(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2020

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ THÙY NINH

THÁI NGUYÊN - 2020

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn được thực hiện nghiêm túc, trung thực và mọi số liệu trong luận văn được trích dẫn

có nguồn gốc rõ ràng

Ngày tháng năm 2020

Người cam đoan

Vũ Văn Trường

Trang 4

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với hngười đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí lãnh đạo tại BHXH huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài

Ngày tháng năm 2020

Tác giả Luận văn

Vũ Văn Trường

Trang 5

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục đích nghiên cứu đề tài 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2

4 Những đóng góp của luận văn 3

5 Bố cục của luận văn 3

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 4

1.1.1 Khái niệm, vai trò về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 4

1.1.2 Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 8

1.1.3 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 10

1.1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT và bài học cho huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 19

1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ 19

1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tủa Chùa, tỉnh Điện Biên 20

1.2.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 21

Trang 6

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Các câu hỏi nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Phương pháp tiếp cận nghiên cứu 23

2.2.2 Thu thập số liệu 24

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 30

3.1 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 30

3.1.1 Sơ lược lịch sử hình thành 30

3.1.2 Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Yên Dũng 31

3.1.3 Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện 32

3.2 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 34

3.2.1 Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 34

3.2.2 Thực hiện quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 36

3.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT 52

3.3 Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 54

3.3.1 Sự phát triển của địa phương 54

3.3.2 Nhận thức của người dân về BHYT 55

3.3.3 Trình độ cán bộ quản lý 56

3.3.4 Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT 57

3.4 Đánh giá về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 58

3.4.1 Ưu điểm 58

3.4.2 Nhược điểm và nguyên nhân 59

CHƯƠNG 4 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ

Trang 7

KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH

BẮC GIANG 61

4.1 Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 61

4.1.1 Phương hướng 61

4.1.2 Mục tiêu 61

4.2 Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 62

4.2.1 Nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công chức, viên chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 62

4.2.2 Tăng cường đầu tư cơ sở hạ tầng 63

4.2.3 Tăng cường quản lý thu 65

4.2.4 Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 66

KẾT LUẬN 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT 76

PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT 79

Trang 8

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Trang 9

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 : Tổng hợp kết quả chọn mẫu 26

Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert 27

Bảng 3.1 : Kế hoạch thu, chi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 34

Bảng 3.2: Đánh giá CBBH về kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 35

Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng 37

Bảng 3.4: Tình hình nợ BHYT 37

Bảng 3.5: Đánh giá của CBBH đối với hoạt động thu BHYT 38

Bảng 3.6: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại SKCB 41

Bảng 3.7: Số tiền từ chối thanh toán về giá thuốc và vật tư y tế 42

Bảng 3.8: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế 43

Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh 44

Bảng 3.10: Từ chối do giám định chuẩn đoán và điều trị 46

Bảng 3.11: tình hình kiểm tra trùng lặp 46

Bảng 3.12: Từ chối các khoản chi khám chữa bênh ngoại trú 48

Bảng 3.13: Đánh giá CBBH về hoạt động giám định 49

Bảng 3.14: Kết quả tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT 50

Bảng 3.15: Tình hình quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 51

Bảng 3.16: Tình hình xử lý sau thanh tra kiểm tra 53

Bảng 3.17: Đánh giá người KCB về sự phát triển của địa phương 54

Bảng 3.18: Đánh giá CBBH về nhận thức của người dân về BHYT 55

Bảng 3.19: Đánh giá CBBH về trình độ 56

Bảng 3.20: Đánh giá người KCB về cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT 57

Trang 10

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu 24

Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng 31

Biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ được giám định 40Biểu đồ 3.2: Tình hình thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT 52

Trang 11

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong năm 2018, tổng giá trị sản xuất của huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang đạt hơn 10.200 tỷ đồng, tốc độ tăng trưởng kinh tế đạt 15,7% Trong những năm qua, Yên Dũng là một trung những huyện tiên phong trong việc kêu gọi đầu tư, huyện đã có nhiều cải thiện về thủ tục hành chính, đổi mới phương thức xúc tiến đầu tư, lắng nghe những chia sẻ góp ý của doanh nghiệp Bởi vậy cũng trong năm 2018, huyện đã thu hút được 13 dự án đầu tư với tổng vốn là

544 tỷ đồng, điều này đã góp phần rất lớn vào giải quyết nguồn lao động trên địa bàn cũng như tăng các khoản đóng góp vào ngân sách nhà nước (Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng, 2016, 2017, 2018)

Số lượng doanh nghiệp ngày càng tăng, tính đến cuối năm 2018 số lượng doanh nghiệp trên địa bàn huyện là 450 doanh nghiệp Đời sống người dân ngày càng thay đổi: thu nhập bình quân đầu người là 31,2 triệu đồng/ năm Do vậy

số lượng người tham gia vào Bảo hiểm y tế ngày càng tăng (Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng, 2016, 2017, 2018)

BHYT ngày càng có ý nghĩa quan trọng đối với đời sống người dân, chính

vì vậy việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT đòi hỏi ngày càng hiệu quả hơn nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân nói chung và người đóng BHYT nói riêng Trong những năm qua, quá trình quản lý quỹ đã đạt được một số thành tích nhất định như: nguồn thu từ bảo hiểm y tế trong năm là 98 tỷ đồng,

số lượng người đóng bảo hiểm tự do tăng 20,2% Bên cạnh những thành tích đạt được của hoạt động thu BHYT, quá trình quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT đang gặp nhiều vấn đề cần phải giải quyết đó là: số lượt khám chữa bệnh/người/năm của những người đóng BHYT là tương đối cao, tỷ lệ sai phạm trong các thủ tục chi là 12,3%, có đến 120 trường hợp làm giả hồ sơ để hưởng tiền BHYT, tăng tỷ lệ thương tật chiếm 14,5% trong tổng số người khám chữa bệnh để hưởng thêm chi trả BHYT (BHXH huyện Yên Dũng, 2019) Đứng

Trang 12

trước những tồn tại của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cần phải

khắc phục ngay, tác giả lựa chọn đề tại “Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” để làm

