Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 20: Hội chứng nhiễm trùng

Bài giảng này giúp người học có thể: Nêu được những điều cần thiết khi hỏi bệnh sử một bệnh nhân nhiễm trùng, áp dụng vào thực hành khám thực thể một bệnh nhân có nhiễm trùng, chỉ định các xét nghiệm cần làm ở bênh nhân nhiễm trùng, phát hiện được hội chững ác tính của những bệnh nhiễm trùng.

H I CH NG NHI M TRÙNG Ộ Ứ Ễ

M c tiêuụ

1.Nêu đ ượ c nh ng đi u c n thi t khi h i b nh s  m t b nh nhân nhi m trùng ữ ề ầ ế ỏ ệ ử ộ ệ ễ

4.Phát hi n đ ệ ượ c h i ch ng ác tính c a nh ng b nh nhi m trùng ộ ữ ủ ữ ệ ễ

Nh  các b nh lý khác, v i nh ng b nh lý nhi m trùng đ  có m t ch n đoánư ệ ớ ữ ệ ễ ể ộ ẩ   chính xác c n ph i th c hi n đ y đ  theo trình t : H i b nh s , khám th c th  vàầ ả ự ệ ầ ủ ự ỏ ệ ử ự ể  

nh ng xét nghi m c n lâm sàng.ữ ệ ậ

I. H I B NH SỎ Ệ Ử

Trong b nh lý nhi m trùng, h i b nh c n ph i t  m , toàn di n, đ c bi t l u ýệ ễ ỏ ệ ầ ả ỉ ỉ ệ ặ ệ ư  

đ n 4 đi m sau:ế ể

1   Nh ng   tri u   ch ng   nào   làm   cho   ngữ ệ ứ ười   b nh   khó   ch u   ph i   đi   khámệ ị ả  

b nh ?ệ

Nh ng tri u ch ng này có th  thu c h  hô h p, tiêu hoá, th n kinh, ti t ni uữ ệ ứ ể ộ ệ ấ ầ ế ệ   hay nh ng tri u ch ng toàn thân. Trong s  nh ng tri u ch ng toàn thân có 3 bi uữ ệ ứ ố ữ ệ ứ ể  

hi n thệ ường g p và có giá tr  trong b nh nhi m trùng là:ặ ị ệ ễ

­ S t : Là tri u ch ng chính khi n b nh nhân có h i ch ng nhi m trùng đ n khámố ệ ứ ế ệ ộ ứ ễ ế  

b nh, c n theo d i nhi t đ  nhi u l n đ  ghi nh n bi u đ  nhi t đ  nh m phátệ ầ ỏ ệ ộ ề ầ ể ậ ể ồ ệ ộ ằ  

hi n các d ng s t.ệ ạ ố

­ Rét run: Thường là d u kh i đ u c a b nh lý nhi m trùng, rét run ch  thấ ở ầ ủ ệ ễ ỉ ường th yấ   trong nh ng s t kh i đ u đ t ng t. N u rét run tái di n nhi u l n c n ph i nghĩữ ố ở ầ ộ ộ ế ễ ề ầ ầ ả  

đ n ch n đoán nhi m trùng huy t.ế ẩ ễ ế

­ Đ  m  hôi: Xu t hi n khi th n nhi t gi m. Trong lúc s t, đ  m  hôi nhi u có thổ ồ ấ ệ ậ ệ ả ố ổ ồ ề ể 

hướng đ n m t s  ch n đoán: b nh Hodgkin, Brucellose  ế ộ ố ẩ ệ

2. Ti n s  cá nhânề ử

Đ c bi t là ti n s  nhi m trùngặ ệ ề ử ễ

Ph n l n nh ng b nh lý nhi m trùng đ u có tính mi n d ch nh  trong b nhầ ớ ữ ệ ễ ề ễ ị ư ệ  

s i, có th  vĩnh vi n ho c ch  ng n h n, nh  b nh lao ho c nh ng b nh do t  c uở ể ễ ặ ỉ ắ ạ ư ệ ặ ữ ệ ụ ầ   sau khi được ch a lành vài tháng, ho c vài năm có th  b  b nh tr  l i n u có sữ ặ ể ị ệ ở ạ ế ự  xâm nh p c a vi trùng m i.ậ ủ ớ

