tiểu luận về khảo sát nhân viên nhà thuốc khi bán hàng cho bệnh nhân mắc bệnh không qua khỏi

Không chỉ cần kiến thức vững chắc về dược mà những nhân viên bán thuốc tại đây cần những kỹ năng mềm khác, trong đó có giao tiếp tốt, lưu lóa và thái độ ân cần chu đáo với tâm lý luôn sẵ

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ MÔN QUẢN LÝ VÀ KINH TẾ DƯỢC

Tên sinh viên: Trần Thị Thư Trang

MSV :1654010022

Lớp : Dược 4AK3_ Tổ 1

Năm 2020

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ MÔN QUẢN LÝ VÀ KINH TẾ DƯỢC

TRẦN THỊ THƯ TRANG

1654010022 PHÂN TÍCH TÂM TÂM LÝ NHÂN VIÊN CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC KHI BÁN HÀNG CHO NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG QUA KHỎI (BỆNH CUỐI ĐỜI) TẠI ĐỊA BÀN

QUẬN NAM TỪ LIÊM – HÀ NỘI NĂM 2020

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN: DỊCH TỄ DƯỢC HOCK

Cán bộ hướng dẫn: TS Nguyễn Văn Quân Nơi thực hiện:

1. Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược, Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam

2. Quận Nam Từ Liêm

3. Một số nhà thuốc tại quận Nam Từ Liêm, Hà Nội

Năm 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin cảm ơn TS Nguyễn Văn Quân - Giảng viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược Thầy đã ân cần chỉ dạy, quan tâm hướng dẫn, giúp đỡ, động viên, dìu dắt và truyền ngọn lửa đam mê, nhiệt huyết cho em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành khóa luận

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo

và toàn thể các thầy cô giáo Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam đã dạy dỗ

và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập tại trường, đã cho em tiếp thu những kiến thức bổ ích và nhiều kinh nghiệm quý báu làm hành trang bước vào cuộc đời

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, gia đình em đã sinh thành, nuôi dưỡng, gắn bó với tôi, là động lực cho tôi học tập và nghiên cứu Cám ơn bạn bè tôi luôn chia sẻ, động viên, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và quá trình làm khóa luận

Xin trân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 7 tháng 5 năm 2020

Sinh viênTrần Thị Thư Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Thư Trang, sinh viên lớp D4K3, Học viện Y Dược học cổ truyền Việt

Nam, nay tôi cam đoan:

Đây là khóa luận do chính bản thân tôi thực hiện và hoàn thành dưới sự hướng dẫn trực

tiếp của TS Nguyễn Văn Quân.

Khóa luận này không trùng lặp với các nghiên cứu đã được công bố trước đó tại Việt Nam

Các thông tin và số liệu trong khóa luận là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 7 tháng 5 năm 2020

Sinh viên Trần Thị Thư Trang

MỤC LỤC

MỤC LỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng tên biến thông tin nhân viên bán thuố……… ………29Bảng 2.2 Các biến số hiểu biết của nhân viên nhà thuốc về tâm lý người mua thuốc khi mắc bệnh không qua khỏi……… ………30Bảng 2.3 Các biến số tâm lý người bệnh cuối đời khi đi mua thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc……… 32

Bảng 2.4 Chỉ số nghiên cứu về đối tượng……….34Bảng 2.5 Tâm lý người mắc bệnh không qua khỏi/ tâm lý NBT khi bán thuốc cho người mắc bệnh không qua khỏi…………

………35

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu………39Bảng 3.2 Kiến thức của người bán thuốc……….40Bảng 3.3 Tâm lý của người bán thuốc khi bán thuốc cho người mắc bệnh không qua khỏi

có đơn……….…41Bảng 3.4 Tâm lý của người bán thuốc khi bán thuốc cho người mắc bệnh không qua khỏikhông có đơn……… 43Bảng 3.5 Kết quả về hiểu biết tâm lý của NBT với tâm lý của người mắc bệnh không quakhỏi có đơn……… 45Bảng 3.6 Kết quả tâm lý của người mắc bệnh không qua khỏi khi đi mua thuốc không cóđơn……….47Bẳng 3.7 So sánh kết quả giữa tâm lý người mắc bệnh không qua khỏi và tâm lý NBT trong khi bán thuốc………48MỤC LỤC HÌNH

Hình 1: Sơ đồ tiến trình nghiên cứu ………28

SD Độ lệch chuẩn Standard deviation

Min Giá trị nhỏ nhất Minimum

Max Giá trị lớn nhất MaximumPGS Phó giáo sư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam có khoảng 62 nghìn quầy và nhà thuốc trên 63 tỉnh thành Đây cũng là những cơ sở bán lẻ thuốc tiếp cận được nhiều với người bệnh Không chỉ có vai trò cung cấp thuốc và dụng cụ y tế mà các cơ sở bán lẻ này còn có vai trò tư vấn và trả lời các thắcmắc của người bệnh khi họ bị bệnh Đây là nơi hầu như là đầu tiên người bệnh đến tham khảo ý kiến hoặc trực tiếp mua thuốc, với tình hình hiện nay và xu thế của đa số người dân thì việc quan tâm đến xây dựng nhà thuốc cũng như quản lý các cơ sở này là điều thiết yếu của Nhà nước và Bộ y tế