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

* Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Phạm vi thời gian:Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ năm 2016 đến

2018 Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tượng KCB BHYT trong thời gian từ tháng 9;10 và 11 năm 2019

Trang 13

Phạm vi nội dung: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

4 Những đóng góp của luận văn

Nghiên cứu là công trình có ý nghĩa về lý luận cũng như thực tiễn Đây là tài liệu giúp cho BHXH xây dựng các quy hoạch, kế hoạch cũng như biện pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Nghiên cứu cũng là tài liệu tham khảo cho những đối tượng quan tâm như: cán bộ quản lý thuế, các bạn học viên, sinh viên… quan tâm đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

5 Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, luận văn gồm 04 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Trang 14

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm, vai trò về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

a, Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

 Khái niệm Bảo hiểm xã hội

Theo luật bảo hiểm xã hội năm 2018 đưa ra khái niệm về Bảo hiểm xã hội như sau: Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu

nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội (Quốc hội, 2018)

Theo Nguyễn Văn Định (2012): đưa ra khái niệm Bảo hiểm xã hội như

sau: Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình

họ khi bị giảm, bị mất khả năng lao động hoặc mất việc làm, trên cơ sở san sẻ trách nhiệm đóng góp vào quỹ Bảo hiểm xã hội (Nguyễn Văn Định ,2012)

Theo luật bảo hiểm xã hội (2006):BHXH là một tổ chức của Nhà nước

nhằm sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung do sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động, người lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nước nhằm bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH Khoản trợ cấp này giúp cho người lao động và gia đình họ số ngổn định, điều này còn tác động đến cả an sinh xã hội (Quốc hội, 2006)

 Khái niệm bảo hiểm y tế

Theo từ điển Bách Khoa Việt Năm (2005): “Bảo hiểm y tế là loại bảo

hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho

Trang 15

nhân dân.” (Từ điển Bách khoa Việt Nam , 2005)

Theo luật bảo hiểm y tế (2014) cho rằng “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này

để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” (Quốc hội , 2014)

 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế

BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp

phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước

Theo luật BHYT (2008) khái niệm quỹ BHYT như sau:là quỹ tài chính

được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời

từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT,chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Quốc hội, 2008)

 Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT

Từ những cách tiếp cận khác nhau về BHXH, BHYT ta có thể hiểu quỹ

khám chữa bệnh BHYT như sau: là một phần của quỹ BHYT được dùng trong

mục đích khám chữa bệnh cho những đối tượng tham gia BHYT nhằm đảm bảo quyền và lợi ích của các đối tượng này theo quy định của pháp luật về BHYT

b, Vai trò quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thứ nhất, mục đích hoạt động của quỹ khám chữa bênh BHYT không vì lợi nhuận mà vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và vì cộng đồng.Xuất phát từ nguyên lý của BHYT nói chung và BHYT xã hội nói riêng là“sự chia

Trang 16

sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT, "lấy của số đông bù cho số ít"và

“đóng góp theo khả năng, hưởng quyền lợi theo nhu cầu” Vì vậy, mục đích của quỹ khám chữa bệnh BHYT là huy động sự đóng góp của người tham gia BHYT rồi sau đó phân phối, sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo quy định cho người tham gia khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp cận DVYT

Thứ hai, quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn, đồng thời nó cũng là quỹ dự phòng trong việc khám chữa bệnh Quỹ khám chữa bệnh BHYT là một quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn là bởi lẽ phần lớn

số thu của quỹ hàng năm thường được sử dụng ngay để thanh toán chi phí KCB của người tham gia Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ dự phòng là bởi lẽ người tham gia BHYT khi đóng tiền vào quỹ tức là họ đã dành khoản dự phòng cho những rủi ro sức khoẻ xảy ra trong tương lai Số tiền đóng không phải ngay khi vào quỹ sẽ sử dụng ngay mà chỉ sử dụng khi người tham gia có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ Mặt khác, theo quy định mức phí đóng góp BHYT hàng năm luôn phải dành một tỷ lệ nhất định để trích lập dự phòng bù đắp các rủi ro không lường trước trong tương lai Số dự phòng được trích lập hàng năm này cùng với nguồn ngân quỹ tạm thời nhàn rỗi và khoản kết dư quỹ KCB BHYT năm trước (nếu có) sẽ được đầu tư trên thị trường tài chính nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ

Thứ ba, quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa mang tính kinh tế, vừa mang tính

xã hội Quỹ khám chữa bệnh BHYT mang tính kinh tế bởi lẽ cũng giống như bất kỳ quỹ tiền tệ hạch toán độc lập nào cũng phải xem xét yếu tố kinh tế để đảm bảo cân đối quỹ trong ngắn hạn và bảo toàn, tăng trưởng quỹ trong dài hạn Tính kinh tế được thể hiện qua việc huy động nguồn tài chính cho quỹ, sau

đó là phân phối, sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu, chi Trong quá trình đó, mối quan hệ về mức đóng và mức hưởng luôn được cân nhắc, tính toán cẩn thận Đảm bảo yếu tố kinh tế của quỹ khám chữa bệnh

Trang 17

BHYT không chỉ giúp thực hiện các mục tiêu của quỹ mà có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự tồn tại và phát triển bền vững của chính sách BHYT Quỹ khám chữa bệnh BHYT mang tính xã hội bởi lẽ xuất phát từ nguyên lý của BHYT là “sự chia sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT BHYT là hình thức “người giàu chia sẻ với người nghèo” và “người lành gánh cho người bệnh” Dựa trên cơ chế “tham gia bắt buộc” của các thành viên nên quỹ khám chữa bệnh BHYT có thể huy động đóng góp của số đông người tham gia BHYT

để hỗ trợ trang trải chi phí KCB cho số ít người bị bệnh Điều này có nghĩa người tham gia chỉ phải đóng một khoản tiền trong khả năng chi trả thay vì phải trả một số tiền lớn khi xảy ra ốm đau, bệnh tật Mặt khác một trong những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội là “đóng góp theo khả năng chi trả” và

