tiếp (i) và gián tiếp (ii) (hình 1.6)

Hình 1.6 Tác động AFP nội bào với việc hoạt hóa thụ thể [39]

(i): AFP nội bào gắn trực tiếp với PTEN làm hoạt hóa con đường tín hiệu PI3K/AKT (ii): AFP nội bào cạnh tranh gắn thụ thể của axit retinoic (receptor acid retinoid: RAR) với axit retinoic (all-trans Retinoic acid: ATRA) và ức chế chuyển RAR từ tế bào chất vào nhân

PTEN tác động chức năng ức chế khối u bằng cách điều hòa sự tăng trưởng,

sự sống còn, sự di cư tế bào, sự xâm lấn và hình thành mạch Giống như người giám

hộ bộ gen, PTEN duy trì sự ổn định hệ gen thông qua nhiều con đường Sự mất hoặc đột biến PTEN có thể dẫn đến hoạt hóa AKT và xuất hiện khối u và sự hoạt hóa không bình thường của AKT còn đóng vai trò trong di căn ung thư [54]

Như vậy, AFP nội bào có thể đóng vai trò giống như chất đồng kìm hãm trong mạng lưới điều hòa của các con đường tín hiệu tăng trưởng hoặc chết theo chương trình Vì vậy nó có vai trò quan trọng trong sự phát triển gan thai nhi cũng như sự phát triển khối u

1.3.4 Ứng dụng lâm sàng AFP

Ngoài ứng dụng phổ biến nhất của AFP trong quản lý HCC như nhiều tài liệu hướng dẫn ở các nơi trên thế giới đã chỉ ra ở trên AFP còn có được ứng dụng trong một số xét nghiệm lâm sàng khác

 Sàng lọc dị tật thai nhi

Ở phụ nữ có thai, AFP có nguồn gốc bào thai, do túi noãn hoàng của phôi tổng hợp, sau đó được gan của thai nhi tổng hợp Sự tổng hợp đạt tối đa ở nồng độ khoảng 3g/l ở tuần thứ 12-16 của thai nhi, sau đó sẽ giảm dần Hàm lượng AFP huyết thanh ở dây rốn trẻ mới sinh vào khoảng 10-100 mg/l và giảm nhanh chóng dưới 10 ng/ml trong vòng 18 tháng đầu tiên [39, 72] Trong bào thai, nó liên kết với estradiol để ngăn chặn việc vận chuyển các hormon này qua nhau thai

Một trong những chức năng của AFP là kiểm soát sự đúng đắn trong việc thực hiện các chương trình của gen trong sự phát triển của bào thai AFP còn làm suy yếu sự miễn dịch để cơ thể người mẹ không trấn áp thai nhi [54, 55] AFP được

đo ở phụ nữ mang thai thông qua việc phân tích mẫu máu của người mẹ hoặc nước

ối như một xét nghiệm sàng lọc cho một tập hợp các bất thường phát triển thai nhi: tăng lên trong các khuyết tật hở ống thần kinh và thoát vị rốn; giảm trong hội chứng DOWN [22, 56] Trong quý 2 của thai kỳ, xét nghiệm AFP cùng với uE3 (unconjugated Estriol – Estriol tự do) và -hCG (-human chorionic Gonadotropin) trong huyết thanh máu mẹ cho phép phát hiện khoảng 60% trường hợp thai nhi mắc hội chứng DOWN; 70% trường hợp tam nhiễm sắc thể 18 (hội chứng Edwards- thừa một nhiễm sắc thể 18)

Sự sụt giảm nồng độ AFP được thấy trong khoảng 30% trường hợp thai nhi mắc hội chứng DOWN Xét nghiệm AFP tăng trong nước ối hoặc máu mẹ kết hợp với siêu âm ở tuổi thai 16-20 tuần sẽ phát hiện tới 98% các khuyết tật hở ống thần kinh (nứt đốt sống, quái thai vô não, thoái vị não-màng não) và ổ bụng [22]

