Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNGHỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Hùng Minh PGS.TS Quách Thị Cần Phản biện 1: TS Hoàng Gia Du Phản biện 2: PGS.TS Trần Công Hoan Phản biện 3: PGS TS Bùi Ngọc Tiến

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trườnghọp tại Học viện Quân y vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tai:

1. Thư viện Quốc gia

2. Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, bệnh có

tỷ lệ mắc đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Ngàynay, việc chẩn đoán xác định không quá khó khăn nhờ sự phổ biếncủa máy cộng hưởng từ Về điều trị, phương pháp được áp dụng chủyếu là điều trị bảo tồn Điều trị phẫu thuật thường được đặt ra khiđiều trị nội khoa đúng phác đồ không hiệu quả Phương pháp phẫuthuật với đường vào phía trước lấy đĩa đệm, hàm xương liên thân đốtđược coi là phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống

cổ Song, kết quả điều trị vẫn không đạt được sự lý tưởng do quátrình hàn xương làm cứng một đoạn vận động cột sống cổ Kỹ thuậtthay đĩa đệm nhân tạo có khớp vùng cổ ra đời khoảng hơn 20 nămgần đây vừa có hiệu quả tốt trong việc giải quyết được nguyên nhângây ra bệnh lý, đồng thời duy trì được chiều cao gian đốt, đườngcong sinh lý cột sống, bảo tồn chuyển động của các đốt sống, giảmthời gian mang nẹp cổ, tránh nguy cơ thoái hoá các đốt sống liền kề,kết quả điều trị chung rất khả quan Tại Việt Nam, đĩa đệm nhân tạo cókhớp được áp dụng trong khoảng 10 năm gần đây tại một số trung tâmlớn và đã có một số ít nghiên cứu.Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nàotrên đối tượng thoát vị đĩa đệm đơn tầng Những vấn đề tồn tại nhưviệc lựa chọn người bệnh chỉ định thay đĩa đệm nhân tạo có khớp, việcthay thế đĩa đệm toàn phần đơn tầng có thực sự ưu việt hay không vẫncòn nhiều bàn luận trên cả thế giới cũng như trong nước Xuất phát từvấn đề đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X - quang, CHT thoát vị đĩa đệm cổ một tầng được chỉ định phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thuật giải ép có thay đĩa đệm nhân tạo

Điểm mới của luận án

- Xác định được tỷ lệ quá phát xương tại tầng liền kề, vị trí thay đĩađệm sau theo dõi 1 năm

- Xác định được biên độ vận động CSC toàn bộ, đơn vị cột sống chứcnăng, đoạn can thiệp trước và sau phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạođơn tầng

Bố cục luận án

Luận án có 117 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, chương 1:Tổng quan 34 trang, chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiêncứu 22 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 23 trang, chương 4: Bànluận 33 trang, kết luận 2 trang

Luận án có: 35 bảng, 5 biểu đồ, 35 hình

Luận án có 148 tài liệu tham khảo, trong đó 21 tiếng Việt, 127 tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đĩa đệm nhân tạo

Nhiều nghiên cứu về cơ sinh học cột sống cũng như đặc điểmhình thái của đĩa đệm, đã mang lại hiểu biết sâu hơn về giải phẫubệnh và cơ sinh học CSC, là cơ sở để lựa chọn phương pháp, kỹ thuậtngoại khoa điều trị các bệnh lý TVĐĐ CSC Năm 1966, các mẫu thửnghiệm đầu tiên đĩa đệm nhân tạo được tạo ra và cấy ghép bởiFernstrom Tháng 7/2007 cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (FDA)của Mỹ đã công nhận và cho lưu hành sản phẩm đĩa đệm nhân tạo cổ

có khớp Prestige của hãng Medtronic Năm 2009, đĩa đệm nhân tạo

đã được đưa vào Việt Nam, hai bệnh viện thực hiện đầu tiên là bệnhviện Hữu nghị Việt – Đức và bệnh viện Chợ Rẫy Tp Hồ Chí Minh

