Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo​

Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí,hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang h

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

C TH

ÁI NG UY ÊN

TRƢ ỜNG ĐẠI HỌC

Y DƢỢ C

HỨA VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

NÔNG BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI QUA

ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO

C h u y ê n n g à n h M

ã s ố

: Ngoại khoa : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI

TRÚ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS Đỗ Trường Thành

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

hóa bởi STru

ng tâm Học liệu – ĐHT N http:// www.l rc.tnu edu.v n

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm

2015Tác giả luận văn

Hứa Văn Đức

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc, tập thể các khoa ngoại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, ban giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu -Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Ban lãnh đạo, tập thể khoa ngoại bệnh viện đa khoa tư nhân Hùng Vương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.

V i lòng k nh trọng v biết ơn sâu s c, t i in cảm ơn chân th nh t i PGS TS Đỗ Trường Thành, Trưởng khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Thầy đã tận tâm hư ng dẫn tôi trong qua trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn n y.

Xin cảm ơn mẹ v gia đình những người lu n bên t i động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn n y.

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm

2015 Học viên

Hứa Văn Đức

: Computed topography (chụp c t l p vi tính) : Grade (độ mô học)

: Giai đoạn

: High grade (độ mô học cao)

: Mitomycin C

: Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ)

: National Comprehensive Cancer Network

(Mạng lư i ung thư quốc gia Mỹ)

: Transurethral resection

(c t u bàng quang nội soi qua niệu đạo)

: Ung thƣ: Ung thƣ biểu mô: Ung thƣ bàng quang: Ung thƣ bàng quang nông: Ung thƣ bàng quang xâm lấn

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế gi i)

: Tỷ lệ phần trăm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và liên quan của bàng quang 3

1.2 Mô học, sinh lý của bàng quang 6

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang 10

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 11

1.5 Sự tiến triển của ung thư bàng quang 14

1.6 Đặc điểm bệnh học của ung thư bàng quang 14

1.7 Điều trị 22

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu 36

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 40

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42

3.2 Kết quả điều trị 48

Chương 4:BÀN LUẬN 61

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 61

4.2 Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông 70

KẾT LUẬN 77

1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN 77

2 Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông 77

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam 4

Hình 1 2 Mạch máu bàng quang 5

Hình 1 3 Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thường 7

Hình 1 4 Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thường 8

Hình 1.5 Hình ảnh ung thư biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi 12

Hình 1.6 Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô thể đặc 12

Hình 1.7 Hình ảnh ung thư biểu mô tại chỗ qua nội soi 12

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy 13

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp 13

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến 14

Hình 1.11 Phân chia giai đoạn của UTBQ 20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật 48

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ tái phát và xâm lấn theo OERTC………… 35

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông theo nhóm tuổi và giới 42

Bảng 3 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thư bàng quang nông 43 Bảng 3 3 Lý do vào viện 43

Bảng 3 4 Triệu chứng toàn thân 44

Bảng 3 5 Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán 44

Bảng 3 6 Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận 45

Bảng 3 7 Kích thước, vị trí, số lượng u trên siêu âm 45

Bảng 3 8 Kích thước, vị trí, số lượng và hình dáng u trên nội soi 46

Bảng 3 9 Kích thước, vị trí, số lượng u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi tính 47

Bảng 3 10 Thời gian phẫu thuật 48

Bảng 3 11 Thời gian điều trị hậu phẫu 49

Bảng 3 12 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 50

Bảng 3 13 Giai đoạn xâm lấn trên mô học 50

Bảng 3 14 Phân độ biệt hóa tế bào 50

Bảng 3 15 Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN 51

Bảng 3 16 Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân 51

Bảng 3 17 Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau mổ và tái phát, xâm lấn 52

Bảng 3 18 Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ 53

Bảng 3 19 Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn 54Bảng 3 20 Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất, miễndịch bổ trợ sau mổ Bảng 3 21.