“hưởng thụ quyền lợi theo nhu cầu” Do đó thông qua quá trình tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT góp phần phân phối lại thu nhập của người tham gia BHYT Người tham gia BHYTkhi không may ốm đau bệnh tật được trang trải bằng khoản đóng của số đông người tham gia, có người đóng cả đời

có thể không hoặc ít dùng đến quỹ, nhưng có khi ốm đau lại sử dụng hết số tiền

đã đóng góp vào quỹ trong thời gian dài hay có người chỉ cần một đợt điều trị

đã phải dùng đến quỹ của hàng nghìn người đóng BHYT Vì vậy quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cho mỗi cá nhân, gia đình họ có thể trang trải gánh nặng tài chính khi chi phí bỏ ra CSSK vượt quá khả năng chi trả Như vậy, thông qua việc tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT đã khắc phục những “rủi ro xã hội” về sức khoẻ Ngoài ra, tính xã hội còn được thể hiện ở vai trò của nhà nước trong việc đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước bảo trợ cho quỹ trong trường hợp quỹ mất cân đối thu, chi Những phân tích ở trên phản ánh tính chất cộng đồng, đoàn kết xã hội của quỹ khám chữa bệnh BHYT Vì vậy, để đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân, góp phần thực hiện an sinh xã hội, đòi hỏi không chỉ người lao động, người SDLĐ, người dân và Nhà nước phải có trách nhiệm đóng góp và tham gia giám sát

Trang 18

sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thứ tư, tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn Quá trình thực hiện thanh toán chi phí KCB vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn BHYT được thực hiện thông qua cơ chế “trả trước”, tức là người tham gia đóng phí trước khi xảy ra rủi ro và chỉ nhận quyền lợi khi gặp rủi ro về sức khoẻ Do đó khi người tham gia BHYT không gặp rủi ro sức khoẻ như bị ốm đau, bệnh tật thì không được bồi hoàn, còn khi bị ốm đau, bệnh tật thì được bồi hoàn, mức bồi hoàn phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi được hưởng và thời gian tham gia BHYT

Thứ năm, sự tồn tại và phát triển của quỹ khám chữa bệnh BHYT phụ thuộc vào điều kiện phát triển KTXH của từng quốc gia BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng hóa Khi trình

độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào đó thì chính sách BHYT xã hội có điều kiện ra đời và phát triển Vì vậy, các nhà kinh tế cho rằng, sự ra đời và phát triển của BHYT xã hội nói chung và quỹ khám chữa bệnh BHYT xã hội nói riêng phản ánh sự phát triển của nền kinh tế Một nền kinh tế kém phát triển, mức sống của nhân dân còn thấp không thể có một hệ thống BHYT vững mạnh Ngược lại kinh tế càng phát triển, hệ thống BHYT càng đa dạng, các chế độ BHYT ngày càng mở rộng, các hình thức BHYT ngày càng phong phú Vì vậy việc vận dụng và thực hiện các chế độ BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng do Tổ chức lao động quốc tế(ILO), Tổ chức y

tế thế giới (WHO) khuyến nghị hoàn toàn phụ thuộc vào điều kiện KTXH của từng nước, vừa góp phần chăm sóc sức khoẻ cho người dân, vừa đem lại sự ổn định phát triển KTXH của mỗi quốc gia

1.1.2 Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Khái niệm

Thuật ngữ “quản lý” thường được hiểu theo những cách khác nhau tuỳ

Trang 19

theo từng góc độ tiếp cận của người nghiên cứu

Xét theo nghĩa của từ thì trong Từ điển Tiếng Việt có nêu: Quản lý là “tổ

chức và điều khiển các hoạt động theo những yêu cầu nhất định” Có thể thấy

khái niệm này tương đồng với các khái niệm chỉ đạo, điều hành, điều khiển.Tiếp cận quản lý theo quy trình, chức năng quản lý, nhà quản lý hành chính người Pháp Henry Fayol (1841 - 1925), người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử

tư tưởng quản lý thời kỳ cận hiện đại có định nghĩa “Quản lý là tiến trình bao

gồm việc hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm tra các hoạt động của các thành viên trong tổ chức và việc sử dụng tất cả các nguồn lực khác của tổ chức nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra” Như vậy, quản lý là hệ thống các công

việc: xây dựng kế hoạch, tổchức, chỉ huy, phối hợp và kiểm soát Các nguồn lực có thể huy động phục vụ quản lý bao gồm nguồn nhân lực, tài chính, công nghệ và tài nguyên thiên nhiên

Theo cách tiếp cận hệ thống, mọi tổ chức đều có thể được xem như một

hệ thống gồm hai phân hệ là chủ thể quản lý và đối tượng quản lý Mặt khác, mỗi hệthống bao giờ cũng hoạt động trong môi trường nhất định (khách thể

quản lý) Theođó, khoa học quản lý có đưa ra khái niệm: “Quản lý là sự tác

động của chủ thể quản lý đến đối tượng quản lý nhằm đạt đến mục tiêu của tổ chức trong điều kiện biến động của môi trường” Theo cách hiểu chung nhất

thì quản lý là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu quản lý.Như vậy, cho dù cách tiếp cận dưới góc độ nào thì các khái niệm chỉ ra bản chất của hoạt động quản lý là cách thức tác động (tổ chức, điều khiển, kiểm soát) phù hợp với quy luật của chủ thể quản lý đến khách thể quản lý trong một tổ chức nhằm làm cho tổ chức vận hành đạt hiệu quả mong muốn và đạt mục tiêu đã đề ra Tuynhiên cũng cần lưu ý rằng việc tác động theo cách nào còn tuỳ thuộc vào từng lĩnh vực cũng như cách tiếp cận của người nghiên cứu.Chính sách BHYT là nền tảng cho quản lý quỹ BHYT khuôn khổ pháp lý về BHYT là hệ thống các quy tắc chính thức chi phối toàn bộ quy trình

Trang 20

quản lý, quá trình ra quyết định của cơ quan, đơn vị có liên quan đến quỹ BHYT Tuy nhiên,luận án tập trung nghiên cứu dưới góc độ cơ quan BHYT tổ chức thực hiện chính sách BHYT để quản lý quỹ BHYT Với phạm vi nghiên cứu

- Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT không chỉ trả lời được các câu hỏi:

“Quản lý phải đạt mục tiêu nào” mà quan trọng hơn là phải chỉ ra “làm cách nào” để đạt được mục tiêu đó Cơ quan BHYT thực hiện quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT thông qua công việc xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, cân đối thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

- Các công cụ được sử dụng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT bao gồm pháp luật, kế hoạch, kế toán, thống kê, kiểm soát nội bộ, công nghệ thông tin,…

Từ khái niệm về quỹ BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn với

phạm vi nghiên cứu đã xác định, theo quan điểm của tác giả: Quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, cân đối thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT

1.1.3 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1.3.1 Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Lập kế hoạch là chức năng đầu tiên, không thể thiếu trong quy trình quản lý.Kế hoạch thực chất là các quyết định của chủ thể quản lý về mục tiêu, biện pháp,điều kiện vật chất để thực hiện mục tiêu trong thời kỳ nhất định Kế hoạch xác định những việc hoàn thành và cách thức hoàn thành các việc đó để hiện

Trang 21

thực hoá mục tiêu mà tổ chức đã đề ra Vai trò của kế hoạch thể hiện trên các khía cạnh: (i) giúp cơ quan BHYT nhận thức về hướng hành động, cách thức hành động để đạt được mục tiêu; (ii) Giúp cơ quan BHYT chủ động thích ứng với những thay đổi quá trình tổ chức thực hiện; (iii) Giúp cơ quan có thẩm quyền, cơ quan BHYT kiểm tra, đánh giá hiệu quả hoạt động Theo thời gian thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch dài hạn ( từ 5 năm trở lên); Kế hoạch trung hạn (từ 3 đến 5 năm) và kế hoạch ngắn hạn(dưới 1 năm) Theo cấp chủ thể thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch chiến lược(xác định những mục tiêu tổng thể) và kế hoạch tác nghiệp (cụ thể hoá các mục tiêu chiến lược thành các hoạt động hàng năm) Kế hoạch là công cụ định hướng, tổ chức, điều khiển các hoạt động của cơ quan BHYT Một bản kế hoạch khoa học sẽ là nhân tố quan trọng giúp cơ quan BHYT thực hiện thành công các mục tiêu,nhiệm vụ

đã đề ra

1.1.3.2.Thực hiện quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

a, Thực hiện quản lý thu quỹ khám chữa bệnh

Mục tiêu quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT nhằm đảm bảo tập trung đầy đủ, kịp thời các nguồn lực tài chính để trang trải các khoản chi phí, từ đó

giữ quỹ ở trạng thái cân bằng tài chính Mục tiêu đó sẽ bao gồm cả duy trì một

quỹ dự phòng thích hợp để bù đắp những rủi ro không lường trước được trong tương lai

Lập kế hoạch thu quỹ khám chữa bệnh BHYT là việc dự báo các chỉ tiêu tổng hợp, chi tiết số thu quỹ BHYT và dự kiến các giải pháp thực hiện các chỉ

tiêu thu quỹ khám chữa bệnh BHYT năm kế hoạch Đây là công việc đầu tiên,

có vai trò quan trọng trong quy trình quản lý, là cơ sở để tổchức triển khai thực hiện kế hoạch cũng như kiểm soát, đánh giá hoạt động thu quỹ khám chữa bệnh

BHYT

Quỹ khám chữa bệnh BHYT được hình thành chủ yếu do đóng BHYT của các đối tượng đã được quy định tại luật BHYT Số thu từ đóng phí lại phụ thuộc

Trang 22

vào 2 nhân tố cơ bản đó là số đối tượng tham gia và mức đóng góp Do đó để xác định số thu dự kiến quỹ khám chữa bệnh BHYT cầnxác định số đối tượng tham gia BHYT kế hoạch và mức đóng góp cho mỗi đối tượng

Tổ chức thực hiện kế hoạch thu quỹ khám chữa bệnh BHYT là quá trình

sử dụng các phương pháp quản lý nhằm biến các chỉ tiêu trong kế hoạch trở thành hiện thực Trong giai đoạn này trên cơ sở cơ chế chính sách thu và kế hoạch thu đã thiết lập cơ quan BHYT thực hiện: Tổ chức phối hợp giữa các bộ phận có liên quan nhằm thực hiện tốt công tác hành thu đảm bảo thu đúng, thu

đủ, chính xác, kịp thời Quản lý tiền thu chặt chẽ nhằm chống thất thu, nợ đọng quỹ khám chữa bệnh BHYT

Để thực hiện có hiệu quả các công việc trên thì cần phải có một hệ thống thông tin quản lý tốt để tăng cường giám sát sự tuân thủ, quản lý chặt chẽ đối tượng, đảm bảo xác định chính xác mức đóng góp và phòng ngừa gian lận Hệ thống thông tin tối ưu cần có khả năng quản lý đối tượng với mã số định danh duy nhất cho từng thành viên, cũng như đánh giá thu nhập chính xác trên cơ sở cập nhật dữ liệu về tình trạng tham gia BHYT, mức thu nhập của mỗi đối tượng tham gia theo thời gian

b, Thực hiện Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Giám định là một hoạt động rất quan trọng của quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thông qua giám định sẽ giúp ngăn chặn các hành vi gian lận của các đối tượng như: các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh nhân… Điều này sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Hoạt động giám định được thực hiện theo quyết định số 1456/QĐ -BHXH

Giám định nhằm xem xét chính xác của các khoản chi được bảo hiểm thanh toán thông quan cơ cơ sở khám chữa bệnh Việc giám định được thực hiện trên hai đối tượng là cơ sở khám chữa bệnh và bệnh nhân Việc giám định này dựa trên các giấy tờ, các hồ sơ bệnh án, các chỉ định khám chữa, các loại

Trang 23

thuốc được dùng… Tất các công đoạn đó sẽ được đối chiếu với các quy định hiện hành Nếu các trường hợp không đúng BHXH sẽ từ chối thanh toán, đúng với quy định sẽ được thanh toán nhằm đảm bảo quyền lợi cho người đóng BHYT

