NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG sự BIẾN đổi của một số THÔNG số HUYẾT ĐỘNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN tại BỆNH VIỆN đa KHOA TT AN GIANG 2018 2019

Ở An Giang các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sự biến đổi của một số thông số huyết động và đánh giá kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 20182019” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 20182019. 2. Tìm hiểu sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 20182019. 3. Đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan đến điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 20182019.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ VĂN ĐỨC KHÔI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MỘT SỐ THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

CẦN THƠ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ VĂN ĐỨC KHÔI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MỘT SỐ THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã đƣợc cảm ơn và các thông tin trích dẩn trong luận văn đã chỉ rõ nguồn gốc rõ ràng đƣợc phép công bố

Cần Thơ, tháng 08 năm 2019

Tác giả luận văn

Võ Văn Đức Khôi

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và các Thầy Cô Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy TS.BS NGÔ VĂN TRUYỀN là thầy đã trực tiếp hướng dẫn, góp ý, chỉ bảo tận tình

trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh Viện, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa Cấp Cứu, tập thể khoa Hồi Sức Cấp Cứu - Chống Độc, khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, khoa Xét Nghiệm Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang đã quan tâm giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu và thực hiện đề tài

Xin cảm ơn những bệnh nhân, thân nhân đã tham gia vào đề tài nghiên cứu của tôi

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến gia đình đặc biệt Vợ

và hai con tôi đã hết lòng ủng hộ tôi và luôn tạo điều kiện thuận lợi tốt đẹp nhất để tôi hoàn thành đề tài này

Cần thơ, tháng 08/2019

Võ Văn Đức Khôi

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 3

1.2 Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn 6

1.3 Một số thông số huyết động, các biện pháp thăm dò và theo dõi 10

1.4 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 18

1.5 Các nghiên cứu liên quan đến bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 48

3.3 Sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 51

3.4 Kết quả điều trị tích cực bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu 53

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 68

4.3 Sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 704.4 Kết quả điều trị tích cực bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu 73

KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Phụ lục 2:Thang điểm APACHE II phân loại mức độ nặng của bệnh

Phụ lục 3: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACCM American college of critical care medicine

(Hội hồi sức cấp cứu Hoa kỳ)

ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm

(Tổn thương phổi cấp) ARDS Acute respiratory distress syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch)

(Chỉ số tim) CFI Cardiac Function index

(Chỉ số chức năng tim)

(Cung lượng tim) DIC Disseminated intravascular coagulation

(Đông máu trong mạch lan tỏa) EGDT Early Goal Directed Therapy

(Điều trị theo đích mục tiêu) ESICM European Society of Intensive Care Medicine

(Hội hồi sức cấp cứu Châu Âu) EVLWI Chỉ số nước ngoài mạch phổi

HATB Huyết áp trung bình

HATT Huyết áp tâm thu

INR International normalized ratio

(Chỉ số bình thường hóa quốc tế) MODS Multiple organ dysfunction syndrome

(Hội chứng suy chức năng đa tạng) MOF Multiple organ failure

(Suy đa tạng)

PEEP Positive end expiratory pressure

(Áp lực dương cuối thì thở ra) SCCM Society of Critical Care Medicine

(Hội hồi sức cấp cứu) ScvO2 Oxygen saturation of central venous blood

(Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) SIRS Systemic inflammatory response syndrome

(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

SSC-2008 Surviving Sepsis Campaign - 2008

(Chiến lược xử trí các vấn đề nhiễm khuẩn nặng - 2008) SSC-2012 Surviving Sepsis Campaign - 2012

(Chiến lược xử trí các vấn đề nhiễm khuẩn nặng - 2012) SVR Systemic vascular resistance

(Sức cản mạch hệ thống) TKTƯ Thần kinh trung ương

VK Gr(-) Vi khuẩn gram âm

VK Gr(+) Vi khuẩn gram dương

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về nhóm tuổi của bệnh nhân STK 42

Bảng 3.2: Đặc điểm về vị trí ổ nhiễm khuẩn ban đầu 43

Bảng 3.3: Đặc điểm các bệnh mạn tính đi kèm ở bệnh nhân SNK 43

Bảng 3.4: Đặc điểm về số các bệnh mạn tính đi kèm ở bệnh nhân SNK 44

Bảng 3.5: Đặc điểm độ nặng của bệnh nhân SNK dựa theo thang điểm APACHE 44

Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh nhân SNK dựa theo thang điểm SOFA 45

Bảng 3.7: Đặc điểm về kết quả nuôi cấy vi khuẩn ở các lần nuôi cấy 45

Bảng 3.8: Đặc điểm về các chủng vi khuẩn được phân lập 46

Bảng 3.9: Liều thuốc vận mạch và thời gian sử dụng 46

Bảng 3.10: Đặc điểm khí máu động mạch lúc mới vào khoa hồi sức 47

Bảng 3.11: Đặc điểm đường huyết lúc mới vào khoa hồi sức 47

Bảng 3.12: Đặc điểm bạch cầu lúc mới vào khoa hồi sức 48

Bảng 3.13: Procalcitonin và creatinin lúc mới vào khoa hồi sức 48

Bảng 3.14: Nhiệt độ lúc bắt đầu SNK 48

Bảng 3.15: Nhịp thở lúc bắt đầu SNK 49

Bảng 3.16: Tần số mạch lúc bắt đầu SNK 49

Bảng 3.17: Đặc điểm về tri giác ở bệnh nhân SNK 50

Bảng 3.18: Lưu lượng nước tiểu ở bệnh nhân SNK 50

Bảng 3.19: Diễn biến nhịp mạch trong quá trình điều trị SNK 51

Bảng 3.20: Diễn biến HATT trong quá trình điều trị SNK 51

Bảng 3.21: Diễn biến HATB trong quá trình điều trị SNK 52

Bảng 3.22: Áp lực tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm T0 và T6 52

Bảng 3.23: Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm T0 và T6 53

Bảng 3.24: Chỉ số HATB tại thời điểm T0 và T6 53

Bảng 3.25: Chỉ số Lactat máu tại thời điểm T0 và T6 55

Bảng 3.26: Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị trong 6 giờ đầu theo SSC 2012 56

Bảng 3.27: Tỉ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đạt mục tiêu điều trị trong 6 giờ đầu theo SSC 2012 56

Bảng 3.28: Đặc điểm kết cục của bệnh nhân theo kết quả điều trị theo mục tiêu trong 6 giờ đầu của SSC 57

Bảng 3.29: Kết quả điều trị SNK 57

Bảng 3.30: Liên quan giữa HATB và kết quả điều trị 57

Bảng 3.31: Liên quan giữa độ thanh thải lactat sau 6 giờ và kết quả điều trị 58 Bảng 3.32: Liên quan giữa bệnh mạn tính kèm theo và kết quả điều trị 58

