Bài 6 - Táo bón, lỵ, tiêu chảy. Bài giảng này giúp người học có thể: Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của mỗi hội chứng táo bón, hội chứng lỵ và tiêu chảy; nêu được các nguyên nhân thường gặp của mỗi hội chứng trên.
Trang 1TÁO BÓN, LỴ, TIÊU CHẢY Mục tiêu học tập
1 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của mỗi hội chứng táo bón, hội chứng lỵ và tiêu chảy
2 Nêu được các nguyên nhân thường gặp của mỗi hội chứng trên
I TÁO BÓN
1 Đại cương
Táo bón được định nghĩa bởi sự kết hợp của sự giảm thúc tính của ruột với sự giảm
số lượng nước trong phân (dưới 70%), lâm sàng biểu hiện với triệu chứng đại tiện ít lần (hơn 2 ngày một lần hoặc dưới 3 lần mỗi tuần), phân khô cứng và khó tống ra
Táo bón là một hội chứng ảnh hưởng tới hơn 30% dân số, kể cả táo bón từng đợt hoặc dai dẳng; tỷ lệ ở nữ gấp 2-3 lần nam giới, tần suất táo bón tăng dần theo tuổi, phần lớn là táo bón vô căn Việc sử dụng các xét nghiệm thăm dò chức năng có thể cho phép xác định cơ chế sinh lý bệnh của táo bón và giúp điều trị hiệu quả hơn
2 Sinh lý bệnh
2.1 Cơ chế của táo bón thứ phát
Thường rõ ràng, nó liên quan đến tắc nghẽn cơ học, hoặc do thương tổn của đám rối thần kinh hoặc cơ trơn của đại tràng
2.2 Cơ chế sinh lý bệnh của táo bón vô căn
Cơ chế phức tạp hơn, có thể chia thành 2 nhóm
2.2.1 Táo bón tận cùng
Do rối loạn cơ chế tống phân Trong đó một nguyên nhân quan trọng là do co thắt
cơ vòng hậu môn, tức là sự co thắt nghịch lý của cơ vòng ngoài hậu môn và cơ mu-trực tràng (làm đóng góc hậu môn-trực tràng) khi tống phân
2.2.2 Táo bón do rối loạn vận chuyển ở đại tràng
Chủ yếu do giảm vận động đại tràng, lâm sàng biểu hiện bằng đại tiện rất ít phân
và ít có nhu cầu đại tiên Các thể trung bình có thể được khắc phục bằng cách làm tăng khối lượng phân trong lòng đại tràng bằng khẩu phần ăn nhiều xơ Trường hợp nặng hơn thì không đáp ứng với các khẩu phần này, bệnh nhân đi cầu rất ít, cách nhau nhiều tuần Nặng nhất là một tình trạng trơ đại tràng, nghĩa là mất toàn bộ nhu động đại tràng ngay cả khi có những kích thích sinh lý như trong bữa ăn
3 Triệu chứng
- Đi đại tiện khó khăn, nhiều ngày mới đi một lần, mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều
- Phân rắn, mật độ cứng, có thể ít nhầy, có khi có máu do rách niêm mạc hậu môn
Trang 2- Bệnh nhân thường nhức đầu, đánh trống ngực, thay đổi tính tình khi bón kéo dài
- Khám bụng thấy nhiều u phân cứng, lổn nhổn ở đại tràng xích-ma và cả đại tràng xuống
4 Cận lâm sàng
4.1 Nội soi trực tràng- đại tràng, kèm sinh thiết
Thường được chỉ định trong các trường hợp tuổi trên 45, táo bón mới xuất hiện hoặc mới nặng lên, hoặc có các triệu chứng phối hợp như đại tiện ra máu, hội chứng lỵ, gầy sút nhanh
4.2 Chụp đại tràng có ba- rýt
4.2.1 Đo áp lực trực tràng
Chỉ định trong trường hợp táo bón do rối loạn tống phân, giúp kiểm tra sự hiện diện của phản xạ hậu môn-trực tràng (giúp loại trừ bệnh Hirschprung), phát hiện co thắt
cơ hậu môn hoặc giảm trương lực cơ vòng hậu môn
4.2.2 Đo thời gian lưu chuyển ở đại tràng bằng các mảnh cản quang