 AFP và các bệnh về gan mạn tính và một số bệnh khác

Hàm lượng AFP huyết thanh ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính và một số bệnh lý khác có thể tăng ở các mức độ khác nhau, nhưng chiếm tỉ lệ không cao so

với HCC Theo nhiều tài liệu mức nồng độ AFP > 20 ng/ml được coi là tăng thì ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính chiếm tỉ lệ 5-20% [20, 41, 42] Hiếm khi những bệnh nhân này có AFP vượt quá 500 ng/ml Tuy nhiên cũng có những trường hợp tăng rất cao tới hàng nghìn ng/ml [41, 42], mà không tìm thấy khối u nào ở những bệnh nhân này và ngược lại, ở bệnh nhân HCC cũng có một tỉ lệ khá lớn AFP không tăng (AFP < 20 ng/ml) có thể chiếm 20-40% [1, 20, 41] Tuy nhiên, AFP là một xét nghiệm có giá trị cùng với siêu âm nhằm sàng lọc, phát hiện sớm HCC ở các bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, đây là các đối tượng có nguy cơ cao phát HCC [35, 46, 52]…

Sự xuất hiện AFP ở bệnh nhân viêm gan cấp tính thường liên quan đến sự tổn thương tế bào gan Sự gia tăng AFP huyết thanh được cho là sự tổn thương tế bào gan trội hơn quá trình hồi phục, do vậy có tiên lượng xấu, cần được theo dõi để

có định hướng điều trị [20] AFP còn tăng ở bệnh nhân có bệnh ác tính khác như: ung thư gan thứ phát, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng… đối với ung thư biểu mô AFP thường thấp hoặc âm tính [20] Một vài bệnh lý quan trọng khác

có hàm lượng AFP tăng rất cao và chiếm tỷ lệ khá lớn là ung thư túi noãn, ung thư buồng trứng, ung thư tinh hoàn [20]

1.3.5 Các phương pháp định lượng AFP

 Các kỹ thuật gây phản ứng kết tủa:

Đây là những kỹ thuật đầu tiên để phát hiện AFP huyết thanh Nguyên lý của các

kỹ thuật này dựa trên sự khuếch tán của các kháng nguyên và kháng thể trên môi trường gel thạch và kết quả hình thành nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể Ưu điểm của các

kỹ thuật này: đơn giản, dễ thực hiện, độ đặc hiệu cao Nhược điểm: độ nhậy thấp và cho kết quả chậm (24-48 giờ) [16]

 Các kỹ thuật điện di miễn dịch:

Nguyên lý của kỹ thuật này vừa mang tính nguyên lý của phản ứng kết tủa vừa mang nguyên lý điện di miễn dịch: dưới tác dụng của dòng điện các yếu tố mang điện tích sẽ di chuyển ngược chiều nhau và hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể

Ưu nhược điểm của kỹ thuật giống như kỹ thuật gây phản ứng kết tủa Nhưng nó có độ

nhậy cao hơn và thời gian cho kết quả nhanh hơn (1-2 giờ) so với kỹ thuật gây phản ứng kết tủa [16]

 Kỹ thuật gây ngưng kết:

Nguyên lý của phản ứng là khi kháng nguyên nằm trên bề mặt của những vật thể tương đối to (hồng cầu, hạt latex…) và kháng thể kết hợp với kháng nguyên tạo nên các cầu nối liên kết các hạt với nhau và hiện tượng ngưng kết xảy ra Ưu điểm của kỹ thuật là

dễ thực hiện, đơn giản, không tốn kém và có độ nhậy khá cao Tuy nhiên, dễ gây các phản ứng dương tính giả [16]

 Các kỹ thuật dùng chất đánh dấu:

Việc sử dụng chất “đánh dấu” trong kỹ thuật định lượng AFP là một bước tiến lớn vì nó làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan Trong đó chất “đánh dấu” được gắn vào kháng nguyên hoặc kháng thể và phức hợp này

có thể phát hiện ở mức vi thể Sự ra đời của các chất đánh dấu đã hình thành 3 kỹ thuật miễn dịch tương ứng: kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (I131), kỹ thuật miễn dịch hấp phụ enzyme (Enzyme Linked Immunosobent Assay: ELISA) với chất đánh dấu là enzyme (Peroxide) và kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno Pluorescence Assay: IFA) với chất đánh dấu là huỳnh quang (flouresein) Các kỹ thuật này đều có độ đặc hiệu cao và được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng Kỹ thuật hóa miễn dịch quang (Chemiluminometric technology: CIT) cũng dựa trên nguyên lý trên với chất đánh dấu là Acridinium Ester [16]

