Bài 16 - Khám lâm sàng thận tiết niệu. Bài giảng này giúp người học có thể: Phát hiện được các triệu chứng cơ năng thận, tiết niệu qua hỏi bệnh sử, sử dụng được các biện pháp khám thực thể thận, tiết niệu một cách thành thạo, áp dụng các kết quả khám để chẩn đoán bệnh lý thận, tiết niệu.
Trang 1KHÁM LÂM SÀNG TH N TI T NI U Ậ Ế Ệ
M c tiêuụ
1 Phát hi n đ ệ ượ c các tri u ch ng c năng th n, ti t ni u qua h i b nh s ệ ứ ơ ậ ế ệ ỏ ệ ử
2 S d ng đ ử ụ ượ c các bi n pháp khám th c th th n, ti t ni u m t cách thành ệ ự ể ậ ế ệ ộ
th o ạ
3 Áp d ng các k t qu khám đ ch n đoán b nh lý th n, ti t ni u ụ ế ả ể ẩ ệ ậ ế ệ
Khám lâm sàng h ti t ni u g m có khám th n, ni u qu n, bàng quang vàệ ế ệ ồ ậ ệ ả
ni u đ o, nam gi i có thêm ti n li t tuy n. Khám h ti t ni u c n khám có hệ ạ ở ớ ề ệ ế ệ ế ệ ầ ệ
th ng t trên xu ng dố ừ ố ưới theo th t gi i ph u. Ngoài ra, cũng nh các c quanứ ự ả ẩ ư ơ khác, khám h ti t ni u ph i ph i h p v i thăm khám toàn thân. ệ ế ệ ả ố ợ ớ
I.KHÁM LÂM SÀNG TI T NI U Ế Ệ
1.H i b nh s và các tri u ch ng c năng ỏ ệ ử ệ ứ ơ
B nh s có vai trò r t quan tr ng trong ch n đoán, nhi u khi nh b nh sệ ử ấ ọ ẩ ề ờ ệ ử
người khám có các d ki n c n cho phát hi n b nh. C n nh n m nh các đi mữ ệ ầ ệ ệ ầ ấ ạ ể sau :
1.1. Y u t gia đình ế ố
Có nh ng b nh lý có tính ch t gia đình nh th n đa nang, s i ni u nh t làữ ệ ấ ư ậ ỏ ệ ấ
s i Cystin, Xanthin, các d t t b m sinh nh tinh hoàn n, b t thỏ ị ậ ẩ ư ẩ ấ ường l ti u. ỗ ể
1.2. Y u t ti n s ế ố ề ử
Có nh ng b nh hi n t i là d ng tái phát c a m t b nh trữ ệ ệ ạ ạ ủ ộ ệ ước đó nh s iư ỏ
th n, lao th n, tinh hoàn teo do quai b ậ ậ ị
1.3. Y u t ngh nghi p ế ố ề ệ
M t s b nh lý có liên quan v i ngh nghi p nh u đ c bàng quang ộ ố ệ ớ ề ệ ư ộ ở
nh ng ngữ ườ ếi ti p xúc v i hóa ch t đ c. ớ ấ ộ
1.4. Tri u ch ng ệ ứ
Thường g p các tri u ch ng sau: ặ ệ ứ
1.4.1. R i lo n đi ti u ố ạ ể
Ti u khó: m i l n đi ti u ph i g ng s c nhi u, ti u ch m, tia ti u y u và cònể ỗ ầ ể ả ắ ứ ề ể ậ ể ế
dò r nỉ ước ti u sau khi đi ti u, thể ể ường g p trong u tuy n ti n li t.ặ ế ề ệ
Trang 2 Ti u láu: do còn ph n th a sau khi đi ti u ( t c ngh n ni u đ o, tuy n ti n li t)ể ầ ừ ể ắ ẽ ệ ạ ế ề ệ
ho c do bàng quang có kích thặ ước nh ( lao, sau x li u pháp) ho c do kích thíchỏ ạ ệ ặ bàng quang ( viêm, u, d v t ) ị ậ
Ti u đêm: là b nh lý khi nó có tính đ u đ n,làm đánh th c ngể ệ ề ặ ứ ườ ệi b nh d yậ
ho c nó đi theo sau ti u d m. ặ ể ầ
Đa ni u ban đêm: thệ ường th y trong suy th n m n, tăng huy t áp. ấ ậ ạ ế
Ti u ng t quãng: Do có v t l ( s i, u ) trong lòng bàng quang, làm ti u b ng tể ắ ậ ạ ỏ ể ị ắ quãng gi a dòng. ữ
