ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT THAY VAN BA LÁ SINH HỌC BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI TỪ NĂM 2004 ĐẾN NĂM 2010. Chủ nhiệm đề tài: BS. TẠ HOÀNG TUẤN

Tử vong sau mổ: 2 bệnh nhân 22,2% Kết luận: Kết quả bước đầu sau điều trị thay van ba lá sinh học tại bệnh viện tim Hà nội khá khả quan.. Tổn thương thực thể chiếm tỷ lệ thấp hơn tập tr

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

………*………

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

MỤC LỤC

5.2.1 Đặc điểm lâm sàng 18

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT THAY VAN BA LÁ SINH HỌC TẠI BỆNH VIỆN

TIM HÀ NỘI TỪ NĂM 2004 – 2010

Tạ Hoàng Tuấn - Nguyễn Văn Mão- Nguyễn Sinh Hiền - Đặng Hanh Sơn -Đinh Xuân Huy - Đinh Tiến Dũng -Hà Đức Linh - Đào Quang Vinh

TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van ba lá

sinh học tại Bệnh Viện Tim Hà Nội từ năm 2004 đến năm 2010

Phương pháp: Phân tích đánh giá dựa trên số liệu thu thập được

từ bệnh nhân được phẫu thuật và từ kết quả tái khám

Kết quả: Tổng số bệnh nhân là 9 Tuổi phẫu thuật trung bình 38,8

Thời gian theo dõi sau mổ từ 1 năm đến 5 năm Nữ: 5 bệnh nhân (55,6

%), nam: bệnh nhân 4 (44,4%) NYHA II: 3 trường hợp (33,3%); NYHA 3: 5 trường hợp (55,6%); NYHA IV: 1 trường hợp (11,1%) Hở van ba lá đơn thuần: 8 bệnh nhân (88,9%); vừa hẹp vừa hở van ba lá: 1 bệnh nhân (11,1) Có 6 (66,7,%) bệnh nhân Ebstein typ C và D; 2 bệnh nhân thoái hóa van nặng (22,2%); 1 bệnh nhân tổn thương dạng thấp nặng (11,1%) Rối loạn nhịp sau mổ (BAV III): 2 bệnh nhân (22,2%) Tử vong sau mổ:

2 bệnh nhân (22,2%)

Kết luận: Kết quả bước đầu sau điều trị thay van ba lá sinh học tại

bệnh viện tim Hà nội khá khả quan Tuy nhiên cần một nghiên cứu dài với cỡ mẫu lớn hơn để kết quả nghiên cứu thêm giá trị và góp phần giúp

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van ba lá là một bệnh tim khá phổ biến trong các bệnh tim bẩm sinh [3],[1] Tổn thương chủ yếu là hậu quả thứ phát do các nguyên nhân khác như bệnh van hai lá, bệnh van ĐMC trong đó hay gặp nhất là

hở van ba lá do giãn vòng van Tổn thương thực thể chiếm tỷ lệ thấp hơn tập trung chủ yếu trong nhóm các bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp như Ebstein… hoặc cũng gặp trong một số trường hợp tổn thương mắc phải như vôi hóa hoặc thoái hóa nặng

Nguy cơ chính trong bệnh van ba lá thường gây suy tim phải, làm nặng thêm tình trạng suy tim khi nguyên nhân chính là bệnh lí khác Trong trường hợp bệnh van ba lá đơn thuần thì trước tiên sẽ gây suy tim phải, sau đó là suy tim toàn bộ

Việc nghiên cứu thống kê về phẫu thuật thay van ba lá trên thế giới còn chưa nhiều, đặc biệt ở Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận một báo cáo nào đầy đủ và toàn diện

