Hình ảnh bệnh học Ung thư dạ dày

Định nghĩaBệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày là tình trạng phát triển của khối u ác tính trong dạ dày, phát triển từ các tế bào biểu mô tuyến nằm ở lớp niêm mạc bao phủ bề mặt bên trong c

BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔ PHÔI

MỤC LỤC

3.2 Cấu trúc mô học trên hình ảnh bệnh lý của của ung thư dạ dày[1] 9

1 Định nghĩa

Bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày là tình trạng phát triển của khối u ác tính trong dạ dày, phát triển từ các tế bào biểu mô tuyến nằm ở lớp niêm mạc bao phủ bề mặt bên trong của dạ dày Bệnh bắt đầu xuất hiện khi các tế bào ở dạ dày phát triển quá mức dẫn đến việc hình thành các khối u Đây là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ tư và là nguyên nhân tử vong do liên quan đến ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới

2 Phân loại ung thư dạ dày

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1997 chia ung thư dạ dày thành hai

nhóm lớn là:

﹣ Ung thư dạ dày dạng biểu mô (Carcinoma)

﹣ Ung thư dạ dày dạng không biểu mô ít gặp hơn như U mô mỡ lành tính của cơ

(Lipoma), U lympho ác tính (Lymphoma), U trung mô, …

Ung thư biểu mô dạ dày trong thực tế là dạng hay gặp hơn cả Bởi vậy từ bây giờ, khi nhắc đến ung thư dạ dày ta sẽ hiểu chính là dạng ung thư biểu mô dạ dày, liên quan trực tiếp đến các tế bào biểu mô ở lớp niêm mạc của dạ dày

Kể từ khi được công bố vào năm 1965 sau khi nghiên cứu 1344 trường hợp ung thư dạ dày, hệ thống phân loại ung thư dạ dày theo mô học của Laurence là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới Trong hệ thống của mình,

Laurence đã chia ung thư dạ dày, cụ thể là ung thư biểu mô dạ dày thành ba loại:

Loại lan tỏa (Diffuse type):

﹣ Dạng ung thư này có mô liên kết giữa các tế bào bị mất, các tế bào ung thư đơn độc xâm lấn thành dạ dày, không có cấu trúc tuyến, mất liên kết giữa các tế bào với nhau Các tế bào tăng sinh thâm nhiễm thành từng mảng và làm cho vách dạ dày bị dày lên Bước đầu thì chúng phát triển ở một vài điểm trên thành dạ dày, sau đó là lan ra khắp nơi của dạ dày kể cả tâm vị Hệ quả là làm cho dạ dày mất

đi khả năng giãn, khả năng tiêu hóa dần kém đi rõ rệt

﹣ Căn bệnh ung thư biểu mô dạ dày này rất ít gặp nhưng nếu gặp thì đa phần xuất hiện trên cơ thể của những người trẻ tuổi, chủ yếu ở nữ giới Loại lan tỏa có mức

độ ác tính cao hơn loại thứ hai Mặc dù được điều trị hóa chất nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm điều trị của loại lan tỏa thấp hơn so nhiều Do đó, việc chẩn đoán trước phẫu thuật về mặt mô bệnh học là vô cùng quan trọng để xác định chiến lược điều trị thích hợp

Loại ruột (Intestinal type)

Đây là loại ung thư biểu mô tuyến dạ dày mà tế bào tăng sinh có cấu trúc ống tuyến

rõ rệt, biệt hóa cao và còn liên kết với nhau Do đó bệnh có sự đặc trưng là tình trạng loạn sản tuyến (dysplasia) luôn ở mức độ cao, bệnh có thể kéo dài từ 5 – 15 năm Chính vì vậy mà bệnh này thường hay gặp ở những người cao tuổi, nên nếu phát hiện thì đa phần người bệnh đã bị mắc bệnh ở giai đoạn cuối

Loại không xác định (Indeterminate type) bao gồm một số dạng, thể không

điển hình được bổ sung sau này

Cho đến năm 2010, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức ban hành Hệ thống phân loại Ung thư dạ dày và nó trở thành hệ thống phân loại chi tiết và đầy đủ nhất trong tất cả các hệ thống phân loại bệnh lý tương tự khác WHO đã chia ung thư

dạ dày thành nhiều loại cụ thể như sau:

