Ca lâm sàng nhiễm ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương.PGS.TS.CAO PHI PHONG.

Chẩn đoán nguyên nhân:Bệnh khởi phát cấp tính, biệu hiện ban đầu bằng đau đầu và sốt sau đó diển tiến xuất hiện thêm triệu chứng tuỷ và rối loạn ý thức nghĩ trong cùng 1 bệnh cảnh, có li

PGS.TS Cao Phi Phong

2015

Bệnh án

Bn nam, 39 tuổi nhập viện 2/2015, nghề nghiệp thợ cơ khí

Lý do vào viện: yếu 2 chân

Bệnh sử

Cách nhập viện 1 tháng, BN đau đầu liên tục, nặng dần, không nôn ói, đau khắp đầu, kèm theo đau có sốt ớn lạnh nhưng không rõ nhiệt độ, BN tự mua thuốc uống không nhập viện

Sau khi khởi phát đau 7 ngày bn ngủ dậy thấy 2 chân yếu diển tiến tăng dần đến không đi lại được trong vòng 7

ngày, tê hai chân, đi tiểu không tự chủ, đi cầu khó

BN điều trị tại địa phương còn đau đầu, sốt có giảm Người nhà thấy BN ngủ li bì => xin chuyển BV ĐHYDTiền căn bản thân không ghi nhận bệnh lý trước đóTiền căn gia đình bình thường

Cảm giác: Dị cảm theo khoanh tuỷ T6 trở xuống.

Giảm cảm giác sờ và đau hai chân

Định vị ngón chân và vị thế khớp được

BN không có triệu chứng của tăng cảm đau

Phản xạ gối và gót hai chân 3+.

Phản xạ da bụng và da bìu mất

Phản xạ tháp:

Phản xạ da lòng bàn chân 2 bên đáp ứng duổi.Hoffmann (-) hai bên

Dấu cổ gượng (+) và kernig (+)

Soi đáy mắt: không thấy phù gai thị

Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 39 tuổi nhập viện vì đau đầu, dị cảm kèm yếu hai chân diển tiến cấp tính

Khám:

Yếu hai chân kiểu trung ương

Băng cảm giác ngang T7

Dấu màng não (+)

Ngủ gà

Chẩn đoán nguyên nhân:

Bệnh khởi phát cấp tính, biệu hiện ban đầu bằng đau đầu

và sốt sau đó diển tiến xuất hiện thêm triệu chứng tuỷ và rối loạn ý thức nghĩ trong cùng 1 bệnh cảnh, có liên quan đến nhiễm trùng

Vị trí tổn thương lan toả: màng não, tuỷ gợi ý viêm màng não tuỷ (Meningomyelitis)

1.Nhiễm trùng (ít nghĩ do bệnh cảnh không sốt cao, diển tiến kéo dài dù không có sử dụng kháng sinh),

2.Lao, siêu vi và ký sinh trùng không loại trừ được cho tới khi có kết quả dịch não tuỷ

Thường quy: huyết đồ, sinh hoá máu.

Dịch não tuỷ: sinh hoá, tế bào, kháng thể kháng ký sinh trùng, nhuộm tìm nấm, PCR lao

Hình ảnh học: MRI sọ não và cột sống ngực

Huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng, giang mai, HIV

Đề nghị xét nghiệm

Cấp: vài ngày

Bán cấp: 2-6 tuần

Mãn > 6 tuần

Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý tủy cấp?

Bệnh lý tủy

Phân biệt ép và không ép

Bệnh lý tủy không chèn ép

Bệnh lý tủy viêm nhiễm-viêm tủy

1 Nhiễm trùng: siêu vi, vi trùng, nấm, ký sinh trùng

vaccinial

Ca lâm sàng

Bàn luận kết quả cận lâm sàng

Chẩn đoán xác định:

Viêm màng não, não, tuỷ tăng eosinophil

Bàn luận:

Bệnh lý tủy do nhiễm trùng

Lâm sàn nghi ngờ bệnh lý tủy do nhiễm trùng

1 Yếu tố nhân trắc học

2 Manh mối về lâm sàng

Lao hệ thần kinh

Giang mai thần kinh

Nhiễm siêu vi trùng

DNT trong bệnh lý tủy do nhiễm trùng

Bệnh lý tủy do ký sinh trùng

Viêm màng não eosinophilic được định

nghĩa khi eosinophils ít nhất chiếm 10% tổng

số bạch cầu đếm được trong DNT

Nguyên nhân

(Bản sao)

Giun mạch: Angiostrongylus cantonensis

(Gặm nhấm, chuột)

A.cantonensis : gặp ở mọi lứa tuổi, (58- 76%) trong độ tuổilao động (15-55 tuổi), trẻ dưới 15 tuổi tỷ lệ 10-24% Giới

nam gặp nhiều hơn nữ qua nhiều,chiếm tỷ lệ trên 70%

Đa số bệnh nhân là dân lao động (70-90%), nông dân vàngư dân chiếm số lớn và điều kiện làm việc của họ tiếp xúcvới mầm bệnh (bắt ốc, sò huyết, ốc nhảy, hàu, vẹm đỏ, vẹmxanh, ốc sống)

Thường ăn sống hoặc thái mỏng trộn gỏi, hấp ăn với gừng, xả,…chưa đủ đảm bảo chết ấu trùng giai đoạn nhiễm