Ti u d m: Có th g p do nh ng b t thể ầ ể ặ ữ ấ ường ph n th p c a h ti t ni u nhở ầ ấ ủ ệ ế ệ ư
c bàng quang, ngổ ở ườ ới l n ti u d m thể ầ ường được thay b ng ti u đêm.ằ ể
Bí ti u: có th hoàn toàn hay không hoàn toàn.ể ể
Ti u không t ch : thể ự ủ ường x y ra khi đ ng ho c khi g ng s c, hay g p trongả ứ ặ ắ ứ ặ
sa sinh d c ph n , có th g p trong m t vài h i ch ng th n kinh. ụ ở ụ ữ ể ặ ộ ộ ứ ầ
1.4.2. Đau vùng th n, ti t ni u ở ậ ế ệ
C n phân tích v trí và hầ ị ướng lan truy n, m c đ đau, đau t ng c n hayề ứ ộ ừ ơ liên t c, th i gian kéo dài, ti n s đã b ch a, đau có liên h v i đi ti u và thayụ ờ ề ử ị ư ệ ớ ể
đ i d ng nổ ạ ước ti u không. ể
C n đau qu n th n đi n hìnhơ ặ ậ ể : thường kh i phát đ t ng t sau khi làm vi cở ộ ộ ệ
n ng hay g ng s c, đau vùng hông sau l ng, đau d d i v n xo n (tặ ắ ứ ở ư ữ ộ ặ ắ ương ngứ góc sườ ưn l ng) lan ra trước xu ng dố ưới vùng hông t i h ch u m t trong đùi vàớ ố ậ ặ
c quan sinh d c ngoài. Đau thơ ụ ường t ng c n, ngày có th vài ba c n, ngoài c nừ ơ ể ơ ơ còn đau âm vùng hông. Đi ti u s lỉ ể ố ượng nhi u h n sau c n đau. C n đau đề ơ ơ ơ ượ c
gi i thích do giãn c p đả ấ ường bài ni u. C n đau thệ ơ ường kèm d u c năng và toànấ ơ
th nh h t ho ng, xanh tái, lo l ng nh ng không s t, có th bu n nôn, nôn.ể ư ố ả ắ ư ố ể ồ Nguyên nhân thường g p c a c n đau là do s i ni u qu n, ngoài ra có th do c cặ ủ ơ ỏ ệ ả ể ụ máu đông, ho i t ti u đài th n, u b th n, h p do lao ho c do b m sinh, đôiạ ử ể ậ ở ể ậ ẹ ặ ẩ khi có th do chèn ép t bên ngoài nh x hóa sau phúc m c, ung th h ch vùngể ừ ư ơ ạ ư ạ
th t l ng, các kh i u ti u khung.ắ ư ố ở ể
C n đau qu n th n c n ch n đoán phân bi t v i:ơ ặ ậ ầ ẩ ệ ớ
+C n đau qu n gaN.ơ ặ
+Viêm ru t th a bên ph i. ộ ừ ở ả
+Thai ngoài t cung, th ng t ng r ng, t c ru t, viêm t y c p. ử ủ ạ ỗ ắ ộ ụ ấ
Đau th t l ng:ắ ư m t ho c hai bên, ít nh hộ ặ ả ưởng b i t th ngở ư ế ườ ệi b nh, đôi khi
gi m đau sau khi ti u xong, c n đau x y ra là do giãn đả ể ơ ả ường bài ni u ( t c, tràoệ ắ
ngược ) ho c do viêm ( th n to, t máu, nh i máu th n, abces).ặ ậ ụ ồ ậ
Đau c a viêm th n b th n c pủ ậ ể ậ ấ : đau vùng th n, thậ ường m t bên, không lan,ộ kèm s t, rét run và nh ng tri u ch ng v bàng quang. ố ữ ệ ứ ề
Trang 3 Đau do trào ngược bàng quang ni u qu n: ệ ả Đau d d i vùng th t l ng ho cữ ộ ắ ư ặ trên đường ni u qu n lúc đi ti u ho c đau tăng lên d n gi a hai l n ti u trongệ ả ể ặ ầ ữ ầ ể vùng th t l ng, bi n m t khi đi ti u. ắ ư ế ấ ể
1.4.3. S t ố
M c đ n ng nh , liên h v i đau, r i lo n đi ti u, thay đ i d ng nứ ộ ặ ẹ ệ ớ ố ạ ể ổ ạ ước