1.2 Sơ lược giải phẫu

CSC gồm 7 đốt sống từ C1 - C7 nối với nhau với hệ thốngmấu khớp, dây chằng và đĩa đệm Đĩa đệm có ở giữa hai đốt sống

từ C2 trở xuống, nằm trong khoang gian đốt sống có nhân nhàynằm ở giữa, xung quanh là vòng sợi

Vùng cổ trước có cấu trúc phức tạp, nhiều lớp từ nông đếnsâu, có nhiều cấu trúc quan trọng: thực quản, khí quản, động - tĩnhmạch cảnh…

1.5 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của TVĐĐCSC rất đa dạng, phong phú vàthay đổi tùy thuộc vị trí, thể loại và mức độ thoát vị, các giai đoạncủa bệnh, tuổi, giới Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: hộichứng chèn ép rễ, hội chứng chèn ép tủy, hội chứng chèn ép rễ - tủyphối hợp

1.5.2 Đặc điểm hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp quang (X-quang quy ước và X-quang cúi ưỡn tối đa), chụp CLVT vàchụp CHT Chụp CHT cho chẩn đoán xác định

X-1.6.2 Điều trị phẫu thuật

Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích lấy bỏ đĩa đệm gây chèn ép

mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vữngchắc của cột sống Chỉ định phẫu thuật TVĐĐCSC phải căn cứ vàodiễn biến lâm sàng của từng trường hợp cụ thể, căn cứ vào hình ảnh

X - quang cột sống và đặc biệt căn cứ vào những thay đổi bệnh lý củacột sống, đĩa đệm và tủy sống trên phim chụp CHT Phẫu thuật cũng

là phương pháp điều trị còn đang được bàn luận nhiều nhất, các

phương pháp được xếp theo đường mổ: đường mổ trước và đường

mổ sau Phẫu thuật với đường vào phía trước, đóng cứng khớp là mộtlựa chọn an toàn và hiệu quả, đồng thời cho phép giải ép phía bên màkhông làm ảnh hưởng đến độ vững cột sống, được coi là can thiệpphẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị TVĐĐCSC Phẫu thuật thay đĩađệm nhân tạo có ưu việt trong việc duy trì chuyển động cột sống cổ

và giảm tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm liền kề, qua các kết quả thử nghiệmlâm sàng và phân tích đã chứng minh phẫu thuật đóng cứng khớpkhông thua kém gì với phương pháp thay đĩa đệm về mặt triệu chứnglâm sàng

1.6.4 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật

1.6.4.1 Tai biến trong mổ

- Tổn thương mô mềm, tồn thương tạng: thực quản, khí quản, mạchmáu, rễ - tủy cổ và dây thần kinh khác; rách màng cứng

- Biến chứng sau mổ: tụ máu sau mổ, suy hô hấp, nhiễm trùng, dilệch đĩa đệm, quá phát xương tại vị trí thay đĩa đệm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 46 BN được chẩn đoán xác địnhthoát vị đĩa đệm 1 tầng CSC và được phẫu thuật thay đĩa đệm nhântạo CSC bằng loại đĩa đệm DiscocervTM trong thời gian từ tháng 11năm 2011 đến tháng 12 năm 2016 tại khoa Phẫu thuật thần kinh,Bệnh viện Quân y 175

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh

Bao gồm các NB được chẩn đoán xác định TVĐĐCSC một tầng dựatrên tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh CHT:

- Điều trị nội khoa tích cực trong 6 tuần đúng phác đồ không kết quả

hoặc trong thời gian điều trị các triệu chứng tăng nặng lên.