Bảng 3.33: Liên quan giữa nhiễm khuẩn tiêu hóa với kết quả điều trị 59

Bảng 3.34: Liên quan giữa thời gian điều trị với kết quả điều trị 59

Bảng 3.35: Liên quan liều dùng Noradrenalin và kết quả điều trị 59

Bảng 3.36: Phân tích mối liên quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố bằng hồi quy logistic đa biến 60

Bảng 3.37: Giá trị tiên lƣợng tử vong của PCT và lactat máu 60

Bảng 3.38: Giá trị tiên lƣợng tử vong của thang điểm APACHE II 61

Bảng 3.39: Xác định điểm cắt của thang điểm APACHE IIError! Bookmark not defined Bảng 3.40: Giá trị tiên lƣợng tử vong của thang điểm SOFA 62

Bảng 3.41:Xác định điểm cắt của thang điểm SOFA 62

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm HATB lúc bắt đầu SNK (T0) 49

Biểu đồ 3.4: Thay đổi về chỉ số HATB sau 6 giờ điều trị 54

Biểu đồ 3.5: Thay đổi chỉ số ALTMTT của bệnh nhân SNK 54

Biểu đồ 3.6: Thay đổi lactat máu của bệnh nhân SNK sau 6 giờ điều trị 56

Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của thang điểm APACHEII và SOFA 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là một bệnh lý nặng, thường gặp trong hồi sức và diễn biến phức tạp, thường dẫn đến suy đa tạng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở các khoa Hồi sức tích cực Ở Pháp, theo nghiên cứu của Annane và cộng sự tiến hành ở 22 bệnh viện trong thời gian

từ 1993 đến 2000, tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn năm 2000 là 9,7% số bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực, trong đó tỉ lệ tử vong là 55,9% [17] Một nghiên cứu

đa trung tâm của Artigas và cộng sự (2002) tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn là 21,1%, trong đó tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 30%, tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn là 53,6% [9]

Ở Châu Á, theo nghiên cứu của Jason Phua, Phạm Thị Ngọc Thảo và cộng sự ở 150 bệnh viện ở 16 quốc gia, tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 10,9%, tỉ lệ

tử vong là 44,5% [25] Các hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn đều tập trung vào những cơ chế bệnh sinh, làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim Những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn có thể được biểu hiện như: mạch nhanh, huyết áp giảm, tím, giảm oxy, tiểu ít, vô niệu, lactat máu tăng Tuy nhiên, để phát hiện sớm và chính xác hơn thì các kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập đã được nhiều tác giả ứng dụng như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), catheter động mạch theo dõi huyết áp trung bình (MAP), catheter Swan-Ganz đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả điều trị

Tuy nhiên do chi phí cao, khó khăn về kỹ thuật khi thực hiện trên bệnh nhân sốc nặng và các biến chứng của nó, cũng như tình trạng huyết động của

bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn luôn luôn thay đổi Trong khi đó các phương tiện theo dõi về huyết động không xâm nhập lại đang thực hiện rất nhiều tại các khoa Hồi sức cấp cứu Còn về điều trị thì theo hướng dẫn của chương trình chiến lược quản lí nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn “Surviving Sepsis Shock Campain-SSC” (2012): nên bắt đầu hồi sức càng sớm càng tốt, ngay khi phát hiện tụt huyết áp sau đó tiếp tục hồi sức trong 6 giờ đầu, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, lượng nước tiểu, và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Mục tiêu: huyết áp trung bình ≥65mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8-12mmHg, lượng nước tiểu ≥0,5ml/kg/giờ, và ScvO2

≥70% [19] [36] Vì vậy việc theo dõi sự thay đổi của các thông số huyết động không xâm lấn theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là vấn đề rất quan trọng cho điều trị nhất là điều trị sớm theo đích mục tiêu

Ở An Giang các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này còn hạn chế Vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài này: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sự biến đổi của một số thông số huyết động và đánh giá kết quả điều trị choáng nhiễm khuẩn tại Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019” với các

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh

viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019

2 Tìm hiểu sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

năm 2018-2019

3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1.1 Đại cương

- Năm 1914 Schottmueller cho rằng sốc nhiễm khuẩn là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng

- Năm 1951 Waissbren nghiên cứu về tình trạng sốc do vi khuẩn Gram(-) và cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn và kết quả đã giúp ta hiểu biết về bệnh này

- Năm 1991, tại hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực (ACCP) và Hội hồi sức cấp cứu (SCCM) được tổ chức tại Mỹ đã đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan Những định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm vì lúc này người ta cho rằng NKH là hậu quả của Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm trùng NKH có ảnh hưởng đến chức năng cơ quan được gọi là NKH nặng (severe sepsis) NKH nặng có thể đưa đến sốc nhiễm khuẩn (septic shock) Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là “hạ huyết

áp gây nên do NKH vẫn tiếp diễn mặc dù được bù dịch đầy đủ”

- Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần 2 nhận thấy những hạn chế của các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ Như vậy, các định nghĩa về NKH, sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan về cơ bản hầu như không thay đổi đáng kể sau 20 năm

- Tuy nhiên trong khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch học và tuần hoàn), xử trí và dịch tễ học NKH nên cần phải đánh giá lại các định nghĩa trước đây Từ tháng Giêng năm 2014 đến

tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia của Hội hồi sức cấp cứu Châu Âu và Hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ đã nhiều lần nhóm họp và đưa ra những định nghĩa mới về NKH và SNK dựa trên nguyên tắc đồng thuận [37] Dựa trên cơ sở đó

ta có các tiêu chuẩn và các định nghĩa sau:

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng

và sốc nhiễm khuẩn [5]

Nhiễm khuẩn (đã có bằng chứng của nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm

khuẩn và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau):

Biểu hiện chung:

- Phù hoặc cân bằng dịch dương (>20ml/kg/24 giờ)

- Tăng đường huyết >6,7mmol/lít ở những người không có bệnh đái tháo đường trước đó

Biểu hiện viêm:

- Bạch cầu trong máu tăng (trên 12000/mm3)

- Bạch cầu trong máu giảm (dưới 4000/mm3)

- Bạch cầu non xuất hiện trong máu (trên 10%)

- Protein C hoạt hoá tăng (>2 SD so với giới hạn trên của giá trị bình thường)

- Procalcitonin máu (>2 SD so với giới hạn trên của giá trị bình thường)

Rối loạn huyết động:

- Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90mmHg; huyết áp trung bình

<70mmHg hoặc huyết áp tụt >40mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân hoặc giảm >2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị thấp của giới hạn huyết áp bình thường)

- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn tăng (>70%)

- Chỉ số tim tăng (>3,5lít/phút/m2)

Suy chức năng các tạng:

- Giảm oxy máu động mạch PaO2/FiO2 <300

- Thiểu niệu: nước tiểu <0,5ml/kg/giờ hoặc <45ml/giờ trong ít nhất 2giờ

- Creatinin tăng trên 0,5ml/kg/giờ (>44 mmol/l)

- Rối loạn đông máu (INR >1,5 hoặc APTT >60 giây)

- Liệt ruột (không có nhu động ruột)

- Giảm tiểu cầu <100000/mm3

- Tăng bilirubin máu (bilirubin máu toàn phần >68 µmol/L)

Giảm tưới máu tổ chức:

- Tăng lactat máu (lactat >1 mmol/l)

- Thời gian phục hồi mao mạch chậm

Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn

kèm theo biểu hiện suy chức năng các tạng

Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết Trên lâm

sàng có thể chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn là khi cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình ≥65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/l (>18mg/dl) khi bệnh nhân không bị thiếu dịch Trong trường hợp ngoại viện, tại phòng cấp cứu, tại trại bệnh ở các bệnh viện đa khoa thì một bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ được nhanh chóng xác định là có dự hậu xấu điển hình của nhiễm trùng huyết nếu

có biểu hiện của ít nhất hai trong số các tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu

≤100mmHg Các tiêu chí này tạo nên thang điểm SOFA nhanh tại giường bệnh và được gọi là quick SOFA (qSOFA) [37]

1.2 RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN

Về mặt sinh lý bệnh, sốc bản chất là sự mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy, dẫn tới thiếu oxy tổ chức Biểu hiện cuối cùng là tụt huyết áp và giảm tưới máu suy chức năng tế bào [31] Hội chứng nhiễm khuẩn là đáp ứng

cơ thể với nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm khuẩn là hội chứng nhiễm khuẩn có tụt huyết áp và bất thường về tưới máu tổ chức Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và rối loạn chức năng cơ tim [20]

1.2.1 Giảm trương lực mạch máu

Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trò nhất định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì còn có thể có tình trạng đề kháng vasopressin Các cytokine và các chất chuyển hoá khác (các prostagladins) gây tăng NO nội mạch (chất trung gian chính gây giãn mạch và tụt huyết áp) NO gây ra thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào dẫn tới giảm nồng độ calci trong tế bào và hậu quả gây giãn mạch cũng như kháng trị với các thuốc vận mạch Có 3 cơ chế gây đề kháng với thuốc vận mạch: Hoạt hoá kênh kali nhậy ATP bằng cách giảm nồng độ ATP trong tế bào và tang nồng độ ion H+

và lactate trong tế bào; hoạt hoá sinh tổng hợp NO gây tăng nồng độ NO, và giảm nồng độ vasopressin tuần hoàn (chất có tác dụng co mạch)

Hoạt hoá kênh K-TP gây tăng khử cực màng bào tương gây ức chế khử cực và calci đi vào trong tế bào, ức chế co thắt mạch Cơ chế NO gây kháng trị với các thuốc co mạch do hoạt hoá kênh kali gây tăng tái cực Cùng với sự tiến triển của sốc nhiễm khuẩn, nồng độ vasopressin giảm đi và góp phần vào làm giảm phản xạ co mạch Như vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trò quan trọng khác nhau tùy giai đoạn của sốc

1.2.2 Rối loạn phân bố dòng máu

Mặc dù sốc nhiễm khuẩn thường gây giãn mạch là chính (giảm sức cản mạch hệ thống), nhưng không phải tất cả các mạch máu đều giãn Một số tiểu động mạch vẫn co thắt, và tình huống này gây ra hiện tượng rối loạn phân bố dòng máu [21] Trong một số thực nghiệm về sốc nhiễm khuẩn, giảm lượng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố, thậm chí trước cả khi có giảm trương lực động mạch Lượng máu trở về giảm vì một phần lượng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện tượng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội độc tố

Co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là do nhiều chất trung gian viêm khác nhau (ví dụ TNF-α) và endothelin (một yếu tố do nội

mô mạch máu giải phóng gây co thắt mạch) Tưới máu tổ chức cũng có thể bị ảnh hưởng vì tắc mạch Các bạch cầu đa nhân có thể gắn bất bình thường vào nội mô vì nội độc tố và yếu tố trung gian gây viêm Những bạch cầu này và hồng cầu nghẽn mạch máu bởi vì chúng bị mất khả năng biến hình [21] Khi nội mô bị kích thích bởi các yếu tố tiền viêm như TNF và interleukin 1 và nội độc tố, gây ra hoạt hoá chuỗi đông máu, tạo ra nút tắc mạch máu, và rối loạn phân bố máu [3] Chính rối loạn phân bố này góp phần gây thiếu oxy tổ chức

Hiện tƣợng thoái hoá của các yếu tố đông máu cũng có thể gây ra hiện tƣợng tăng đông

Một yếu tố quan trọng trong chuỗi đông máu này là protein C hoạt hoá

Có trên 85% các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lƣợng protein C giảm và giảm protein C cũng kèm theo tăng tiên lƣợng tử vong [34] Protein C hoạt hoá có tác dụng chống viêm, chống đông máu, tăng tiêu sợi huyết, ức chế giải phóng ra các yếu tố trung gian gây viêm nhƣ IL-1, IL-6 và yếu tố TNF-α nhờ tác động qua monocyte, hạn chế dính bạch cầu vào nội mô

Cơ chế quan trọng hơn gây giảm lƣợng máu trở về tim đƣợc đề cập gần đây là tình trạng thoát mạch Bề mặt của các tế bào nội mô đƣợc phủ một lớp glycocalyx là một màng mỏng đƣợc cấu tạo bởi lớp glycoprotein và glycosaminoglycan Glycosaminoglycan có điện tích âm nên lớp glycocalyx gần nhƣ không thấm với albumin, do đó mặc dù 40% lƣợng albumin của cơ thể ở trong khoảng nội mạch nhƣng chỉ có khoảng 5% lƣợng albumin này vào đƣợc mô kẽ Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [16] Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin thoát vào mô kẽ gây tăng áp lực mô kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch chỉ

có tác dụng khôi phục thể tích tuần hoàn chứ ít có hiệu quả trong giảm phù

mô kẽ Ngoài ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mô kẽ này càng nghiêm trọng hơn [16]

1.2.3 Rối loạn chức năng cơ tim

Cơ chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chƣa

đƣợc hiểu biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp [2]:

- Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt động của tế bào cơ tim

- Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide còn có tác động ức chế trực tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể

- Các cytokines như tumor necrosis factor-α hoặc interleukin-1, interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim

- Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lưu lượng mạch vành toàn bộ đã bị bác bỏ, một vài thực nghiệm gợi ý có thể vẫn có rối loạn tuần hoàn vi thể gây

ra tình trạng rối loạn phân bố tưới máu dẫn đến thiếu máu cục bộ mạch vành

- Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP không hiệu quả

Nói chung rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn khá phức tạp và sốc nhiễm khuẩn có thể xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc phân phối [28] Những thay đổi tim mạch cấp tính này như giãn thất, giảm EF… có thể dai dẳng trên 4 ngày và trở về bình thường sau ngày thứ 7 tới thứ 10 [35]

1.2.3.1 Rối loạn chức năng thất trái

Cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lần đầu tiên được mô tả là giãn cả hai tâm thất kết hợp với giảm chức năng tống máu của thất trái, biểu hiện thoáng qua và có thể hồi phục với sự trở lại dần của thể tích thất và phân suất tống máu bình thường vào ngày thứ 7-10 sau khi khởi phát nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân sống Những bệnh nhân sống có LVEF thấp hơn nhóm tử vong Giãn thất trái cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt khi tim không có khả năng thích nghi với sự giãn tâm thất trái

là một yếu tố tiên lượng xấu Chức năng tâm trương suy giảm thoáng qua và

có thể hồi phục được, đơn thuần hoặc kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu,

có hoặc không kèm theo với giãn tâm thất, tỷ lệ gặp từ 20 đến 60% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [10] [13]

Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu <45% vào khoảng 39-60% Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trương mới là loại rối loạn chức năng cơ tim thường gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ yếu biểu hiện bằng bất thường

độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [18]

1.2.3.2 Rối loạn chức năng thất phải

Sử dụng phương pháp chụp mạch phóng xạ, Parker thấy có sự thay đổi chức năng thất trái và thất phải với giảm phân suất tống máu và tăng thể tích cuối tâm trương Khoảng 30% bệnh nhân SNK có rối loạn chức năng thất phải do yếu tố ức chế cơ tim nội sinh và tăng sức cản mạch phổi [23]

1.3 MỘT SỐ THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG, CÁC BIỆN PHÁP THĂM

DÒ VÀ THEO DÕI

Tiền gánh là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương đo hoặc ước tính được

Sự giãn tâm thất và thể tích có thể chứa được là cơ sở của đường cong Starling Thể tích cuối tâm trương càng lớn dẫn tới tăng độ giãn cơ tim, kết quả là tăng thể tích tống máu Bởi khó có thể đo thể tích, tiền gánh thường được ước tính từ áp lực cuối tâm trương thất, áp lực này được truyền và biểu hiện ở áp lực tâm nhĩ Áp lực nhĩ được ước tính bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch phổi Vì vậy, tiền gánh thất phải được ước tính bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và tiền gánh thất trái bằng cách đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Những áp lực này biểu hiện gián tiếp thể tích cuối tâm trương cũng như độ giãn nở thành thất [10]

Frank-Hậu gánh là trương lực cơ tim cần thiết để thắng sức cản, hoặc tải áp, chống lại sự tống máu tâm thất trong thì tâm thu Hậu gánh càng cao, sự co tâm thất càng phải tăng, công càng lớn, và hiệu quả co có thể càng kém Hậu gánh thường được ước tính bằng sức cản mạch hệ thống [38]

Khả năng co bóp là khả năng co ngắn của sợi cơ tim trong thì tâm thu Khả năng co bóp phụ thuộc nhiều vào tiền gánh và hậu gánh và khó có thể đo như một biến số độc lập Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự co bóp ở BN nặng là sự hoạt hóa giao cảm, nhiễm toan, thiếu máu, các chất trung gian gây viêm và các tác nhân co mạch Không có phương pháp thực sự rõ ràng để theo dõi tình trạng co cơ tim ở BN nặng [11],[38]

Nếu lượng oxy chứa trong máu động mạch được tối ưu hóa, thì cần một

CO đủ để đảm bảo vận chuyển oxy tới mô CO phụ thuộc vào nhịp tim và SV Các biến số ảnh hưởng đến SV là tiền gánh, hậu gánh và chức năng co bóp của cơ tim Cơ chế bù đầu tiên để tăng sự vận chuyển oxy là tăng nhịp tim Các bệnh nhân không có khả năng tăng nhịp tim (BN dùng chẹn beta) sẽ hạn chế khả năng bù trừ Dù nhịp tim dễ dàng đo và đánh giá, vẫn cần đánh giá thể tích nhát bóp dựa trên siêu âm tim hoặc các phương pháp xâm lấn như catheter động mạch phổi [11],[39]

1.3.1 Huyết áp

Huyết áp động mạch là thông số được theo dõi thường quy ở bệnh nhân

có huyết động không ổn định Các thông số huyết áp đều ít nhiều có liên quan với TTNB hoặc CLT, do đó các thông số này được kỳ vọng có thể đánh giá được biến đổi TTNB/CLT sau truyền dịch [30] Huyết áp được điều hòa bởi các thụ cảm áp lực, để giữ HA ổn định mặc dầu CO luôn thay đổi, trong khi

đó CO lại thay đổi theo nhu cầu chuyển hóa tổ chức HA không phải lúc nào cũng liên quan đến dòng máu và oxy tổ chức Quan trọng hơn nữa, HA có thể duy trì ở mức bình thường nhờ cơ chế bù trừ mặc dầu tưới máu và oxy tổ chức bất thường HA chỉ là thông số thứ yếu, không thể thay thế cho các biện pháp đo tưới máu và oxy tổ chức [2] Tuy nhiên những nghiên cứu mô tả gần đây đã chứng minh được có sự liên quan giữa tỷ lệ hồi phục tốt của sốc nhiễm

khuẩn với HATB ≥65mmHg và HA được khuyến cáo dùng để theo dõi trong điều trị SNK [12], [30]

Huyết áp trung bình là thông số được sử dụng phổ biến trong các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động [13] Đây là thông số quyết định áp lực tưới máu toàn cơ thể Tương quan giữa huyết áp tâm thu và thể tích nhát bóp bị chi phối bởi nhiều yếu tố như sức cản hệ thống, độ dãn nở mạch máu, áp suất cuối tâm thu thất trái Gần đây, áp lực mạch là thông số được cho là có liên quan mật thiết hơn với thể tích nhát bóp [2] Dựa theo mô hình Windkessel, sự tương quan giữa áp lực mạch và thể tích nhát bóp có thể được biểu diễn qua công thức:

bù dịch khá cao 9,4 ± 0,7 mmHg [28]

