Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ mifepriston phối hợp misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại bệnh viện phụ sản trung ương

Phương pháp nong và nạo gắp trước đây có nhiều tai biến đangdần được thay thế bằng thuốc làm mềm và chín muồi CTC bằng MisoprostolMSP, một một hoạt chất tương tự prostaglandin nhằm hạn c

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đãnhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, emxin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn Phụ Sản, Khoa Y Dược, Đạ i học Quốcgia Hà Nội

Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sảnTrung ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹtrong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóaluận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu,hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡhướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

ThS BS Nông Minh Hoàng, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ,chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong giađình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Khổng Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Em là Khổng Thị Hoa, sinh viên khoá QH.2013.Y, ngành y đa khoa,Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Vũ Văn Du và ThS BS Nông Minh Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuậ n của cơ sở nơi nghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Người cam đoan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về sinh lý tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu và mô học tử cung khi chưa có thai 3

1.1.2 Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai 3

1.1.3 Đặc điểm tử cung khi có thai 3 tháng giữa 4

1.2 Nguyên nhân của chuyển dạ 5

1.2.1 Vai trò của Prostaglandin 5

1.2.2 Sự chín muồi cổ tử cung 6

1.2.3 Vai trò của Estrogen và progesteron 6

1.2.4 Vai trò của Oxytoxin 6

1.2.5 Các yếu tố khác 6

1.3 Các phương pháp đình chỉ thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi 6

1.3.1 Phương pháp ngoại khoa 6

1.3.2 Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai 7

1.4 Misoprostol và Mifepristone 9

1.4.1 Prostaglandin 9

1.4.2 Misoprostol 10

1.4.3 Mifepristone 13

1.5 Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn ba tháng giữa 15

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.5.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.5 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.5.1 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 21

2.5.2 Biến số và các chỉ số nghiên cứu 21

2.5.3 Kỹ thuật phân tích số liệu 22

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của phụ nữ trong nghiên c ứu 23

3.2 Hiệu quả của phương pháp 26

3.3 Tác dụng không mong muốn 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32

4.1.1 Tuổi của thai phụ 32

4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn 32

4.1.3 Tình trạng hôn nhân, tiền sử ĐCTN và tiền sử sinh đẻ 33

4.1.4 Lý do ĐCTN 34

4.1.5 Tuổi thai trong nghiên cứu 34

4.2 Bàn luận về hiệu quả của phương pháp 35

4.2.1 Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp 35

4.2.2 Bàn luận về thời gian sẩy thai 36

4.2.3 Lượ ng MSP cần thiết cho sẩy thai 37

4.2.4 Bàn luận về sổ rau 38

4.2.5 Về thời gian nằm viện 39

4.2.6 Tác dụng không mong muốn 39

KẾT LUẬN 41

KIẾN NGHỊ 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.2 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và tiền sử sản khoa củ a 24đối tượng

Bảng 3.6 Thời gian sẩy trung bình trong các nhóm tuổi mẹ, tiền sử 27sản khoa

Bảng 3.7 Thời gian sẩy thai và lượng MSP trung bình gây sẩy thai 38theo tuổi thai

Bảng 3.8 Thời gian sổ rau trung bình và lượng MSP bổ sung để sổ 39rau trung bình theo tuổi thai

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai 30

DANH MỤC HÌNH

Trang

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về dịch vụ chăm sócsức khỏe sinh sản của Bộ Y tế, phá thai to là những trường hợp phá thai từ 13đến 22 tuần [5] Khó khăn đầu tiên của phá thai to là làm mềm và mở cổ tửcung (CTC) Phương pháp nong và nạo gắp trước đây có nhiều tai biến đangdần được thay thế bằng thuốc làm mềm và chín muồi CTC bằng Misoprostol(MSP), một một hoạt chất tương tự prostaglandin nhằm hạn chế nhược điểmcủa pháp thai to bằng phương pháp cổ điển như nong, nạo.

Việc sử dụng các thuốc như misoprostol (MSP), mifepriston (MFP)gây sẩy thai đã có từ những năm 1980 Nhiều phác đồ có MFP đã được ápdụng tại nhiều nước trên thế giới với kết quả cho thấy đây là phương pháp antoàn, hiệu quả và tiện lợi Tại Việt Nam đã có nhiều bệnh viện và trung tâmlớn nghiên cứu các phác đồ phá thai theo phương pháp này

Tuy nhiên tại Việt Nam, các nghiên cứu hiện tại đa phần báo cáo về tácdụng gây sẩy thai của MSP trên thai nghén quý I ( 3 tháng đầu) [2, 17, 59].Trong khi đó, do nhiều lý do khác nhau vẫn không ít phụ nữ có nhu cầu phá thaikhi thai đã bước sang quý II ( 3 tháng giữa) Đối với những đối tượng này, pháthai bằng thuốc là những lựa chọn được cân nhắc hàng đầu Tại Bệnh viện Phụsản Trung ương, MSP được sử dụng cho thai quý II từ năm 1999 Có nhiều phác

đồ kết hợp Mifepristone và Misoprostol với liều lượng, khoảng cách dùng,đường dùng thuốc khác nhau đưa đến hiệu quả ĐCTN khác nhau Phác đồ:

uống 200 mg MFP sau 24 giờ thì đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi

3 giờ lại ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 5 liều để ĐCTN chưa có

trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [5]

Chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén

của phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần

20 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 8/2015 đến tháng

10/2016.

