CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH.PGS.TS Cao Phi Phong

Cơ chế BPPV BPPV có đặc điểm gây cơn chóng mặt ngắn khi thay đổi tư thế đầu  Nguyên nhân là do sự di chuyển cơ học của sỏi tai otoconia từ soan nangutricle vào trong ống bán khuyên 95%

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

PGS.TS Cao Phi Phong

2019

Giới thiệu

Chóng mặt hoa mắt(Dizziness)là gì ?

Định nghĩa:

“tổn thương nhận thức trong không gian và sự ổn định”

Đây là một triệu chứng mơ hồ, do nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau

Có thể dùng với nhiều nghĩa:

1 Cảm giác xoay tròn (vertigo)

2 Choáng váng, muốn xỉu (presyncope)

3 Mất thăng bằng (disequilibrium)

4 Cảm giác không điển hình (Nonspecific dizziness)

40% rối loạn chức năng tiền đình ngoại biên (người già)

10% tổn thương tiền đình trung ương thân não (người già)15% có rối loạn tâm thần (người trẻ)

25% vấn đề khác (muốn xỉu và mất thăng bằng,người trẻ)10% không xác định

(nghiên cứu cộng đồng, khoa cấp cứu, và chuyên khoa có sự tương đồng đáng kể)

Định nghĩa

Lành tính—không đe dọa sự sống

Kịch phát—khởi phát đột ngột

Tư thế—do thay đổi tư thế đầu

Chóng mặt—cảm giác vận động, thường mô tả xoay tròn

(BPPV thể chóng mặt xoay tròn (vertigo) thường gặp nhất, rối loạn tiền đình tai trong)

♦ Mỹ, Dizziness 5.6 triệu ca/năm, 17- 42% là chóng mặt

tư thế kịch phát lành tính (BPPV)

♦ BPPV: rối loạn tiền đình thường gặp trong đời sống và nguyên nhân nhiều nhất chóng mặt tái phát

Bhattacharyya N, 2008, Hanley, 2001

Van Beuren, 2007

BPPV

Tỷ lệ hiên mắc trong đời: 2.4 %

- > 60 tuổi, BPPV gấp 7 lần

- 86% ảnh hưởng hoạt động hàng ngày hay mất việc làm

- chỉ 10% được điều trị bằng thao tác tái định vị (CRP)

Lịch sử

 1921 – Barany

 1952 – Dix and Hallpike

 1969 – Schuknecht

 Đề nghị mào ống bán khuyên sau ( posterior canal crista)

nguồn rối loạn chức năng

 Bong ra của sỏi tai từ soan nang lắng đọng trên đài tai (cupula)

 Cupulolithiasis (sỏi đài tai)

(1952 Hallpike và Dix đưa ra những đặc điểm kinh điển của bệnh như: giật

nhãn cầu xoay, thời gian tiềm và giảm đáp ứng khi lập lại kích thích tư thế)

Lịch sử

 1979 - Hall, Ruby & McClure

 BPPV kết quả lệch hướng cupula ống bán khuyên sau do chuyển động các mảnh vỡ

 Canalithiasis (sỏi ống tai)

 1985 – McClure – horizontal canal BPPV

 1994 – Brandt – anterior canal BPPV

Giải phẫu học

Tế bào lông (Hair cells) được bao phủ bởi:

Cupula - SCC

Otolithic membrane - maculae

Cristae Ampullaris of SCC

Cơ chế BPPV

 BPPV có đặc điểm gây cơn chóng mặt ngắn khi thay đổi

tư thế đầu

 Nguyên nhân là do sự di chuyển cơ học của sỏi tai

(otoconia) từ soan nang(utricle) vào trong ống bán khuyên

(95% ống bán khuyên sau)

(Di chuyển các mảnh nhỏ từ sỏi tai trong soan nang)

Phân loại BPPV

 Ống bán khuyên sau/bên/trước/hai bên

 Sinh lý bệnh:

- sỏi ống bán khuyên (canalithiasis)

- sỏi đài tai(cupulolithiasis)