Những yếu tố quan trọng quyết định áp lực tĩnh mạch trung tâm là thể

tích máu trong hệ thống tĩnh mạch và độ dãn nở của hệ tĩnh mạch Vì hệ tĩnh

mạch chứa khoảng 70% thể tích máu toàn cơ thể, do đó có thể nói áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn Trong một hệ thống kín, lượng máu trở về tim luôn bằng với lượng máu tim bơm ra ngoài, vì vậy áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào chức năng tim Ngoài ra, tĩnh mạch chủ trên là một cấu trúc nằm trong lồng ngực do đó các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực tĩnh mạch trung tâm Vì vậy nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm vào cuối thì thở ra là thời điểm áp suất trong màng phổi gần bằng với áp suất khí quyển [2]

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

Tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim là yếu tố quan trọng quyết định CO Tiền gánh là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương trước khi tâm thấtco bóp Trong bệnh cảnh sốc cần phải đánh giá tiền gánh để xác định xem liệu BN có cần truyền thêm dịch không để đảm bảo CO CVP và PCWP thường được sử dụng nhất để đo tiền gánh thất phải và thất trái CVP đã được dùng để đánh giá lượng máu đổ về tĩnh mạch và được coi là áp lực phản ánh tuần hoàn tĩnh mạch trở về Giá trị CVP bình thường 2-8mmHg Giá trị của phương pháp đo CVP ở BN SNK vẫn còn đang tranh cãi Không có ngưỡng giá trị CVP nào xác định CO của BN tăng đáp ứng với liệu pháp truyền dịch, tuy nhiên nếu CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch Ngược lại, CVP tăng thường không liên quan với tình trạng đủ dịch trong lòng mạch Đặc biệt mỗi thông số đo tiền gánh ở một thời điểm không đặc trưng cho toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng Những thay đổi các thông số sau test truyền dịch sẽ hữu ích hơn là chỉ đo tiền gánh đơn thuần Dù có những hạn chế, phương pháp đo CVP, đặc biệt khi giá trị thấp, cùng với các biện pháp theo dõi khác, CVP đã được sử

dụng có hiệu quả để hướng dẫn và đánh giá liệu pháp hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn [12],[13]

Theo dõi ScvO 2 qua catheter tĩnh mạch trung tâm

Trong suốt quá trình điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn, những thông số sinh lý như huyết áp, nhịp tim, lưu lượng nước tiểu sẽ phản ánh kết quả hồi sức Mặc dầu những giá trị này hoàn toàn bình thường nhưng vẫn có sự mất cân bằng giữa lượng oxy cung cấp và tiêu thụ dẫn đến thiếu oxy mô Theo dõi SvO2 được sử dụng như một biện pháp thay thế đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy Trong một số bệnh như sốc nhiễm khuẩn, sốc tim SvO2 thấp thường dự báo tiên lượng xấu Trong SNK, có thể tăng SvO2 thứ phát do rối loạn phân bố dòng máu (máu trở về hệ tuần hoàn tĩnh mạch mà không có trao đổi oxy) Tuy nhiên những bệnh nhân SNK vẫn có SvO2 thấp hoặc bình thường do có hiện tượng bất thường sử dụng oxy tế bào, dẫn đến rối loạn chức năng của ty thể và làm giảm tiêu thụ oxy tại tế bào Theo dõi SvO2 ở BN SNK thường hữu ích hơn vì SvO2 thấp thường kết hợp với CO thấp và cần phải tiến hành các biện pháp điều trị tăng cung cấp oxy cho tổ chức và hạn chế tối thiểu hiện tượng giảm tưới máu mô do SNK, tuy nhiên để

đo được SvO2 cần phải đặt catheter động mạch phổi So sánh thêm, đo ScvO2qua catheter tĩnh mạch trung tâm, là thủ thuật được chỉ định thường quy ở BN nặng để đo CVP, truyền thuốc vận mạch Nguyên lý, đo ScvO2 phản ánh mức

độ sử dụng oxy của não và phần trên của cơ thể Ở người khỏe mạnh, ScvO2 ở tĩnh mạch chủ trên cao hơn ở tĩnh mạch chủ dưới do sự gia tăng nhu cầu chuyển hóa của não Do động mạch phổi chứa máu từ cả hai TMCT và TMCD nên SvO2 lớn hơn ScvO2 Sự đảo ngược về mặt sinh lý khác nhau giữa ScvO2 và SvO2 có thể quan sát thấy rõ trong SNK Trong suốt quá trình theo dõi huyết động, dòng máu đến mạc treo giảm báo hiệu sự gia tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của tạng, điều này dẫn đến giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch ở

phần dưới cơ thể Trong khi dòng máu tới não được duy trì trong suốt thời gian sốc gây ra sự giảm ScvO2 hơn so với SvO2 Các nghiên cứu thấy ScvO2khác SvO2 nhưng sự thay đổi SvO2 song song với sự thay đổi ScvO2 Sự thay đổi ScvO2 phản ánh rối loạn huyết động và có thể phản ánh hiệu quả điều trị [10],[14] Nghiên cứu của River và cộng sự chỉ sử dụng một thông số khác nhau là ScvO2 >70% là mục tiêu điều trị so với nhóm chứng, kết quả là giảm

tỷ lệ tử vong 15% [36] Hướng dẫn điều trị SNK của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn 2012 đã coi vai trò ScvO2 và SvO2 tương đương nhau để điều trị SNK Việc theo dõi ScvO2 là một thành công trong kiểm soát sớm huyết động

ra áp lực động mạch phổi bít còn bị ảnh hưởng bởi chức năng tâm thu và độ dãn nở thất trái Các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực động mạch phổi bít, mặc dù với mức độ ít hơn ALTMTT [8]

1.3.4 Các thông số huyết động của PICCO

Đo cung lượng tim

PICCO có thể đo trực tiếp cung lượng tim bằng phương pháp hoà loãng nhiệt xuyên phổi Dựa theo phương trình Steward Halminton, sử dụng để tính

ra cung lượng tim CO và chỉ số tim CI (CO/m2

) Trong phương pháp Swan Ganz, hoà loãng nhiệt xảy ra trong tim phải và động mạch phổi thì PICCO hoà loãng nhiệt sau khi nước lạnh đi qua bốn buồng tim và xuống động mạch

chủ Khi so sánh với đo bằng phương pháp tiêu chuẩn Swan Ganz trên cùng một bệnh nhân có giá trị tương đương giống nhau với hệ số r từ 0,93-0,97 [23] PICCO còn có thể đo cung lượng tim liên tục theo từng nhịp tim dựa

