Cách để suy nghĩ như một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

Nếu bệnh nhi không ổn định, không yên hoặc nếu kỹ thuật viên không thể định vị bệnh nhân để chụp, thì chỉ có thể chụp phim thẳng..  Đánh giá bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết để đánh

Cách để suy nghĩ như một bác sĩ

chẩn đoán hình ảnh

Các chỉ định hình ảnh học có thể gây bối rối cho các bác sĩ lâm sàng nói chung cũng như bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nói riêng Các câu hỏi luôn luôn nảy sinh về loại hình ảnh học nào sẽ trả lời tốt nhất cho câu hỏi đặt ra trên lâm sàng Khi đã xác định được phương thức, các quyết định phải được đưa ra liên quan đến cách thức kỹ thuật mà nghiên cứu được thực hiện và nếu cần phải có thuốc cản quang

đường tĩnh mạch (IV) Các yếu tố về bệnh nhân, rủi ro, lợi ích và các đặc tính khác cũng phải được xem xét

Hướng dẫn bỏ túi này được viết cho bất kỳ ai cần hiểu đủ về hình ảnh học để biết nên lựa chọn phương pháp nào trong quá trình điều trị bệnh nhân Những cân nhắc chung cho từng phương thức - bao gồm cả ưu điểm và nhược điểm - được trình bày, sau đó là thông tin

về sự chuẩn bị của bệnh nhân và các yêu cầu đối với từng loại hình thăm khám

HÌNH ẢNH HỌC NHI KHOA (X quang Nhi)

Chest Imaging (Hình ảnh ngực)

Chest Radiography (PA, lateral): X quang ngực (sau trước, nghiêng)

 Đây là bước đầu tiên trong việc chẩn đoán hình ảnh bệnh lý tim phổi cấp tính

 Nó có thể được thực hiện trên một thiết bị chụp X quang cố định hoặc di động (stationary or portable radiography unit)

 Nó liên quan đến mặt phẳng trước (AP – trước sau) và nghiêng của ngực nếu bệnh nhân hợp tác với việc thăm khám Nếu

bệnh nhi không ổn định, không yên hoặc nếu kỹ thuật viên không thể định vị bệnh nhân để chụp, thì chỉ có thể chụp phim thẳng Phim X quang nghiêng thường không chụp được bằng thiết bị di động cho bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt do giới hạn của công nghệ và mức độ nghiêm trọng của tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Tình trạng của bệnh nhân thường sẽ hạn chế khả năng của kỹ thuật viên và đội ngũ hỗ trợ trong việc định vị trẻ để chụp X quang Trong một số

trường hợp nhất định, có thể thu được hình chiếu nghiêng

ngang bàn (a cross-table lateral view) (nghĩa là phim được đặt

ở một bên của bệnh nhân và chùm tia X chiếu qua bệnh nhân nằm ngửa để tiếp cận phim, tạo ra hình chiếu bên của ngực)

Điều này thường được thực hiện để đánh giá định vị sonde

ngực hoặc các thiết bị hỗ trợ khác Tràn khí màng phổi khu trú

có thể được chứng minh trên Xquang phổi bên hoặc nghiêng

(cross-table lateral)

Phim Xquang ngực trước – sau (AP)

Lateral Chest Xray

 X quang “thường quy” hàng ngày chỉ thực sự được chỉ định ở những bệnh nhân có ống thông trong (ví dụ như ống nội khí quản) để đánh giá vị trí ống Những bệnh nhân có những thay đổi cấp tính về tình trạng tim phổi cũng có thể yêu cầu kiểm tra lại trong khoảng thời gian ngắn

 Đánh giá bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết để đánh giá di căn lồng ngực

 Các nốt nhỏ ở phổi, tràn dịch màng phổi hoặc bệnh nấm có thể không được phát hiện bằng chụp X quang thường quy