﹣ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), tương đương với Loại ruột

(Laurence) và tiếp tục chia thành các dưới nhóm là:

﹣ Tuyến nhú (Papillary Adenocarcinoma)

﹣ Tuyến ống (Tubular Adenocarcinoma)

﹣ Tuyến nhầy (Mucinous Adenocarcinoma)

﹣ Ung thư biểu mô dạng kết dính kém (Poorly cohesive Carcinoma), tương

đương với Loại lan tỏa (Laurence), bao gồm thể điển hình nhất là tế bào nhẫn

(Signet ring cell)

﹣ Ung thư hỗn hợp (Mixed Carcinoma), tương đương với Loại không xác định

(Laurence), gồm các loại không điển hình khác

Thực tế, theo hệ thống phân loại của WHO, ung thư biểu mô tuyến dạ dày (hay ung thư biểu mô dạng ruột theo Laurence) là loại phổ biến nhất, chiếm 95% trong tổng số các ca ung thư dạ dày ác tính, có quá trình tiến triển trải qua một loạt các biến đổi về mô bệnh, từ niêm mạc bình thường, tới viêm dạ dày mạn tính, tới viêm teo

dạ dày lan toả, dị sản ruột, và cuối cùng là loạn sản và ung thư biểu mô tuyến

3 Cấu trúc biểu mô ung thư tuyến dạ dày

3.1 Cấu tạo mô học dạ dày

3.1.1 Biểu mô và u biểu mô

Biểu mô là loại mô có một hay nhiều lớp tế bào bao phủ mặt ngoài cơ thể, mặt trong khoang cơ thể và các khoang phủ tạng Biểu mô là tổ chức mà các tế bào nằm gần như sát vào nhau, giữa các tế bào có khe rất hẹp chứa dịch gian bào và chúng ngăn cách với mô liên kết bởi màng đáy Biểu mô có nguồn gốc ngoại bì như da, niêm mạc xoang miệng, mũi, hậu môn,… hay nguồn gốc nội bì gồm thanh quản, khí quản, phế quản, niêm mạc ống tiêu hoá, gan mật bàng quang …

Biểu mô được chia làm hai loại:

- Biểu mô phủ: biểu mô lát đơn; biểu mô vuông đơn; trụ đơn; biểu mô tầng lát

tầng gặp ở da, lưỡi, âm đạo; biểu mô vuông tầng, biểu mô trụ tầng, biểu mô chuyển tiếp ở bể thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo Các khối u phát sinh từ biểu mô này gọi là u nhú và ung thư biểu mô gai

- Biểu mô tuyến: là các tế bào biểu mô bề mặt phát triển sâu vào mô đệm bên

dưới tạo thành biểu mô tuyến làm nhiệm vụ chế tiết Tuyến chia làm hai loại tuyến ngoại tiết và nội tiết:

+ Tuyến ngoại tiết gồm các ống dẫn và phần chế tiết Biểu mô của các ống chiếm một vị trí trung gian giữa hai loại trên cả về cấu trúc lẫn chức năng

Nó phủ mặt của các ống nhưng không chế tiết Phần chế tiết là các tế bào thường hình trụ, tháp hay đa diện bào tương nhiều hạt chế tiết

+ Tuyến nội tiết: các chất do tế bào tiết ra thường ngấm vào máu và gọi là hormon sắp xếp theo kiểu lưới, kiểu nang và kiểu tản mác

Như vậy các khối u phát sinh từ biểu mô này gọi là u tuyến và ung thư biểu

mô tuyến

Các tế bào biểu mô có tính phân cực, cực dưới gắn với màng đáy ít biệt hoá là nơi nhận chất dinh dưỡng từ máu đưa đến, cực trên là mặt tự do biệt hoá hơn vì chịu ảnh hưởng trực tiếp từ môi trường, các tế bào hình trụ nhân thường nằm phía đáy, các

ty thể hình que xếp dọc theo chiều cao của tế bào

Khối u biểu mô có những hình ảnh khác với các khối u liên kết Các tế bào u

nằm áp sát với nhau và họp thành từng đám, từng ổ từng dải tế bào Giữa các tế bào không có tổ chức liên kết mà giữa các ổ, các đám tế bào mới có tổ chức liên kết Trong tổ chức biểu mô không có mạch máu, dịch thoát ra từ mạch máu hay từ mô đệm thấm qua màng đáy để nuôi dưỡng hô hấp, bài tiết của tế bào biểu mô Khi dịch tái hấp thu phần lớn chúng được hấp thu vào mạch máu, phần nhỏ hấp thu theo