Với sự cạnh tranh và mở rộng của các nhà thuốc như hiện nay không chỉ chú tâm đến việc đầu tư cơ sở vật chất, đa dạng thuốc mà cần có sư đầu tư kỹ lưỡng từ nhân lực của nhà thuốc Họ là người chịu trách nhiệm chăm sóc khách hàng và cung cấp kiến thức đếnngười mua Không chỉ cần kiến thức vững chắc về dược mà những nhân viên bán thuốc tại đây cần những kỹ năng mềm khác, trong đó có giao tiếp tốt, lưu lóa và thái độ ân cần chu đáo với tâm lý luôn sẵn sàng chăm sóc khách hàng đến nhà thuốc của mình

Đây cũng là điều quan trọng bởi đa số người đến mua thuốc đều đang trong tình trạng có bệnh hoặc người thân, gia đình, bạn bè của họ đang có bệnh Họ cần chăm sóc tốt nhất vàcần một môi trường thoải mái, thân thiện không tạo cảm giác khó chịu khi mua thuốc ở những cơ sở này Đặc biệt hơn là với những người mắc bệnh nan y, không qua khỏi – bệnh cuối đời Đối tượng này hiếm gặp xuất hiện ở nhà thuốc nhưng đang có xu thế tăng lên

Hiện nay trên thế giới và Việt Nam cùng với sự tăng dân số thì bệnh tật cũng tăng lên và càng ngày càng phức tạp Tăng nhiều trong đó là các bệnh không chữa khỏi bệnh cuối đời: tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư, …

Trung bình mỗi năm Việt Nam có khoảng 12,5 triệu người bị tăng huyết áp, 3,5 triệu người bị đái tháo đường, 2 triệu người mắc bệnh tim, phổi mãn tính, và gần 126 nghìn ca mắc mới ung thư (theo PGS Nguyễn Thị Xuyên) Ảnh hưởng của những bệnh này đồi

với sức khỏe cộng đồng và kinh tế càng ngày càng rõ rệt Cùng với sự mong muốn giảm bớt nỗi đau của người bệnh, hiện nay BYT còn hướng tới giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh Không chỉ là giảm nỗi đau thể xác mà những người làm trong ngành y luôn muốn chăm lo đến đời sống tinh thần cho người bệnh Vì theo nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của tâm lý, thái độ người bệnh với bệnh có liên quan đến kết quả điều trị.

Tâm lý bệnh nhân ành hưởng bởi tính cách người bệnh, quan hệ gia đình và một phần nhỏ đến từ thái độ của người cung cấp y tế Người bệnh cần sự quan tâm và chia sẻ của bác sĩ, y tá và cả dược sĩ làm công tác dược lâm sàng Với sự quan trọng nêu trên của người dược sĩ ở các cơ sở bán lẻ thuốc mà em đã trình bày thì chúng ta cần tìm hiểu về vấn đề tâm lý của họ khi bán thuốc cho người bệnh Để có thể hiểu hơn chúng ta cần

nghiên cứu về “Phân tích tâm lý của nhân viên cơ sở bán lẻ thuốc khi bán thuốc cho

người mắc bệnh không qua khỏi (bệnh cuối đời)” tại địa bàn quận Nam Từ Liêm

những tháng cuối năm 2019 đầu năm 2020 Nghiên cứu này được thực hiện với 2 mục tiêu sau:

- Phân tích hiểu biết về tâm lý người bệnh không qua khỏi của nhân viên nhà thuốc

- Phân tích tâm lý của nhân viên nhà thuốc khi bán thuốc cho người mắc bệnh không qua khỏi

Kết quả nghiên cứu hy vọng có thể nổi bật được tầm quan trọng của tâm lý người bán thuốc trong quá trình bán và tư vấn cho người bệnh

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1. Nhà thuốc và vai trò dược sĩ trong nhà thuốc

1.1.1. Giải thích từ ngữ

Dược là thuốc và nguyên liệu làm thuốc (luật dược 2016)

Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm mục đích

phòng bệnh, chuẩn đoán bệnh, chữa bệnh, điều trị bệnh, điều chỉnh chức năng, giảm nhẹ bệnh, sinh lý cơ thể người Bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm, … (luật dược 2016)

Thuốc không kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không cần đơn thuộc danh

mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành (luật dược 2016)

Thuốc kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng

không theo chỉ dẫn của người kê đơn có thể nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe (luật dược 2016)

Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe đa số nhân dân thuộc danh

mục thuốc thiết yếu do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành (luật dược 2016)

Thuốc hiếm là thuốc để phòng, chuẩn đoán, điều trị bệnh hiếm gặp hoặc thuốc không có

sẵn theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế (luật dược 2016)

Hạn dùng của thuốc là thời gian sử dụng ấn định cho thuốc mà sau thời hạn này thuốc

không được phép sử dụng (luật dược 2016)

Hạn dùng của thuốc được thể hiện bằng khoảng thời gian tính từ ngày sản xuất đến ngày

hết hạn hoặc thể hiện bằng ngày, tháng, năm hết hạn Trong trường hợp hạn dùng chỉ thể hiện tháng, năm thì hạn dùng được tính đến ngày cuối cùng của tháng hết hạn (luật dược 2016)

Hành nghề dược là việc sử dụng trình độ chuyên môn của cá nhân để kinh doanh dược

lâm sàng (luật dược 2016)