 Các dấu hiệu chụp X quang thường trễ hơn các dấu hiệu lâm sàng tới 48 giờ

Decubitus Radiographs (Xquang tư thế nằm)

Đây là hình ảnh X quang được lựa chọn để đánh giá tràn dịch màng phổi phân lớp so với khu trú (layering versus loculated pleural

effusions), điều này giúp đánh giá các bẫy khí (air trapping)

Phim phổi tư thế nằm hai bên thu được để đánh giá các bất thường màng phổi phải và trái

Chỉ định

 Nghi ngờ hít, nuốt dị vật: Đối với những trẻ nghi ngờ có dị vật,

có thể thu được hình ảnh hai bên ở tư thế nằm Nếu có dị vật,

bên bị ảnh hưởng sẽ chứng minh có bẫy không khí trên hình ảnh tư thế nằm, do đó xác nhận chẩn đoán

 Nó có thể cho phép đánh giá các bất thường nhu mô phổi nền (underlying pulmonary parenchymal abnormalities) bằng cách cho phép dịch màng phổi di chuyển vào

 Đôi khi, nó có thể hữu ích để đánh giá tràn khí màng phổi

lượng ít, đặc biệt là ở trẻ sinh non (phim nghiêng thường được

áp dụng cho chỉ định này)

Neonatal spontaneous pneumothorax: tràn khí màng phổi tự phát ở

sơ sinh

 Nó có thể cho phép xác định dịch màng phổi khu trú

Chống chỉ định: Bệnh nhân không ổn định, không nằm yên

Những hạn chế:

 Định vị bệnh nhân: Nếu bệnh nhân không thể được định vị thích hợp cho việc chụp, phim x quang có thể không mang tính chẩn đoán

 Với lượng lớn dịch màng phổi, không thể xác định được nhu

mô phổi bên dưới

Phim xquang xương

 Hầu hết các loạt phim về xương sườn bao gồm phim thẳng của

kĩ thuật chụp lồng ngực và xương (tức là liều bức xạ cao hơn) của xương sườn

 Phim thường không cần thiết vì biến chứng chính của gãy

xương sườn là tràn khí màng phổi, được đánh giá tốt nhất khi nhìn phim lồng ngực thẳng Gãy xương sườn di lệch

(Displaced rib fractures) thường thấy được trên Xquang phổi thẳng Gãy xương sườn không di lệch (Non-displaced rib

fractures) thường không được quan sát trên phim chụp

X-quang phổi hoặc xương sườn; những gãy xương không di lệch này thường không làm thay đổi việc quản lý chăm sóc bệnh nhân

 CT scan không phải là phương pháp thích hợp để đánh giá gãy xương sườn vì hình ảnh thu được sẽ ở mặt phẳng axial, do đó thường không hình dung được các vết gãy định hướng trên mặt phẳng này

Các chỉ định:

 Có những chỉ định hạn chế, trừ khi gãy xương sườn không

di lệch trong trường hợp không có tràn khí màng phổi sẽ có tác động đến lâm sàng

Các chống chỉ định: Liều bức xạ cao, đặc biệt là ở trẻ em

Musculoskeletal Imaging (HÌNH ẢNH CƠ

XƯƠNG KHỚP)

Conventional Radiographs (Xquang thường qui)

 Những phim này là bước đầu tiên để đánh giá các bất

thường về cơ xương

 Các phim chụp có thể được thực hiện trên thiết bị cố định hoặc di động

*Các chỉ định cho phim chụp di động/ chụp tại giường: Có rất ít chỉ định thực sự cho X quang cơ xương khớp bằng thiết bị di động X quang cầm tay có xu hướng bị hạn chế bởi kỹ thuật và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Chúng có thể được thực hiện ở những bệnh nhân không ổn định để đánh giá nghi ngờ gãy xương cấp tính

