Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang.. Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốcgiảm

Trang 1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TRUNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮ

T CHỎM NANG ĐƠN TH ÂṆ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên – năm 2015

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TRUNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮ

T CHỎM NANG ĐƠN TH ÂṆ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh

Thái Nguyên – 2015

Trang 3

Tôi xin cam đoan luâṇ văn này là nghiên cứu của riêng tôi Những sốliệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ nghiên cứu khoa hoc ̣ nào khác.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vềnghiên cứu của mình

Tác giả luận văn

Dương Trung Bình

Trang 4

̀ hoc ̣ tâp,̣ nghiên cứu đểhoàn thành luâṇ văn này, tôi luônnhận đươc ̣ sư ̣quan tâm vàgiúp đỡrất tâṇ tình từ các thầy cô vàcác baṇ đồngnghiêp ̣.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đàotạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên; Ban Giám đốc

BV DDKTWW Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiết niệu, Phòng Kế hoạch Tổnghợp, Thư viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ HồngAnh – Phó Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái nguyên –Phótrưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái nguyên Cô đã tậntâm dạy dỗ, trực tiếp chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, cung cấp cho tôi phương pháp luận nghiên cứu khoa học, động viêngiúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần Đức Quý,PhóHiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên, Trưởng khoa NgoạiTiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái nguyên – đã tạo mọi điều kiện và đóng gópnhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy trong Hội đồng chấm luâṇ văn, đã góp ý cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các bác sỹ, điều dưỡngkhoa Ngoại Tiết niệu, Khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hành taịbênḥ viêṇ

Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ, con, bạn bè, đồng nghiệpvà lớp cao học Ngoại 17 đã tạo mọi điều kiện thuật lợi, luôn ủng hộ, độngviên cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi yên tâm học tập và hoàn thiện luận vănmột cách tốt nhất

Thái nguyên, ngày tháng12 năm 2015

Tác giả luận văn

Dương Trung Bình

Trang 5

: Gây mê hồi sức: Phương pháp: Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật viên: Phương pháp phẫu thuật: Siêu âm

: Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch(Urography Intravenous)

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.2 Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật 5

1.5 Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh

2.5 Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thâṇ

̉{

3.2 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận 41

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được

phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang 504.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm

Trang 7

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào

viện Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện

triệu

chứng đến khi vào viện

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo

Bảng 3.6 Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n = 61)

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp

CLVT

Bảng 3.8 Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp CLVT và biểu hiện

triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.9 Phân loại nang thận theo

Bosniak Bảng 3.10 Phương pháp phẫu

thuật Bảng 3.11 Màu sắc dịch nang

Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật vàvi tṛínang

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí

nang

Bảng 3.14 Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.15 Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.16 Tai biến trong phẫu thuật

Bảng 3.17 Loại thuốc giảm đau sau phẫu

thuật Bảng 3.18 Biến chứng sau phẫu

thuật

Bảng 3.19 Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận

Bảng 3.20 Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang

thận Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Bảng 3.22 Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu

hám

lại

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.e du.vn

Trang 8

38393940

40414141424243434444444545464647

Trang 9

phẫu thuật

Bảng 3.26 Phân loại kết quả theo vị trí nang thận 48Bảng 3.27 Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật 49Bảng 4.1 Kết quả hết nang đánh giá bằng siêu âm của một số tác giả 62

Trang 10

Nang đơn thận là bệnh thường gặp và gia tăng theo tuổi Kissane và Smith(1976) khi giải phẫu tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷlệ nang đơn thận chiếmtrên 50% [43] Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tínhthấy tỷ lệ người có nang đơn thâṇ ở tuổi 40 là20% và ở tuổi 60 là33% [45].

Đa số nang đơn thận không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ.Tuy nhiên, khi nang lớn có thể gây đau vùng thắt lưng, tăng huyết áp, chảymáu trong nang hay chèn ép gây giãn đài bể thận Trên lâm sàng, khoảng 30%bệnh nhân nang thận đơn có biểu hiện lâm sàng cần được điều trị [7]

Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốcgiảm đau hay nang thận có kích thước tăng dần thì các phương pháp điều trịkhác được áp dụng như chọc hút nang đơn thuần, chọc hút nang và bơm chấtgây xơ hóa nang hay phẫu thuật cắt chỏm nang [51] Chọc hút nang đơn thuầndưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán nang nghi ngờ áctính nhưng cho hiệu quả điều trị thấp và tỉ lệ tái phát cao [7], [57] Trước năm

1970, phẫu thuật mở cắt chỏm nang là phương pháp điều trị được áp dụngnhiều nhưng có bất lợi là đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sauphẫu thuật lâu và sau mổ mất thời gian dài mới tái hòa nhập xã hội, sẹo mổdài, kém thẩm mỹ [7] Phẫu thuật nội soi cắt nang đơn thận là phương phápxâm lấn tối thiểu, hiệu quả cắt chỏm nang như phẫu thuật mở nhưng đau ít

Trang 11

sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân sớm trở lại hòa nhập xã hội, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao [20], [24], [34].

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một tiến bộ trong điều trị bệnh nangđơn thận Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu phâũ thuâṭcắt chỏmnang đơn thâṇ cho kết quả tốt [44], [51], [52] Tại Việt Nam một số tác giảNguyễn Văn Hiệp (2004) [4], Nguyễn Hoàng Đức (2005) [2], Nguyễn PhúViệt (2009) [18], Vũ Ngọc Thắng (2013) [12] thực hiện nghiên cứu đánh giáhiệu quả của phương pháp này Các tác giả đều có nhận xét là phâũ thuâṭnôị

soi sau phúc mac ̣ cắt chỏm nang thâṇ làan toàn, it́ đau, sau mổbênḥ nhân hồiphuc ̣ nhanh, ít biến chứng

Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang được thực hiện từ năm 2010 tại bệnhviện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, hiện nay đã trở thành phẫu thuậtthường quy Tuy nhiên, vấn đềtái phát nang sau phâũ thuâṭnhư thếnào, thời

gian sau phâũ thuâṭlà bao lâu vàkích thước của nang tái phát làbao nhiêu là

vâñ chưa được đềcập đến Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá

kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mac ̣ cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu:

thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mac ̣ cắt chỏm nang tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 – 2015.

đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Trang 12

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học của thận

Sự phát triển của thận ở phôi người diễn ra theo 3 giai đoạn làtiền thận,trung thận và hậu thận (thận sau cùng) Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trungbì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy Cả ba giai đoạn kế tiếp nhautheo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [17], [40]

* Tiền thận

Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người Tiền thận có

từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống phôi

* Trung thận

Trung thận còn được gọi là thể Wolff, xuất hiện từ tuần thứ 4 vàthoáitriển vào tuần thứ 8 Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọngtrong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đếnống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trungthận Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ở thai nữ ống Muller phát triểnđể hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo Mặc dù thoái triển,các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vết tích ở người trưởng thành Từngày thứ 19 – 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolff mở vào ổnhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận Các biến đổi trongviệc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nênnhững khuyết tật của thận và niệu quản [17]

* Hậu thận

Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ

36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 – 36 của giai đoạn thai Nụ niệuquản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sauxoang niệu sinh dục Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các đài thậnlớn Các đài thận tiến sâu thêm vào phần mềm sinh hậu thận và sẽ biệt hóa

Trang 13

thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất Các tếbào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầuthận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vịthận) Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòngtĩnh mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lênphía đầu sau khi quay theo một góc 900 vào tuần thứ 20 Vào những tuần cuốicủa giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [17].

* Các dị tật.

Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiệnnhững dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận Ngoài ra còn có thể cócác dị tật ở một số cơ quan khác

- Dị tật về vị trí của thận + Thận lạc chỗ

+ Hai thận dính nhau, điển hình nhất là thận móng ngựa (tần suất là1/600 trẻ mới sinh)

+ Thận không quay, bể thận hướng ra phía trước - Dị tật về hình thái của thận

+ Thận đa nang: trước kia, một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự

“không ăn khớp” giữa 2 hệ thống bài tiết và bài xuất Hiện nay, nhiều tác giả

cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [11]

+ Thận không phát triển hoặc kém phát triển: Do nụ niệu quản không tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh)

+ Niệu quản đôi hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff, một nụ ởvị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận.Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sátnhập sớm hơn vào xoang niệu dục Niệu quản trên còn liên quan đến ống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Trang 14

Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quảnkia (định luật Weiger – Meyer).

+ Thận có nhiều động mạch: Trong quá trình di chuyển lên phía thắtlưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận.Vì vậy, thận có thể có môṭhay nhiều động mạch

+ Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai nhi [17], [40]

1.2 Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật

- Thận nằm sau phúc mạc, trên thành bụng sau Thận phải thấp hơn thận trái 1- 2 cm Thận dài khoản 11 cm, rộng khoảng 6cm, dày khoảng 4cm [5]

* Liên quan:

- Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắtlưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu

hạ vị và chậu bẹn

Hình 1.1 Liên quan măṭsau của thận

(Hình 330 -Atlas giải phâũ người-Netter F H) [8]

- Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đạitràng lên Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của tuỵ,lách và đại tràng xuống

Trang 15

Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ.

Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận Chaỵqua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận vàthường có một nhánh phụ của động mạch thận Các sợi thần kinh đi vào thậnlà các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch

Bể thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể, có thể nằm hoàntoàn bên ngoài nhu mô thận (thậm chí tới mức có một phần các đài lớn ởngoài thận) hoặc có thể hầu như bị vùi trong rốn thận Giữa hai thái cực nàycòn có cấp độ trung gian

Ở bên trong thận, bể thận chia thành hai hoặc 3 đài thận lớn, mỗi đài thậnlớn lại chia thành các đài thận nhỏ Mỗi đài thận nhỏ lại ởmột nhú của nhu mô thận

ấn lồi vào, nhú thận chính là nơi các ống góp đổ nước tiểu vào xoang

1 Tuyến thương̣ thân;̣ 2 Gan; 3 Góc kết tràng phải; 4 Hông̃ tràng5.

2 Da ̣dày; 6 Lách; 7 Tuỵ tang;̣ 8 Kết tràng trái; 9 Hông̃ tràng

Hình 1.2 Liên quan trước của thận [5]

Thận nằm trong một đệm mỡ dày (lớp mỡ quanh thận) Bao quanh lớp mỡ này là mạc thận (hình 1.3) Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc

Trang 16

phủ dưới cơ hoành và tách ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng chotuyến thượng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồntuyến thượng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ thân)̣.

Về phía trong, mạc thận hòa lẫn với các bao của động mạch chủ và tĩnhmạch chủ dưới Về phía ngoài, nó liên tiếp với mạc ngang Ở phía dưới 2 látrước và hai lá sau của mạc thận vẫn tương đối mở (không dính sát vào nhau),chúng chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang vùng thắt lưng đi qua hai thận

(Hình 342 -Atlas giải phấu người-Netter F H) [8]

Như vậy, thực ra thận có ba bao làbao mạc (mạc thân);̣ Bao mỡ (lớp mỡquanh thận); Bao thận thực sự, tức bao xơ Bao xơ dễ bóc khỏi một thận bìnhthường nhưng dính chặt vào thận khi thận đã bị viêm

* Manh máu:

Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ Động mạch thậnphải đi sau tĩnh mạch chủ dưới

Trang 17

Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch thận trái đi trước động mạch chủ, ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên.

* Bạch huyết: các mạch bạch huyết của thận taọ nên 3 đám rối, hai đám

rối sau thông thương với nhau, đám rối quanh thâṇ cùng đổthẳng vào những hacḥđó

Máu từ một thận bị vỡ hoặc mủ trong một áp xe quanh thận trước hết là giãn căng mạc thận, sau đó tràn xuống dưới trong khoang mạc thận và chậu hông Vì mạc thận dính ở đường giữa nên dịch không tràn sang bên đối diện được.

Trong trường hợp tăng tính di động (thận bập bềnh) thì nó có thể di độnglên trên và xuống dưới trong khoang mạc thận nhưng không di động theo bềngang Ở một mức độ ít hơn, thận cũng chuyển động lên xuống trong khi hô hấp

Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: một đường rạch chéo nằm giữa xươngsườn thứ 12 và mào chậu, từ bờ ngoài cơ dựng sống kéo dài ra phía ngoài làđường rạch thường được ưa chuộng, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răngsau dưới thì nhận ra được bờ sau (bờ tự do) của cơ chéo bụng ngoài và nhờthế mà có thể tách cơ này dọc theo hướng các sợi cơ, sau đó rạch cơ chéobụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước và được đẩy

ra trước Sau đó, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra Thường gặp thần kinh vàcác mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch và phải bảo tồn chúng Nếucần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng vàcắt bỏ xương sườn thứ XII Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườnnày, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi

1.3 Bệnh nang đơn thận

Nang đơn thận (simple renal cyst) được định nghĩa là nang ở một thùythận, không thông thương với đài bể thận Thành nang là một lớp xơ, lòngnang được phủ bởi các tế bào biểu mô [7]

Trang 18

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

Căn nguyên bệnh sinh bệnh nang thận chưa được biết rõ ràng, tập trung vào hai giả thuyết: bẩm sinh và mắc phải [7], [10]

Giả thuyết bẩm sinh: Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận Kampmeire (1923) chứng minhở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản trong thời kỳ bàothai, một ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp để trở thành nang thận.Osathanondh và Potter (1964) cho rằng trong thời kỳ bào thai, sự phát triển dạngbóng làm dừng sớm sự phân chia ống thận tạo thành nang thận