Chu kỳ sinh học của Angiostrongylus cantonensis

1 A.cantonensis ký sinh một vài loài ốc sống trên mặt

đất (Achatina fulica, loại ốc lớn ở châu Phi), ốc sống dưới nước (Pila spp., Viviparus javanica), hoặc sên (Veronicella alte và siamensis), vật chủ trung gian cho

sự phát triển của ấu trùng L3

2 Sự tồn tại của các vật chủ trung gian chính được mô

tả: trong các loài tôm nước ngọt, cua đất và ếch sốngnhờ ăn ốc và sên, ấu trùng vẫn duy trì thể nhiễm

(L3)trong một số giai đoạn và có thể nhiễm vào chuột, hoặc con người khi ăn các vật chủ trung gian như

Achatina fulica

Chu kỳ sinh học của Angiostrongylus cantonensis

3 Người bị nhiễm do ăn phải ốc, con sên, rau hoặc vật

chủ truyền nào đó chưa được nấu chín;

Ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh trung ương, ở đó

sự phát triển của chúng dừng lại và gây ra viêm màng não tăng bạch cầu eosine

não-Khi chúng đẻ và giải phóng ra ấu trùng giai đoạn 1 (L1), ấu trùng này sẽ di chuyển đến ruột non thông

qua đường khoang phế nang, khí quản, hầu và thựcquản; rồi ấu trùng đào thải cùng với phân

Chu kỳ sinh học của Angiostrongylus cantonensis

4 Ấu trùng L1 nhiễm vào các vật chủ trung gian thứ nhất

là các loài nhuyễn thể (ốc và sên), phát triển thành ấutrùng gây nhiễm giai đoạn ba (L3) Các con chuột bịnhiễm do ăn phải ốc hoặc sên có dính ấu trùng L3, ấutrùng trong chuột sẽ di chuyển từ ruột đến hệ thần

kinh trung ương và trưởng thành tại đó trải qua 2 giaiđoạn phát triển trong thời gian 2 đến 3 tuần

5 Tiếp đến các con giun trưởng thành đến khoang dưới

nhện, vào trong hệ tĩnh mạch, vào động mạch phổi vàtrưởng thành đến giai đoạn hoàn chỉnh Ấu trùng cóthể phát hiện ở phân chuột trong vòng 40-60 ngày saunhiễm

Dịch tễ học

Chủ yếu: Động nam á, nam thái bình dương

Chẩn đoán

ảnh lâm sàng(viêm màng não + đau đầu nhiều, tăng eosinophil ngoại biên và có eosinophils

(hiếm khi có ấu trùng) trong DNT

2 DNT : đục, tăng áp lực, tăn protein, glucose

Chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng A.cantonensis:

1 Bạch cầu eosine trong dịch não tủy tăng cao, có kèm hay không tăng lympho bào (500 - 5.000 tế bào/mm3, với 20 -90% là eosin), trường hợp viêm màng não đến muộn,

tăng proteine và giảm nhẹ glucose trong dịch não tủy

2 Hai yếu tố đóng góp rất quan trọng trong chẩn đoán

bệnh do Angiostrongyliasis là tiền sử có ăn các loại vậtchủ trung gian nhiễm bệnh chính trong vùng và bằng

chứng về kháng nguyên hoặc kháng thể trong dịch nãotủy hoặc trong mắt

Chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng A.cantonensis:

3 Khoảng 27% số ca nhiễm giun A.cantonensis, phát hiệntinh thể Charcot-Leyden trong dịch não tủy, tăng bạchcầu, với tỷ lệ eosin ưu thế (> 10%), chẩn đoán có thể xácđịnh bởi xét nghiệm huyết thanh miễn dịch như IF, EIA hoặc ELISA

Đa số trường hợp viêm màng não-não nghi do giun

A.cantonensis khó chẩn đoán chắc chắn vì không thể bắt

được giun làm “chẩn đoán chuẩn vàng”, có lẽ một xét

nghiệm có độ đặc hiệu và độ chính xác cao là cần thiết

để xác định chẩn đoán nguyên nhân, rất tiếc điều này

vẫn đang ở phía trước và trong giai đoạn nghiên cứu;

Trong số đó, kỹ thuật miễn dịch hấp phụ men (ELISA) tỏ

ra thích hợp hơn trong chẩn đoán các bệnh KST thường quy tại các phòng xét nghiệm (do ít tốn sinh phẩm, hoá chất, thao tác đơn giản và có thể tự động hoá được)

Ngoài ra, kỹ thuậy này có thể phát hiện được kháng thể (Ab-ELISA) và kháng nguyên lưu hành (Ag-ELISA).

Chẩn đoán

Chẩn đoán miễn dịch: chưa phát triển

Trên hình ảnh lát cắt của phim chụp CT_Scanner hoặc MRI cho các hình ảnh nốt canxi hóa, vôi hóa trong nhu mô não, rãnh não

Điều trị

vài báo cáo có lợi với điều trị Albendazole hay mebendazole, thường kết hợp với giảm đau và steroids giảm triệu chứng

lực nội sọ

Corticoid (dexamethasone 4mg, 5 ống/ngày).

Kháng ký sinh trùng: Albendazol 800mg/d x 15 ngày.Điều trị triệu chứng

Vật lý trị liệu

Ca lâm sàng : điều trị