3. Tiêm ch ngủ

Tùy lo i tiêm ch ng có th  cho mi n d ch vĩnh vi n (nh  vaccin u n ván)ạ ủ ể ễ ị ễ ư ố  

ho c ch  cho mi n d ch t m th i.ặ ỉ ễ ị ạ ờ

4. Đường vào c a nhi m trùngủ ễ

C n ph i đầ ả ược nghiên c u c n th nứ ẩ ậ

Người thân, người xung quanh c a b nh nhân v a m c b nh, ho c b nhủ ệ ừ ắ ệ ặ ệ   nhân v a s ng   vùng d ch t  tr  v ừ ố ở ị ể ở ề

4.3.Truy nb nh   t   súc   v t: ề ệ ừ ậ   Ti p   xúc   v i   chu t   trong   b nh   xo n   khu nế ớ ộ ệ ắ ẩ   (Leptospirose), v i mèo trong b nh Lympho­Reticulose.ớ ệ

II. KHÁM TH C THỰ Ể

C n khám đ y đ , toàn di n nh ng đ c bi t l u ý đ n khám da, niêm m cầ ầ ủ ệ ư ặ ệ ư ế ạ  

th t k ậ ỹ

Khám da

Khám c n th n t ng ph n, không quên da đ u. Khám da đ  tìm nh ng h ng ban,ẩ ậ ừ ầ ầ ể ữ ồ  

nh ng v t nhi m trùng, nang nhi m trùng, n t nhi m trùng, nh t m , đinh râu, h uữ ế ễ ễ ố ễ ọ ủ ậ  

b i và các v t s o.ố ế ẹ

2. Khám niêm m cạ

Khám niêm m c vùng mi ng có th  mang l i nhi u giá tr ạ ệ ể ạ ề ị

­ M t trong má: D u Koplickặ ấ

­ Lưỡi: Viêm lưỡi trong b nh tinh h ng nhi t (Scarlatine), viêm lệ ồ ệ ưỡi do dùng thu cố   kháng sinh

­ H u, h ng: Đ  trong viêm h ngầ ọ ỏ ọ

3. Khám mô dưới da

Tìm nh ng vùng nung m  dữ ủ ưới da

4. Khám b ngụ

R t có giá tr  trong s t thấ ị ố ương hàn (d u óc ách h  ch u ph i),  khám b ngấ ố ậ ả ụ   cũng có giá tr  trong các nguyên nhân nhi m trùng khác.ị ễ

5. Khám ph iổ

Ph i đả ược khám m t cách có h  th ng vì nh ng b nh nhi m trùng có thộ ệ ố ữ ệ ễ ể 

kh i ngu n t  ph i, m t khác sau khi nhi m khu n huy t, đ c bi t là t  c u vàng,ở ồ ừ ổ ặ ễ ẩ ế ặ ệ ụ ầ   tiêu đi m th  phát   ph i là thể ứ ở ổ ường g p.ặ

6. Khám tim m chạ

Ph i đả ược thăm khám hàng ngày vì có thương t n tim m ch là m t b nhổ ạ ộ ệ  

c nh n ng (h i ch ng ác tính). Có hai kh  năng x y ra khi k t h p nh ng thả ặ ộ ứ ả ả ế ợ ữ ươ  ng

t n   tim và s t:ổ ở ố

­ N u xu t hi n s t   b nh nhân có s n b nh van tim ph i nghĩ ngay l p t c đ nế ấ ệ ố ở ệ ẵ ệ ả ậ ứ ế  

ch n đoán b nh Osler.ẩ ệ

­ Trong giai đo n nhi m trùng huy t, n u xu t hi n m t ti ng th i b nh lý   timạ ễ ế ế ấ ệ ộ ế ổ ệ ở  

hướng t i ch n đoán viêm n i tâm m c c p.ớ ẩ ộ ạ ấ

7. Khám h  th n kinhệ ầ

 m t b nh nhân có s t, khám th n kinh ph i l u ý kh o sát:

­ N u có h i ch ng màng não thì ph i có ch  đ nh ch c d ch não tu ế ộ ứ ả ỉ ị ọ ị ỷ