Bảng 3 22

Bảng 3 23 Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâmlấn sau mổ Bảng 3 24 Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát, xâmlấn sau mổ Bảng 3 25 Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang (UTBQ) là bệnh thường gặp trong các bệnh ungthư của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thư tuyến tiền liệt Năm 2012, tínhchung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thư, đứnghàng thứ 7 trong các ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ungthư ở nữ giới Ở các nước phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới vàthứ 9 ở nữ giới [39], [65] Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trongcác loại ung thư, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thư ở nam và thứ 13 trongcác ung thư ở nữ [41] Ở Mỹ, năm 2014, ước tính có 74.690 trường hợp mớimắc và 15.580 trường hợp tử vong [30] Ung thư bàng quang hay gặp ở bệnhnhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 - 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5lần nữ [24], [59] Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất vềkinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theodõi bệnh [80]

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắcung thư bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25]

Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bàohọc, giải phẫu bệnh [24], [49] Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí,hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổchức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọngvới độ chính xác cao [50], [87]

Theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC), ung thư bàng quang nông(UTBQN) là u chưa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis, T1

[31], [42] Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung thưbàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24] Về mô bệnh học trên 90% UTBQ

là ung thư tế bào chuyển tiếp đường niệu, ung thư tế bào vẩy từ 3-6%, ungthư biểu mô tuyến 2%, ung thư không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếmgặp [24], [55].

Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát vàphát triển xâm lấn [18], [38] Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu thuậtnội soi cắt u qua đường niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR vừaloại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giaiđoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn, tỷ lệ táiphát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng

[16] Với UTBQXL phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bàngquang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất, xạ trị tùytheo từng giai đoạn [24], [33] Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất hoặc miễndịch bơm vào bàng quang là 2 phương pháp đang được áp dụng phổ biến trênthế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát triển xâm lấnsau TUR [2], [86] Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức ngàycàng có nhiều bệnh nhân UTBQN được điều trị, chúng tôi thấy có nhiều bệnhnhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó nhiều bệnhnhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều trường hợpUBQ xuất hiện sau mổ u đường bài xuất, từ năm 2013 đến nay chưa có tổngkết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN chúng tôi thực

hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu

thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và liên quan của bàng quang

1.1.1 Giải phẫu

Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổitheo số lượng nước tiểu chứa bên trong Bàng quang nhận nước tiểu từ thậnxuống trước khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml,khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít Bàng quang là một tạng nằm dướiphúc mạc, ở người trưởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trongchậu hông bé ngay sau khớp mu và trước các tạng sinh dục, trực tràng, tiếpnối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cáchnhau khoảng 2 - 3 cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợpthành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35]

1.1.2.Liên quan định khu

Mặt trên: bàng quang được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi

bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quanvới ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dâychằng rộng)

Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che

phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởimột bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan vớixương mu, khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnhmạch bàng quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang)

Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của

mặt này Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trựctràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của bàng quang

liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng Ở nữ, phúcmạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túicùng bàng quang - tử cung Mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ

tử cung

Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng

rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn

Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới

bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong.

Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên

và ra sau

B ng quang đầy: có hình quả trứng, vượt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4

cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9]

Hình 1 1 Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam

* Mạch máu bàng quang

Động mạch nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từđộng mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm:

Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch

rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang

Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục

với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiềnliệt,túi tinh, ống tinh

Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng

quang Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tửcung và động mạch âm đạo

Hình 1 2 Mạch máu bàng quang [3]

Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần

trước dưới bàng quang

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trước

và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong Có 2 tĩnh mạch chạysong song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini làmốc để nhận định bàng quang khi rỗng.

Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạchchậu trong

* Thần kinh

Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách

ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống SII,

SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủyếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng Đi tiểu là một động tácvừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệthần kinh: hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật

Hệ não trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng

quang và cơ vòng vân

Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó

giao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ

vòng nhẫn [5], [9]

1.2 Mô học, sinh lý của bàng quang

1.2.1 Mô học

* Cấu trúc bàng quang

Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:

L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch

máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổbàng quang Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự

phát triển của vi khuẩn.

