Nghiên cứu kết quả lâm sàng, chuẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện hữu nghị việt đức​

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊNHOÀNG VĂN MẠNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨ

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG VĂN MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mãsố: NT 62.72.07.50

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đồng Văn Hệ

THÁI NGUYÊN 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được aicông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

Hoàng Văn Mạnh

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơnPGS.TS Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, cácThầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Bangiám đốc, tập thể Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại tổng hợp, KhoaTim mạch lồng ngực, Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ươngThái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại - Bệnh viện Trường đại học

Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Khoa gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, tậpthể Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Khoa ngoại -Bệnh viện Đa khoa Kinh Bắc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quátrình thực hiện luận văn này

Xin cảm ơn bà, cha mẹ và hai em gái, những người luôn bên tôi độngviên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôitrong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu vàthân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

GOS : Thang điểm kết quả phẫu thuật (Glasgow outcome scale)

ICD - O : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư (morphology code of

International Classsification of Diseases for Oncology)

PDT : Phương pháp điều trị quang động học (Photodynamic therapy)

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ, hình

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm 3

1.2 Phân loại u não 5

1.3 Lâm sàng u não 6

1.4 Chẩn đoán hình ảnh 10

1.5 Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm 13

1.6 Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm 18

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.4 Xử lý số liệu 30

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh 31

3.2 Kết quả phẫu thuật và điều trị 41

Chương 4 Bàn luận 52

4.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh 52

4.2 Kết quả phẫu thuật và điều trị 65

Kết luận 69

Kiến nghị 70 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh bản thân 32

Bảng 3.3 Lý do vào viện 33

Bảng 3.4 Thời gian khởi bệnh 33

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện 34

Bảng 3.6 Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện 34

Bảng 3.7 Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ 35

Bảng 3.8 Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 36

Bảng 3.9 Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 37

Bảng 3.10 Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 38

Bảng 3.11 Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 38

Bảng 3.12 Mức độ xâm lấn của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 39

Bảng 3.13 Mức độ chèn ép của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 40

Bảng 3.14 Kết quả mô bệnh học khối u 41

Bảng 3.15 Kết quả lấy u trong phẫu thuật 41

Bảng 3.16 Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện 42

Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 42

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ 43

Bảng 3.19 Điểm GOS của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng 43

Bảng 3.20 Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng so với trước mổ 44 Bảng 3.21 Di chứng sau phẫu thuật 45

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa vị trí u với tỷ lệ sống sau mổ 46

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kích thước u với tỷ lệ sống sau mổ 46

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa u xâm lấn thể trai với tỷ lệ sống sau mổ 47

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic astrocytoma với tỷ lệ

sống sau mổ 48Bảng 3.28 Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic oligodendroglioma

với tỷ lệ sống sau mổ 49Bảng 3.29 Mối liên quan giữa u não thể glioblastoma với tỷ lệ sống sau mổ 49Bảng 3.30 Mối liên quan giữa mức độ ác tính của u với tỷ lệ sống sau mổ 50Bảng 3.31 Mối liên quan giữa mức độ lấy u trong mổ với tỷ lệ sống sau mổ51

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa điều trị phối hợp sau mổ với tỷ lệ sống

sau mổ 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Hình 3.1 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trước và sau tiêm

Hình 4.2 Hình ảnh u bắt thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ trên

phim chụp cộng hưởng từ sọ não (T1W) 62

Hình 4.3 Hình ảnh u xâm lấn thể thể trai, não thất trên phim chụp cộng

hưởng từ sọ não (T1W) 63

và tế bào ống nội tủy Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả:Dương Chạm Uyên 1994 - 1995 (45%), Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ ác tínhcủa glioma bán cầu đại não là 61,4% Trần Chiến (2010), tỷ lệ u não tế bàohình sao bán cầu đại não có độ ác tính cao là 76% Jenkins RB (2012) chorằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinhtrung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính [6], [9], [20], [26], [42].Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoánhình ảnh, việc chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào thần kinh đệm nóiriêng đã có nhiều thuận lợi Các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp cắtlớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não không những cho phép xác định chínhxác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà cònđịnh hướng mô bệnh học u thần kinh đệm, giúp cho các nhà lâm sàng đề rachiến lược điều trị hợp lý hơn.

Vấn đề điều trị u não tế bào thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ nhưngphẫu thuật lấy u vẫn là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏtoàn bộ u Mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật

u não nhưng việc lấy bỏ triệt để u não vẫn là thách thức đối với phẫu thuậtviên thần kinh Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp nhằm

tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u Quang động học điều trị u não chưa được áp dụng rộng rãi.

