Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống đoạn thắt lưng–cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt tt

Ghép xương liên thân đốt GXLTĐ qua lỗ liên hợp kết hợpvới đặt vít cuống cung VCC là phẫu thuật được chọn lựa để điều trịTĐS.. Các nghiên cứu trong nướchiện có đều đánh giá về kết quả lâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống (TĐS) là sự trật ra trước của một thân đốt sốngtrên thân đốt sống khác Phần lớn TĐS không có triệu chứng, một sốtrường hợp có các triệu chứng của tình trạng mất vững cột sống, hẹpống sống như đau lưng, đau chân, đi cách hồi, yếu chân, hội chứngđuôi ngựa

Phẫu thuật được chỉ định cho TĐS có triệu chứng gây hạn chếđáng kể chức năng, sinh hoạt, không đáp ứng với các phương phápđiều trị bảo tồn hay có dấu hiệu tiến triển nặng Các phẫu thuật điềutrị TĐS bao gồm giải ép thần kinh, ghép xương, cố định tầng trượtbằng dụng cụ, được thực hiện đơn thuần hay kết hợp

Ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) qua lỗ liên hợp kết hợpvới đặt vít cuống cung (VCC) là phẫu thuật được chọn lựa để điều trịTĐS Phẫu thuật đáp ứng được tất cả các mục tiêu điều trị TĐS làgiải ép thần kinh, cố định cột sống và ngăn ngừa bệnh tiến triển Mặc

dù có hiệu quả điều trị tốt, phẫu thuật mở quy ước có hạn chế do sửdụng đường mổ giữa lưng, cắt chỗ bám cơ cạnh sống, bóc tách vàvén kéo mô mềm nhiều để bộc lộ các điểm mốc giải phẫu và thựchiện các thao tác phẫu thuật Các thương tổn của phức hợp dây chằng– cơ lưng dẫn đến các di chứng bất lợi, kéo dài sau phẫu thuật.Đạt hiệu quả điều trị tương đương phẫu thuật mở quy ước vàhạn chế đến mức tối thiểu các thương tổn do phẫu thuật gây ra là triết

lý và nguyên tắc cơ sở của các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (XLTT).Các phẫu thuật XLTT ra đời dựa trên nguyên tắc cơ sở này

Năm 2003, Foley K.T sáng chế hệ thống dụng cụ chuyên dụng

CD Horizon Sextant II (công ty Medtronic, Mỹ), được sử dụng đểthực hiện phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp kết hợp VCC theo cách

thức xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật GXLTĐ được thực hiện dưới phẫutrường kính vi phẫu thuật và VCC được thực hiện dưới hướng dẫnhình ảnh X quang qua các đường mổ nhỏ, cạnh bên cột sống Tổnthương do điều trị tại mỗi giai đoạn phẫu thuật được giảm tối thiểu.Hiện nay, phẫu thuật này được thực hiện phổ biến trên thế giới

và đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả điều trị và các ưuđiểm so với phẫu thuật mở quy ước Phẫu thuật cũng đã được thựchiện tại nhiều cơ sở điều trị tại Việt Nam với các phẫu thuật viên tiênphong như Võ Xuân Sơn tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2009,Nguyễn Văn Thạch tại Hà Nội năm 2010 Các nghiên cứu trong nướchiện có đều đánh giá về kết quả lâm sàng đạt được tại thời điểm ngaysau phẫu thuật, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả theo dõithời gian dài sau phẫu thuật và hiệu quả nắn chỉnh, phục hồi cân bằnggiải phẫu cột sống của phẫu thuật Do đó nghiên cứu sinh chọn thực

hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống đoạn thắt lưng – cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng được chỉ định phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.

+ Đóng góp mới của luận án:

- Luận án bổ xung vào y học chứng cứ kết quả chứng minhphẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da cóthể thay thế phẫu thuật mở quy ước trong điều trị bệnh lý TĐS vớikết quả điều trị tương đương kèm theo các ưu điểm của phương cáchphẫu thuật xâm lấn tối thiểu

- Luận án nghiên cứu tiếp cận nhiều khía cạnh của phẫu thuậtGXLTĐ qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp VCC qua da Cácmục tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hìnhảnh của TĐS, kết quả lâm sàng thời gian theo dõi gần và xa, tỷ lệ liềnxương sau 1 năm và hiệu quả nắn chỉnh, phục hồi cân bằng chiều dọccột sống của phẫu thuật

- Là nghiên cứu đầu tiên trong nước đánh giá hiệu quả nắnchỉnh, phục hồi cân bằng chiều dọc cột sống trong bệnh lý TĐS củaphẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da

10 tài liệu tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh Các phụ lục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước

Foley K.T giới thiệu phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợpXLTT kết hợp với VCC qua da vào năm 2003 với dụng cụ hỗ trợ là

hệ thống dụng cụ chuyên dụng Sextant Phẫu thuật này hiện nay đãđược áp dụng phổ biến trên thế giới Các nghiên cứu trong Y vănnước ngoài đã tiếp cận nhiều khía cạnh như kết quả lâm sàng, chẩnđoán hình ảnh trong thời gian hậu phẫu gần, hậu phẫu xa, tỷ lệ liềnxương, hiệu quả nắn chỉnh và phục hồi cân bằng giải phẫu cột sống.Phẫu thuật được áp dụng tại Việt Nam từ năm 2009 và đến nay đãđược thực hiện tại nhiều cơ sở điều trị trong nước Hầu hết cácnghiên cứu trong nước hiện có báo cáo kết quả lâm sàng ngay sauphẫu thuật và các ưu điểm của phẫu thuật XLTT Chưa có các nghiêncứu thời gian theo dõi xa, tỷ lệ liền xương và đặc biệt là hiệu quả nắnchỉnh, phục hồi các bất thường giải phẫu trong bệnh lý TĐS

1.2 Giải phẫu học ứng dụng vùng thắt lưng - cùng

1.2.1 Đường mổ Wiltse

Wiltse là đường mổ cột sống qua vách gian cơ Multifidus vàLongissimus Ưu điểm là bảo tồn các phức hợp cơ và dây chằngquan trọng sau bên cột sống như cơ Mulifidus, Longissimus, dâychằng liên gai, dây chằng gian gai Đường mổ này được sử dụngtrong các phẫu thuật cột sống thắt lưng XLTT lối sau (Hình 1.2)

Hình 1.2 Đường mổ Wiltse *Nguồn: theo Vialle R (2016) [49].

1.2.2 Hình thái học cuống cung cột sống ngực lưng

I.2.2.1 Kích thước ngang: Đoạn ngực giảm từ T1 đến T4, tăng lạiđến T12 Đoạn thắt lưng tăng từ L1 đến L4, tăng rõ tại L5 (Biểu đồ1.1)

I.2.2.2 Kích thước dọc: Đoạn ngực tăng từ T1 đến T12, đoạn thắtlưng giảm từ L2 đến L5 Lớn nhất tại T11, nhỏ nhất tại T1 (Biểu đồ1.2)

1.2.2.3 Góc theo mặt phẳng ngang: Giảm từ T1 đến T12, tăng từ L1đến L5, lớn nhất tại T1, nhỏ nhất tại T12 (Biểu đồ 1.3)

1.2.2.4 Góc theo mặt phẳng dọc: Đốt sống ngực là 15 o - 17 o hướng

về đầu, trung tính (90o) ở phần lớn đốt sống lưng trừ L5 hướng vềchân khoảng 18 o, lớn nhất ở T2, nhỏ nhất ở L5 (Biểu đồ 1.4)

I.2.3 Cân bằng chiều dọc cột sống vùng thắt lưng – cùng

1.2.3.1 Cân bằng chiều dọc toàn bộ cột sống: Cột sống người trưởngthành bình thường ưỡn ở vùng cổ và thắt lưng, gù ở vùng ngực Cânbằng chiều dọc là sự thẳng hàng cần thiết từ phần trên cột sống đếntrung tâm phần trên xương chậu trong mặt phẳng dọc Trục dọc cộtsống là đường thẳng hạ từ trung tâm của thân C7 thẳng góc xuốngchân Giá trị bình thường là -3,2 cm ± 3,2 cm ở người lớn, giá trị âmbiểu thị vị trí nằm sau ụ nhô xương cùng

1.2.3.2 Cân bằng chiều dọc của vùng thắt lưng – cùng: Được thểhiện bằng các thông số góc ưỡn vùng thắt lưng (LL - LumbarLordosis), độ dốc xương cùng (SS - Sacral Slope), độ nghiêng xươngchậu (PT - Pelvis Tilt) và chỉ số xương chậu (PI - Pelvic Index) Cácthông số này liên quan mật thiết và bù trừ cho nhau trong những cửđộng bình thường hay bệnh lý [51], [57] Giá trị xấp xỉ của LL được

tính theo công thức LL = SS + 20o [51] Công thức hình họcPI=PT+SS biểu thị sự tương quan giữa PI, PT, và SS (Hình 1.7).1.2.3.3 Cân bằng chiều dọc của tầng cột sống thắt lưng: Một tầng cộtsống thắt lưng bao gổm hai thân đốt sống liền kề nhau và đĩa đệmgiữa chúng [68] Góc ưỡn phân đoạn (SLA - Segmental LordosisAngle) được tạo thành do hai thân đốt sống thắt lưng hình chêm vàgóc đĩa đệm giữa chúng (Hình 1.9) Đóng góp của góc chêm thân đốtsống vào góc ưỡn tầng không nhiều, theo Wamboldt và Spencet chỉ

12o Góc đĩa đệm đóng góp nhiều vào góc ưỡn tầng, theo Wamboldt

và Spencet là 47o Việc phục hồi chiều cao đĩa đệm sau phẫu thuậtcột sống là quan trọng

1.3 Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – cùng

Trượt đốt sống là sự trật ra trước của một thân đốt sống trênthân đốt sống khác Danh từ trượt đốt sống (Spondylolisthesis) kếthợp 2 gốc từ Hy Lạp: Thân đốt sống (Spondylos) và Trượt (Listhesis)[2]

TĐS thường không có triệu chứng, một số có triệu chứng hẹpống sống hay mất vững cột sống

1.3.3.1 Đau vùng thắt lưng

1.3.3.2 Đau các rễ thần kinh thắt lưng – cùng (thần kinh tọa)

1.3.3.3 Đi cách hồi thần kinh

1.3.3.4 Hội chứng đuôi ngựa

1.3.3.5 Các dấu hiệu - nghiệm pháp chẩn đoán: Dấu hiệu bậc thang,Nghiệm pháp Lasègue

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng

Hình ảnh học là phương tiện chủ yếu trong thiết lập chẩn đoánxác định, đánh giá bệnh lý, mức độ, và cân nhắc phương pháp điềutrị

1.3.4.1 X-quang: Là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán TĐS, đặcbiệt là X quang ở tư thế đứng, phát hiện được trượt và khuyết eo Xquang động tư thế gấp và ngửa cho phép đánh giá sự mất vững củacột sống

1.3.4.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT-Scan): công cụ hiệu quả để đánhgiá cấu trúc xương, có thể thực hiện lát cắt ngang, dựng hình dọc,ngang, cung cấp thông tin rõ ràng hơn về tổn thương eo và mấu khớp.1.3.4.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Có giá trị như CT-Scan

đa lớp cắt sau chụp tủy sống đồ Cho phép đánh giá đĩa đệm, tổnthương mô mềm, chèn ép thần kinh MRI là chẩn đoán hình ảnh lýtưởng và bắt buộc trước phẫu thuật của bệnh nhân TĐS

1.3.4.4 Chụp tủy sống đồ thắt lưng: Được làm khi cần khảo sát ốngsống CT-Scan đa lớp cắt sau tủy sống đồ nhận biết tốt những ảnhhưởng trong và ngoài ống sống của TĐS, có thể sử dụng thay thếMRI nhưng được sử dụng rất hạn chế do tính chất xâm lấn

1.3.4.5 Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (SPECT): có độ nhạycao trong việc phát hiện các tổn thương eo ở giai đoạn rất sớm

1.3.5 Phân loại trượt đốt sống

1.3.5.1 Phân loại theo nguyên nhân (Phân loại Wiltse Newman Macnab) năm 1976, gồm 05 loại:

- Loại 1 - Loạn sản: những bất thường bẩm sinh

 Loại 2 – Bệnh lý eo: sang thương tại phần eo, có 3dạng

 Loại 3 - Thoái hóa: do mất vững gian tầng thời giandài

 Loại 4 - Chấn thương: thường gãy ở các mỏm mócxương

 Loại 5 - Bệnh lý: Do bệnh lý xương tại chỗ hay toànthân.

1.3.5.2 Phân loại theo mức độ trượt đốt sống của Meyerding: Gồm

05 mức độ được đánh giá trên phim X quang tư thế nghiêng

 Độ 1: Trượt < 25% thân đốt sống

 Độ 2: Trượt 25 % đến < 50% thân đốt sống

 Độ 3: Trượt 50% đến < 75% thân đốt sống

 Độ 4: Trượt 75% đến < 100% thân sống

 Độ 5: Toàn bộ thân sống trượt ra trước

1.3.6 Chỉ định phẫu thuật TĐS: Trượt tiến triển, đau khó trị, khiếm

khuyết thần kinh tăng và mất vững phân đoạn cột sống Chỉ địnhphẫu thuật phổ biến và được chọn lựa trong nghiên cứu này là TĐS

có triệu chứng gây trở ngại đáng kể đến sinh hoạt của bệnh nhân vàkhông đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa tối thiểu 6 tháng

1.3.7 Các mục tiêu chính của phẫu thuật: Giải ép, làm vững, sửa

chữa, phục hồi lại đường cong sinh lý, cân bằng cột sống thúc đẩy sựliền xương vững chắc

1.4 Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp kết hợp với vít cuống cung mở quy ước

Là phẫu thuật được chọn lựa để điều trị TĐS hiện nay Phẫuthuật qua đường mổ giữa lưng vào mặt sau cột sống Cắt bỏ xươngmấu khớp, dây chằng vàng mặt sau lỗ liên hợp để vào khoang đĩađệm, lấy bỏ đĩa đệm và ghép xương liên thân đốt Sau đó tiến hành

cố định tầng cột sống bằng vít cuống cung (Hình 1.15)

Hình 1.16: Hình minh họa phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp

và đặt VCC mở quy ước

*Nguồn: theo Mobbs R.J (2015)[89].

Hạn chế của các phẫu thuật mở quy ước chủ yếu do thực hiệnđường mổ giữa lưng: Cắt, bóc tách chỗ bám của cơ lưng vào dâychằng trên gai, gian gai; Bóc tách cơ Multifidus và Longissimus làmsuy yếu sự vững chắc của cơ vùng lưng; Bộc lộ rộng để xác định cácđiểm mốc giải phẫu và thao tác; Vén cơ áp lực cao, thời gian dài

1.5 Phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu vùng thắt lưng - cùng

Các lợi điểm của phẫu thuật cột sống đường vào sau XLTT sovới phẫu thuật mở quy ước vùng thắt lưng – cùng bao gồm:

1.5.2.1 Ít chấn thương cơ: Đặc biệt là cơ Multifidus và Longissimus.1.5.2.2 Bảo tồn các cấu trúc xương đường giữa

1.5.2.3 Bảo tồn tính toàn vẹn của cấu trúc cột sống sau: bảo tồn chỗgắn cơ và tính toàn vẹn của toàn bộ cột sống

1.5.2.4 Tránh cắt cơ dài đường giữa, tránh bóc tách rộng và vén kéo

cơ áp lực cao và lâu

1.6 Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp đặt vít cuống cung qua da: Là phẫu

thuật với sự hỗ trợ của các trang thiết bị như kính vi phẫu thuật, máy

X quang di động (C-arm), các ống nong cơ đồng trục, dụng cụ vén cơhình ống, dụng cụ đặt vít cuống cung, luồn thanh dọc qua da để giảmthiểu các tổn hại mô mềm do phẫu thuật mở quy ước gây ra (Hình1.18 A) Thao tác GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT được thực hiện

dưới kính hiển vi phẫu thuật qua 1 đường mổ nhỏ cạnh đường giữa(đường mổ Wiltse) Thao tác VCC qua da được thực hiện dưới hướngdẫn hình ảnh X quang trên C-arm yếu ở 2 tư thế trước –sau vànghiêng (Hình 1.18 B).