2 Đánh giá kết quả đình chỉ thai nghén của các đối tượng trên.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về sinh lý tử cung

1.1.1 Giải phẫu và mô học tử cung khi chưa có thai

Tử cung là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm trong tiểu khung,sau phúc mạc, giữa bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau Tử cung

có hình nón dẹt, chia làm 3 phần: thân, eo, cổ

Hình 1.1 Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [1].

Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai sừng ở hai

góc bên, dài khoảng 4-5 cm, rộng 4 cm

Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 0,5 cm

Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, dài 2-3 cm, rộng 2 cm, tròn,

1.1.2 Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai

1.1.2.1 Thay đổi ở tử cung

Trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh

và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này Tháng thứ 04 - 05 thời kỳ thainghén, thành tử cung dầy nhất khoảng 25 mm, trong khi không có thai chỉ dầy

10 mm Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn

05 – 10 mm

Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do ba yếu tố: bản thân cácsợi cơ tử cung đã tăng sinh; các mạch máu kể cả động mạch, tĩnh mạch, maomạch đều tăng lên và xung huyết; cuối cùng, cũng như toàn bộ cơ thể và các

cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục khi có thai tử cung giữ nước nhiều [8, 12]

1.1.2.2 Thay đổi của cổ tử cung khi có thai

Khi mang thai CTC mềm ra là do mô liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nướcmềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC người con rạ mềm hơn của người con so.CTC thay đổi dài dần theo tuổi thai Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC cóchiều dài lớn nhất Màng ối dính tương đối sát vào mặt trong buồng tử cung(BTC) và lỗ trong CTC Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thờiđiểm này Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24 tuần,vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau 32 tuần,nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điể m thai 14 - 19 tuần [19]

1.1.2.3 Thay đổi ở eo cổ tử cung (đoạn dưới cổ tử cung)

Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chỉ khoảng 05 – 10

mm nằm giữa CTC và thân tử cung Khi có thai những tháng cuối eo tử cunggiãn rộng, dài ra và mỏng dần biến thành đoạn dưới tử cung Cho tới khichuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài tới 10 cm

Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong,không có lớp cơ đan ở giữa Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dưới cũngkhông dầy bằng đoạn thân Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhấttrong cuộc chuyển dạ và sẩy thai, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp [4]

1.1.3 Đặc điểm tử cung khi có thai 3 tháng giữa

Khi có thai, cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi, hai hormon ảnh hưởngtrực tiếp đến giai đoạn này là estrogen và progesteron Những thay đổi nội tiết

là nguyên nhân chính dẫn tới những thay đổi về cấu trúc và chức năng củathân, eo ,CTC [59]

Mật độ: khi có thai tử cung mềm Dưới tác dụng của progesteron, cơ tử

cung giảm trương lực, các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phì đại và ngấmnước

Thân tử cung: ở tuổi thai 4 - 5 tháng cơ tử cung dày nhất khoảng 25

mm,tử cung có hình không đối xứng, tuổi thai này ngôi chưa ổn định Chi ềucao tử cung trên vệ 8-12 cm Vào thời điểm thai 16-20 tuần đáy tử cung tiếpxúc với thành bụng trước

Eo tử cung: giãn mỏng dần và dài ra Đoạn dưới tử cung được thành lập

trong suốt thai kỳ và rõ rệt khi có chuyển dạ

Cổ tử cung: mềm hơn khi chưa có thai CTC người con dạ mềm hơn con so Màng ối dính vào mặt trong buồng tử cung và lỗ trong CTC Chiều

dài CTC thay đổi theo hai gia đoạn thai kỳ Giai đoạn đầu, CTC dài dần ra,giai đoạn sau rút ngắn lại Thời điểm CTC dài nhất là ở tuần 24, khoảng 46,074,36mm [19]

Do TC ít co bóp, đồng thời CTC dài nên trong 3 tháng giữ ít xảy ra hiệntượng sẩy thai, đây được coi là thời kỳ sống bình yên giữ mẹ và thai Tuy nhiên,đây cũng chính là khó khăn nếu phải gây sẩy thai vào thời kỳ này Có sự cânbằng về nội tiết trong máu mẹ làm cơ tử cung kém đáp ứng với kích thích cơhọc Chưa có sự tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm CTC [8, 12]

1.2 Nguyên nhân của chuy ển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung (CCTC) Người

ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải thích những nguyên nhân phát sinhnhững cơn co gây chuyển dạ, có một số giả thuyết được chấp nhận trong đó

có vai trò khởi phát của Prostaglandin (PG)

1.2.1 Vai trò của Prostaglandin

Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tửcung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạttới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầucuộc chuyển dạ đẻ Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ làm tăng quá trìnhtổng hợp PG

Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng và màng ối Các yếu tố:bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuốithai kỳ [63, 75] Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm PG dù ở bất

kỳ tuổi thai nào

1.2.2 Sự chín muồi cổ tử cung

Cấu trúc CTC gồm: mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu

và chỉ có khoảng 30% là sợi cơ Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi tạonên các sợi fibrin hình sọc Khi gần đủ tháng số các liên kết collagen nội phân

tử theo dạng ngang giảm đi và trở nên dễ hòa tan

Năm 1983, Uldberg là người đầu tiên cho rằng PG tác động vào quátrình ly giải collagen ở mô CTC, làm CTC chín muồi và mềm ra