Thực hành tốt là bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn về sản xuất, bảo quản, kiểm nghiệm, lưu

thông thuốc, kê đơn thuốc, thử thuốc trên lâm sàng, nuôi trồng, thu hái dược liệu và các

bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn khác do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành hoặc công bố áp dụng trên

cơ sở hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới hoặc của các tổ chức quốc tế khác mà Việt Nam là thành viên hoặc công nhận (luật dược 2016)

Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc là bộ nguyên tắc tiêu chuẩn trong hành nghề cơ sở bán

lẻ thuốc nhằm bảo đảm cung ứng bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc và

khuyến khích việc sử dụng thuốc một cách an toàn và hiệu quả cho người sử dụng thuốc (thông tư 02/2018/TT-BYT)

Người bán lẻ thuốc là người phụ trách chuyên môn về dược và nhân viên làm việc tại cơ

sở bán lẻ thuốc có bằng cấp chuyên môn được đào tạo về dược phù hợp với loại hình và phạm vi hoạt động cơ sở (thông tư 02/2018/TT-BYT)

Nhân viên nhà thuốc là dược sĩ chủ nhà thuốc hoặc người phụ trách chuyên môn và các

nhân viên có bằng cấp chuyên môn về dược hoạt động tại nhà thuốc

Bán thuốc là hoạt động chuyên môn của nhà thuốc bao gồm việc cung cấp thuốc kèm

theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng

GPP là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Good Pharmacy Practices”, được dịch sang

tiếng Việt là “thực hành tốt cơ sở bán lẻ”

Nhãn thuốc là bản in, bản vẽ của chữ, bản vẽ của chữ, hình vẽ, hình ảnh, dấu hiệu được

in, dập trực tiếp trên thương phẩm của thuốc hoặc được dán, đính hoặc gắn chắc chắn trên bao bì thương phẩm của thuốc, bao gồm cả tờ hướng dẫn sử dụng, nhãn phụ

Ghi nhãn thuốc là việc thể hiện nội dung cần thiết, cơ bản lên nhãn thuốc.

Đăng ký là ký hiệu bao gồm các chữ và số được các đơn vị chức năng của Bộ Y tế quy

định cho một thuốc hoặc sinh phẩm chuẩn đoán in vitro đó đã được phép lưu hành tại Việt Nam

Niêm yết giá thuốc là việc cơ sở kinh doanh thuốc công khai giá bán thuốc bằng cách in,

dán, ghi giá bán lên bao bì chứa đựng thuốc hoặc bao bì ngoài của thuốc thông báo công khai trên bảng, dán tại nơi bán, cung ứng thuốc theo hướng dẫn Bộ Y tế

1.1.2. Khái niệm, nguyên tắc thực hành tốt nhà thuốc – GPP

Thực hành tốt nhà thuốc (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn bản đưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại các nhà thuốc của dược sỹ

và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu

“Thực hành tốt nhà thuốc” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc sau:

• Đặt lợi ích của người bệnh và sức khỏe của cộng đồng lên trên hết

• Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ

• Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản

• Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý,

có hiệu quả

Trong tất cả các nguyên tắc cơ bản, đầu tiên và quan trọng nhất được đưa ra tiêu chuẩn GPP của Việt Nam hay bất cứ quốc gia nào trên thế giới đều đặt lợi ích của bệnh nhân và sức khỏe cộng đồng lên trên hết Do vậy các quy đinh trong tiêu chuẩn GPP đều được hướng tới nguyên tắc này.

1.1.3. Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc

1.1.3.1. Nhân sự

- Người phụ trách chuyên môn có có bằng tốt nghiệp nghành dược, phải có Chứng chỉ hành nghề dược theo quy định hiện hành

- Nhà thuốc có nguồn nhân lực thích hợp (số lượng, bằng cấp, kinh nghiệm nghề nghiệp)

để đáp ứng quy mô hoạt động

- Nhân viên trực tiếp tham gia bán thuốc, giao nhận, bảo quản thuôc, quản lý chất lượng thuốc, pha chế thuốc phải có bằng cấp chuyên môn và thời gian hành nghề phù hợp với công việc được giao, trong đó:

a. Từ 1/1/2020, người bán lẻ thuốc phải có văn bằng chuyên môn dược từ trung cấp dược trở lên trừu trường hợp quy định tại điểm b khoản này

b. Người trực tiếp pha chế thuốc, người làm công tác dược lâm sàng phải có bằng tốt nghiệpđại học ngành dược

- Tất cả các nhân viên thuộc trương hợp quy định 3 Điều này phải không đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn y, dược

- Nhân viên phải được đào tạo từ ban đầu và cập nhật về tiêu chuẩn Thực hành tốt bán lẻ thuốc

về việc sử dụng thuốc với người bán lẻ

1.1.3.4. Thiết bị bảo quản thuốc tại nhà thuốc

a. Có đủ thiết bị để bảo quản thuốc tránh được các ảnh hưởng bất lợi của ánh sáng, nhiệt độ,

độ ẩm, sự ô nhiễm, sự xâm nhập của côn trùng Các cơ sở đã được cấp Giấy chứng nhận

đủ điều kiện kinh doanh dược còn hiệu lực, chậm nhất đến 01/01/2019 phải trang bị thiết

bị theo dõi nhiệt độ tự ghi

b. Thiết bị bảo quản thuốc phù hợp với yêu cầu bảo quản ghi trên nhãn thuốc Điều kiện bảoquản ở nhiệt độ phòng: nhiệt độ không vượt quá 300C, độ ẩm không vượt quá 75%.