Theo nghiên cứu của các tác giả F Filsoufi, AC Anyanwu, [3] thì nguyên nhân chủ yếu thay van ba lá là do van tổn thương nặng trong trường hợp bệnh lý thấp tim (chiếm 46%), sau đến là bệnh lý Estein (33%) Còn theo tác giả Zafer H Iscan , Kerem M Vural [2], thì nguyên nhân do thấp chiếm 26% và Ebstein chiếm 13%

Chẩn đoán bệnh van ba lá thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu âm tim

Thái độ xử trí trong bệnh van ba lá thông thường là sửa van bằng các phương pháp phù hợp với từng thể bệnh, ví dụ phương pháp DEVEGA hoặc đặt vòng van trong trường hợp hở do giãn vòng van, phương pháp sửa toàn bộ trong bệnh Ebstein…

Chỉ định phẫu thuật thay van ba lá thường chỉ đặt ra khi tổn thương van quá nặng không còn chỉ định sửa van như trong trường hợp Ebstein

typ D Quan điểm chung hiện nay là thay van ba lá sinh học, điều này phù hợp với giải phẫu, sinh lý van ba lá cũng như giảm thiểu nguy cơ huyết khối sau phẫu thuật

Biến chứng và nguy cơ sau phẫu thuật hay gặp nguy cơ suy tim phải, rối loạn nhịp tim Bên cạnh đó là các nguy cơ khi dùng thuốc chống đông máu như kẹt van, tắc mạch hoặc xuất huyết

Một số tác giả trên thế giới như MB Edwards, CJ Dore và KM Taylor [4], M Kaplan, MS Kut, MM Demirtas, S Cimen và A Ozler [5] nghiên cứu hai nhóm thay van ba lá sinh học và cơ học nhận định rằng: tử vong sau mổ là không khác biệt nhiều tuy nhiên nhóm thay van sinh học thì ưu thế hơn trong việc giảm biến chứng do thuốc chống đông và thuận tiện hơn trong việc điều trị lâu dài

Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật thường tốt, tử vong do phẫu thuật dưới 1%, kết quả phẫu thuật tốt hơn khi phẫu thuật sớm ở tuổi nhỏ Tuy nhiên tùy theo mức độ suy tim mà thời gian điều trị dài hay ngắn Tại Việt Nam việc phẫu thuật thay van ba lá cũng như nghiên cứu đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật còn chưa nhiều, do đó chúng tôi tiến hành

đề tài: “ Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van ba lá sinh học

tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2004- 2010” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thay van ba lá sinh học

2 Bước đầu đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van ba lá sinh học tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2004- 2010

II TỔNG QUAN

2.1.Giải phẫu và nguyên nhân bệnh sinh van ba lá

Van ba lá được xét trên phương diện giải phẫu học là một bộ máy

bao gồm 6 cơ cấu giải phẫu học hoạt động như là một đơn vị đó là 3 lá van, dây chằng, trụ cơ, vòng van, nhĩ phải và thất phải

Các lá van 3 lá gồm có lá trước (lớn nhất), lá sau và lá vách Phần lớn các dây chằng đính vào bờ tự do của lá van Thường có hai trụ cơ chính, một ra các dây chằng cho các lá van trước và sau, cái còn lại ra các dây chằng cho lá sau và lá vách Có thể có thêm một vài trụ cơ nhỏ khác, ít gặp hơn là có một số dây chằng bắt nguồn từ vách liên thất bám vào mặt trong lá vách

Van ba lá bệnh lý thường gặp là hở van, sau đó hẹp van hoặc phối hợp hẹp và hở

Trong hở van ba lá cơ năng tổn thương bệnh lý là giãn vòng van và

do cơ cấu giải phẫu học, giãn vòng van không có sự đối xứng: thường nặng hơn ở vùng lá trước và gốc lá van sau hơn là lá vách Nguyên nhân hay gặp là giãn thất phải, hậu quả của tăng áp động mạch phổi vì bất kỳ nguyên nhân nào: từ thấp tim (bệnh lý van hai lá, van động mạch chủ), bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, sau tăng huyết áp, bệnh cơ tim tiên phát hay thứ phát, tâm phế cấp hay mãn, thuyên tắc mạch phổi