­ Li t v n đ ng ki u ngo i biên g i ý ch n đoán viêm tu ệ ậ ộ ể ạ ợ ẩ ỷ

III. KHÁM XÉT C N LÂM SÀNGẬ

Nói chung có 2 nhóm khám xét chính:

­ Xét nghi m đ  phát hi n vi khu n gây b nh đó là lo i xét nghi m vi trùng h c.ệ ể ệ ẩ ệ ạ ệ ọ

­ Xét nghi m đ  phát hi n nh ng thay đ i th  d ch và t  bào xu t hi n khi nhi mệ ể ệ ữ ổ ể ị ế ấ ệ ễ   trùng, đó là nh ng xét nghi m v  huy t h c, huy t thanh h c v  ph n  ng da.ữ ệ ề ế ọ ế ọ ề ả ứ

1. Xét nghi m vi trùng h cệ ọ

Tu  theo đ nh hỳ ị ướng trên lâm sàng đ  quy t đ nh l y b nh ph m làm xétể ế ị ấ ệ ẩ   nghi m vi trùng h c.ệ ọ

L u ý c y máu khi ch a dùng kháng sinh là t t nh t, vi khu n có th  m c sauư ấ ư ố ấ ẩ ể ọ  

72 gi  K t qu  c y máu s  cho ch n đoán ch c ch n vi trùng gây b nh, m t khácờ ế ả ấ ẽ ẩ ắ ắ ệ ặ  

có th  làm kháng sinh đ  giúp cho đi u tr  t t h n.ể ồ ề ị ố ơ

C y các b nh ph mấ ệ ẩ

Tu  theo c  quan g i ý nhi m khu n có th  l y m    nh t,   h ng, đàm, ỳ ơ ợ ễ ẫ ể ấ ủ ở ọ ở ọ

nước ti u, phân, d ch não tu ể ị ỷ

B nh ph m đệ ẩ ượ ấc c y đ  tìm vi khu n gây b nh, cũng có th  soi tể ẩ ệ ể ươi nhu mộ   gram  cho m t g i ý s m v  vi khu n gây b nh.ộ ợ ớ ề ẩ ệ

2. Xét nghi m huy t h cệ ế ọ

Làm xét nghi m công th c máu, đ c bi t là công th c b ch c u, tìm ký sinhệ ứ ặ ệ ứ ạ ầ   trùng s t rét, xét nghi m t c đ  l ng máu.ố ệ ố ộ ắ

3. Xét nghi m huy t thanh h cệ ế ọ

Trong các b nh nhi m trùng, b t đ u t  tu n th  hai ho c tu n th  ba sệ ễ ắ ầ ừ ầ ứ ặ ầ ứ ẽ 

xu t hi n trong huy t thanh c a b nh nhân nh ng kháng th , vì v y có th  d a vàoấ ệ ế ủ ệ ữ ể ậ ể ự  

đ nh lị ượng lượng kháng th  này đ  ch n đoán b nh.ể ể ẩ ệ

T t nh t là làm xét nghi m hai l n, l n đ u sau 2, 3 tu n m c b nh, l n haiố ấ ệ ầ ầ ầ ầ ắ ệ ầ   sau l n đ u 10 ngày. N u lầ ầ ế ượng kháng th  l n hai cao h n l n đ u thì có giá trể ầ ơ ầ ầ ị 

ch n đoán. Huy t thanh ch n đoán thẩ ế ẩ ường được dùng trong b nh thệ ương hàn (ph nả  

ng Widal )trong b nh xo n khu n Leptospirose (ph n  ng Martin và Petit) trong

b nh do nhi m liên c u (đ nh lệ ễ ầ ị ượng ASLO)

4. Ph n  ng bìả ứ

Thường được dùng nh t là:ấ

­ Ph n  ng bì đ i v i tuberculine (IDR) trong b nh lao.ả ứ ố ớ ệ

­ Ph n  ng Dick đ  ch n đoán b nh tinh h ng nhi t, Scarlatine.ả ứ ể ẩ ệ ồ ệ

­ Ph n  ng Shick (trong b nh b ch h u)ả ứ ệ ạ ầ

­ Ph n  ng bì Frei (trong b nh Nicolas Favre)ả ứ ệ

IV.H I CH NG ÁC TÍNH  C A NH NG B NH NHI M TRÙNGỘ Ứ Ủ Ữ Ệ Ễ

1. Nguyên nhân

B t k  do vi khu n hay virus gì cũng đ u có th  kh i phát thành h i ch ng ác tính.ấ ỳ ẩ ề ể ở ộ ứ