Cupulolithiasis

 Haold Schuknecht 1962

 Mật độ (sỏi tai) bám chặt vào cupula của crista ampullaris

 Mảnh nhỏ basophilic-1969

Sỏi tai (otoconia) trong soan nang vỡ rời

ra và bám chặt vào đài tai (cupula) của ống bán khuyên sau

 John Epley- 1980

 Mật độ trôi tự do trong ống bán khuyên

 Parnes, McClure- 1991 tìm thấy mãnh vụn trong ống bán khuyên sau

Giả thuyết được chấp nhận rộng rải nhất của BPPV

 Otoconia di chuyển từ vết soan nang (utricular macula), các mảnh vở nặng hơn nội dịch, chúng có khuynh hướng

tụ tập trong cánh tay dài ống bán khuyên sau

 Một khi các mảnh nhỏ kết thành khối, thay đổi tư thếđầu gây sự hút của mảnh vở  lôi kéo theo thủy độnglực học (hydrodynamic drag) trong nội dịch  dời chổđài tai (displacing the cupula)

Dịch tễ học

 Nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt ngoại biên

 Tần số 10-64/100.000

 Thường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, (có thể bất cứ nhóm tuổi

nào, dưới 35 tuổi: chấn thương đầu)

 Nữ nhiều hơn nam (64%)

Lâm sàng

 Cơn chóng mặt thoáng qua (dưới 1 phút)

 Khởi đầu bằng sự thay đổi tư thế

 Đặc điểm giai đoạn tăng và thuyên giảm

 Thường một bên

 Thuốc rất kém hiệu quả

 Cơn đột ngột khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài

tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm: 18%, 3 năm: 30%).

Khi nào gây ra BPPV?

Nằm xuống hay ngồi dậy

- Nằm xuống hay ngồi dậy khỏi gường

Lăn tròn trên giường

Cúi xuống

- Nhặt một đồ vật

Nhìn lên

- Cạo râu, gội đầu dưới vòi sen

Khám nha sĩ hay thẩm mỹ viện

Thăm khám

 Đặc trưng bệnh: NP Dix- Hallpike

 Khám thần kinh bình thường

1952 Hallpike và Dix đưa ra những đặc điểm kinh điển của bệnh như: giật nhãn cầu xoay, thời gian tiềm và giảm đáp ứng khi lập lại kích thích

tư thế

 Than phiền điển hình: một cơn chóng mặt kiểu quay tròn khi

xoay đầu trên giường hoặc nhìn lên “top shelf vertigo”

 Khám giật nhãn cầu và chóng mặt trong tư thế

Dix-Hallpike: đầu dốc xuống phải và trái

- Chóng mặt ngắn hơn 1 phút

- Giật nhãn cầu xoay đánh lên

- Gây ra bởi thay đổi vị trí

- Tiềm ẩn từ vài giây đến 45 giây

- Yếu đi khi lập lại test

Thăm khám

(Geotropic, torsional nystagmus with upbeat component)

Nghiệm pháp Dix- Hallpike

Xoay đầu bệnh nhân sang bên

từ 30 đến 45 độ

Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng

vào mắt hay trán thầy thuốc, sau

đó thầy thuốc giữ đầu cho bệnh

nhân nằm ngửa nhanh xuống

trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau

và thấp hơn mặt giường khám từ

20 đến 30 độ

Kết quả

Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện giật nhãn cầu xoay

đánh lên hay giật ngang, có thể kéo dài từ 20 đến 40

giây Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi

thẳng lên Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh

nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại xoay đầu sang đối bên

Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:

- Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ.

- Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ

- Ống bán khuyên ngang: Đánh ngang

 Dix-Hallpike tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BPPV ống sau

 Độ chính xác có thể khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng

chuyên khoa và không chuyên khoa

 Lopez-Escamez và cộng sự: độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 71%

 Tốc độ chuyển động của đầu có thể ảnh hưởng đến độ chính xác chẩn đoán thao tác DixHallpike

Thiểu năng sống nền (vertebrobasilar insufficiency) khi thực hiện thao tác Dix-Hallpike ?