Trong hở van ba lá thực thể, tổn thương tùy theo nguyên nhân, chủ yếu là co rút lá van, thường gặp ở lá van sau Nhiều khi có đính mép hình thành “bệnh lí van ba lá”, dãn vòng van là yếu tố luôn luôn đi kèm nên còn được gọi là Hở van ba lá cơ năng thực thể Nguyên nhân hay gặp do loạn sản (bệnh Barlow, Marfan…), do bẩm sinh : Ebstein, kênh nhĩ thất… Trong bệnh lý thấp tim, van ba lá có thể bị tổn thương thực thể từ 6-33% Một vài nguyên nhân khác hiếm gặp: khối u: u nhầy, xơ hóa nội mạc cơ tim, hở van ba lá sau ghép tim

Hình 1: Hở van ba lá nặng do thấp tim

Hình 2: Hở ba lá nặng do viêm nội tâm mạc

Hình 3: Hở van ba lá trong bệnh lý Ebstein (typ A)

Triệu chứng cơ năng thường là: khó thở khi gắng sức (80%), khó thở khi nằm, hoặc có cơn đôi khi xảy ra ít hoặc không có

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam chứng: âm thổi tâm thu vùng mũi

ức, dãn nở gan thì tâm thu và mạch tĩnh mạch thì tâm thu

Tính chất triệu chứng quan trọng là dấu hiệu Carvallo: âm thổi xuất hiện hay tăng ở thì hít vào Có thể kèm tiếng T3 hay thổi tâm trương ngắn khi hở nặng mặc dù không kèm hẹp Tuy nhiên dấu hiệu này cũng bất thường (45-97% các trường hợp theo tác giả Lingameni, Saleza)

Diễn biến tự nhiên của bệnh tùy thuộc căn nguyên Trong trường hợp nguyên nhân là thấp tim thì diễn tiến tùy thuộc vào tổn thương tim trái

2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng chủ yếu

Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán rất hiệu quả, vừa có giá trị

để chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, vừa định lượng mức độ

hở

Siêu âm 2D (2 bình diện) và TM (M Mode): ghi nhận các dấu hiệu gián tiếp hở van ba lá qua dấu hiệu tăng thể tích thất phải, dãn các buồng tim phải, cử động nghịch thường của vách liên thất

Siêu âm 2D còn có thể xác định nguyên nhân hở van: Thấp tim, viêm nội tâm mạc, chấn thương van đứt dây chằng, Hội chứng Carcinoit, khối u…

Siêu âm Doppler màu có thể khảo sát định lượng qua phổ vận tốc dòng hở van ba lá, phổ vận tốc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới

Ngoài ra với siêu âm tim qua thực quản, đánh giá rất rõ hình ảnh các lá van, bộ máy dưới van và cơ cấu liên hệ (thất phải, đường thoát thất phải, ĐMP) …

Các xét nghiệm khác như điện tâm đồ, Xquang có tác dụng bổ sung thêm chẩn đoán và tiên lượng bệnh, thường thì không có dấu hiệu đặc thù nào

Hình 4: Minh họa mức độ hở van ba lá trên siêu âm Doppler

2.3 Điều trị, chỉ định phẫu thuật

Việc điều trị van ba lá theo quan điểm chung từ trước đến nay thì bảo tồn là chủ yếu

Các kỹ thuật sửa van đã được hoàn thiện và thống nhất như phương pháp Carpentier, De Vega, Kay- Boyd

Tuy nhiên chỉ định thay van bắt buộc phải đặt ra khi van tổn thương quá nặng không có khả năng bảo tồn, như trong các trường hợp: thấp tim nặng, bệnh lý bẩm sinh như Ebstein, hoặc thoái hóa nặng trong Barlow…