- Được tiến hành phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo CSC loạiDiscoceryTM

- Người bệnh được theo dõi, đánh giá kết quả điều trị khi ra viện, khámlại tại các thời điểm sau 6 tháng, 12 tháng

- NB trên 18 tuổi, không phân biệt giới tính

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với hình ảnh cộng hưởng từ

- Có hình ảnh thoát vị đĩa đệm nhưng nguyên nhân do: vôi hóa dâychằng dọc sau, phì đại mấu khớp, phì đại dây chằng vàng làm hẹp ốngsống

- NB có các bệnh mạn tính: suy tim, suy gan, suy thận nặng ảnh hưởngkết quả nghiên cứu

- Không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu cắt ngang, theo dõi dọc, có can thiệp

2.2.2 Các bước tiến hành

- Cỡ mẫu: lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện

- Phương pháp thu thập số liệu: các thông tin nghiên cứu được thuthập theo mẫu bệnh án:

- Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá người bệnh trước mổ

- Đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Tham gia mổ và điều trị người bệnh sau mổ

- Trực tiếp hỏi bệnh và đánh giá tình trạng người bệnh sau mổ theobệnh án mẫu nghiên cứu Đánh giá trước lúc xuất viện, sau 6 tháng

và 12 tháng

- Liên lạc bằng cách điện thoại hoặc gửi thư mời người bệnh đếnkhám lại tại khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Quân y 175, cókèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm NDI, VAS) và yêu cầungười bệnh đánh giá và gửi lại

2.2.3 Dữ liệu nghiên cứu

* Đặc điểm chung người bệnh nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp

* Đặc điểm lâm sàng

- Thời gian bị bệnh, tiền sử liên quan

- Hội chứng lâm sàng: chúng tôi khám lâm sàng và chia nhóm bệnhnghiên cứu thành các hội chứng

- Triệu chứng lâm sàng: đau và hạn chế vận động cổ, rối loạn vậnđộng, rối loạn cảm giác, rối loạn phản xạ, dinh dưỡng, cơ tròn

- Đánh giá tổn thương tủy nhóm bệnh có hội chứng chèn ép tủy cổ

và nhóm bệnh có hội chứng rễ - tủy theo JOA

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

- Đánh giá chỉ số giảm chức năng CSC (NDI)

* Đặc điểm hình ảnh

- Hình ảnh X-quang

+ Đường cong sinh lý CSC

+ Đánh giá tình trạng quá phát mỏ xương phía trước đốt sống liền kề + Đánh giá biên độ vận động từng đoạn cột sống: CSC toàn bộ, đơn vịcột sống chức năng, đoạn can thiệp

- Hình ảnh CHT: theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳngnằm ngang (axial) trên các hình ảnh T1W và T2W

Trên mặt phẳng đứng dọc

- Vị trí và các tầng TVĐĐ

- Hướng đĩa đệm thoát vị (ra trước, ra sau, vào thân đốt sống)

- Tình trạng TVĐĐ: chiều cao đĩa đệm, tín hiệu đĩa đệm, mức độthoái hóa theo Pfirrmann

- Hình ảnh gián tiếp: đè ép khoang dịch não tủy, tăng tín hiệu tủy

Trên mặt phẳng nằm ngang

- Hướng thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm, lệch bên)

* Đặc điểm kết quả phẫu thuật

Kết quả trong mổ:

- Thời gian phẫu thuật

- Tai biến trong mổ

Kết quả lúc ra viện

- Biến chứng sớm

- Thời gian nằm viện, thời gian đi lại sau mổ

- Đánh giá mức độ đau cổ và tay theo thang điểm VAS

Kết quả xa sau mổ

- Đánh giá mức độ đau cổ và tay theo thang điểm VAS

- Đánh giá mức độ hạn chế chức năng CSC (NDI)

- Đánh giá kết quả hồi phục tổn thương tủy của nhóm có hộichứng chèn ép tủy và nhóm có hội chứng hỗn hợp

- Đánh giá kết quả chụp X-quang kiểm tra

+ Đánh giá quá phát xương tại vị trí thay ĐĐ theo McAfee+ Đánh giá quá phát xương tại vị trí đốt sống liền kề.+ Đánh giá độ mất vững CSC