Perel et al cho rằng nên sử dụng thể tích bốn buồng tim trong lâm sàng tại khoa hồi sức tích cực cho các bệnh nhân sốc Những ưu điểm có thể của chỉ số đo thể tích là không bị ảnh hưởng bởi áp lực đường thở, PEEP, áp lực ổ bụng, hoặc bệnh lý tim phổi trước đó [24]

Chỉ số nước ngoài mạch phổi

Chỉ số EVLWI đánh giá dịch trong khoảng kẽ phổi Khi chỉ số này tăng cao dẩn đến nguy cơ phù phổi lâm sàng [34] Đây là chỉ số quan trọng nhất và duy nhất của phương pháp hoà loãng nhiệt xuyên phổi PICCO mà các kỹ thuật thăm dò huyết động khác không có [26] Các thử nghiệm đo dịch

khoảng kẽ ở những động vật thực nghiệm bị phù phổi cấp do tim và không do tim đã chứng minh kết quả chính xác khi so sánh với lượng dịch phổi sau khi

hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi tràn dịch màng phổi

Chỉ số chức năng tim Cardiac Function index

CFI là những chỉ số phản ánh chức năng bóp của tim

CFI = CO/GEDV

Có thể coi chỉ số CFI tương tự như phân số tống máu trong siêu âm tim mặc dù khác biệt về cách tính cũng như đơn vị đo Chỉ số này phản ánh chỉ số tống máu thất trái và nếu chỉ số này xấu đi cần phải tiến hành siêu âm tim đánh giá ngay Trên thực tế điều trị sốc nhiễm khuẩn, do ảnh hưởng của sức cản mạch hệ thống giảm do vậy khi đo cung lượng tim thường tăng Các công trình nghiên cứu của Parker cho thấy biểu hiện tổn thương cơ tim thường là giảm sức co bóp và giãn các thành tim có tính chất hồi phục Do vậy làm thế nào để phát hiện có giảm sức co bóp cơ tim rất quan trọng Theo Katzenelson

và cộng sự [27] CFI thực sự là các thông số huyết động có giá trị giúp đánh

giá sức co bóp cơ tim và góp phần giúp xét trường hợp nào có cần phải thăm

dò siêu âm tim hay không trong sốc nhiễm khuẩn

1.4 ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN

Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần tiến hành sớm và tích cực, bao gồm các biện pháp điều trị phối hợp hồi sức dịch, dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp

cơ tim, kiểm soát nhiễm khuẩn và các biện pháp điều trị hỗ trợ Theo hướng dẫn của chương trình chiến lược quản lí nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn năm 2012, điều trị sốc nhiễm khuẩn nên bắt đầu hồi sức càng sớm càng

tốt, ngay khi bệnh nhân tụt huyết áp hoặc lactat máu >4mmol/l [36], [19] 1.4.1 Hồi sức ban đầu (6 giờ đầu)

- Điều trị sớm theo đích mục tiêu (EGDT): tiến hành sớm ngay khi có dấu hiệu giảm tưới máu hoặc tụt huyết áp hoặc lactat máu >4mmol/l (ở bệnh nhân không có tụt huyết áp); tiến hành ngay tại khoa cấp cứu không chờ đợi vào khoa hồi sức tích cực [19], [36]

- Mục tiêu điều trị trong 6 giờ đầu:

+ CVP: 12-16cmH2O (16-20cmH2O ở bệnh nhân thở máy)

+ HAĐM trung bình ≥65mmHg

+ Lưu lượng nước tiểu ≥0,5ml/kg/giờ

+ SvO2 >65% hoặc ScvO2 >70%

1.4.2 Hồi sức dịch

Sốc nhiễm khuẩn có đặc điểm giảm dòng máu hiệu quả đến mao mạch

do giảm tưới máu toàn thể và rối loạn phân bố dòng máu hệ thống và dòng máu ở vi tuần hoàn Yếu tố quan trọng kết hợp làm giảm tưới máu mô là giảm thể tích Pha đầu tiên xảy ra trên thực nghiệm và lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn là giảm cung lượng tim với giảm áp lực đổ đầy và tình trạng tăng động khi có giảm thể tích Tăng thể tích máu và huyết tương liên quan đến tăng cung lượng tim và tăng tỉ lệ sống ở bệnh nhân sống

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể bị thiếu lượng dịch lớn Lượng dịch cần truyền có thể tới 6-10 lít tinh thể hoặc 2-4 lít dịch keo ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong 24 giờ đầu Bồi phụ thể tích dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn làm cải thiện chức năng tim và vận chuyển oxy hệ thống, do đó làm tăng tưới máu mô và giảm chuyển hóa yếm khí Mặc dù có hiện tượng suy giảm chức năng tim do nhiễm khuẩn, chỉ số tim thường cải thiện 25-40% trong quá trình hồi sức dịch Khoảng 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn có tụt huyết áp và chỉ với liệu pháp hồi sức dịch đã đảm bảo được tình trạng huyết động ổn định [2]

Chỉ định bù dịch

Các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn nếu có ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau sẽ được chỉ định thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh:

- Tần số tim >100 lần/phút

- Thiểu niệu (lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ)

- Áp lực tĩnh mạch trung tâm <8 cmH20 (tự thở) hoặc <12 cmH20(thở máy)

- Lactate máu >2 mmol/L

Mục tiêu và theo dõi hồi sức dịch

- Giảm tốc độ truyền dịch khi áp lực đổ đầy tim tăng (CVP, áp lực mao mạch phổi bít tăng) mà không cải thiện tình trạng huyết động

Đánh giá đáp ứng với truyền dịch

Khái niệm “sự đáp ứng với truyền dịch” đã trở nên phổ biến trong vài năm qua, vì đây là một cách tiếp cận rất thực tế với liệu pháp truyền dịch Phục hồi và duy trì đủ thể tích tuần hoàn là mục tiêu cần thiết trong việc điều trị SNK Tuy nhiên, rất khó để xác định mức tiền gánh nào là tối ưu trong bệnh cảnh bất thường như SNK Sự tăng thể tích nhát bóp và CO là dấu hiệu quan trọng để khẳng định bệnh nhân đủ tuần hoàn trở về tim Nếu không, biện pháp truyền dịch có ít hiệu quả thậm chí còn có tác dụng có hại như là phù phổi Phương pháp truyền thống để đánh giá đáp ứng tiền gánh là sự thay đổi thể tích trong lòng mạch là truyền một lượng dịch lớn rồi đánh giá những thay đổi về các thông số phụ thuộc vào dòng chảy (CO, HATB, mạch, CVP, PCWP)