- Có tủ lạnh hoặc phương tiện bảo quản lạnh phù hợp với cá thuốc có yếu cầu bảo quản mát (8-15oC), lạnh (2-80C)

c. Ghi nhãn thuốc

- Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phải ghi rõ:tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ, hàm lượng thuốc, trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng

- Thuốc pha chế theo đơn: ngoài việc phải ghi đầy đủ các quy định trên phải ghi thêm ngàypha chế; ngày hết hạn; tên bệnh nhân; tên và địa chỉ cơ sở pha chế thuốc; các cảnh báo antoàn cho trẻ em (nếu có)

1.1.3.5. Hồ sơ, sổ sách và tài liệu chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc

a. Có tài liệu hoặc có phương tiện tra cứu các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc cập nhật, các quy chế dược hiện hành, các thông báo có liên quan của cơ quan quản lý dược để người bán lẻ có thể tra cứu và sử dụng khi cần

b. Phải có sổ sách hoặc máy tính để quản lý việc nhập, xuất, tồn trữ, theo dõi số lô, hạn dùng, nguồn gốc của thuốc và các thông tin khác có liên quan, bao gồm:

- Thông tin thuốc: Tên thuốc, số Giấy phép lưu hành/ Số Giấy phép nhập khẩu, số lô, hạn dùng, nhà sản xuất, nhà nhập khẩu, điều kiện bảo quản

- Nguồn gốc thuốc: Cơ sở cung cấp, ngày tháng mua, số lượng;

- Cơ sở vận chuyển, điều kiện bảo quản trong quá trình vận chuyển;

- Số lượng nhập, bán, còn tồn của từng loại thuốc;

- Người mua/ bệnh nhân, ngày tháng, số lượng (đối với thuốc gây nghiện, thuốc tiền chất, thuốc hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất);

- Đối với thuốc kê đơn phải thêm số hiệu đơn thuốc, người kê đơn và cơ sở hành nghề

c. Đến 01/01/2019, nhà thuốc phải có thiết bị và triển khai ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện kết nối mạng, bảo đảm kiểm soát xuất xứ, giá cả, nguồn gốc thuốc mua vào, bán ra Có cơ chế chuyển thông tin về việc mua bán thuốc, chất lượng thuốc giữa nhà cung cấp với khách hàng cũng như việc chuyển giao thông tin cho cơ quan quản lý liên quan khi được yêu cầu

d. Hồ sơ hoặc sổ sách phải được lưu trữ ít nhất 1 năm kể từ khi hết hạn dùng của thuốc Hồ

sơ hoặc sổ sách lưu trữ các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân có đơn thuốc hoặc các trường

hợp đặc biệt (bệnh nhân mạn tính, bệnh nhân cần theo dõi ) đặt tại nơi bảo đảm để có thể tra cứu kịp thời khi cần;

đ Trường hợp cơ sở có kinh doanh thuốc phải quản lý đặc biệt, phải thực hiện các quy định tại Điều 43 Nghị định 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 và các văn bản khác có liên quan

e. Xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dưới dạng văn bản cho tất cả các hoạt động chuyên môn để mọi nhân viên áp dụng, tối thiểu phải có các quy trình sau:

- Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lượng;

- Quy trình bán thuốc, thông tin, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc phải kê đơn;

- Quy trình bán thuốc, thông tin, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc không kê đơn;

- Quy trình bảo quản và theo dõi chất lượng;

- Quy trình giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi;

- Quy trình pha chế thuốc theo đơn trong trường hợp có tổ chức pha chế theo đơn;

- Các quy trình khác có liên quan

1.1.3.6 Đối với Nhà thuốc có thực hiện việc pha chế thuốc độc, thuốc phóng xạ, phải tuân thủ theo điều kiện về cơ sở vật chất, kỹ thuật quy định tại khoản 1, 2, 3, 4 Điều này

và quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về pha chế thuốc độc, thuốc phóng xạ trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.4 Các hoạt động của nhà thuốc

1.1.4.1 Mua thuốc

a) Nguồn thuốc được mua tại các cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp

b) Có hồ sơ theo dõi, lựa chọn các nhà cung cấp có uy tín, đảm bảo chất lượng thuốc trong quá trình kinh doanh;

c) Chỉ mua các thuốc được phép lưu hành (thuốc có số đăng ký hoặc thuốc chưa có số đăng ký được phép nhập khẩu) Thuốc mua còn nguyên vẹn và có đầy đủ bao gói của nhàsản xuất, nhãn đúng quy định theo quy chế hiện hành Có đủ hóa đơn, chứng từ hợp lệ của thuốc mua về;

d) Khi nhập thuốc, người bán lẻ kiểm tra hạn dùng, kiểm tra các thông tin trên nhãn thuốctheo quy chế ghi nhãn, kiểm tra chất lượng (bằng cảm quan, nhất là với các thuốc dễ có biến đổi chất lượng) và có kiểm soát trong suốt quá trình bảo quản;

1.1.4.2 Bán thuốc

a) Các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc, bao gồm:

- Người bán lẻ hỏi người mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu;

- Người bán lẻ tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, Người bán lẻphải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói

- Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu với đơn thuốc các thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lượng, số lượng, chủng loại thuốc

- Thuốc được niêm yết giá thuốc đúng quy định và không bán cao hơn giá niêm yết.b) Các quy định về tư vấn cho người mua, bao gồm:

- Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quá điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng;

- Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn;

- Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị;

- Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh;