đã ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính chủ yếu dựa vào chụp cộnghưởng từ sọ não; điều trị chủ yếu là phẫu thuật đơn thuần Các

nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm ác tính còn ít Chính vì vậy chúng

tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức’’ nhằm các mục đích sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u não tế bào thần kinh đệm ác tính.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm

Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: những tế bào thần kinhchính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial) Ngoài ra còn có cácthành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9]

Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéonhau tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của neuron.Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham giavào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương của môthần kinh Các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau:

1.1.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với cácmao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinhtrung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:

- Tế bào hình sao loại sợi: nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu

(trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinhđệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: nằm trong chất xám của thần kinh

trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, cácnhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi

đệm Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Những

kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch

và mô thần kinh nằm trong các lỗ lưới ấy

1.1.2 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ốngnội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vinhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giớingoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chếtiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch

1.1.3 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)

Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng baphần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Các tế bào này có cả ở hệ thần kinhtrung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặctạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạonên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một

ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ

1.1.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và cónguồn gốc từ trung mô Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trungương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu củachúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu

Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng Trong trườnghợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khảnăng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào

1.2 Phân loại u não

1.2.1 Phân loại u não tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức Y tế Thế giới (2007)

I Astrocytes

3 Glioblastoma(formarly glioblastoma u nguyên bào đệm(hình thành nên

9440/3

9424/3

7 Pubependymal giant cell astrocytoma: u biểu mô tế bào sao không lồ màng

9384/1 associated with tuberous sclerosis nội tủy: phối hợp với xơ não u

II Oligodendrocytes

2 Anaplastic oligodendroglioma u biểu mô tế thần kinh đệm ít gai thoái 9451/3

3 Myxopapillary ependymoma: filum u nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

Chú thích: ICD - O (morphology code of International Classsification of

Diseases for Oncology) : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư [37]

1.2.2 Phân loại theo tác giả Daumas - Duport C (1998 )

Cách phân loại dựa trên 4 tiêu chí: nhân tế bào bất thường, nhân chia,

tăng sinh mạch máu, hoại tử [35]:

1.3.1 Hội chứng tăng áo lực sọ

Bên trong hộp sọ chứa ba thành phần chính:

- Mô não và các màng não

Khi một trong ba thành phần trên đây tăng thể tích quá mức hay có thêmthành phần thứ tư (máu tụ, u não, áp xe ), các triệu chứng sẽ xuất hiện tạothành hội chứng tăng áp lực sọ.

U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phùnão, u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạchcác nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ caocác triệu chứng sẽ xuất hiện sớm Các u tế bào thần kinh đệm ác tính pháttriển rất nhanh, thường gây phù não và chèn ép não rất sớm nên các triệuchứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm [5], [11], [16], [18], [22]

* Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ Đauđầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vàogần sáng, khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu Ucàng lớn thì đau đầu càng tăng, đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế.Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệuchứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm,15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả chorằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biếnbệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mớixuất hiện đau đầu [12], [22]

* Nôn

Nôn gặp 65 - 68% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu củatăng áp lực nội sọ Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liênquan với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn Nôn hay xuấthiện vào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột[22]

Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quanvới tăng áp lực sọ Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn khôngliên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kíchthích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV Nôn hay gặp trong u hốsau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn Một điểm cầnlưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều

và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước vàđiện giải

* Chóng mặt.

Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảmgiác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xungquanh các đồ vật [22]

Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từngcơn Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não

ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não

* Giảm thị lực

Từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhấtcủa động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khivào hố mắt Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinhthị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậuquả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai.Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần kinhthị giác sẽ dẫn tới teo gai thị gây mù mắt Dấu hiệu mờ mắt có thể một bênsau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ xâm lấn của u[22]

* Động kinh

Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau [9], [19], [22]:

cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú Cơn độngkinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u ởtiểu não và thân não

tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nền não nhưnão thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não

tiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não

1.3.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú

Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não,phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não

* Liệt nửa người.

Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương Nguyễn Công Hoan(2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u não bán cầu liệt nửa người, Dương ChạmUyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật Đặcđiểm liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạgân xương [12], [26]

* Rối loạn trí nhớ

Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não Đối chiếu giữa rốiloạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùytrán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2% Nguyễn Công Hoan (2004) nhậnthấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở umàng não, thường xuất hiện muộn [12], [22]

* Rối loạn cảm giác

Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn

ép Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của ngườibệnh Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ dàng, khibệnh nhân hôn mê, rối loan tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [22]

* Rối loạn tâm thần

Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy nãokhác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạngthái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tínhtình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn [22]

* Tổn thương các dây thần kinh sọ não

Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vàodây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh Dây thần kinh VIItrung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác12,5% Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọnão từ 15 - 18,8% [12], [22], [26]

1.4 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính

Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường qui.Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấutrúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ vàkhí Trong chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm ác tính chụp cắt lớp vi tínhthường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóahoặc và chảy máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối u [8], [27], [56].Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá sựbình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm

thuốc hay không của khối choán chỗ [36].

Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: dễ thực hiện, có thể áp dụng trongnhững trường hợp cấp cứu

Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy đượctổn thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánhgiá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ, khóđánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh Kazner (1981)nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 - tháng3/1980) Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là u não từlần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và

49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính Vấn

đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trường hợp trên chỉ có

3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp

vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83% cókết quả mô bệnh học phù hợp với hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính) [49]

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối vớiphụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là vớinhững bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não

Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thuđược bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay.Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: với độ phân giải cao, quan sát ở cả

ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biếnđổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương vớicác cấu trúc lân cận Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảynhư mạch máu, tái tạo không gian 3D [19], [21], [23], [27], [56], [57]

Trong bệnh lý u não tế bào thần kinh đệm, chụp cộng hưởng từ có tiêmđối quang từ đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phépchẩn đoán ngay cả khi u thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọngvới nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não.

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toàn chụpcắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợpcác tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoátrong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ nhưbệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong sọ, phương tiệnkết xương, máy tạo nhịp tim

Mức độ ác tính của u não tế bào thần kinh đệm được biểu hiện trên phimcắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não thông qua một số tính chất như:

có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín hiệu đồngnhất Tổn thương thường có ranh giới rõ, không ngấm thuốc cản quang hay thuốcđối quang từ, có vôi hóa hoặc không vôi hóa, nếu khối u có thành phần kén thìthường là kén đơn độc, thành kén không ngấm thuốc (u nang sao bào lông) Nhu

mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệu ứng khối không nhiều thểhiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộn não lân cận bị xóa ít và đườnggiữa không di lệch nhiều

không rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trình pháttriển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và phát triển nhiềucác mạch tân tạo Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tính chất ngấm thuốc

và thành phần không đồng nhất Thành phần kén trong khối thường là đa kén hoặc

mô não lân cận phù nhiều gây hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều cácrãnh cuộn não lân cận, đè đẩy não thất làm giãn không cân đối hệ thống nãothất, đè đẩy đường giữa nhiều sang bên đối diện [19], [21], [23].

Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:

[49]: - Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u

1.5 Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo

an toàn trong phẫu thuật

truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút.

* Chỉ định phẫu thuật:

Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị trí,tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàntoàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [9], [13], [31], [33]

* Chống chỉ định phẫu thuật

U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị giác.Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinh nghiêmtrọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trong khi mổ

* Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu

thuật thần kinh (có thể sử dụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống đènánh sáng lạnh, bàn mổ có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu

Ngày nay, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ mới nhưphương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro - navigation), bản đồ vỏ não

đã làm tăng khả năng lấy u

Daniel Maitrot và Dương Chạm Uyên (2003) cho biết thời gian sống thêmsau mổ của bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính kéo dài thêm từ 8 - 14 tuần phụthuộc vào việc có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấy được một phần u [17], [26], [34]

+ Lấy một phần lớn u: để lại u vùng chức năng, sâu.

+ Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)

* Đánh giá mức độ lấy u áp dụng theo Simpson [58]: + Độ 1, độ 2: phẫu

thuật lấy hết u về đại thể

* Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp Tình trạng thiếu

oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng áp

lực nội sọ, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong

1.5.2 Xạ trị

Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion hoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u Mô thần kinh nếu tổn thương

thương nghiêm trọng sẽ dẫn đến thiếu hụt thần kinh không hồi phục [1], [3], [14],[15], [43], [58]

- Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần

u còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u còn lạitái phát

Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia Gamma, nhưng loại chiếu

xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất Liều điều trị thông thường mộtđợt là 1,8 - 2 Gy và tổng liều 52 - 64 Gy

- Thời gian xạ trị: bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết

u thần kinh đệm Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

+ Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên.