đường bạch huyết cho nên u ác tính của biểu mô thường di căn theo đường bạch mạch

3.1.2 Cấu tạo mô học dạ dày

Hình 1: Cấu trúc mô dạ dày bình thường

Gồm có 4 tầng:

﹣ Tầng niêm mạc:

﹣ Lớp biểu mô: Biểu mô trụ đơn, tiết nhầy tạo ra một lớp nhầy bám trên mặt biểu mô, có tác dụng bảo vệ biểu mô chống tác động của HCL

﹣ Lớp đệm: Dày do chứa các tuyến tiêu hóa gọi là phễu dạ dày Tương ứng mỗi vùng sẽ có một loại tuyến nhất định chia dạ dày thành ba phần theo mô học Tâm vị và môn vị có tuyến tâm vị và tuyến môn vị, là hai tuyến ống chia nhánh tiết chất nhầy Thân và đáy vị có tuyến đáy vị, là tuyến ống thẳng chia nhánh Thành tuyến đáy vị gồm 4 loại tế bào: TB chính nhiều, nhỏ, hình khối vuông, ưa bazơ, tiết nhiều men pepsin; TB viền hình cầu, số lượng ít, ưa axit, tiết HCl dưới dạng H+ và Cl- ; TB nhầy nằm ở cổ tuyến, tiết nhầy; TB ưa bạc chỉ có ở đáy tuyến, chế tiết serotonin và gastrin

﹣ Lớp cơ niêm: Dày, đứng thành dải phẳng liên tục

﹣ Tầng dưới niêm mạc: Không có tuyến nhưng rất nhiều mạch máu

﹣ Tầng cơ: Có thêm lớp cơ chéo ở trong cùng, tiếp đến là cơ hướng vòng và ngoài cùng là cơ hướng dọc

﹣ Tầng vỏ ngoài: Là lớp mô liên kết mỏng, mặt ngoài phủ bởi trung biểu mô

3.2 Cấu trúc mô học trên hình ảnh bệnh lý của của ung thư dạ dày[1]

3.2.1 Giới thiệu chung

Mọi vị trí của dạ dày đều có thể phát triển thành ung thư nhưng hay gặp nhất là vùng hang-môn vị (50-60%), thứ hai là bờ cong nhỏ (20-30%), sau đó là tâm vị (10-20%) và ít gặp hơn là bờ cong lớn (2-5%), đáy dạ dày và mặt trước, mặt sau

Ung thư thường chỉ có một ổ, tuy nhiên cũng có trường hợp nhiều ổ Trường hợp này, các ổ ung thư đứng tách biệt, không phụ thuộc vào nhau, có kích thước to nhỏ khác nhau

3.2.2 Hình thái đại thể

3.2.2.1 Ung thư dạ dày sớm

Những u có kích thước ≤ 3cm, sự xâm lấn được giới hạn chủ yếu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc nhưng chưa xâm nhập vào lớp cơ được gọi là ung thư dạ dày giai đoạn sớm Nói chung ung thư chưa có di căn nhưng cũng có ít trường hợp đã di căn Dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt

bỏ qua phẫu thuật, người ta đã phân loại ung thư sớm thành 3 typ:

﹣ Typ I - typ lồi (20%): u phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao

﹣ Typ II - typ phẳng, được chia làm ba nhóm nhỏ:

﹣ IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh

﹣ IIb - phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại này khó phân biệt trên nội soi, trừ một vài thay đổi về màu sắc Tổn thương thường được phát hiện khi quan sát cẩn thận mảnh dạ dày sau phẫu thuật

﹣ IIc - phẳng lõm: vùng u hơi lõng xuống thấp so với niêm mạc xung quanh Lõm có thể do tổ chức u bị loại từ loét, bề mặt được phủ bởi lớp sịch phù tơ huyết mỏng Typ IIc gặp nhiều nhất (30-50%)