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh,chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả.Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, đồng thời chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị

xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán

 Tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh,

Trang 24

chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổchức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổchức

BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý; Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH huyện Yên

Dũng để bổ sung kinh phí

 Quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh;Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ khám chữa bệnh BHYT và thanh toán

số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc

Trang 25

Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều

31 của Luật này, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

1.1.3.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thanh tra, kiểm tra là một trong những hoạt động thường xuyên nhằm đảm bảo những đối tượng liên quan thực hiện tốt các quy định của nhà nước về BHYT Cán bộ thanh tra, kiểm tra thường là những cán bộ có trình độ chuyên môn cao Do vậy, có thể phát hiện những sai sót, vi phạm của CBBH từ đó có những biện pháp xử lý kịp thời cũng như hướng dẫn chỉ đạo

Cũng trong quá trình thanh tra kiểm tra, các cán bộ BHXH đã phản ánh với các cấp lãnh đạo về những văn bản khi áp dụng vào thực tế có nhiều vướng mắc và cũng có những văn bản không còn phù hợp với tình hình thực tế Từ

đó, cán bộ thanh tra kiểm tra sẽ có những phản ánh với cấp trên để có những hướng dẫn và có những văn bản chỉnh sửa kịp thời

Sau quá trình thanh tra, kiểm tra có những vi phạm sẽ bị phát hiện và cần phải xử lý kịp thời Đối với những vi phạm không có tính nghiêm trọng và những vi phạm lần đầu thì cán bộ thanh tra kiểm tra có thể nhắc nhở nhưng với những vi phạm có tính nghiêm trọng và được nhắc nhở nhiều lần có thể đưa ra hình thức xử lý nặng Đây là cơ sở để nhằm răn đe đối với những đối tượng có những biểu suy thoái về đạo đức nghề nghiệp, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT, ảnh hưởng đến những người đóng BHYT

1.1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế

1.1.4.1 Sự phát triển của địa phương

Sự phát triển của địa phương ảnh hưởng rất nhiều đến việc thu BHYT trên địa bàn Hiện này, đối với người lao động, học sinh, sinh viên… đã bắt buộc

Trang 26

phải thực hiện nghĩa vụ BHYT Điều này giúp đảm bảo sức khỏe cộng đồng, sức khỏe người dân Khi địa phương phát triển, có nhiều doanh nghiệp tham gia lao động tại các doanh nghiệp, điều này có nghĩa là nhiều người sẽ phải thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT theo quy định của nhà nước Thêm vào đó, địa phương pháp triển, thu nhập người dân được cải thiện Các đối tượng không bắt buộc tham gia BHYT sẽ thực hiện BHYT tự nguyện

Việc tham gia BHYT thể hiện sự nhận biết cũng như trách nhiệm người dân đối với XH Việc tham gia BHYT là quyền lợi của người dân, do vậy khi đời sống kinh tế đi lên người dân có nhiều điều kiện hơn trong việc tham gia BHYT để có khả năng bảo vệ tình hình sức khỏe của chính bản thân mình Bên cạnh đó, khi nền kinh tế địa phương sẽ dành nhiều ngân sách để cải thiện cơ sở vật chất cho các trung tâm y tế, các bệnh viện Điều này sẽ giúp người bệnh sẵn sàng thăm khám tại các trung tâm y tế được thanh toán bảo hiểm, giảm bớt áp lực tuyến trên Do vậy số chi cho khám chữa bệnh thông qua BHYT cấp dưới nhiều hơn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến việc quản lý quỹ khám chữa bệnh Nếu cán bộ BH không tiến hành kiểm tra sát sao thì rất có thể dẫn đến thâm hút Quỹ khám chữa bệnh, các đối tượng lợi dụng chức vụ, quyền hạn để có những gian lận gây thất thoát

1.1.4.2 Nhận thức của người dân về BHYT

Nhận thức là một trong những vấn đề quan trọng của người dân trong việc thực hiện các quy định của nhà nước về BHYT Nếu người dân có nhận thức tốt về vai trò và ý nghĩa của BHYT thì người dân sẵn sàng thực hiện và ngược lại

Hiện nay người nhiều người dân không nắm rõ các quy định trong việc đóng, các quyền được hưởng như: các dịch vụ khám chữa bệnh được BHYT thanh toán, việc chi trả của BHYT nếu khám chữa bệnh đúng tuyến và vượt tuyến như nào… Khi đã rõ các quy định thì họ sẵn sàng tham gia

Có nhận thức đúng cho người dân về BHYT thì cần có sự vào cuộc của các ban ngành liên quan như tuyên truyền giáo dục nhất là những người dân

Trang 27

sinh sống tại các vùng sâu vùng xa nơi mà trình độ nhận thức hạn chế Nếu những người này hiểu được thì sẽ có nhiều đối tượng tự nguyện tham gia, gạt

bỏ tư tưởng khi nào có bệnh mới lo mua BHYT

Với những vùng phát triển cũng cần phải nâng cao nhận thức từ các chủ lao động, đây là đối tượng sẽ thực hiện việc đóng BHYT thay cho người lao động Bên cạnh đó, nếu người lao động có nhận thức tốt thì cũng có thể giám sát việc thực hiện của chủ lao động về đóng BHYT như nào Đảm bảo quyền lợi của người lao động và thực hiện tốt nghĩa vụ với nhà nước

1.1.4.3 Trình độ cán bộ quản lý và cán bộ giám định

Hiện nay khoa học, đời sống ngày càng phát trên nhất là trong lĩnh vực y tế: sử dụng nhiều loại thuốc, máy móc, công nghệ mới… với chi phí đắt đỏ Các chi phí được thanh toán BHYT cũng đã được Cơ quan BH thường xuyên cập nhật và điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế Đứng trước điều đó, cán bộ BH cũng cần nắm chắc các quy định

Hiện nay cũng có nhiều đối tượng lợi dụng BHYT đã tìm nhiều cách gây thiệt hai như: sử dụng thông tin không đúng, sử dụng BHYT không đúng đối tượng, nhiều đối tượng xin hộ nghèo để được hưởng BHYT… Điều này ảnh hưởng đến quỹ khám chữa bệnh BHYT Do vậy, cán bộ quản lý cần phải chú

