NGUYỄN QUỐC HUY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG kê đơn THUỐC TRONG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN đội 108 năm 2018 LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả trong điều kiện nguồn thuốc cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia tăng và khả năng chi trả có hạn của người dâ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC HUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC HUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: từ 06/2018 đến 11/2018

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều từ các

thầy, các cô, bạn bè đồng nghiệp và người thân

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học

Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện

trong suốt những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô bộ

môn Quản lý kinh tế dược đã hướng dẫn tận tình, tạo điều kiện cho tôi thực

hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư - Tiến Sĩ Nguyễn

Thị Thanh Hương và Tiến sĩ Nguyễn Sơn Nam đã luôn quan tâm, giúp đỡ,

hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Quân

đội 108 và các anh chị tại Khoa Dược bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi về

mọi mặt để tôi rèn luyện, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,

đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý

kiến cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2018

Học viên

Nguyễn Quốc Huy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 3

1.1.1 Đơn thuốc 3

1.1.2 Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 3

1.1.3 Một số chỉ số về kê đơn 7

1.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trong những năm gần đây 8

1.2.1 Kê nhiều thuốc trên một đơn 8

1.2.2 Thực trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin: 9

1.2.3 Thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú 11 1.3 Giới thiệu về bệnh viện Trung ương Quân đội 108 14

1.3.1 Chức năng nhiệm vụ 14

1.3.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Các biến số trong nghiên cứu 18

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.4 Cách chọn mẫu 23

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Phân tích thực trạng quy chế đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 29

3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú 29

3.1.2 Thông tin về người kê đơn 30

3.1.3 Ghi chẩn đoán 30

3.1.4 Thông tin về thuốc 31

3.2 Phân tích một số chỉ tiêu kê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú 35

3.2.1 Số thuốc kê trung bình trong một đơn 35

3.2.2 Mối liên quan giữa số thuốc và số chẩn đoán trong đơn 38

3.2.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 40

3.2.4 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm 42

3.2.5 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin và khoáng chất 43

3.2.6 Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc hướng tâm thần 43

3.2.7 Đơn thuốc và danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu 44

3.2.8 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 44

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Về thực trạng quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 46

4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 46

4.1.2 Ghi thông tin về người kê đơn 47

4.1.3 Ghi chẩn đoán 47

4.1.4 Ghi tên thuốc 48

4.1.5 Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc 48

4.1.6 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 49

4.1.7 Phân loại thuốc 50

4.2 Một số chỉ tiêu kê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú 52

4.2.1 Số chẩn đoán trung bình 52

4.2.2 Số thuốc trung bình 52

4.2.3 Số đơn thuốc có kê kháng sinh 54

4.2.4 Đơn thuốc kê vitamin/khoáng chất 55

4.2.5 Đơn thuốc kê thuốc tiêm 55

4.2.6 Đơn thuốc kê thuốc tiêm và danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu 56

4.3 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 56

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

DSA Digital Subtraction Angiography (Kỹ thuật chụp mạch máu xóa

nền)

HIV/AIDS Human immunodeficiency virus infection and acquired immune

deficiency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PET Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp bằng Positron) PPI Proton-pump inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton)

SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt lớp

bằng bức xạ đơn photon) TƯQĐ Trung ương Quân đội

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YDCT Y dược cổ truyền

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 18

Bảng 2.2 Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 20

Bảng 3.3 Ghi địa chỉ bệnh nhân (n=400) 29

Bảng 3.4 Ghi thông tin bệnh nhân (n=400) 29

Bảng 3.5 Thông tin về người kê đơn 30

Bảng 3.6 Ghi chẩn đoán 30

Bảng 3.7 Nhóm thuốc được kê đơn 31

Bảng 3.8 Thành phần thuốc tân dược 31

Bảng 3.9 Nhóm tác dụng dược lý thuốc được kê 31

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 33

Bảng 3.11 Thuốc tân dược đơn thành phần ghi tên thuốc theo TT52 33

Bảng 3.12 Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc 34

Bảng 3.13 Ghi hướng dẫn sử dụng theo đơn thuốc 34

Bảng 3.14 Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc 35

Bảng 3.15 Số thuốc kê trong đơn thuốc 35

Bảng 3.16 Số chẩn đoán trung bình 38

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa số thuốc và số chẩn đoán trong đơn 39

Bảng 3.18 Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh và tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 40

Bảng 3.19 Bảng phối hợp kháng sinh 40

Bảng 3.20 Tỷ lệ các loại thuốc kháng sinh 41

Bảng 3.21 Tỷ lệ phần đơn kê có thuốc tiêm 42

Bảng 3.22 Tỷ lệ phần đơn kê có vitamin và khoáng chất 43

Bảng 3.23 Tỷ lệ phần đơn kê thuốc hướng tâm thần 43

Bảng 3.24 DMTBV đối với đơn thuốc BHYT ngoại trú 44

Bảng 3.25 Tỷ lệ thuốc được kê có trong DMTTY 44

Bảng 3.26 Chi phí của một đơn thuốc 44 Bảng 3.27 Tỷ lệ chi phí thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HT và vitamin & KC 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Đồ thị phân loại thuốc YDCT, tân đƣợc đơn đa thành phần Error!

