Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não tt

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não”.. Đánh giá một số chỉ số hình thái trên siêu âm,

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiết của đề tài

Sử dụng thận ghép từ nguồn hiến chết não là mộtvấn đề cần được phát triển Tuy nhiên, ở bệnh nhânchết não thường có những biến đổi về sinh lý bệnh ảnhhưởng đến chức năng các tạng trong cơ thể Các biếnđổi do mất chức năng kiểm soát của não, thiếu hụt thểtích tuần hoàn, tác động của rối loạn hocmon, các yếu

tố viêm dẫn đến suy giảm chức năng các tạng, trong

đó có chức năng thận Việc duy trì chức năng các tạng,trong đó có thận từ nguồn bệnh nhân này, thời điểmnào lấy tạng là tốt nhất là một vấn đề cần được nghiêncứu Ở nước ta hiện nay, những biến đổi hình thái, chứcnăng thận ở bệnh nhân chết não còn chưa được nghiêncứu một cánh đầy đủ, toàn diện Chính vì vậy, chúng

tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não”.

2. Mục tiêu:

1 Đánh giá một số chỉ số hình thái trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não.

2 Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu

ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não.

3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án

Luận án là một công trình nghiên cứu có ý nghĩakhoa học, ý nghĩa thực tiễn lâm sàng, cần thiết và cótính thời sự: số lượng bệnh nhân chết não do CTSN cao.Việc sử dụng thận ghép từ bệnh nhân chết não là vấn

đề cần phát triển Việc duy trì và đánh giá chức năngthận ở bệnh nhân chết não cần được nghiên cứu.Khảosát hình thái trên siêu âm, mô bệnh học và diễn biếnchức năng thận ở bệnh nhân chết não, tỉ lệ bệnh nhân

có tổn thương thận cấp: sau chết não 12 giờ, các chỉ sốhuyết động của động mạch thận thay đổi, tổn thương

mô bệnh thận chiếm 88,9% Bệnh nhân đa niệu trong

24 giờ đầu sau chết não sau đó giảm Nồng độ NGAL,microalbumin nước tiểu tăng, mức lọc cầu thận giảmtheo thời gian chết Chức năng thận ổn định trong 24giờ đầu chết não sau đó giảm nhanh

Tìm được mối liên quan giữa một số chỉ số lâmsàng, xét nghiệm trong chẩn đoán AKI Dựa vào nồng

độ NGAL, microalbumin nước tiểu có thể dự báo, tiênlượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não doCTSN

hình, 130 tài liệu tham khảo trong đó có tài liệu tiếngViệt, tài liệu tiếng Anh, tiếng Pháp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Chấn thương sọ não và chết não

1.1.1 Chấn thương sọ não

CTSN là sự thay đổi chức năng não, hoặc có bằngchứng khác về bệnh lý não, gây ra bởi một lực từ bênngoài Sự thay đổi chức năng não được xác định bởi cáckhoảng thời gian có mất hoặc giảm khả năng nhậnthức, sự mất trí nhớ về các sự kiện vừa xảy ra ngaytrước đó (quên ngược chiều) hoặc sau chấn thương, tổnthương thần kinh (liệt, mất cảm giác, ngôn ngữ ).CTSN là bệnh lý thường gặp Mỗi năm ở Mỹ có khoảng1,5 triệu trường hợp bị CTSN CTSN là một yếu tố gópphần vào 30,5% tất cả các trường hợp tử vong liênquan đến chấn thương ở Mỹ Tại Việt Nam, theo Ủy ban

An toàn giao thông Quốc gia hàng năm có khoảng10.000 người chết vì tai nạn giao thông CTSN lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở mọilứa tuổi Một trong những cơ chế bệnh sinh chính gâynặng ở bệnh nhân CTSN đó là phù não và tăng áp lựctrong sọ

1.1.2 Chết não ở bệnh nhân chấn thương

sọ não

Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chứcnăng não, bao gồm cả thân não hay còn gọi là chếttoàn bộ não Định nghĩa này được chấp nhận ở đa sốcác nước trên thế giới

- Chết não là hội chứng lâm sàng của hôn mê, mấtcác phản xạ thân não, ngừng thở, nguyên nhân đã biết

và không hồi phục Nguyên nhân thường gặp nhất của

chết thân não là CTSN, đột quỵ não, u não, tổn thươngnão do thiếu oxy.