ý để có những biện pháp ngăn chặn kịp thời

Bên cạnh những nghiệp vụ chuyên môn cũng cần có sự vận dụng linh hoạt các quy định của pháp luật Cán bộ quản lý nắm chắc nghiệp vụ chuyên môn

để đưa ra các biện pháp thực hiện kịp thời cũng như nhanh chóng và hiệu quả Thêm vào đó, các cán bộ cũng cần có những đổi mới làm thay đổi các thủ tục hành chính nhằm giảm bớt thời gian cho những đối tượng đóng BHYT, khuyến khích người dân cũng các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc thực hiện theo quy định của pháp luật

Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, qua đó giúp cơ quan chức

Trang 28

năng có các biện pháp để BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn

và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT

Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT

và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp

Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT Ngoài ra, công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng công tác giám định chưa cao

1.1.4.4 Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết

bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế -

xã hội

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ,

Trang 29

xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

Cơ sở hạ tầng là một trong những vấn đề rất quan trọng, nó giúp người dân tin tưởng vào khả năng khám chữa bệnh tại địa phương, giảm bớt áp lực cho tuyến trên Hiện nay, hệ thống bệnh viện đã liên kết với nhau tạo các bệnh viện vệ tinh, đó là một trong những tín hiệu thay đổi tích cực nhằm cải thiện các dịch vụ y tế, để người dân có thể tiếp cận với các dịch vụ mới và hiện đại

ngay tại địa phương

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT và bài học cho huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ

Trong những năm gần đây, BHXH huyện Cẩm Khê luôn là một trong những đơn vị thực hiện tốt hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT Để làm tốt được việc này, BHXH huyện đã sử dụng các biện pháp như sau:

Đối với thu: Từ đầu năm BHXH huyện Cẩm Khê đã hoàn thành 100% chỉ tiêu giao cho việc thu BHYT đảm bảo đúng kế hoạch đặt ra Đó là nhờ vào công tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu rõ trách nhiệm và quyền hạn của người dân đối với BHYT

Đối với chi: Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tiếp đón 700 - 800 lượt người đến KCB Ngoài người bệnh có hộ khẩu trên địa bàn huyện còn có nhiều người bệnh ở các huyện ngoài, tỉnh ngoài đến KCB tại đây Mặc dù ngay từ đầu năm, Trung tâm đã xây dựng dự toán chi theo hướng dẫn của Sở Y tế, khuyến cáo

Trang 30

chi bình quân mỗi đơn thuốc BHYT đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú không quá 200.000 đồng; mỗi hồ sơ điều trị nội trú khoảng 1,8 triệu đồng; quán triệt thực hiện chỉ định lâm sàng, dùng thuốc, vật tư y tế phù hợp Tuy nhiên con số chi cho KCB BHYT vẫn vượt so với dự toán

Thực hiện tốt hoạt động giám định: Việc chỉ định các dịch vụ kĩ thuật và

kê đơn thuốc phải bám theo dự toán chi vào từng trường hợp cụ thể, nếu các chỉ định kỹ thuật thực sự cần thiết phục vụ chẩn đoán và điều trị thì vẫn phải thực hiện để đảm bảo quyền lợi, tạo sự tin tưởng trong nhân dân đối với chính sách BHYT Bên cạnh đó CBBH cũng thường xuyên rà soát, xem xét hồ sơ bệnh án, kiểm tra trên hệ thống phần mềm và trực tiếp tại bệnh viện để nắm bắt

và kiểm soát một cách kịp thời các trường hợp vi phạm nhằm gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT

Làm tốt hoạt động tạm ứng: CBBH luôn nắm chắc số lượng bệnh nhân, chi

phí khám chữa bệnh, các phương pháp điều chị… Nên các khoản tạm ứng cho các trung tâm khám chữa bệnh luôn đạt được kết quả cao, giảm thiểu tối đa việc tạm ứng thừa hoặc thiếu dẫn đến quỹ bị ảnh hưởng và cơ sở khám chữa bệnh cũng bị ảnh hưởng như về thuốc và vật tư y tế (BHXH huyện Cẩm Khê, 2019)

1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tủa Chùa, tỉnh Điện Biên

BHXH huyện Tủa Chùa luôn là một trong những đơn vị thực hiện tốt hoạt động giám định, góp phần quản lý tốt quỹ khám chữa bệnh BHYT Bộ phận đã được giấy khen của Bộ y tế trong những năm qua BHXH huyện đã làm tốt hoạt động này vì: trên địa bàn huyện có 13 cơ sở khám chữa bệnh BHYT gồm: 1 Bệnh viện Ða khoa huyện, 2 phòng khám đa khoa khu vực và 10 trạm y tế xã Tính đến cuối tháng 8, huyện có 40.397 lượt người khám chữa bệnh BHYT với

số tiền 15,4 tỷ đồng Xác định công tác giám định là một trong những nhiệm

vụ trọng tâm của ngành trong việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT

đi khám chữa bệnh nên ngay từ đầu năm, BHXH huyện Tủa Chùa đã phối hợp

Trang 31

với Trung tâm Y tế huyện xây dựng kế hoạch về tổ chức kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn Ðến hết tháng 7/2018, 2 đơn

vị đã phối hợp kiểm tra quy trình khám chữa bệnh của Trạm Y tế xã Mường Ðun và Phòngkhám Ða khoa khu vực Tả Sìn Thàng Qua kiểm tra cho thấy, các đơn vị còn những tồn tại về thủ tục hành chính, chỉ định sử dụng thuốc Bên cạnh đó, BHXH huyện cử 2 cán bộ giám định thường xuyên tại Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa để theo dõi hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng,

đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT; căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh Tăng cường kiểm tra khoa phòng để đảm bảo quyền lợi được hưởng của người có thẻ, cũng như tránh trục lợi từ phía cơ sở khám chữa bệnh Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí khám chữa bệnh đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi khám chữa bệnh

