Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 18: Khám cơ xương khớp

Bài 18 - Khám cơ xương khớp. Bài giảng này giúp người học có thể: Trình bày cách hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện các triệu chứng liên quan đến cơ xương khớp, yêu cầu những xét nghiệm cần thiết, khám một số khớp đặc biệt.

KHÁM C  X Ơ ƯƠ NG KH P Ớ

M c tiêu ụ

1 Trình bày cách h i b nh, thăm khám và phát hi n các tri u ch ng liên quan ỏ ệ ệ ệ ứ  

đ n c  x ế ơ ươ ng kh p ớ

2 Yêu c u nh ng xét nghi m c n thi t ầ ữ ệ ầ ế

3 Khám m t s  kh p đ c bi t ộ ố ớ ặ ệ

I. TRI U CH NG LÂM SÀNGỆ Ứ

1. D u hi u c  năngấ ệ ơ

1.1. Đau kh p ớ

Là tri u ch ng r t hay g p, thệ ứ ấ ặ ường b nh nhân đi khám b nh vì lý do này, nh ngệ ệ ư  

có hai đi m c n chú ý là:ể ầ

­ Đau kh p ph i phân bi t v i đau   ph n không ph i kh p nh  đau xớ ả ệ ớ ở ầ ả ớ ư ương, đau 

c , đau th n kinh; n u không chú ý nhi u khi d n đ n sai l m trong ch n đoán.ơ ầ ế ề ẫ ế ầ ẩ

Ví d : đau vùng b n có th  là đau kh p háng, viêm c  đáy ch u, t n thụ ẹ ể ớ ơ ậ ổ ươ  ng

m ch đùi.ạ

­ Đau kh p không ph i là tri u ch ng không ph i ch  có b nh kh p m i có màớ ả ệ ứ ả ỉ ệ ớ ớ  

r t nhi u b nh có bi u hi n đau kh p, nh  c m cúm, s t rét, ung th , r i lo nấ ề ệ ể ệ ớ ư ả ố ư ố ạ  

th n kinh ch c năng.ầ ứ

V  d u hi u đau kh p, ta có th  chia làm hai lo i:ề ấ ệ ớ ể ạ

1.1.1. Đau do viêm (b t k  nguyên nhân nào) ấ ỳ

Đau liên t c, thụ ường đau v  đêm, ngh  ng i không b t.ề ỉ ơ ớ

1.1.2. Đau không do viêm (thoái hóa, d  d ng ) ị ạ

Đau khi v n đ ng, gi m v  đêm, khi ngh  ng i và b t đ ng.ậ ộ ả ề ỉ ơ ấ ộ

­ Di n bi n:ễ ế

+ Di chuy n; viêm t  kh p này sang kh p khác, trong khi kh p c  kh i hoànể ừ ớ ớ ớ ủ ỏ   toàn, đây là tính ch t đ c hi u c a b nh th p kh p c p.ấ ặ ệ ủ ệ ấ ớ ấ

+ Ti n tri n: viêm tăng d n   t i kh p và ti n sang kh p khác trong khi kh p cũế ể ầ ở ạ ớ ế ớ ớ  

v n t n t i, ph n l n là các lo i kh p mãn tính đ u có di n bi n này.ẫ ồ ạ ầ ớ ạ ớ ề ễ ế

+ C  đ nh: t n thố ị ổ ương t n t i   kh p đó và có th  n ng d n lên, không sang cácồ ạ ở ớ ể ặ ầ  

kh p khác (nh  lao kh p, th i kh p, d  d ng )ớ ư ớ ớ ớ ị ạ

+ Hay tái phát: b nh   kh p xu t hi n t ng đ t, kéo dài m t th i gian r i kh i,ệ ở ớ ấ ệ ừ ợ ộ ờ ồ ỏ   sau đó tái phát: th p kh p c p, goutte c p tính, ch y máu kh p do b nh  a ch yấ ớ ấ ấ ả ớ ệ ư ả   máu, b nh Scholein­Henoch.ệ

1.2. Các r i lo n v n đ ng ố ạ ậ ộ

D u hi u “c ng kh p bu i sáng” là m t tri u ch ng khá đ c bi t, bu i sáng lúcấ ệ ứ ớ ổ ộ ệ ứ ặ ệ ổ  

ng  d y, b nh nhân c m th y kh p xủ ậ ệ ả ấ ớ ương (nh t là các kh p   hai bàn tay) c ngấ ớ ở ứ  

đ , khó v n đ ng, nh ng ch  sau m t th i gian (t  vài ch c phút đ n vài gi )ờ ậ ộ ư ỉ ộ ờ ừ ụ ế ờ  

m i th y m m m i, c  đ ng d  dàng h n. Tri u ch ng này g p trong viêm kh pớ ấ ề ạ ử ộ ễ ơ ệ ứ ặ ớ  

d ng th p.ạ ấ

H n ch  v n đ ng; tùy theo v  trí kh p b  t n thạ ế ậ ộ ị ớ ị ổ ương và m c đ  n ng nh  c aứ ộ ặ ẹ ủ  

b nh, b nh nhân th y h n ch  v n đ ng nh  đi l i d ng ng i, lao đ ng. H nệ ệ ấ ạ ế ậ ộ ư ạ ứ ồ ộ ạ  

ch  v n đ ng do nhi u nguyên nhân gây nên, có th  h i ph c đế ậ ộ ề ể ồ ụ ược n u do đau,ế  

do viêm, ngượ ạc l i không th  h i ph c khi do dính hay bi n d ng kh p.ể ồ ụ ế ạ ớ