Bình thường bàng quang

có thể hạn chế được sự

phát triển của vi khuẩn tới

99%, kể cả cơ chế đơn giản

là tác dụng tẩy rửa của

Hình 1 3 Cấu tạo vi thể mô học thành

L p dư i niêm mạc: là bàng quang bình thường [64] tổ chức

liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.

L p cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng

các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị.

L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35].

* Biểu mô bàng

quang

Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác

bàng quang Hai

góc trên của tam

giác này là hai lỗ

niệu quản phải

tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân vàvuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớpbiểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76]

1.2.2 Sinh lý của bàng quang

* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trươnglực và co bóp

Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi

quá đầy nước tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khinước tiểu hết

Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của cơ

trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nước tiểucho tới lúc đầy 300 - 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức

10 cm H2O Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trương lực của cơ bàngquang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạch thầnkinh nội thành

Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên

tới 80 - 100 cm H20 khi đi tiểu

* Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang

Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tínhchất ý thức theo ý muốn

Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra

theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quảnvào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nước tiểu có dunglượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đócho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400 ml

Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm

H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước tiểuthoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0 cm

H20 như lúc khởi đầu [1], [13]

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang

1.3.1 Dịch tễ học

Trên thế giới

Theo ước tính của WHO năm 2012, ung thư bàng quang đứng hàng thứ

7 trong các bệnh ung thư ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thư ở

nữ, có 429800 trường hợp ung thư bàng quang mới được chẩn đoán và

165100 trường hợp chết vì ung thư bàng quang, tính riêng ở nam giới cókhoảng 330400 trường hợp mới mắc và 123100 trường hợp tử vong Ở cácnước phát triển, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàngthứ 9 ở nữ Ở các nước đang phát triển ung thư bàng quang đứng hàng thứ 7

ở nam giới, đứng thứ 17 ở nữ [65] Ở Mỹ năm 2014, theo ước tính có 74690trường hợp mới mắc và 15580 trường hợp tử vong, ung thư bàng quang đứnghàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ [30]

Tại Việt Nam

Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư Theoghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25] Tại bệnh viện hữunghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trường hợp UTBQ vàođiều trị [14] Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trường hợp được điều trịvới 58,8% được nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27]

1.3.2 Nguyên nhân

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:

Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp xúc

với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao su,dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-

naphthylamine, 4-amnodipheny Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếpxúc từ 30- 40 năm.

Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá

với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo

dài trên 20 năm

Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng

quang do trứng của chúng

Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàngquang, ống thông bàng quang)

Yếu tố di truyền: chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo

về nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang, người ta phát

hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thư xâmlấn [24], [86]

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang

1.4.1 Đại thể

Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởi nhiều

nếp nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dángcủa các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn vàrất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cầntránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [55]

Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu

trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trên bềmặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giốngnhư sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm [47], [55]

Ung thư tại chỗ (Carcinoma in

situ): là khối u nằm trong niêm mạc

bàng quang Loại này được nhìn thấy

như một phần sẫm màu trên nền

niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt

khối u có thể vẫn thấy các tế bào

hình ô bình thường của niêm mạc

[45]

Về mặt số lượng: có thể

là một u hoặc từ hai hay nhiều

u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang cókhoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp

Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc

do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiềnliệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [50]

1.4.2.Vi thể

Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bìnhthường của bàng quang, gồm:

Ung thư biểu mô chuyển

tiếp: chiếm trên 90% ung thư

bàng quang, biểu hiện bằng

tăng số lớp tế bào biểu mô, có

sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế

bào và mất tính phân cực Tuỳ

từng giai đoạn mà sự rối loạn

về mặt cấu trúc và hình thái

tế bào học từ màng đáy tới bề

mặt ở mức độ khác nhau Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là tế bàolớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thểkết thành khối và tăng hiện tượng phân bào [47], [64] [48]