 Hình chụp X quang tối ưu bao gồm tối thiểu hai hình chiếu ở góc 90 độ với nhau (tức là hình chiếu chính diện và hình chiếu bên) Ở trẻ em, hai góc nhìn trực giao (tức là 90 độ đối với nhau - orthogonal views) thường thu được trên phim Các

phim bổ sung có thể được thực hiện để đảm bảo đánh giá các câu hỏi lâm sàng cụ thể

 X quang ít được sử dụng để đánh giá nghi ngờ chấn thương cơ, sụn hoặc dây chằng

 X quang ít được sử dụng trong việc đánh giá nghi ngờ viêm tủy xương sớm (early osteomyelitis) vì thường có độ trễ từ 10–

14 ngày đối với các biểu hiện trên X quang của viêm tủy

xương Ngay cả khi được 14 ngày, vẫn có thể không xác định được những thay đổi của viêm tủy xương (tức là một âm tính giả) Độ nhạy của X quang thấp đối với bệnh viêm tủy xương cho đến giai đoạn muộn của quá trình khi các thay đổi xương thường không thể phục hồi được

 Ở những bệnh nhân bị chấn thương cấp tính không bị gãy

xương rõ ràng trên X quang tại thời điểm chụp X quang ban đầu, có thể chụp X quang tiếp theo sau 7–10 ngày để đánh giá xem có gãy xương ẩn (occult fractures) trên X quang hay

không

Điều này sẽ tạo thời gian để xảy ra quá trình tiêu xương (bone resorption) xung quanh vị trí gãy, làm cho đường gãy có thể nhìn thấy được; nó cũng cho phép có thời gian cho sự phát triển của “cal” xương (callus), có thể cho phép xác định vị trí tổn thương

Các chỉ định:

 Chấn thương (đánh giá gãy xương)

 Bất thường hình thái lâm sàng với nghi ngờ có bất thường

dạng xương tiềm ẩn (ví dụ: chi ngắn, lồi xương)

 Đánh giá tình trạng nghi ngờ lạm dụng trẻ em (thường được thực hiện như một phần của cuộc tầm sát cơ bản ở những bệnh nhân có nghi ngờ bị lạm dụng lâm sàng cao)

 Viêm tủy xương: Tính hữu ích hạn chế trong bệnh cảnh cấp tính

 Đánh giá tình trạng vẹo cột sống nghi ngờ hoặc đã biết: Các chỉ số đo mức độ vẹo cột sống có thể thu được từ phim X

quang thu được cho mục đích này, có thể xác định nhu cầu điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật

Chống chỉ định: Nên hạn chế các phim lặp lại do nguy cơ phơi

nhiễm phóng xạ, đặc biệt là ở trẻ em

Những hạn chế:

 Định vị bệnh nhân: Điều này có tầm quan trọng đặc biệt trong dân số trẻ em vì một số lượng đáng kể gãy xương (đặc biệt là ở khuỷu tay) được xác định bằng các dấu hiệu gián tiếp Những dấu hiệu gián tiếp này bao gồm sự sai lệch của xương và sự hiện diện của tràn dịch khớp Nếu hình chụp X quang không được chụp ở tư thế tốt, những dấu hiệu tổn thương gián tiếp này có thể bị che khuất

Sự sai lệch vị trí xương bánh chè

Knee joint effusion (tràn dịch khớp gối)

 Ở trẻ em có sụn tiếp hợp hở, có thể khó xác định gãy xương, đặc biệt là gãy xương kiểu Salter-Harris type I Trong những trường hợp này, chụp X quang lặp lại sau 7–10 ngày có thể hữu ích Trẻ em thường được điều trị theo kinh nghiệm bằng nẹp nếu có nghi ngờ gãy xương trên lâm sàng, ngay cả khi không có dấu hiệu gãy trên phim chụp X quang