ti u không. ể
1.4.4. Thay đ i n ổ ướ c ti u ể
H i màu s c, s lỏ ắ ố ượng nước ti u trong 24 gi , r i lo n bài xu t để ờ ố ạ ấ ườ ng
ti u. Có th g p: ti u máu, ti u đ c, ti u ra s i hay nể ể ặ ể ể ụ ể ỏ ước ti u màu m n chínể ậ trong đái huy t s c t Có th tìm Protein ni u s b b ng cách đ t nế ắ ố ể ệ ơ ộ ằ ố ước ti u. ể 2.Khám th c th ự ể
2.1. Khám th n ậ
Nhìn h th t l ng, vùng b ng có s ng n , có u hay không. ố ắ ư ụ ư ề
S : là phờ ương pháp quan tr ng nh t đ phát hi n th n to. ọ ấ ể ệ ậ
+ T th b nh nhân n m ng a: chân du i th ng, th đ u, s lúc b nh nhân thư ế ệ ằ ữ ỗ ẳ ở ề ờ ệ ở
ra, người khám ng i g n bên b nh nhân, thồ ầ ệ ường ng i bên ph i b nh nhân. Đ tồ ả ệ ặ bàn tay trái dướ ố ắ ưi h th t l ng ph i b nh nhân ( khám th n ph i, tay ph i phíaả ệ ậ ả ả trên b ng b nh nhân) n u ng i bên trái b nh nhân thì ngụ ệ ế ồ ệ ượ ạc l i
Tìm d u ch m th t l ngấ ạ ắ ư : Dùng m t bàn tay đ t phía sau vùng h th t l ng cònộ ặ ố ắ ư bàn tay kia s nh và n lên vùng b ng phía trờ ẹ ấ ụ ước. N u th n to s th y c m giácế ậ ẽ ấ ả
ch m bàn tay.ạ ở
Tìm d u b p b nh th n:ấ ậ ề ậ M t tay đ t dộ ặ ướ ố ắ ưi h th t l ng, m t tay đ trên b ngộ ể ụ vùng m n sạ ườn. Tay trên đ yên, tay dể ưới dùng đ u ngón tay h t m nh lên. Khiầ ấ ạ
th n to, tay trên có c m giác nh có m t c c đá ch m vào r i m t đi.ậ ả ư ộ ụ ạ ồ ấ
+ T th b nh nhân n m nghiêng: nghiêng ngư ế ệ ằ ườ ềi v phía đ i di n v i th n đ nhố ệ ớ ậ ị khám, người khám ng i sau l ng, hai tay đ t trên và dồ ư ặ ướ ố ắ ưi h th t l ng. Khi b nhệ nhân hít vào sâu, th n b đ y xu ng, hai bàn tay ngậ ị ẩ ố ười khám n sát vào nhau. Khiấ
th n l n thì s đậ ớ ờ ược th n.ậ
2.2. Tìm đi m đau th n, ni u qu n ể ậ ệ ả
Phía trước:
Đi m ni u qu n trên: đi m c a để ệ ả ể ủ ường ngang r n g p b ngoài c th ng to. ố ặ ờ ơ ẳ
Đi m ni u qu n gi a:hai đ u c a đo n 1/3 gi a để ệ ả ữ ầ ủ ạ ữ ường n i hai gai ch u trố ậ ướ c trên
Đi m ni u qu n dể ệ ả ưới: B nh nhân n m ng a, thăm tr c tràng hay âm đ o m i ệ ằ ữ ự ạ ớ ở
v trí 10 và 2 gi N u b nh nhân n m t th ch ng mông lhám v trí 4 và 8ị ờ ế ệ ằ ư ế ổ ở ị
gi ờ
Trang 4Đi m sể ườ ưn l ng: giao c a b dủ ờ ướ ươi x ng sườn 12 và b ngoài c l ng to. ờ ơ ư
Đi m sể ườ ốn s ng: góc xương sườn 12 và c t s ng. ộ ố
D u rung th n:M t bàn tay đ trên vùng th n, dùng mép bàn tay kia v lên. Khiấ ậ ộ ể ậ ỗ
có b nh lý th n, đ c bi t là nệ ở ậ ặ ệ ứ ước ho c m thì b nh nhân r t đau. ặ ứ ủ ệ ấ
2.3. Khám bàng quang
Khi nứ ước ti u s khám th y c u bàng quang.ể ẽ ấ ầ
Nhìn: vùng h v n i lên m t kh i u tròn b ng qu cam hay lên t n r n. ạ ị ổ ộ ố ằ ả ậ ố