- Không được tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi bán thuốc trái với quy định về thông tin quảng cáo thuốc; khuyến khích người mua coi thuốc là hàng hóa thông thường và khuyến khích người mua mua thuốc nhiều hơn cần thiết

c) Bán thuốc theo đơn, thuốc độc, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc:

- Khi bán các thuốc theo đơn phải có sự tham gia trực tiếp người bán lẻ có trình độ chuyên môn phù hợp và tuân thủ theo các quy định, quy chế hiện hành của Bộ Y tế về bán thuốc kê đơn

- Người bán lẻ phải bán theo đúng đơn thuốc Trường hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng về tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng, hoặc có sai phạm về pháp lý, chuyên môn hoặc ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, Người bán lẻ phải thông báo lại cho người kê đơn biết

- Người bán lẻ giải thích rõ cho người mua và có quyền từ chối bán thuốc theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc không hợp lệ, đơn thuốc có sai sót hoặc nghi vấn, đơn thuốc kêkhông nhằm mục đích chữa bệnh

- Người có Bằng dược sỹ được thay thế thuốc đã kê trong đơn thuốc bằng một thuốc khác

có cùng hoạt chất, đường dùng, liều lượng khi có sự đồng ý của người mua và phải chịu trách nhiệm về việc thay đổi thuốc

- Người bán lẻ hướng dẫn người mua về cách sử dụng thuốc, nhắc nhở người mua thực hiện đúng đơn thuốc

- Sau khi bán thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất người bán lẻ phải vào

sổ, lưu đơn thuốc bản chính

1.1.5 Yêu cầu đối với người bán lẻ trong thực hành nghề nghiệp

a) Đối với người làm việc trong cơ sở bán lẻ thuốc

- Có thái độ hòa nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, bệnh nhân;

- Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách dùng thuốc cho người mua hoặc bệnh nhân và có các tư vấn cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả;

- Giữ bí mật các thông tin của người bệnh trong quá trình hành nghề như bệnh tật, các thông tin người bệnh yêu cầu;

- Trang phục áo blu trắng, sạch sẽ, gọn gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức danh;

- Thực hiện đúng các quy chế dược, tự nguyện tuân thủ đạo đức hành nghề dược;

- Tham gia các lớp đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn và pháp luật y tế;

b) Đối với người quản lý chuyên môn:

- Giám sát hoặc trực tiếp tham gia việc bán các thuốc kê đơn, tư vấn cho người mua

- Chịu trách nhiệm quản lý trực tiếp việc pha chế thuốc theo đơn tại nhà thuốc

- Liên hệ với bác sĩ kê đơn trong các trường hợp cần thiết để giải quyết các tình huống xảy ra

- Kiểm soát chất lượng thuốc mua về, thuốc bảo quản tại nhà thuốc

- Thường xuyên cập nhật các kiến thức chuyên môn, văn bản quy phạm pháp luật về hànhnghề dược và không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ cung ứng thuốc

- Đào tạo, hướng dẫn các nhân viên tại cơ sở bán lẻ về chuyên môn cũng như đạo đức hành nghề dược

- Cộng tác với y tế cơ sở và nhân viên y tế cơ sở trên địa bàn dân cư, tham gia cấp phát thuốc bảo hiểm, chương trình, dự án y tế khi đáp ứng yêu cầu, phối hợp cung cấp thuốc thiết yếu, tham gia truyền thông giáo dục cho cộng đồng về các nội dung như: tăng cườngchăm sóc sức khỏe bằng biện pháp không dùng thuốc, cách phòng tránh, xử lý các bệnh dịch, chăm sóc sức khỏe ban đầu, các nội dung liên quan đến thuốc và sử dụng thuốc và các hoạt động khác

- Theo dõi và thông báo cho cơ quan y tế về các tác dụng không mong muốn của thuốc

- Phải có mặt trong toàn bộ thời gian hoạt động của cơ sở Trường hợp người quản lý chuyên môn vắng mặt phải ủy quyền bằng văn bản cho người có Chứng chỉ hành nghề dược phù hợp để chịu trách nhiệm chuyên môn theo quy định

+ Nếu thời gian vắng mặt trên 30 ngày thì người quản lý chuyên môn sau khi ủy quyền phải có văn bản báo cáo Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tại nơi cơ sở đanghoạt động

+ Nếu thời gian vắng mặt trên 180 ngày thì cơ sở kinh doanh thuốc phải làm thủ tục đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho người quản lý chuyên môn khác thay thế và đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho cơ sở bán lẻ thuốc Cơ

sở chỉ được phép hoạt động khi đã được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh mới

c) Các hoạt động khác:

- Phải có hệ thống lưu giữ các thông tin, thông báo về thuốc khiếu nại, thuốc không được phép lưu hành, thuốc phải thu hồi;

- Có thông báo thu hồi cho khách hàng đối với các thuốc thuộc danh mục thuốc kê đơn Biệt trữ các thuốc thu hồi để chờ xử lý;

- Có hồ sơ ghi rõ về việc khiếu nại và biện pháp giải quyết cho người mua về khiếu nại hoặc thu hồi thuốc;

- Đối với thuốc cần hủy phải chuyển cho cơ sở có chức năng xử lý chất thải để hủy theo quy định

- Có báo cáo các cấp theo quy định

1.2. Tâm lý của bệnh cuối đời

Bệnh là quá trình hoạt động không bình thường của cơ thể từ nguyên nhân khởi thủy đến hậu quả cuối cùng