Giả thiết mắc phải: Vì bệnh thường được phát hiện ở người trung niênhoặc cao tuổi với sự gia tăng theo lứa tuổi, nên nhiều tác giả cho rằng bệnhnang thận đơn là bệnh mắc phải Nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc ống dẫnniệu, hoặc do các chất lắng cặn (calci, protein ) kết hợp với sự tăng sinh

tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ốngthận yếu do thương tổn dần tạo thành nang thận Igarashi T và cộng sự (1992)khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp

vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn

xa tiên phát [37]

Khi nang đơn thận phát triển, có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thậnnhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay dẫn đến suy thận.Nang thận có thể ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản dẫnđến thận ứ nước, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng nang taịthâṇ [40]

1.3.3 Giải phẫu bệnh lý của nang đơn thận

Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn là từ vỏ thận, hình cầuhay bầu dục Kích thước nang thay đổi từ khoảng một milimet đến hàng chụcmilinmet Thường chỉ có một nang trên một thận, nhưng cũng có thể có nhiềunang trên một thận hoặc cả hai thận [7] Nang đơn thận thường ở cực dướithận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích

Trang 19

thước khoảng 100mm Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thểgặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang vàđài bể thận [40].

Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận Lớptrong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương Ở những nang bể thận(pyelogenic) có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ cáctúi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài xuất Thỉnhthoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang

Dịch nang thường trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH ≥ 8), có tỷtrọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose,creatinin Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang cómàu hồng hoặc nâu Khoảng 5% các trường hợp dịch nang có máu, trong sốnàykhoảng 50% các trường hợp này là do ung thư dạng nú ở thành nang [40]

Nang thận đơn có thể phân loại như sau:

- Phân loại theo số lượng:

+ Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận

+ Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên - Phân loại theo vị trí trên thận:

+ Nang ở vùng chu vi thận

+ Nang ở nhu mô thận

Trang 20

Đau tức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ vàliên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh Bệnhnhân có cảm giác đau tức nhiều khi nang ở vùng rốn thận Khi nang ở cực trên

có thể chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở Nhiều khi bệnh nhân có cơnđau dữ dội nếu có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây bít tắc đườngniệu

Khi nang chảy máu đột ngột có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữdội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng

Khi nang to, có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối u ởvùng bụng, hố thắt lưng căng, nhẵn, ấn đau tức

Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của đường tiêu hóa mà triệu chứnggiống như bệnh cảnh của loét đường tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật [40].Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân đau thắt lưng nhiều, sốt

Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp thứ phát do nang to chèn ép vào các tổchức thận, mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạchmáu thận gây thiếu máu cục bộ thùy thận, gây tăng rennin trong máu

Đái ra máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận Bệnh nhân đau dữ dội,đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường Bệnh nhân đái ramáu toàn bãi, có trường hợp lỗ thông thương giữa nang thận với hệ thống đàibể thận được bịt lại hoặc do máu cục bịt lại, khi đó sẽ hết đái máu Nếu lỗthông giữa nang và đài bể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừagiả (pseudo calyceal diverticulum) ở đài bể thận [40]

1.3.5 Cận lâm sàng

Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhấtlà siêu âm, khả năng phát hiện nang đơn thâṇ nhiều hơn và chính xác hơn

Siêu âm thận là một phương

phát hiện nang đơn thâṇ cao, nhất

tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ làtrong chẩn đoán phân biệt khối choán

Trang 21

chỗ ở thận là nang hay là khối đặc Khi siêu âm xác định được nang thận, cóthể chọc hút nang bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để hút dịch nang vàthử tế bào học dịch nang [40] Nếu được, nên dùng siêu âm ba chiều để ngoàichẩn đoán nang còn có thể đo được kích thước nang và đánh giá được tìnhtrạng dịch trong nang Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu môthận, đài bể thận và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư thận…Khi siêu âm nang đơn thâṇ ta thấy:

Một vùng trống âm (không có âm vang), hình tròn hay bầu dục Thànhnang hiện rõ ràng, trơn nhẵn, mỏng và bờ rõ

Sóng âm đi qua tốt, vùng nhu mô sau nang có tăng âm hơn so với vùngxung quanh

Một số trường hợp nang thận to, có vách, bờ nang không đều hoặc vôihóa, dịch nang không trong, có hình ảnh bất thường trong nang, khi đó cầnphối hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán [10]

* Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị

Hình ảnh X quang hệ niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to donang Tuy nhiên, X quang hệ niệu không chuẩn bị không có giá trị nhiều trongchẩn đoán nang thận

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp đường niệu ngược dòng.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận niệu quản ngược dòng cho thấyhình ảnh đài bể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa 2 đài thân rộng ra, căng vòngcung theo bờ nang (thểhiêṇ bằng một vùng thận không có chức năng)

Cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất trong chẩn đoán phân biệt nangthận và u thận Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính của nang gần giốngđậm độ của nước, trong khi đậm độ của u gần giống đậm độ của nhu mô thận.Đậm độ của nhu mô tăng sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch, nang thậnkhông có đặc điểm này Thành nang mỏng, có ranh giới rõ ràng với nhu mô,

Trang 22

đặc điểm này không có ở u thận [11] Tiêu chuẩn chẩn đoán nang thận nhưtiêu chuẩn của siêu âm [16].

Thành nang trơn nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng

Nang hình cầu hoặc bầu dục

Dịch nang trong, đồng nhất, tỷ trọng thay đổi từ 10 - 20 đơn vị và khôngbắt thuốc cản quang

Năm 1986, Bosniak đưa ra cách phân loại nang thận dựa trên hình ảnhchụp cắt lớp vi tính và đã được đánh giá là có giá trị dự đoán khả năng lànhhay ác của nang Theo Bosniak, phân nang thành 4 loại [22]:

+ Loại 1: Thành nang nhẵn, hình cầu hay bầu dục, dịch trong đồng nhất,tỷ trọng 10-20 đơn vị Hounsfield, không bắt thuốc cản quang Nang có tính chấtlành tính

+ Loại 2: thành nang canxi hóa, vách giữa mỏng, không tăng đậm, tỷ trọng dịch nang cao hơn nước (nang có protein, máu…) Nang có tính chất lành tính

+ Loại 3: thành nang canxi hóa dày, không đều, nhiều ngăn, ngấm thuốc cản quang Thương tổn có thể là ác tính

+ Loại 4: thành nang dày, có thành phần canxi hóa bên trong, có thành phần tăng đậm Nang mang tính ác tính

Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng

rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên đã được cập nhật thêm [38], [66].Trong bảng phân loại mới có thêm loại thành nang mỏng Nang có thể cónhiều ngăn Thành nang có thể tăng đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng

độ cản quang và có thể có vài điểm thành nang dày ít Không có sự gia tăngcủa thành phần mô mềm trong nang Nang thường có bờ rõ [39]

Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch, tròn, đồng nhất khi tiêmthuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh nang thận và không vàođược bên trong nang [11]

Trang 23

* Chụp đồng vị phóng xạ

Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thậnnhưng không thể xác định được là nang hay u Hình ảnh thu được là một hìnhkhông bắt xạ trên thận [40]

Chọc hút nang nên được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, chophép nghiên cứu thành phần hóa học, tế bào học của dịch nang để giúp chẩnđoán phân biệt với ung thư Đây là phương pháp được áp dụng nhiều vàokhoảng những năm 1960 – 1970 Ngày nay phương pháp này ít được dùngtrong chẩn đoán [7], [40]

Chup ̣ côṇg hưởng từđược sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng vớithuốc cản quang hoặc có mức creatinin trong máu quá cao, hay dùng để đánhgiá những nang thận có mật độ tương phản kém Chup ̣ công ̣ hưởng từ chohình ảnh thành nang rất tốt

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt

Khi phát hiện được một khối chiếm chỗ, siêu âm hay chup ̣ cắt lớp vi tinh́

có thể dễ dàng xác định khối chiếm chỗ này là nang hay u đặc Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% các trường hợp ung thư tế bào thận có dạng nang (loại III hay

IV theo phân loại Bosniak) Nguyên nhân chẩn đoán nhầm u thận và nang thận bao gồm [70]:

+ Phát triển u dạng nang (một hay nhiều ngăn)

+ Hoại tử dạng nang của ung thư tế bào thận

+ U mọc trong một nang thận lành tính

+ U làm tắc ống thận và tạo nang

Nguyên nhân phổ biến nhất (70%) là u phát triển theo dạng nang, đôi khiđược gọi là papillary cystadenocarcinoma Những nang có thành không đều,

Trang 24

dày hay vôi hóa, có cản âm bên trong, vách tăng đậm khi tiêm cản quang đượcgọi là nang phức tạp thì cần phải chọc hút, chụp động mạch thận hay phẫu thuậtthăm dò Nếu dịch hút có máu thì 25 – 50% khả năng là ác tính Tế bào học dịchnang có thể cho kết quả âm tính giả vì u có thể không bong tróc tế bào vào dịchnang Nếu nghi ngờ ác tính, nên chụp động mạch để tìm mạch máu u Trướcphâũ thuâṭnếu nang được chẩn đoán là ác tính thì phải tiến hành cắt triệt để Nếu

có nghi ngờ, cần phẫu thuật thăm dò và sinh thiết thành nang [6]

Thận đa nang (adult polycystic kidney disease) là một bệnh di truyền gentrội Hiện nay, bệnh này được chia là 2 loại Loại một có biểu hiện trầm trọnghơn loại 2 Hai loại khác nhau về cơ sở gen, gen ADPKD1 và ADPKD2 nằmlần lượt ở nhiễm sắc thể số 16 và 14 Bất thường ở những gen này gây ra phầnlớn các trường hợp thận đa nang [6]

Đa số các trường hợp thận đa nang xảy ra ở 2 bên thận, có hiện tượng vôihóa ở thành nang, bóp méo đài bể thận và làm suy thận Nang đơn thâṇthường ở một bên và ít làm tổn thương chức năng thận [40]

Bênḥ thường biểu hiện với triệu chứng đái máu, khối u gây đau ở thắtlưng, nhiễm trùng tiết niệu, đau do thận căng hay máu cục gây tắc đường bàixuất Chẩn đoán còn dựa vào tiền sử gia đình Việc tầm soát bệnh cho các

thành viên khác trong gia đình bệnh nhân là bắt buộc Cắt lớp vi tinh,́ chup ̣niệu đồ tĩnh mạch thận, siêu âm đểxác nhận sự hiện diện của 2 thận giãn lớn,kém chức năng và được thay thế bằng những nang nhiều kích cỡ khác nhau

Cắt lớp vi tinh́ còn có thể phát hiện nang ở những cơ quan khác như nang ganvà nang tụy [6]

Thận nhiều nang (multicystic kidney disease) là một dạng loạn sản thậnxuất hiện như một khối u bụng ở trẻ sơ sinh Bệnh thường được phát hiện khisiêu âm thai Thận gồm những thùy đầy nang với niệu quản teo hay không có

Trang 25

Thận đối diện phần lớn bình thường Thai nhi với hai thận nhiều nang chếttrước hay không lâu sau sinh Chup ̣ niệu đồ tĩnh mạch và xạ hình thận chobiết thận không có chức năng Siêu âm thấy hình ảnh thận nhiều nang mà đôikhi khó phân biệt với bệnh lý hẹp chỗnối bể thận Nếu chẩn đoán được thậnnhiều nang thì không có điều trị đặc hiệu dù nhiều tác giả lo ngại thoái hóa áctính và đề nghị cắt thận [6].

Áp xe thận thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng

da một vài tuần trước khi bắt đầu khởi bệnh với các triệu chứng sốt cao, rét

run và đau thắt lưng Chụp cắt lớp vi tính dễ dàng phát hiện áp xe thận Tuynhiên, khi nang thận bị áp xe hóa việc chẩn đoán phân biệt với một áp xe thận

sẽ rất khó khăn [36]

Nếu cả siêu âm thận, cắt lớp vi tính và công ̣ hưởng từ đều không chođược chẩn đoán cuối cùng, nhất là nang thận chưa loại trừ ác tính (BosniakIII), việc chụp động mạch thận hay chọc hút nang cần phải được thực hiện.Chọc hút nang thận nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, dịchnang chọc hút được đánh giá tế bào học Sau khi chọc hút dịch nang, có thểbơm thuốc cản quang vào trong nang và chụp X.Quang để đánh giá hình ảnhthành nang Thành nang nhẵn và không có các hình ảnh bất thường khác gợi ýđến một nang có tính lành tính Nếu dịch nang có máu, nên tiến hành phẫuthuật cắt nang vì có nguy cơ ung thư cao [40]

1.3.7 Tiến triển của bệnh nang đơn thận

Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, tốc độ phát triển chậm, và ít gâybiến chứng (tỷlê ̣biến chứng dưới 3%)

* Chảy máu trong nang: Chảy máu trong nang thường xảy ra sau một

chấn thương vùng thắt lưng Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiệnđược khi chọc hút nang, chảy máu còn có thể do ung thư thận phát triển từ váchnang [36]

Trang 26

* Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương làm nang bị vỡ Nếu

nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm thận có thể thấy ổ nang bị vỡvà dịch thoát ra ngoài thận Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể có đái

máu Chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thuốc cản quang có thể vào ổ nang [21], [71]

* Nhiễm trùng tiết niệu: Có thể nhiễm trùng dưới 2 hình thức [71]:

Nhiễm trùng kết hợp ở ngoài nang như viêm bể thận Nhiễm trùng đơnthuần ở nang thận Trong trường hợp này nhiều khi khó chẩn đoán, mặc dùhội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao, rét run, bạch cầu trong máutăng, tốc độ máu lắng tăng… nhưng kết quả cấy nước tiểu lại âm tính Siêu

âm thấy dịch nang đục, có thể có lắng cặn, phản âm không đều Chọc hút dịchnang thấy dịch nang đục, cấy dịch có vi khuẩn

Nhiễm trùng nguyên phát và đơn thuần ở nang đơn thận hiếm khi xảy ra,nhưng khi xảy ra, rất khó chẩn đoán phân biệt với abscess thận [40]

* Ung thư trong nang thận: Ung thư trong nang thận hiếm gặp, chiếm

khoảng 1% các trường hợp [29], [58]

* Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết

erythropoetin phát triển thành bệnh đa hồng cầu [7]

* Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài, nang chèn ép vào hệ thống

bài xuất dễ hình thành sỏi thận (15%), đặc biệt là sỏi acid uric [7]

* Thận ứ nước: Khi nang thận nằm ở cực dưới thận và chèn ép vào niệu

quản, có thể gây ra biến chứng thận ứ nước [40]

1.4 Điều trị nang đơn thâṇ

Nang đơn thận có tính chất lành tính và diễn biến âm thầm, từ từ nên vấnđề điều trị ít được đặt ra Tuy nhiên, trong một số trường hợp nang to gây đauhoặc có biến chứng cần phải can thiệp điều trị

Trước năm 1970, hầu hết nang đơn thâṇ được điều trị bằng phẫu thuậtmở cắt chỏm nang, cắt bỏ nang, cắt thận bán phần hoặc toàn phần tùy theothương tổn thực thể sau phâũ thuâṭcótỷ lệ tử vong vàbiến chứng nhất đinḥ

Trang 27

Môṭsốbiến chứng như sau; tỷlê ̣tử vong 1,5%, nhồi máu cơ tim 1,5%, nhiễmtrùng vết mổ 6%, chảy máu sau phẫu thuật phải truyền máu 1,5%, xẹp phổi,viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niêụ [7], [12].

Sau năm 1970, nhiều phương pháp phâũ thuâṭnôịsoi được chỉ định làmgiảm biến chứng và ngày nằm điều trị [14]

Nếu chẩn đoán chắc chắn là nang thận lành tính không có triệu chứng vànang chưa có biến chứng, không nên can thiệp điều trị ngay mà nên để bệnhnhân “sống hòa bình” cùng nang và theo dõi Siêu âm là phương tiện có giá trịcao trong việc theo dõi bệnh nhân có nang đơn thâṇ

Chỉ can thiệp điều trị bệnh nang đơn thâṇ khi nang gây đau, có biếnchứng hay nang nghi ngờ ung thư

Nhiễm trùng: khi nang bị nhiễm trùng, cần điều trị kháng sinh liều cao.Tuy nhiên, Muther và Bennet (1980) phát hiện kháng sinh hiện diện trongdịch nang với nồng độ rất thấp [54] Đồng thời với việc sử dụng kháng sinh,cần chọc dẫn lưu nang thận ra da Nếu vẫn thất bại, cần phẫu thuật cắt bỏchỏm nang và dẫn lưu hố thận

Thận ứ nước: khi nang nằm ở cực dưới thận chèn ép vào niệu quản cóthể gây ứ nước thận, phẫu thuật cắt nang thận sẽ giải phóng chèn ép vào niệuquản, hết ứ nước ở thận

Viêm thận bể thận: Viêm thận bê thận xảy ra được cho là do nang thậnchèn ép đường bài niệu làm ứ đọng nước tiểu Phẫu thuật cắt nang giải quyếtchèn ép sẽ giúp tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh

* Chỉ định và phương pháp điều trị dựa theo phân loại Bosniak.

Để góp phần chẩn đoán và chỉ định điều trị, năm 1986, Bosniak phân loại nang đơn thận theo chẩn đoán hình ảnh làm 4 loại [22]

Trang 28

- Các nang loại I và II theo phân loại Bosniak

Hầu hết các nang đơn thận lành tính, 80% thuộc loại I theo phân loại củaBosniak Đối với các nang loại I và loại II, không có chỉ định can thiệp, chỉcần theo dõi, cho đến khi có biểu hiện lâm sàng như:

+ Nhiễm trùng nang

+ Tăng huyết áp thứ phát

+ Nang lớn hơn 5cm và gây khó chịu cho bệnh nhân

+ Nang chèn vào đường bài tiết gây ứ nước thận

Các nang loại I và II có thể điều trị theo các phương pháp sau:

+ Chọc hút nang đơn thuần: Phương pháp này mang tính chất điều trịtạm thời nang đơn thâṇ vì không điều trị được sự xuất tiết của lớp tế bào biểu

mô hình thành nang nên dễ tái phát Việc chọc hút nang nên được tiến hànhdưới hướng dẫn của siêu âm Ohkawa M kiểm tra lại số nang chọc hút đơnthuần sau 3 tháng thấy chỉ có 5% giảm ½ thể tích, 70% không thay đổi hoặc

có kích thước lớn hơn trước [56]

+ Chọc dẫn lưu và tiêm xơ nang thận: Để phá hủy lớp tế bào thành nang

có thể xuất tiết gây tái phát, người ta tiến hành tiêm xơ vỏ nang sau chọc hút vàthấy tỷ lệ tái phát giảm đáng kể Có nhiều loại chất gây xơ được sủ dụng

như glucose 10%, phenol, lipidol sau khi hút hết dịch, chất tiêm xơ được đưavào nang, lưu lại và được hút đi sau một thời gian cần thiết, có tác giả để lưuống dẫn lưu hoặc ống thông hình đuôi lợn (pigtail stent) 1-2 ngày Holmberg

sử dụng chất xơ là bismuth phosphate, kết quả theo dõi 3 năm có 44% khôngcòn hình ảnh nang và 53% thể tích nang nhỏ hơn [35] Gelet sử dụngpovidon-iodine, kết quả sau 1 năm có 70% hết nang, nhưng có một số bệnhnhân bị nhiễm trùng do dẫn lưu lâu ngày (4-5 ngày) Ohkawa sử dụng 100 –

200 mg minocycline hydrochloride (tetracycline), sau 3 tháng 44,8% hếtnang, 23% nang tái phát [56]

Trang 29

+ Cắt chỏm nang: Cắt chỏm nang bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuậtmở, nhất là đối với nang ở sâu, gần rốn thận hay ở cực trên thận, có nhiều

nguy cơ tai biến khi chọc dẫn lưu

- Nang loại III theo phân loại Bosniak

Đối với nang thận loại III, khi nang bị vôi hóa, có nhiều vách ngăn,nhiễm trùng, thành nang dày thì nên phẫu thuật cắt bỏ nang hay cắt thận bánphần tùy theo thương tổn thực thể