Nên cẩn thận xem xét nguy cơ đột quỵ hoặc chấn thương mạch máu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu đáng kể

Đặc điểm giật nhãn cầu

 Classic post SCC – geotropic rotatory nystagmus

 Horizontal SCC – purely horizontal nystagmus

 Non-fatiguing nystagmus – cupulolithiasis > canalithiasis

Ống bán khuyên sau

 Cơ chế canalithiasis giải thích chậm trể giật nhãn cầu, cần thờigian cho khởi đầu chuyển động của vật liệu trong ống sau bởitrọng lực

 Thời gian giật nhãn cầu liên hệ với thời gian đòi hỏi vật liệuđến phần thấp nhất của ống

 Đánh lên (dọc) và thành phần xoay của giật nhãn cầu

(upbeating (vertical) and torsional components of nystagmus) hằng định với chuyển động mắt bởi kích thích thần kinh ốngbán khuyên sau

Ống bán khuyên sau

 Giật nhãn cầu đảo ngược khi bn ngồi dậy tư thế thẳng đứng là

do di chuyển thụt lùi của mảnh vỡ trong ống sau (PC lumen)

 Giật nhãn cầu yếu đi khi lập lại test tư thế Dix-Hallpike được giải thích do phân tán các mảnh vỡ trong ống

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPPV ống

bán khuyên sau

Bệnh sử

Bn khai cơn chóng mặt lập lại khi thay đổi tư thế đầu

Khám lâm sàng

Đầy đủ các tiêu chuẩn sau đây:

Dix-Hallpike test: chóng mặt kết hợp giật nhãn cầu xoay, đánh lên (torsional (rotatory), up-beating (hướng về phía trán)

Có thời gian tiềm ẩn từ khi làm Dix-Hallpike test đến khi khởi phát chóng mặt và giật nhãn cầu

Chóng mặt và giật nhãn cầu gia tăng và hết trong 60 giây từ khi khởi phát giật nhãn cầu

Ống bán khuyên ngang Horizontal(Lateral) Canal – BPPV

 2 - 15% bn BPPV

 Vô căn, chấn thương đầu nhẹ, biến chứng điều trị PC-BPPV

 Quay đầu trong khi nằm ngửa (roll test) gây chóng mặt nặng

 Cupulolithiasis giữ vai trò quan trọng hơn

 Giật nhãn cầu ngang

Supine Head Roll Test (Pagnini-Lempert or Pagnini-McClure Roll Test

Test cuộn đầu nằm ngửa: chẩn đoán BPPV ống bên

Test đặt đầu bệnh nhân nằm ngửa, ở vị trí trung tính, sau đó

nhanh chóng xoay đầu 90 ° đến 1 bên với bác sĩ lâm sàng, quan sát giật nhãn cầu của bệnh nhân

Sau khi giảm bớt giật nhãn cầu (hoặc nếu không có giật nhãn cầu nào), đầu sau đó đưa trở lại vị trí nằm ngửa, mặt thẳng

Tiếp theo, đầu nhanh chóng xoay 90° sang đối bên, quan sát giật nhãn cầu

(1) Bệnh nhân bắt đầu ở vị trí trung tính Đầu bệnh nhân được quay nhanh sang bên phải (2) để kiểm tra đặc điểm giật nhãn cầu Đầu được đưa trở lại

vị trí nằn ngửa (1), cho phép tất cả giật nhãn cầu giảm dần, sau đó quay nhanh sang bên trái (3) để kiểm tra một lần nữa giật nhãn cầu.

Đặc điểm Nystagmus của BPPV ống bên

Geotropic type (loại hướng trọng lực):

 Hầu hết BPPV ống bên, khi lăn sang bên bệnh lý (bị ảnh

hưởng), có cơn giật ngang rất dữ dội đập về phía tai dưới (bị ảnh hưởng) Nystagmus đập về phía hướng trọng lực và do đó

là geotropic nystagmus

 Khi bệnh nhân lăn sang bên khỏe mạnh (không bị ảnh

hưởng), có một cơn horizontal nystagmus ít dữ dội hơn một

lần nữa đập về phía tai dưới (một lần nữa là geotropic nhưng

hướng của giật nhãn cầu đã thay đổi)

Ít phổ biến hơn, supine head roll test cho kết quả là một cơn giật nhãn cầu ngang đập về phía tai trên, ngược hướng trọng lực

Apogeotropic type (loại ngược hướng trọng lực):

Ống bán khuyên trước (Anterior Canal – BPPV)

 Yếu tố kích thích tương tự như HC – BPPV

 Giật nhãn cầu đánh xuống và xoay

(Nystagmus downbeat and torsional)