Bệnh cuối đời (Bệnh không qua khỏi) được định nghĩa là những bệnh cấp hoặc mãn tính, mà không có thuốc chữa trị Bắt buộc bệnh nhân phải chung sống với bệnh đến hết cuối đời

- Bệnh cấp tính được định nghĩa là căn bệnh xảy ra rất nhanh và chỉ trong thời gian ngắn Sau đó bệnh có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành mãn tính hoặc biến chứng nguy hiểm Những bệnh cấp không qua khỏi thường gặp bao gồm: bệnh nhồi máu cơ tim, tắc cục máu đông, xuất huyết máu não, …

- Bệnh mạn tính là bệnh tiến triển dần dần và kéo dài, thời gian bệnh từ 3 tháng trở lên Các bệnh mạn tính gồm những bệnh không truyền nhiễm như viêm khớp, bệnh hen suyễn, ung thư, bệnh tiểu đường và các bệnh do virus gây ra như viêm gan siêu vi C và HIV/AIDS Hầu hết các bệnh mạn tính đều kéo dài đến hết cuối đời

1.2.1. Tâm lý chung của người bệnhKhi bị bệnh, tâm lí của bệnh nhân có các thay đổi nhất định Trạng thái tâm lí thường gặpnhất là trạng thái lo âu Tùy theo mức độ của bệnh và đặc biệt là các đặc điểm nhân cách của cá nhân, phản ứng lo âu của bệnh nhân biểu hiện rất khác nhau, từ thờ ơ coi thường bệnh tật cho đến phản ứng thái quá Có những trường hợp thậm chí còn rơi vào trạng thái bệnh lí mặc dù có thể bệnh cơ thể không nặng Bên cạnh đó, các hiện tượng tâm lí của con người lại có liên quan mật thiết với nhau Trong trạng thái lo âu hoặc cảm xúc không

ổn định, khả năng tư duy, trí

nhớ và trí tuệ nói chung cũng đều bị ảnh hưởng

Khi bị các bệnh nói chung, bệnh không qua nói riêng, người bệnh thường rơi vào trạng thái hoang mang cực độ, với những lo lắng bệnh của mình có nặng lắm không, có chữa được không, có tốn nhiều tiền không.

Nếu không chữa được thì gia đình mình, còn cái mình sẽ ra sao, những lo lắng đó làm cho họ thay đổi tính tình, thể hiện cảm xúc bị rối loạn, dễ mủi lòng hơn, hay cáu gắt hơn, thiếu nhiệt huyết, giảm lòng tin vào các liệu pháp trị liệu, lâu dài người bệnh dễ rơi vào trạng thái trầm cảm

Sự rối loạn tâm lý của người bệnh tùy thuộc vào thời gian chịu tác động của áp lực tâm lý

và sức chịu đựng tâm lý của cơ thể Thời gian chịu áp lực tâm lý càng dài thì mức độ áp lực càng tăng (trong y học gọi là thời gian ngấm sang chấn)

Bệnh càng mạn tính thời gian ngấm sang chấn càng lâu, áp lực tâm lý của người bệnh càng nặng nề từ đó họ có những suy nghĩ và hành vi tiêu cực như mặc kệ cho bệnh lý hoành hành, không cộng tác với thầy thuốc, không thực hiện các chế độ trị liệu và có người bị trầm cảm thậm chí tự tử…

1.2.2. Một số tâm lý của một số bệnh mắc không qua khỏi:

a, Đặc điểm tâm lí người bệnh tim mạch

Theo Côxencô và Paramônôva, những biến đổi tâm lí ở những người bệnh động mạch vành, đặc biệt là bệnh nhồi máu cơ tim có ba hội chứng sau:

- Hội chứng sảng khoái bệnh lý

- Hội chứng nghi bệnh, loạn cảm giác

- Hội chứng giống suy nhược thần kinh

Bệnh xơ vữa mạch não: dễ xúc động, khó kiềm chế những hành động bột phát, có khi nóinăng ba hoa, có thái độ khoan dung, song lại là người bảo thủ và giảm khả năng lao động sáng tạo

b, Đặc điểm tâm lí người bị bệnh gan – mật

Những người bệnh suy gan, xơ gan, viêm gan, viêm đường dẫn mật, túi mật thường rất nóng nảy, khó tính, hay cáu gắt, bực tức, nặng về xúc cảm âm tính Đặc biệt người bệnh hay mỉa mai, nhạo báng, độc ác và đa nghi, tiêu cực.

Bệnh sinh của những rối loạn tâm lí này rất phức tạp Đa số các nghiên cứu cho rằng, đây

là hiện tượng nhiễm độc gan của cơ thể, nhất là của hệ thần kinh Chất độc trong máu tăng lên khác thường có thể do các cơ chế sau:

- Chức năng khử độc của gan bị suy giảm nên những chất độc của cơ thể không được thanh lọc, chúng ngày càng tồn đọng trong cơ thể

- Chức năng chuyển hóa của gan bị rối loạn nên các sản phẩm chuyển hóa dở dang (không thành những sản phẩm cuối cùng) của prôtít, lipít, gluxít được đưa thẳng vào máu

và gây độc cho cơ thể

- Hệ thống mật bị tổn thương (tế bào gan bị vỡ, đường dẫn mật bị tắc ), nên sắc tố mật, muối mật đổ trực tiếp vào máu và trở thành những chất gây độc cho cơ thể