S : kh i u tròn, nh n, c m giác căng, không di đ ng. ờ ố ẵ ả ộ
Gõ: vùng đ c hình tròn đ nh l i lên trên.ụ ỉ ồ
Thông ti u: ra nhi u nể ề ước ti u, kh i u x p ngay. ể ố ẹ
n đi m trên x ng mu b nh nhân đau trong viêm bàng quang
Thăm tr c tràng hay âm đ o th y kh i u tròn căng, nh n. ự ạ ấ ố ẵ
C n ch n đoán phân bi t v i có thai, u x t cung, u nang bu ng tr ng. ầ ẩ ệ ớ ơ ử ồ ứ
2.4. Khám ni u đ o ệ ạ
nam gi i: nâng qui đ u lên, l y tay n n t phía trong ra n gi i:Ở ớ ầ ấ ặ ừ Ở ữ ớ
v ch môi l n và nh trên l ni u đ o. Có thạ ớ ỏ ỗ ệ ạ ương t n n u th y viêm đ l ni uổ ế ấ ỏ ỗ ệ
đ o,loét mi ng sáo ho c có m ch y ra. Khi có m ph i l y đ soi và c y viạ ệ ặ ủ ả ủ ả ấ ể ấ khu n. ẩ
2.5. Khám ti n li t tuy n ề ệ ế
Ph i thăm tr c tràng, b nh nhân n m ng a ho c ch ng mông, đ a ngónả ự ệ ằ ữ ặ ổ ư tay vào tr c tràng, quay đ u ngón tay lên phía trên 12gi (n m ng a) ho c 6ự ầ ở ờ ằ ữ ặ ở
gi (n m s p), bình thờ ằ ấ ường đ u ngón tay s ch m vào m t kh i nh h i l i lênầ ẽ ạ ộ ố ỏ ơ ồ trên m t tr c tràng,m m, có hai thùy, có rãnh gi a, đó là ti n li t tuy n.ặ ự ề ữ ề ệ ế
Ung th tuy n ti n li t: th y kh i u to, r t c ng, l i h n lên,l n m t ho c haiư ế ề ệ ấ ố ấ ứ ồ ẳ ớ ộ ặ thùy, nham nh , xâm l n, m t rãnh gi a. ở ấ ấ ữ
U x tuy n ti n li t th y kh i tròn b đ u nh n, c ng, không xâm l n, m tơ ế ề ệ ấ ố ờ ề ẵ ứ ấ ấ rãnh gi a. Viêm tuy n ti n li t th y tuy n ti n li t to, m m và đau. ữ ế ề ệ ấ ế ề ệ ề
II. KHÁM TOÀN THÂN
1.Phù
Đ c đi m phù do b nh th n là phù m t tr c, sau đó đ n chân, cu i cùngặ ể ệ ậ ặ ướ ế ố
là phù toàn thân,ngh ng i không h t phù. ỉ ơ ế
2.Tim m chạ
Nghe tim nh , nhanh ho c ti ng c màng tim khi tăng Ure máu.ỏ ặ ế ọ
Trang 5Tăng huy t áp thế ường g p trong các b nh lý c u th n ặ ệ ầ ậ
3.Thi u máuế
Thường g p trong suy th n m n. ặ ậ ạ
4.Soi đáy m tắ
T n thổ ương trong b nh th n m n có tăng huy t áp.ệ ậ ạ ế
Ngoài ra, khi khám th n ti t ni u c n chú ý đ n tình tr ng toàn thân nh g yậ ế ệ ầ ế ạ ư ầ
y u, m t m i, ăn u ng kém, theo dõi cân n ng, mùi h i th , nh p th , m ch,ế ệ ỏ ố ặ ơ ở ị ở ạ nhi t đ ệ ộ
Tài li u tham kh oệ ả
1.Nguy n B u Tri u (1998), Thăm Khám lâm sàng th n ti t ni u, B nh h c ti t ễ ử ề ậ ế ệ ệ ọ ế
ni u, H i ti t ni u Hà N i, Nhà xu t b n Y H c ệ ộ ế ệ ộ ấ ả ọ
2.Nguy n văn Xang (2002), Khám phát hi n b nh th n, N i khoa c s , Tr ễ ệ ệ ậ ộ ơ ở ườ ng
Đ i H c Y Khoa Hà N i, Nhà xu t b n Y H c ạ ọ ộ ấ ả ọ
3.Alain Castaigne (1989), Sémiologie nephrologique, Sémiologie Médicale, Sandoz Editions, pp.132136.
4.Maurice Bariety (1990), Sémiologie Uronephrologique, Sémiologie médicale, Masson, pp. 188202.