1.3.6 Các nghiên cứu AFP trong và ngoài nước

Ngay từ những năm 1970, sau khi tìm thấy AFP trong huyết thanh bệnh nhân HCC các nhà khoa học đã đề cập và ứng dụng vai trò của AFP trong việc phát hiện HCC giai đoạn sớm của các bệnh nhân có nguy cơ cao Nghiên cứu của Oka H (1990) [58] theo dõi 260 bệnh nhân xơ gan trong 5 năm thì có 55 bệnh nhân hình thành HCC Năm 1980, Yoshima H [77] đã tìm hiểu cấu trúc phân tử AFP trên bệnh nhân HCC lấy từ dịch cổ trướng Một số nghiên cứu lại đề cập đến ngưỡng chẩn đoán HCC của AFP Một số tác giả nghiên cứu còn chỉ ra giá trị 100 ng/ml cũng có giá trị chẩn đoán HCC như Franco và cộng sự [42] khi khảo sát nồng độ AFP ở 170

bệnh nhân HCC và 170 bệnh nhân có bệnh gan mạn tính; Faisal và cộng sự [41] nghiên cứu ở 206 bệnh nhân HCC, 199 bệnh nhân xơ gan và 197 bệnh nhân viêm gan mạn Theo Okuda [60] lấy mức AFP > 200 ng/ml là mức chẩn đoán thì độ nhạy AFP đạt 77,6% Cũng với mức AFP > 200 ng/ml trong nhiên cứu của Taketa [72]

độ nhạy của AFP chỉ còn 52,6%, độ đặc hiệu đạt tới 99,6% Trong nghiên cứu của

Vũ Văn Khiên [16] ở 22 bệnh nhân HCC được phẫu thuật có hàm lượng trung bình của AFP là 609,04 ± 31,99 ng/ml Do vậy, tác giả đã khuyến cáo cần chọn mức AFP > 500 ng/ml là mốc chẩn đoán HCC Ngoài ra ngưỡng chẩn đoán HCC của AFP cũng khác nhau theo các hướng dẫn [39, 64] AFP > 200 ng/ml theo hướng dẫn của Mỹ [46] và châu Á – Thái Bình Dương [52], còn AFP > 400 ng/ml ttheo hướng dẫn của Châu Âu [35]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bệnh viện Bạch Mai, Bộ Y tế Việt Nam thì nồng độ AFP huyết thanh > 400 ng/ml là có giá trị chẩn đoán [2] Theo một số tác giả việc chọn mức chẩn đoán có ý nghĩa của AFP còn phụ thuộctheo các đối tượng nghiên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bình thường, vào tần suất mắc bệnh, yếu tố nguy cơ, đặc điểm bệnh gan trước đó và yếu tố chủng tộc [41, 42, 68] Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu và hướng dẫn này đều kiến nghị không dùng đơn độc AFP để chẩn đoán xác định HCC mà phải kết hợp ít nhất một phương pháp

chẩn đoán hình ảnh có hình ảnh HCC điển hình (CT/MRI/US)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là HCC, xơ gan, viêm gan mạn được khám và điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị và chưa được can thiệp gì trước đó

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chia làm 3 nhóm:

­ Nhóm HCC: các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là HCC

­ Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là xơ gan

­ Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gan mạn

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu về gan châu Á - Thái Bình Dương [52]

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh nhân có hình ảnh u trên siêu âm và có hình ảnh HCC điển hình trên CT/MRI động và hoặc chụp mạch

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan

Theo hướng dẫn chẩn đoán của bệnh viện Bạch Mai, Bộ Y tế Việt Nam [2] Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng (hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa) + Siêu âm (loại trừ khối u) + hóa sinh (Albumin giảm, Biliburin tăng, rối loạn đông máu)

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh nhân gan Mỹ [76] và hướng dẫn của bệnh viện Bạch Mai – Bộ Y tế [2] Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng + enzyme gan tăng + các xét nghiệm xác định nguyên nhân + siêu âm (loại trừ xơ gan và u gan)

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

­ Bệnh nhân không được làm xét nghiệm AFP

­ Các bệnh án có số liệu không rõ ràng, nghi ngờ chẩn đoán

­ Bệnh nhân đồng nhiễm virus viêm gan với HIV

­ Bệnh nhân dùng các thuốc có ảnh hưởng đến enzyme gan như Carbamazepin, Trimethoprim, Sulphamethoxazol… trong vòng 30 ngày trước thời điểm chẩn đoán

­ Bệnh nhân đang có thai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu có đối chứng

2.3.1 Cách lấy mẫu bệnh nhân nghiên cứu

Lấy theo phương pháp: thu thập các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán

là HCC trong thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2014; bệnh nhân xơ gan và viêm gan mạn từ tháng 5/2014 đến tháng 10/2014 khám và điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Sau đó lấy các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ở trên