Một cách giải thích mang tính cơ học cho mối liên quan giữa CTC vàchuyển dạ đó là sự căng của CTC, CTC bị căng ra hay bị kích thích là yếu tốquan trọng gây cơn co tử cung [52]

1.2.3 Vai trò của Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần, làm tăngtính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt độngđiện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC, đặc biệt làoxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi choviệc tổng hợp các PG từ màng rụng và màng ối

Progesteron có tác dụng ức chế cơn co tử cung Nồng độ progesterongiảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm tăng tỷ lệ estrogen/ progesteron là tácnhân gây chuyển dạ [25]

1.2.4 Vai trò của Oxytoxin

Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên củangười mẹ trong chuyển dạ đẻ Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò để gâychuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra [28]

1.2.5 Các yế u tố khác

Yếu t ố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghénthường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non

1.3 Các phương pháp đình chỉ thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi

1.3.1 Phương pháp ngoại khoa

1.3.1.1 Phương pháp nong và gắp đơn thuần

Tiến hành nong rộng CTC bằng cách sử dụng nong bằng kim loại, sau

đó dùng kẹp gắp thai và rau, nạo lại BTC bằng dụng cụ Phương pháp này chỉ

áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của ba tháng giữa

Phương pháp này có nhiều nhược điểm như nong rộng CTC khó khăn,gây đau, thường gặp tai biến như rách CTC, thủng tử cung, tổn thương các tạng lân cận, nhiễm khuẩn, dính BTC… dẫn đến vô sinh sau này Hiện naykhông còn sử dụng.

1.3.1.2 Phương pháp nong và gắp có chuẩn bị CTC

Nong và gắp có chuẩn bị CTC là phương pháp chấm dứ t thai nghénbằng cách sử dụng thuốc để chuẩn bị CTC, sau đó nong CTC và dùng bơmhút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, thường áp dụng chotuổi thai từ 13 đến 18 tuần [5, 9] Làm mềm và mở rộng CTC bằng ngậm cạnh

má hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo MSP 200 - 400 mcg [5, 42] Ngoài

ra có thể chuẩn bị CTC bằng que nong Laminaria và Dilapan, hay tác độnglên CTC để tăng giải phóng PG giúp CTC mềm và giãn ra [33, 34] Ưu điểm

là nong CTC dễ dàng và ít sang chấn, ít gây đau, tuy nhiên nó có một số tácdụng không mong muốn (TDKMM) như khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp, đặcbiệt là nguy cơ nhiễm khuẩn

Tai biến của phương pháp có thể gặp là choáng, thủng tử cung, ráchCTC, chảy máu, nhiễm khuẩn…

1.3.1.3 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khối

Mổ lấy thai chỉ định cho những trường hợp có chống chỉ định vớiĐCTN đường dưới, hoặc ĐCTN đường dưới thất bại hay có tai biến Tuynhiên, khi mổ gặp nhiều khó khăn do đoạn dưới tử cung chưa thành lập và cơ

tử cung rất dầy nên thường phải rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai vì vậylàm tăng nguy cơ chảy máu và vỡ tử cung ở lần có thai sau

Phương pháp cắt tử cung cả khối là cắt bỏ tử cung hoàn toàn hoặc cắt tửcung bán ph ần mà không cần lấy thai ra trước Áp dụng cho các trường hợp

có chống ch ỉ định với ĐCTN đường dưới và bệnh nhân có bệnh lý kèm theonếu để tử cung thì không có lợi cho bệnh nhân [5]

1.3.2 Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai

Gây sẩy thai là phương pháp kích thích để tạo cơn co TC giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra ngoài Phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất là gây sẩy thai bằng thuốc, dựa trên nguyên lý gây cơn co tử cung bằng

thuốc (dùng toàn thân hoặc tại chỗ) Oxytoxin và misoprostol là hai thuốcđược sử dụng chủ yếu.

1.3.2.1 Gây sẩy thai bằng truyền oxytoxin đường tĩnh mạch

Oxytocin được tổng hợp vào năm 1953 bởi Du Vigneaud nhà hóa họcngười Mỹ và đưa vào sử dụng Kể từ đó oxytocin được áp dụng rộ ng rãitrong sản phụ khoa [32].Ở giai đoạn ba tháng giữa thai kỳ, cơ tử cung có ít thụthể (receptor) với oxytocin, đoạn dưới tử cung chưa thành lập và CTC dài nênoxytocin cần phải có nồng độ, liều lượng cao hơn để gây sẩy thai so với tácdụng gây chuyển dạ ở thai đủ tháng Nhược điểm là tỷ lệ thành công khôngcao và thời gian thường kéo dài Hiện nay, thường chỉ định trong các trườnghợp có sẹo mổ cũ ở tử cung và một số trường hợp không dùng được các thuốcgây sẩy thai khác

1.3.22 Gây sẩy thai bằng Misoprostol

Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩythai, gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970 Các nhà nghiên cứu đã tập trungtìm hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn

❖ Gây sẩy thai bằng MSP đơn thuần

Năm 1980, nhiều chất tương tự của PG đã được báo cáo là có hiệu quảcho ĐCTN như sulprostone, gemeprost Tuy nhiên, các thuốc này có nhiềuTDKMM và chi phí cao nên không thích hợp cho ĐCTN [61] Năm 1989, báocáo đầu tiên về hiệu quả của MSP cho ĐCTN ba tháng giữa được công bố Từ

đó đến nay, các nhà khoa học trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm

ra phác đồ sử dụ ng MSP với liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa cácliều để mang lại hi ệu quả và độ an toàn cao nhất trong ĐCTN [39, 49, 54].Tại Việt Nam hiện nay MSP đơn thuần gây sẩy thai cho tuổi thai từ 13-22tuần vẫn được khuyến cáo theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sócsức khỏe thai nghén [5] và vẫn được sử dụng trong ĐCTN tại cơ sở y tế tuyếntỉnh vì chi phí thấp

❖ Gây sẩy thai bằng cách sử dụng MFP kết hợp với MSP

Năm 1985, Philibert D và cộng sự đã báo cáo về sự kết hợp với chất đồng vận PG (phổ biến là MSP) làm tăng hiệu quả gây sẩy thai của MFP [45] Đến năm

1988, Cộng hòa Pháp là quốc gia đầu tiên cấp phép dùng MFP kết hợp cùngmột chất đồng vận với PG trong sẩy thai sớm.

Đối với phá thai tháng ba giữa, phương pháp kết hợp MFP và MSP cũng đã dần trở nên được ưa chuộng Vai trò chủ yếu của MFP trong phá thai thuộc giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp làm TC có phản ứng nhạy hơn với tác dụng của

PG, do đó giúp bước tiếp theo (sử dụng MSP) đạt hiệu quả cao hơn [56, 57].

Ở Việt Nam, các nghiên cứu được công bố về sự phối hợp giữa MFP vàMSP trong ĐCTN ba tháng giữa cho thấy hiệu quả vượt trội so với phác đồdùng MSP đơn thuần [13, 22] Phương pháp phối hợp MFP và MSP để ĐCTNthai từ 13 đến 22 tuần đã có trong hướng dẫn quố c gia về các dịch vụ chămsóc sức khỏe sinh sản năm 2009, phác đồ này được thay đổi theo hướng tăngliều lượng MSP và giảm khoảng cách giữa các li ề u MSP trong Hướng dẫnquốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 [5]

Nghiên cứu đã xác định liều 200 mg MFP cho hiệu quả rất cao từ 92% 98% và đã trở thành liều thông dụng khi kết hợp với MSP trong ĐCTN

-1.4 Misoprostol và Mifepristone

1.4.1 Prostaglandin

Năm 1930, Kurzrok và Lieb (Mỹ) thấy tinh dịch người gây co thắt cơ tửcung Sau đó, Goldblatt (Anh, 1933) và Von Euler (Thụy Điển, 1935) phânlập được PG từ tinh dịch và cho rằng PG là do tuyến tiền liệt tiết ra nên đặttên là prostaglandin Sau này người ta nhận thấy PG còn được sinh tổng hợp

từ nhiều loại tế bào của cơ thể như: tử cung, mống mắt, tuyến ức, tụy, thận

và khẳng định PG là hormon tại chỗ hay còn gọi là hormon của mô [61].Prostaglandin được hình thành từ acid arachidonic dưới tác động của 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase

Prostaglandin được sinh tổng hợp ở màng tế bào, dưới tác dụng củaphospholipase A2 màng tế bào sẽ giải phóng ra acid béo bão hòa chứa 20phân tử C là acid arachidonic, là cơ chất của nhiều enzym để tạo ra các chấtchuyển hóa khác nahu trong đó có PG [18].

Ở phụ nữ có thai, PG được tổng hợp ở màng rụng, màng ối Sự tổng hợp PG chịu tác dụng của hormon sinh dục

Chuyển hóa và thải trừ:

Các PG nội sinh hay ngoại sinh đều nhanh chóng bị mạng lưới mạchmáu của phổi, gan, thận làm mất tác dụng Con đường giáng hóa chủ yếu của

PG là oxy hóa tại C15, tạo thành 15-ceto Prostaglandin không có hoạt tínhsinh học 90% các sản phẩm chuyển hóa của PG thải qua nước tiểu Thời gianbán hủy của PG trong máu là 8 phút [18]

Tác dụng dược lý:

Cũng như các Steroid, PG là nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau,nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau tùy theo loại, liều lượng,loài và giới Các tác dụng dược lý của PG bao gồm: gây co hoặc giãn cơ tùythuộc vào receptor, thay đổi tổ chức của CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày,thay đổi sự tập trung tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, điều hòa thân nhiệt,giảm hormon steroid ở hệ sinh dục, ức chế hormon phân giải lipid, giải phóngchất dẫn truyền thần kinh [18] Về tác dụng trên TC, PGF2 gây co bóp tửcung Truyền tĩnh mạch PGF2 và PGE2 cho phụ nữ có thai làm tăng cơn co

TC, tác dụng phụ thuộc vào liều

1.4.2 Misoprostol

Phát hi ện từ năm 1973, là chất tổng hợp tương tự PGE1

Tên và công thức hoá học

Tên hoá học của MSP (cytotec) là: 15 deoxy-16 hydroxy-16 methy PGE1.Công thức hoá học: C22H38O5

Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (glmol)

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của misoprostol [77].