2. Nh ng y u t  thu n l iữ ế ố ậ ợ

Có hai y u t  t o thu n l i xu t hi n h i ch ng ác tính:ế ố ạ ậ ợ ấ ệ ộ ứ

2.1. Nh ng y u t  gây b nh nguy hi m đ c bi t ữ ế ố ệ ể ặ ệ

Ví d : trong m t vài d ch cúm, virus này có th  d n đ n h i ch ng ác tính.ụ ộ ị ể ẫ ế ộ ứ

2.2. C  đ a c a ng ơ ị ủ ườ ệ i b nh: đóng m t vai trò quan tr ng ộ ọ

Ngườ ệi b nh b  ki t s c, thi u dinh dị ệ ứ ế ưỡng, ít b  b nh nhi m trùng trị ệ ễ ước đó

3. C  ch  sinh b nhơ ế ệ

Do g n nh ng đ c t  c a vi khu n ho c c a virus lên h  th ng th n kinh,ắ ữ ộ ố ủ ẩ ặ ủ ệ ố ầ  

đ c bi t trên h  th n kinh th c v t.ặ ệ ệ ầ ự ậ

4. Thương t n v  m t gi i ph uổ ề ặ ả ẫ

Nh ng thữ ương t n gi i ph u liên quan đ n thổ ả ẫ ế ương t n h  th ng th n kinh,ổ ệ ố ầ  

thương t n này không ph  thu c vào lo i vi khu n gây b nh. Thổ ụ ộ ạ ẩ ệ ương t n đ cổ ặ  

tr ng do tình tr ng dãn m ch nh ng m ch máu n i t ng và th m chí làm v  m chư ạ ạ ữ ạ ộ ạ ậ ỡ ạ   máu

5. Nh ng tri u ch ng lâm sàngữ ệ ứ

Nh ng tri u ch ng lâm sàng liên quan tr c ti p t i nh ng thữ ệ ứ ự ế ớ ữ ương t n   hổ ở ệ 

th n kinh và nh ng thầ ữ ương t n n i t ng, h u h t t t c  n i t ng trong c  th  đ uổ ộ ạ ầ ế ấ ả ộ ạ ơ ể ề  

b  m t ch c năng. Nh ng tri u ch ng chính bao g m:ị ấ ứ ữ ệ ứ ồ

Nh p nhanh, r i lo n nh p, h  huy t áp.ị ố ạ ị ạ ế

 Khó th , r i lo n nh pở ố ạ ị

Nôn,  a ch y, đau b ng, gan l n, xu t huy t ru t.ỉ ả ụ ớ ấ ế ộ

 M t m i, l  m , hôn mê, co gi t.ệ ỏ ơ ơ ậ

5.5. Da

Da nh t nh t, ban xu t huy t, ch m xu t huy t, đi m nhi m trùng.ợ ạ ấ ế ấ ấ ế ể ễ

Thi u ni u, albumin ni u, tr  ni u, đái máu vi th , tăng ure máu.ế ệ ệ ụ ệ ể

5.7. Máu

 Thi u máu, tăng b ch c u, r i lo n ch c năng đông máu.ế ạ ầ ố ạ ứ

Tài li u tham kh oệ ả

1. Giáo trình n i c  s  1, B  môn n i, Tr ộ ơ ơ ộ ộ ườ ng Đ i H c Y Hu ạ ọ ế

2. H i ch ng nhi m trùng, Tri u ch ng h c n i,B  môn n i, Tr ộ ứ ễ ệ ứ ọ ộ ộ ộ ườ ng Đ i H c Y Hà ạ ọ  

N i ộ

3.Maurice Bariety (1990), Maladies infectieuses et parasitaires, Sémiologie médicale,   Masson, pp. 36­52.

4 Francois   Aubert   et   Philippe   Guittard   (1995),   Bacteriologie   et   Pathologie   infectieuse,  l  essentiel médical de poche, ellipses, p.p 430 ­431.