Công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT; người có thẻ BHYT được quỹ khám chữa bệnh BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quyền lợi khi đi khám chữa bệnh BHYT; khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT (BHXH huyện Tủa Chùa, 2019)

1.2.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Từ thực tiễn được rút ra từ hai cơ quan BHXH huyện Cẩm khê và huyện Tam Chua, có những bài học được rút ra cho BHXH huyện Yên Dũng như sau:

Thực hiện tốt hoạt động thu BHYT: việc thu BHYT cần phải kết hợp với công tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu được vai trò và ý nghĩa của BHYT với đời sống Từ đó sẽ có nhiều người tham gia

Giám định một cách chặt chẽ: Các cơ sở khám chữa bệnh và cả những người bệnh nhân cũng có thể vi phạm các quy định của BHYT Do vậy để

Trang 32

đảm bảo quỹ, CBBH cần phải giám định chặt chẽ, chỉ trả đúng và trả đủ Cán

bộ giám định có thể áp dụng nhiều phương pháp để thực hiện nhiệm vụ của mình như: giám định tại cơ quan và giám định tại cơ sở KCB Bên cạnh đó là

áp dụng tích cực công nghệ vào việc phân loại và phân tích để nâng cao hiệu quả công việc

Tạm ứng đúng và đủ: nguồn tiền từ BHYT là một trong những nguồn tiền quan trọng để các cơ sở KCB hoạt động Vì vậy, việc tạm ứng là rất quan trọng vừa đảm bảo không tạm ứng quá nhiều dân đến sử dụng quỹ không hiệu quả những cũng không tạm ứng thiếu dẫn đến các cơ sở KCB bị ảnh hưởng

Tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra Hoạt động thanh tra, kiểm tra

sẽ giúp phát hiện cũng như truyền đạt những khó khăn vướng mắc của CBBH đang thực hiện trực tiếp tới các cơ quan chức năng, tới cấp trên để sớm có những sửa đổi và hướng dẫn kịp thời

Trang 33

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Các câu hỏi nghiên cứu

Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?

Các nhân tố nào ảnh hưởng đến quản lý khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?

Những ưu điểm và nhược điểm và nguyên nhân của những hạn chế trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?

Giải pháp nào để tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp tiếp cận nghiên cứu

Tiếp cận tham gia

Trong quá trình nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT có liên quan đến nhiều đối tượng, ở nhiều cấp khác nhau Các đối tượng này gồm: cán bộ bảo hiểm xã hội, các bộ y tế tại bệnh viện và trung tâm y tế, trạm y tế, các bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT… Vì vậy, phương pháp tiếp cận có sự tham gia được sử dụng suốt ở các khâu, các nội dung của đề tài Từ khâu khảo sát, điều tra, phân tích, đánh giá thực trạng đến việc đề ra các giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang đều có sự tham gia của các bên liên quan

Tiếp cận hệ thống

Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một hệ thống bao gồm: người khám chữa bệnh, cán bộ y tế tại các trung tâm và bệnh viện, cán bộ bảo hiểm xã hội tạo thành Việc quản lý này là kết quả của sự phát triển và tác động lẫn nhau giữa các thành phần tham gia trong hệ thống Trong quá trình quản lý

Trang 34

các thành viên cũng chịu tác động của nhiều yếu tố như hệ thống các văn bản nhà nước, bộ máy quản lý, các chính sách… Do vậy, khi nghiên cứu về quản

lý quỹ khám chữa bệnh cần phải xem xét nội dung theo một hệ thống có quan

hệ với nhau

Thiết kế nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu

Nguồn: Tác giả xây dựng

2.2.2 Thu thập số liệu

2.2.2.1 Thu thập số liệu thứ cấp

Các thông tin thứ cấp được thu thập đó là:

Kế hoạch quản lý thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Vấn đề nghiên cứu

Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng

Cơ sở khoa học của nghiên cứu

Lý luận về quản lý quỹ khám chữa

bệnh BHYT

Kinh nghiệm thực tiễn về quản

lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thực trạng quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Yên Dũng

- Kế hoạch thu, chi quỹ

- Thực hiện thu, chi quỹ

- Thanh tra, kiểm tra

Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

-Quản điểm, định hướng về quản

- Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ

Trang 35

Báo cáo về tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT

Báo cáo về chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Báo cáo tình hình sử dụng quỹ tại các trung tâm khám chữa bệnh

Báo cáo về khám chữa bệnh BHYT

Các tài liệu, số liệu từ các ấn phẩm và các website chuyên ngành

Các thông tin, các công trình được công bố trên các tạp chí, luận văn, luận án…

2.2.2.2 Thu thập số liệu sơ cấp

a.Chọn mẫu nghiên cứu

* Đối với đối tượng điều tra là cán bộ BHXH huyện Yên Dũng

Do số lượng cán bộ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng là 18 cán bộ: bao gồm cán bộ ban lãnh đạo và cán bộ nhân viên Chính vì vậy, tác giả tiến hành phỏng vấn tổng thể với phiếu câu hỏi đã được chuẩn bị từ trước Trong quá trình điều tra, tác giả tiến hành phỏng vấn cán bộ bảo hiểm với bảng hỏi đã được chuẩn bị sẵn Bảng hỏi, tác giả thiết kế trả lời theo thang đo Likert với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 là Yếu, 3 Trung bình, 4 là Khá 5 là Tốt

Trong quá trình phỏng vấn, để có được câu trả lời chính xác, tác giả cũng

đã vận dụng linh hoạt các cách hỏi khác nhau, quan sát thái độ cử chỉ của người trả lời nếu trong trường hợp người được hỏi còn phân vân với phương án trả lời của mình

(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 1)

Để xác định được cỡ mẫu phục vụ cho nghiên cứu các vấn đề kinh tế - xã hội thì việc chọn mẫu phải đảm bảo tính đại diện và đủ lớn là rất quan trọng Những yếu tố được xem xét để xác định cỡ mẫu cho việc nghiên cứu cần phải đảm bảo tính chính xác, chất lượng của các số liệu phải đảm bảo, thời gian thu thập phù hợp… để có được kết quả có cơ sở thống kê và hạn chế được những sai sót trong quá trình chọn mẫu, nghiên cứu đã lựa chọn công thức xác định