Dạng trình bày: viên nén 200 mcg

Biệt dược: Cytotec (Hoa Kỳ), Alsoben (Hàn Quốc), Misoprostol (Việt Nam)

Dược động học của misoprostol

Misoprostol hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là88%, sau đó bị khử ester hoá rất nhanh tạo thành dạng acid tự do MSP dạngacid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc Nồng độ cao nhất trong huyếttương là 30 phút sau khi uống hoặc 01 - 02 giờ sau khi đặt âm đạo Thuốc thảitrừ chủ yếu qua thận, hầu hết sau 24 giờ Thời gian bán huỷ là 20 - 40 phút

Hình 1.3 Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương [51]

Sau khi dùng MSP tác dụng trên cơ TC duy trì được 4 giờ, do đó muốnduy trì tác dụng này phải tiếp tục sử dụng MSP Dùng thuốc đường âm đạo thì

nồng độ đỉnh và nồng độ trung bình trong huyết tương thấp hơn đường uống nhưng tác dụng kéo dài hơn [18, 58, 69].

Tác dụng trong sản khoa

- Tác dụng chín muồi và mở CTC trước khi nong, nạo, soi BTC Nólàm giảm nguy cơ tổn thương ở CTC và BTC, đồng thời khiến thủ thuật dễ tiếnhành và thời gian rút ngắn

- Tác dụng gây sẩy thai: MSP là chất có tác dụng gây sẩy thai ở bất kỳ tuổi thai nào Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai và cách dùng

- Tác dụng điều trị sảy thai không hoàn toàn: MSP được coi như một cách điều trị hay hỗ trợ điều trị sót rau sau sẩy

- Tác dụng điều trị thai lưu: MSP có tác dụng làm chín CTC và gâychuyển dạ ở mọi thời điểm khác nhau, đáp ứng của TC với thai chết lưu nhanh hơnthai sống

- Tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ trong trường hợp thai quá ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, ối vỡ non

- Tác dụng phòng và điều trị chảy máu sau đẻ [65, 66, 71]

Chống chỉ định

- Các nguyên nhân sản khoa: bất xứng thai và khung chậu, ngôi thai bất thường, suy thai, rau tiền đạo

- Tiền sử nhạy cảm với PG, rối loạn chức năng gan thận

- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, Glaucome, Basedow

Các tác dụng phụ

Gây sốt, rét run, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, táo bón, buồn nôn, tácdụng phụ thuộc vào liều lượng và đường sử dụng (đặt âm đạo ít tác dụng phụhơn đường uống), các tác dụng này thường nhẹ và tự khỏi MSP ít có tác dụnglên hệ tim mạch, hô hấp so với các PG khác nên có thể dùng cho bệnh nhâncao huyết áp, hen Các tác dụng phụ mất sau khi dùng thuốc 3-5 giờ [71]

Tên hoá học: (11 - [4-(Dimethylanimo) Phenyl]-17-Hydroxgyl -17

[1- Propynyl] - (11ß, 17ß) - Estra - 4,9 - dien - 3 One)

Công thức hoá học là: C29H35N1O2

Hình 1.4 Cấu trúc hóa học của Mifepristone [47]

Dạng trình bày, tên thương mại

Viên nén, bao thiếc hàm lượng 200 mg

Tên thương mại: mifepriston, mifeprex, mifestad, mifegyne…

trên cơ tử cung và nội mạc tử cung Progesteron rất cần thiết cho sự hìnhthành và phát triển thai nghén Chính cơ chế này của MFP có thể gây sẩy thai.

Dược động học của mifepristol

MFP được dùng theo đường uống, sinh khả dụng của MFP khoảng 70%sau khi uống Nồng độ của MFP trong huyết tương đạt đỉnh vào thời điểm 1 giờsau khi uống và kéo dài nồng độ trong 24 giờ Liều dùng của MFP từ 50 mg đến

800 mg Sau khi uống MFP được hấp thu vào máu, chuyển hoá tại hệ tuần hoàn.Trên người, để ĐCTN dùng đường đặt âm đạo ít hiệu quả Khi dùng MFP đểĐCTN thì cần phải lựa chọn liều nhỏ nhất có tác dụng và đặc biệt lưu

ý trên những người suy gan suy thận vì độ thanh thải thấp (30 l/ngày) MFP không gắn kết với globulin cortisol và steroid sinh dục

Đường đào thải chủ yếu của MFP là qua phân, qua nước tiểu (< 10%)[64],[48]

Chỉ định dùng MFP

Ứng dụng lâm sàng của MFP phần lớn là để ĐCTN Khi sử dụng đơnthuần trong giai đoạn đầu thai nghén MFP gây sẩy thai từ 60 - 80% [37, 74].Hiệu quả ĐCTN đạt đến trên 95% nếu dùng phối hợp PG sau 48 giờ

MFP được sử dụng để chuẩn bị cho ĐCTN ba tháng đầu cũng nhưĐCTN ba tháng giữa do có khả năng làm giãn nở và mềm CTC [46]

- Trong tránh thai

MFP được chứng minh là có hiệu quả tránh thai cao được dùng như mộtbiện pháp tránh thai khẩn cấp sau giao hợp MFP có tác dụng tránh thai thôngqua cơ chế làm hỏng niêm mạc tử cung ở liều thấp, mà ở liều này không làmthay đổi hormon khác trong kỳ kinh

- Trong điều trị bệnh lý phụ khoa

MFP cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoa như điều trị lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung…

Chống chỉ định

- Suy tuyến thượng thận mạn tính

- Rối loạn chuyển hóa porphyrin

- Đang điều trị corticoid kéo dài

- Nghi ngờ chửa ngoài tử cung.

- Bệnh nhân đang điều trị các bệnh lý về tim mạch

- Phụ nữ trên 35 tuổi và hút thuốc lá trên 10 điếu/ ngày

- Bệnh lý rối loạn đông máu, hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu…

Tác dụng không mong muốn

TDKMM rất ít xảy ra sau khi uống MFP, có thể gặp là: nôn, buồn nôn,đau bụng Những TDKMM này thường nhẹ và không cần điều trị Hiếm khi

có ra máu âm đạo, nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp với lượng rất ít

Liều lượng, cách dùng

Đường uống, liều duy nhất từ 200 mg đến 600 mg để ĐCTN Theonhiều nghiên cứu trên thế giới, hiệu quả trong ĐCTN củ a thuốc không có sựkhác biệt khi sử dụng liều 200 mg hay 600 mg vì vậy dùng li ều thấp 200 mg

sẽ giảm nhẹ TDKMM của thuốc

1.5 Các nghiên cứu về phác đồ MFP phố i hợp MSP để ĐCTN giai

đoạn ba tháng giữa

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Webster D (1996) [53], Von Hertzen (2000)[55]và Lakshmi N (2015) [70] trong ĐCTN, liều đường uống 200 mg MFP

có tác dụng tương đương liều 600 mg Theo nghiên cứu của Cheng L (1999)

so sánh các liều 150 mg, 200 mg MFP đường uống sau đó dùng MSP đểĐCTN thì cho kết quả liều uống 200 mg MFP là tối ưu nhất [76]

Ashok và cs (2004) nghiên cứu đánh giá hiệu quả, độ an toàn và nhữngyếu tố ảnh hưởng đến kết quả ĐCTN bằng thuốc ở tuổi thai 13 - 21 tuần trên

1002 phụ nữ, s ử dụng 200 mg MFP, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcgMSP sau đó tiếp t ụ c dùng 400 mcg MSP đường uống hoặc đặt âm đạo 03giờ/lần, kết quả có 02 người sẩy thai trước khi sử dụng MSP và 97,1% phụ nữsẩy thai hoàn toàn sau 5 liều MSP, can thiệp ngoại khoa chiếm 8,1% [26]

Tang O S và cs (2005) nghiên cứu 120 phụ nữ có nguyện vọng ĐCTNvới tuổi thai 12 - 20 tuần được chọn ngẫu nhiên để uống 200 mg MFP,sau 36

- 48 giờ ngậm dưới lưỡi hoặc uống MSP 400 mcg,lặp lại mỗi 03 giờ, tối đa 05liều ĐCTN thành công ở nhóm ngậm dưới lưỡi MSP là 91,4% so với ở nhómuống là 85,0%.Triệu chứng sốt gặp nhiều hơn ở nhóm ngậm dưới lưỡi còn các

TDKMM khác thì tương tự nhau [50].

Goh S E và cs (2006) nghiên cứu hồi cứu 386 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ

12 đến 20 tuần Phác đồ 200 mg MFP đường uống, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo

800 mcg MSP sau đó đặt âm đạo liều 400 mcg lặp lại 3 giờ/lần, tối đa thêm 04liều trong 24 giờ Nếu chưa sẩy thai, 03 giờ sau liều MSP cuối cùng lại uống 200

mg MFP, sau 12 giờ sử dụng MSP như đợt điều trị trước đó Kết quả 97,9

- 99,5% phụ nữ sẩy thai trong vòng 24 đến 36 giờ Có 01 trường hợp không sẩy thai sau 48 giờ và can thiệp ngoại khoa vì sót rau là 5% [35]

Nilas L và cs (2007) nghiên cứu hồi cứu 127 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ

13 đến 24 tuần nhằm so sánh hiệu quả giữa uống 200 mg MFP, sau đó 01 ngàyhoặc 02 ngày dùng 400 mcg MSP đặt âm đạo và lặp lại 03 giờ/lần Kết quả thờigian để ĐCTN trong nhóm 01 ngày dài hơn so với nhóm 02 ngày (9,8 giờ so với7,5 giờ, p < 0,01), tỷ lệ thành công 98% trong vòng 24 giờ ở cả hai nhóm

[44]

Chai J và cs (2009) nghiên cứu 142 phụ nữ có tuổi thai từ 12 đến 20tuần có nguyện vọng ĐCTN, được phân ngẫu nhiên để uống 200 mg MFPđồng thời đặt âm đạo 600 mcg MSP hoặc 36-38 giờ sau đó đặt âm đạo 600mcg MSP, sau đó cả hai nhóm được đặt âm đạo 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, tối

đa 04 liều Tỷ lệ thành công ở 24 giờ khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (nhómcách 36 - 38 giờ là 100%, nhóm đồng thời là 91,5%) Thời gian ĐCTN trungbình cũng khác nhau, ở nhóm cách 36 - 38 giờ là 4,9 giờ ngắn hơn so vớinhóm dùng đồng thời là 10 giờ Triệu chứng sốt và rét run cũng gặp nhiềuhơn ở nhóm dùng đồng thời [30]

Shuping Hou và cs (2010) nghiên cứu trên 100 phụ nữ ĐCTN thai từ 13đến 16 tuần tu ổi Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, uống 200 mg MFP, sau

01 ngày ho ặc 02 ngày được đặt âm đạo 600 mcg MSP Sau đó, cả 2 nhómđược uống 400 mcg MSP mỗi 06 giờ, tối đa 02 lần Kết quả tỷ lệ ĐCTN thànhcông ở 24 giờ sau khi dùng MSP không có sự khác biệt giữa hai nhóm (94%

so với 100%, p = 0,241) [38]

Tripti Nagaria và cs (2011) nghiên cứu trên 200 trường hợp ĐCTN batháng giữa được chia đều làm hai nhóm Nhóm nghiên cứu được uống 200 mgMFP, sau 12 giờ đặt âm đạo 600 mcg MSP, tiếp theo 400 mcg lặp lại 03 giờ/lần,đến khi ĐCTN xẩy ra hoặc tối đa 05 liều Nhóm chứng chỉ dùng MSP theo liều

tương tự Tỷ lệ thành công trong cả hai nhóm là 100% Nhóm kết hợp MFP cóthời gian ĐCTN sau dùng liều MSP đầu tiên là ngắn hơn đáng kể so với nhómchỉ dùng MSP đơn độc (6,72 ± 2,26 giờ so với 12,93 ± 3,4 giờ, p < 0,001).Các TDKMM ở cả hai nhóm đều tương tự như buồn nôn, sốt, đau bụng [43].

Mentula và cs (2011) nghiên cứu trên 227 phụ nữ ĐCTN thai từ 13 - 24tuần, dùng MSP (400 mcg mỗi 03 giờ), 1 hoặc 2 ngày sau khi sử dụng MFP.Thời gian sẩy thai trung bình của nhóm 1 ngày dài hơn so với nhóm 2 ngày (8,5giờ so với 7,2 giờ, p = 0,038) Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ ở hai nhóm tương ứng

là 95% và 94% Thời gian tính đến lúc sẩy thai trung bình của nhóm 1 ngày dàihơn nhóm 2 ngày khoảng 03 giờ đối với tuổi thai trên 16 tuần ở những phụ nữchưa sinh bằng đường âm đạo Tỷ lệ phải nạo BTC vì sót rau ở nhóm 2 ngày caolại hơn nhóm 1 ngày (25,2% so với 36,6%) nhưng không có ý nghĩa thống kê Tỷ

lệ chảy máu và nhiễm trùng không có sự khác biệt giữa hai nhóm [41]

Agarwal N và cs (2014) nghiên cứu trên 40 phụ nữ ĐCTN 13 - 20tuần Phác đồ uống 200 mg MFP, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP,sau đó đặt âm đạo 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa thêm 04 liều (tối đa 2400mcg) Kết quả thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn trong vòng 24 giờ là 95%, thờigian sẩy thai trung bình là 06 giờ, 10% phụ nữ đau nhiều cần thuốc giảm đau

và triệu chứng sốt chiếm 25% [60]

Theo Dickinson J E và cs (2014) nghiên cứu ngẫu nhiên trên 302 phụ nữĐCTN ở tuổi thai 14 đến 24 tuần Tất cả phụ nữ được uống 200 mg MFP, sau 24

- 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP Sau 03 giờ, được chia ngẫu nhiên để dùng

400 mcg MSP đường uống (100 người), đặt âm đạo (100 người), hoặc ngậmdưới lưỡi (102 người), lặp lại mỗi 03 giờ Thời gian ĐCTN kéo dài hơn

ở phụ nữ dùng MSP đường uống (9,5 giờ) so với âm đạo (7,4 giờ) và dướilưỡi (7,8 giờ ) Có 01 trường hợp vỡ tử cung ở nhóm đặt âm đạo là có sẹo mổ cũ ở

tử cung và tỷ lệ phải truyền máu là 1,7% [31]

Maninder Kaur và cs (2015) nghiên cứu tiến cứu trên 68 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ 13 đến 20 tuần Phác đồ uống 200 mg MFP, sau 48 giờ đặt âm đạo 400 mcg MSP và lặp lại liều 100 – 200 mcg MSP/4 - 6 giờ tuy tình trạng CTC, tiền sử phẫu thuật ở tử cung… tổng liều không quá 2400 mcg MSP Kết quả trong 48 trường hợp đạt tiêu chuẩn nghiên cứu thì sẩy thai hoàn toàn 36 (chiếm 75%), và có 12 (chiếm 25%) trường hợp sẩy thai không hoàn toàn, trong đó 8,3%

trường hợp cần can thiệp ngoại khoa, có 07 trường hợp với có sẹo mổ cũ thìsẩy thai hoàn toàn [68].