 Viêm tủy xương: X quang thường không khả quan trong

trường hợp nhiễm trùng cấp tính Điều này đặc biệt đúng đối với nhiễm trùng khoang khớp (tức là khớp nhiễm trùng) Vào thời điểm có các dấu hiệu X quang của một khớp nhiễm trùng, tổn thương đã xuất hiện Các khớp nhiễm trùng phải được xác định sớm (thường bằng cách gõ vào khớp), do đó, chụp X quang chỉ được sử dụng hạn chế trong điều kiện này

Vùng tủy khó đánh giá bằng X quang; tuy nhiên, nó được đánh giá tốt với hình ảnh MRI Các hình ảnh được lựa chọn cho những bệnh nhân nghi ngờ viêm tủy xương là chụp cắt lớp xương và chụp MRI có tiêm thuốc cản quang

Neuroradiology (HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH) Xquang thường quy

X quang thường quy có rất ít vai trò trong hình ảnh thần kinh ngày nay X quang sọ thường chụp kèm với X quang phổi và

X quang bụng như là một phần của một shunt series

Các chỉ định:

 Shunt series để đánh giá sự gián đoạn shunt trong shunt VP (ventriculoperitoneal ) hoặc shunt dẫn lưu não thất – tâm nhĩ

 Đánh giá chấn thương cột sống cổ cấp tính trong trường hợp chấn thương

Chống chỉ định: Nếu CT scan được xem xét để đánh giá các bất

thường về xương của đầu và cổ hoặc xương mặt, thì không nên chụp

X quang thông thường vì việc tiếp xúc với bức xạ bổ sung là không cần thiết

Các hạn chế: X quang thông thường có độ nhạy thấp đối với các

trường hợp gãy xương mặt không di lệch, bệnh xoang và các bệnh khác CT scan nhạy hơn và bao gồm liều bức xạ tương tự như liều lượng chụp số lượng phim cần thiết để đánh giá đầy đủ bằng chụp X quang thường quy

Gastrointestinal Imaging (HÌNH ẢNH HỌC TIÊU HOÁ)

Conventional Radiographs (Xquang thường quy)

 Đây thường là những bước tiếp cận về mặt hình ảnh đầu tiên của bệnh lý ổ bụng

 Xquang ngực thẳng được lấy để đánh giá bệnh tim phổi cấp tính, chẳng hạn như viêm phổi, có thể tương tự như đau bụng Ngoài ra, nó cho phép đánh giá hơi tự do dưới cơ hoành

(subdiaphragmatic pneumoperitoneum)

 Tư thế thẳng và nằm ngửa của bụng / khung chậu được ưu tiên

để đánh giá sự giãn nở của quai ruột và mức khí – dịch, có thể

cho thấy tắc nghẽn hoặc tắc ruột, cũng như để đánh giá hơi tự

do trong ổ bụng Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện chụp X

quang thẳng do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, thì có thể

thực hiện chụp ảnh chùm tia tiếp tuyến (tức là chụp mặt ngoài

từ bên phải lên)

 Sỏi túi mật hoặc sỏi thận có thể nhìn thấy trên X quang; tuy

nhiên, chụp X quang có rất ít hoặc không có giá trị trong việc

đánh giá viêm túi mật cấp tính hoặc tắc nghẽn thận Tuy nhiên,

X quang rất hữu ích trong những trường hợp không phổ biến

của viêm túi mật hoại tử (gangrenous cholecystitis) hoặc viêm

bể thận có khí ở ống góp (emphysematous pyelitis /

pneumopyonephrosis)

Các chỉ định:

 Đánh giá bệnh nhân đau bụng

 Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết tắc ruột

 Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ thủng ruột

 Đánh giá trẻ nghi ngờ bị viêm ruột hoại tử (necrotizing

enterocolitis) đối với chỉ định này, thường chụp phim nằm

ngửa Nếu nghi ngờ có thủng ruột trong bối cảnh viêm ruột

hoại tử, thì nên chụp phim nằm nghiên trái (a decubitus view)