﹣ Typ III - typ loét (20-40%): tổn thương có độ sâu tương đối rõ, thường kết hợp với các phân nhóm của typ II

Một đặc điểm của ung thư dạ dày sớm về đại thể là tương đối mềm nên khó sờ nắn thấy và quan sát được khi bệnh phẩm còn tươi Nhưng sau khi cố định bằng dung dịch cố định formol tổn thương hiện lên khá rõ rệt và nhận biết dễ dàng hơn

3.2.2.2 Ung thư dạ dày giai đoạn muộn

Khối u thường có kích thước lớn hơn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các tạng lân cận và cho di căn Ở giai đoạn muộn, phân loại đại thể đôi khi có khó khăn vì cả 3 quá trình tổn thương sùi, loét, xâm nhập thường xen kẽ nhau Tuỳ theo tổn thương nào chiếm ưu thế, người ta chia thành các loại dưới đây:

﹣ Ung thư thể sùi:

Tổn thương u có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào trong lòng dạ dày U phát triển có dạng như một polyp có cuống hoặc từ một polyp sẵn có thoái hoá thành ung thư Bề mặt u có những nhú nhỏ, giàu huyết quản và có thể có những chấm loét nhỏ nên rất dễ chảy máu Trường hợp khối u tương đối lớn có chân đế rộng thường tạo thành khối tròn hay hình nấm Đặc biệt, khi u to có thể chiếm một phần khá lớn

bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ, bờ không đều, có các khe rãnh và chỗ lồi lõm do quá trình hoại tử và chảy máu xen kẽ tạo ra, mùi hôi lớn

﹣ Ung thư thể loét: hay gặp nhất, chiếm trên 50% các triệu chứng, gồm các dạng sau:

﹣ Ung thư loét hoá: u thường lớn, hình đĩa, đường kính có thể 8-10cm Loét ở trung tâm do tổ chức u kém được nuôi dưỡng bị hoại từ tạo nên Bờ ổ loét

là tổ chức ung thư nổi gồ cao, chắc Đáy ổ loét mô ung thư xâm nhập vào thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, mật độ chắc Tổn thương loét thường rộng hay có chảy máu và bội nhiễm viêm nên mùi hôi thối

﹣ Loét ung thư hoá: ung thư phát triển trên cơ sở một loét dạ dày mạn tính, nhất là ở những vết loét lớn, loét xơ trai, do đó, ngoài tổn thương u còn có những đặc điểm của loét mạn tính Bờ lét gồ ghề, sần sùi, có những cục nhỏ, mật độ chắc, màu trắng xám Mô ung thư chiếm một phần hay bao quanh toàn bộ ổ loét

﹣ Ung thư thể xâm nhập: Khối u phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng vào thành dạ dày sớm ngay từ giai đoạn đầu U gồm 2 thể sau:

﹣ Ung thư loét xâm nhập: khối u đồng thời vừa có loét, vừa có xâm nhập Loét không có giới hạn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh, đáy loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cả một vùng rộng trở nên rắn chắc, mất khả năng nhu động Loại này tiên lượng xấu, thường cho di căn sớm

﹣ Ung thư xơ đét:

Khi mới phát triển và ở thể đơn thuần có thể chẩn đoán nhầm, người ta có cảm tường là mọi lớp của vách dạ dày vẫn nguyên vẹn, chỉ dày lên như xâm nhập dạng viêm kèm xơ hoá

Khi ung thư phát triển, vách dạ dày dày lên như bìa có khi tới 2-3cm, chắc như

mo cau, làm cho một phần lớn hay toàn bộ dạ dày co lại, có thể thu nhỏ hình chiếc

chai ngắn Niêm mạc có những nếp nhăn thẳng song song và những vết xước hay những loét nhỏ Có thể có những vùng sùi dạng polyp Hình thái xâm nhập ít khi chỉ khu trú ở một đoạn ngắn của dạ dày Qua mặt cắt còn phân biệt được các lớp nhưng dày, xơ hoá, màu trắng đặc biệt Xâm nhập thanh mạc biểu hiện bằng các hạt nhỏ và

có thể gây dính nhiều vào các cơ quan kế cận

Ở vùng tâm vị, thể ung thư có thể phát triển lên trên vào thực quản Ở hang vị, thường gặp thể xâm nhập hay thể loét và tổ chức u hình như bị chặn lại ở lỗ môn vị nơi niêm mạc tá tràng bắt đầu Ở bờ cong nhỏ hay gặp thể loét, còn ở hai mặt và nhất

là bờ cong lớn hay gặp thể sùi

3.2.3 Hình thái vi thể (Ung thư biểu mô tuyến)

Mô ung thư có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc hẹp với số lượng bất kì, gồm ba typ nhỏ:

﹣ Ung thư biểu mô tuyến nhú: tế bào u sắp xếp thành hình tuyến, có các nhú chia nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến Tế bào u hình trụ hay vuông tương đối đều nhau, chúng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân Ngoài cấu trúc nhú chiếm ưu thế, còn có thể gặp hình tuyến ống

﹣ Ung thư biểu mô tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyết ống là chính Khi cắt ngang tuyến ống có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt Quanh các tuyến ung thư, thường có mô liên kết bao bọc

﹣ Ung thư biểu mô tuyến nhầy: mô ung thư có một lượng lớn chất nhầy Chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm

Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay thành dải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy Trong trường hợp này, thường có một số lượng lớn tế bào hình nhân nhất định

﹣ Ung thư tế bào nhẫn: tế bào ung thư có thể tụ tập thành đám nhưng thường là tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra, Tế bào u căng tròn, chất nhầy đẩy nhân lệch về một phía, trông giống như chiếc nhẫn

3.3 So sánh các biểu mô ung thư dạ dày[2]

Mô bình thường

Ung thư biểu

mô ống

Ung thư biểu

mô tuyến

Ung thư biểu

mô nhẫn

Ung thư biểu

mô giả nhẫn Hình

ảnh

Tế

bào

Phân bố đồng đều và đồng kích thước

Hình thành các khối polypoid hoặc nấm một cách thô thiển,các ống phân nhánh không đều đặn Có kích

cỡ khác nhau

Hình thành cấu trúc tuyến Các

tế bào rải rác trên bề mặt chất nhầy

Có hình dáng giống tế bào

mô, lympho và plasma Có nhân lệch về 1 bên giống hình nhẫn

Có hình dáng giống tế bào ung thư biểu

mô nhẫn

Tiết

chất

nhầy

Di

căn

Không Ít di căn vì là

giai đoạn sớm

Ít di căn vì là gian đoạn sớm

Thường di căn theo hạch bạch huyết

Có

thể

dày (gồ lên)

Tác động đến tuyến tiết chất nhầy làm xơ hóa.

Thường tiết lộ

mô xâm lấn (cần nhuộm hóa mô cytokeratin)

Không tiết lộ

mô xâm lấn

4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

4.1 Nguyên nhân gây bệnh

4.1.1 Virus HPV

4.1.1.1 Đặc điểm

Helicobacter pylori, hay H pylori, là một loại vi khuẩn hình xoắn ốc phát triển trong lớp chất nhầy bao phủ bên trong dạ dày của con người

Để tồn tại trong môi trường axit của dạ dày, H pylori tiết ra một loại enzyme gọi là urease, chuyển urê thành amoniac Việc sản xuất amoniac xung quanh H pylori

sẽ trung hòa axit của dạ dày, khiến cho vi khuẩn có thể dẽ dàng sống sót Ngoài ra, hình dạng xoắn ốc của H pylori cho phép nó chui vào lớp nhầy, ít axit hơn trong lòng

dạ dày H pylori cũng có thể gắn vào các tế bào lót bề mặt bên trong của dạ dày [3,4]

Mặc dù các tế bào miễn dịch thường nhận biết và tấn công vi khuẩn xâm nhập tích tụ gần các vị trí nhiễm H pylori, chúng không thể đến được niêm mạc dạ dày Ngoài ra, H pylori đã phát triển các cách can thiệp vào các phản ứng miễn dịch tại chỗ, khiến chúng không hiệu quả trong việc loại bỏ vi khuẩn này H pylori đã cùng tồn tại với con người trong nhiều ngàn năm và trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) ước tính rằng khoảng hai phần ba dân số thế giới có chứa vi khuẩn, với tỷ lệ lây nhiễm ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với các nước phát triển [5]