2. D u hi u th c thấ ệ ự ể

Thăm khám kh p ph i k t gi a quan sát, s  n n và làm các đ ng tác, mu n v yớ ả ế ữ ờ ắ ộ ố ậ  

ph i d a vào các nguyên t c: khi khám kh p nh t thi t b nh nhân ph i c i bả ự ắ ớ ấ ế ệ ả ở ỏ 

qu n áo, ph i đầ ả ược khám   các t  th  đ ng, n m, ng i.ở ư ế ứ ằ ồ

Thăm khám th  t  l n lứ ự ầ ượ ừt t  trên xu ng dố ưới và ph i đ i chi u hai bên.ả ố ế

Quy đ nhcách g i tên các kh p:ị ọ ớ

­ C t s ng: c t s ng c , l ng, th t l ng, cùng c t.ộ ố ộ ố ổ ư ắ ư ụ

­ Tay: Vai, khu u, c  tay, bàn ngón, ngón g n, ngón xa.ỷ ổ ầ

­ Chân: háng, g i, c  chân, ngón bàn và ngón g n.ố ổ ầ

Khi thăm khám, ta ch  ý phát hi n các d u hi u th c th ủ ệ ấ ệ ự ể

2.1. S ng kh p ư ớ

Nh n xét 3 m t sau đ y:ậ ặ ấ

2.1.1. V  trí và s  l ị ố ượ ng

Xác đ nh các v  trí, m t hay nhi u kh p, các kh p nh  ngo i biên hay cácị ị ộ ề ớ ớ ỏ ạ  

kh p l n g c chi, c t s ng thì   nh ng đo n nào? có đ i x ng hay không đ iớ ớ ố ộ ố ở ữ ạ ố ứ ố  

x ng.ứ

­ V  trí các kh p t n thị ớ ổ ương có m t giá tr  giúp cho ch n đoán r t quan tr ng. Víộ ị ẩ ấ ọ  

d  trong viêm kh p d ng th p bao gi  cũng th y viêm   các kh p hai bàn tay cóụ ớ ạ ấ ờ ấ ở ớ   tính ch t đ i x ng.ấ ố ứ

­ V  s  lề ố ượng kh p cũng có m t giá tr  giúp cho ch n đoán, trong th c tớ ộ ị ẩ ự ế 

người ta phân ra làm 3 lo i: m t kh p, m t s  kh p và đa kh p.ạ ộ ớ ộ ố ớ ớ

2.1.2. Tính ch t s ng ấ ư

­  Có đ i x ng không?ố ứ

­   Có s ng đ u cân x ng không? Ví d  trong b nh thoái kh p hay goutte thìư ề ứ ụ ệ ớ  

s ng không đ u, kh p có ch  s ng nhi u l i ra khác thư ề ớ ổ ư ề ồ ường, trong b nh viêmệ  

đa kh p d ng th p s ng đ u c  hai bên khi n cho ngón tay có hình nh  “cáiớ ạ ấ ư ề ả ế ư   thoi”

­  Có bi u hi n kèm v i s ng: đau, nóng và đ ể ệ ớ ư ỏ

S ng do viêm: nóng, đ , đau nhi u.ư ỏ ề

S ng không do viêm thư ường không th y nóng, đ  (thoái hóa, d  d ng, kh i u )ấ ỏ ị ạ ố

2.2. Bi n d ng ế ạ

 G i là bi n d ng khi hình thái c a kh p thay đ i, tr c c a kh p b  l ch,ọ ế ạ ủ ớ ổ ụ ủ ớ ị ệ   đây là h u qu  c a nh ng thay đ i đ u xậ ả ủ ữ ổ ầ ương, di n kh p, các dây ch ng, gân vàệ ớ ằ   bao kh p.ớ

Bi n d ng thế ạ ường kèm theo v i dính kh p và h n ch  v n đ ng.ớ ớ ạ ế ậ ộ

­   c t s ng: bi n d ng, gây nên gù, v o, cong ra trỞ ộ ố ế ạ ẹ ước

­   bàn tay: thỞ ường gây các ngón cong g p và l ch tr c v  phía tr  (viêm đaậ ệ ụ ề ụ  

kh p d ng th p)ớ ạ ấ

­ Kh p g i: bi n d ng thớ ố ế ạ ường l ch tr c ra ngoài ho c vào trong.ệ ụ ặ

2.3. Dính kh p ớ

 Là tình tr ng các đ u x ng, di n kh p dính v i nhau, khe kh p khôngạ ầ ươ ệ ớ ớ ớ   còn n a. Dính kh p là h u qu  cu i cùng c a r t nhi u b nh kh p. Dính kh pữ ớ ậ ả ố ủ ấ ề ệ ớ ớ   trên lâm sàng bi u hi n b ng d u hi u h n ch  v n đ ng, nh ng h n ch  v nể ệ ằ ấ ệ ạ ế ậ ộ ư ạ ế ậ  

đ ng không ph i ch  có dính kh p gây nên, mà còn có th  do đau, do co gân vàộ ả ỉ ớ ể  

c ; cho nên mu n xác đ nh tình tr ng dính kh p ph i d a vào X quang.ơ ố ị ạ ớ ả ự

2.4. H n ch  v n đ ng ạ ế ậ ộ

 Khi thăm khám ta phân ra hai lo i: v n đ ng ch  đ ng (do b nh nhân tạ ậ ộ ủ ộ ệ ự  làm) và v n đ ng th  đ ng (do th y thu c tác đ ng).ậ ộ ụ ộ ầ ố ộ