Ung thư biểu mô vảy: đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tế bào

hoá sừng, các tế bào này tập hợp

thành những hình đồng tâm giống

như vẩy ngọc trai Ung thư tế bào

vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất

hiếm khi di căn vùng hoặc di căn

Ung thư biểu mô tuyến: khác

với ung thư biểu mô tuyến đường

tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo,

thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế

tiết ra chất nhầy Thể này thường

biệt hoá kém và có nguy cơ phát

triển xâm lấn rất cao [45],

1.5 Sự tiến triển của ung thư bàng quang

Tiến triển của ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:

Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các

hạch vùng, hạch xa…

Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: do các tế bào ung thư rơi ra

từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ungthư Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thưbàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [67]

1.6 Đặc điểm bệnh học của ung thư bàng quang

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang

1.6.1.1 Cơ năng

Đái máu: là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung thư

bàng quang Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán và điều trị.

Đái r t, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang

trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi

Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu

hoặc tiểu không tự kiềm chế

Có triệu chứng t c nghẽn đường tiết niệu: khi u xâm lấn lỗ niệu quản

hoặc niệu đạo gây ứ nước thận hoặc đái khó

Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốcphải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liênquan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [38]

1.6.1.2 Toàn thân

Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đáimáu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng kèm theo [24], [27]

1.6.1.3 Thực thể

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng Có thể

sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [12], [24]

1.6.2 Cận lâm sàng

1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết

Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần [26]:

 Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)

 Mặt bên phải và bên trái bàng quang

 Mặt trước bàng quang

 Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)

 Tam giác bàng quang

 Cổ bàng quang

Niêm mạc b ng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong

bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất Niêmmạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên Đáybàng quang, nhất là vùng tam giác (vùng Trigone) và xung quang miệng niệu

quản có nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ Niêmmạc cổ bàng quang cũng có màu đỏ.

Tam giác bàng quang (Trigone)

Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàngquang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệuquản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên mộtchút và thường được dùng làm mốc đề tìm lỗ niệu quản

Miệng lỗ niệu quản

Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ Hai

lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệuquản không giống nhau Miệng lỗ niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mởrộng và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng

Cổ bàng quang

Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dướingược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác

Thể tích bàng quang

Lúc bàng quang xẹp mặt trước và hai mặt bên che lấp tam giác

Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng thờicác vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượng nướcchảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời nhậnđịnh sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềm mạicủa thành bàng quang

* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác địnhung thư bàng quang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng(có cuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những unhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô

Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặckhối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy

tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thểbấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối u [55]

Máy nội soi thông thường sử dụng ánh sáng trắng (white light) có bướcsóng 380- 740 nm, với những u nhỏ hoặc u phẳng (Cis) có thể bỏ sót hoặc khóphân biệt tổn thương ung thư với tổn thương viêm Để nâng cao vai trò chẩnđoán của nội soi bàng quang, hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứumới được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán sớm u bàng quang Nội soibàng quang dưới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với Hexaminolevulinateacid (HAL) bơm vào bàng quang trước soi 2 giờ Một đặc tính của HAL khibơm vào bàng quang là tích tụ lại mô ung thư và phát xạ huỳnh quang đỏdưới ánh sáng xanh (bước sóng 375- 440 nm) [71] Nội soi bàng quang dướiánh sáng dải hẹp (Narrow Band Imaging) làm tăng sự tương phản giữa môung thư và biểu mô bình thường của bàng quang, sử dụng bộ lọc ánh sángtrắng để cho ra hai bước sóng 415 nm và 540 nm, hai bước sóng này bị hấpthu mạnh bởi Hemoglobin của hồng cầu làm nổi bật những vùng tăng sinhmạch nuôi dưỡng của ung thư bàng quang [36], [56]

âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thư bàng quang nông là 87,1% [63] Theo

Muhammad R và cộng sự (2004), siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàngquang tới 96% [74] Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong theodõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị Konstatinos S và cộng sự (2011),nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi trong 2 nămbằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy78,5%, độ đặc hiệu là 100% [62].