- Nang loại IV theo phân loại Bosniak

Khi nang ung thư hóa hay kèm theo ung thư thận, cần tiến hành cắt thậntận gốc

* Một số phương pháp ít được áp dụng

Đưa nang thận ra da theo đường ngược dòng (retrograde endoscopicmarsupialisation): luồn ống soi thận qua niệu quản thông với ổ nang, đốt xơhóa lỗ cổ nang thông với đường niệu và dẫn lưu nang thận tạm thời đến khi lỗthông được bịt kín [7]

Phẫu thuật nội soi cắt nang thận [28]: chỉ áp dụng cho các nang thận lànhtính Việc loại trừ khả năng ác tính trước phẫu thuật và ngay trong phẫu thuậtphải được thực hiện nghiêm ngặt Nếu có biểu hiện ác tính thì cần phải cắt thận

Nang đơn thâṇ có thể được chẩn đoán chính xác nhờ siêu âm và chụp cắt

lớp vi tính Siêu âm là phương tiện có giá trị cao trong việc theo dõi bệnhnhân, nên siêu âm hàng năm để theo dõi nang về sự thay đổi kích thước, hìnhdạng và cấu trúc bên trong nang Khi nghi ngờ ung thư cần chỉ định chụp cắt

lớp vi tinh́ và chọc hút nang để xét nghiệm tế bào học dịch nang, giúp chẩnđoán Hầu hết nang đơn thâṇ không gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán, điềutrị và tiên lượng tốt [40]

Trang 30

1.5 Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận.

1.5.1 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang đơn thận.

Nang đơn thâṇ hầu hết không có triệu chứng lâm sàng và không cần điềutrị Tuy nhiên, khi nang to hoặc chèn ép gây ra biến chứng đòi hỏi can thiệpđiều trị thì có nhiều phương pháp được áp dụng Trước đây, hầu hết thể bệnhnày đều can thiệp phẫu thuật mở [25] Sự ra đời của phẫu thuật nội soi đã giúpgiải quyết vấn đề khó khăn này và góp phần làm giảm tỷ lệ phẫu thuật mởtrong điều trị nang thận

* Chỉ định và chống chỉ định.

Chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị nang thận phụ thuộc vào triệuchứng, kích thước, hình dạng, vị trí, số lượng nang, tình trạng nhiễm trùng tạinang, nang nghi ngờ ác tính và tình trạng bệnh lý đi kèm Dựa vào các tiêu chítrên, chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi bao gồm:

- Nang thận theo phân loại Bosniak I và II: Nang có kích thước lớn (>100mm) có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang Nangthận có kích thước nhỏ hơn và có triệu chứng, đã thất bại sau điều trị

bằng chọc hút nang có hoặc không kèm theo chất gây xơ hóa thành nang [26]

- Nang thận bất định về tính chất, vị trí, hình dạng: can thiệp phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và xử trí [53], [60]

- Nang cạnh bể thận [25]

Phẫu thuật nội soi có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán các nang thận, cắtchỏm nang, cắt nang thận lành tính, cắt thận tận gốc trong nang thận ác tính.Phẫu thuật nội soi là phương pháp được chọn lựa cuối cùng cho các bệnhnhân bệnh nang thận, giúp tránh phải phẫu thuật mở

Cần thận trọng trong khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để điều trị cho bệnhnhân có nang trong nhu mô thận Mặc dù đa ̃cósiêu âm trong lúc phẫu thuật

Trang 31

có thể giúp xác định vị trí của nang thận nằm sâu trong nhu mô, những nangthận loại này rất khó định rõ viền nang cũng như khảnăng cắt được nang.Đồng thời, việc cắt nang thận nằm sâu trong nhu mô có nhiều nguy cơ gâychảy máu nghiêm trọng và tổn thương các ống góp của thận [53].

Phương pháp vô cảm.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm nghiêng như phẫu thuật mở, saocho bộc lộ rõ và căng vùng hông lưng bên phẫu thuật, trải khăn phẫu thuậtthông thường

Phẫu thuâṭviên vàngười phu ̣đều đứng phía sau lưng bênḥ nhân Dụng cụviên đứng bên đối diêṇ

Các thì phẫu thuật.

Thì1: Tạo khoang sau phúc mạc:

Rạch da 2cm ở đầu xương sườn XII đường nách sau, tách cân cơ từnglớp vào vùng sau phúc mạc, dùng ngón trỏ bóc tách đẩy phúc mạc ra trước,sau đó dùng 2 ngón găng tay lồng vào nhau rồi cho vào khoang sau phúc mạc,bơm 500 - 700 ml hơi CO2 vào ngón găng tay giữ lại 5 -7 phút để tránh chảy

Trang 32

máu do bơm hơi bóc tách, rút hơi ra từ từ Lúc này, khoang sau phúc mạc đãhình thành.

Thì2: Đặt trocar

Gaur D D chủ trương đặt 3 trocar, 1 trocar 10 mm ở giữa đường phẫuthuật thận tưởng tượng, 1 trocar 10 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởngtượng về phía lưng bệnh nhân, 1 trocar 5 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thậntưởng tượng về phía bụng bệnh nhân [30] Yair L và Michael D

F sử dụng 3 trocar với cách đặt như sau: trocar thứ nhất 10 mm đặt trên

đường nách sau ở khoảng giữa mào chậu và bờ sườn 12, trocar thứ hai 10

mm đặt trên đường nách trước ngang trocar thứ nhất, trocar thứ ba 5 mmđặt trên đường nách trước ở phía trên trocar thứ 2 [53], [69]

Thì3: Các bước phẫu thuật

Sau khi đã tạo khoang sau phúc mạc và đặt 3 trocar vào khoang phẫuthuật, bơm hơi CO2 với áp lực 12mmHg Xác định vị trí cơ thắt lưng chậu,cân Gerota Xẻ cân Gerota, bóc tách qua lớp mỡ quanh thận xác định thận, bắtđầu từ cực dưới mặt sau thận và bóc tách dần xung quanh thận xác định nang

thận cóthểdưạ vào chẩn hoán hình ảnh đểđinḥ hướng [53], [69]