Bookmark not defined.

Hình 3.2 Đồ thị số thuốc kê trong đơn thuốc 37

Hình 3.3 Đồ thị tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Error! Bookmark not

defined.

Hình 3.4 Đồ thị tỷ lệ CP thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HT và vitamin & KC

Error! Bookmark not defined.

Để sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả người thầy thuốc đóng vai trò rất quan trọng Bởi thuốc là một hàng hóa đặc biệt nên việc dùng thuốc không thuộc quyền quyết định của người bệnh mà do thầy thuốc quyết định - người trực tiếp thăm khám, chuẩn đoán và kê đơn cho bệnh nhân

Dưới sự tác động của cơ chế thị trường, sự phát triển mạnh mẽ của các công ty dược phẩm với rất nhiều các thuốc mới bên cạnh làm tăng sự lựa chọn

kê đơn cho thầy thuốc cũng tham gia tác động đến việc kê đơn của thầy thuốc bằng những sản phẩm có tính chất thương mại cao, cùng với sự hạn chế về kiến thức chuyên môn của một số bác sĩ đã dẫn đến việc lạm dụng, sử dụng thuốc chưa hiệu quả, hợp lý

Đó là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng điều trị và uy tín của bệnh viện Đồng thời việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị cũng làm giảm hiệu quả điều trị

Do vậy việc giám sát quản lý, sử dụng thuốc chặt chẽ là ưu tiên hàng đầu trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú , Bộ y tế đã ban hành thông tư số 52/2017/TT-BYT về quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả trong điều kiện nguồn thuốc cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia tăng và khả năng chi trả có hạn của người dân là một thách thức lớn đối với các cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay Do vậy việc giám sát quản lý, sử dụng

thuốc chặt chẽ là ưu tiên hàng đầu trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y

tế đã ban hành thông tư số 52/2017/TT-BYT về quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của toàn quân và cũng là một trong những cơ sở y tế chuyên sâu của cả nước có chức năng chăm sóc sức khỏe cho các bệnh nhân thuộc nhiều đối tượng khác nhau như bộ đội, bảo hiểm y tế, chính sách, dịch vụ y tế Để đảm bảo hoạt động

sử dụng thuốc đạt hiệu quả điều trị, khoa Dược luôn bám sát các thông tư, hướng dẫn của Bộ Y tế, thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc

kê đơn, sử dụng thuốc an toàn - hợp lý - hiệu quả, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Với mong muốn đánh giá tình hình thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú và nâng cao chất lượng kê đơn, sử dụng thuốc tại bệnh viện chúng

tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng hoạt động kê đơn thuốc trong điều

trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Quân đội 108 năm 2018” với hai mục

Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc

Trong đơn thuốc

tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể tự mua

1.1.2 Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

1.1.2.1 Nguyên tắc kê đơn

Việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo các nguyên tắc sau đây:

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả

Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

- Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: + Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông

tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy

định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành + Dược thư quốc gia của Việt Nam;

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông

tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc

đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày

- Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

- Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

- Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

- Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:

+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,

+ Thực phẩm chức năng và mỹ phẩm [12]

1.1.2.2 Quy định về lựa chọn thuốc và chỉ định thuốc cho người bệnh

Thông tư 23/2011/TT-BYT của Bộ y tế ban hành ngày 10 tháng 6 năm

2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh:

* Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Không lạm dụng thuốc [30]

* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh:

- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [7]

* Cách ghi chỉ định thuốc:

- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác [7]

1.1.2.3 Quy định về nội dung kê đơn thuốc

Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

- Tên, địa chỉ người kê đơn, số điện thoại (nếu có)

- Ngày tháng kê đơn

- Tên thuốc, hàm lượng

- Dạng dùng, tổng lượng dùng

- Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo

- Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân

- Chữ ký của người kê đơn [30]

Thông tư 52/2017/TT-BYT của Bộ y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm

2017 quy định đơn thuốc cần phải đảm bảo các nội dung sau:

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

- Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố,

tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

- Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

+ Thuốc có một hoạt chất

-Theo tên chung quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

+ Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa chữa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [12]

1.1.3 Một số chỉ số về kê đơn

* Các chỉ số chủ yếu để đánh giá thực hành kê đơn bao gồm:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN;)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành [9]

* Chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

-Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [9]

* Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân:

- Thời gian khám bệnh trung bình;

- Thời gian phát thuốc trung bình;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng;

- Hiểu biết của người bệnh về liều lượng

Việc kê đơn thuốc hợp lý phụ thuộc nhiều vào yếu tố liên quan đến môi trường làm việc Hai yếu tố đặc biệt quan trọng là cung ứng thuốc thiết yếu và tiếp cận thông tin đầy đủ chính xác về những thuốc này Các chỉ số đánh giá

cơ sở y tế bao gồm:

- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác

sĩ kê đơn;

- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;

- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu [4]

1.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trong những năm gần đây

1.2.1 Kê nhiều thuốc trên một đơn

Để đảm bảo kê đơn hợp lý và an toàn, WHO khuyến cáo số thuốc trong một đơn là từ 1,5 đến 2 thuốc Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều thuốc gây các tương tác bất lợi Nghiên cứu tại một số bệnh viện, số thuốc trung bình trên 1 đơn thuốc cao hơn khuyến cáo của WHO Tại bệnh viện Bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước số thuốc trung bình trên 1 đơn 1à 2,85 [29] Một số bệnh viện có số thuốc trung bình trên một đơn khá cao như bệnh viện Bạch Mai năm 2011 là 4,2 thuốc [23]

1.2.2 Thực trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin:

Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ xảy ra ở các nước

có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới Ngay tại các nước châu Âu, với cùng một hồ sơ bệnh tương tự, một số quốc gia đang sử dụng gấp 3 lần kháng sinh theo đầu người so với nước khác và chỉ có 70% bệnh nhân viêm phổi nhận được một loại kháng sinh thích hợp, khoảng một nửa trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên và tiêu chảy do virus xong vẫn nhận được kháng sinh không thích hợp Ở các nước đang phát triển trong chăm sóc sức khỏe ban đầu dưới 40% của bệnh nhân trong bệnh viện công và 30% bệnh nhân trong bệnh viện tư nhân được điều trị phù hợp với hướng dẫn điều trị tiêu chuẩn Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với các chế

độ điều trị là khoảng 50% trên toàn thế giới và thấp hơn các nước đang phát triển [11]

Lạm dụng thuốc và lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được đề cập tại nhiều quốc gia Tình trạng lạm dụng kháng sinh xẩy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân Tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị kháng sinh còn thấp Một cuộc khảo sát bệnh nhân ở 11 quốc gia trên toàn thế giới cho thấy 22,3% số bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp tính tại cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình Nhiều bệnh nhân dùng liều thấp hơn hoặc chỉ dùng trong thời gian ngắn 3 ngày thay vì 5 ngày [11]

Một nghiên cứu trên các đơn thuốc ngoại trú ở 4 bệnh viện tại miền nam Ethiopia năm 2015 cho thấy số lượng thuốc trung bình trên mỗi đơn thuốc dao động từ 1,82 ± 0,90 đến 2,28 ± 0,90 Tỷ lệ % đơn có sử dụng thuốc kháng sinh từ 46,7% đến 85% và đơn có sử dụng thuốc tiêm từ 15% đến 61,7% Tỷ

lệ phần trăm các thuốc được kê theo tên chung quốc tế là 95,8%, tỷ lệ thuốc thiết yếu là 94,1% Thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau là những loại thuốc được kê đơn thường xuyên nhất [33]

Kết quả nghiên cứu cho thấy có tới 90% thuốc tiêm là không cần thiết, bởi vì hoàn toàn có thể sử dụng thuốc theo đường dùng khác hợp lý và phòng tránh được nhiều nguy cơ Một số quốc gia tỷ lệ này chiếm khá cao trên 60%: Indonesia (1998), Parkistan, Uzbekistan và Ghana [34]

Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế chung của thế giới Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin Một số nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy số đơn thuốc điều trị ngoại trú có kê kháng sinh chiếm tỷ lệ khá cao tại các bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 có 42,7% số đơn có kê kháng sinh, có 23,3% đơn có kê vitamin [25], bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2016, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 74,5%; [26] Một bất cập nữa liên quan đến việc sử dụng kháng sinh đó là tình trạng kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm của thầy thuốc, rất ít khi dựa trên kết quả xết nghiệm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ Nguyên nhân của tình trạng trên là tại Việt Nam, xét nghiệm này chưa được dùng phổ biến do tốn kém và thời gian chờ đợi lâu Sự kháng thuốc cao được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [8] Theo nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Nhung tại bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2012, số bệnh nhân điều trị nội trú sử dụng kháng sinh chiếm 88,5% trong khi tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và thử kháng sinh đồ chỉ có 2% [21] Ở Việt Nam, theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các cơ sở bán lẻ thuốc ở vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị)

và 91% (nông thôn) Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng số doanh thu của cơ sở bán lẻ thuốc [11]

Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất tại một số bệnh viện cũng rất cao Các bệnh viện tuyến huyện thường có tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin và khoáng chất cao hơn so với bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương Nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến tỉnh cho kết quả: bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Giang có 23,3% đơn kê vitamin và khoáng chất [25], bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, số đơn kê vitamin và khoáng chất chiếm 32% [26] Trong khi đó, tại bệnh viện Bạch Mai có 19,2% đơn thuốc

kê vitamin, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2015 có 30,5% đơn thuốc kê vitamin và khoáng chất [13], [23] Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc tiêm khác nhau giữa các bệnh viện, một số bệnh viện có đơn kê thuốc tiêm cao như bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa 37% [20]

1.2.3 Thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt liên quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện ) Một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân [11]

Hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, kê đơn không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin còn rất phổ biến Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra các lỗi kê đơn như thiếu thông tin về bệnh nhân, thiếu thông tin về người kê đơn và thông tin về thuốc cũng như hướng dẫn sử dụng thuốc không rõ ràng Nghiêm trọng hơn, một số đơn thuốc còn mắc lỗi không đọc được Nghiên cứu của Sanchez (2013) ở Tây Ban Nha cho thấy có tới 1.127 lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng

số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất là lỗi đơn không đọc được

(26,2%) [11] Trong khi đó, ở Ấn Độ, chỉ có 65,45% số đơn có thể đọc được [32] Một nghiên cứu so sánh các lỗi trên đơn thuốc viết tay và đơn thuốc kê trên máy tính cho thấy tại thành phố Anand Ấn Độ cho thấy các đơn viết tay

có nhiều lỗi hơn Các lỗi hay gặp là ghi tuổi (25,5%), giới tính bệnh nhân (17,3%) Trong số 549 đơn viết tay thì có tới 4384 lỗi kê đơn xảy ra liên quan đến lâm sàng và bệnh nhân, và có 501 lỗi này trong 200 đơn thuốc được kê bằng máy tính Trong các vấn đề về chi tiết thuốc được kê đơn thì có 5015 lỗi xảy ra khi kê đơn viết tay và 621 lỗi xảy ra với đơn kê bằng máy tính [31] Các lỗi ghi thông tin về thuốc như kê theo tên thương mại, không ghi dạng dùng, không ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng vẫn còn phổ biến Một nghiên cứu gần đây đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ở vùng nông thôn Ấn

Độ với 420 thuốc được kê trong 191 đơn thuốc Tất cả các thuốc được kê theo tên thương mại, vẫn còn 32,4% các thuốc không ghi dạng dùng, 39,05% thuốc không ghi đường dùng, phần lớn các thuốc không chú ý về liều lượng 71,9%

và hầu hết các đơn không đề cập đến liều lượng của thuốc [32] Với kết quả nghiên cứu ở Anand, Ấn Độ, lỗi ghi đường dùng thuốc 77,35%, ghi dạng bào chế 78,15% và hướng dẫn sử dụng 72,93% [31]

Tại Việt Nam, ngày 28/05/2003, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn lần đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT quy định rõ quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn [5] Sau 05 năm thực hiện, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định

số 04/2008/ QĐ-BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú [6], bãi bỏ Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn năm 2003 Theo quy chế mới này, quy định chặt chẽ hơn Quyết định 1847/2003/QĐ-BYT về viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN) đối với thuốc tân dược đơn thành phần, quy định về ghi

rõ số tháng tuổi của trẻ em dưới 72 tháng thay vì 24 tháng theo Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT Đồng thời có một số quy định chặt chẽ hơn về thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDs Năm 2016 Bộ

Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 quy định về việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú có hiệu lực từ ngày 01 /5/2016 và bãi bỏ Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 Về cơ bản nội dung

kê đơn thuốc trong thông tư mới vẫn dựa trên các nội dung trong Quyết định 04/2008/QĐ-BYT [10]