điểm

* Hệ thống gia tốc (Linear Accelerator System)

Máy gia tốc (còn gọi LINAC) là thiết bị làm tăng tốc các hạt vi mô tíchđiện, là nguồn phóng xạ với 2 loại tia electron và photon tiêu diệt tế bào u Hệthống này được phát triển vào những năm 1980 của thế kỷ XX Đây là hệthống xạ tri tốt nhất điều trị u thần kinh đệm do tính chất thâm nhiễm của u vàkích thước u thường lớn hơn 3cm

- Chỉ định điều trị: u não ác tính, u não lành tính phẫu thuật không lấy

hết u, u não không thể phẫu thuật được [1], [3], [14]

* Hệ thống xạ phẫu Gamma Knife

Hệ thống Gamma Knife cổ điển được Leksell phát minh năm 1968, với

201 nguồn cobalt - 60 sắp xếp trên mũ chụp đầu chứa các ống định hướng chophép tia phát ra từng tia nhỏ và hội tụ vào các mục tiêu nhỏ trong não

Hệ thống Gamma Knife quay hiện đại được tạo bởi 30 nguồn phóng xạcobalt - 60 Do vậy nguồn xạ Gamma - knife quay được rút từ 201 xuống còn

30 nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci Gamma - knife điều trị tốtnhất loại u có kích thước < 3 cm, vì vậy hiệu quả xạ trị u thần kinh đệm vớikích thước lớn > 3 cm chưa cao

- Chỉ định điều trị: u màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ hầu,

u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối u di căn trongnão Ngoài ra còn điều trị động kinh, đau dây thầ n kinh V [1], [3], [14], [15]

* Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber knife System)

Năm 1987, Adler phát minh Cyber - Knife, ứng dụng điều tri u não(1990) Cyber - knife được thiết kế bởi nguồn gia tốc gắn trên cánh tay robotlinh hoạt kết hợp với công nghệ dẫn đường tự động, có thể tự động phát hiện

vị trí u và tự động định vị tổn thương, tự động thiết kế liều xạ tốt nhất nhằmtiêu diệt tế bào u

- Chỉ định điều trị: các loại u của cơ thể: u não, u tủy, dị dạng mạch não,

ung thư cột sống, phổi, trung thất, gan, thận, tụy, tiền liệt tuyến [15]

1.5.3 Điều trị quang động học (Photodynamic Therapy: PDT)

Điều trị quang động học (PDT) là liệu pháp nhiễm độc tế bào dưới tácđộng của ánh sáng và làm chết tế bào theo chương trình Hai yếu tố cơ bảncủa điều trị quang động học là thuốc nhạy quang Photogem và nguồn sángLaser Bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính được điều trị quang động học đầutiên do Doughety tại bệnh viện Mayo - Clinic (Hoa Kỳ năm 1978) [13], [53].Điều trị quang động học gây thiếu máu, thiếu oxy và chất dinh dưỡngdẫn đến hàng loạt tế bào ung thư bị hoại tử

- Chỉ định điều trị: phối hợp với các phương pháp khác để điều trị ung

thư, điều trị hỗ trợ u thần kinh đệm ác tính, u bàng quang ác tính, tiền liệt tuyến áctính

Tại Việt Nam, điều trị quang động học đang được các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu, chưa áp dụng điều trị phổ cập

1.5.4 Hóa trị

Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật

và xạ trị hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến khinão bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u thầnkinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế [2], [17], [25], [32], [50],[51]

Hạn chế hoá trị với u thần kinh đệm ác tính:

chất tan trong mỡ vào nhu mô não Khoảng cách giữa nồng độ hoá chất đủ diệt u

và gây độc cho nhu mô não lành rất hẹp, không thể tăng liều hoá chất vì sẽ gây độccho mô não lành

ion hoá, cản trở những phân tử lớn tan trong nước vào nhu mô não

kinh đệm cũng góp phần hạn chế liệu pháp này

Gần đây nhiều tác giả nói nhiều đến Gliadel trong điều trị u thần kinhđệm, theo Daniel Maitrot (2004) thuốc có tác dụng tốt để kéo dài thời giansống cho người bệnh, tuy nhiên giá thành điều trị còn cao nên khó áp dụng ởhoàn cảnh Việt Nam [17]

1.6 Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm

gian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân

là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [6], [9] Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này

từ năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não

có tiên lượng xấu nhất

đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn,90% vị trí bán cầu đại não Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư(IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23trên 100.000 dân Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não

của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân Hàng năm, có khoảng 15.000 trườnghợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [9].

bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân cóloại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi có vai trò rấtquan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107 tuần, nhóm trên 65tuổi là 23 tuần) [6], [9]

mỗi năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinh đệm

ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thầnkinh đệm [9]

tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác [53]