Akkenapally và cs (2016) nghiên cứu trên 100 phụ nữ ĐCTN thai14 đến

20 tuần Những phụ nữ này uống 200 mg MFP, sau 24 giờ đặt âm đạo 600 mcgMSP, sau đó ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP mỗi 03 giờ cho đến khi sẩy thai,hoặc tối đa là 05 liều Tỷ lệ thành công là 96% Thời gian ĐCTN trung bình 6,19

± 2,70 giờ Lượng trung bình của MSP là 1046 ± 392,71 mcg [24]

1.5.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2011) nghiên cứu trên 260 phụ nữ thai 14

-21 tuần Những phụ nữ trong nghiên cứu được uống 200 mg MFP hoặc giảdược Sau 1 ngày, được ngậm cạnh má 400 mcg MSP, mỗi 03 giờ, đến 05 liều,hoặc cho đến khi sẩy cả thai nhi và rau thai Kế t quả sẩy thai hoàn toàn trong vòng

15 giờ của nhóm có dùng MFP và nhóm giả dược là (79,8% so với 36,9%) Thờigian ĐCTN trung bình của nhóm đượ c uống MFP và dùng MSP ngắn hơn đáng kể

so với nhóm dùng MSP đơn thuần (8,1 giờ so với 10,6 giờ, p < 0,001) CácTDKMM không khác biệt đáng kể và tính chấp nhận của các phương pháp điều trịrất cao [22]

Nguyễn Thị Lan Hương (2012) nghiên cứu ĐCTN ở tuổi thai từ 13 - 22tuần bằng thuốc với phác đồ : uống 200 mg MFP, sau 24 giờ ngậm cạnh má

400 mcg MSP, lặp lại sau mỗ i 03 giờ, tối đa 05 liều trong đề tài đa trung tâmcủa Gynuity Kết quả tỷ lệ s ẩ y thai là 92,3%, tuy nhiên cần can thiệp vàoBTC là 16,15% và thời gian sẩy thai trung bình 8,32 ± 3,72 giờ TDKMM gặpnhiều nhất là sốt chiếm 46,15% Biến chứng nhiễm khuẩn chiếm 0,77% và sótrau 0,38% 93,46% phụ nữ rất hài lòng và hài lòng với phương pháp điều trị[13]

Abaas D F, Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2016) nghiên cứu trên 509 phụ

nữ ĐCTN ba tháng giữa để so sánh sự kết hợp đồng thời của MFP và MSP sovới khoảng thời gian 24 giờ Các phụ nữ được chia ngẫu nhiên để dùng 200 mgMFP đồng thời với MSP hoặc 24 giờ trước khi dùng MSP Những người thamgia được ngậm cạnh má 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, đến 48 giờ hoặc cho đến khisẩy thai Kết quả tỷ lệ sẩy thai trong vòng 24 giờ của nhóm đồng thời và nhómsau 24 giờ tương ứng là 85,0% so với 94,4% Thời gian sẩy thai trung

bình nhóm cách 24 giờ ngắn hơn so với nhóm đồng thời (7,7 giờ so với 13 gi ờ,

p < 0,001) và liều MSP trung bình cần thiết lần lượt (03 so với 05, p < 0,001)

Cả hai phác đồ tương tự như nhau về TDKMM, điểm số đau và đều có tỷ lệ chấpnhận cao [23]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh án của sản phụ được điều trị tại BVPSTW từ 8/2015 đến tháng 10/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Các thai phụ có thuổi thai 13-20 tuần (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm)

- Thai phụ không mắc các bệnh lý toàn thân

- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu

- Được điều trị theo phác đồ: uống 200 mg MFP sau 24 giờ thì đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi 3 giờ lạ i ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 5 liều để ĐCTN

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi thai ˂13 tuần hoặc ˃20 tuần

- Tử cung có sẹo mổ , TC dị dạng

- Thai phụ không mắ c các bệnh lý toàn thân

- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điể m: tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Th ời gian: từ tháng 01/2019 đến tháng 05/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên công thức tính cỡ mẫu là côngthức [20]:

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Kỹ thuật và công c ụ thu thập thông tin

- Số liệu được thu th ập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW

- Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu ( tại Phụ lục)

2.5.2 Biến s ố và các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điể m chung của phụ nữ tham gia nghiên cứu: tuổi, nghề nghiệp,trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, lý do ĐCTN, tiền sử sinh đẻ, tiền sử ĐCTN,tuổi thai

- Tỷ lệ thành công, thất bại

- Sẩy thai hoàn toàn, sẩy thai không hoàn toàn

- Thời gian sẩy thai tính từ lúc dùng MSP

- Thời gian sổ rau

- Có/không điều trị bổ sung MSP.

- Tổng lượng MSP gây sẩy thai

- Tổng lượng MSP bổ sung gây sổ rau

- Thời gian nằm viện

- TDKMM: sốt, rét run, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, phát ban, đau đầu…

2.5.3 Kỹ thuật phân tích số liệu

Số liệu được nhập, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản15.0, được phân tích theo phương pháp thống kê thông thường

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện khi có sự đồng ý của giám đốc Bệnh việnPhụ sản Trung ương

Các thông tin về đối tượng nghiên c ứu được đảm bảo bí mật, chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác

Nghiên cứu hồi cứu không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnhnhân

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của phụ nữ trong nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học của đối tương.

23