- Chết não là tình trạng toàn bộ não bộ bị tổnthương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động

và người chết não không thể sống lại được (điều 3khoản 6 trang 7 luật số 75/2006/QH11)

- Chẩn đoán chết não dựa vào:

+ Tiêu chuẩn lâm sàng

+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng

+ Tiêu chuẩn thời gian

1.2 Hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân chết não

1.2.1 Hình thái thận

- Thoái biến cấu trúc thận: Xung huyết cầu thận,

viêm cầu thận và quanh cầu thận, không bào hóa, teo

và hoại tử ống thận gần và xa, tăng sinh nội mạc độngmạch và mao mạch cầu thận

- Tăng tính sinh miễn dịch của thận trước ghép:tăng E - selectin, P - selectin, ICAM - 1, VCAM - 1 ở tếbào nội mô 44% thận từ người cho chết so với 9% từngười cho sống Tăng MHC nhóm II (DR) ở tế bào ốngthận Thâm nhiễm tế bào ở mô kẽ như tế bào T, đạithực bào, bạch cầu đa nhân trung tính ở 53% thận từngười cho chết so với 0% từ người cho sống

- Tỷ lệ suy thận và hoại tử ống thận cấp tăng lênnếu huyết áp tâm thu ở bệnh nhân chết não dao độngdưới 80 - 90 mmHg và kéo dài Thực nghiệm trên môhình động vật cho thấy ở bệnh nhân chết não có hư hại

sự toàn vẹn nhu mô tế bào thận (thể hiện bằng đo tỷ lệ

Na+: K+ tế bào) Tổn thương tế bào nhu mô thận có thểđược dự phòng bằng dùng T3, cortisol, insulin và đảmbảo huyết động tốt

1.2.2 Chức năng thận

- Ảnh hưởng của huyết động: Những biến đổi vềhuyết động do chết não như co mạch mạnh kèm giảmcung lượng tim, tụt huyết áp và thiếu thể tích tuần hoànđều có thể dẫn đến tổn thương thận do giảm tưới máuthận Tỷ lệ suy thận và hoại tử ống thận cấp tăng lênnếu huyết áp tâm thu ở bệnh nhân chết não dao độngdưới 80 - 90 mmHg và kéo dài

- Ảnh hưởng của nội tiết: Suy giảm chức năng dướiđồi - tuyến yên; thay đổi các hocmon giáp trạng

- Ảnh hưởng của các yếu tố viêm: Tổn thương nãonặng được thúc đẩy bởi phản ứng viêm cục bộ, cuốicùng có thể dẫn đến chết não, sau đó sẽ gây ra mộtcơn “bão giao cảm” và giải phóng lượng lớn cáccytokine vào máu làm tăng tình trạng viêm

1.2.3 Các phương pháp đánh giá hình thái và chức năng thận

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: - Siêu âm

thận, chẩn đoán X-quang hệ thống thận tiết niệu, chụpcắt lớp vi tính hệ tiêt niệu, chụp cộng hưởng từ thận

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): làmột protein có trọng lượng phân tử 25kD, chứa 20 acidamin có khả năng gắn sắt tự do trong cơ thể, thuộc họlipocalin NGAL là yếu tố quan trọng trong đáp ứng miễndịch với nhiễm trùng, biểu hiện ở các tế bào miễn dịch,

tế bào gan, tế bào ống thận trong các tình trạng bệnhkhác nhau

NGAL được chứng minh là protein từ ống thận tănglên sớm nhất khi có tổn thương thận cấp do thiếu máu,giảm tưới máu thận, thường xuất hiện trong nước tiểutrước các dấu ấn khác Khi ống thận tổn thương, NGALtiết ra từ tế bào ống thận sẽ thoát vào nước tiểu, mộtphần hấp thu vào trong máu, nồng độ NGAL trong máu

và nước tiểu tăng lên được chứng minh có độ nhạy, độđặc hiệu cao để tiên lượng tiến triển đến tổn thươngthận cấp

1.3.2 Microalbumin nước tiểu

Microalbumin nước tiểu là lượng albumin rất nhỏđược thận đào thải qua nước tiểu Mức độmicroalbumin nước tiểu lớn hơn mức độ cho phép chothấy thận đang bị tổn thương Xét nghiệmmicroalbumin nước tiểu giúp phát hiện sớm bệnh lýthận

Microalbumin nước tiểu từ lâu đã được các nhàkhoa học nghiên cứu chứng minh có liên quan đến sựphát triển của các bệnh thận mạn tính ở bệnh nhântiểu đường hoặc tăng huyết áp Tuy nhiên giá trị của nótrong việc dự đoán chấn thương thận cấp tính ít đượcbáo cáo

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán chết não do chấnthương sọ não, điều trị tại Trung tâm Gây mê Hồi sức -Bệnh viện Việt Đức và Trung tâm Hồi sức Cấp cứu vàChống độc Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 năm

2012 đến tháng 01 năm 2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân bị chấn thương sọ não

- Được chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn của Bộ

Y tế (theo Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày15/08/2007 của Bộ y tế về việc ban hành “Quy địnhtiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và cáctrường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đểxác định chết não):

+ Hôn mê sâu, Glasgow 3 điểm

+ Tiêu chuẩn thời gian: để xác định chết não, làm 3lần mỗi lần cách nhau 6 giờ, khám xác định chết não kể

từ khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng vàkhông hồi phục mới được tuyên bố chết não

Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não nhưng kèmtheo:

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhưng chếthoặc gia đình xin đưa về nhà khi chưa làm đủ các xétnghiệm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tại hai bệnh viện, lấy toàn bộcác bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn trong thời giannghiên cứu

Cỡ mẫu được thực hiện theo phương pháp chọnmẫu thuận tiện

2.2.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu

- Thuốc: Thuốc trợ tim và co mạch: adrenalin,

noradrenalin, dopamin

- Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu:

+ Các phương tiện hồi sức: máy thở Drager – Đức,

máy theo dõi đa thông số, máy truyền dịch, máy bơmtiêm điện

+ Máy siêu âm: máy siêu âm màu 4D E- CUBE 9Hàn Quốc, có đa tính năng như siêu âm ổ bụng, siêu

âm thận, siêu âm mạch máu và siêu âm doppler xuyênsọ

+ Bộ dụng cụ sinh thiết thận: Kim sinh thiết liềnsúng sử dụng 1 lần 16G x15 cm, dụng cụ đựng bệnhphẩm có chứa dung dịch formol 10%

+ Bộ dụng cụ lấy và theo dõi số lượng nước tiểu:xông tiểu (Sonde Foley), túi đựng và dụng cụ đo nướctiểu có vạch đo, ống nghiệm đựng nước tiểu

+ Dụng cụ xét nghiệm NGAL nước tiểu: Bộ NGALELISA Kit- hãng Sigma - Mỹ

+ Hệ thống xét nghiệm sinh hóa tự động đạt tiêu

chuẩn ISO 15189-Labo sinh hóa - Bệnh viện Quân y103

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tiền

sử, khám bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não

- Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI

- Đặc điểm cơ cấu chấn thương.

- Nguyên nhân chấn thương

- Thời gian chấn thương trước khi chết não

- Thời gian chết não.

- Đặc điểm về huyết động bệnh nhân chết não

- Đặc điểm về rối loạn chức năng tạng theo thangđiểm SOFA

2.2.4.2 Đánh giá một số chỉ số hình thái trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não

- Đặc điểm hình thái trên siêu âm thận bệnh nhân chếtnão do CTSN

- Đặc điểm tổn thương mô bệnh học thận bệnh nhânchết não do CTSN

- Đặc điểm về diễn biến chức năng thận ở bệnh nhânchết não do CTSN

2.2.4.3 Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu

ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não

- Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhânchết não do chấn thương sọ não với tổn thương thậncấp

- Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhânchết não do chấn thương sọ não với tổn thương môbệnh thận tại thời điểm 12 giờ chết não

- Xác định giá trị dự báo tổn thương thận cấp củaNGAL, microalbumin nước tiểu

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tuyển chọn bệnh nhân và các thời điểm theo dõi.

- T0: Khi bệnh nhân được chẩn đoán chết não lần

1 (0 giờ chết não)

- T1: Sau 12 giờ, khi bệnh nhân đã được chẩn đoán

chết não lần 3 (thời điểm khẳng định chết não)

- T2: Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán chết não 24

- Hồi sức và theo dõi bệnh nhân chết não: Theo

phác đồ của trung tâm Hồi sức tích cực – bệnh viện

Quân y 103.

- Siêu âm thận bệnh nhân chết não: Bệnh nhân

được siêu âm theo quy trình siêu âm thận thường vàquy trình siêu âm doppler động mạch thận của Bệnhviện Quân y 103 bởi một bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán

hình ảnh thực hiện

- Sinh thiết thận bệnh nhân chết não: Bệnh nhân

được sinh thiết thận qua da, dưới hướng dẫn của siêu

âm, bằng kim sinh thiết liền súng Geotex sử dụng mộtlần kích thước 16G x 15 cm Thời điểm sinh thiết là T1(12 giờ sau chết não) Mẫu bệnh phẩm sinh thiết được

xử lý cố định trong dung dịch formol 10% và đúc trongnến parafin tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y

103 Tiêu bản được cắt với độ dầy từ 3 - 5Jm, nhuộm

bằng hematoxylin - eosin (HE), PAS và PAM Tiêu bảnđược đọc bằng kính hiển vi quang học và hội chẩn giữaKhoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức và Khoa Giảiphẫu bệnh Bệnh viện 103

2.3 Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu

- Tất cả các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

- Số liệu được thu thập trên phần mềm MicrosoftExcel và được xử lý bằng phương pháp thống kê y họcbằng phần mềm SPSS

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đứctrong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện Quân y 103đồng ý thông qua và cấp giấy chứng nhận chấp thuận

số 216/CTh - HĐĐĐ

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được hộiđồng y đức và hội đồng chết não Bệnh viện Việt Đức vàBệnh viện Quân y 103 xác nhận và chấp thuận chonghiên cứu

Các bệnh nhân sau chẩn đoán chết não không thểgiao tiếp và được coi như đã tử vong trên phương diệnluật pháp Tuy nhiên trên lâm sàng, bệnh nhân vẫn còntồn tại các chức năng sống nên được coi như các bệnhnhân nặng khác

Gia đình bệnh nhân nghiên cứu đều được nghiên cứuviên giải thích kỹ mục đích, các phương pháp tiến hành

nghiên cứu, lợi ích và quyền lợi Các gia đình đều chấpthuận và đồng ý tiến hành nghiên cứu.

Các xét nghiệm đều được tiến hành tại các trungtâm lớn, có đầy đủ trang thiết bị cũng như trình độ kỹthuật tốt, đảm bảo tiêu chuẩn chính xác của xétnghiêm

Quá trình tiến hành nghiên cứu có sự giám sát chặtchẽ bới lãnh đạo chỉ huy bệnh viện, chỉ huy khoa, trungtâm và thống nhất của các thành viên nghiên cứu.Các thông tin về hồ sơ bệnh án và hình ảnh đềuđược chúng tôi bảo mật và chỉ phục vụ mục tiêunghiên cứu, cam kết không có bất kì mục tiêu thươngmại nào

Kinh phí thiết bị vật tư tiêu hao cho bệnh nhântrong quá trình nghiên cứu được nghiên cứu sinh chitrả, bệnh nhân không phải chi trả thêm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chết não do CTSN

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân chết não

do CTSN

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới bệnh nhân chết

não do CTSN Nhóm

Bảng 3.3 Thời gian từ khi chẩn đoán chết não

đến khi ngừng tim phổi Thời gian

3.2.2 Phân loại tổn thương mô bệnh học ở thời điểm 12 giờ sau chết não theo Karpinski

Biểu đồ 3.1 Tổn thương mô bệnh học ở thận 12 giờ sau chết não theo phân loại của Karpinski

Cầu thận: 63,49% 0 điểm; 20,63% 1 điểm; 14,29%

2 điểm; 1,59% 3 điểm Ống thận 55,56% 0 điểm;22,22% 1 điểm; 19,05% 2điểm; 3,17% 3 điểm

Khoảng kẽ và mạch máu hầu như không có tổnthương và điểm karpinski là 0 điểm

3.2.3 Diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân chết não theo thời gian

Bảng 3.5 Diễn biến số lượng nước tiểu theo thời

gian chết não Thời

Trung vị (25% - 75%) (mL/giờ)

NN - LN (mL/giờ)

Bệnh nhân đa niệu trong 24 giờ sau chết não, sau

đó giảm Số lượng nước tiểu tại các thời điểm giảm có ýnghĩa so với số lượng nước tiểu ở thời điểm trước đó (p

< 0,05)