Dùng thuốc vận mạch

- Mục tiêu là duy trì huyết áp trung bình trên 65mmHg

- Norepinephrin và dopamin là thuốc được chọn đầu tiên

- Không dùng dopamin liều thấp để bảo vệ thận

- Epinephrin là thuốc thay thế khi không đáp ứng với norepinephrin và dopamin

- Khi sử dụng vận mạch cần đo huyết áp động mạch xâm lấn để theo dõi tình trạng huyết áp chính xác

- Dùng dobutamin ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim biểu hiện bằng tăng áp lực đổ đầy thất và giảm cung lượng tim

1.4.3 Kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

- Xác định nguồn bệnh và nguồn nhiễm khuẩn: xác định ổ nhiễm khuẩn càng nhanh càng tốt trong 6 giờ đầu, lấy bệnh phẩm để cấy định danh vi

khuẩn và làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh, nên lấy ít nhất hai mẫu bệnh phẩm để cấy

- Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn: giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng dẫn lưu, lấy

bỏ dụng cụ nhiễm khuẩn, giải quyết dứt điểm ổ nhiễm khuẩn

có khả năng xâm nhập tốt vào vị trí nhiễm trùng Khi có kết quả kháng sinh

đồ thì cân nhắc dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

+ Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tuỳ thuộc vào bệnh sử: sự không dung nạp thuốc, bệnh cơ bản, hội chứng lâm sàng, và sự nhạy cảm của tác nhân trong cộng đồng và trong bệnh viện

+ Tất cả bệnh nhân được cho liều dẫn đầu đầy đủ cho mỗi loại kháng sinh Vì bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có bất thường về chức năng gan, chức năng thận và bất thường về phân bố thể tích dịch trong cơ thể nên cần theo dõi nồng độ thuốc để đạt hiệu quả tối đa về tiêu diệt vi khuẩn và tránh độc tính cho bệnh nhân

+ Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 30.000/mm3, duy trì số lượng tiểu cầu trên 50.000/mm3

khi cần làm phẫu thuật hay thủ thuật

+ Không dùng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu khi không có chảy máu

+ Không cho antithrombin, không điều trị thiếu máu bằng erythropoietin

- Corticoid:

+ Hydrocortison chỉ sử dụng ở người lớn khi huyết áp đáp ứng kém với truyền dịch và vận mạch và không sử dụng >200mg/ngày

+ Nên truyền liên tục khi cần dùng corticoid

+ Ngừng sử dụng khi không cần dùng kéo dài thuốc vận mạch nữa + Không dùng test kích thích ACTH để xác định suy thượng thận

- Kiểm soát glucose máu:

+ Mục tiêu duy trì glucose máu dưới 180mg/dl

+ Bắt đầu dùng insulin tiêm mạch khi hai lần đo glucose máu liên tiếp

đã cho thấy độ thanh thải lactate >10% cũng sử dụng thay thế cho ScvO2 ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [31]

Nghiên cứu của nhóm bác sĩ hợp tác trị liệu sớm theo mục tiêu của tỉnh Chiết Giang (Trung Quốc-2010), “The effect of early goal-directed therapy on treatment of critical patients with severe sepsis/septic shock” với mục tiêu đánh giá sự ảnh hưởng của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kết quả ghi nhận tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân được áp dụng phác đồ trị liệu sớm theo mục tiêu thấp hơn là 35% so với 50,7% ở nhóm không áp dụng phác đồ theo SSC [43]

Nghiên cứu của Jean-pierre Quenot và cộng sự (2013), “The epidemiology of septic shock in French intensive care units”, thực hiện nghiên cứu ở 14 bệnh viện ở Pháp với mục tiêu cung cấp số liệu dịch tể học

về sốc nhiễm khuẩn Kết quả ghi nhận, tỉ lệ bệnh nhân vào khoa ICU được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 13,7%, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là 42% [15]

Vieilard-Baron [18] nghiên cứu trên 183 BN SNK, 35% BN có CI thấp (<3 lít/ph/m2) khi nhập viện Đánh giá chức năng tim của những BN này bằng SÂ tim thấy giảm vận động thất trái một cách rõ rệt (LVEF: 38%)

Poelaert [55] nghiên cứu các BN SNK sử dụng phương pháp theo dõi huyết động xâm lấn, siêu âm tim Doppler và siêu âm qua thực quản, rối loạn chức năng tim trong SNK là một quá trình liên tục từ rối loạn chức năng tâm trương đơn thuần đến suy tâm thất cả hai thì tâm trương và tâm thu

Nghiên cứu của Monnet trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân khác nhau cho thấy huyết áp trung bình không có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch Trong khi đó áp lực mạch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt hơn huyết

áp tâm thu với AUC là 0,784 ± 0,003 so với 0,757 ± 0,003 [65] Trong khi đó, Pierrakos trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được theo dõi huyết động pha loãng nhiệt liên tục lại cho thấy không có tương quan giữa các thông số huyết

áp với biến đổi chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh[55 ]

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Tăng và cộng sự (2010), “Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn”, mục tiêu là nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của sốc nhiễm khuẩn và giá trị của lactat máu trong theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân có lactat máu ≥4mmol/l cao hơn ở nhóm bệnh nhân có lactat máu

<4mmol/l

Nghiên cứu của Bùi Văn Tám, Đặng Quốc Tuấn (2010), “Đánh giá hiệu quả huyết động của lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả huyết động của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục Kết quả cho thấy bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục có tình trạng huyết động cải thiện, khi các chỉ số huyết động không cải thiện thì tiên lượng nặng [10]

Nghiên cứu của Mai Văn Cường nhận thấy ở BN SNK, khi CVP trong khoảng giới hạn từ 8 mmHg đến 12 mmHg, tương quan giữa CVP và áp lực mao mạch phổi bít có ý nghĩa thống kê, nhưng khi CVP thấp (dưới 8 mmHg) hoặc cao (trên 12 mmHg) sự tương quan giữa CVP và áp lực mao mạch phổi bít không có ý nghĩa thống kê

Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình, Phạm Thị Ngọc Thảo và cộng sự (2011), “Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại các khoa Hồi sức tích cực khu vực Châu Á” với mục tiêu nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn (SSC) tại các khoa hồi sức tích cực khu vực Châu Á và đánh giá hiệu quả phác đồ trên tỉ lệ tử vong và đánh đặc điểm về tổ chức hoạt động của các khoa ICU có liên quan Kết quả tỉ lệ tử vong 44,9%, áp dụng phác đồ: xét nghiệm lactat máu 38,9%, cấy máu 62,5%,