1.6.2.3 Chụp UIV

Chụp UIV đánh giá chức năng thận, niệu quản, tình trạng bàng quang.Theo Muhammad R và cộng sự (2004), tỷ lệ chẩn đoán đúng của UIV trongbệnh lý u bàng quang là 87% [74]

1.6.2.4 Chụp CT hoặc MRI

CT và MRI có vai trò rất quan trong trong việc xác định vị trí, kích thước

và mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài tổ chức xungquanh.Với việc nội soi sinh thiết không thể đánh giá mức độ xâm lấn cơ của u,cho nên điều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái phát nếu u đã xâm lấn qua lớp

cơ niêm Vì vậy, đối với ung thư bàng quang, trước điều trị cần thiết phải xácđịnh mức độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung [46]

Bostrom và cộng sự (2010), nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tínhtrong chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang Khả năng đánh giá mức độxâm lấn cơ trên CT với độ chính xác là 93 - 95%, phát hiện hạch với độ chínhxác từ 73 - 98% Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạnung thư bàng quang cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị [37] Theo LêMinh Hoàn (2014), chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn raxung quanh của UTBQ với độ nhạy 89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác85,9% [7].

1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Tìm máu vi thể

Tìm tế bào ung thư: xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, có thểlấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu sau khi ngủ dậy hoặc là nước rửabàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ đặchiệu đạt tới 90%-100% Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi làtiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tạichỗ mà soi bàng quang khó phát hiện [12], [18], [57], [90]

1.6.3 Chẩn đoán

Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phương phápnhư hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cậnlâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những ung thư bàng quanggiai đoạn sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần quantrọng cải thiện kết quả điều trị

1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại theo AJCC 2010 [31]

U nguyên phát (T)

Tx: u nguyên phát không đánh giá được

To: không thấy u nguyên phát

Ta: ung thư biểu mô nhú không xâm lấn

Tis: ung thư tại chỗ dạng phẳng

T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: u xâm lấn lớp cơ

T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)T3: u xâm lấn tổ chức xung quanh

T3a: xâm lấn vi thểT3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)

T4: u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử cung, âmđạo, ruột, thành chậu, thành bụng.

T4a: u xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạoT4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng

Hạch vùng (N)

Nx: hạch vùng không đánh giá đượcN0: không có di căn hạch vùngN1: di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng

N2: di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng

N3: di căn hạch chậu chung

Di căn xa (M)

M0: không có di căn xaM1: có di căn xa

Hình 1.11 Phân chia giai đoạn của UTBQ [64]

* Theo giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niêm mạc

Giai đoạn I: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

Giai đoạn II: u xâm lấn cơ

 IIa: u xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày thành bàng quang

 IIb:u xâm lấn lớp cơ sâu >50% bề dày thành bàng quang

Giai đoạn III: u đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang

 IIIa: xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể

 IIIb: xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đại thể nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng

Giai đoạn IV: u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng

hoặc di căn xa [27], [31]

1.6.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học

Chẩn đoán mô bệnh học

 Ung thư tế bào chuyển tiếp

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô vẩy

 G1: là ung thư biểu mô chuyển tiếp biệt hóa tốt, có khoảng 25% tế bào không biệt hóa Khối u gồm những nhú có trục liên kết hẹp,biểu mô có hơn 7 lớp tế bào, có sự xáo trộn nhẹ trật tự sắp xếp các tế bào

0-từ màng đáy tới bề mặt Tỷ lệ nhân trên bào tương tăng ít và hiếm khithấy nhân chia

 G2: là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, có khoảng25-50% tế bào không biệt hóa Khối u gồm những nhú có trục liên kết rộng,

có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào từ màng đáy tới bề mặt và mất dầntính phân cực tế bào Tỷ lệ nhân trên bào tương tăng cao,

thường thấy nhân chia

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 G3: là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp kém biệt hóa, có tới 75% tế bào không biệt hóa Khối u có sự rối loạn rất lớn về cấu trúc tế bàocũng như tế bào học, mất hoàn toàn tính phân cực tế bào Tế bào u

