Địa chỉ thường trú ở nước ngoài: .... Xin xác nhận cho trường hợp xin xác nhận cho người thân: Họ và tên: ...Nam/nữ .... Quan hệ với người làm đơn:.... Địa chỉ thường trú ở nước ngoài: .
Trang 1P H Ụ L Ụ C V
C Ộ N G H O À X Ã H Ộ I C H Ủ N G H Ĩ A V I Ệ T N A M
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -
B Ả N K H A I Đ Ề N G H Ị C Ấ P G I Ấ Y
X Á C N H Ậ N N G Ư Ờ I G Ố C V I Ệ T N A M
Kính gửi:
1 Họ và tên: Nam/nữ
Năm sinh: Quốc tịch hiện nay:
Nơi sinh:
Địa chỉ thường trú ở nước ngoài:
Số hộ chiếu: ngày cấp: Nơi cấp:
2 Xin xác nhận cho (trường hợp xin xác nhận cho người thân): Họ và tên: Nam/nữ
Năm sinh: Quốc tịch hiện nay:
Nơi sinh:
Quan hệ với người làm đơn:
Địa chỉ thường trú ở nước ngoài:
Số hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:
Xin xác nhận rằng tôi (người thân của tôi) là người gốc Việt Nam và đề nghị cấp Giấy xác nhận “Người gốc Việt Nam” để được hưởng giá các loại dịch vụ, giá vé đi lại trên các loại phương tiện giao thông vận tải như áp dụng đối với người Việt Nam ở trong nước theo Quyết định 114/2001/QĐ-TTg ngày 31 tháng 7 năm 2001 của Thủ tướng Chính phủ Giấy tờ kèm theo
Khi cần liên hệ với ai? Địa chỉ:
Điện thoại: Fax:
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng , ngày tháng năm
Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ tên)