Đ i v i thăm khám chung, ta có th  làm m t s  đ ng tác t ng h p đ  đánh giáố ớ ể ộ ố ộ ổ ợ ể   khái quát: đi l i, ng i xu ng, đ ng lên, cúi ng a, c m n m.ạ ồ ố ứ ử ầ ắ

Đ i v i t ng kh p, ph i ti n hành thăm t t c  các đ ng tác vfa so sánh v i bênố ớ ừ ớ ả ế ấ ả ộ ớ   lành, ho c so sánh v i ngặ ớ ười bình thường. Có 3 đ ng tác c  b n cho đa s  cácộ ơ ả ố  

kh p là: g p, du i, nghiêng (hay d ng khép) và quay.ớ ấ ỗ ạ

2.5. Các d u hi u th c th  khác ấ ệ ự ể

2.5.1. Tràn d ch kh p ị ớ

Trên th c t  ch  có kh p g i m i th y rõ hi n tự ế ỉ ớ ố ớ ấ ệ ượngn ày, người ta thườ  ng phát hi n b ng d u hi u b p b nh xệ ằ ấ ệ ậ ề ương bánh chè vàch c dò.ọ

2.5.2. D u hi u l o kh p ấ ệ ẻ ớ

Khi khe kh p r ng ra, các dây ch ng và bao kh p giãn, đ t s  gây ra d uớ ộ ằ ớ ứ ẽ ấ  

hi u l ng l o kh p.ệ ỏ ẻ ớ

2.5.3. D u l c r c khi khám ấ ắ ắ

 m t s  kh p khi v n đ ng ho c khi khám, s  th y phát ra ti ng l o

x o ho c l c r c.ạ ặ ắ ắ

2.5.4. Nh ng thay đ i ngoài da   kh p ữ ổ ở ớ

S o   l  dò ch y nẹ ở ổ ẳ ước g p   các b nh viêm kh p do vi khu n (lao, tặ ở ệ ớ ẩ ụ 

c u).ầ

­ V y n n trong b nh viêm kh p v y n n.ẩ ế ệ ớ ẩ ế

­ Các h t: h t meynet (g p trong th p kh p c p) h t dạ ạ ặ ấ ớ ấ ạ ưới da

­ Teo c : là h u qu  c a quá trình h n ch  v n đ ng.ơ ậ ả ủ ạ ế ậ ộ

3. Các bi u hi n toàn thân và các b  ph n liên quanể ệ ộ ậ

3.1. Đ c đi m chung ặ ể

­ Tu i và gi i tínhổ ớ

­ C  đ aơ ị

­ Tính ch t gia đìnhấ

­ Ti n s  b nh t t và ngh  nghi p.ề ử ệ ậ ề ệ

3.2. Các bi u hi n toàn thân ể ệ

­ S t.ố

­ Suy s p, g y sút nhi uụ ầ ề

­ Tình tr ng nhi m khu n: viêm m  kh p.ạ ễ ẩ ủ ớ

3.3. Thăm khám các b  ph n liên quan ộ ậ

Tim m ch, ph i, máu và h ch, ngoài da, m t, th n kinh ạ ổ ạ ắ ầ

II. C N LÂM SÀNGẬ

1. X quang

Ch p kh p đ  phát hi n nh ng thây đ i v  xụ ớ ể ệ ữ ổ ề ương, kho ng kh p và di nả ớ ệ  

kh p, ph n m m quanh kh p: vôi hóa c a gân, c , dây ch ng.ớ ầ ề ớ ủ ơ ằ

2. Ch c dò d ch kh pọ ị ớ

3. Sinh thi t kh pế ớ

4. Máu và sinh hóa

Công   th c   máu,   t c   đ   máu   l ng,   Fibrinogen,   Waaler­Rose   và   Latex,ứ ố ộ ắ   ASLO, đi n di huy t tệ ế ương

III. PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM M T S  KH PỘ Ố Ớ

1. Thăm khám c t s ngộ ố

1.1. D u hi u c  năng ấ ệ ơ

1.1.1. Đau c t s ng ộ ố

 C n nh n đ nh v  các m t sau đây:ầ ậ ị ề ặ

­ V  trí: Đau   đo n nào? vùng c , vùng l ng, th t l ng hay cùng c t. Vùng l ngị ở ạ ổ ư ắ ư ụ ư  

ho c th t l ng là hay g p nh t và nguyên nhân cũng khá ph c t p.ặ ắ ư ặ ấ ứ ạ

­ Tính ch t: đau có tính ch t c  gi i nghĩa là ch  xu t hi n khi mang vác, đ ngấ ấ ơ ớ ỉ ấ ệ ứ   lâu, đi l i và b t khi ngh  ng i, lo i này thạ ơ ỉ ơ ạ ường do nguyên nhân thoái hóa, dị 

d ng. Đau do viêm thạ ường tăng v  n a đêm g n v  sáng. Chú ý hề ử ầ ề ướng lan c aủ   đau, đây là h u qu  c a s  kích thích các r  th n kinh: đ t s ng c  khi có t nậ ả ủ ự ễ ầ ố ố ổ ổ  

thương chèn ép gây đau lên đ u ho c sang vai có khi xu ng t i tay (đám r i th nầ ặ ố ớ ố ầ   kinh cánh tay), vùng c t s ng l ng lan vòng ra phía trộ ố ư ước theo các dây th n kinhầ   liên sườn và đau thoe ki u co th t, vùng th t l ng đau lan xu ng vùng mông, m tể ắ ắ ư ố ặ   sau đùi theo hướng đi c a dây th n kinh hông to. Khi có h i ch ng kích thích cácủ ầ ộ ứ  

r  th n kinh thì đau thễ ầ ường tăng lên khi b nh nhân ho, r n m nh, h t h i (gâyệ ặ ạ ắ ơ   tăng áp l c n i t y).ự ộ ủ