50-đa dạng về hình thái kích thước nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng cao

và nhiều nhân chia

1.7 Điều trị

Chỉ định và kế hoạch điều trị UTBQ tuỳ thuộc vào giai đoạn Cắt u nộisoi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị liệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quảvới ung thư bàng quang nông Đối với ung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàngquang kết hợp với hoá chất toàn thân hoặc xạ trị là cần thiết [49], [33]

1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông

Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đích là:loại bỏ sự hiện diện của u, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn

[32], [18], [47], [55]

1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật

Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết được các khối u (một ổ hay nhiều ổung thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của u nhưng vẫn bảo tồn tối đa chứcnăng của bàng quang Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vôcảm tốt, khối u dược cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ Nhữngmảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ áctính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ thích hợp.Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát nhưng còn ở giai đoạnung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điềutrị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thư bàng quang nông Theotác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời giantái phát trung bình là 9,8 tháng [18], [54], [58], [82]

1.7.1.2 Điều trị bổ trợ

Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của UTBQN sau phẫu thuật nội soi là

lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm giảm tỷ

lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang, kéo dài thời gian sống vànâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơmthuốc trực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khảquan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nênnhư thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ, đôikhi dị ứng thuốc [18]

Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu: sửdụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang quađường niệu đạo Tại Bệnh viện K, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thường dùngBCG, Mytomycin C hoặc Thiotepa bơm vào bàng quang [2], [10], [8], [21]

Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thưbàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình Hoá trị liệu trongbàng quang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều nămnghiên cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đã được sửdụng, một số hóa chất được sử dụng phổ biến:

+ Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid): đây là hóa chất được sử dụng để

bơm vào bàng quang cổ điển nhất vẫn còn được sử dụng đến ngày nay Liềuthường dùng là 30-60 mg trong 1 tuần, kéo dài 6-8 tuần và duy trì 1 tháng 1 lầntrong 1 năm Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% (TUR đơn thuần) xuống còn 47

%, u tiến triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11% Thiotepa có trọng lượng phân

tử thấp (198 kDa), nên thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, làm tăng tác dụngphụ toàn thân từ 15%-20% , do vậy ngày nay ít được sử dụng [55]

+ Doxorubicin (Adriamycin): là một kháng sinh Anthracycline chống ung

thư, cơ chế hoạt động bằng cách gắn vào cặp ADN cơ sở, ức chế topoisomerase

AIvà ức chế tổng hợp protein, trọng lượng phân tử 580 kDa, do có trọnglượng phân tử cao nên nó ít thấm và máu nên ít có tác dụng phụ toàn thân.Doxorubicin chứng minh sự cải thiện 13%-17% so với TUR trong việc ngănchặn tái phát, nhưng không có ưu thế trong việc ngăn chặn sự tiến triển củakhối u (15,2% với 12,6%) Tuy nhiên tác dụng phụ tại chỗ như viêm bàngquang tới 50% thì phổ biến và nhiều hơn các tác nhân khác Liều thườngdùng từ 30-100 mg, 3 lần/ 1 tuần trong 3 tháng [55].

+ Epirubicin: cũng là một kháng sinh Anthracycline tương tự như

Doxorubicin, trọng lượng phân tử 580 kDa, thường dùng liều 50mg 80mg) Epirubicin làm giảm tỷ lệ tái phát 12%-15% so với TUR [55]

(30-+ Mitomycin C: là một kháng sinh chống ung thư, là tác nhân alkyl hóa

ức chế tổng hợp ADN, có trọng lượng phân tử 334 kDa, ít thấm vào máu nên

ít có tác dụng phụ toàn thân, liều dùng thường từ 20-60mg/1 lần, 1 tuần 1 lầntrong 6-8 tuần Mitomycin C làm giảm tỷ lệ tái phát 34 % so với TUR [33].Đây là tác nhân thường được chỉ định dự phòng tái phát và xâm lấn sau TURvới UTBQ nguy cơ thấp và nguy trung bình [55]