đo CVP 39,7%, đo ScvO2 10,8%, dùng kháng sinh phổ rộng 64%, truyền dịch

cùng vận mạch 81,4%, dùng liều thấp corticoid 55,8%, kiểm soát glucose máu 27,1%, tỉ lệ thực hiện đúng phác đồ hồi sức tích cực trong 6 giờ đầu là 7,6% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh, Phạm Ngọc Kiếu, Trần Tiểu Thơ (2013), “Giá trị tiên lượng của độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, với mục tiêu là xem xét sự tương quan giữa độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn Theo đó, tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn 40,7%, ScvO2 có giá trị cao để tiên lượng độ nặng cũng như tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong cao ở nhóm có ScvO2 thấp <70%

Nguyễn Hữu Quân (2016) ghi nhận chỉ số tim và huyết áp trung bình đều tăng sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, trong khi đó tần số tim giảm [9] Tuy nhiên tác giả không đánh giá tương quan giữa biến đổi chỉ số tim và biến đổi huyết áp trung bình, cũng như không xác định rõ mức đáp ứng với bù dịch

và cũng không đánh giá giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số này với đáp ứng bù dịch

Nghiên cứu của Bùi Thị Hương Giang (2016) “Nghiên cứu một số thông

số huyết động và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm hai mục tiêu: Tìm sự thay đổi các thông số huyết động theo diễn biến của sốc nhiễm khuẩn và mối tương quan giữa các chỉ số huyết động đo bằng catheter Swan- Ganz với các chỉ số ScvO2, Pro- BNP, một số chỉ số huyết động đo bằng siêu âm tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kết quả ở 2 nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sống và tử vong thì huyết áp trung bình cao hơn, nồng độ lactat máu và nồng độ lactat máu giảm nhanh hơn trong quá trình điều trị so với nhóm tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về áp lực tĩnh mạch trung tâm, chỉ

số tim, phân suất tống máu thất trái và sức cản mạch hệ thống giữa hai nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và tử vong [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang được chẩn đoán xác định là sốc nhiễm khuẩn

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chọn bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế [ ] Cụ thể là khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn nặng

- Rối loạn chức năng cơ quan tiến triển thành suy chức năng cơ quan không đáp ứng với bù dịch và phải dùng thuốc vận mạch

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có ít nhất 2 trong số các

tiêu chuẩn sau:

+ Thân nhiệt >380C hoăc <360

- Dấu hiệu suy chức năng cơ quan:

+ Thận: Thiểu niệu, lượng nước tiểu giảm dần và <0,5ml/kg/giờ hoặc vô niệu

+ Huyết áp: tụt huyết áp liên quan đến nhiễm khuẩn nặng là HATT <90 mgHg, hay HATB <70 mmHg, hay HATT giảm >40 mmHg so với trị số bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch quay: nhiễm trùng tại chỗ, tiểu cầu <20.000/mL, thời gian đông máu kéo dài (INR >2)

- Bệnh nhân thở máy

- Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân rõ ràng không liên quan đến sốc nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tử vong trước 6 giờ điều trị

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

2.1.3.2 Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 04/2018 đến 06/2019

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

n = z2

1-α ( )

Trong đó:

- n: là số đối tượng nghiên cứu nhỏ nhất

d: sai số cho phép (chọn d=10%)

α: hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96

p: tỷ lệ điều trị thành công của sốc nhiễm khuẩn Theo nghiên cứu của

Lê Hữu Thiện Biên (2017), tỷ lệ này là 55 %, chọn p=0,55 [3]

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên ta tính được n = 95

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được chúng tôi chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ mẫu ước lượng tại khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu các nội dung sau:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: tuổi từ 16 trở lên, tính theo tuổi dương lịch, được tính bằng cách năm vào viện trừ đi năm sinh của bệnh nhân, được chia thành 5 nhóm ≤30, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, ≥70 tuổi

- Giới tính: xác định giới tính bệnh nhân chia làm 2 nhóm nam và nữ

- Nơi cư trú: được chia làm 2 nhóm thành thị và nông thôn

Nghề nghiệp: được chia thành 5 nhóm: hưu trí nông dân buôn bán công chức - nghề nghiệp khác

Cơ quan nhiễm khuẩn ban đầu (đường vào của vi khuẩn): sốc nhiễm khuẩn có thể khởi phát từ các ổ viêm nhiễm các cơ quan khác nhau và được chia thành 5 nhóm Hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, ngoài da, đường vào khác (gồm: hệ thần kinh trung ương, nhiễm trùng catheter nội mạch) theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nhiễm khuẩn huyết quốc tế

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp: được chia làm hai giá trị có và không Nếu có xem như có thâm nhiễm mới trên Xquang phổi kèm ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt >38,30C, ho khạc đàm, PaO2/FiO2 ≤240

+ Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: gồm có hai giá trị có và không khi bệnh nhân có các khi có các triệu chứng của đường tiêu hóa (ví dụ: đau bụng,

tiêu chảy) kèm dịch ổ bụng hoặc dày quai ruột, hoặc tắc nghẽn đường mật trên chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm hoặc CTSCanner)

+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: gồm có hai giá trị có và không Có khi

có bệnh nhiễm khuẩn tiểu với các triệu chứng: khi có triệu chứng của đường tiết niệu (ví dụ: tiểu rát, tiểu nhiều lần, đau hạ vị) kèm hình ảnh tắc nghẽn đường tiết niệu trên chẩn đoán hình ảnh, xét nghiêm nước tiểu có bạch cầu, cấy bệnh phẩm nước tiểu tìm được vi khuẩn

+ Nhiễm khuẩn da: gồm có 2 giá trị có và không Có khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn da như áp xe, mụn nhọt với các triệu chứng: sốt, nhìn thấy sang thương da sưng, đau, có mủ

+ Không xác định được cơ quan nhiễm khuẩn ban đầu: ghi nhận những bệnh nhân không tìm được ổ nhiễm khuẩn tiên phát

- Các bệnh mạn tính kèm theo: được ghi nhận từ các chẩn đoán của giấy

ra viện hoặc sổ khám sức khỏe hoặc ghi nhận bằng cách khám, hỏi tiền sử, kết quả xét nghiệm, các cận lâm sàng khác và được chia làm 2 nhóm: có và không; các bệnh mạn tính có thể có kèm theo như đái tháo đường, bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim) bệnh phổi mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, ung thư phổi, lao), xơ gan, suy thận mạn Nếu có ghi nhận loại bệnh kèm theo ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

+ Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

+ Suy tim: bệnh nhân có tiền sử suy tim hoăc có các triệu chứng theo tiêu chuẩn của suy tim và xét nghiệm BNP tăng >400pg/ml [30]

+ Đái tháo đường: bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hoặc có xét nghiêm glucose máu lúc đói >7,0mmol/l và HbA1c >6,5% [32]

+ Bệnh phổi mạn: bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, ung thư phổi hay lao phổi

+ Xơ gan: bệnh nhân có tiền sử xơ gan