Tác giả F Filsoufi, AC Anyanwu, [1] theo nguyên cứu chỉ ra rằng: nguyên nhân chủ yếu thay van ba lá là do van tổn thương nặng trong trường hợp bệnh lý thấp tim (chiếm 46%), sau đến là bệnh lý Estein (33%) Còn theo tác giả Zafer H Iscan , Kerem M Vural [2], thì nguyên nhân do thấp chiếm 26% và Ebstein chiếm 13%

Vấn đề được đặt ra là thay van ba lá sinh học hay cơ học? Trên thế giới tồn tại song song hai trường phái này với những quan điểm riêng Đã

có một số công trình nghiên cứu của các tác giả như MB Edwards, CJ Dore và KM Taylor [2], M Kaplan, MS Kut, MM Demirtas, S Cimen và

A Ozler [5] nghiên cứu hai nhóm thay van ba lá sinh học và cơ học nhận định rằng: tử vong sau mổ là không khác biệt nhiều tuy nhiên nhóm thay van sinh học thì ưu thế hơn trong việc giảm biến chứng do thuốc chống đông và thuận tiện hơn trong việc điều trị lâu dài

Còn theo nghiên cứu của Zafer H Iscan , Kerem M Vural [2] qua nghiên cứu 20 bệnh nhân thay van cơ học và sinh học trong 10 năm thì tỷ lệ tử vong tuy không khác biệt nhiều tuy nhiên có 2 bệnh nhân thay van cơ học phải mổ lại vì huyết khối và sau đó được thay van sinh học Từ đó ông cũng khuyến cáo nên dùng van sinh học khi thay thế van ba lá

Tại Việt Nam, tại Bệnh viện Tim Hà Nội ngay từ những bệnh nhân thay van ba lá đầu tiên đã sử dụng van sinh học, tuy nhiên do số lượng bệnh nhân còn ít nên việc đánh giá kết quả sau mổ còn hạn chế Trong các trung tâm tim mạch khác trong cả nước cũng chưa có báo cáo cụ thể nào về vấn đề này

Hình 6: Minh họa van sinh học khi xuống van xong

2.4 Kết quả sau mổ

Tiên lượng bệnh nhân sau mổ theo các tác giả trên thế giới nói chung là còn cao hơn so với phẫu thuật thay van tim khác

Tỷ lệ tử vong theo Byung-Chul Chang [9] ngay sau mổ là 17,6% và sau 3

nhân thay van ba lá thì tỷ lệ tử vong sau mổ là 26% Cũng theo nghiên cứu này thì tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 35%, sau 10 năm là 31%

Tỷ lệ tử vong tùy tổn thương căn nguyên sau 3 năm theo Bensard [6] là 81%, sau 8 năm theo Arbulu [10] là 86% đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tỷ lệ mổ lại vì huyết khối, thoái hóa theo nghiên cứu của Zafer H Iscan [2] thì có 10 % mổ lại vì huyết khối và 5% mổ lại vì thoái hóa Tại Việt Nam theo đánh giá sơ bộ tại Bệnh viện Tim Hà Nội thì tỷ lệ tử vong sau là 22,2% Chưa có trường hợp nào được ghi nhận mổ lại thay

van lần hai

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1.Đối tượng nghiên cứu:

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:

 Tất cả các bệnh nhân có chỉ định thay van ba lá sinh học đã chẩn đoán xác định

 Được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội

 Được theo dõi, tái khám đầy đủ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

 Chẩn đoán xác định bệnh van ba lá bằng lâm sàng và siêu âm

* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không có kết quả tái khám

3.2.Phương pháp nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu, mô tả

- Tổ chức nhóm nghiên cứu, tập huấn thống nhất nội dung, phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế bệnh án nghiên cứu: dựa trên các chỉ tiêu đánh giá chính:

 Đánh giá bệnh nhân trước điều trị

o Các triệu chứng lâm sàng

o Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành

 Đánh giá tổn thương trong mổ

o Đánh giá các tổn thương tim trong mổ

o Đối chiếu với đánh giá trước mổ

o Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ

 Đánh giá kết quả phẫu thuật

o Kết quả sớm trong 1 tháng sau mổ

o Kết quả dài hạn qua theo định kỳ sáu tháng sau mổ

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Khai thác bệnh sử theo mẫu câu hỏi, thu thập các thông tim về lâm sàng

và cận lâm sàng, quy trình phẫu thuật, kết quả sau điều trị

- Tổng hợp và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trên máy vi tính

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả sau:

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng:

a Mức độ suy tim trước mổ và sau mổ (Phân độ suy tim theo NYHA 1964):

Mức độ suy tim Trước mổ Sau mổ

TRƯỚC

MỔ (Bệnh nhân)

NGAY SAU

MỔ

SAU

MỔ 6 THÁNG

b Rối loạn nhịp tim trước mổ và sau mổ:

- Trước mổ có ba bệnh nhân rung nhĩ và sau mổ không thay đổi

- Có hai trường hợp bị BAVIII ngay sau mổ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

b.Nguyên nhân tổn thương van ba lá

Bảng 5: Nguyên nhân tổn thương van ba lá

4.3 Phương pháp và kết quả phẫu thuật

4.3.1 Phương pháp phẫu thuật

- 100% được thay van ba lá sinh học

- Một số bệnh nhân kết hợp thêm phẫu thuật Cavopulmonie, thể hiện kết quả ở bảng sau:

KHÔNG (bệnh nhân)

CÓ (bệnh nhân)

TỔNG SỐ (bệnh nhân) KẾT HỢP PHẪU

THUẬT CAVO

4 (44,4%)

5

Bảng 6: Kết hợp phẫu thuật Cavopulmonie

- Thời gian phẫu thuật:

Thời gian dài nhất

Thời gian ngắn nhất

- Có hai trường hợp suy tim cần điều trị kéo dài

- Có hai trường hợp phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viền vì BAV III

V.BÀN LUẬN

5.1.Đặc điểm dịch tễ học:

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 38,8 ± 16 tuổi, so với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Zafer H Iscan là 33 ± 15 và nghiên cứu

ở lứa tuổi muộn hơn với các trung tâm TM lớn trên thế giới do đặc điểm

BN ở Việt Nam thường phát hiện và điều trị muộn Điều này ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Càng phát hiện muộn thì biến chứng càng nhiều, đặc biệt là tăng áp phổi và suy tim, khiến cho hiệu quả điều trị thấp

Tỷ lệ nam nữ của chúng tôi là: 55,6% nữ, 44,4% nam Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Zafer H Iscan , Kerem M Vural trên

42 bệnh nhân thì có 16 bệnh nhân nam (38%) và 26 bệnh nhân nữ (62%)

5.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

5.2.1 Đặc điểm lâm sàng:

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện muộn nên có tới sáu trường hợp suy tim nặng trước mổ Sau phẫu thuật thì còn có 3 trường hợp suy tim nặng phải điều trị tích cựu: một trường hợp tử vong sau mổ 1 ngày, một trường hợp ra viện sau1 tháng và trường hợp còn lại ra viện sau gần 3 tháng điều trị tích cực Các bệnh nhân này đều suy tim nặng trước mổ, phải dùng thuốc trợ tim và hạ áp phổi kéo dài

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp bệnh nhân rối loạn nhịp tim: ba trường hợp rung nhĩ trước mổ và hai trường hợp nhịp Block nhĩ thất độ 3 (22.2%) Bệnh nhân rung nhĩ đã lâu nên không cải thiện sau phẫu thuật Bệnh nhân BAV III phải đặt máy tạo nhịp về bình thường sau 1 tháng điều trị Nguyên nhân có thể do phù nề vị trí nút