1.1.2. C ng, khó v n đ ng ứ ậ ộ

Vùng đ t s ng c  b  c ng, khó v n đ ng thì b nh nhân t  c m th y đố ố ổ ị ứ ậ ộ ệ ự ả ấ ượ  c, các vùng khác   l ng và th t l ng n u không kèm theo đau thì b nh nhân hay bở ư ắ ư ế ệ ỏ  qua, mà ch  đỉ ược phát hi n khi thăm khám.ệ

1.2. Khám th c th ự ể

Khi khám, toàn b  c t s ng ph i độ ộ ố ả ược b c l  t  ch m c  t i cùng c t đ  độ ộ ừ ẩ ổ ớ ụ ể ượ  c quan sát, khám v i t  th  đ ng th ng, hai gót chân ch m vào nhau, giày dép ph iớ ư ế ứ ắ ụ ả  

lo i b , ngạ ỏ ười th y thu c quan sát phía sau, phía bên và phía trầ ố ước. N u b nhế ệ   nhân không đ ng đứ ược thì khám v i t  th  n m s p ho c ng i trên gh  cao, haiớ ư ế ằ ấ ặ ồ ế   chân buông th ng ra phía trỏ ước. S  d ng các t  th  này đ  lo i b  các y u t làmử ụ ư ế ể ạ ỏ ế ố   sai l m khi quan sát.ầ

1.2.1. Nh ng thay đ i v  đ ữ ổ ề ườ ng cong c t s ng ộ ố

  Quan   sát   t   phía   sau   ta   th y   c t   s ng   là   m t   đừ ấ ộ ố ộ ường   th ng   t   trênắ ừ  

xu ng.Ta v ch các đố ạ ường th ng nganh đ  chia ra các đo n: đắ ể ạ ường qua hai m mỏ   vai, đường qua hai m m dỏ ướ ủi c a xương b , đả ường qua hai gai ch u sau trên.ậ Nhìn nghiêng c t s ng có m t s  đo n cong, ta g i là độ ố ộ ố ạ ọ ường cong sinh lý, vùng 

c  cong ra trổ ước, l ng cong ra sau, th t l ng cong ra trư ắ ư ước và cùng c t ra sau.ụ

Nh ng thay đ i v  c u t o đữ ổ ề ấ ạ ường cong g m có:ồ

­ Gù: khi c t s ng cong ra sau nhi u; ta phân ra gù vùng l ng, vùng l ng­th tộ ố ề ư ư ắ  

l ng, và vùng th t l ng. G i là gù cong khi c  m t đo n nhi u đ t s ng congư ắ ư ọ ả ộ ạ ề ố ố  

đ u ra sau (thề ường g p trong thoái hóa, d  d ng b m sinh). G ilà gù nh n khi cóặ ị ạ ẩ ọ ọ  

m t đ nh nhô cao, thộ ỉ ường g p   vùng l ng, gù nh n là do t n thặ ở ư ọ ổ ương c a m tủ ộ  

ho c hai đ t s ng (lao, chán thặ ố ố ương )

­ V o: khi toàn b  c t s ng không cùng trên m t đẹ ộ ộ ố ộ ường th ng. V o có hai lo i làắ ẹ ạ  

v o có bù tr  và v o không bù tr ; V o có bù tr  khi ph n trên qua bên này thìẹ ừ ẹ ừ ẹ ừ ầ  

ph n dầ ưới qua bên kia. Dây d i t  ch n xu ng v n t i cùng c t, lo i v o khôngọ ừ ẩ ố ẫ ớ ụ ạ ẹ  

bù tr  thì c t s ng nghiêng h n sang m t bên, dây d i s  không g p đi m xừ ộ ố ẳ ộ ọ ẽ ặ ể ươ  ng cùng

­ V o c t s ng có th  k t h p v i gù ho c cong ra trẹ ộ ố ể ế ợ ớ ặ ước.

­ Cong ra trước quá nhi u thề ường ch  th y   đo n that  sl ng, nguyên nhân hayỉ ấ ở ạ ư ư  

g p là thoái kh p c t s ng   ngặ ớ ộ ố ở ười già

1.2.2. L i gai và t t gai ồ ụ

Bình thường gai sau c t s ng l i đ u đ n t  trên xu ng nh  hình làn sóng,ộ ồ ồ ề ặ ừ ố ư   (tr  đ t s ng c  7 l i nhi u h n, nh t là nam gi i) ta dùng ngón tay cái mi t nhừ ố ố ổ ồ ề ơ ấ ớ ế ẹ 

t  dừ ưới lên trên s  th y d  dàng không b  v p.ẽ ấ ễ ị ấ

­ L i gai: Khi có m t gai sau l i ra sau nhi u, ta có th  quan sát th y nh t là khiồ ộ ồ ề ể ấ ấ  

mi t ngón tay thì th y v p. L i gai là h u qu  c a hi n tế ấ ấ ồ ậ ả ủ ệ ượng t t m t đ t s ngụ ộ ố ố  

ra phía sau. D u hi u này g p trong các b nh lao c t s ng, viêm c t s ng nhi mấ ệ ặ ệ ộ ố ộ ố ễ   khu n ho c ch n thẩ ặ ấ ương