Đến nay, nhằm phát triển Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù hợp hơn, Bộ Y tế ban hành thông tư số 52/2017/TT-BYT thay thế thông tư 05/2016/TT-BYT Theo quy định mới này, việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả, ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic Thông tư 52/2017 cũng quy định những tài liệu làm căn cứ trong quá trình kê đơn của thầy thuốc như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuôc được phép lưu hành, dược thư quốc gia của Việt Nam Trong quy định

về nội dung kê đơn đượcc bổ sung thêm quy định về chứng minh thư của cha,

mẹ hoặc người giám hộ trẻ dưới 72 tháng tuổi và kê đơn thuốc độc trước khi

kê các thuốc khác nếu trong đơn có thuốc độc

Mặc dù các văn bản pháp lý ngày càng hoàn thiện, trong thực tế, việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ [11] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Song Hà về việc thực hiện quy chế kê đơn tại bệnh viện Phổi Trung Ương cho kết quả như sau: chỉ có 35% số đơn ghi đầy đủ rõ ràng địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán còn viết tắt nhiều, 83% đơn ghi đầy đủ hàm lượng, 95% đơn ghi thời điểm dùng thuốc [14] Theo kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 cho thấy có 96,9 % đơn có ghi địa chỉ bệnh nhân cụ thể đến số nhà, đường phố, hoặc thôn xóm; 73,1% đơn

ghi rõ chẩn đoán bệnh; 80,6% đơn gạch chéo phần trắng; 95,1% đơn ghi đầy

đủ họ tên, chữ ký bác sĩ [1] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2015: có 83% số đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc; 77,3% số đơn có ghi thời điểm dùng thuốc [25] Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thái Bình năm 2015 tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn tỉnh Thanh Hóa thì có 92% số đơn có ghi đầy đủ địa chỉ của bệnh nhân [3]

1.3 Giới thiệu về bệnh viện Trung ương Quân đội 108

1.3.1 Chức năng nhiệm vụ

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trực thuộc Bộ Quốc phòng Việt Nam là bệnh viện tuyến cuối của quân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thành lập ngày 01/4/1951, là Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của ngành Quân y và là bệnh viện hạng đặc biệt của quốc gia với chức năng nhiệm vụ:

- Khám, cấp cứu thu dung điều trị cho các đối tượng bệnh nhân: quân nhân tại chức, bảo hiểm quân và nhân dân thuộc diện thu một phần viện phí

- Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng

- Cơ sở đào tạo sau đại học: chuyên khoa I, chuyên khoa II, tiến sỹ với

13 chuyên ngành: truyền nhiễm, chấn thương chỉnh hình, răng hàm mặt- tạo hình, gây mê- hồi sức, tim mạch, nội tiêu hoá, thần kinh, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực, da liễu, lao và các bệnh phổi, ngoại tiết liệu, ngoại thần kinh

- Thành viên y tế chuyên sâu của cả nước

- Tham gia bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và làm nhiệm vụ quốc tế với Lào, Camphuchia

Biên chế tổ chức của bệnh viện gồm 15 khoa nội và 11 khoa ngoại và chuyên khoa, 19 khoa cận lâm sàng, 3 viện, 4 trung tâm và khối cơ quan trực thuộc Ban giám đốc có Gíam đốc và 5 phó giám đốc Khối cơ quan của bệnh viện có 12 phòng ban Đội ngũ cán bộ khoa học của Bệnh viện được đào tạo

cơ bản tại các cơ sở đào tạo trong và ngoài nước Với số lượng trên 470 bác

sỹ gồm 24 giáo sư, phó giáo sư, 107 tiến sỹ, 92 thạc sỹ, 57 bác sỹ chuyên khoa II, 35 bác sỹ chuyên khoa I, 228 bác sỹ, 25 dược sĩ đại học trong đó có 3 tiến sỹ và 18 thạc sĩ Bệnh viện được Chính phủ và BQP đầu tư xây dựng Trung tâm Kỹ thuật cao Năm 2005 đưa vào sử dụng với hệ thống phòng mổ tiêu chuẩn Hệ thống chẩn đoán, điều trị khép kín với nhiều trang thiết bị hiện đại vào loại bậc nhất trong nước và khu vực

1.3.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược - Bệnh viện TƯQĐ 108

1.3.2.1 Vị trí

Khoa Dược bệnh viện là một khoa trực thuộc Ban Giám đốc bệnh viện Đặc thù của bệnh viện Trung ương Quân đội 108, khoa dược vừa thuộc khối cận lâm sàng với phiên hiệu C9 vừa thuộc khối cơ quan

1.3.2.2 Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược - Bệnh viện TƯQĐ 108

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược

- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia chỉ đạo tuyến

- Tham gia hội chẩn khi đƣợc yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tƣ y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ

sở y tế chƣa có phòng Vật tƣ - Trang thiết bị y tế

1.3.2.3 Biên chế tổ chức và hoạt động của khoa Dược-Bệnh viện TƯQĐ 108

Biên chế khoa dƣợc gồm 72 cán bộ, nhân viên, gồm 15 dƣợc sĩ đại học (trong đó: 02 tiến sỹ, 11 thạc sỹ, 02 dƣợc sỹ đại học, 57 dƣợc sỹ trung học Khoa dƣợc bệnh viện TƢQĐ 108 đã triển khai thực hiện tốt các mặt công tác:

- Lập kế hoạch, cung cấp, đảm bảo thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế đầy đủ, kịp thời đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý của Bệnh viện

- Pha chế thuốc theo danh mục, pha chế phân liều thuốc ung thƣ sử dụng trong Bệnh viện

- Duy trì các quy chế dƣợc tại Bệnh viện

- Kiểm tra, theo dõi việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Tham gia thông tin, tƣ vấn về thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR)

- Bảo quản thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế tiêu hao…Dự trữ các cơ số thuốc

đề phòng thiên tai, thảm họa và chiến tranh

- Quản lý sử dụng thuốc, hóa chất tại các khoa trong Bệnh viện

- Trong những năm gần đây đã phối hợp với một số đơn vị tập trung nghiên cứu bào chế, sản xuất một số thuốc từ nguồn gốc thực vật để điều trị

các bệnh da liễu, tiểu đường, sốt rét, rối loạn chuyển hóa…đã đưa vào thử nghiệm lâm sàng cho kết quả tốt

- Đã hướng dẫn thực hành cho nhiều khóa học viên các trường Đại học

Y Dược, các trường Trung học y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được BHYT chi trả năm

2018 tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú BHYT được kê tại bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 từ 01/03/2018 đến 30/09/2018

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: khoa Dược bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Thời gian: từ tháng 05/2018 đến tháng 10/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.1.1 Các biến số trong phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Bảng 2.1 Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

STT Tên biến Định nghĩa

Giá trị biến

Cách thu thập

Bảng TTSL (PL 1)

- Có: Đơn thuốc có ghi tuổi

- Không: Đơn thuốc có không ghi tuổi

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 1)

Bảng TTSL (PL 1)

STT Tên biến Định nghĩa

Giá trị biến

Cách thu thập

4 Địa chỉ bệnh nhân

- Đầy đủ: Ghi đầy đủ số nhà (Thôn), đường phố (Xã/

Phường), quận huyện, tỉnh, thành phố)

- Không đầy đủ: Không ghi đầy

đủ địa chỉ bệnh nhân theo TT52

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 1)

5 Ngày kê đơn - Có: có ghi ngày kê đơn

- Không: không ghi ngày kê

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 1)

Bảng TTSL (PL 1)

7 Họ tên người kê

Bảng TTSL (PL 1)

Bảng TTSL (PL 1)

9 Chẩn đoán

- Có: Đơn thuốc ghi chẩn đoán bệnh, không viết tắt, không dùng ký hiệu

- Không: Đơn thuốc không ghi chẩn đoán bệnh hoặc viết tắt/ký hiệu

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 1)

2.2.1.2 Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

Bảng 2.2 Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

STT Tên biến Định nghĩa

Giá trị biến

Cách thu thập

1 Ghi tên thuốc

- Đúng theo TT 52 (Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất

Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế)

- Không đúng theo TT 52

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 2)

Bảng TTSL (PL 2)

- Sai: Không ghi số “0” phía trước số lượng thuốc có một chữ số

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 2)

số

Bảng TTSL (PL 2)

Bảng TTSL (PL 2)

6 ĐT có kê - Có: ĐT có vitamin, khoáng chất Biến Bảng

STT Tên biến Định nghĩa

Giá trị biến

Cách thu thập

TTSL (PL 2)

7 ĐT có kê

thuốc YDCT

- Có: Đơn thuốc có thuốc YDCT

- Không: Đơn thuốc không có thuốc YDCT

Biến phân loại

Bảng TTSL (PL 2)

Bảng TTSL (PL 2)

9 Chi phí thuốc

cho một đơn

Là tổng giá trị tiền thuốc trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)

Biến dạng

số

Bảng TTSL (PL 2)

Bảng TTSL (PL 2)

Bảng TTSL (PL 2)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang:

Tiến hành hồi cứu các đơn thuốc ngoại trú BHYT lưu tại phòng Kế hoạch - Tổng hợp từ 01/03/2018 đến ngày 30/09/2018 thực hiện theo thông tư

52/2017/TT-BYT

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

* Dữ liệu lấy từ đơn thuốc:

Theo biểu mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1, 2) gồm những thông tin sau:

- Thông tin của bệnh nhân (họ tên, tuổi BN, ghi địa chỉ BN đầy đủ số nhà, đường phố hoặc thôn, xã)

- Thông tin của BS kê đơn (họ tên và chữ ký của BS kê đơn, ngày kê đơn)

- Đơn có ghi chẩn đoán viết tắt hoặc viết ký hiệu, số chẩn đoán ghi viết tắt hoặc viết ký hiệu trong đơn

 Số chẩn đoán trong đơn

 Tổng chi phí của đơn

- Số thuốc ghi tên đúng theo Thông tư 52/2017: viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

- Số thuốc trong đơn thuộc Danh mục thuốc thiết yếu lần VI ban hành kèm theo Thông tư 45/2013/TT-BYT và số thuốc có trong DMTBV

- Số kháng sinh có trong đơn (đơn thuốc có kê kháng sinh) và tổng chi phí kháng sinh

- Số vitamin và khoáng chất có trong đơn (đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất) và tổng chi phí vitamin và khoáng chất

- Số thuốc tiêm có trong đơn (đơn thuốc có kê thuốc tiêm) và tổng chi phí thuốc tiêm

- Số thuốc hướng tâm thần có trong đơn (đơn thuốc có kê thuốc hướng tâm thần) và tổng chi phí thuốc hướng tâm thần

- Số thuốc có ghi nồng độ/hàm lượng

- Số thuốc có ghi liều dùng/lần

- Số thuốc có ghi số lần dùng thuốc/24h hoặc tổng liều dùng/24h

- Số thuốc có ghi rõ đường dùng

- Số thuốc có ghi thời điểm dùng

(Chi phí các nhóm thuốc và đơn thuốc được tính toán dựa trên Danh

N: cỡ mẫu nghiên cứu (số đơn thuốc cần có để khảo sát)

: mức ý nghĩa thống kê; chọn  = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

Z1-  /2: độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1- α/2) Với α = 0,05, tra bảng ta có Z = 1,96

d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn d = 0,05

p: tỷ lệ nghiên cứu ước tính Vì chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trước đó nên gán cho p = 0,5 ta được cỡ mẫu tối đa

Thay vào công thức ta có N = 385 Chọn 400 mẫu đơn thuốc để khảo sát Cách thức lấy mẫu:

Từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018 có khoảng 99.000 đơn thuốc BHYT ngoại trú được đánh số thứ tự tương ứng từ 1 đến 99.000

400 đơn thuốc được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống

Công thức: k = X/n = 99.000/400 = 247

Trong đó k: khoảng cách mẫu

n: tổng số đơn thuốc trong thời gian nghiên cứu

Trong khoảng từ 1 đến 247 sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên, và chọn được số 127, đơn thuốc đầu tiên có số thứ tự là 558, các đơn tiếp theo có

số thứ tự lần lượt là 558 + 127*i (i = 1, 2, …, 398, 399)

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

S ố liệu khảo sát được tiến hành xử lý bằng phần mềm là Microsoft Excel 2016 Các bước thực hiện như sau:

Bước 2: Việc phân tích kết quả được tính toán theo các công thức sau:

 Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phân tích thực trạng thực hiện Quy chế

kê đơn thuốc ngoại trú:

* Ghi thông tin bệnh nhân

- Ghi họ tên bệnh nhân: Dùng hàm counta đếm số lượng các ô không bị

bỏ trống tại trường “Họ và tên bệnh nhân”

- Ghi tuổi bệnh nhân: Dùng hàm counta đếm số lượng các ô không bị bỏ trống tại trường “Tuổi bệnh nhân”

- Ghi giới tính bệnh nhân: Dùng hàm counta đếm số lượng các ô không

bị bỏ trống tại trường “Giới”

- Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân: trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân” là biến phân loại với 2 giá trị “Đầy đủ” (đầy đủ cả ba thông tin về họ và tên, tuổi, giới) và “Không đầy đủ” (không ghi đầy đủ cả ba thông tin bệnh nhân về họ và tên, tuổi, giới tính ) Dùng hàm countif đếm số lượng giá trị “Đầy đủ”

Xác định các tỷ lệ bằng công thức:

- Ghi địa chỉ bệnh nhân: Dùng hàm counta đếm số lượng các ô không bị

bỏ trống tại trường “Địa chỉ (xã, phường)” để tính số đơn ghi đầy đủ ghi đầy

đủ đường phố (Xã/Phường), quận huyện, tỉnh, thành phố Dùng hàm countblank đếm các ô trống tại trường “Địa chỉ (quận, huyện, thành phố)” và

“Địa chỉ (tỉnh)” để tính số đơn Không ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân theo TT52, Chỉ ghi tỉnh (thành phố) và Chỉ ghi đường phố (Xã/Phường), tỉnh (Thành phố) Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

* Ghi thông tin người kê đơn

- Ghi ngày kê đơn: Dùng hàm countif đếm số lượng giá trị “Có” tại trường “Ngày kê đơn”

- Ký tên: Dùng hàm countif đếm số lượng giá trị “Có” tại trường “Ký tên”

- Ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ: Dùng hàm counta đếm số lượng các

ô không bị bỏ trống tại trường “Họ và tên bác sĩ kê đơn”

- Ghi Ghi đầy đủ các thông tin trên: trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Ghi đầy đủ các thông tin trên” là biến phân loại với 2 giá trị “Đầy đủ” (đầy đủ cả ba thông trên) và “Không đầy đủ” Dùng hàm countif đếm số lượng giá trị “Đầy đủ” Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Tổng số lượt chẩn đoán: trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Số chẩn đoán” là biến phân loại với các giá trị là các số tự nhiên tương ứng: 1 =

có 1 chẩn đoán; 2 = có 2 chẩn đoán… Dùng hàm sum tính tổng các giá trị

* Thông tin về thuốc

- Phân loại thuốc: trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Phân loại tân dược đơn, đa thành phần, YDCT” là biến phân loại với các giá trị: “chế phẩm YDCT”, “thuốc tân dược đơn thành phần”, “thuốc tân dược đa thành phần” Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị tương ứng Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Phân loại thuốc tân dược theo tác dụng dược lý: trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Phân loại tân dược theo tác dụng dược lý” là biến phân loại với các giá trị: “chế phẩm YDCT”, “1 Thuốc gây tê, mê”, “2 Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp”, “3 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn”, “4 Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc”, “5 Thuốc chống co giật, chống động kinh”, “6 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn”, “7 Thuốc điều trị đau nửa đầu”, “8 Thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch”, “9 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu”, “10 Thuốc chống parkinson”, “11 Thuốc tác dụng đối với máu”, “12 Thuốc tim mạch”, “13 Thuốc điều trị bệnh da liễu”, “14 Thuốc dùng chẩn đoán”, “15 Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn”, “16 Thuốc lợi tiểu”, “17 Thuốc đường tiêu hóa”, “18 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết”, “19 Huyết thanh và globulin miễn dịch”, “20 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase”,

“21 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng”, “22 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ non”, “23 Dung dịch thẩm phân phúc mạc”,

“24 Thuốc chống rối loạn tâm thần”, “25 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp”, “26 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác” và “27 Khoáng chất và vitamin” Dùng hàm

countif đếm số lượng các giá trị tương ứng Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Nguồn gốc xuất xứ của thuốc: trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Phân loại thuốc theo nguồn gốc xuất xứ” là biến phân loại với các giá trị: “Thuốc sản xuất trong nước”, “Thuốc sản xuất ở nước ngoài” Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị tương ứng Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Danh mục thuốc thiết yếu: Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị

“Thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu” tại trường “Số thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu” Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Danh mục thuốc bệnh viện: Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị

“Thuốc thuộc danh mục thuốc bệnh viện” tại trường “Số thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện” Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Ghi tên thuốc tân dược đơn thành phần theo TT 52/2017: trên trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Ghi tên thuốc tân dược đơn thành phần theo TT 52/2017” là biến phân loại với các giá trị: “Chỉ ghi tên chung”, “Ghi tên chung, có tên thương mại trong ngoặc”, “Chỉ ghi tên thương mại”, “Ghi tên thương mại, có tên chung trong ngoặc” Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị tương ứng Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Ghi hàm lượng/nồng độ thuốc theo lượt thuốc: trên trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Ghi hàm lượng/nồng độ thuốc theo lượt thuốc” là biến phân loại với các giá trị: “Có”, “Không” Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị tương ứng Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên

- Ghi số lượng thuốc: trên trên file Microsoft Excel tạo thêm trường “Ghi

số lượng thuốc” là biến phân loại với các giá trị: “Không ghi số lượng”, “Ghi

số lượng >10”, “Ghi số lượng < 10 và có chữ số “0” đằng trước”, “Ghi số lượng < 10 và không có chữ số “0” đằng trước” Dùng hàm countif đếm số lượng các giá trị tương ứng Xác định tỷ lệ bằng công thức tương tự như trên