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Điền các thông tin cần thiết của mỗi bệnh nhân vào mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục 2) Khai thác thông tin về tuổi, giới, tiền sử bản thân và gia đình; dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định các nhóm bệnh nhân HCC, xơ gan, viêm gan mạn Nhập các số liệu

về tuổi, giới, nồng độ AFP, AST, GGT, Bilirubin toàn phần, Albumin, tỉ lệ prothrombin, tình trạng nhiễm virus viêm gan, tình trạng xơ gan, cổ trướng và bệnh não gan của bệnh nhân vào phần mềm excel (chỉ lấy các kết quả xét nghiệm ngay khi vào viện trước khi điều trị)

Sau đó xử lý các số liệu bằng phần mềm thống kê, đưa ra các kết quả nghiên cứu: tuổi và giới của bệnh nhân; nồng độ AFP; ngưỡng AFP cho chẩn đoán HCC ở

bệnh nhân có bệnh gan mạn tính; mối liên quan giữa AFP với một số đặc điểm bệnh gan (tình trạng nhiễm virus viêm gan, xơ gan, chức năng gan theo phân loại Child-Pugh) và một số chỉ số hóa sinh (ALT, AST, GGT, Biliburin toàn phần, Albumin, tỉ

lệ prothrombin) ở bệnh nhân HCC Sơ đồ thiết kế nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Xơ gan

Nhóm các bệnh gan khác

So sánh CAFP giữa các nhóm, điểm cắt tối ưu của AFP để chẩn đoán HCC ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (xơ gan, VGM)

Mối liên quan giữa AFP với đặc điểm bệnh gan và một số chỉ số hóa sinh ở bệnh nhân HCC

Kết luận

VGM

2.3.3 Phương pháp định lượng AFP

Dùng nguyên lý phân tách hạt từ với công nghệ hóa phát quang để định lượng AFP trên máy miễn dịch tự động Beckman Coulter (Olympus), Model DxI800 và được tiến hành tại Khoa hóa sinh Bệnh viện Hữu Nghị

 Quy trình định lượng AFP trên máy miễn dịch tự động Beckman Coulter

Xét nghiệm AFP là một xét nghiệm miễn dịch enzyme hai điểm Mẫu sẽ được đưa vào bình phản ứng cùng kháng thể đơn dòng kháng AFP-alkaline phosphatase liên hợp từ chuột, cùng với hạt thuận từ được phủ lớp kháng thể đơn dòng kháng kháng nguyên AFP từ chuột AFP trong mẫu sẽ liên kết với kháng thể đơn dòng cố định kháng AFP tại pha rắn, đồng thời, kháng thể đơn dòng kháng AFP-alkaline phosphatase liên hợp từ chuột sẽ phản ứng với các điểm kháng nguyên trên mẫu AFP Sau khi ủ trong bình phản ứng, vật chất liên kết pha rắn được giữ lại trong từ trường, trong khi vật chất không liên kết bị trôi đi Tiếp đó, cơ chất phát quang hóa học Lumi-Phos* 530 sẽ được thêm vào bình và ánh sáng tạo ra từ phản ứng sẽ được đo bằng quang kế có sẵn trong máy Ánh sáng sẽ tỷ lệ thuận với nồng độ AFP trong mẫu Lượng chất phân tích sẽ được xác định thông qua đường cong lưu trữ định cỡ đa điểm hiển thị (Hình 2.2)

 Kết quả

Kết quả xét nghiệm bệnh nhân được tự động tính toán dựa trên hệ thống phần mền sử dụng mô hình đường cong toán học 4PLC Lượng chất cần phân tích trong mẫu được xác định bằng các đo cường độ ánh sáng sinh ra, sử dung dữ liệu hiệu chuẩn lưu trên máy Kết quả giá trị bình thường theo máy từ 0,5-9 ng/ml

 Giới hạn của phương pháp

Mẫu có thể được đo lường chính xác trong giới hạn phân tích của ngưỡng phát hiện dưới và giá trị chất chuẩn cao nhất (xấp xỉ 0.5-3000 ng/ml [0.41-2478 IU / ml]) Dãy phân tích cho Dil – AFP từ 2700 ng/ml tới xấp xỉ 51000 ng/mL

Nếu một mẫu chứa ít hơn giới hạn phân tích của ngưỡng phát hiện dưới, báo cáo kết quả ít hơn giá trị đó (ie.,< 0.5 ng/mL [< 0.41 IU/ml]) Khi hệ thống pha loãng DxI được sử dụng, hệ thống sẽ báo cáo kết quả ít hơn 2550 ng/mL (2107 IU/ml)