+ Đánh giá biên độ vận động CSC các đoạn sau mổ

- Đánh giá các biến chứng phẫu thuật

2.3 Xử lý số liệu

+ Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS.+ Đối với các biến định tính: giá trị trung bình (X), độ lệchchuẩn (SD), các giá trị tối đa, tối thiểu và khoảng tin cậy, so sánh sựkhác biệt giữa các tỷ lệ bằng kiểm định chi bình phương (chi squaretest)

+ Đối với các biến định lượng: kiểm định quy luật phân phối

và thuật toán phù hợp để so sánh kết quả trước và sau điều trị

2.4 Đạo đức nghiên cứu

+ Đảm bảo tính khoa học và an toàn cho BN, có khả năng thực thi.+ Những BN trong diện nghiên cứu đều tự nguyện cam kếttham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu

Độ tuổi trung bình 50,70 ± 10,97; BN có tuổi cao nhất là 75tuổi, thấp nhất là 25 tuổi, nhóm tuổi 41 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất36,69%, không có sự chênh lệch nhiều theo phân bố giới tính, nhómnghề nghiệp

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Hội chứng chèn ép tủy có tỷ lệ cao 54,35%, BN có hội chứng

hỗn hợp rễ - tủy chiếm tỷ lệ 17,39%, hội chứng rễ đơn thuần

28,26% Triệu chứng nổi bật là tình trạng đau cổ 100%, các rối loạn

về cảm giác dị cảm dọc theo rễ thần kinh 45,65%, tê bì ngọn chi67,39% Rối loạn vận động: giảm sự khéo léo bàn tay 73,91%, đi lạikhó khăn 47,83% chiếm tỉ lệ cao, đây là các trường hợp người bệnh

có thoát vị đơn tầng chèn ép tủy, giảm sức cơ chi trên chi dưới kínđáo (liệt độ I), khi thăm khám chủ yếu thấy bộc lộ ở các động tác

trong sinh hoạt hàng ngày Rối loạn về phản xạ chủ yếu là tăng phản

xạ gân xương chi dưới

Mức độ đau trước mổ

BN đến khám đều có đau với các mức độ khác nhau, phần lới

đau nhiều cổ và tay, VAS cổ 6,74 ± 1,31, VAS tay: 6,33 ± 2,59

Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ

Chỉ số NDI trung bình 43,52 ± 11,57%, đa số ở mức trungbình và nặng

Đánh giá tổn thương tủy nhóm H/C tủy và H/C hỗn hợp trước mổ

33 BN có biểu hiện lâm sàng hội chứng tủy và hội chứng hỗn

hộ rễ + tủy Chỉ số JOA trung bình trước mổ 10,55 ± 2,19 điểm, JOAcao nhất 14 điểm, thấp nhất 6 điểm Mức độ trung bình chiếm chủyếu tỷ lệ 63,64%

khoang dịch não tủy rõ rệt ngang vị trí thoát vị ở 86,96% Phân loạimức độ thoái hóa đĩa đệm trong nghiên cứu theo Pfirrmann, chủ yếuthoái hóa độ 3, 4.

Đối chiếu lâm sàng và hình ảnh MRI

Không có mối liên quan giữa vị trí thoát vị và các hội chứng lâmsàng Thoát vị trung tâm gây ra hội chứng chèn ép tủy, thoát vị bên chỉgây ra hội chứng rễ đơn thuần, thoát vị cạnh trung tâm có thể gây ra cả 3hội chứng thần kinh khu trú

3.3 Đánh giá kết quả điều trị

3.3.1 Kết quả gần

Kết quả trong mổ

Thời gian phẫu thuật được tính từ khi rạch đến khi đóng xongvết mổ, kết quả của chúng tôi trung bình 65,33 ± 16,38 phút (thờigian lớn nhất là 120 phút, thời gian ngắn nhất là 45 phút), không cầntruyền máu cho người bệnh nào trong mổ vì số lượng máu mất ít.Không gặp tai biến trong mổ