­ T t gai: Gai c a m t đ t s ng t t th p xu ng so v i đ t trên và dụ ủ ộ ố ố ụ ấ ố ớ ố ưới nó, khi 

mi t tay ta th y b  th t xu ng. Đây là h u qu  c a hi n tế ấ ị ụ ố ậ ả ủ ệ ượng trượ ố ốt đ t s ng ra  phía trước. T t gai hay g p   đo n c t s ng th t l ng do các thụ ặ ở ạ ộ ố ắ ư ương t n c aổ ủ   vùng cùng sau đ t s ng.ố ố

1.2.3. H n ch  v n đ ng ạ ế ậ ộ

Ti n hành thăm khám t ng đo n:ế ừ ạ

­ Vùng c : Cúi, nghiêng, quang. Bình thổ ường khi cúi c m thằ ường sát ng c, ng aự ử  

được 40­50o, nghiêng được 45o, quay được 80­90o. Khi cúi, ng a và nghiêng bử ị 

h n ch  thì t n thạ ế ổ ương t  đ t c  3 tr  xu ng; khi quay b  h n ch  thì t n thừ ố ổ ở ố ị ạ ế ổ ươ  ng

 đ t s ng c  1 và 2 (đ t đ i và đ t tr c)

ở ố ố ổ ố ộ ố ự

­ Vùng ng c: bình thự ường khó th y s  v n đ ng c a đo n này vì không thay đ iấ ự ậ ộ ủ ạ ổ   nhi u. Mu n đánh giá, ngề ố ười ta thường d a vào đo đ  giãn c a l ng ng c (dùngự ộ ủ ồ ự  

thước dây đo nganh liên sườn 4 l ng ng c khi th  ra h t và hít vào c ; bìnhồ ự ở ế ố  

thường đ  giãn này t  4­6cm). Đ  giãn l ng ng c có th  gi m do nhi u y u tộ ừ ộ ồ ự ể ả ề ế ố  khác ngoài c t s ng nh  vai trò c a ph i và màng ph i, các c  thành ng c.ộ ố ư ủ ổ ổ ơ ự

­ Vùng th t l ng: n u v n đ ng c a đ u là do các đ t s ng c  ho t đ ng thì v nắ ư ế ậ ộ ủ ầ ố ố ổ ạ ộ ậ  

đ ng c a thân ngộ ủ ười do các đ t s ng th t l ng quy t đ nh. Nh t là hai đ t thátố ố ắ ư ế ị ấ ố  

l ng 4 và 5. Đ ng v  m t gi i ph u và sinh lý, các đ t th t l ng to h n các đ tư ứ ề ặ ả ẩ ố ắ ư ơ ố   khác, ph n đĩa đ m cũng ch t h n và l on h n vùng l ng và c  Có th  nói r ngầ ệ ắ ơ ứ ơ ư ổ ể ằ   vùng th t l ng và th t l ng cùng là n i ch u s c n ng nhi u nh t c a c t s ngắ ư ắ ư ớ ị ứ ặ ề ấ ủ ộ ố  

và đ ng th i c ng c  s  ho t đ ng m m m i và r ng rãi h n c ồ ờ ủ ố ự ạ ộ ề ạ ộ ơ ả

C t s ng th t l ng cũng có 3 đ ng tác c  b n, cúi­ng a nghiêng và quay.ộ ố ắ ư ộ ơ ả ử

V  đ ng tác cúi và ng a ta dùng hai nghi m pháp đ  đánh giá:ề ộ ử ệ ể

+ Nghi m pháp ngón tay m t đ t: b nh nhân đ ng th ng, ch m hai chân, kh pệ ặ ấ ệ ứ ắ ụ ớ  

g i du i th ng không đố ỗ ắ ược g p, t  cúi xu ng, 2 tay du i th ng cho đ n khiậ ự ố ỗ ắ ế   không cúi được n a. Bình thữ ường n u c t s ng th t l ng dãn t t thì các ngón tayế ộ ố ắ ư ố  

s  ch m t i đ t. Khi có t n thẽ ạ ớ ấ ổ ương   vùng th t l ng thì s  cúi kém ho c khôngở ắ ư ẽ ặ  

cúi được, ngón tay s  xa m t đ t. Nghi m phápnày có th  (+) khi có t n thẽ ặ ấ ệ ể ổ ươ  ng

c a các c  l ng, dây th n kinh hông ta và kh p háng.ủ ơ ư ầ ớ

+  Đo đ  dãn th t l ng: b nh nhân đ ng th ng, hai chân ch m, th y thu c quanộ ắ ư ệ ứ ắ ụ ầ ố   sát phía l ng, dùng bút đánh d u m t m c ngang th t l ng 5 r i l y thư ấ ộ ứ ắ ư ồ ấ ước dây đo  lên trên 10cm, đánh d u m c này, b nh nhân cúi xu ng h t m c v i đi u ki nấ ứ ệ ố ế ứ ớ ề ệ   hai kh p không g p, lúc này l y thớ ậ ấ ước dây đo l i kho ng hai m c đã v ch lúcạ ả ứ ạ  