 Đánh giá ban đầu về nghi ngờ mất trương lực ruột

 Đánh giá vị trí đường truyền (ví dụ: ống thông mũi-dạ dày,

ống thông mũi họng, ống thông động mạch rốn, ống thông tĩnh

mạch rốn)

Chống chỉ định: Nếu bệnh nhân đã được lên lịch chụp CT

chẩn đoán bệnh lý bụng chậu, thì X quang thường quy không

có giá trị bổ sung

Hạn chế:

 Định vị bệnh nhân:

a/ Nếu các phần của ổ bụng không được nằm trên phim X quang, thì không thể đánh giá các khu vực có bệnh lý tiềm ẩn Nếu bệnh nhân không được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên phải trong một khoảng thời gian đủ dài, không khí tự do có thể không được xác định vì không có đủ thời gian để không khí huy động vào một vị trí không phụ thuộc vào đường viền gan b/ Nếu bệnh nhân không được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên phải trong một khoảng thời gian đủ dài, khí tự do có thể không được xác định Bệnh nhân nên được giữ ở tư thế nằm nghiêng bên phải ít nhất 3 phút trước khi chụp để khí tự do di chuyển

 Tắc ruột non: Ở những bệnh nhân bị tắc ruột non, trong đó tất

cả các quai ruột chứa đầy dịch chứ không phải khí, tắc nghẽn

có thể không được thấy trên X-quang Dịch không thể được xác định dễ dàng trên X quang, do đó, có thể không xác định được sự hiện diện của các quai ruột bị giãn Chẩn đoán có thể được gợi ý bởi các dấu hiệu thứ phát: gần như không có khí ruột trên phim chụp X-quang

 Các bệnh lý không liên quan đến ruột như áp-xe thường là

một “ẩn số” trên X quang Cần chụp CT scan để xác định

 Nếu bệnh nhân không được đặt đúng vị trí để chụp hoặc để

ở tư thế thẳng đứng hoặc nằm nghiêng trong một khoảng thời gian thích hợp, thì có thể không nhận biết được lượng khí tự do ổ bụng từ nhỏ đến trung bình

 Những bệnh nhân béo phì rất khó chụp vì họ thường vượt

quá kích thước của tấm hình ảnh, do đó các phần của ruột / mô mềm có thể không được đưa vào phim

 Đôi khi sỏi mật sẽ khó thấy trên phim

 Các quá trình viêm cấp tính (ví dụ như viêm túi mật cấp tính

và viêm ruột thừa) sẽ khó phát hiện Chỉ định thực sự duy nhất

để chụp X quang bụng ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi

mật hoặc viêm bể thận đã được chụp siêu âm trước đó là đánh

giá viêm túi mật hoại tử hoặc viêm bể thận tụ khí do có khí

trong thành túi mật (viêm túi mật) hoặc thận (viêm bể thận / bể

thận) Khí có thể khó xác định trên siêu âm; tuy nhiên, khí có

thể nhìn thấy dễ dàng trên CT

Genitourinary Imaging (HÌNH ẢNH HỌC HỆ

SINH DỤC – NIỆU)

Xquang có thể hữu ích để đánh giá sự hiện diện của sỏi thận /

niệu quản hoặc bàng quang, đánh giá tổng thể stone burden,

đánh giá sự di chuyển của sỏi hoặc những thay đổi về hình thái

sau khi đặt stent qua thận hoặc tán sỏi Xquang có thể hữu ích

để phát hiện khí trong các trường hợp viêm bể thận hoặc viêm

bàng quang

Chỉ định: Đánh giá nghi ngờ sỏi thận, niệu quản hoặc bàng

quang

X vào cơ thể kém) sẽ làm cho việc xác định viên sỏi trở nên vô dụng; CT nên được thực hiện ở những bệnh nhân này

Tài liệu tham khảo:

How to Think Like a Radiologist

ORDERING IMAGING STUDIES

Tara Marie Catanzano