+ Bacillus Calmete Guerin (BCG): trực khuẩn lao lần đầu được phát hiện

vào thế kỷ 19, là nguyên nhân gây bệnh lao bò Những nỗ lực ban đầu nhằm tạo

ra một loại vaccine của con người để phòng bệnh lao đã không thành công do cónhiều độc tính Vào nửa đầu của những năm 1900, các nhà khoa học Pháp làAlbert Calmette và Guerin đã tạo ra được chủng không độc dùng để tạo ravaccine phòng bệnh lao và lấy tên là Bacillus Calmette Guerin (BCG) BCGđược sử dụng trong ung thư bàng quang được sử dụng lần đầu bởi Morales năm

1976 Cơ chế tác dụng chống ung thư của BCG là thông qua đáp ứng miễn dịchqua trung gian tế bào (T CD4, T CD8) làm giải phóng các Cytokin có tác dụngtiêu diệt tế bào ung thư như: interferon-γ, interleukin-2, interleukin -12, yếu tốhoại tử u (TNF-α), tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer-NK) Liều dùng từ 40-

120 mg (tùy theo chủng), về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau, tuy

nhiên giai đoạn cảm ứng là 6 tuần [33] BCG được xem là tác nhân hiệu quảnhất trong điều trị bổ trợ UTBQ, làm giảm tái phát từ 16%-40%, giảm tỷ lệxâm lấn 4,2%-40%, tuy nhiên dùng BCG điều trị UTBQ cũng có nhiều tácdụng phụ , do vậy BCG được dùng chủ yếu cho ung thư biểu mô tại chỗ(Tis), ung thư bàng quang nguy cơ cao, thầy thuốc cân nhắc lựa chọn theophác đồ khuyến cáo bởi hiệp hội niệu khoa châu Âu ( EAU), hoặc hiệp hộiniệu khoa Mỹ (AUA) [52], [55], [69].

1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũngđược đặt ra đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhưng phải tuỳthuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng như thầy thuốc [49], [93]

Theo National Comprihensive Cancer Network - NCCN (2013), ung thưbàng quang xâm lấn cơ chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật cắt bàng quangtoàn bộ Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần được đặt ra với những u đơnđộc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp và không kèm theo sự hiện diện củaTis [43]

Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ trị

để kéo dài thời gian sống Ung thư bàng quang xâm lấn được điều trị bổ trợsau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không cótrường hợp nào sống thêm 5 năm [49] Đối với ung thư bàng quang di căn xa,chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọngkéo dài thời gian sống, thường bệnh nhân chỉ sống được từ 12-33 tháng [33]

1.7.3 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang 1.7.3.1 Chẩn đoán

Trước khi cắt bàng quang bán phần, u cần được sinh thiết chẩn đoán xácđịnh và độ mô học CT hoặc MRI ổ bụng và khung chậu được thực hiện đểxác định độ xâm lấn và tình trạng các hạch và các cơ quan trong ổ bụng [4],

[24]

1.7.3.2 Chỉ định

T2 nguy cơ thấp: u biệt hóa tốt, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết,

tổn thương đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt cách bờ u 2 cm

Một số chỉ định khác: T1 lan rộng, u kém biệt hóa [4].

1.7.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật

Xét nghiệm tế bào nước tiểu, điện giải niệu, chức năng thận mỗi 3 - 6tháng trong vòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng

Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng cứ 3 - 6 tháng / 1 lần trong 2 năm, sau đóđược chỉ định theo lâm sàng

Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo cứ 6 - 12 tháng/ 1 lần,đặc biệt là Tis

Soi bàng quang cứ 3 - 6 tháng/ 1 lần trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu

có nghi ngờ tái phát [4]

1.7.4 Xạ trị

Thường xạ sau mổ cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra khỏi giớihạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Hoặc xạ trị triệu chứngcho các trường hợp không mổ được [6], [24]

1.7.5 Hoá trị liệu toàn thân

Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ tái phát do di căn xasau mổ, thường được chỉ định cho các trường hợp có di căn hạch vùng, hoặcxâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang Điều trị hóa chất theomột trong ba công thức được khuyến cáo sau:

 Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin (MVAC)

 Cisplatin, Methotrexat, Vinblastin (CMV)