đ u. N u c t s ng th t l ng dãn t t thì kho ng 10cm lúc đ u s  dãn ra thành 14­ầ ế ộ ố ắ ư ố ả ầ ẽ 16cm, nh  v y ta có th  nói, đ  dãn th t l ng là 4­6cm. V i nh ng thư ậ ể ộ ắ ư ớ ữ ương t nổ   vùng th t l ng (viêm, dính, co c ) đ  dãn gi m rõ r t ho c không dãn.ắ ư ơ ộ ả ệ ặ

Bình thường: Cúi tay ch m đ t, gaĩn t  4­6cm, ng a kh ng 30ạ ấ ừ ử ở o, nghiêng t  20­ừ

30o, quay kho ng 15ả o

1.2.4. Tìm đi m đau ể

 Dùng ngón tay  n vào các gai sau c t s ng đ  tìm đi m đau, xác đ nh v  tríấ ộ ố ể ể ị ị  

t n thổ ương. Gõ d n t  xa.ồ ừ

1.2.5.Khám ph n m m c nh c t s ng ầ ề ạ ộ ố

U, l  dò, co c ng c ổ ứ ơ

1.2.6. Khám th n kinh ầ

2. Kh p hángớ

Háng là m t kh p l n nh t và ch u đ ng s c n ng nhi u nh t trong c  th  Khiộ ớ ớ ấ ị ự ứ ặ ề ấ ơ ể  

kh p háng b  thớ ị ương t n s  gây  nh hổ ẽ ả ưởng nhi u đ n ch c năng sinh ho t và laoề ế ứ ạ  

đ ng. Háng là kh p   sâu, đ ng tác phong phú, liên quan đ n nhi u b  ph n xungộ ớ ở ộ ế ề ộ ậ   quanh. Vì v y mu n phát hi n các tri u ch ng c n thăm khám t  m  và đ y đ ậ ố ệ ệ ứ ầ ỉ ỉ ầ ủ

2.1. Các d u hi u c  năng ấ ệ ơ

Có 3 d u hi u c  b n là: đau, h n ch  v n đ ng và đi kh p khi ng.ấ ệ ơ ả ạ ế ậ ộ ậ ể

2.1.1. Đau

V  trí đau ch  y u   vùng b n, đôi khi có th  th y   vùng phía sau, phíaị ủ ế ở ẹ ể ấ ở   ngoài ho c phía trong. Đau thặ ường lan xu ng m t trố ặ ước ho c sau ngoài c a đùi,ặ ủ  

có khi lan xu ng g i.ố ố

2.1.2. H n ch  v n đ ng ạ ế ậ ộ

B nh nhân c m th y khó th c hi n m t s  đ ng tác, ng i x m (khi đ iệ ả ấ ự ệ ộ ố ộ ồ ổ ạ  

ti n) bệ ước qua b c c a cao, lên và xu ng xe đ p  H n ch    đây ph n l n là doự ử ố ạ ạ ế ở ầ ớ   đau

2.1.3. Đi kh p khi ng ậ ể

 Có nhi u m c đ , n u nh  thì khi đi xa ho c mang vác n ng m i xu tề ứ ộ ế ẹ ặ ặ ớ ấ  

hi n, n u n ng thì ph i ch ng g y ho c n g. D u hi u này có khi xu t hi n r tệ ế ặ ả ố ậ ặ ạ ấ ệ ấ ệ ấ  

s m có th  th y trớ ể ấ ướ ảc c  hai tri u ch ng trên.ệ ứ

2.2. Phát hi n các tri u ch ng th c th ệ ệ ứ ự ể

2.2.1. Khám kh p háng:  ớ ph i quan sát dáng đi và bả ước đi c a b nh nhân, n u m tủ ệ ế ộ   bên háng t n thổ ương, s  có d u hi u đi kh p kh nh, bẽ ấ ệ ậ ể ước chân b  b nh s  nhị ệ ẽ ẹ 

và ng n h n, n u m t bên háng b  dính h n ch  v n đ ng thì bắ ơ ế ộ ị ạ ế ậ ộ ước đi bên t nổ  

thương mu n đ a chân đ  bố ư ể ước ph i đ a c  n a ngả ư ả ử ườ ểi đ  nh c chân v  phíaấ ề  

trước

2.2.2. Ti n hành m t s  đ ng tác đ  quan sát ế ộ ố ộ ể

­ Đ ng tác ng i x m và đ ng lên.ộ ồ ổ ứ

­ Đ ng tác bộ ước lên b c cao.ự

­  Đ ng  tác   đ ng  m t   chân   (chân  kia  co),   đ ng  tác   này   phát  hi n   d u  hi uộ ứ ộ ộ ệ ấ ệ   Duchene­Trendelenbourg khi đ ng m t chân trên kh p háng b  t n thứ ộ ớ ị ổ ương thì  khung ch u s  l ch v  bên lành, và n u m c đ  n ng h n thì ph n trên c a thânậ ẽ ệ ề ế ứ ộ ặ ơ ầ ủ  

s  l ch v  phía bên kia đ  bù tr ẽ ệ ề ể ừ

2.2.3. Khám các đi m đau và đ ng tác v n đ ng c a kh p háng ể ộ ậ ộ ủ ớ

Khám v i t  th  n m và n m s p trên n n c ng, bao gi  cũng ph i quan sát cớ ư ế ằ ằ ấ ề ứ ờ ả ả  hai bên đ  đ i chi u và so sánh.ể ố ế