 Tương tự tiềm ẩn, thời gian và yếu đi

BPPV 2 bên

 Rất ít gặp

 Thường xuất hiện sau chấn thương đầu

 Điều trị từng bên (Must treat one side at a time so you

don’t “undo” the side you just treated)

 Khó khăn hơn, thường thăm khám nhiều lần

Điều trị BPPV

 Thuốc rất ít hiệu quả

 Bài tập thích nghi (Brandt- Daroff)

 Phẫu thuật

 Tái định vị sỏi ống bán khuyên

- Thao tác Epley và Semont

- Di chuyển sỏi tai từ ống bán khuyên sau vào

trong soan nang ( tỉ lệ thành công 90%)

Điều trị BPPV ống bán khuyên sau

Có 2 loại CRP (Canalith Repositioning Procedure) cơ bản riêng biệt cho BPPV ống bán khuyên sau:

(1) CRP (tái định vị sỏi tai hay thao tác Epley) và

(2) Thao tác giải phóng hay Semont

(The liberatory (Semont) maneuver)

Các thao tác này hoạt động trực tiếp trong việc giải phóng

otoconia dính trên cupula (cupulolithiasis) và / hoặc di chuyển otoconia nổi tự do (canalithiasis) ra khỏi ống bán khuyên

Các bài tập điều trị trước đây dựa trên cơ sở thói quen

 Thao tác tái định vị sỏi tai (CRP)

 Epley – hiệu quả trên 90% trường hợp

 Hiệu quả nhất cho PC-BPPV

 Sermont – khó thực hiện hơn

 Không ích lợi hơn Epley

 Sau thao tác bn tránh cúi đầu xuống và khi ngủ đầu nâng cao ít nhất 45° trong 48 giờ

Thao tác Epley

 Dr John Epley, năm 1992

 Di chuyển đầu trong 4 tư thế liên tiếp, mỗi tư thếngưng lại 1 phút

Thao tác tái định vị sỏi tai

(Canalith Repositionging Procedure)

Nghiệm pháp tái định vị gồm 5 bước để di chuyển sỏi tai từ ống bán khuyên sau trở lại soan nang

Bước 1: Thực hiện lại test Dix- Hallpike, bệnh nhân ngồi

thẳng, xoay đầu 30-45º về phiá cần kiểm tra, mắt mở nhìn thẳng mắt hay trán thầy thuốc, tiếp theo thầy thuốc giữ đầu và bệnh nhân nằm ngữa xuống trong 2 giây, cổ duỗi thẳng và

đầu thấp hơn mặt ngang bàn khám bệnh 20-30º

Sau thời gian từ 2-20 giây, xuất hiện giật nhãn cầu xoay hay ngang, cơn kéo dài từ 20-40 giây, hướng giật có thể thay đổi khi ngồi dậy (chú ý có thể gây chóng mặt khi test)

Bước 2: Khi bệnh nhân hết chóng mặt và giật nhãn

cầu, xoay đầu 90º sang hướng đối bên

Bước 3: Tiếp tục nghiêng người qua một bên,

xoay đầu 90º, mặt nhìn xuống dưới

Bước 4: Đợi khoảng từ 10-15 phút hết giật nhãn

cầu, cho bệnh nhân ngồi dậy

Bước 5: Đầu nhìn về phía trước xoay về đối bên

Có thể lập lại thao tác Epley, sau thực hiện giữ tư thế thẳng đứng từ 8-24 giờ

1 CRP chỉ thực hiện khi

Dix-Hallpike dương tính

2 Không thể chẩn đoán chỉ

dựa vào bệnh sử

Thao tác Sermont

Chống chỉ định

 Bệnh tim không ổn định,

 Hẹp động mạch cảnh mức độ nặng,

 Bệnh lý cột sống cổ,

 Cơn thoáng thiếu máu não hay thiếu máu não tiến triển

 Có thai trên 24 tuần (?)