* Tại Việt Nam

- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6% [22]

163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm [26]

đó là các u sao bào (27,5 %), các loại khác chiếm tỷ lệ thấp [4]

động học trong điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính ở não tuy nhiên đến nay vẫnchưa đựợc áp dụng [13]

chủ yếu chiếm 61,4%, và tế bào ác tính bậc thấp là 38,6% [9]

36,7%, độ IV là 39,3% [6]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính đựợc khám, chẩn đoán, phẫu thuật và theo dõi tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Việt Đức

lượng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

đệm ác tính

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng

Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: hồi cứu từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện đáp ứng các tiêu chuẩn

chọn bệnh nhân

2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 75 bệnh nhân

2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

* Thời gian khởi bệnh

Được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều trị:

Chia thành các nhóm:

Nhóm1 (bệnh nhân hôn mê): Glasgow ≤ 8 điểm:

Nhóm 2 (bệnh nhân lú lẫn, lơ mơ): Glasgow 9 - 13 điểmNhóm 3 (bệnh nhân tỉnh) : Glasgow 14 - 15 điểm

- Động kinh.

Để đánh giá về mặt lâm sàng trước mổ và sau mổ chúng tôi áp dụng thang điểm Karnofsky (1949) như sau [50]:

Điểm

Karnofsky

hiệu hoặc triệu chứng của bệnh

bản thân

thường xuyên

Đánh giá u trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não, các

phim có thể đọc đựợc, có kết quả kèm theo, còn giá trị:

o Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u

o Phù não độ II : trên 2 cm từ chu vi u

o Giãn não thất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

o Đồng tỷ trọng

o Tăng tỷ trọng

o Hỗn hợp+ Mức độ bắt thuốc: o Không bắt

o Bắt thuốc ít

o Bắt thuốc mạnh

o Ranh giới rõ

từ Đánh giá hình ảnh u trên phim T1W và T2W:

o Không bắt

o Bắt thuốc ít

o Bắt thuốc mạnh+ Tình trạng não thất: o Bình thường o Giãn não thất

o Không xâm lấn

+ Hình ảnh can xi hóa

2.3.5.3 Mô bệnh học theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2007.

Các bệnh nhân nghiên cứu có kết quả mô bệnh học là một trong các loại dưới đây [4], [7], [29], [35], [37]:

Oligodendroglioma: u biểu mô thần kinh đệm ít gai ( độ III)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

Anaplastic oligodendroglioma: u biểu mô thần kinh đệm ít gai

thoái triển (độ III)

Anaplastic astrocytoma: u tế bào sao thoái triển (độ III)

Anaplastic ependymoma: u màng nội tủy thoái triển (độ III)

Glioblastoma: u nguyên bào đệm ác tính (độ IV)

Ependymoblastoma: u nguyên bào màng nội tủy (độ IV)

Medulloblastoma: u nguyên bào tủy (độ IV)

* Phẫu thuật lấy u (theo mô tả trong biên bản phẫu thuật):

* Điều trị sau phẫu thuật:

+ Phương pháp khác (thuốc nam, thảo dược, châm cứu…)

2.3.5.5 Tai biến và biến chứng sau mổ

2.3.5.6 Kết quả sau phẫu thuật:

* Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:

- Độ II (2 điểm): sống thực vật, bệnh nhân biểu hiện tình trạng mất vỏ.

- Độ III (3 điểm): di chứng nặng, bệnh nhân phụ thuộc vào người khác trong cuộc sống hàng ngày bởi vì bất lực về tinh thần hoặc thể chất hoặc cả hai

sống hang ngày, các thương tổn bao gồm thất ngôn, liệt nửa người, mất điều hòa,suy giảm trí tuệ và trí nhớ, thay đổi nhân cách

thường mặc dù có thể còn những khuyết thiếu về thần kinh và tâm thần

2.3.6 Các bước nghiên cứu

- Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất Các bệnh án đều có ghi lại kết quả

mô bệnh học, có phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Tiến hành thu thập

số liệu hồi cứu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả các bệnh nhân phù hợp vớitiêu chuẩn nghiên cứu

phẫu bệnh

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu) tại Khoa Phẫu thuật thần kinh

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh (chi tiết theo các nội dung đã liệt kê)

vấn qua điện thoại):

mềm Microsoft Office Excel 2007, Chương trình SPSS 16.0 Sự khác biệt được kiểm định ý nghĩa thống kê bằng Test khi bình phương Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05