­ Các đi m đau: đi m đau trể ể ước b n (  m t ph n ba ngoài và dẹ ở ộ ầ ưới cung đùi) 

tương đương v i đ u xớ ầ ương đùi, đi m m u chuy n l n, đi m phía trên m uể ấ ể ớ ể ấ   chuy n l n tể ớ ương đương v i c  xớ ổ ương đùi

Có th  dùng phể ương pháp gõ d n t  xa.ồ ừ

­ G p: b nh nhân n m ng a, g p đùi lên phía b ng, n u g p kh p g i thì đùi cóấ ệ ằ ử ấ ụ ế ậ ớ ố  

th  g p sát b ng (120­130ể ấ ụ o), n u g i th ng thì ch  g p đế ố ắ ỉ ấ ược kho ng 90ả o

­ Du i: n u n m ng a chân du i th ng sát giỗ ế ằ ử ỗ ẳ ường. Nh ng nên ch  ý c t s ngư ủ ộ ố   vùng th t l ng cũng ph i sát giắ ư ả ường; trong các trường h p h n ch  du i b nhợ ạ ế ỗ ệ   nhân thường có xu th  cong c t s ng lên đ  bù tr  khi n cho đùi có th  du iế ộ ố ể ừ ế ể ỗ  

được, đ  lo i tr  y u t  này ngể ạ ừ ế ố ười ta ch  c n đ  chân bên đ i di n co lên. Mu nỉ ầ ể ố ệ ố   khám đ ng tác du i c , ta đ  b nh nhân n m s p, th y thu c dùng m t tay cộ ỗ ố ể ệ ằ ấ ầ ố ộ ố 

đ nh vùng mông ( n xu ng) tay kia nh c đùi lên, du i c  có th  đị ấ ố ấ ỗ ố ể ược 30o so v iớ  

m t giặ ường. 

­ Khép d ng: b nh nhân n m ng a, chân g p, th y thu c dùng m t tay gi  cánhạ ệ ằ ử ấ ầ ố ộ ữ  

ch u bên đ i di n đ  c  đ nh đ ng tác d ng và gi  cánh ch u bên đậ ố ệ ể ố ị ộ ạ ữ ậ ược khám 

v i đ ng tác khép, bình thớ ộ ường khép kho ng 10­15ả o và d ng kho ng 90ạ ả o

­ Quay: b nh nhân n m ng a chân g p 90ệ ằ ử ấ o (đùi vuông góc v i thân và c ng chânớ ẳ   vuông góc v i đùi) xoay c ng chân ra ngoài và vào trong đ  tìm đ ng tác quay c aớ ẳ ể ộ ủ  

kh p háng, n u b nh nhân n m s p thì c ng chân 90ớ ế ệ ằ ấ ẳ o so v i đùi và cũng xoay raớ   ngoài và vào trong. Bình thường quay ra ngoài 45o và vào trong 40o. 

2.3. Khám các ph n liên quan ầ

2.3.1. Ph n m m quanh kh p ầ ề ớ

Quan sát hi n tệ ượng s ng, phù n    vùng b n, mông, so sánh kh i cư ề ở ẹ ố ơ  mông hai bên, bìu, các h ch   b n.ạ ở ẹ

2.3.2. Đánh giá hi n t ệ ượ ng teo c ơ

Thường các c  mông và đùi teo khi t n thơ ổ ương kh p có di n bi n kéo dài.ớ ễ ế

2.3.3. Khám khung ch u, kh p g i và bàn chân ậ ớ ố

­ Khung ch u có th  đ  ra sau khi háng b  h n ch  du i.ậ ể ổ ị ạ ế ỗ

­ Nh ng d  d ng c a g i và bàn chân có th  gây t n thữ ị ạ ủ ố ể ổ ương th  phát c a háng doứ ủ   chân ng n, do l ch tr c kh p g i ắ ệ ụ ớ ố

2.3.4. Khám toàn thân và các b  ph n đ  tìm nguyên nhân c a b nh kh p háng ộ ậ ể ủ ệ ớ

3. Kh p g iớ ố

Trong các b nh v  kh p thì t n thệ ề ớ ổ ương   kh p g i là hay g p nh t, g i là m tở ớ ố ặ ấ ố ộ  

kh p l n   nông nên khi có thay đ i thớ ớ ở ổ ường d  th y.ể ấ

3.1. D u hi u c  năng ấ ệ ơ

3.1.1. Đau

 V  trí hay g p   m t trong kh p g i, đau thị ặ ở ặ ớ ố ường lan xuúong c ng chân.ẳ   Đau khi bước lên cao g p trong trặ ường h p t n thợ ổ ương đ u dầ ướ ươi x ng đùi và 

xương bánh chè

3.1.2. H n ch  v n đ ng và đi khó ạ ế ậ ộ

Tùy m c đ , có th  đi kh p kh nh, không ng i co chân đứ ộ ể ậ ế ồ ược, đi ph iả  

ch ng n ng, l c r c khi v n đ ng (thoái hóa).ố ạ ắ ắ ậ ộ

3.2. Khám

Khám v i hai t  th  đ ng th ng và n m ng a, ta l n lớ ư ế ứ ắ ằ ử ầ ược đánh giá về  hình thái, tr c c a kh p, s  n n, làm các đ ng tác.ụ ủ ớ ờ ắ ộ