 Có thể dùng thuốc an thần để giảm triệu chứng nôn trong khi thực hiện, thuốc không ảnh hưởng đến giật nhãn cầu, cho phép đánh giá và điều trị CMTTKPLT đầy đủ hơn

Frenzel Goggles dùng để phát hiện

nystagmus trong đánh giá Dix-Hallpike

Hướng dẫn sau làm nghiệm pháp CRP

 Sau NP khuyến cáo giữ đầu ở tư thế thẳng, tránh cử động độtngột trong 48 giờ

 Dùng thuốc chống nôn trước khi cần thiết

 Khi thực hiện chú ý các triệu chứng xảy ra như: yếu, tê, rốiloạn thị giác có thể do chèn ép động mạch sống nền, nếu kéodài có thể gây đột quỵ

 Đợi khoảng 10 phút sau nghiệm pháp đề phòng cơn chóng mặt ngắn do sỏi trở lại

 Ngủ nằm nghiêng góc 45 độ

Trong ngày cố gắng giử đầu thẳng, không được đi hớt tóc, nhổ răng, tập thể dục đòi hỏi di chuyển đầu Cẩn thận khi cạo râu, nhỏ thuốc mắt, gội đầu.

Ít nhất 1 tuần tránh xoay đầu về bên kích thích

- kê 2 gối khi ngủ

- tránh nằm ngủ bên kích thích

- không ngữa lên hay cuối xuống quá

Một tuần sau điều trị, tự xoay đầu sang bên gây chóng mặt

Phục hồi chức năng tiền đình (Vestibular rehabilitation)

Bác sĩ lâm sàng có thể cung cấp phục hồi chức năng tiền đình,

tự điều trị hoặc với bác sĩ lâm sàng, trong điều trị BPPV

Chọn lựa

Các bài tập cho BPPV: Cawthorne Cooksey/ Brandt Daroff

Trong vài trường hợp phục hồi tiền đình cần thiết tốt nhất giải quyết thiếu hụt

- than phiền còn chóng mặt/thăng bằng

- cải thiện ổn định dáng đi

- giảm nguy cơ té ngã

Bài tập Brandt- Daroff

 Nghiên cứu các bài tự tập tại nhà Brandt-Daroff hay Epley và Semont cải tiến cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị kém hay kháng trị và điều trị NP Semont khi NP Epley thất bại

 NC điều trị ống bán khuyên trước và ngang

 Thường dùng khi làm thao tác Epley thất bại, tỷ lệ thành

công 95% trường hợp, đòi sự cố gắng và kéo dài thời giannhiều hơn các phương pháp khác

 Bài tập thực hiện 3 lần/ngày, trong 2 tuần lễ (buổi sáng, trưa

và chiều: lập lại 5 lần, thời gian 10 phút, mỗi bên 2 phút)

1 Khởi đầu ngồi thẳng

2 Nằm nghiệng một bên với tư thế đầu hướng lên trên nửa chừng trong 30 giây hay dài hơn(2 phút) đến khi chóng mặt chấm dứt.

3 Ngồi dậy trong 30 giây

4 Tiếp tục nằm nghiêng tương tự phía đối bên

Điều trị nội khoa

Thầy thuốc không điều trị thường quy BPPV với thuốc ức chế tiền đình như antihistamines và/hay benzodiazepines

(Recommendation against routine medication based on observational studies and a preponderance of benefit over harm)

Ích lợi

- giảm chóng mặt

Hại

- buồn ngủ, giảm nhận thức, thị giác, nhu động tiêu hóa

- nhiều thuốc ảnh hưởng người lớn tuổi

- nguy cơ té ngã

- can thiệp bù trừ trung ương

- chẩn đoán không rõ: nystagmus bị ức chế

New AAO-HNSF 2017 CPG

for BPPV

Năm 2017, the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) cập nhật guideline 2008 chóng mặt tư thế lành tính (BPPV)

Từ bằng chứng mới

2 hướng dẫn thực hành lâm sàng (Clinical Practice CPG),

Guidelines-20 tổng quan và 27 nghiên cứu ngẫu nhiên(RCT)

*Viện Hàn lâm Tai Thanh quản - Phẫu thuật Đầu-Cổ Hoa Kỳ (American

Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation)

Tăng tỉ lệ chẩn đoán chính xác (bn trở lại hoạt động, làm việc

hiệu quả hơn)

Giảm test chẩn đoán không cần thiết

Tóm tắt thay đổi then chốt chẩn đoán

và điều trị BPPV -2017*

• Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Dix Hallpike và roll test,

bệnh sử đơn thuần KHÔNG đủ

• Xác định nystagmus chuyên biệt

• Đưa vào chẩn đoán phân biệt BPPV ống bán khuyên bên và