Chủ yếu chỉ định trong các thể táo bón rất nặng, nhất là chứng trơ đại tràng (các mảnh cản quang tập trung chủ yếu ở đại tràng phải, thời gian lưu chuyển rất chậm)
5 Nguyên nhân
5.1 Táo bón và bệnh lý tiêu hóa
5.1.1 Ung thư đại - trực tràng
Cần nghĩ đến khi táo bón mới xuất hiện ở người trên 45 tuổi
5.1.2 Bệnh đại tràng không do u
- Rối loạn chức năng ruột : táo bón thường xen kẽ với những đợt tiêu chảy
- Túi thừa đại tràng xích-ma
- Hẹp đại tràng do viêm, sau chiếu xạ, thiếu máu cục bộ hoặc do dính sau mổ
- Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschprung) : thiếu đám rối thần kinh của thành ruột Thường gặp ở trẻ sơ sinh ( chậm đi cầu phân su), trẻ nhỏ, rất hiếm ở người lớn Thăm trực tràng thường thấy bóng trực tràng rỗng Chụp cản quang thấy hình ảnh đặc hiệu : trực tràng nhỏ, hẹp chỗ gấp xích ma-trực tràng và giãn to phía trên
- Trĩ và nứt hậu môn : mỗi lần đại tiện rất đau, không dám đại tiện gây nên táo bón
5.2 Tổn thương ngoài ống tiêu hóa
Thai, khối u của tử cung, tiền liệt tuyến, tiểu khung, các dây chằng dính sau mổ, viêm xung quanh đại-trực tràng làm dính đại-trực tràng
5.3 Bệnh lý toàn thân
Trang 3Hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, tổn thương tủy sống làm mất phản xạ mót rặn
5.4 Táo bón chức năng
- Mất nước do sốt, chế độ ăn ít chất xơ, uống nước, uống sữa bò, uống chè đặc, cà phê
- Do thuốc : dẫn xuất opium, tanin, sắt, thuốc chống co thắt
- Do nghề nghiệp và thói quen : ít vận động, ngồi nhiều, tiếp xúc với chì Thói quen đại tiện không đúng giờ
- Do suy nhược, các bệnh mạn tính làm giảm trương lực cơ thành bụng
II HỘI CHỨNG LỴ
Lỵ là một hội chứng tiêu hóa gồm những rối loạn về đại tiện và những cơn đau đặc biệt Nguyên nhân phần lớn là do những tổn thương thực thể ở đại tràng và trực tràng
1 Triệu chứng
1.1 Rối loạn về đại tiện
Đại tiện nhiều lần, mỗi lần ra ít phân, mót rặn nhiều, rất khó đại tiện
1.2 Tính chất của phân
Phân thường rất ít, lẫn với chất nhầy niêm dịch, mủ nhầy, máu tươi, máu lẫn niêm dịch, bọt và hơi; có khi chỉ có máu và niêm dịch, không có phân
1.3 Đau quặn và mót rặn
Đau quặn từng cơn dọc theo khung đại tràng, nhất là đại tràng xích-ma và trực tràng, có phản xạ mót rặn, đau buốt ở hậu môn bắt phải đi đại tiện ngay
1.4 Các triệu chứng tiêu hóa khác
Có thể nôn, sôi bụng, bán tắc ruột
2 Khám thực thể
- Khám bụng : điểm đau dọc khung đại tràng, chủ yếu là hố chậu trái, phát hiện khối u
hố chậu trái
- Phải thăm trực tràng cho tất cả những bệnh nhân có hội chứng lỵ để phát hiện sớm ung thư trực tràng
3 Xét nghiệm
- Soi tươi phân tìm amíp di động, tế bào
- Cấy phân tìm trực khuẩn shigella
- Soi trực tràng, đại tràng xích-ma kèm sinh thiết
- Chụp đại tràng cản quang
4 Nguyên nhân
Trang 44.1 Lỵ amíp
Do Entamoeba Histolytica gây nên Đau quặn và mót rặn nhiều, đại tiện khoảng dưới 10 lần/ ngày, phân có nhầy và máu Sốt nhẹ hoặc không sốt, toàn trạng ít ảnh hưởng Soi tươi phân có thể có amíp di động
4.2 Lỵ trực khuẩn
Do trực khuẩn Shigella, thường gặp là S Shiga Hội chứng nhiễm trùng rõ, trẻ em