Lượng chất độc tăng cao trong máu đã làm nhiễm độc hệ thần kinh và toàn cơ thể người bệnh Tùy theo mức độ nhiễm độc mà tâm lí của người bệnh biến đổi nhiều hay ít, mạnh

mẽ hay từ từ

c Đặc điểm tâm lí người mắc bệnh dạ dày, tá tràng

Những người bệnh viêm dạ dày mạn tính thường hay thờ ơ, lạnh nhạt, vô cảm, có khi trầm cảm, nghi bệnh, sợ hãi Những người bệnh loét dạ dày - tá tràng có tính khí thất thường, thiếu kiên trì, nhẫn nại, khó kiềm chế, dễ nổi khùng, kích động, rất nóng tính, hưng phấn mạnh hơn ức chế, lắm điều Người bệnh khó làm chủ thói quen, không bỏ được thói quen uống rượu, ăn ớt cay, hút thuốc lá và khó chấp hành các chế độ ăn kiêng

d, Người bị bệnh lao

Có nhiều nghiên cứu về những biến đổi tâm lí ở người bị bệnh lao, nhất là lao phổi, song kết quả của những nghiên cứu này rất khác nhau

E Kraepelin nhận thấy ở những người bệnh này có biến đổi nhẹ về khí sắc và ý chí, hay cáu gắt, nhạy cảm với những sang chấn tâm lí và vật lí, cả tin một cách kỳ lạ, linh hoạt, rất ích kỷ, trí tuệ giảm sút ở mức độ nhất định dẫn đến giảm khả năng phê phán, gặp nhiều khó khăn trong giải quyết những vấn đề bức thiết, có khuynh hướng sợ hãi, ảo giác phản ứng và tự đề cao thể lực của bản thân.

Lenhien - Lavaxtin lại nhận thấy các thuộc tính tâm lí cơ bản của người bệnh bị biến đổi trầm trọng, người bệnh đa sầu, đa cảm, ích kỷ, khó tính, song ở họ lại có sự tìm tòi, sáng tạo một cách độc đáo

Có tác giả phán đoán rằng, những chất độc đang tràn ngập ở não và hệ thần kinh đã kích thích, làm cho người bệnh có trí tuệ xuất sắc, có đời sống tâm hồn đẹp đẽ và khả năng rung cảm cao

e, Đặc điểm tâm lí của người bệnh ung thư

Những người bệnh này thường không được biết chính xác về kết quả chẩn đoán bệnh Họ

tò mò tìm hiểu nơi thầy thuốc và những người xung quanh Họ sợ bị bệnh ung thư, sợ chết Họ có trạng thái suy nhược, tăng ám thị (sẵn sàng nghe theo bất kỳ ai, miễn là giúp

họ khỏi bệnh, hoặc làm dịu cơn đau) Nhiều người tỏ ra thất vọng, tiêu cực, sợ trở thành gánh nặng đối với người thân, thậm chí đi đến tự sát, không thiết sống

f, Đặc điểm tâm lí bệnh nhân ngoài da và hoa liễu

Trong số các bệnh ngoài da, có nhiều bệnh thể hiện ở cả những phần không che kín của

cơ thể Khi đó bệnh nhân thường cảm thấy ngại ngùng xuất hiện ở chỗ đông người Nhiều người trong số họ, đặc biệt là phụ nữ, đã tự mình cách li khỏi xã hội

Sự phát triển mạn tính của bệnh có thể dẫn tới xuất hiện những nét nhân cách bệnh lí Trong thực tiễn đã có trường hợp chỉ do bệnh vảy nến mà bệnh nhân đã có ý định tự sát.Những bệnh hoa liễu, ví dụ như bệnh giang mai, thường gây ra các stress tâm lí kéo dài cho bệnh nhân Trong nhiều trường hợp, do phải giấu diếm nên điều trị không được hệ

thống Khi đó, cùng với những kiến thức đã tìm và đọc, bệnh nhân sợ sau này bệnh tiến triển vào “thời kì 4”, thời kì xuất hiện liệt tuần tiến hay giang mai não.

Đặc biệt đối với bệnh nhân HIV/AIDS có những diễn biến tâm lí phức tạp Những biểu hiện thường gặp nhất là rối loạn trầm cảm và lo âu Trong cơn trầm cảm, có bệnh nhân cóthể thực hiện hành vi tự sát Có những trường hợp, bệnh nhân kích động hoặc thực hiện những hành vi phi xã hội, ví dụ cố tình truyền bệnh cho nhiều người để trả thù đời

g, Đặc điểm tâm lí bệnh nhân ngoại khoa

Trạng thái lo âu cũng là một đặc điểm tâm lí nổi bật ở bệnh nhân ngoại khoa Trong nhiềutrường hợp, trạng thái lo âu trước phẫu thuật có thể đạt đến cường độ cao Lo âu chủ yếu

và phổ biến nhất là sợ chết Mặc dù có thể đã được giải thích song họ vẫn sợ “nhỡ” rủi ro xảy ra, sợ “nhỡ” không thoát ra khỏi trạng thái hôn mê và cuối cùng, lo rằng mổ cũng không giải quyết được bệnh tật