 Cisplatin, Doxorubicin, Cyclophosphamid (CiSCA)

Có thể kết hợp điều trị hóa chất và phẫu thuật, hoặc điều trị hóa chất và tia xạ [6], [27]

Phác đồ điều trị ung thư bàng quang (theo National Comprehensive

Cancer Network-NCCN 2014)

a. Giai đoạn 0

Cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa trong bàng quang

b. Giai đoạn I

U độ biệt hóa thấp→ cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc

Thiotepa trong bàng quang

U độ biệt hóa cao→ cắt bàng quang toàn bộ

c. Giai đoạn II, III

T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis→ Cắt bàng quang bánphần + vét hạch + HC, TX bổ trợ nếu hạch dương tính, diện cắt dương tính T2 - T3→ Xạ trị trải liều 40 Gy → Cắt bàng quang toàn bộ + vét hạchchậu bịt 2 bên + HC bổ trợ

T4a → Xạ trị trải liều 40 - 50Gy → Vét đáy chậu trước + vét hạch chậubịt 2 bên + HC bổ trợ

d. Giai đoạn IV

Chưa ứ nước thận → Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời

Có ứ nước thận → Điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫn lưu

thận [75]

1.7.6 Một số nghiên cứu điều trị UTBQN trên thế giới và tại Việt Nam

Kể từ khi ống soi bàng quang được phát minh bởi Nitze năm 1877, việcchẩn đoán và điều trị nội soi đã có những bước tiến đầu tiên trong ung thưbàng quang [4]

Năm 1910, Beer là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần để đốt ubàng quang Tiếp theo là Luys (1914) và Wappler (1923) đã cải tiến thêmphương pháp này Năm 1926, Sterm M với việc sử dụng vỏ nhựa tổng hợpkhông dẫn điện của Walker, đã chế tạo máy cắt nội soi đầu tiên có vòng cắt

bằng dòng điện cao tần và được Carthey M C.(1931) cải tiến thành dụng cụhoàn chỉnh [24].

Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera đã tạo điềukiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển và đạt kết quả tốt trong điềutrị Phương pháp cắt nội soi ngày càng được phát triển trên thế giới và hiệnnay được coi là một trong những phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quảđối với UTBQN [24]

Morales (1976) là người đầu tiên sử dụng BCG trong điều trị bổ trợ tạichỗ với ung thư bàng quang sau cắt nội soi Mười bệnh nhân được điều trịtrong sáu tuần với 120 mg BCG pha trong 50ml nước muối sinh lý kết hợptiêm BCG trong da cho kết quả đáng khích lệ [8] Andius P.(2004) nghiên cứutrên 236 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi kết hợp bổ trợ BCG tại chỗ trongthời gian 15 năm (1986-2000) có tỷ lệ xâm lấn là 16%, sau 5 năm có khoảng

75 % số bệnh nhân có tái phát [32] Jung S và cộng sự (2011) nghiên cứu 115bệnh nhân ung thư bàng quang nông cắt nội soi kết hợp bổ trợ MMC sau mổ

từ năm 2000-2006 có tỷ lệ tái phát là 29% trong trong năm đầu [60]

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo đã được thực hiện từnhững năm 1980, và cho đến nay phương pháp này vẫn đang được áp dụngphổ biến để điều trị UTBQN [28] Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng [16] Nhằm làm giảm

tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau TUR, nhiều tác giả chủ trương bơm hóa chấtchống ung thư hoặc tác nhân miễn dịch vào bàng quang sau mổ như:Mitomycin C, Thiotepa, Doxorubicin, BCG [8], [10], [18], [19] Vũ Văn Lại(2007) nghiên cứu trên 72 bệnh nhân u bàng quang nông cắt nội soi kết hợpbơm BCG bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát là 15,3%, tỷ lệ xâm lấn là 4,2%, sovới nhóm TUR đơn thuần, bổ trợ BCG sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát 33,6%,giảm tỷ lệ xâm lấn là 17,1% [18] Nguyễn Diệu Hương (2008)