có thể co giật Đau quặn và mót rặn, đại tiện rất nhiều lần ngày, thường trên 20 lần/ngày, phân lỏng có nhiều nhầy, đôi khi có máu hòa loãng như nước rữa thịt Soi phân có nhiều bạch cầu thoái hóa Cấy phân có trực khuẩn lỵ
4.3 Ung thư trực tràng
Cần chú ý khi hội chứng lỵ kéo dài ở người già Bệnh nhân đau ít nhưng mót rặn nhiều, phân có nhầy máu, có khi ra máu tươi Thăm trực tràng thấy khối u cứng, bề mặt không đều, dễ chảy máu Cần soi trực tràng và sinh thiết
4.4 Nguyên nhân khác
Ung thư đại tràng xích-ma, các khối u xung quanh trực tràng như tiền liệt tuyến,
cổ tử cung
III TIÊU CHẢY
1 Định nghĩa
Tiêu chảy là hiện tượng đại tiện nhiều lần trong ngày, phân nhão lỏng hay nước, nguồn gốc do tăng tiết hoặc do vận động Độ rắn mềm của phân do tỷ lệ nước trong phân quyết định: phân nhão (85%), phân lỏng(88%) hoặc phân lỏng như nước (90%)
2 Cách khám
2.1 Hỏi bệnh
- Hoàn cảnh xuất hiện : nhiễm độc, nhiễm khuẩn, dùng thuốc hoặc sau phẫu thuật về tiêu hóa
- Khởi phát : đột ngột hay từ từ
- Số lần đại tiện, tính chất của phân
- Các rối loạn khác về tiêu hóa và toàn thân : nôn, đau bụng, đau quặn, mót rặn, sốt
2.2 Khám lâm sàng
- Khám phân : là khâu quan trọng bậc nhất trong thăm khám bệnh nhân ỉa chảy
- Khám bộ máy tiêu hóa : Khám có hệ thống về tiêu hóa, chú ý thăm trực tràng
- Khám toàn thân : hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng nhiễm độc, hội chứng mất nước
và các chất điện giải, hội chứng trụy mạch
- Các hội chứng suy dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu vitamin
Trang 52.3 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm phân : soi cấy tìm vi khuẩn, ký sinh vật, tổ chức tế bào, thành phần hóa học
- Thăm dò chức năng hấp thu : khảo sát dịch tụy, dịch mật, các trắc nghiệm như D- Xylose, Schilling trong trường hợp tiêu chảy mạn tính
- Đánh giá hậu quả của ỉa chảy: urê, điện giải, protein máu, thể tích hồng cầu
- Thăm dò hình thái : Nội soi đại tràng, sinh thiết hồi tràng, chụp đại tràng ruột non cản quang bằng ba-rýt
3 Nguyên nhân
3.1 Các nguyên nhân gây ỉa chảy cấp tính
- Nhiễm khuẩn : Vi khuẩn gây bệnh đường ruột như phẩy khuẩn tả, trực khuẩn Shigella, thương hàn, độc tố tụ cầu, Clostridium Difficile, một số vi-rút : ỉa chảy thường kèm hội chứng nhiễm khuẩn
- Một số ký sinh trùng : Amíp, Giardia, Trichomonas
- Nhiễm khuẩn ngoài ống tiêu hóa : sốt rét, viêm tai giữa
- Nhiễm độc : Arsen, thủy ngân, nấm độc, hội chứng urê máu cao
- Nguyên nhân khác : dị ứng thức ăn, thuốc nhuận tràng
3.2 Các nguyên nhân gây ỉa chảy mạn tính
- Nhiễm khuẩn và ký sinh trùng : lao ruột, viêm đại tràng mạn do amip, đơn bào, vi khuẩn
- Rối loạn hấp thu : suy tụy mạn, bệnh Sprue, Whipple, phẫu thuật cắt đoạn ruột, rối loạn khuẩn chí đường ruột sau dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài
- Ung thư ống tiêu hóa : ung thư đại tràng, ung thư ruột non, lymphoma ruột non
- Các bệnh lý viêm ruột mạn : bệnh crohn, viêm loét đại tràng
- Nguyên nhân khác : cường giáp, suy thượng thận, rối loạn tâm thần - kinh
Tài liệu tham khảo
1.Bài giảng triệu chứng học nội khoa Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994
2.Hepato-gastro-enterology Maloine 1994