3.2.1. Nhìn

 Bình thường hai g i cân đ i, nhìn rõ xố ố ương bánh chè, tr c kh p trên m tụ ớ ộ  

đường th ng h i ch ch ra ngoài.ắ ơ ế

­ S ng kh p: vùng s ng có th  lan trên ph n dư ớ ư ể ầ ưới và phía trước c a đùì. Phânủ  

fl n trớ ường h p s ng đ ng đ u c  các phía, nh ng trong m t s  trợ ư ồ ề ả ư ộ ố ường h p cóợ   thê rn i các u c c to nh : các c c tôphi trong b nh goutte, các túi nang c a baoổ ụ ỏ ụ ệ ủ  

ho t d ch.ạ ị

­ Tr c kh p g i có th  thay đ i gây nên tình tr ng sau:ụ ớ ố ể ổ ạ

+ C ng chân cong vào trong hay chân vòng ki ng.ẳ ề

+ C ng chân choãi ra ngoài hay chân ch  bát.ẳ ữ

+ C ng chân choãi ra sau.ẳ

Ph n l n các tình tr ng l ch tr c này đ u làm d  d ng b m sinh ho c là h u quầ ớ ạ ệ ụ ề ị ạ ẩ ặ ậ ả 

c a nh ng b nh t  nh  (còi xủ ữ ệ ừ ỏ ương, b i li t)ạ ệ

3.2.2. S  n n ờ ắ

­ Tim các đi m đau: các đi m   hai bên kh p, l u ý n i bám t n c a m t s  gânể ể ở ớ ư ơ ậ ủ ộ ố  

c : l i c u trong đ u dơ ồ ầ ầ ướ ươi x ng đùi và ph n trầ ước đ u trên xầ ương chày

­ Tìm d u hi u tràn d ch kh p g i: b nh nhân n m ng a, chân du i th ng, th yấ ệ ị ớ ố ệ ằ ử ỗ ẳ ầ   thu c dùng hai ngón tay cái và ngón th  ba bàn tay ph i đ  hai bên kh p, đ ngố ứ ả ể ớ ồ  

th i dùng ngón tay tr   n nhanh và đ t ng t vào xờ ỏ ấ ộ ộ ương bánh chè. N u có trànế  

d ch trong kh p ta s  th y sóng nị ớ ẽ ấ ước đ p kh  v  hai phía bên và xậ ẻ ề ương bánh chè 

t  t  đ p vào đ u dừ ừ ậ ầ ướ ươi x ng đùi. Đây là d u hi u b p b nh xấ ệ ậ ề ương bánh chè.  Chú ý khi lượng nước quá nhi u và quá căng thì không đ u hi u này.ề ấ ệ

­ D u hi u c  xấ ệ ọ ương bánh chè: b nh nhân n m ng a, chân du i th ng th yệ ằ ử ổ ẳ ầ   thu c dùng tay ph i đ  lên xố ả ể ương bánh chè  n nh  xu ng và đ ng th i đ y lênấ ẹ ố ồ ờ ẩ   kéo xu ng (nh  ki u bào g ), n u ph n s n   m t sau xố ư ể ỗ ế ầ ụ ở ặ ương bánh chè hay s nụ   dìa c a xủ ương đùi và xương chày t n thổ ương thì ta s  c m th y có ti ng l o x oẽ ả ấ ế ạ ạ  

dưới tay. D u hi u này thấ ệ ường th y trong thoái hóa kh p g i.ấ ớ ố

3.2.3. Khám đ ng tác ộ

­ G p du i kh p g i: b nh nhân n m ng a g p và du i kh p d  dàng ho c n mấ ỗ ớ ố ệ ằ ử ấ ỗ ớ ễ ặ ằ  

s p thì gót chân có th  ch m vào mông. Bình thấ ể ạ ường g i g p đố ấ ược kho ng 130­ả

140o

­ D u hi u l ng l o kh p (b nh kh p do th n kinh, gi m ho c  đ t các dâyấ ệ ỏ ẻ ớ ệ ớ ầ ả ặ ứ  

ch ng)ằ

+ D u hi u rút ngăn kéo: b nh nhân n m ng a, chân co, th y thu c n m ph nấ ệ ệ ằ ử ầ ố ắ ầ   trên c ng chân t  t  kéo ra và đ y vào nh  ta rút ngăn kéo. Khi kh p l ng l oẳ ừ ừ ẩ ư ớ ỏ ẻ  

bi u hi n d u hi u rút ngăn kéo: t n thể ệ ấ ệ ổ ương dây ch ng trằ ước sau

­ D u hi u lúc l c kh p: b nh nhân n m ng a chân du i, th y thu c dùng m tấ ệ ắ ớ ệ ằ ử ỗ ầ ố ộ   tay n m phía trong ph n dắ ầ ưới đùi, còn m t tay n m phía ngoài ph n trên c ngộ ắ ầ ẳ   chân, nh  nhàng đ y c ng chân vào trong và ra ngoài. T n thẹ ẩ ẳ ổ ương dây ch ng bên:ằ  

c ng chân lúc l c sang hai bên d  dàng.ẳ ắ ễ

3.2.4. Khám các ph n liên quan ầ

­ Hi n tệ ượng teo c  đùi và c ng chân.ơ ẳ

­ Phát hi n h ch   khoeo và b n.ệ ạ ở ẹ

­ Tìm các túi nang bao ho t d ch kh p g i (do hi n tạ ị ớ ố ệ ượng thóat d ch lâu ngày) cóị   khi các túi này đi xu ng r t th p   g n b p chân.ố ấ ấ ở ầ ắ

­ Các thay đ i   ngoài da.ổ ở

4. Khám kh p vaiớ

4.1. Các d u hi u c  năng ấ ệ ơ