Sau khi xác định được nang thận, bóc tách bộc lộ hết bề mặt nang(trường hợp nang quá lớn, khó bóc tách toàn bộ bề mặt nang có thể xẻ nanghút hết dịch nang rồi tiếp tục bóc tách) Dịch nang được gửi cấy vi trùng vàlàm tế bào học Cắt nang sát phần nhu mô thận lành, thành nang đã cắt đượclấy ra ngoài qua trocar 10 mm rồi gửi làm giải phẫu bệnh lý Sinh thiết đáynang bằng kìm sinh thiết nội soi Viền nang và đáy nang được đốt bằng dụng

cụ đốt điện nội soi đơn cực hay lưỡng cực

Trong phẫu thuật, nếu có bất cứ nghi ngờ nào về tổn thương hệ thống đàibể thận, cần bơm dung dịch xanh methylene ngược dòng lên bể thận theothông niệu quản đã được đặt lên thận trước phẫu thuật Dung dịch xanhmethylene sẽ được được nhìn thấy tại phẫu trường nếu như có sự tổn thương

Trang 33

của đài bể thận, khi đó có thể xử trí bằng cách khâu thận qua nội soi Nếutrong quá trình phẫu thuật có làm tổn thương đài bể thận, cần thay thông niệuquản bằng thông JJ và lưu trong 4 tuần

Hút sạch vùng phẫu thuật, kiểm tra đảm bảo không còn chảy máu, đặtống dẫn lưu, rút trocar và đóng các lỗ trocar [53], [69]

Theo dõi sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch Thôngthường, ống dẫn lưu sẽ hết ra dịch vào ngày hậu phẫu thứ nhất, rút ống dẫnlưu khi hết dịch chảy ra Bệnh nhân được cho ăn đường miệng ngay khi có thểngồi dậy được, thường là vào ngày hậu phẫu thứ nhất [53]

Tụ máu vùng sau phúc mạc là một biến chứng có thể gặp trong giai đoạnhậu phẫu Triệu chứng thường gặp là bệnh nhân bị đau bụng sau đó có thể tắcruột, nếu chảy nhiều máu sẽ có các dấu hiệu mất máu cấp Hầu hết các bệnhnhân bị biến chứng này có thể được điều trị bảo tồn với chế độ theo dõi sát, cóthể phải truyền máu Tuy nhiên, một số ít trường hợp cần chụp động mạchthận chọn lọc và gây thuyên tắc mạch máu bị tổn thương để điều trị [53].Trong thời kỳ hậu phẫu, cần nghĩ tới chẩn đoán phân biệt với nang giả niệu nếu bệnh nhân bị sốt dai dẳng kéo dài (>38,50C), chậm có nhu động ruột,

đau bụng, buồn nôn và nôn hay công thức bạch cầu tăng Chụp cắt lớp vi tinh́

có cản quang vùng bụng sẽ phát hiện tình trạng rò rỉ nước tiểu ra ngoài đườngbài niệu Cần đặt ngay thông tiểu và lưu thông JJ niệu quản, nếu xác đinḥ đươc ̣ chẩn đoán Trong một số trường hợp, có thể phải dẫn lưu thận ra da và đặt lại dẫn lưu vào sau phúc mạc [53]

Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, cần chỉ định cắt thận tận gốc Thờigian thực hiện tốt nhất là sau phẫu thuật một tuần, tiến hành cắt thận tận gốcbằng phẫu thuật nội soi Đây là thời điểm thuận lợi cho phẫu thuật [53]

* Biến chứng sau mổ

Các tai biến và biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật nội soi nói chung, bao gồm:

Trang 34

+ Các biến chứng do gây mê trong nội soi: Loạn nhịp tim, ngưng tim, thay đổi huyết áp, trào dịch vị vào đường thở, hạ nhiệt.

+ Tràn khí dưới da

+ Tràn khí trung thất hay tràn khí màng ngoài tim

+ Tràn khí màng phổi

+ Tổn thương dây thần kinh

+ Thoát vị qua lỗ trocar

+ Thuyên tắc tĩnh mạch sâu

+ Nhiễm trùng vết mổ

Ngoài ra, còn có thể gặp các tai biến, biến chứng đặc trưng của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang thận như:

+ Tổn thương đài bể thận

+ Chảy máu thận do cắt sâu vào nhu mô thận lành

+ Tổn thương niệu quản, đặc biệt trong các trường hợp nang cạnh bể thận

+ Máu tụ sau phúc mạc

1.5.2 Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sauphúc mạc cắt chỏm nang thận Nghiên cứu của Lee J Y năm 2011 trên 31bệnh nhân nang đơn thận cho thấy tất cả các cuộc phẫu thuật được thực hiệnthành công Thời gian phẫu thuật trung bình là 101,35 ± 16,04 phút Trong sốnhững bệnh nhân trải qua phẫu thuật, không có biến chứng lớn Đánh giá kếtquả sau 4 tuần cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số mức

độ đau trước phẫu thuật và sau phẫu (6,86 ± 0,69 và 1,71 ± 0,49, p <0,001)

Trang 35

Số lượng bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật là 29 (93,5%) [46].Theo Liu C và cộng sự năm 2012 nghiên cứu trên 62 bệnh nhân trong đó 20bệnh nhân thuộc phân loại Bosniak I 42 bệnh nhân thuộc Bosniak II cho thấythời gian phẫu thuật trung bình là 61.4 ± 27.4, mức độ đau trước phẫu thuật6,94 ± 1,1 điểm và sau phẫu thuật giảm xuống còn 1,3 ± 1,2 điểm, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [48].

Tại Việt Nam theo Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 nghiên cứu trên 10 bệnhnhân nang vỏ thận đơn độc qua phẫu thuật nội soi ổ bụng trong thời gian từ 6-

2001 đến 10-2002 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kếtquả tốt 8/10 chiếm 80%, kết quả trung bình 2/10 chiếm 20%, thời gian nằm việntrung bình 3-4 ngày, bệnh nhân không đau nhiều, phục hồi sức khoẻ sớm [1].Nguyễn Văn Hiệp năm 2004 trên 17 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy thể tíchtúi nước bơm trung bình là 443 ml, chủ yếu dùng 3 trocar, chỉ 2 trường hợp dùng

4 trocar Thời gian mổ trung bình là 99,7 phút Có 3/17 trường hợp (17,6%) phảichuyển mổ hở, đều là các nang thận cực trên và trong thời gian đầu Biến chứngsau mổ chỉ có 1 trường hợp nhiễm trùng vết đặt trocar [4] Nguyễn Hoàng Đứcnăm 2005 thực hiện so sánh phương pháp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúcmạc và qua phúc mạc trên 35 bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân sử dụng đườngqua phúc mạc trong 62,9% và 13 bệnh nhân sử dụng đường sau phúc mạc trong37,1% Giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có sự khác biệt thống kê vềthời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ cũng như số ngày sử dụng thuốc giảmđau sau mổ Sau mổ bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm bụng trong trungbình 12 tuần (ngắn nhất 4 tuần; lâu nhất 48 tuần) Kết quả siêu âm không cótrường hợp nào bệnh tái phát trở lại [2] Nguyễn Phú Việt năm 2009 nghiên cứukết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạctrên 40 bệnh nhân tại bệnh viện 103 và Bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian

mổ trung bình 40,5 ± 10,25 phút, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trungbình 3,34 ± 0,96 ngày, lượng máu

Trang 36

mất trong mổ không đáng kể, số ngày dùng kháng sinh trung bình 3,43 ± 0,95.