Đối lập với nhóm trên là những người ưa phẫu thuật Đó là những người đề nghị được

mổ để giải thoát các stress do bệnh hoặc liên quan đến bệnh Ví dụ: một số bệnh nhân bị loét dạ dày cố gắng thuyết phục bác sĩ cho mổ Thực hiện các chế độ ăn kiêng: kiêng ăn các chất chua cay; kiêng ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh; kiêng uống rượu, bia; kiênghút thuốc tất cả các chế độ đó đã thực sự trở thành stress đối với họ Họ muốn được tự

do hơn, không bị lệ thuộc vào các yêu cầu của bác sĩ và theo họ, cách tốt nhất là “cắt” phần dạ dày đã bị loét

Trạng thái sau phẫu thuật chủ yếu liên quan đến những cơn đau, mất sơ đồ cơ thể Sự thay đổi sơ đồ cơ thể, ví dụ: phẫu thuật cắt cụt, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật cắt bỏ vú thường làm tăng những lo lắng trong quan hệ với người khác

Theo A N Baculev: phẫu thuật không phải là sự kết thúc điều trị, mà chỉ là tạo nền tảng cho một điều trị mới tiếp theo

Sự biến đổi tâm lí của người bệnh phụ thuộc rất nhiều vào các giai đoạn phẫu thuật:

- Khi chuẩn bị phẫu thuật, người bệnh hay lo lắng về chỗ nằm trước và sau mổ; quan tâm đến những lời bàn tán về trình độ của bác sĩ phẫu thuật chính, về cách mổ và những điều khác liên quan đến cuộc mổ.

- Giai đoạn tiền phẫu thuật và trong phẫu thuật, nhất là ở những người bệnh gây tê, châm

tê hoặc gây mê không hoàn toàn (ý thức còn tỉnh, chỉ làm mềm cơ và giảm đau), họ lo lắng vì tiếng va chạm của dụng cụ, họ chú ý theo dõi "không khí tâm lí" trong cuộc mổ

và những lời bàn tán của phẫu thuật viên

Trong số những bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân ngoại khoa, đặc biệt là trước khi mổ, là những người chịu nhiều stress nhất Theo M Pitts (2003) có 3 thành tố chính tham gia vào stress của bệnh nhân trước khi mổ:

- Bị gây mê: trong trạng thái bị gây mê, người bệnh hiểu rằng mình bị mất ý thức, không còn khả năng kiểm soát bản thân Mặt khác họ cũng sợ “không tỉnh dậy”, bị “ngủ” luôn hoặc tỉnh lại được nhưng có thể “quên hết mọi thứ”

- Lo ngại những cơn đau sau mổ, đặc biệt là khi đã tỉnh lại và thuốc giảm đau đã hết tác dụng

- Chính sự kiện phẫu thuật: bị mổ, rạch thịt, da, dao, kéo…

Theo Pitts, mỗi thành tố trên cũng đã có thể là một tác nhân gây stress Tuy nhiên chúng thường xuất hiện kết hợp với nhau làm cho stress càng phức tạp và khó đối phó

1.2.3. Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuôi đời

1.2.3.1. Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuốiChăm sóc người bệnh giai đoạn cuối cũng rất quan trọng, giai đoạn này người bệnh và thân nhân phải trải qua nhiều diễn biến tâm thể phức tạp, đau đớn cả về thể xác lẫn tinh thần Các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ được áp dụng khi các biện pháp can thiệp về y học không còn hữu hiệu để giúp người bệnh tránh khỏi cái chết Mục đích để giúp cho người bệnh chết một cách tự nhiên, thanh thản, giảm thiểu tối đa sự đau đớn Vì vậy, người điều dưỡng cần tạo sự thoải mái cho người bệnh tới mức có thể, thường xuyên có

mặt bên cạnh người bệnh để an ủi và giúp đỡ người bệnh và thân nhân họ ngay cả khi người bệnh tử vong.

a Diễn biến tâm lý của người bệnh giai đoạn cuối:

1 Từ chối:

Giai đoạn này bệnh nhân không chấp nhận cái chết, đây là phản ứng đầu tiên của bệnh nhân

2 Tức giận:

Bệnh nhân có thể biểu lộ sự giận dữ với nhân viên y tế hoặc người nhà vì một lý do bất

kỳ Họ phải đối mặt với sự mất mát mà họ có thể thấy trước, do đó đây cũng là một phản ứng bình thường

5 Chấp nhận:

Ðây là giai đoạn tuyệt vọng, bệnh nhân đã đi đến sự chấp nhận cái chết, lúc này giao tiếp với bệnh nhân thường khó khăn, một số bệnh nhân trở nên trầm lặng hoặc nói nhiều Khi người bệnh hấp hối họ cần gặp người thân trong gia đình để nói lên nguyện vọng của mình trước khi chết như những lời trăng chối, di chúc, bố trí tang lễ

Đây là diễn biến tâm lý chung của người bệnh ở giai đoạn cuối, người điều dưỡng cần cảm thông với những phản ứng và đáp ứng những nhu cầu cảm xúc của họ Tuy nhiên diễn biến ở người già thường khó tiên lượng, đôi khi cái chết diễn ra đột ngột, hoặc ngườibệnh lúc này ở trạng thái mất khả năng thể hiện ngôn ngữ, hành vi, không tự quyết định được các vấn đề cá nhân mà phụ thuộc vào thân nhân của mình Khi đó người điều dưỡngcần thể hiện sự cảm thông với cảm giác mất người thân của gia đình họ, theo dõi thường xuyên và cung cấp thông tin đầy đủ về diễn biến của người bệnh, tôn trọng những quyết định của gia đình người bệnh

1.2.3.2 Nội dung chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối

a Đối với bệnh nhân: