KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY BẰNG ROBOT TẠI KHOA NGOẠI GAN MẬT TỤY BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Kết quả gần phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện K - Phạm Thế Anh, Nguyễn Kiều Hưng, Nguyễn Trường Giang, Nghiêm

1 Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy

bằng robot tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy

Bệnh viện Chợ Rẫy - Đoàn Tiến Mỹ, Mai

Đại Ngà, Bùi An Thọ, Trần Đình Quốc,

Đỗ Hữu Liệt, Ngô Ngọc Bình Việt, Bùi Thế

Phương, Lê Công Trí, Thềm Việt Phúc, Võ

Trường Quốc

2 Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần

kinh nội tiết Gan Mật Tụy - Đoàn Tiến

Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Phan Minh

Trí, Lê Công Khánh, Lê Công Trí, Nguyễn

Nguyên Khôi, Võ Trường Quốc

3 Kiểm soát cuống Glisson từ ngả sau

(Takasaki) trong phẫu thuật cắt Gan tại

Bệnh viện Trung ương Huế - Hồ Văn Linh

4 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan

trong chấn thương bụng kín tại Bệnh

viện hữu nghị đa khoa Nghệ An - Lê

Anh Xuân, Nguyễn Huy Toàn, Nguyễn

Văn Hương

5 Kết quả gần phẫu thuật nội soi cắt thùy gan

trái điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện

K - Phạm Thế Anh, Nguyễn Kiều Hưng,

Nguyễn Trường Giang, Nghiêm Thanh

Hà, Phạm Bá Đức

6 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan

điều trị ung thư gan tại bệnh viện hữu

nghị đa khoa Nghệ An - Nguyễn Văn

Hương, Nguyễn Huy Toàn, Lê Anh Xuân,

8 Kết quả sống thêm lâu dài của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu

Vũ Quang Minh, Nguyễn Thành Ngoan, Bành Trung Hiếu, Nguyễn Đình Song Huy

11 Giá trị 3 chỉ số AFP, AFP-l3, PIVKA-II trong dự đoán ung thư biểu mô tế bào Gan

tái phát sau đốt u (RFA) - Phan Huỳnh Vị,

Lê Ngọc Hùng, Nguyễn Hoàng Bé,Trần Minh Sang, Nguyễn Đình Song Huy

12 Đánh giá kết quả bước đầu nội soi mật tụy ngược dòng kết hợp cắt túi mật nội soi trong điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi

túi mật - Hồ Văn Linh, Dương Phan Hải Thanh, Mai Đình Điểu

Bệnh viện Trung ương Huế

13 Vai trò của nội soi đường mật trong

cắt gan điều trị sỏi - Đoàn Văn Trân,

Nguyễn Thanh Sáng, Trịnh Du Dương,Lê

Nguyên Khôi

14 Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi

lấy sỏi đường mật trong và ngoài Gan có

sử dụng nội soi mềm và ống nối Mật -

Da tại Bệnh viện 108 - Lê Văn Thành, Lê

Văn Lợi

15 Kết quả nội soi tán sỏi đường mật trong

gan bằng điện thủy lực qua đường hầm

KEHR tại Bệnh viện Quân Y 103 - Đỗ Sơn

Hải, Nguyễn Quang Nam, Bùi Tuấn Anh

16 Đánh giá kết quả điều trị sau mổ bệnh nhân

nang ống mật chủ tại khoa gây mê hồi sức

A Bệnh viện Trung ương Huế - Nguyễn

Viết Quang Hiển

17 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị

chấn thương tụy - Đỗ Hữu Liệt, Đoàn Tiến

Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Bùi An Thọ, Phan Minh Trí, Lê Công Khánh, Nguyễn Phước Hưng, Nguyễn Đình Tam, Phạm Duy Toàn, Trần Đình Quốc, Lê Quang Chỉnh, Hoàng Công Thành, Nguyễn Thái Tuấn, Lê Công Trí, Trần Vĩnh Long Trường, Hoàng Thanh Lâm, Thiềm Việt Phúc, Trần Thị Bé Thi, Dương Thùy Linh

18 Miệng nối tụy hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến trong phẫu thuật Whipple: kinh

nghiệm 73 trường hợp - Hồ Văn Linh, Phan Hải Thanh

19 Báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng

Vater - Nguyễn Văn Tuấn, Mai Văn Đợi, Nguyễn Lê Gia Kiệt, Phạm Văn Năng

KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY BẰNG ROBOT TẠI KHOA NGOẠI GAN MẬT TỤY BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đoàn Tiến Mỹ1, Mai Đại Ngà1, Bùi An Thọ1, Trần Đình Quốc1,

Đỗ Hữu Liệt1, Ngô Ngọc Bình Việt1, Bùi Thế Phương1, Lê Công Trí1,

Thềm Việt Phúc1, Võ Trường Quốc1

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Cắt khối tá tụy là một trong những phẫu thuật ổ bụng khó nhất Việc áp dụng phương pháp

xâm lấn tối thiểu cho phẫu thuật này gặp nhiều khó khăn với dụng cụ nội soi cổ điển Phẫu thuật nội soi với robot hỗ trợ giúp phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật robot cắt khối tá tụy

Phương pháp: Mô tả tiền cứu các trường hợp cắt khối tá tụy bằng robot tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy

Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: Trong thời gian tháng 12/2017 đến tháng 3/2019, chúng tôi đã thực hiện 28 trường hợp cắt

khối tá tụy bằng robot Chẩn đoán trước mổ đa số là u bóng Vater (77%), u đoạn cuối ống mật chủ và u đầu tụy lần lượt chiếm 9% và 14% Thời gian phẫu thuật trung bình là 522,5 phút Chuyển mổ mở 2 trường hợp (7,1%).Điểm đau trung bình các ngày hậu phẫu theo VAS là 4 Có 6 trường hợp biến chứng nhẹ (Clavien- Dindo độ 1-2, 21,4%), 4 trường hợp biến chứng nặng (Clavien-Dindo độ 3-4, 14,3%), mổ lại 2 trường hợp (7,1%) Không có tử vong Thời gian hậu phẫu trung bình là 16,4 ngày.

Kết luận: Kết quả của nghiên cứu tương đồng với kết quả của các tác giả trên thế giới Phẫu thuật robot

cắt khối tá tụy được chứng minh là an toàn và khả thi.

Từ khóa: Cắt khối tá tụy, Robot

ABSTRACT

PRELIMINARY RESULTS OF ROBOTIC PANCREATICODUODENECTOMY

AT HEPATOBILIARYPANCREATIC SURGERY DEPARTMENT

-CHO RAY HOSPITAL

Doan Tien My 1 , Mai Dai Nga 1 , Bui An Tho 1 , Tran Dinh Quoc 1 ,

Do Huu Liet 1 , Ngo Ngoc Binh Viet 1 , Bui The Phuong 1 , Le Cong Tri 1 ,

Them Viet Phuc 1 , Vo Truong Quoc 1

Background: Pancreaticoduodenectomy is one of hardest abdominal procedures Application of minimal

invasive surgery in this procedure encounters many difficulties with classic laparoscopic instruments Robot-assisted surgery system refers minimal invasive surgery in pancreaticoduodenectomy easier.

Objectives: Assess preliminary results of robotic pancreaticoduodenectomy

Results: From December 2017 to March 2019, we performed 28 cases of robotic

pancreaticoduode-1 Bệnh viện Chợ Rẫy - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;

- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí

- Email:phanminhtri2000@ump.edu.vn; SĐT: 091 415 77 33

Bệnh viện Trung ương Huế

Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tụy được thực hiện lần

đầu năm 1935 bởi Alfred Whipple, áp dụng cho các

trường hợp ung thư quanh bóng Vater hoặc viêm

tụy mạn có khối viêm đầu tụy [1] Đây là một phẫu

thuật lớn, phức tạp, tỉ lệ biến chứng và tử vong trong

những năm đầu rất cao, về sau các tỉ lệ này mới

giảm đi nhờ vào những tiến bộ về kĩ thuật mổ, chỉ

phẫu thuật và gây mê hồi sức (hình 1) Hiện nay

cắt khối tá tụy vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn cho các

trường hợp ung thư quanh bóng Vater

Hình 1 Minh họa các phần bị cắt bỏ trong

phẫu thuật cắt khối tá tụy

(Nguồn: Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition)

Những năm 90 là thời kì bùng nổ của phẫu thuật

xâm lấn tối thiểu (phẫu thuật nội soi) Phẫu thuật

xâm lấn tối thiểu cho thấy những ưu điểm rõ rệt

so với phẫu thuật mở kinh điển như thời gian nằm

viện ngắn hơn, ít đau sau mổ hơn, giảm những rối

loạn về miễn dịch sau mổ, vết mổ thẩm mỹ hơn Phẫu thuật này cũng cho thấy kết quả ung thư học

là tương đương so với mổ mở đối với một số loại ung thư Do đó các nỗ lực áp dụng phẫu thuật nội soi cho cắt khối tá tụy đã được thực hiện Các kết quả tương đối khả quan đã được đưa ra, khi phẫu thuật nội soi có diễn tiến hậu phẫu thuận lợi hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và kết quả ung thư học tương đương so với mổ mở [2], [3], [4], [5] Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy không trở nên phổ biến Kỹ thuật mổ là một vấn đề lớn: đây là một phẫu thuật lớn, thời gian mổ kéo dài, đòi hỏi bóc tách tinh tế tụy khỏi các mạch máu lớn, miệng nối tụy ruột cần sự tỉ mỉ cao độ Do đó chỉ những phẫu thuật viên đầy kinh nghiệm cả về cắt khối tá tụy mổ mở lẫn về phẫu thuật nội soi mới có thể thực hiện phẫu thuật này

Đầu thập niên 2000, phẫu thuật robot xuất hiện, tiếp đà phát triển của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật robot khắc phục những nhược điểm của phẫu thuật nội soi trước đó: không còn những dụng

cụ nội soi “cứng đơ” với chỉ một góc xoay mà thay vào là những dụng cụ robot với 7 góc xoay như cổ tay người giúp dụng cụ trở nên mềm mại hơn, phẫu thuật viên không còn phải uốn mình theo tư thế giải phẫu của bệnh nhân mà ngồi thoải mái trước màn hình điều khiển những cánh tay robot (hình 2 và 3) Theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên Ấn Độ, dụng cụ robot có thể bóc tách an toàn các mạch máu thậm chí rất nhỏ Nối tụy ruột là chìa khóa thành công của cắt khối tá tụy Bắt kim và khâu nối trở nên rất dễ dàng với hệ thống robot [6]EndoWrist Dựa trên các

nectomy Preoperative diagnosis included many of Vater tumors (77%), distal bile duct tumors (9%) and pancreatic head tumor (14%) Mean operative time was 522.5 minutes Conversion rate was 7.1% (n=2) Average mean postoperative VAS score was 4 There was 6 cases of mild complications (Clavien-Dindo grade 1-2, 21.4%), 4 cases of severe complications (Clavien-Dindo grade 3-4, 14.3%), Reoperation in 2 cases (7,1%) No case of death Mean postoperative time was 16.4 days.

Conclusion: our results are similar to other researches in worldwide Robotic pancreaticoduodenectomy

was proved to be safe and feasible.

Key words: Pancreaticoduodenectomy, Robotic

chứng cứ y học, phẫu thuật robot cắt khối tá tụy là

khả thi và an toàn Số lượng máu mất thấp hơn, thời

gian nằm viện, biến chứng và tử vong giảm so với mổ

mở Kết quả ung thư học không khác so với mổ mở

[7], [8], [9] Như vậy, việc áp dụng phẫu thuật xâm

lấn tối thiểu vào cắt khối tá tụy trở nên dễ dàng với sự

hỗ trợ của robot

Hình 2 Cánh tay camera và các cánh tay

dụng cụ robot (Nguồn: Internet)

II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu mô tả tiền cứu, được thực hiện tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 12/2017 đến 3/2019 Các bệnh nhân

có chỉ định cắt khối tá tụy bằng robot và không nằm trong chống chỉ định sẽ được tư vấn về các phương pháp mổ cắt khối tá tụy mở, nội soi và robot, bệnh nhân lựa chọn tự nguyện

2.1 Chỉ định

Phẫu thuật cắt khối tá tụy thường được thực hiện trong điều trị ung thư biểu mô tuyến vùng đầu tụy (ung thư bóng Vater, ung thư tế bào tụy ngoại tiết, ung thư đoạn cuối ống mật chủ), u nhầy ống tụy (IPMN), ung thư tá tràng xâm lấn tụy, u nội tiết thần kinh ở tụy (pancreatic neuroendocrine tumor)

2.3 Phương pháp phẫu thuật (hình 4 và 5)

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, duỗi 2 chân và 2 tay, tư thế chuyển sang đầu cao nghiêng trái sau khi docking các cánh tay robot

- Vào trocar 12mm dành cho camera ở rốn bằng phương pháp vào bụng kín, bơm hơi CO2 ổ bụng với

áp lực 12mmHg và vận tốc 15ml/phút

- Vào trocar cánh tay thứ 1 bên phải, trên rốn khoảng 1-2 cm, cách trocar rốn 6cm, bằng trocar 8mm đặc thù của robot, dưới quan sát camera

- Vào trocar cánh tay thứ 2 bên trái, trên rốn khoảng 2-3 cm, cách trocar rốn 6cm, bằng trocar 8mm đặc thù của robot, dưới quan sát camera

- Vào trocar cánh tay thứ 3 bên phải, dưới bờ sườn phải 1-2cm, cách trocar cánh tay thứ nhất 6cm, bằng trocar 8mm đặc thù của robot, dưới quan sát camera

- Vào trocar 12mm hỗ trợ dành cho người phụ, dưới rốn 1-2cm, cách trocar rốn 4-5cm, dưới quan sát camera

- Docking cánh tay camera và 3 cánh tay robot

Hình 3 Đầu dụng cụ robot như một bàn tay

thu nhỏ của phẫu thuật viên

(Nguồn: Internet)

Khoa Ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy là

một trung tâm phẫu thuật tụy lớn Với mong muốn

áp dụng những kĩ thuật hiện đại trên thế giới vào

chuyên ngành phẫu thuật tụy, chúng tôi đã triển khai

phẫu thuật cắt khối tá tụy bằng robot Nghiên cứu

này nhằm đánh giá bước đầu tính an toàn và khả thi

của phẫu thuật robot cắt khối tá tụy, tạo điều kiện để

áp dụng với quy mô lớn trong tương lai

Bệnh viện Trung ương Huế

Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy

vào các trocar tương ứng, bắt đầu tiến hành phẫu

động mạch vị phải và vị mạc nối phải được kẹp

đốt và cắt bằng tay robot thứ 1 mang bipolar hàn

mạch máu

- Cắt ngang vùng hang môn vị bằng stapler

60mm qua trocar 12mm hỗ trợ, phần dạ dày còn lại

được đặt ở phần tư phía trên bên trái ổ bụng

- Hạ đại tràng góc gan để bộc lộ tá tràng, thực

hiện thủ thuật Kocher và di động góc Treitz

- Bóc tách động mạch gan chung và nạo hạch

thân tạng và rốn gan

- Kẹp cắt động mạch vị tá

- Bóc tách và di động bờ dưới đầu tụy và cổ tụy

- Tạo đường thông bên dưới cổ tụy, trước tĩnh

mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa

- Cổ tụy được cắt ngang bằng cánh tay robot thứ

2 mang harmonic

- Cắt hỗng tràng cách góc Treitz 10cm bằng

sta-pler 60mm qua trocar 12mm hỗ trợ

- Mạc treo ruột non được cắt đốt bằng tay robot

có dụng cụ hàn mạch máu hướng về phía mỏm móc

- Cắt túi mật khỏi giường gan và thắt động mạch túi mật Ống gan chung được cắt ngang trên chỗ đổ của ống túi mật

- Toàn bộ mẫu bệnh phẩm được cho vào túi bệnh phẩm và sẽ được lấy khỏi ổ bụng qua đường mở rộng trocar rốn vào cuối ca phẫu thuật

- Khâu miệng nối tụy - hỗng tràng tận – bên 2 lớp, tương tự như trong kỹ thuật mổ mở Mặt sau

sử dụng chỉ đơn sợi 4-0 mũi liên tục (khâu bao tụy với thanh cơ hỗng tràng) Mở lỗ nhỏ ở hỗng tràng (tương đương kích thước ống tụy) bằng dao điện, thực hiện miệng nối ống tụy – niêm mạc ruột bằng chỉ đơn sợi 6-0, có luồn feeding tube 6-8F làm nòng Mặt trước miệng nối tụy được khâu liên tục bằng chỉ đơn sợi 4-0

- Miệng nối ống gan chung - hỗng tràng được thực hiện cách miệng nối tụy - hỗng tràng khoảng 10- 15cm, bằng chỉ đơn sợi 4-0 hoặc 5-0, mũi khâu liên tục hoặc mũi rời, tùy thuộc kích thước ống gan chung

- Cuối cùng, nối dạ dày - hỗng tràng trước đại tràng ngang, cách miệng nối mật 50 cm bằng chỉ tan đơn sợi liên tục hoặc stapler

- Đặt một dẫn lưu dưới gan phải cạnh miệng nối mật và miệng nối tụy

- Đóng các lỗ trocar

Hình 4 Vị trí vào trocar của phẫu thuật robot cắt khối tá tụy C: camera R1-R3:

các cánh tay robot A: hỗ trợ (Nguồn: Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition)

Hình 5 Minh họa phẫu thuật robot cắt khối tá tụy: thì nối (Nguồn: Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition)

2.4 Phân tích dữ liệu

Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, các triệu chứng cơ năng, phân độ ASA Chúng tôi cũng ghi nhận các đặc điểm trong mổ như: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kích thước u, chuyển mổ mở Diễn tiến hậu phẫu ghi nhận số ngày dùng giảm đau tĩnh mạch, biến chứng sau mổ, tỉ lệ mổ lại, tỉ lệ tử vong,

số ngày nằm viện Các biến chứng sớm sau mổ được đánh giá theo phân độ Clavien- Dindo (bảng 1) [11]

Bảng 1 Phân độ Cladien- Dindo đánh giá biến chứng sau mổ

1 Bất kì bất thường nào khác với diễn tiến bình thường sau

mổ bao gồm nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng vết mổ, sảng sau mổ

2 Biến chứng cần điều trị nội khoa đặc hiệu hơn so với độ 1 Viêm đường mật, rò tụy hay mật

cung lượng ít3a Biến chứng cần can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật dưới

gây tê tại chỗ Tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng lượng lớn3b Biến chứng cần can thiệp phẫu thuật dưới gây mê toàn thân Chảy máu sau mổ, xì miệng nối

4 Biến chứng cần phải điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực Suy hô hấp do viêm phổi, choáng

nhiễm trùng do viêm đường mật

Các dữ liệu được thu thập bằng phần mềm Excel, được xử lí bằng phần mềm Stata Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ, các biến định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình

Bệnh viện Trung ương Huế

Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian tháng 12/2017 đến 3/2019,

chúng tôi đã thực hiện 28 trường hợp cắt khối tá tụy

bằng robot Chẩn đoán trước mổ là u bóng vater, u

đầu tụy và u đoạn cuối ống mật chủ, u bóng Vater

chiếm đa số (biểu đồ 1)

Biểu đồ 1 Tỉ lệ các chẩn đoán trước mổ

Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân được trình

bày trong bảng 2 Phần lớn không có bệnh lý nền

gây ảnh hưởng đến cuộc sống với điểm số ASA

thấp Đa số các bệnh nhân có biểu hiện đau bụng

và vàng da Thể trạng các bệnh nhân tương đối tốt

do không có cảm giác tốt nên dễ xé rách nhu mô, chúng tôi mở bụng đường nhỏ để thực hiện các miệng nối kèm mở hỗng tràng nuôi ăn

Bảng 3 Đặc điểm phẫu thuật

Thời gian mổ trung bình 522,5 phútBiến cố trong mổ 10,7% (n=3)Máu mất trong mổ 347,73 mlChuyển mổ mở 7,1% (n=2)Đặc điểm hậu phẫu được trình bày trong bảng 4 Các bệnh nhân đa số ít đau sau mổ Có vài trường hợp biến chứng nhẹ (Clavien- Dindo độ 1-2) không cần điều trị đặc hiệu bao gồm rò tụy cung lượng ít,

tụ dịch sau mổ, suy gan thoáng qua sau mổ Các trường hợp biến chứng nặng được trình bày riêng trong bảng 5

Bảng 4 Đặc điểm hậu phẫu

Điểm đau trung bình các ngày hậu phẫu (VAS) 4,0

Thời gian nằm hậu phẫu 16,4 ngày

Biến chứng nhẹ (Clavien- Dindo độ 1-2) 21,4% (n=6, trong đó 3 rò tụy cung lượng ít,1 tụ dịch sau mổ, 1 suy gan thoáng qua, 1 rò dưỡng trấp)Biến chứng nặng (Clavien- Dindođộ 3-4) 14,3% (n=4)

Bảng 5 Chi tiết các trường hợp có biến chứng nặng

Bệnh nhân

T V M

Chảy máu miệng nối tụy ruột, chảy máu do loét miệng nối vị tràng

Mổ lại lần 1 vì tình trạng choáng mất máu: khâu cầm máu miệng nối tụy ruột Mổ lại lần 2 cũng vì tình trạng choáng mất máu: khâu cầm máu miệng nối vị tràng

Bệnh nhân điều trị hậu phẫu

37 ngày, ổn xuất viện

Bệnh nhân

H T T Xì miệng nối mật ruột, viêm tụy hoại tử

Mổ lại vì tình trạng choáng nhiễm trùng: làm lại miệng nối mật ruột, rửa bụng dẫn lưu

Bệnh nhân điều trị hậu phẫu

40 ngày, ổn xuất việnBệnh nhân

N H S Rò tụy, viêm phổi Dẫn lưu, kháng sinh, kháng tiết, hỗ trợ hô hấp Bệnh nhân điều trị hậu phẫu 36 ngày, ổn xuất việnBệnh nhân

V Đ P B Rò tụy, viêm phổi Dẫn lưu, kháng sinh, kháng tiết, hỗ trợ hô hấp Bệnh nhân điều trị hậu phẫu 23 ngày, ổn xuất viện

IV BÀN LUẬN

Phẫu thuật robot ra đời đã giúp ích rất nhiều cho

việc áp dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vào cắt

khối tá tụy Về chọn bệnh, vì phẫu thuật robot là kỹ

thuật mới, nên đa số các tác giả chọn bệnh nhân có

các đặc điểm thuận lợi cho cuộc mổ như: chẩn đoán

u bóng Vater do về mặt kỹ thuật mổ dễ dàng hơn so

với u đầu tụy hay u đoạn cuối ống mật chủ, bệnh

nhân có phân độ ASA thấp, thể trạng tốt với BMI

trong giới hạn bình thường, bệnh nhân không quá

lớn tuổi Tác giả Kim trong một nghiên cứu so sánh

phẫu thuật mở và robot cắt khối tá tụy, chọn bệnh

nhân trong nhóm robot có tuổi trung bình là 60,7,

BMI trung bình là 22,7 [12] Tác giả Chalikonda

chọn bệnh nhân trong nhóm robot có tuổi trung bình

62, BMI trung bình là 24,8 [13] Zureikat trong một

nghiên cứu đa trung tâm so sánh giữa phẫu thuật mở

và phẫu thuật robot cắt khối tá tụy, thấy nhóm robot

có BMI trung bình cao hơn nhóm mổ mở, và nhóm

mổ mở có tỉ lệ chẩn đoán u đầu tụy và không giãn

ống tụy cao hơn nhóm robot [14] Chúng tôi có 77%

bệnh nhân chẩn đoán u bóng Vater, tuổi trung bình

là 57,7, BMI trung bình là 21,5

Về mặt kĩ thuật, phẫu thuật robot dễ dàng hơn

phẫu thuật nội soi quy ước do góc chuyển động rộng

của các cánh tay robot và tư thế ngồi thoải mái của

phẫu thuật viên Thời gian mổ của phẫu thuật robot tương đương phẫu thuật nội soi, tuy nhiên vẫn còn dài hơn so với phẫu thuật mở, có thể là do mất thời gian khởi động hệ thống và docking các cánh tay robot [15], [16] Trong các báo cáo về phẫu thuật cắt khối tá tụy bằng robot, thời gian phẫu thuật của Boggi là 597 phút, Kim là 335,6 phút, Lai là 491,5 phút, Chalíkonda là 476,2 phút [12], [13], [17], [18].Pedziwiatr trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp

so sánh giữa phẫu thuật mở, nội soi và robot cắt khối tá tụy thấy rằng thời gian mổ trung bình của phẫu thuật mở là 388 phút, phẫu thuật robot là 482 phút, của phẫu thuật nội soi là 427 phút, tuy nhiên không có sự khác biệt giữa phẫu thuật robot và phẫu thuật nội soi [16] Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Do phẫu thuật robot là một kỹ thuật mới cần thêm thời gian để các phẫu thuật viên thích nghi hơn Theo Boone, thời gian phẫu thuật cải thiện rõ rệt từ ca thứ 80 trở lên [19] Chúng tôi mới bước đầu áp dụng phẫu thuật robot cắt khối tá tụy trên 20 ca, thời gian mổ trung bình là 522,2 phút Trong đó ca mổ kéo dài nhất là

810 phút, do mô tụy bở khâu nối bằng robot gây xé rách nhu mô, cảm thấy miệng nối tụy không an toàn nên chúng tôi mở đường nhỏ để thực hiện miệng nối, khiến thời gian mổ trở nên kéo dài

Bệnh viện Trung ương Huế

Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy

Pedziwiatr trong một nghiên cứu phân tích tổng

hợp thấy rằng mất máu trong mổ của cắt khối tá tụy

mở kinh điển là nhiều nhất với trung bình 534,67

ml, phẫu thuật nội soi là 350,8 ml, phẫu thuật robot

là 339,04 ml Tỉ lệ chuyển mổ mở là 7,23% trong

nhóm nội soi quy ước và 5,49% trong nhóm robot

[16] Chúng tôi ghi nhận máu mất trung bình là

347,73 ml, 2 trường hợp chuyển mổ mở (7,1%),

trong đó 1 trường hợp thủng tĩnh mạch cửa trong

quá trình bóc tách cổ tụy khỏi tĩnh mạch bên dưới,

1 trường hợp u xâm lấn tĩnh mạch cửa- mạc treo

tràng trên không an toàn khi phẫu thuật robot và

chúng tôi mổ mở tiến hành cắt khối tá tụy kèm cắt

nối ngã ba tĩnh mạch lách- cửa- mạc treo tràng trên

Tác giả Lai cũng báo cáo trong nghiên cứu của

mình có 1 trường hợp chuyển mổ mở do bóc tách

khó khăn vùng cổ tụy khỏi tĩnh mạch cửa- mạc treo

tràng trên [18] Boggi báo cáo không có trường hợp

chuyển mổ mở nào mặc dù có 3 trường hợp cắt nối

tĩnh mạch cửa- mạc treo tràng trên [17] Chúng tôi

do mới bước đầu áp dụng kỹ thuật nên chưa thực

hiện cắt nối tĩnh mạch cửa qua robot Chúng tôi

hướng đến trong trong tương lai, khi kỹ thuật mổ

trở nên hoàn thiện, thời gian mổ, lượng máu mất và

tỉ lệ chuyển mổ mở sẽ cải thiện hơn

Phẫu thuật robot được cho là có những ưu điểm

của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như ít đau sau mổ,

thời gian nằm viện ngắn, vết mổ thẩm mỹ hơn Đây

cũng là những lí do khiến các phẫu thuật viên cố

gắng áp dụng phẫu thuật này cho cắt khối tá tụy

Tác giả Kim thấy rằng phẫu thuật robot cắt khối tá

tụy có điểm đau sau mổ là 3,7, thời gian nằm hậu

phẫu là 10,6 ngày [12] Tác giả Lai có số ngày nằm

viện trong nhóm phẫu thuật robot là 13,7 ngày [18]

Tác giả Guerra báo cáo số ngày nằm viện trung bình

là 9 ngày [22] Tác giả Chalikonda báo cáo số ngày

nằm viện trung bình là 9,79 ngày [13] Các tác giả

trên đều có so sánh với phẫu thuật mở cắt khối tá

tụy và thấy phẫu thuật robot có ưu điểm hơn Trong

số liệu của chúng tôi, điểm đau trung bình (VAS)

sau mổ là 4, thời gian nằm hậu phẫu trung bình là 16,4 ngày, thời gian nằm viện là 26,5 ngày

Vấn đề được quan tâm nhiều đối với phẫu thuật robot cắt khối tá tụy là biến chứng và tử vong sau

mổ Do đây là một kỹ thuật còn rất mới, các phẫu thuật viên còn ít kinh nghiệm với phẫu thuật robot nên nhiều tác giả e ngại tỉ lệ biến chứng sau mổ cao Tuy nhiên các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng phẫu thuật robot có tỉ lệ biến chứng và tử vong tương đương với mổ mở Tác giả Kim báo cáo tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật robot là 15,7% trong đó

rò tụy là 6% [12] Tác giả Chalikonda báo cáo tỉ lệ biến chứng 30%, mổ lại là 6% [13] Tác giả Zeh báo cáo có 13,26% biến chứng nhẹ (Clavien-Dindo

độ 1-2), 30% biến chứng nặng (Clavien-Dindo độ 3-4) [21] Đa số các tác giả kể trên đều so sánh với phẫu thuật mở cắt khối tá tụy và nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa Zureikat trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp còn nhận thấy rằng phẫu thuật robot giúp giảm tỉ lệ biến chứng nặng có ý nghĩa [14] Hầu như không có báo cáo

tử vong sau mổ trong các nghiên cứu Chúng tôi có 21,4% biến chứng nhẹ (n=6) và 14,3% biến chứng nặng (n=4), mổ lại 7,1% (n=2), tử vong 0% Các trường hợp biến chứng nặng và tử vong đã được trình bày chi tiết trong bảng 5 Tác giả Lai báo cáo

tỉ lệ biến chứng chung là 50%, rò tụy là 30%, mổ lại 2% Trong cùng nghiên cứu, có 2 trường hợp

mổ lại, 1 trường hợp giả phình mạch động mạch gan phải hậu quả của rò tụy, 1 trường hợp hoại tử đại tràng phải do tổn thương cung mạch trong lúc phẫu thuật [18] Rò tụy vẫn là biến chứng thường gặp nhất Theo tác giả Boone, tỉ lệ rò tụy chỉ giảm

rõ rệt khi phẫu thuật viên đạt qua ngưỡng 40 ca mổ robot cắt khối tá tụy [19] Chúng tôi chỉ mới thực hiện được trên 20 ca mổ cắt khối tá tụy robot, tỉ lệ biến chứng sau mổ so với các nghiên cứu khác trên thế giới không chênh lệch nhiều, chúng tôi hướng đến trong tương lai sẽ hạn chế biến chứng sau mổ đến mức thấp nhất

V KẾT LUẬN

Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy bằng

robot của chúng tôi tương đồng với kết quả của các

nghiên cứu trên thế giới Phẫu thuật robot cắt khối tá

tụy có thời gian mổ, tỉ lệ chuyển mổ mở không cao

hơn so với phẫu thuật nội soi quy ước, mức đau sau

ổ thấp, thời gian nằm hậu phẫu ngắn hơn so với mổ

mở, trong khi biến chứng sau mổ tương đương hoặc

thấp hơn Mặc dù kết quả của chúng tôi còn nhiều

mặt hạn chế về thời gian mổ, thời gian nằm hậu phẫu cũng như còn một tỉ lệ nhất định chuyển mổ

mở và biến chứng sau mổ tuy nhiên kết quả này không chênh lệch nhiều so với các tác giả khác Phẫu thuật cắt khối tá tụy bằng robot chứng tỏ là một phẫu thuật an toàn và khả thi Trong tương lai khi kỹ thuật mổ đã nhuần nhuyễn, kết quả của phẫu thuật này hứa hẹn sẽ còn khả quan hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Whipple A.O., Parsons W.B., and Mullins C.R

(1935) Treatment of carcinoma of the ampulla

of vater Ann Surg, 102(4), pp 763–779.

2 Gagner M and Pomp A (1997) Laparoscopic

pancreatic resection: is it worthwhile? J

Gas-trointest Surg, 1(1), pp 20–26.

3 Dulucq J.-L., Wintringer P., and Mahajna A

(2006) Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A

Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for

benign and malignant diseases Surg Endosc

2006;20(7):1045-1050 Surg Endosc, 20,

pp 1045–50

4 Hüscher C.G.S., Ponzano C., and Di Paola M

(2008) Laparoscopic Management of

Pancre-atic Neoplasms Diseases of the Pancreas:

Cur-rent Surgical Therapy Springer Berlin

Heidel-berg, Berlin, HeidelHeidel-berg, pp 653–664

5 Merkow J., Paniccia A., and Edil B.H (2015)

Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a

de-scriptive and comparative review Chin J

Can-cer Res, 27(4), pp 368–375.

6 Croner R.S (2015) Robotic Pancreatic

Re-sections: Feasibility and Advantages Indian J

Surg, 77(5), pp 433–435.

7 Baker E.H., Ross S.W., Seshadri R., et al (2015)

Robotic pancreaticoduodenectomy for

pancre-atic adenocarcinoma: role in 2014 and beyond

years: a comparative study World J Surg, 34(9),

pp 2109–2114

10 Fischer J.E., Jones D.B., Pomposelli F.B., et

al (2012), Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition.

11 Dindo D., Demartines N., and Clavien P.A (2004) Classification of surgical complications:

a new proposal with evaluation in a cohort of

6336 patients and 108 results of a survey Ann Surg, 240.

12 Kim H.S., Han Y., Kang J.S., et al (2018) parison of surgical outcomes between open and robot-assisted minimally invasive pancreatico-

Com-duodenectomy J Hepato-Biliary-Pancreat Sci,

25(2), pp 142–149

13 Chalikonda S., Aguilar-Saavedra J.R., and Walsh R.M (2012) Laparoscopic robotic-assisted pancreaticoduodenectomy: a case-

matched comparison with open resection Surg Endosc, 26(9), pp 2397–2402.

14 Zureikat A.H., Postlewait L.M., Liu Y., et al

Bệnh viện Trung ương Huế

Kết quả sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy

(2016) A Multi-institutional Comparison of

Perioperative Outcomes of Robotic and Open

Pancreaticoduodenectomy Ann Surg, 264(4),

pp 640–649

15 Wang S., Shi N., You L., et al (2017) Minimally

invasive surgical approach versus open

proce-dure for pancreaticoduodenectomy: A systematic

review and meta-analysis Medicine (Baltimore),

96(50), pp.e8619

16 Pędziwiatr M., Małczak P., Pisarska M., et al

(2017) Minimally invasive versus open

pan-creatoduodenectomy-systematic review and

meta-analysis Langenbecks Arch Surg, 402(5),

pp 841–851

17 Boggi U., Signori S., De Lio N., et al (2013)

Feasibility of robotic pancreaticoduodenectomy

Br J Surg, 100(7), pp 917–925.

18 Lai E.C.H., Yang G.P.C., and Tang C.N (2012)

Robot-assisted laparoscopic

pancreaticoduode-nectomy versus open

pancreaticoduodenecto-my a comparative study Int J Surg Lond Engl,

10(9), pp 475–479

19 Boone B.A., Zenati M., Hogg M.E., et al (2015) Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification

of the learning curve JAMA Surg, 150(5),

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH NỘI TIẾT GAN MẬT TỤY

Đoàn Tiến Mỹ1, Phạm Hữu Thiện Chí1, Phan Minh Trí2, Lê Công Khánh1,

Lê Công Trí 1, Nguyễn Nguyên Khôi1, Võ Trường Quốc2

TÓM TẮT

Mở đầu: U thần kinh nội tiết chiếm khoảng 0,5% tổng số U tân sinh toàn cơ thể U thần kinh nội tiết gan

mật tụy chiếm 1-5% tổng số u thần kinh nội tiết.Phẫu thuật trong u thần kinh nội tiết giúp làm giảm triệu chứng đối với các u chức năng Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần kinh nội tiết gan mật tụy.

Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết gan mật tụy, (2)

Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018.

Kết quả: Có 25 trường hợp u thần kinh nội tiết gan mật tụy được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu

Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, độ tuổi trung bình là 41,5 tuổi Trong đó, u thần kinh nội tiết tụy chiếm đa số với 14 trường hợp (56%), u thần kinh nội tiết túi mật 2 trường hợp (8%), đường mật ngoài gan 2 trường hợp (8%), bóng Vater 1 trường hợp (4%), u gan chiếm tỉ lệ thấp nhất với 6 trường hợp (24%) Triệu chứng thường gặp đau hạ sườn phải 60%, vàng da 40%, hạ đường huyết 8% Phẫu thuật cắt khối tá tụy có 11 trường hợp, phẫu thuật bóc u tụy tại chỗ 2 trường hợp, cắt tụy đoạn xa 4 trường hợp, cắt túi mật kèm cắt gan HPT IV,V cho 2 trường hợp Tỉ lệ biến chứng chung là 16%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và

rò tụy Thời gian nằm viện trung bình là 7,87 ngày.

Kết luận: U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp.Phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết cho kết quả

an toàn và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp Các triệu chứng nội tiết trở về bình thường sau phẫu thuật cắt u.

Từ khoá: U thần kinh nội tiết, phẫu thuật gan mật tụy.

ABSTRACT

SHORT TERM RESULT OF SURGERY FOR HEPATOBILIARY -

PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMOR

Doan Tien My 1 , Pham Huu Thien Chi 1 , Phan Minh Tri 2 , Le Cong Khanh 1 ,

Le Cong Tri 1 , Nguyen Nguyen Khoi 1 , Vo Truong Quoc 2

Introduction: Neuroendocrine tumor is about 0.5% nenoplasm tumor Hepatobilary and pancreatic

neuroendocrine tumor is about 1-5% in the whole neuroendocrine tumor Surgery helps reduce the symptome for functional tumor We conducted this study to determine the short-term result after surgery for neuroendocrine tumor of hepatobiliary and pancreatic ones.

1 Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Bệnh viện Chợ Rẫy,

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

- Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;

- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí

- Email:phanminhtri2000@ump.edu.vn; SĐT: 091 415 77 33

Bệnh viện Trung ương Huế

Objectives: (1) Clinical, subclinical of treatment for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor

(2) Investigation the early results of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor Method: Retrospective, cross-sectional description All patients were operated for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor at Cho Ray hospital from 01 January 2015 to 31 December 2018.

Result: There were 25 cases of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor The

male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 41.5 years Right subcostal pain was the most common symptom (60%), jaudice (40%), Whipple syndrome 8%.Pancreatoduodenectomy for 11 cases, distal pancreatectomy in 4 cases, nucleation in 2 cases, cholescystectomy and hepatectomy in 2 cases The overall complication rate was 16%, with two common complications - wound infection and pancreatic leakage The mean hospital stay was 7.87 days.

Conclusion: Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is rare Surgery for hepatobilary

and pancreatic neuroendocrine tumor brings back safety and low morbidities Surgery helps reduce the symptome for functional tumor.

Keywords: Neuroendocrine tumor, hepatobilary and pancreatic surgery

I ĐẶT VẤN ĐỀ

U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors -

NETs) chiếm khoảng 0,5% các khối u tân sinh mới

được chẩn đoán[1] Vị trí u thường gặp nhất là ở ống

tiêu hoá (62 – 67%) và phổi (22 – 27%), 12 – 22%

các bệnh nhân có di căn xa Ung thư thần kinh nội

tiết được định nghĩa là các u có biệt hóa kém tỉ lệ

tăng sinh cao (Ki-67 >20% và/hoặc >20 phân bào

trên quang trường x10) [1]

Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá

- tuỵ (GEP - NETs) còn gọi là u carcinoid và u tế

bào đảo, có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội

tiết nằm rải rác dọc theo ống tiêu hoá, có biểu hiện

lâm sàng không rõ ràng.U thần kinh nội tiết gan

mật tụy chiếm khoảng 1-5% trong tổng số U thần

kinh nội tiết

Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có

thể điều trị triệt để đối với khối u còn khu trú tại

chỗ U có kích thước nhỏ hơn 2 cm thường được lựa

chọn phương pháp bóc u tại chỗ, trong khi u kích

thước lớn hơn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u

kèm cắt cơ quan xâm lấn Do đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u

thần kinh nội tiết gan mật tụy” nhằm mục đích tìm

hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến,

biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần

kinh nội tiết gan mật tụy

Mục tiêu nghiên cứu

(1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết gan mật tụy

(2) Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy

II ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo

cáo loạt ca

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian một năm từ 01 tháng 01 năm

2015 đến 31 tháng 12 năm 2018, tại khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thu thập được

25 trường hợp u thần kinh nội tiết thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu

Bệnh nhân có tuổi trung vị là 54, tuổi trung bình

là 41,5 ± 15,8 tuổi; trong đó trường hợp lớn tuổi nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường gặp nhất là 40 – 60 tuổi Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0 Nghiên cứu ghi nhận 6 TH (24%) có các bệnh lý kèm theo, trong đó hai bệnh thường gặp nhất là tăng

Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh

huyết áp có 4TH (18,2%), tam chứng Whipple với

2 TH (8%)

Hầu hết BN trong nghiên cứu có thời gian từ

khi nhập viện đến khi được phẫu thuật dưới 5 ngày

Có 3 BN được mổ phẫu thuật sau ngày 10 do bệnh

nội khoa kèm theo cần phải điều trị ổn định trước

mổ.Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ trung

bình là 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm nhất là 2 ngày và

muộn nhất là 10 ngày

Trong số các BN trong nghiên cứu, có 6 TH

(24%) có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó,

100% là phẫu thuật vùng bụng dưới

Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp

Tam chứng Whipple

Đau hạ sườn phải

Sờ thấy túi mật căng to

Vàng da

Không ghi nhận bất thường

2 (8%)

15 (60%)8(32%)10(40%)4(16%)

Bảng 2: Phân bố vị trí u thần kinh nội tiết

844824

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Phương pháp phẫu thuật:

Cắt khối tá tụy: 11 trường hợp, trong đó có

8 trường hợp do u thần kinh nội tiết ở đầu tụy, 1 trường hợp u bóng Vater, 2 trường hợp u đoạn cuối ống mật chủ

Bóc u thần kinh nội tiết ở tụy (nucleation): 2 trường hợp insulinoma ở tụy

Cắt tụy đoạn xa: 4 trường hợp cho u thần kinh nội tiết vùng thân và đuôi tụy

Cắt túi mật, cắt gan HPT IV,V: 2 trường hợp cho

u carcinoma thần kinh nội tiết ở túi mật

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung vị là 210 phút, trung bình là 219 ± 7 phút, lâu nhất là 300 phút, và nhanh nhất là 90 phút

Lượng máu mất trung bình trong mổ là 130 ml, trong đó trường hợp mất máu nhiều nhất là 300ml.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 TH được đặt dẫn lưu sau mổ (92%)

KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ Giải phẫu bệnh sau mổ

Bảng 3: Giải phẫu bệnh sau mổ

InsulinomaCarcinoma TKNTHỗn hợp u TKNT và carcinoma tuyến

2221

Biếnchứng

Các biến chứng sau mổ được trình bày ở Bảng 4:

Bảng 4: Biến chứng sau mổ

Thời gian hậu phẫu

Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu

là 7,87 ± 1,9 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất

là 19 ngày

IV BÀN LUẬN

Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là

54, tuổi trung bình là 41,5, trong đó trường hợp lớn tuổi nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường

Bệnh viện Trung ương Huế

gặp nhất là 40 – 60 tuổi Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0

Qua đó cho thấy đa số u thần kinh nội tiết gan mật

tụy gặp ở độ tuổi trung niên, kết quả nghiên cứu

cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác

giả khác [2]

Các marker như chromogranin A, polypeptide

tuỵ, neuron-specific enolase huyết thanh và thành

phần hormone glycoprotein được sử dụng để tầm

soát cho những bệnh nhân không có biểu hiện lâm

sàng của sự quá tiết hormone Trong đó marker

quan trọng nhất là chromogranin A, hiện diện trong

80-90% bệnh nhân GEP-NETs, đo chromogranin A

còn dùng để phân giai đoạn, tiên lượng và theo dõi

vì nồng độ trong huyết thanh tương ứng với khối u

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 bệnh nhân

insulinoma có làm các xét nghiệm chromogranin A,

polypeptide tuỵ

Chẩn đoán vị trí và sự xâm lấn khối u quyết định

kế hoạch điều trị, các phương tiện hình ảnh thường

dùng là siêu âm bụng, CT, MRI, chụp mạch máu

chọn lọc, chụp xạ hình receptor somatostatin với CT

phát photon đơn (octreoscan), xạ hình xương, siêu

âm qua nội soi và các phương pháp khảo sát trong

mổ khác.Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều

được chụp CT scan trước mổ 2 trường hợp chụp

MRI do u đoạn cuối ống mật chủ

U thần kinh nội tiết của tụy hiếm.Có thể là u chức

năng hoặc không chức năng, bao gồm insulinoma,

gastrinomas, carcinoids và glucagonomas Tỉ lệ di

căn gan chiếm 80% tổng số u thần kinh nội tiết tụy

Tỉ lệ sống còn sau 5 năm chỉ là 30% nếu không phẫu

thuật so với 60-80% nếu được cắt bỏ u Theo tác giả

Kai Pun Wang năm 2018 [2], u chức năng, có triệu

chứng, kích thước >=2cm nên được phẫu thuật cắt

u Tác giả Kazanjian nằm 2006 [3], nghiên cứu 70

bệnh nhân u thần kinh nội tiết tụy, 20/70 bệnh nhân

là u chức năng, bao gồm insulinoma (16 trường

hợp), glucagonoma (2 trường hợp), gastrinoma (2

trường hợp) Có 50 trường hợp u không chức năng,

trong đó 27 trường hợp carcinoma 27 bệnh nhân

được phẫu thuật cắt khối tá tụy, 32 bệnh nhân cắt tụy

đoạn xa và 11 bệnh nhân bóc u tại chỗ (enucleation)

Bệnh nhân được bóc u tại chỗ có tuổi trung bình là

39 tuổi (so với 51 tuổi ở nhóm không bóc u tại chỗ, p=0,009) và kích thước u nhỏ khoảng 2cm (so với 5cm ở nhóm không bóc u, p=0,001) Biến chứng có

13 bệnh nhân (chiếm 48,1%) sau cắt khối tá tụy, sau cắt tụy xa (4 trường hợp, chiếm 12,5%), không ghi nhận biến chứng sau bóc u tại chỗ Không ghi nhận trường hợp tử vong Thời gian theo dõi trung bình

50 tháng Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 77% đối với u carcinoma, và tất cả các bệnh nhân u chức năng đều sống Tình trạng di căn hạch, gan, phổi không ảnh hưởng tới thời gian sống còn sau mổ.U insolinoma nhỏ ở tuỵ cũng có tiên lượng rất tốt (90% là lành tính) và có thể phẫu thuật khoét u là đủ.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 trường hợp u thần kinh nội tiết nằm ở tụy Trong đó có 2 trường hợp bóc u tụy tại chỗ do insulinoma, 4 trường hợp cắt tụy xa, và 8 trường hợp cắt khối tá tụy

Carcinoma thần kinh nội tiết (neuroendocrine carcinoma – NEC) ở túi mật rất hiếm Tác giả Liu W năm 2019 [5], trong một nghiên cứu 8 trường hợp NEC ở túi mật: đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hạ sườn phải Có hai trường hợp được phẫu thuật triệt để cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân thùy IV, V Một trường hợp hóa trị sau phẫu thuật triệt để và không tái phát sau 25 tháng theo dõi Trường hợp còn lại không hóa trị và tái phát u sau

12 tháng theo dõi Tác giả khuyến cáo carcinoma thần kinh nội tiết ở túi mật giai đoạn T1N0M0, chỉ cần cắt túi mật là đủ U các giai đoạn còn lại nên được điều trị kết hợp đa mô thức Tác giả You

YH tổng kết 31 trường hợp NEC túi mật trong 20 năm (1994-2014) ghi nhận: 18 trường hợp không thể phẫu thuật do u di căn gan, 4 trường hợp điều trị phẫu thuật cắt giảm u, 9 trường hợp phẫu thuật triệt để Xét nghiệm CA19-9 trung bình trước mổ là 74,8±156,1 U/mL Có 7/9 bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tế bào biệt hóa kém Thời gian sống trung bình là 10 tháng (7.0-12.0 tháng)

Tỉ lệ tái phát u là 88,9%.Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp u thần kinh nội tiết ở túi mật được chẩn đoán Cả 2 trường hợp có chẩn đoán u

Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh

nghi u ác tính trước mổ, được phẫu thuật cắ túi mật

kèm cắt gan HPT IV, V trong mổ

U thần kinh nội tiết ống mật chủ: theo tác giả

Liang Zang (2018) [4], tỉ lệ carcinoma thần kinh nội

tiết ống mật chủ chỉ chiếm 0,32% tổng số ung thư

đường mật ngoài gan Tác giả nghiên cứu 22 trường

hợp trong độ tuổi trung bình 68 tuổi (32-82 tuổi)

Tỉ lệ Nam: Nữ là 15/7 Nhiễm Clonorchis sinensis

trong 2 trường hợp Đường kính u trung bình 3,1 cm

(0,3-6cm) Triệu chứng chủ yếu là vàng da (18/22

trường hợp), đau bụng (6/22), buồn nôn (5/22), sốt

(2/22) Điều trị phẫu thuật NEC đường mật ngoài

gan chủ yếu dựa vào vị trí u Nếu u đoạn đầu ống

mật chủ, phẫu thuật cắt đường mật kèm cắt thùy

gan, nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y được lựa chọn.U

đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật cắt khối

tá tụy là chủ yếu.Nghiên cứu của chúng tôi có 2

trường hợp u TKNT ở đường mật ngoài gan được

chẩn đoán.Cả 2 đều ở vị trí u đoạn cuối ống mật chủ,

được phẫu thuật cắt khối tá tụy

U thần kinh nội tiết bóng Vater chiếm khoảng

0,3% tổng số u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa,

theo tác giả Milanetto AC [6] Điều trị chủ yếu là

khoét u Vater hoặc cắt khối tá tụy Qua nghiên cứu

18 trường hợp u thần kinh nội tiết bóng Vater, tác

giả ghi nhận tỉ lệ Nam/Nữ là 1:1, tuổi trung bình

là 62 tuổi Triệu chứng cơ năng chính là vàng da

(chiếm 22% ) Có 7 trường hợp (39%) được phẫu

thuật khoét u Vater (kích thước trung bình u 1,5cm)

và 11 trường hợp (61%) được phẫu thuật cắt khối tá tụy (kích thước trung bình u 2,4cm) Thời gian phẫu thuật khoét u Vater trung bình là 221 phút, lượng máu mất trung bình là 75ml Thời gian phẫu thuật cắt khối tá tụy trung bình là 506 phút và lượng máu mất trung bình 425 ml Thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày Tỉ lệ biến chứng 33%, trong đó có

1 trường hợp rò tụy và 1 trường hợp chảy máu ổ bụng Giải phẫu bệnh sau mổ là u thần kinh nội tiết G2-G3 Có 3 trường hợp ác tính (17%) NEC-G3 Các trường hợp trên được hóa trị sau mổ, với tỉ lệ tái phát u là 31% sau 42 tháng phẫu thuật cắt khối tá tụy R0 Tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 66%.Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp u bóng Vater

có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u TKNT, bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy trong mổ

Do cỡ mẫu của chúng tôi ít, nên chưa có điều kiện

để đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật cũng như các phương pháp hóa, xạ trị bổ trợ sau mổ khác

V KẾT LUẬN

U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp, bệnh nhân đến khám chủ yếu khi có triệu chứng hạ đường huyết hoặc đau hạ sườn phải Phẫu thuật điều trị

u thần kinh nội tiết cho kết quả an toàn và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp Các triệu chứng nội tiết về bình thường sau phẫu thuật cắt u

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chung DC, Modlin IM, Oberg K, et al (2008),

“Gastroenteropancreatic neuroendocrine

tumours”, Lancet Oncol, 9:61–72

2 Kai Pun Wong (2018), “Role of surgery in

pancreatic neuroendocrine tumor”, Gland Surg,

7(1): 36–41

3 Kazanjian KK (2006), “Resection of

pancreat-ic neuroendocrine tumors: results of 70 cases”

Arch Surg., 141(8):765-9; discussion 769-70

4 Liang Zhang (2018),“Neuroendocrine carcinoma

in the extrahepatic biliary tract: A case report

and literature review”, Medicine (Baltimore),

97(29): e11487

5 Liu W (2019), “Neuroendocrine carcinoma

of gallbladder: a case series and literature

re-view”, Gland Surg,24(1):8

6 Milanetto AC (2018), “Ampullary crine neoplasms: surgical experience of a rare and challenging entity”, Langenbecks Arch Surg., 403(5):581-589

neuroendo-7 You YH (2019), “Can surgical treatment

be justified for neuroendocrine carcinoma

of the gallbladder?”Medicine (Baltimore), 98(11)

Bệnh viện Trung ương Huế

KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON TỪ NGẢ SAU (TAKASAKI) TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Hồ Văn Linh1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki để cắt gan.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 31 bệnh nhân được phẫu thuật cắt

gan bằng phương pháp Takasaki tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2017 đến 05/2019.

Kết quả: Tuổi trung bình 55 ±11,7 (39 – 73), tỷ lệ nam/nữ là 7,3 Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ±

37 phút, lượng máu mất trong phẫu thuật 271 ± 119 (150 – 400ml) Tai biến cắt đứt ống gan chung 1(3,6%)

BN Biến chứng sau phẫu thuật là 7(22,4%) BN Không có tử vong sau phẫu thuật.

Kết luận: Kiểm soát cuống Glisson theo phương pháp Takasaki để cắt gan là an toàn và hiệu quả.

Từ khóa: Cuống Glisson, cắt gan, gan.

ABSTRACT

GLISSONEAL PEDICLE CONTROL FROM POSTERIOR APPROACH (TAKASAKI)

IN HEPATECTOMY AT HUE CENTRAL HOSPITAL

Ho Van Linh 1

Objective: Applying hepatectomyusing Takasaki procedure to control Glissonea pedicle.

Methods: A retrospective study based on 31 patients underwent hepatectomy using Takasaki

proce-dure to control Glissonean pedicle.

Result: The mean age was 55 ± 11.7 (range 39 – 73 years), rate male/female was 7.3 The mean

op-erative time was 115 ± 37 minutes, the mean blood loss was 271 ± 119 ml Surgical complications were 7(22.4%) patients There were no postoperative mortality.

Conclusions: Hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonea pedicle should be

consid-ered as asafe and effective technic.

Key words: Glissonean pedicle, hepatectomy, liver.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan như RFA, TOCE, phẫu thuật phố kết hợp đa mô thức Tuy nhiên, theo y văn thì phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất và có tiên lượng sống thêm sau phẫu thuật tốt nhất

Hai phương pháp phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu thường được sử dụng là Lortat– Jacob và Tôn Thất Tùng

1 Bệnh viện TW Huế - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;

- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Văn Linh

- Email: drlinh2000@yahoo.com; ĐT: 0913465464

Kiểm soát cuống Glisson từ ngả sau

Mất máu trong phẫu thuật cắt gan là một trở ngại

lớn cho phẫu thuật viên cũng như việc tiên lượng

kết quả sau phẫu thuật cho người bệnh Nhiều

phương pháp kiểm soát mạch máu được giới thiệu

trong phẫu thuật cắt gan như: Pringle (1908), Henry

Bismuth (1982), Makuchi (1987) Tuy nhiên, kỹ

thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan

Takasaki (1986) đề xuất kỹ thuật tiếp cận cuống

Glisson cặp chung cả ba thành phần mà không cần

phẫu tích Kỹ thuật này giúp giảm thiếu máu, hạn chế

tối đa sự thiếu máu của nhu mô gan còn lại, xác định

rõ ranh giới diện cắt và cắt gan theo đúng giải phẫu

Ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan nhanh

chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản và trên

thế giới

Chúng tôi, thực hiện đề tài nhằm mục tiêu:

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan

tại Bệnh viện Trung ương Huế

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 31 bệnh nhân

được cắt gan theo phương pháp Takasaki từ 05/2017

- 05/2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả

cắt gang không đối chứng

2.3 Kỹ thuật tiến hành

Phẫu tích cuống Glisson phải và trái

Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau khi mở lớp

phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và

trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây qua giữa hai cuống

Glisson Lưu ý, thắt các nhánh nhỏ đi trực tiếp từ

các cuống Glisson vào gan giúp hạn chế chảy máu

Phẫu tích cuống Glisson trước và sau

Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân

thùy trước, tách cuống này khỏi nhu mô vào sâu

trong gan để bộc lộ mặt trước Phẫu tích vào khe

giữa cuống Glisson phân thùy trước và sau để bộc

lộ mặt sau, luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách

riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước và sau

Như vậy luôn luôn phẫu tích và kiểm soát được

3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan Buộc các

cuống Glisson này sẽ xác định được ranh giới các

phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan Buộc cuống

Glisson các hạ phân thùy trong trường hợp cắt riêng từng hạ phân thùy Cắt nhu mô gan bằng kelly, buộccác mạch máu nhỏ và đường mật trong gan bằng chỉ silk 3/0 hoặc kẹp bằng clip Diện cắt gan được khâu ép bằng chỉ Vicryl 1/0

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 31 trường hợp cắt gan có kiểm soát cuống Glisson từ ngả sau, thu được một số kết quả sau đây: Nam chiếm tỉ lệ cao so với nữ, tuổi trung bình 55 ± 11,7 bệnh nhân lớn nhất 73 tuổi và nhỏ nhất 39 tuổi

Bảng 1 Chức năng gan trước phẫu thuật

theo Child - Pugh

Bệnh viện Trung ương Huế

Bảng 2 Chỉ định cắt gan

Chỉ định cắt gan lớn tương đối phổ biến

19/31(61,3%)

Bảng 3 Kết quả trong mổ

Thông số trong phẫu thuật Kết quả

Thời gian phẫu thuật (phút) 115 ± 37

Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) 271 ± 119

Lượng máu truyền sau phẫu thuật (ml) 150 ± 56

Tai biến trong phẫu thuật (n, %) 01(3,6%)

Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 (97 -

155 phút), lượng máu mất trong phẫu thuật trung

bình 271 ± 119 (150 - 400 ml), lượng máu truyền

250 ± 56 (200 - 400 ml) Một bệnh nhân cắt mất

đoạn ống gan chung khi phẫu tích kiểm soát cuống

gan phải trong cắt gan phải, sau phẫu thuật ngày thứ

nhất bilirubin tăng và tiếp tục tăng lên từng ngày,

đến ngày thứ 5 thì có biểu hiện vàng mắt, vàng da

Quyết định phẫu thuật lại ngày thứ 11 và phát hiện

tắt mật do mất đoạn ống gan chung Giải quyết bằng

cách nối mật ruột kiểu Roux – en – Y bệnh ổn định

(*) Bệnh nhân tắt mật do cắt ống gan chung được

phát hiện khi phẫu thuật lại Gồm 7/31 (22,4%) BN

có biến chứng sau phẫu thuật Trong đó, suy gan

3/31(9,7%) thường xẩy ra từ ngày thứ 3 trở đi, hồi

phục dần và ổn định sau 2 tuần, abscess tồn dư 4/31

cơ tử vong lên đến 5% [2], [3]

- Nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi gồm 31 bệnh nhân được cắt gan thành công theo phương pháp kiểm soát cuống Glisson của Takasaki Tỷ lệ biến chứng chung 7/31(22,4%), không có tử vong sau phẫu thuật Một bệnh nhân có tai biến cắt nhầm ống gan chung khi phẫu tích cuống Glisson phải trong cắt gan phải và được phát hiện sau khi mổ lại vào ngày thứ 11 với biểu hiện bilirubin tăng nhanh, tiếp theo là vàng da, vàng mắt đậm và suy gan; CTscanner bụng phát hiện đường mật trong gan giãn, ống gan chung không khảo sát được

Mổ lại nối mật ruột kiểu Roux - en - Y, bệnh ổn định

và ra viện ngày thứ 27 sau phẫu thuật lần đầu Biến chứng suy gan sau phẫu thuật cũng thường gặp đối với bệnh nhân cắt gan lớn (cắt gan phải hoặc cắt gan trái) có chức năng gan trước mổ tương ứng Child B Tuy vậy, suy gan chỉ thoáng qua từ ngày thứ 3 đến thứ 5 trở đi Kinh nghiệm chúng tôi thường sử dụng plasma, albumin và lợi tiểu cho các trường hợp suy gan sau phẫu thuật, cho thấy đáp ứng và cải thiện triệu chứng và hồi phục hoàn toàn vào ngày 15 - 20

- Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson của Takasaki để cắt gan theo giải phẫu giúp xác định ranh giới chính xác giữa các phân thùy, hạn chế thiếu máu phần gan còn lại và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan kế cận trong lúc phẫu thuật [6]

- Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo đường tĩnh mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái phát ung thư và thời gian sống của bệnh nhân Cắt

Kiểm soát cuống Glisson từ ngả sau

gan theo giải phẫu cho kết quả sống lâu dài tốt hơn

và hạn chế tái phát so với cắt gan không theo giải

phẫu.Hiệu quả điều trị triệt để khi cắt gan theo giải

phẫu là lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hoặc hạ phân

thùy gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy

hay hạ phân thùy đó Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn

các di căn nhỏ trong phân thùy gan khi u xâm lấn

mạch máu giúp hạn chế tái phát [4]

V KẾT LUẬN

Tiếp cận cuống Glisson theo Takasaki là kỹ thuật thực hiện tương đối dễ dàng, cho phép xác định chính xác diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối

đa sự thiếu máu nhu mô gan còn lại, giảm mất máu

và triệt để hơn về phương diện ung thư

Cần hoàn thiện kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá hiệu quả để có thể áp dụng rộng rãi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận,

Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc

Việt (2013), Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống

glisson ngả sau trong cắt gan theo giải phẫu điều

trị ung thư tế bào gan, Tạp chí Y học Thành phố

Hồ Chí Minh, 1(17), tr 48 – 53

2 Masatoshi Kudo (2010), Liver Cancer Working

Group Report, Jpn J Clin Oncol, 40(1), pp 19 - 27.

3 Masakazu Yamamoto, Satoshi Katagiri, Shun-ichi

Ariizumi,Yoshihito Kotera, Yutaka Takahashi

(2012), Glissonean pedicle transection method

for liver surgery (with video), J Hepatobiliary

Pancreat Sci, 19, pp 3–8.

4 Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985),

Ultrasonically guided subsegmentectomy, Surg Gynecol Obstet, 161, pp 346–350.

5 Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963), A

new technique for operating on the liver, Lancet Jan, 26(281), pp 192 – 193.

6 Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T, Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001), Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson’s pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular

carcinoma: retrospective analysis, Surgery,

130, pp 443 - 448

Bệnh viện Trung ương Huế

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ GAN TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Lê Anh Xuân1, Nguyễn Huy Toàn1, Nguyễn Văn Hương1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị

đa khoa Nghệ An.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 155 bệnh nhân chấn thương gan

được nhập viện và điều trị bảo tồn từ 10/2014 đến 4/2017.

Kết quả nghiên cứu: 39 nữ ( 25,2%), 116 nam (74,8%); độ tuổi TB: 35 ± 12,8 (10-92) tuổi,90,3%đau

vùng gan chiếm, 94,2% đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu; siêu âm, CT có dịch ổ bụng là 86,5% và 89%;tổn thương phân thùy sau chiếm 55,7%, chấn thương độ III, độ IV bảo tồn kết quả tốt 98,4%, 86,8%, bảo tồn nội khoa thành công chiếm tỷ lệ cao 98,1%.

Kết luận: Điều trị bảo tồn vỡ gan trong chấn thương bụng kín là phương pháp an toàn, hiệu quả, được

thực hiện ở cơ sở y tế có khả năng hồi sức và phẫu thuật gan.

Từ khoá: điều trị bảo tồn, chấn thương gan

ABSTRACT

RESULTS OF NON-OPERATIVE MANAGEMENT FOR BLUNT LIVE TRAUMA

Le Anh Xuan 1 , Nguyen Huy Toan 1 , Nguyen Van Huong 1

Objective: To evaluate the results of non-operative management for blunt live trauma at Nghe An General Friendship hospitl.

Subject and method: A retrospective-descriptive study on 155 patients with blunt liver trauma

hospitalized who were selected initially for non – operative management from 10/2014 to 4/2017 at Nghe

An general friendship hospital

Result: including 116 males and 39 females with the mean age was 35 ±12.8 years (range 10-92

years); 90.3% abdominal pain in the liver; 94.2% respond quickly to initial resuscitation; abdominal fluid

on ultrasound, CT 86.5%, 89%; posterior segment is damaged 55.7%; Grade 3 and 4 had good results 98.4%, 86.8%; Successful rate of non – operative management was 98.1%.

Conclusion: Non-operative management for blunt live trauma is safe, effective and performed in

medical facilities capable of resuscitation and liver surgery

Key words: Non-operative management, Blunt liver trauma.

1 BV Hữu nghị ĐK Nghệ An - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;

- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Huy Toàn

- Email: drhuytoan@yahoo.com; SĐT: 0946 254 777

Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan trong chấn thương bụng kín

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương (CT) gan chiếm tỷ lệ lớn trong CT

bụng kín nói chung, chỉ đứng thứ hai sau CT lách

Ngày nay, CT bụng kín trên thế giới cũng như ở Việt

Nam có xu hướng gia tăng do tốc độ đô thị hóa cùng

sự phát triển của các phương tiện giao thông cũng

như tình hình giao thông phức tạp, tai nạn lao động

và tai nạn sinh hoạt ngày càng nhiều [1]

Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn

đoán hình ảnh, việc phân loại và đánh giá mức độ

thương tổn lâm sàng - giải phẫu trong CT gan được

chính xác hơn, tạo cơ sở để quyết định các phương

pháp điều trị thích hợp không những cứu sống tính

mạng người bệnh mà còn bảo tồn được gan bị chấn

thương, tránh được những cuộc mổ không cần thiết

nhiều khi làm nặng thêm tình trạng bệnh [2] Tại

khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện hữu nghị đa khoa

Nghệ An, cũng trong sự phát triển chung, chúng tôi

đã bắt đầu thực hiện việc chọn lọc BN CT gan để

điều trị bảo tồn không mổ tạo nên một bước ngoặt

lớn trong thực hành điều trị

Trước tình hình CT gan ngày càng gia tăng đòi hỏi phải có một chiến lược chẩn đoán, xử trí thích hợp và với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và kết quả điều trị bảo tồn không

mổ CT gan Chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An tháng 10 năm 2014 đến tháng 4 năm 2017

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 155 BN CT

gan được chẩn đoán và điều trị bảo tồn tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ

An từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 4 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả qua hồ sơ bệnh án trên phiếu điều tra có sẵn

- Các chỉ số nghiên cứu: tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ thương tổn, kết quả bảo tồn, thời gian nằm viện

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 10/2014-6/2017, chúng tôi có 155 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh gồm: Có 39 nữ (25,2%),

116 nam (74,8%), độ tuổi TB: 35 ± 12,8 (10-92) tuổi

(*) Các dấu hiệu thành bụng bao gồm: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Bảng 2: Mức độ thiếu máu và đáp ứng ban đầu

Bệnh viện Trung ương Huế

Bảng 3:Mức độ thiếu máu theo xét nghệm công thức máu

Thiếu máu từ nhẹ tới nặng 44,5%

Bảng 4:Các tổn thương phát hiện trên siêu âm ổ bụng

Bảng 6: Mức độ chấn thương gan và kết quả điều trị

Bảng 8: Số ngày nằm viện trung bình

Mức độ chấn thương gan Số ngày nằm viện trung bình

Trong nhóm nghiện cứu, nam giới gặp nhiều hơn

với tỷ lệ 74,8%, nữ giới là 25,2%; độ tuổi gặp nhiều

nhất là 16-55 tuổi chiếm 127/155 trường hợp, tuổi

trung bình là 35 ± 12,8 tuối Kết quả này phù hợp

với nhiều nghiên cứu khác: theo Trịnh Hồng Sơn [3],

tỷ lệ nam giới chiếm 85%, tập trung nhiều ở lứa tuổi

20-50 (63,3%); theo Trần Bình Giang [1], tỷ lệ nam/

nữ là 2,8/1, tuổi trung bình là 28,9, đội tuổi 16-45

chiếm 78,7%

CT gan thường có dấu hiệu lâm sàng gợi ý: đau, xây sát, đụng dập thành bụng, phản ứng thành bụng vùng gan, bụng chướng Tuy nhiên chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng không đủ để khẳng định có CT gan, mức độ tổn thương cũng như các tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng nhưng có thể giúp nghĩ đến hoặc loại trừ tổn thương tạng rỗng phối hợp là một chỉ định mổ cấp cứu tuyệt đối

Trong nghiên cứu, có 94,2% đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu, 5,8 % có đáp ứng tạm với hồi sức

Bệnh viện Trung ương Huế

ban đầu, không có trường hợp nào không đáp ứng

Tất cả các trường hợp mất máu độ 1 có đáp ứng tốt

với hồi sức ban đầu Các trường hợp mất máu độ 2

tất cả đều có đáp ứng với hồi sức ban đầu, trong đó

25/31 BN (80,6%) đáp ứng tốt Mất máu độ 3 có 3

trường hợp và đều đáp ứng tạm với hồi sức ban đầu,

trong đó có 2/3 BN phải chuyển mổ vì chảy máu

tiếp diễn, huyết động xấu đi

Nghiên cứu cả số phải mổ cấp cứu của Nguyễn

Ngọc Hùng [4] cho thấy nhóm đáp ứng nhanh với

truyền dịch BN không có nguy cơ phải mổ cấp cứu

vì mất máu; nhóm sốc nặng, không đáp ứng với

hồi sức ban đầu 100% phải mổ cấp cứu; nhóm đáp

ứng tạm thời, phải duy trì bù máu, dịch để đảm bảo

huyết động thì 26,7% (8/30 BN) phải mổ cấp cứu

Như vậy, hồi sức ban đầu đóng vai trò rất quan trọng

trong việc quyết định thái độ xử trí

Phát hiện dịch ổ bụng là giá trị lớn nhất của siêu

âm trong CT bụng kín, là dấu hiệu gián tiếp rất quan

trọng vì nhiều khi đó là dấu hiệu duy nhất phát hiện

được Theo Phạm Minh Thông [5], trong CT gan,

lách các dấu hiệu gián tiếp như dịch Douglas có

độ nhạy rất cao 92,9%; dịch dưới hoành, dịch cạnh

rãnh đại tràng tuy độ nhạy không cao nhưng lại có

độ đặc hiệu tuyệt đối; dấu hiệu gián tiếp của CT gan

hay gặp nhất là dịch quanh gan gặp ở 76,9% các

trường hợp, dịch dưới bao gan chỉ gặp trong 19,2%

trường hợp và giá trị chẩn đoán không cao; độ nhạy

chung của các dấu hiệu gián tiếp trong CT gan là

92,3% Theo Federle [6], chẩn đoán dịch ổ bụng

dựa vào CLVT chỉ có 01 trường hợp âm tính giả, 02

trường hợp dương tính giả trên tổng số 300 BN CT

bụng Khác với CT lách, đại đa số (98,6%) có dịch ổ

bụng [5], trong CT gan, nghiên cứu của Federle [6]

có 12/17 trường hợp không có dịch trong ổ bụng

Trong nhóm nghiên cứu, 100% bệnh nhân không

có dịch ổ bụng trên CLVT đều được điều trị bảo tồn không mổ thành công Không có dịch ổ bụng có thể giải thích do tổn thương ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, do chụp ở giai đoạn sớm hoặc do tổn thương nhu mô không phá vỡ bao gan

Tỷ lệ bảo tồn không mổ thành công 98,1% (152/155); kết quả tốt đạt 85,5% (148/155) Số biến chứng được can thiệp ít xâm lấn là 4, phải chuyển

mổ là 3; như vậy, tỷ lệ biến chứng là 4,5% (7/155),

tỷ lệ biến chứng phải mổ là 42,9% (3/7) - tỷ lệ này theo nghiên cứu của Kozar [7]20 là 34% Tỷ lệ chuyển mổ (bảo tồn không mổ thất bại) là 1,9% (3/155) trong đó 1,3% do CT gan, 0,6% không do

CT gan; do vậy, nếu chỉ tính số chuyển mổ do gan

là không mổ thất bại thì tỷ lệ tổn thương gan không phải can thiệp phẫu thuật là 98,7% (153/155BN) Không có tử vong trong thời gian nằm viện trong nhóm nghiên cứu

Cho dù biến chứng đa phần xuất hiện ở CT gan nặng thì phần lớn những trường hợp này vẫn không phải can thiệp phẫu thuật Gần đây, sự phát triển của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn như can thiệp nội mạch, nội soi can thiệp, dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm, CLVT trong điều trị các biến chứng của CT gan và đặc biệt là có sự phối hợp của các biện pháp này khi cần thiết đã giúp BN tránh được những cuộc phẫu thuật khó khăn, nặng

nề và làm tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ CT gan [8]

Trong nghiên cứu này, 2 BN có khối máu tụ lớn dưới bao gan phải, được điều trị dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm sau 20 ngày nhập viện, BN được lưu dẫn lưu, kiểm tra lại sau 3 tuần và rút dẫn lưu; 2 BN

có ổ tụ dịch mật được điều trị bằng kháng sinh, lâm sàng ổn định, kiểm tra lại sau 1 tháng không còn thấy ổ tụ dịch mật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Bình Giang và các cộng sự (2006), “Chỉ

định và kết quả bước đầu điều trị bảo tồn không

mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức

2004-2005”, Tạp chí Ngoại khoa, 56, tr 97-104

2 Trần Bình Giang (2013), Chấn thương gan, Nhà

xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội

Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan trong chấn thương bụng kín

3 Trịnh Hồng Sơn và các cộng sự (1996), “Chấn

thương và vết thương gan: phân loại mức độ tổn

thương, chẩn đoán và điều trị”, Y học thực hành,

1, tr 40-46

4 Nguyễn Ngọc Hùng, Lê Nhật Huy và Trần Bình

Giang (2012), “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ

trong chỉ định và điều trị không mổ chấn thương

gan”, Tạp chí Ngoại khoa, 61(1-2-3), tr 85-94.

5 Phạm Minh Thông (1998), Nghiên cứu giá trị

siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan, lách do chấn

thương, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học

Y Hà Nội, Hà Nội

6 M P Federle and R B Jeffrey, Jr (1983), moperitoneum studied by computed tomogra- phy”, Radiology 148(1), pp 187-92.

“He-7 R A Kozar et al (2006), “Risk factors for patic morbidity following nonoperative man- agement: multicenter study”, Arch Surg 141(5),

he-pp 451-8; discussion 458-9

8 Croce MA et al (1995), Nonoperative ment of blunt hepatic truuma is of choice for he- modynamically stable patien Result prospective trial Ann Surg 212(2), pp744-755.

manage-Bệnh viện Trung ương Huế

KẾT QUẢ GẦN PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY GAN TRÁI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

TẠI KHOA NGOẠI GAN MẬT TỤY BỆNH VIỆN K

Phạm Thế Anh1, Nguyễn Kiều Hưng1, Nguyễn Trường Giang1,

Nghiêm Thanh Hà1, Phạm Bá Đức1

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt gan thường được chỉ định cho những khối u gan ở vị trí dễ tiếp cận

bằng nội soi (thùy gan trái, gan trái,…), kích thước u không quá lớn,…Tính khả thi, an toàn còn phụ thuộc vào trang thiết bị hỗ trợ, trình độ phẫu thuật viên.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả gần phẫu thuật cắt thùy gan trái nội soi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu gồm 13 bệnh nhân

được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan thùy gan trái, được tiến hành cắt thùy gan trái nội soi tại Khoa Ngoại Gan Mật Tụy – Bệnh viện K trong thời gian từ 8/2018 – 4/2019.

Kết quả: Tỉ lệ nam:nữ là≈ 5,49:1 Tuổi trung bình là 58,46 ± 8,67 tuổi (38 – 77 tuổi) 30,8% trường hợp

có nhiễm virus viêm gan B 46,2% trường hợp nghiện rượu 100% trường hợp có điểm Child – Pugh A Tỉ

lệ cắt thùy gan trái nội soi thành công là 100% Không ghi nhận tai biến trong phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 163,08 ± 14,94 phút (140 – 180 phút) Không có trường hợp nào cần truyền máu trong phẫu thuật Không ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 7,54 ±1,15 ngày (6 – 10 ngày) Không có trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái điều trị ung thư biểu mô tế bào gan là một phẫu thuật đơn

giản, an toàn, có tính khả thi cao với nguy cơ tai biến, biến chứng thấp, hồi phục nhanh sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn.

Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, phẫu thuật nội soi, cắt thùy gan trái.

ABSTRACT

SHORT-TERM OUTCOMES OF LAPAROSCOPIC LEFT LATERAL SECTIONECTOMY FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA TREATMENT IN DEPARTMENT OF

HEPATOBILIARY AND PANCREATIC SURGERY – NATIONAL CANCER HOSPITAL

Pham The Anh 1 , Nguyen Kieu Hung 1 , Nguyen Truong Giang 1 ,

Nghiem Thanh Ha 1 , Pham Ba Duc 1

Background: Laparoscopic left lateral sectionectomy (LLLS) is often indicated for liver tumors which

locate in easily accessible locations (left lateral section, left lobe, ), with small sizes, Feasibility , safety also depends on surgeon skills, equipments.

Objectives: Evaluate short-term outcomes of LLLS to treat hepatocellular carcinoma.

1 Bệnh viện K Hà Nội - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;

- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Thế Anh

- Email:theanhvietduc@gmail.com; SĐT: 0912118212

Kết quả gần phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh lý ác tính

phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới Bệnh có

liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B,

C, nghiện rượu,…với tỉ lệ tử vong cao Có nhiều

phương pháp điều trị nhưng phẫu thuật cắt gan vẫn

là phương pháp cơ bản và quan trọng nhất Cùng

với sự tiến bộ của y học, các phương tiện hỗ trợ,

phẫu thuật nội soi cắt gan đang ngày càng trở nên

phổ biến và đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân

(giảm đau sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm

viện, thẩm mỹ,…) trong khi nguy cơ tai biến, biến

chứng không có sự khác biệt so với phẫu thuật mở

Phẫu thuật nội soi cắt gan thường được chỉ định cho

những khối u gan ở vị trí dễ tiếp cận bằng nội soi

(gan trái, thùy gan trái,…), kích thước không quá

lớn,…và đang dần trở thành xu hướng trong điều trị

phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng của bệnh nhân cắt thùy gan trái nội soi do ung

thư biểu mô tế bào gan

2 Đánh giá kết quả gần phẫu thuật cắt thùy gan

trái nội soi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Từ tháng 8/2018

đến 4/2019, có 13 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy gan trái nội soi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan được đưa vào nhóm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu.

* Kỹ thuật cắt thùy gan trái nội soi

- Bệnh nhân nằm ngửa Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân Phụ 1 đứng cùng bên phẫu thuật viên và cầm Camera Phụ 2 đứng bên đối diện

- Đặt Trocar: thường đặt 4 - 5 trocar bao gồm

1 trocar 11mm tại rốn dùng đặt Camera, 1 trocar 12mm mạn sườn phải ngang rốn dùng để đưa Stapler, dao CUSA nội soi 1 trocar 5mm dưới sườn phải, 1 trocar 5mm dưới sườn trái và 1 trocar 5mm mạn sườn phải dưới rốn (trocar thứ 5 này được đặt

ở 8 bệnh nhân gần nhất, dùng để kẹp cuống Glisson toàn bộ từ ngoài vào bằng Pince Kelly)

- Bơm hơi ổ bụng: áp lực ổ bụng được theo dõi bằng máy và duy trì ở mức < 12mmHg, tốc độ bơm 2,5 lít/phút

- Kiểm soát cuống gan: làm thủ thuật Pringle để kiểm soát cuống gan toàn bộ Mở mạc nối nhỏ, luồn sonde Nelaton vòng qua mặt dưới cuống gan từ lỗ

mở mạc nối nhỏ sang khe Winslow Luồn sonde Nelaton vào ống nhựa được cắt ngắn từ sonde dẫn lưu silicone cỡ 14CH Thít sonde Nelaton sau khi

đã luồn qua sonde silicone để kẹp cuống gan Có 2

kỹ thuật đã được chúng tôi áp dụng để kẹp cuống toàn bộ Với 5 bệnh nhân đầu tiên, chúng tôi dùng

Subjects and methods: A prospective cross-sectional study, including 13 patients who diagnosed with

hepatocellular carcinoma in left lateral section of the liver, was indicated LLLS in Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery – National Cancer Hospital from 8/2018 to 4/2019.

Results: Sex ratio was 5.49: 1 Mean age was 58.46 ± 8.67 years old (38 - 77 years old) 30.8% patients

had got hepatitis B virus 46.2% patients had got alcoholism 100% patients had Child - Pugh A The successful rate of LLLS was 100% No complications inside operations Mean operation time is 163.08 ± 14.94 minutes (140 - 180 minutes) No patients need blood transfusion during operations No complications postoperation Mean length of hospital stay postoperation was 7.54 ± 1.15 days (6-10 days) No death within 30 days postoperation.

Conclusions: LLLS for hepatocellular carcinoma treatment is a simple, safe, highly feasible surgery

with low risk of complications, rapid postoperative recovery and a short hospital stay.

Keywords: Hepatocellular carcinoma, laparoscopic surgery, left lateral sectionectomy.

Bệnh viện Trung ương Huế

Hemolock kẹp vào sonde Nelaton sau khi đã thít

chặt sonde này với sự đối lực của đoạn ống sonde

plastic kể trên Với 8 bệnh nhân gần nhất, chúng tôi

dùng pince Kelly kẹp và giữ để kiểm soát cuống gan

toàn bộ từ ngoài vào qua trocar thứ 5 đặt thêm (loại

5mm) Chúng tôi kẹp cuống gan liên tục trong thời

gian 15 phút sau đó bỏ kẹp trong 5 phút rồi kẹp lại

bất cứ khi nào thầy cần thiết

- Di động gan trái: cắt các dây chằng liềm, dây

chằng vành trái để di động gan trái

- Cắt nhu mô gan: dùng dao Ligasure, CUSA nội

soi, clip Titan, Hemolock để cắt nhu mô gan, kiểm

soát chảy máu, chảy mật Cuống Glisson bên trái và

tĩnh mạch gan trái được cắt bằng 2 Stapler Kiểm tra

cầm máu diện cắt gan bằng dao điện, Bipolar Phủ

diện cắt bằng Surgicel

- Đặt 1 dẫn lưu hố lách

- Lấy bệnh phẩm qua đường mở rộng lỗ trocar rốn

- Đóng bụng theo lớp giải phẫu

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỉ lệ nam:nữ≈ 5,49:1

3.2 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là

58,46 ± 8,67 tuổi (38 – 77 tuổi)

3.3 Tiền sử bệnh lý trước phẫu thuật

Tình trạng nhiễm virus viêm gan

Tình trạng viêm gan virus n %

3.4 Chức năng gan trước phẫu thuật

100% bệnh nhân có chức năng gan trước phẫu

thuật là Child – Pugh A (5 – 6 điểm)

3.5 Số lượng u trên CT Scanner

Cả hạ phân thùy II và III 7 53,8

3.7 Kích thước u trung bình trên CT Scanner

Kích thước u gan trung bình trên CT Scanner của nhóm nghiên cứu là 51,6 ± 26,7 mm (19 – 98 mm)

3.8 Số lượng trocar đặt trong phẫu thuật

- Tai biến trong phẫu thuật: Không có tai biến trong phẫu thuật

- Biến chứng sau phẫu thuật: Không có biến chứng sau phẫu thuật

- Tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt gan nội soi: 100% bệnh nhân được cắt thùy gan trái qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn

- Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là: 7,54 ±1,15 ngày (6 – 10 ngày)

- Không có trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Tỉ lệ nam:nữ của nhóm nghiên cứu là ≈ 5,49:1 Kết quả này tương tự một số nghiên cứu cho thấy nam giới gặp nhiều hơn nữ, có thể do liên quan đến

Kết quả gần phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái

tình trạng uống rượu ở nam giới bên cạnh tình trạng

nhiễm virus viêm gan B hoặc C[1]

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,46 ±

8,67 tuổi (38 – 77 tuổi) Kết quả này tương tự các

nghiên cứu khác trong và ngoài nước cho thấy độ

tuổi hay gặp là 50 – 60 tuổi [2], [3], [4], [5], [6]

Tiền sử viêm gan B là 30,8%, không có bệnh

nhân nào viêm gan C Có 46,2% nghiện rượu nhiều

năm Kết quả này tương tự một số nghiên cứu trong

và ngoài nước cho thấy ung thư biểu mô tế bào gan

có liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B,

C và tình trạng nghiện rượu [5], [6]

100% bệnh nhân có chức năng gan trước phẫu

thuật là Child – Pugh A (5 – 6 điểm) Kết quả này

tương tự hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài

nước khi các bệnh nhân được chỉ định cắt gan nội

soi có chức năng gan còn tốt[6]

84,6% trường hợp có khối u đơn độc ở thùy trái

15,4% trường hợp có 2 khối u ở thùy trái 53,8%

trường hợp khối u nằm ở cả hạ phân thùy II và III

Khối u chỉ khu trú ở hạ phân thùy II trong 30,8%

trường hợp, chỉ khu trú ở hạ phân thùy III ở 15,4%

trường hợp Kết quả này tương tự nhiều nghiên cứu

cho thấy có thể có 1 hoặc nhiều khối u khu trú ở

thùy gan trái, u có thể nằm ở hạ phân thùy II hoặc

III hoặc cả thùy gan trái [7]

Kích thước u gan trung bình trên CT Scanner của

nhóm nghiên cứu là 51,6 ± 26,7 mm (19 – 98 mm)

Trường hợp khối u có kích thước lớn nhất trong

nghiên cứu của chúng tôi là 98mm nhưng may mắn

khối u chỉ khu trú ở thùy gan trái, tiên lượng có

thể cắt được qua nội soi 61,5% bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi có u nhỏ dưới 50mm Kết

quả này tương tự một số nghiên cứu cho thấy kích

thước khối u phù hợp cho phẫu thuật nội soi nên

dưới 50mm Tuy nhiên trong một số trường hợp khi

u phát triển chủ yếu sang bên trái của thùy gan trái

thì vẫn có thể xem xét chỉ định cắt qua nội soi [2],

[8], [7], [4]

61,5% trường hợp được đặt 5 trocar trong phẫu

thuật 38,5% trường hợp được đặt 4 trocar trong

phẫu thuật Số lượng trocar được đặt tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên nhưng hầu hết nghiên cứu cho thấy đặt 3 – 5 trocar là đủ để thực hiện phẫu thuật nội soi thành công[2]

4.2 Đặc điểm trong phẫu thuật và kết quả gần

của phẫu thuật nội soi cắt thùy gan tráiThời gian phẫu thuật trung bình là 163,08 ± 14,94 phút (140 – 180 phút) Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái kéo dài hơn so với phẫu thuật mở nhưng được cải thiện dần theo thời gian cùng với kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị hỗ trợ,… [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Truyền máu trong phẫu thuật: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong phẫu thuật Kết quả này tương tự một số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái tương đối an toàn, mất máu trong phẫu thuật ít và thường không cần truyền máu [16], [2], [10], [17], [5]

Tai biến trong phẫu thuật: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có tai biến trong phẫu thuật Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên chưa gặp nhưng hầu hết nghiên cứu đều chỉ ra tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái thấp Theo một số nghiên cứu cho thấy một số tai biến có thể gặp trong phẫu thuật như chảy máu do thủng tạng lân cận

do đốt điện (túi mật, đại tràng,…), rách tĩnh mạch gan,… Các tai biến này thường được xử trí dễ dàng bằng việc khâu lại tổn thương hoặc chuyển mổ mở nhưng tỉ lệ tai biến thấp Chứng tỏ đây là một phẫu thuật có tính an toàn cao [16], [10], [17]

Biến chứng sau phẫu thuật: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có biến chứng sau phẫu thuật Kết quả này tương tự một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái thấp và thường điều trị bảo tồn ổn định [16], [10] Như vậy, phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái là phẫu thuật có tính an toàn và hiệu quả cao

100% bệnh nhân được cắt thùy gan trái qua nội soi hoàn toàn Không có trường hợp phải chuyển

Bệnh viện Trung ương Huế

sang phẫu thuật mở Kết quả này tương tự nhiều

nghiên cứu cho thấy tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành

công rất cao từ trên 95% đến 100%[6]

Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật

là 7,54 ±1,15 ngày (6 – 10 ngày) Thời gian nằm

viện sau phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái thay

đổi tùy từng nghiên cứu Một số nghiên cứu cho kết

quả tương tự [16],[2], hoặc ngắn hơn[9], [18], [7],

[10], [19], [11], [14], [5], [6], hoặc dài hơn[4] so với

nghiên cứu của chúng tôi Nhưng hầu hết các nghiên

cứu đều cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật

nội soi cắt thùy gan trái thường không kéo dài quá 7

ngày và khi so sánh với phẫu thuật mở cho thấy thời

gian nằm viện sau phẫu thuật của nhóm phẫu thuật

nội soi ngắn hơn so với nhóm phẫu thuật mở [12],

[13], [3], [4], [15]

Không có trường hợp tử vong trong vòng 30

ngày sau phẫu thuật Kết quả này tương tự hầu hết

các nghiên cứu cho thấy biến chứng tử vong liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái rất thấp [2], [17], [15], [6]

V KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 13 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy gan trái nội soi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái là 100% Không có tai biến trong phẫu thuật cũng như biến chứng sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 163,08 phút Không có trường hợp nào cần truyền máu trong phẫu thuật do mất máu Thời gian nằm viện trung bình là 7,54 ngày Như vậy, phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái điều trị ung thư biểu mô tế bào gan là một phẫu thuật an toàn, tỉ lệ thành công cao, rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật so với phẫu thuật mở và có thể áp dụng rộng rãi và thường quy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Im, C., et al., Laparoscopic left lateral

sectionectomy in patients with histologically

confirmed cirrhosis Surg Oncol, 2016 25(3):

132-8

2 Chang, S., et al., Laparoscopy as a routine

approach for left lateral sectionectomy Br J

Surg, 2007 94(1): 58-63

3 Kim, J.K., et al., Robotic versus laparoscopic

left lateral sectionectomy of liver Surg Endosc,

2016 30(11): 4756-4764

4 Lesurtel, M., et al., Laparoscopic versus open

left lateral hepatic lobectomy: a case-control

study J Am Coll Surg, 2003 196(2): 236-42.

5 Troisi, R.I., Van Huysse, J., Berrevoet, F.,

Van-denbossche, B., Sainz-Barriga, M., Vinci, A.,

de Hemptinne, B, Evolution of laparoscopic

left lateral sectionectomy without the Pringle

maneuver: through resection of benign and

ma-lignant tumors to living liver donation Surgical

endoscopy, 2010 25(1), 79–87 doi:10.1007/

s00464-010-1133-8

6 Nguyễn Hoàng Bắc, T.C.D.L.v.c.s., Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Bệnh viện Đại học Y

Dược TPHCM, 2012

7 Herrero Fonollosa, E., et al., Laparoscopic left lateral sectionectomy Presentation of our technique Cir Esp, 2011 89(10): 650-6.

8 Lee, C.W., et al., Stapleless laparoscopic left lateral sectionectomy for hepatocellular carcinoma: reappraisal of the Louisville statement by a young liver surgeon BMC

Gastroenterol, 2018 18(1): 178

9 Abu Hilal, M and N.W Pearce, Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique Dig Surg, 2008 25(4):

305-8

10 Linden, B.C., A Humar, and T.D Sielaff,

Laparoscopic stapled left lateral segment liver resection technique and results J Gastrointest

Surg, 2003 7(6): 777-82

11 Rao, A., G Rao, and I Ahmed, Laparoscopic

Kết quả gần phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái

left lateral liver resection should be a standard

operation Surg Endosc, 2011 25(5): 1603-10.

12 Abu Hilal, M., et al., Laparoscopic versus open

left lateral hepatic sectionectomy: A comparative

study Eur J Surg Oncol, 2008 34(12): 1285-8.

13 Aldrighetti, L., et al., A prospective evaluation

of laparoscopic versus open left lateral hepatic

sectionectomy J Gastrointest Surg, 2008 12(3):

457-62

14 Goh, B.K., Chan, C Y., Lee, S Y., Lee, V T.,

Cheow, P C., Chow, P K., … Chung, A Y ,

Laparoscopic Liver Resection for Tumors in

the Left Lateral Liver Section JSLS : Journal

of the Society of Laparoendoscopic Surgeons,,

2016 20(1), e2015.00112 doi:10.4293/

JSLS.2015.00112

15 Carswell, K.A., Sagias, F G., Murgatroyd, B.,

Rela, M., Heaton, N., & Patel, A G , Laparoscopic

versus open left lateral segmentectomy BMC

surgery, 2009 9, 14 14

doi:10.1186/1471-2482-9-16 Belli, G., et al., Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy: a safer and faster technique J

Hepatobiliary Pancreat Surg, 2006 13(2):

149-54

17 Maker, A.V., W Jamal, and B Gayet, Video: totally laparoscopic left lateral segmentectomy for hepatic malignancies: a modified technique

J Gastrointest Surg, 2011 15(9): 1650.

18 Gautier, S., et al., Laparoscopic left lateral section procurement in living liver donors: A single center propensity score-matched study

Clin Transplant, 2018 32(9): e13374

19 Liu, Z., et al., Laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy was expected to be the standard for the treatment of left hepatic lobe lesions:

A meta-analysis Medicine (Baltimore), 2018

97(7): e9835

Bệnh viện Trung ương Huế

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Nguyễn Huy Toàn1,Nguyễn Văn Hương1,

Lê Anh Xuân1, Hà Văn Quyết1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa

khoa Nghệ An

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 60 bệnh nhân được phẫu thuật

cắt gan điều trị ung thư gan tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2018

Kết quả: Nam (81,7%), nữ (18,3%), độ tuổi trung bình 62,5, viêm gan B đơn thuần chiếm 68,3% Xơ gan Child A chiếm 93,3%, 45,1% bệnh nhân có AFP > 400 ng/ml, 51,7% khối u > 5 cm, U ở giai đoạn trung gian chiếm 58,3%, cắt gan lớn chiếm 31,7%, báng kéo dài và tràn dịch màng phổi là 2 biến chứng thường gặp chiếm 23,3 % và 10% Thời gian phẫu thuật trung bình là 153,5 phút (55 – 230) Thời gian hậu phẫu trung bình 8,3 ngày (7-15).

Kết luận: Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan là kỹ thuật an toàn, bước đầu cho kết quả tốt.

Từ khóa: Ung thư gan, cắt gan.

ABSTRACT

TO EVALUATE THE EARLY RESULTS OF HEPATECTOMY IN TREATMENT LIVER

CANCER AT NGHE AN GENERAL FRIENDSHIP HOSPITAL

Nguyen Huy Toan 1 , Nguyen Van Huong 1 ,

Le Anh Xuan 1 , Ha Van Quyet 1

Objective: To evaluate the early results of hepatectomy in treatment liver cancer at Nghe An general

friendship hospital

Subject and method: A retrospective-descriptive study on 60 patients with liver cancer were operated

from January 2016 to June 2018

Result: Male (81.7%)- Female (18.3%), The mean age was 62.5, B hepatitis 68.3%, Child Pugh Class

A 93.3%, AFP > 400 ng/ml 45.1%, 51.7% of patients has tumor size > 5cm, tumor in theintermediate stage 58.3%, major hepatectomy 31.7%, prolonged ascites and pleural effusion are common complications 23.3%, 10% The mean operative time was 153.5 minutes (55-230).The mean postoperative time was 8.3 days (7-15).

Conclusion: Hepatectomy in treatment liver cancer is safe, effective proceducre with intial promising

result.

Key words: Liver cancer, hepatectomy.

1 BV Hữu nghị ĐK Nghệ An - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Huy Toàn

- Email: drhuytoan@yahoo.com; SĐT: 0946 254 777

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát mà chủ yếu ung thư

biểu mô tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở

Việt Nam và trên thế giới Theo thống kê của Tổ

chức Y tế thế giới (Globocan 2012) ước tính có

khoảng 782.000 trường hợp ung thư mới mỗi năm

trên toàn cầu Đây là loại ung thư phổ biến thứ 5 ở

nam giới và thứ 9 ở nữ giới[1] Hiện nay, có nhiều

phương pháp điều trị ung thư tế bào gan được áp

dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt

cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị

tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được

đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả

nhất Phẫu thuật được dựa vào các nguyên tắc: phải

loại bỏ được hoàn toàn khối u ra khỏi cơ thể, đảm

bảo được chức năng gan sau phẫu thuật, hạn chế tối

đa sự mất máu cũng như tổn thương các thành phần

xung quanh gan Việc tuân thủ các nguyên tắc đó

cũng sẽ giúp hạn chế, ngăn ngừa các tai biến và biến

chứng [2] Các biến chứng như áp xe gan, rò mật,

nhiễm trùng trong ổ bụng ít gặp hơn, nhưng suy

gan, chảy máu sau mổ, tái phát sớm vẫn còn tồn tại

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan điều

trị ung thư gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa

Nghệ An từ tháng 1/2016 đến hết tháng 6/2018.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 60 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan

điều trị ung thư gan tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An

từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2018

Tiêu chuẩn lựa chọn: các bệnh nhân được phẫu

thuật cắt gan điều trị các bệnh lý ung gan như ung

thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô đường mật

trong gan

2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả qua hồ sơ bệnh án

trên phiếu điều tra có sẵn

- Các chỉ số nghiên cứu: tuổi, giới, đặc điểm lâm

sàng, viêm gan, xơ gan, ghi nhận kết quả phẫu thuật, loại cắt gan, thời gian mổ, thời gian nằm viện

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi và giới

Từ 01/2016- 6/2018, 60 bệnh nhân ung thư gan thoả mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được phẫu thuật cắt

bỏ u gan, gồm 49 nam (81,7%), 11 nữ (18,3%); độ tuổi trung bình 62,5 (36 – 84 tuổi)

Số bệnh nhân có chỉ số khối gầy và bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 86,7%

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, khối u

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng n % Triệu chứng lâm sàng

Bệnh viện Trung ương Huế

Triệu chứng lâm sàng: sút cân chiếm tỷ lệ cao nhất

3.2.3 Giai đoạn theo BCLC

Bảng 3.4: Giai đoạn theo BCLC

3.3 Kết quả phẫu thuật

3.3.1 Loại phẫu thuật

Bảng 3.5: Loại phẫu thuật

3.3.2 Tai biến trong mổ

Bảng 3.6: Tai biến trong mổ

3.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.7: Giải phẫu bệnh sau mổ

Có 96,7% kết quả GPB là carcinoma tế bào gan trong đó 20% biệt hoá cao, 76,7% biệt hoá vừa, không có biệt hoá kém

% và 10%, Có 1 bệnh nhân sau mổ suy gan cấp

3.3.5 Thời gian phẫu thuật, hậu phẫu, số bệnh nhân truyền máu

Thời gian phẫu thuật trung bình là 153,5 phút, ngắn nhất là 55 phút, dài nhất là 230 phút

Thời gian hậu phẫu trung bình 8,3 ngày ngắn nhất 7 ngày, dài nhất 15 ngày

Số lượng bệnh nhân phải truyền máu trong và/ hoặc sau mổ là 22, trong đó bệnh nhân u gan vỡ là 16

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan

IV BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 60 BN được

đưa vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 62,5

tuổi, trẻ nhất là 36 tuổi, già nhất là 84 tuổi, tập trung

chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên từ 41-60 với tổng tỉ

lệ 58,3 % trong đó lứa tuổi 51-60 chiếm ưu thế với

tỉ lệ 28,3%

Các số liệu tương đối phù hợp với một số NC

trong nước, Ninh Việt Khải (2018) nghiên cứu trên

72 BN ung thư gan cho thấy độ tuổi trung bình là

52,3 trong đó độ tuổi trung niên 41 – 60 tuổi chiếm

ưu thế với tỉ lệ là 58,3%[3]

Cân nặng là chỉ số thường được quan tâm hơn,

đặc biệt trong cắt gan lớn nhằm xác định tỉ lệ giữa

thể tích gan còn lại với trọng lượng cơ thể Dựa vào

chiều cao và cân nặng sẽ tính được chỉ số khối cơ

thể (BMI), trong nghiên cứu của chúng tôi BMI 18-

24,9 có 34 BN chiếm 56,8%, BMI từ 25 - 30 (quá

cân) có 6 BN chiếm 16,7%, có 2 BN béo phì (BMI >

30) Luca Viganó cho rằng tỉ lệ biến chứng nhẹ như

nhiễm trùng vết mổ sau mổ cắt gan ở BN béo phì

cao hơn BN không béo phì, biến chứng nặng không

liên quan đến BMI [4]

Trong NC của chúng tôi có 68,3% nhiễm virus

viêm gan B, có 3 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C

chiếm tỷ lệ 5% và có 1 bệnh nhân đồng nhiễm cả 2

virus B-C Nhiễm virus viêm gan mạn tính từ lâu đã

được biết đến như là một trong những yếu tố nguy

cơ chính của UBTG Theo một số tác giả, virus

viêm gan B có liên quan trong 50-80% các trường

hợp UBTG trên toàn thế giới trong khi 10-25% số

trường hợp có liên quan tới nhiễm virus viêm gan

C [5]

Hiện nay, trên lâm sàng đánh giá chức năng gan

theo phân loại Child -Pugh vẫn được nhiều phẫu

thuật viên sử dụng Tuy nhiên, nhược điểm của phân

loại này là khó đánh giá những BN chức năng gan

nhằm giữa ranh giới Child A và Child B hoặc Child

B và Child C vì thế khó tiên lượng và không chính

xác Kết quả NC bảng 3.7 thấy tỷ lệ bệnh nhân có

Child A là 93,3%; Child B là 6,7%; Child C không

có bệnh nhân nào Như vậy, các bệnh nhân được phẫu thuật trong NC đều nằm trong giới hạn cho phép Child A hoặc Child B

Chỉ định cắt gan tốt nhất ở giai đoạn Child A, không nên cắt gan lớn ở giai đoạn Child B và không chỉ định ở giai đoạn Child C ngoại trừ cắt gan hạ phân thuỳ, do chức năng gan kém dễ dẫn đến suy gan, hôn mê gan Tỉ lệ Child - Pugh A trong nghiên cứu của Văn Tần là 63,25%, Lê Lộc là 66,82%, Fu

là 93,3% [6], [7], [8]

Cắt gan theo giải phẫu được chứng minh là có

ưu thế vượt trội so với cắt gan không theo giải phẫu trong việc kéo dài thời gian sống thêm của BN Phân tích gộp của Zhou và cộng sự (2011) cho thấy mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong cũng như biến chứng quanh mổ song phẫu thuật theo giải phẫu có tỉ lệ sống thêm cao hơn so với nhóm phẫu thuật không theo giải phẫu (sau 3 năm là 81,2% so với 72,3%, sau 5 năm là 66,8% so với 55,5%), tỉ lệ không tái phát giữa hai nhóm cũng có sự khác biệt (sau 3 năm là 52,1% so với 34,5%, sau 5 năm là 43,9% so với 25,3%) [9]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki chiếm tỷ

lệ 78,3%; cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đơn thuần chiếm 21,7% và thường áp dụng trong cắt thuỳ trái đơn giản

Phương pháp cắt gan của giáo sư Tôn Thất Tùng: Nguyên tắc của phẫu thuật là mở gan vào các rãnh

đã được biết (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn), đây là một phẫu thuật cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô Trong kỹ thuật này PTV phá vỡ nhu mô gan trước sau đó cặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô sau Phương pháp cắt gan Takasaki dựa trên cấu trúc giải phẫu của cuống Glisson ngoài gan bao bọc cả ba thành phần động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật các cuống Glisson của gan phải và trái, phân thùy trước và sau nằm bên ngoài nhu mô gan Vì vậy có thể bộc lộ và kiểm soát các cuống này để xác định ranh giới của vùng nhu mô gan tương ứng (thể hiện qua tình trạng

Bệnh viện Trung ương Huế

thiếu máu) trước khi cắt nhu mô gan theo ranh giới

giải phẫu

Trong nghiên cứu này chảy máu trong mổ có 6

trường hợp chiếm 10%; rách cơ hoành có 2 trường

hợp chiếm 3,3%; tổn thương tuyến thượng thận trái

4 trường hợp chiếm 6,7%; không có trường hợp nào

tử vong

6 trường hợp chảy máu có 4 trường hợp là do

quá trình phẫu tích nhu mô trong cắt gan lớn là rách

nhánh bên tĩnh mạch gan Tất cả các trường hợp

này chúng tôi đều bộc lộ hoàn toàn đoạn tĩnh mạch

và cầm máu bằng khâu chỉ Prolen 4.0 mũi vắt Hai

trường hợp chảy máu do tụt múi chỉ buộc tĩnh mạch

Makuuchi Tất cả trường hợp này chúng tôi đều

khâu buộc bằng chỉ Prolen 3/0 Kinh nghiệm cho

thấy, các tĩnh mạch Makuuchi rất hay chảy máu, do

đó tất cả các tĩnh mạch này chúng tôi đều khâu bằng

chỉ Prolen để hạn chế chảy máu thay vì buộc bằng

chỉ silk Hai trường hợp rách cơ hoành là do khối u

HPT VII, VIII dính chặt vào cơ hoành phải Chúng

tôi quyết định cắt cơ hoành kèm u, khâu phục hồi

cơ hoành Cả 2 trường hợp đều không phải dẫn lưu

màng phổi Tổn thương tuyến thượng thận phải

cũng hay gặp trong quá trình giải phóng gan Đặc

điểm dễ nhận biết màu sắc tuyến thượng thận hơi

vàng, rất dễ chảy máu khi bị rách Khi bị tổn thương

thì nên khâu mà không đốt điện

Tai biến rách tĩnh mạch chủ dưới trong nghiên

cứu của chúng tôi không gặp nhưng trong y văn đã

ghi nhận Do gan xơ dính chặt với TM chủ dưới

hoặc do khối u gan thâm nhiễm vào TM chủ dưới

nên khi giải phóng gan hoặc khi cắt gan dễ gây tổn

thương TM chủ dưới Tai biến này ít gặp nhưng rất

nguy hiểm do gây mất máu hoặc thoát khí vào buồng

tim, có thể dẫn đến tử vong Khi tai biến xảy ra cần

cho BN ở thế đầu thấp để tránh thoát khí vào buồng

tim Tổn thương rách nhỏ có thể dùng đầu ngón tay

bịt vào chỗ rách để cầm máu tạm thời, khâu chỗ

rách cùng với việc dịch chuyển ngón tay khi khâu

cho đến khi khâu kín tổn thương Tổn thương rách

rộng và phức tạp, để kiểm soát chảy máu cần nhanh

chóng cặp cuống gan, TM chủ dưới dưới gan và trên gan, sau đó tùy mức độ tổn thương mà có thể khâu,

vá hoặc thay đoạn TM chủ dưới

Biến chứng sau mổ chúng tôi gặp 6,7% nhiễm trùng vết mổ, báng kéo dài 23,3%, tràn dịch màng phổi 10%, tử vong tại viện có 1 trường hợp chiếm 1,7% Theo Lương Công Chánh cơ chế của hiện tượng tràn dịch màng phổi, báng kéo là do quá trình giải phóng gan, cắt các dây chằng gây ảnh hưởng đến tuần hoàn bạch huyết khu vực hoặc do rối loạn chức năng gan sau mổ[10] Tràn dịch màng phổi thường với số lượng ít, được điều trị nội khoa hoặc chọc hút dịch, ít khi phải dẫn lưu màng phổi.Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào

rò mật, chảy máu sau hậu phẫu Rò mật cũng là biến chứng nặng của phẫu thuật cắt gan Rò mật được xác định khi dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng mà yêu cầu phải để dẫn lưu trong khoảng thời gian dài hơn bình thường hoặc có ổ đọng dịch mật trong ổ bụng mà đòi hỏi phải chọc dẫn lưu mật qua da hoặc phải mổ lại Để hạn chế rò mật sau khi đưa được khối u gan ra ngoài chúng tôi tiến hành kiểm tra khâu lại các cuống Glisson bị cắt bằng chỉ Prolen, dùng tấm gạc khô ấn vào diện cắt 3-5 phút kiểm tra xem các điểm chảy máu hoặc rò mật Có những trường hợp chúng tôi bơm nước qua ống túi mật để kiểm tra điểm rò mật

Một ca tử vong sau mổ được xác định là ung thư biểu mô tế bào gan –viêm gan B- xơ gan Child

A Bệnh nhân được cắt gan HPT VI-VII Sau mổ

4 ngày bệnh nhân có dấu hiệu tiền hôn mê gan,

tỷ Prothrombin 29,8%; BilrubinTP/TT: 61/30 mcmol/l; SGOT/SGPT: 432/449 u/l Bệnh nhân được hồi sức tích cực, lọc máu sau 10 ngày bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng Suy gan

là biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật cắt gan

và cũng là nguyên nhân chính của tử vong sau mổ [11] NC của Trịnh Hồng Sơn tổng kết 124 trường hợp UTG được điều trị cắt gan mở từ 1992-1996 cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan là 11,3%, nguyên nhân chính là suy gan sau mổ [12]

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan

Nghiên cứu của chúng tôi có 96,7% kết quả giải

phẫu bệnh là carcinoma tế bào gan trong đó 20%

biệt hoá cao, 76,7% biệt hoá vừa, không có biệt hoá

kém Theo nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013), tỷ

lệ carcinoma biệt hoá cao 17,7%; biệt hoá vừa 76%

Thời gian sống thêm của các nhóm BN có độ biệt

hóa khối u cao, vừa, thấp lần lượt là 40,0±2,7 tháng,

32,7±2,0 tháng và 11,3±3,0 tháng Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,001[2] Theo Okuda và

cộng sự (1985), các yếu tố mô học như biệt hóa cao,

tế bào sáng, UBTG thể fibrolamellar và khối u có bao xơ có tiên lượng tốt hơn [13]

V KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư là một phương pháp hiệu quả, an toàn, tai biến và biến chứng có thể kiểm soát được.Việc lựa chọn bệnh nhân là một vấn

đề mấu chốt và đóng vai trò rất quan trọng tới kết quả của điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Quế Sơn, Đỗ Tuấn Anh (2016), “Phẫu thuật u

gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 - 2014,”

Tạp chí Nghiên cứu y học, 100(2), tr 131-138.

2 Lê Văn Thành (2013), Nghiên cứu chỉ định và

kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp

Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư

biểu mô tế bào gan, Luận án Tiến sĩ Y học, Học

viện Quân y

3 Ninh Việt Khải (2018), Nghiên cứu ứng dụng

cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan

theo phương pháp Tôn Thất Tùng, Luận án tiến

sĩ Y học, Học viện Quân y

4 Vigano L., K M D., and L A (2011), “Liver

resection in obese patients: results of a

case-control study,” Hepato-Pancreato-Biliary J.,

vol 13(2), pp 103–111

5 Anthony P P (2001), “Hepatocellular carcinoma:

an overview,” Histopathology, và 39(2),

pp 109–118

6 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương và Trần Vĩnh Hưng

(2016), “Nghiên cứu tai biến và biến chứng cắt

gan ung thư,” Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, số

11, tr 69–76

7 Lê Lộc (2010), “Kinh nghiệm qua 1245 trường

hợp cắt gan ung thư,” Tạp chí Gan Mật Việt

Nam, số 13, tr, 36–44.

8 L G G Fu S Y., Lau W Y (2011), “A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver, hemihepatic vascular inflow occlusion, and main portal vein

inflow occlusion in partial hepatectomy,” Am J Surg., vol 201(1), pp 62–69.

9 W L Zhou Y., Xu D (2011), “Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection

for hepatocellular carcinoma,” Langenbecks Arch Surg, vol 396, (7), pp 1109–1117.

10 Lương Công Chánh (2015), Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi,

Luận án tiến sĩ y học, Viện Nghiên cứu khoa học

y dược lâm sàng 108

11 S Balzan et al.(2005), “The ‘50-50 criteria’ on

postoperative day 5: An accurate predictor of

liver failure and death after hepatectomy,” Ann Surg., vol 242, no 6, pp 824–829.

12 Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa (2001), “Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư gan nguyên phát tại BV Việt Đức giai đoạn

1992-1996,” Y học thực hành, số 7, tr 42–46.

13 K Okuda et al(1985)., “Natural history of

hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment study of 850 patients,”

Cancer, vol 56, no 4, pp 918–928.

Bệnh viện Trung ương Huế

KẾT QUẢ GẦN CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU BẢO TỒN PHẦN LƯNG HOẶC

PHẦN BỤNG CỦA PHÂN THÙY TRƯỚC

Nguyễn Trường Giang1, Phạm Thế Anh1, Nghiêm Thanh Hà1, Nguyễn Kiều Hưng1, Phạm Bá Đức1

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Cắt gan theo giải phẫu là phương pháp điều trị chủ yếu cho ung thư biểu mô tế bào gan

nguyên phát (HCC) Tuy nhiên, thể tích gan còn lại là một vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân Nghiên cứu gần đây cho thấy phân thùy trước gan không chỉ chia thành hạ phân thùy V và VIII theo Couinaud mà còn có thể chia thành 2 phần lưng và bụng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả gần của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu bảo tồn phần lưng hoặc bụng của phân thùy trước.

Đối tượng: Từ tháng 7/2018 tới tháng 3/2019, 13 bệnh nhân HCC được tiến hành phẫu thuật bảo tồn

phần lưng hoặc bụng của phân thùy trước Giải phẫu của phân thùy trước được đánh giá trước mổ dựa trên phim MDCT hoặc MRI

Kết quả: Trong 13 bệnh nhân, có 11 nam và 2 nữ Tuổi trung bình là 60,1 ± 8,64 11 trường hợp được

phẫu thuật cắt gan phải bảo tồn phần bụng của phân thùy trước, 1 trường hợp cắt gan trung tâm bảo tồn phần lưng, và 1 trường hợp cắt gan trái kèm theo phần bụng phân thùy trước Thời gian mổ trung bình là 257,7 ± 37,0 phút với lượng máu mất ước tính trung bình 361,5 ± 319,5 ml Một trường hợp suy gan sau

mổ được ghi nhận (Clavien-Dindo độ 2) Thời gian nằm viện trung bình là 10,7 ± 3,8 ngày Không có trường hợp tử vong sau mổ nào ghi nhận

Kết luận: Cắt gan theo giải phẫu bảo tồn phần lưng hoặc phần bụng của phân thùy trước là phương

Introduction: Anatomic liver resection is the primary treatment for hepatocellular carcinoma (HCC)

However, the remnant liver volume is an important issue to be considered Recent studies showed that the right anterior sector can not only be divided into segments V and VIII according to Couinaud but also into ventral and dorsal areas We conducted this study to evaluate the short-term results of anatomic liver resection with preservation of ventral or dorsal area of right anterior sector.

Subjects: From July 2018 to March 2019, 13 HCC patients underwent liver resection with preservation

1 Bệnh viện K Hà Nội - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;

- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Thế Anh

- Email:theanhvietduc@gmail.com; SĐT: 0912118212

Kết quả gần của phẫu thuật cắt gan