Trang 36

mẫu của Slovin như sau:

n = N

1+ N*e2Trong đó:

n : cỡ mẫu N: Tổng thể mẫu

e2: Sai số

Đề tài sử dụng độ tin cậy là 90%

Tổng thể mẫu (N): ( tổng số người khám chữa bệnhBHYT)

Sau khi áp dụng công thức với N= 12.584, tác giả tính toán được lượng mẫu cần dùng là 98 mẫu

Nhưng để đảm bảo tính chính xác cũng như đảm bảo tính khoa học của việc điều tra, tác giả đã chọn lựa 150 người

Sau khi xác định được số lượng mẫu cần thiết tác giả bắt đầu công tác phỏng vấn các đối tượng cần xin ý kiến

Căn cứ vào tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện, trung tâm y tế, tác giả phát phiếu điều tra như sau

2 Tại trung tâm y tế

Nguồn: Theo số liệu tác giả điều tra

Đề tài tiến hành điều tra bằng các phương pháp phỏng vấn trực tiếp những người khám chữa bệnh BHYT Sử dụng phương pháp điều tra theo câu

Trang 37

hỏi trong mẫu phiếu điều tra đã được chuẩn bị trước và áp dụng phương pháp phỏng vấn linh hoạt liên quan đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Các câu hỏi sử dụng trong phiếu điều tra, tác giả sử dụng thang đo Likert

để đánh giá mức độ trả lời của người được hỏi với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 Yếu,

3 Trung Bình, 4 Khá, 5 là Tốt

(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 2)

c, Để xác định ý kiến đánh giá của các nhà quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và người khám chữa bệnh BHYT,nghiên cứu áp dụng thang đo Likert các câu hỏi với thước đo 5 bậc (ở các mức điểm 1 là Kém, 2 Yếu, 3 Trung bình,

4 là Khá 5 là Tốt ) Căn cứ vào kết quả điều tra bởi số ý kiến đối với từng mức

độ quy ra điểm, tính điểm trung bình theo công thức: Điểm TBT = ∑( a1*b1+ a2*b2+ a3*b3+ a4*b4+ a5*b5)/B Trong đó: a là số điểm theo thang điểm 5; b

là số ý kiến cho từng loại điểm; B là tổng số ý kiến

Giá trị khoảng cách = (Maximum - Minimum)/n = (5 -1) /5 = 0.8 Kết quả được chia theo các mức để xác định mức độ đối với từng yếu tố như sau:

Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert

2.2.3 Tổng hợp và phân tích thông tin

2.2.3.1 Phương pháp thống kê mô tả

Trang 38

Phương pháp thống kê mô tả là phương pháp nghiên cứu các hiện tượng kinh tế xã hội bằng việc mô tả đối tượng nghiên cứu thông qua các số liệu đã được thu thập Với phương pháp này, nghiên cứu sẽ thể hiện những thay đổi trong hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng như xu thế thay đổi của nó Từ đó, tìm ra được các nguyên nhân của sự biến động và tìm ra các giải pháp để khắc phục những hạn chế trong quá trình quản lý

2.2.3.2 Phương pháp so sánh

Phương pháp so sánh được sử dụng trong nghiên cứu nhằm xác định những thay đổi của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trong giai đoạn từ năm 2016 đến hết năm 2018, so sánh sự biến động trong quá trình quản

Cũng trong nghiên cứu, tác giả so sánh tốc độ phát triển của các nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, tìm ra xu hướng thay đổi

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu

* Tỷ lệ thu BHYT

Tỷ lệ thu BHYT = Số tiền thu BHYT

Số tiền phải thu BHYT Chỉ tiêu này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ hoạt động quản lý được tốt

* Tỷ lệ tăng thu BHYT đối tượng tự do

Tỷ lệ tăng thu BHYT

đối tượng tự do =

Số BHYT đối tượng tự do năm n - Số BHYT đối tượng tự do năm n -1

Số BHYT đối tượng tự do năm n -1

Tỷ lệ này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ công tác vận động, tuyên truyền vai trò của BHYT ngày càng sâu rộng đến với người dân

 Tỷ lệ quyết toán đúng hạn thanh toán BHYT

Tỷ lệ quyết toán

đúng hạn =

Số tiền quyết toán đúng hạn

Số tiền quyết toán

Tỷ lệ này càng cao càng tốt Các cơ sở KCB sẽ tiến hành quyết toán với

Trang 39

BHXH, BHXH có trách nhiệm kiểm tra, xem xét sự hợp lý của các chứng từ,

hóa đơn

Tỷ lệ sai phạm phát hiện sau giám định

Tỷ lệ sai phạm = Số lượng sai phạm

Số trường hợp giám định

Tỷ lệ này càng nhỏ càng tốt, điều này chứng tỏ quá trình kiểm soát các

khoản chi được chặt chẽ, tránh thất thoát lãng phí trong quá trình sử dụng quỹ

khám chữa bệnh

Tỷ lệ tạm ứng

Tỷ lệ tạm ứng = Số tiền tạm ứng

Số tiền đề nghị

Số lượng này càng cao càng tốt vì: để duyệt quyết toán BHXH cần phải

căn cứ dựa trên nhiều thông tin BHXH sẽ xem xét tính phù hợp đó, tỷ lệ này

cao thì chứng tỏ phương án đề xuất được xây dựng rất tốt và ngược lại

Trang 40

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y

TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

3.1 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Sau gần 24 năm năm kể từ ngày thành lập được sự quan tâm và giúp đỡ của các cấp, các ngành địa phương, sự chỉ đạo chuyên môn của BHXH tỉnh, cùng với sự lỗ lực cố gắng của các cán bộ nhân viên trong đơn vị, BHXH huyện Yên Dũng đã luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao và trở thành địa chỉ tin cậy của nhiều đối tượng được thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT, BHTN góp phần đảm bảo ổn định đời sống người lao động, ổn định chính trị, trật tự

an toàn xã hội…

Định dạng
Số trang	90
Dung lượng	1,76 MB