Hình 1.18 Các bước phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợpXLTT kết hợp đặt VCC A Hình ảnh kính hiển vi phẫu thuật, B.Trên C-arm

*Nguồn: theo Scheufler K.M (2016)[98]

B A

4 3

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 38 bệnh nhân TĐS thắt lưng – cùng

được thực hiện phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợpVCC qua da bằng dụng cụ Sextant thời gian từ 01/01/2013 đến30/04/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 TĐS đoạn thắt lưng – cùng một tầng, độ I hay độ II

 Có chỉ định phẫu thuật

 Chưa trải qua phẫu thuật ở vùng cột sống nào trước đó

 Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh ghi nhận tất cả các dữliệu cần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi nhỏ hơn 16 (bệnh nhi) hay lớn hơn

80; TĐS do chấn thương, bệnh lý; TĐS kèm các bệnh lý khác của cộtsống; TĐS nặng đột ngột, cấp tính Đang có những bệnh nội ngoạikhoa mạn tính và cấp tính nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu phân tích và cắt ngang mô tả 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu: 38 bệnh án nghiên cứu theo

mẫu thống nhất Mỗi bệnh án ghi nhận, đo đạc dữ kiện từ bệnh ángốc, phim X quang cột sống tư thế nghiêng trước phẫu thuật, phim Xquang cột sống quy ước tư thế nghiêng sau phẫu thuật và hồ sơ táikhám thời điểm tối thiểu 1 năm sau phẫu thuật của 1 đối tượngnghiên cứu

2.3.1.Trang thiết bị : Kính vi phẫu thuật thần kinh Leica F50 (Leica

Microsystems, Đức), X quang di động C-arm Ziehm 8000 (ZiehmImaging technology, Đức) Bộ dụng cụ hỗ trợ đặt vít cuống cung qua

da thế hệ I (CD Horizon Sextant II, Medtronic, Mỹ).

2.3.3 Vật liệu phẫu thuật: 04 vít đa trục rỗng + 02 thanh dọc uốn

sẵn CD Horizon Sextant II + Mảnh ghép CAPSTONE (Medtronic,Mỹ)

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Mục tiêu nghiên cứu 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang của trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng

2.4.1.2 Các dữ liệu cần thu thập

a/ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu: Tuổi;

Giới tính; Lý do nhập viện; Thời gian đau trước phẫu thuật; Điều trịnội khoa trước phẫu thuật

b/ Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh: X quang (Tầng trượt; Loại

trượt; Khoảng cách trượt (SD); Chiều cao đĩa đệm (DH); Góc đĩađệm (DA); Góc ưỡn phân đoạn (SLA); Góc ưỡn vùng thắt lưng (LL);Góc dốc khoang đĩa đệm (DSA); Độ dốc xương cùng (SS) Cácthông số cân bằng chiều dọc được đo đạc bằng phần mềmAUTOCAD 2007 MRI (Thoái hóa đĩa đệm, Hẹp ống sống, Phì đạidây chằng dọc sau)

c/ Các dữ liệu lâm sàng: Điểm VAS đau lưng, VAS đau chân; Chỉ

số ODI; Khoảng cách đi cách hồi thần kinh; Sức cơ

2.4.2 Mục tiêu nghiên cứu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật

2.4.2.2 Các dữ liệu cần thu thập

a/ Giai đoạn phẫu thuật: Chiều dài đường mổ; Thời gian phẫu thuật;

Lượng máu mất; Máu dẫn lưu; Lượng máu truyền; Biến chứng

b/ Giai đoạn hậu phẫu đến ngày xuất viện: Thời gian nằm viện;

Thời gian rời khỏi giường bệnh; Điểm VAS đau lưng; Điểm VASđau chân; Thời gian đi cách hồi; Chỉ số ODI; Sức cơ chân; Các thông

số SD, DH, DA, SLA, LL, DSA, SS trên X quang

c/ Giai đoạn tái khám tối thiểu sau 1 năm phẫu thuật: VAS đau

lưng; VAS đau chân; Chỉ số ODI; Sức cơ chân; Mức độ liền xươngtheo tiêu chuẩn liền xương BSF (Brantigan, Steffee, Fraser)

2.5 Phân tích, xử lý số liệu: Phần mềm thống kê SPSS version 20.