Kết quả lúc ra viện

Sau mổ, thời gian tập đi lại ngắn khoảng 2 ngày, thời gian nằmviện khoảng 9,57 ngày Có 1 trường hợp, chiếm 2,17%, biến chứngchảy máu - tụ máu ổ mổ

Cải thiện mức độ đau sau mổ

VAS cổ giảm từ 6,74 còn 3,78 điểm, VAS tay giảm 6,33 còn3,20 điểm So sánh chỉ số trước và sau mổ sự khác biệt có ý nghĩathống kê với P <0,01

Mức độ giảm chức năng cột sống cổ

Mức độ ảnh hưởng chức năng CSC cải thiện rõ rệt, chủ yếutrong nhóm ảnh hưởng nhẹ 47,38%, xuất hiện nhóm không ảnhhưởng chức năng, và không còn đối tượng ảnh hưởng nặng và hoàntoàn Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.3.2 Kết quả xa sau mổ

3.3.2.1 Kết quả sau mổ 6 tháng

Cải thiện mức độ đau sau 6 tháng

Sau mổ 6 tháng, mức độ đau cổ và tay giảm rõ rệt VAS cổ taylần lượt là 1,89 và 1,13 điểm Cải thiện có ý nghĩa thống kê với p <0,001

Mức độ giảm chức năng cột sống cổ sau 6 tháng

Mức độ ảnh hưởng chức năng CSC cải thiện rõ rệt, ảnh hưởngnhẹ 56,52% hoặc không ảnh hưởng 43,48%, không còn đối tượngảnh hưởng nặng và hoàn toàn Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p

< 0,001

Đánh giá tổn thương tủy và mức độ hồi phục tủy sau mổ 6 tháng của hội chứng tủy và hội chứng rễ - tủy sau mổ theo thang điểm (JOA)

Chức phận tủy có hồi phục, không còn nhóm mức độ nặngmức độ nhẹ tăng từ 9,09% lên 81,82% So sánh trước mổ với sau mổ

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 Hồi phục tủy rất tốt (RR

≥ 75%) là 63,64%

3.3.2.2 Kết quả sau mổ 12 tháng

Cải thiện mức độ đau sau 12 tháng

Sau 12 tháng, VAS cổ và tay giảm rõ rệt so với trước mổ, khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tuy nhiên so sánh kết quảVAS so với thời điểm 6 tháng không thay đổi có ý nghĩa

Mức độ giảm chức năng cột sống cổ sau 12 tháng

Sau mổ 12 tháng, đa số các BN không bị ảnh hưởng chức nănghoạt động CSC đến vận động thường ngày, có 5,41% BN trong nhómảnh hưởng trung bình, không có BN nào ảnh hưởng nặng và hoàntoàn

Đánh giá tổn thương tủy và mức độ hồi phục tủy sau mổ 6 tháng

của hội chứng tủy và hội chứng rễ - tủy sau mổ theo thang điểm (JOA)

Thời điểm khám lại, điểm JOA hồi phục tốt, trung bình 15,88;chủ yếu tổn thương ở mức độ nhẹ 21/26 = 80,77%, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p < 0,001 Chức phận tủy hồi phục chủ yếu là rấttốt 73,08%

3.3.2.3 Kết quả X - quang sau mổ 12 tháng

Quá phát xương tại vị trí thay đĩa đệm

Bảng 3.31 Quá phát xương tại vị trí thay đĩa đệm sau mổ 12 tháng

Quá phát xương của các đốt sống liền kề sau phẫu thuật

Bảng 3.32 Quá phát xương tại đốt sống liền kề sau mổ 12 tháng Mức

độ quá

phát

Trước phẫu thuật Kiểm tra sau 12 tháng Tầng trên Tầng dưới Tầng trên Tầng dưới SL

(n)

Tỷ lệ

%

SL (n)

Tỷ lệ

%

SL (n)

Tỷ lệ

%

SL (n)