Số ngày nằm viện trung bình 3,43 ± 0,96 Không có biến chứng nặng hay tửvong do phẫu thuật Sau 3 tháng tỷ lệ hết nang 64,1%, còn nang < 50% thểtích ban đầu 28,2%; còn nang > 50% thể tích ban đầu 7,7% [18] Nghiên cứucủa Vũ Ngọc Thắng năm 2013 tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trên 50 bệnhnhân thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút (dao động từ 25 đến 120phút) Không có biến chứng, ít đau và xuất viện sau 2 đến 4 ngày sau khiđược phẫu thuật Kết quả tốt 45/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 90% Kết quả khálà 5/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%, 5 bệnh nhân kết quả khá là do nang thậnở cực trên, vỏ nang viêm dày dính khi bóc tách chảy máu nhiều Không thểcắt thành nang rộng, không có trường hợp nào kết quả xấu [12]

Trang 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thâṇ và đượcphẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận

2 1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thâṇ dựa vào lâm sàng,siêu âm và chup ̣ cắt lớp vi tính, được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắtchỏm nang thận

Chỉ định can thiệp phẫu thuật nang đơn thâṇ theo phân loại Bosniak

- Nang đơn thận Bosniak loại I, II và có kích thước ≥ 50mm

- Nang đơn thận Bosniak loại I, II có kích thước dưới 50mm và có triệuchứng, đã thất bại với điều trị nội hoặc chọc hút nang có hoặc không kèm theobơm chất gây xơ hóa thành nang

- Nang không thông thương với hệ thống đài bể thận

- Có thời gian theo dõi sau phâũ thuâṭtối thiểu 3 tháng

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp sau:

- Bệnh nhân đang có rối loạn đông cầm máu chưa điều trị ổn định

- Có chống chỉ định gây mê nội khí quản

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang đơn thận kèm theo phẫu thuật khác trong cùng một cuộc phẫu thuật

- Bệnh nhân có sỏi tiết niệu có chỉ định điều trị ngoại khoa

- Bệnh nhân bị suy thận độ IV

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

Trang 38

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01 tháng 08 năm 2010 đến 31 tháng 03 năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ, 61 bênḥ nhân đươc ̣ PTNS sau phúc mac ̣ cắt

chỏm nang thâṇ Trong đó hồi cứu 38 bệnh nhân, tiến cứu 23 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.4 Chỉtiêu nghiên cứu

- Đặc điểm chung:

+ Tuổi: phân thành các nhóm tuổi từ dưới 30 tuổi; từ 30 – 39 tuổi; từ

40 – 49 tuổi; từ 50 – 59 tuổi; từ 60 – 69 tuổi; ≥ 70 tuổi

+ Giới: nam và nữ

+ Lý do vào viện

+ Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được phẫu thuật: tính bằng tháng

- Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng lúc vào viện

+ Đau mỏi thắt lưng đơn thuần

+ Đau mỏi thắt lưng phối hợp với các triệu chứng khác

- Siêu âm: Ghi nhận kết quả siêu âm do các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện, bao gồm:

+ Vị trí nang thận phải, nang thận trái

+ Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận) + Đường kính nang: tính bằng milimet (mm)

+ Đặc điểm thành nang: mỏng nhẵn; thành dày; vôi hóa thành nang

Trang 39

+ Dịch trong nang: dịch đồng nhất, dịch không đồng nhất.

- Chụp cắt lớp vi tính: Ghi nhận kết quả đọc phim chụp cắt lớp vi tínhcủa bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

+ Vị trí nang thuộc thận phải, thận trái

+ Đường kính nang: tính bằng milimet(mm)

+ Tính chất thành nang: thành nang mỏng; thành nang dày can xi hóa; thuốc cản quang vào nang

+ Phân loại nang thận theo Bosniak [22]

+ Đặc điểm thành nang trên phim chụp cắt lớp và triệu chứng lâm sàng

* Trong phẫu thuật: ghi nhận các chỉ tiêu theo biên bản phẫu thuật

- Phương pháp cắt chỏm nang (cắt 1/3 nang, cắt 1/2 nang, cắt 2/3 nang)

- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ lúc rạch da đến khi đóng kín da

- Đặc điểm dịch nang: dịch trong, dịch đục, dịch máu

- Khó khăn trong phẫu thuật:

+ Khó khăn thì đặt trocar

+ Khó khăn thì tạo khoang sau phúc mạc

+ Chảy máu do tổn thương thận, mạch máu cuống thận

- Ghi nhận các tai biến liên quan đến gây mê, đến bơm CO2.

* Sau phẫu thuật

- Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện.

Trang 40

- Thời gian để dẫn lưu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày rút ống dẫn lưu.

- Tràn khí dưới da vùng mổ và vùng lân cận: khi sờ thấy dấu hiệu lép bép vùng bị tràn khí

- Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Chảy máu sau mổ: Khi ống dẫn lưu chảy ra máu đỏ tươi, có thể có máu cục Ghi nhận phương pháp điều trị, kết quả điều trị

+ Rò nước tiểu: Khi dẫn lưu ra nước tiểu (dịch chảy qua dẫn lưu có màu

vàng nhạt, mùi khai, xét nghiệm xác đinh là nước tiểu hoặc cho bệnh nhân uống thuốc Mictasol Blue, sau uống thuốc dịch dẫn lưu có màu xanh của thuốc)

+ Nhiễm trùng vết mổ: khi vết mổ tấy đỏ, có thể có dịch hoặc mủ chảy ra

- Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật: Ghi nhận kết quả khám lâm sànggiai đoạn hậu phẫu từ hồ sơ bệnh án đồng thời căn cứ vào loại thuốc giảm đaubệnh nhân đã dùng để phân loại mức độ đau

+ Không phải dùng thuốc giảm đau

+ Dùng thuốc giảm đau dạng uống

+ Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện

+ Bệnh nhân phải dùng thuốc dạng tiêm loại gây nghiện

+ Bệnh nhân vẫn rất đau mặc dù đã dùng thuốc giảm đau loaịgây nghiện

* Kết quả theo dõi sau phẫu thuật

- Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng): tính từ lúc mổ đến thời điểm khám lại

- Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại:

+ Đau thắt lưng: ghi nhận theo lời kể của bệnh nhân

+ Mức độ đau so với trước phẫu thuật: phân thành đau ít hơn lúc chưaphẫu thuật, đau như lúc chưa phẫu thuật, đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật

- Siêu âm thận: Ghi nhận kết quả đánh giá của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh,kết luận có nang thận

Định dạng
Số trang	92
Dung lượng	879,37 KB