Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản hà nội trong hai năm 2016 2017

Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ như đờ tử cung, sót rau,chấn thương đường sinh dục, vỡ tử ung, rau tiền đạo, rau bong non, rau càirăng lược, rối loạn đông máu… Nếu phát hiện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC -*** -

ĐẶNG VĂN HÀ

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016-2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC -*** -

ĐẶNG VĂN HÀ

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016-2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đãnhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc,

em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã truyền lửa, cung cấpcho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đạihọc Quốc gia Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng ợp, các khoa đẻ Bệnhviện Phụ Sản Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh,người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong giađình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu

Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đãluôn cố gắng nỗ lực hế t sức mình để hoàn thành khóa luận này Tuy nhiên dokiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nênkhóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được sựgóp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máusau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” là đề tài dobản thân em thực hiện

Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công

bố ở bất kì nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

Đặng Văn Hà

Cổ tử cungĐộng mạch tử cungĐộng mạch hạ vịGiá trị lớn nhấtGiá trị nhỏ nhấtKiểm soát t ử cu gTrung bình

Tử cu g

Tử u g hoàn toànTầng s nh mônWorld Health Organization(Tổ chứcY Tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 3

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 4

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung 4

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau 4

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau 4

1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 5

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ 6

1.3.1 Đờ tử cung 6

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phầ phụ của thai 7

1.3.3 Chấn thương đường sinh dụ 8

1.3.4 Rối loạn đông máu 9

1.4 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 9

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ 10

1.5 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 10

1.5.1 Tử vong mẹ 10

1.5.2 Hội ứng Sheehan 10

1.5.3 Tử vong con 10

1.5.4 Các hậu quả khác 10

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 11

1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung 12

1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai 12

1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục 13

1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu 14

1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng 14

1.7 DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16

1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16

1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước 16

1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 19

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 20

2.3.4 Biến số, chỉ số 20

2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu 20

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 3.1.1 Tỷ lệ hung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017 22

3.1.2 Tu ổi sản phụ 22

3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ 23

3.1.4 Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ 23

3.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 24

3.1.6 Phân bố về trọng lượng thai trong số chảy máu sau đẻ 25

3.1.8 Số lượng máu mất của cuộc đẻ 26

3.2 CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 27

3.2.1 Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ 27

3.2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ 29

3.2.3 Kết quả điều trị 32

Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33

4.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 4.1.1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017 34

4.1.2 Tuổi sản phụ 35

4.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ 35

4.1.4 Số lần đẻ 35

4.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 35

4.1.6 Thời điểm phát hiện CMSĐ 36

4.1.7 Tổng lượng máu mất của cuộc đẻ 37

4.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 37

4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 37

4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân 40

4.2.3 Kết quả điều trị 43

4.2.3.1 Truyền máu và chế phẩm máu 43

4.2.3.2 K ết quả điều trị 44

KẾT LUẬN……….…45

KIẾN NGHỊ 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 48

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017 22

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ 22

Bảng 3.3 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ 23

Bảng 3.4 Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ 25

Bảng 3.5 Nguyên nhân gây CMSĐ 27

Bảng 3.6 Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, con rạ) 27

Bảng 3.7 Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và trọng lượng thai 27

Bảng 3.8 Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và phương pháp đẻ 28

Bảng 3.9 Liên quan giữa rau tiền đạo và số l ầ đẻ 28

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung 26

Bảng 3.11 Số lượng máu mất trung bì h 26

Bảng 3.12 Các phương pháp xử trí CMSĐ 29

Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí đối với đờ tử cung 30

Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo 30

Bảng 3.15 Các phương pháp xử trí đối với đối với chấn thương đường sinh dục 31

Bảng 3.16 Lượng dịch máu truyền 31

Bảng 3.17 Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân 32

Bảng 3.18 ố ngày điều trị sau chảy máu 33

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác 34

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình ảnh:

Hình 1.1 Túi kiểm soát máu chảy sau đẻ 3

Hình 1.2 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ 6

Hình 1.3 Mũi khâu Hayman 15

Hình 1.4 Mũi khâu B-Lynch 15

Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ 23

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tương nghiên cứu theo số lần sinh 24

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách sinh 24

Biểu đồ 3.4 Thời điểm phát hiện chảy máu s u đẻ 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thường gặp nhất trong nămtai biến sản khoa thường gặp gây ảnh hưởng đến tình trạng mẹ, nếu khôngđược chẩn đoán xử trí kịp thời Chảy máu sau đẻ là biến chứng đầu tiên ở tất

cả các cuộc đẻ đường âm đạo cũng như phẫu thuật mổ lấy thai Chảy máusau đẻ là nguyên nhân gây tử vong mẹ chính trong sản khoa, đặc biệt khi cóbiểu hiện rối loạn đông máu

Nghiên cứu tại 50 nước trên thế giới của Tổ chức Y tế thế giới về vấn

đề chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp nhất tại Quatar(0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%) Tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệnày là 9,0% [24], hay tại Mỹ tỷ lệ vào năm 1994 là 2,3%, và tăng lên 2,9%vào năm 2006 Tại Việt Nam trong những năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau

đẻ là 0,81%, và giảm còn 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2]

Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ như đờ tử cung, sót rau,chấn thương đường sinh dục, vỡ tử ung, rau tiền đạo, rau bong non, rau càirăng lược, rối loạn đông máu… Nếu phát hiện sớm nguyên nhân chảy máusau đẻ và có biện pháp xử lý chính xác kịp thời sẽ giảm được tỷ lệ tử vongcho mẹ

Tại Na Uy, trong tổ ng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011,nghiên cứu đã xác định được 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy trên1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, trong đó nguyên nhân chính là do đờ tử cung(60,0%), bất t ường về nhau thai (36,0%) [23] Hay theo nghiên cứu tại HàLan, trên 327 phụ nữ chảy máu nặng sau đẻ thì 83 phụ nữ (25,0%) đã phải cắt

bỏ tử cung, 227 phụ nữ (69,0%) phải vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và

ba phụ nữ ch ết (0,9%) [26]

Vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ, mà Tổchức Y tế thế giới đã đưa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển

dạ Đồng thời theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 của

Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điềutrị các bệnh sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN) đã triển

Tuy nhiên, chảy máu sau đẻ vẫn là một trong năm biến chứng nguy hiểm nhấtcủa tai biến sản khoa ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của sản phụ.Chảy máu sau đẻ vẫn luôn là một đề tài mang tính cấp thiết trong s ản khoa,ngay cả với các nước có nền y học phát triển.

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thự hiện đề tài:

“Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ và các yếu tố liên qu n tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

2 Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Theo WHO, CMSĐ là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc shock domất máu xảy ra ngay sau đẻ và thường xảy ra trong 24h đầu [17,27] Nguyênnhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai(đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lược…), tổn thươngđường sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, ách tầng sinh môn),bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [1,5,17]

Ước lượng máu mất được tống ra ngoài thường chỉ được một nửalượng máu mất thực sự Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu,thấm trong gạc, ga trải giường, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác củaCMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính

Đánh giá nguy cơ trong giai đoạ tiền sản không dự đoán đúng được sảnphụ nào sẽ bị CMSĐ Xử trí tích cự trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cầnphải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệCMSĐ do đờ tử cung Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi kỹ

để đề phòng CMSĐ Để đánh giá được mức độ nguy hiểm của CMSĐ thìkhông chỉ căn cứ vào lượng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thểtrạng thai phụ

Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ (Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do l ớp cơ tạonên Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạ , ơ tử cung, phúcmạc Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ

Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữ là lớp cơ rối, đây làlớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tửcung [10] Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm chomáu tự cầm Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây

ra CMSĐ Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và

cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhângây CMSĐ Theo Pernoll [25] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhấtcủa CMSĐ chiếm 50% các trường hợp

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọnglượng thai nhi (khoảng 400 -500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi.Mỗi bánh rau gồm 15 -20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ Bánh rau hìnhthành do sự phát triển củ a màng rụng nền và màng đệm

Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc Lớpxốp là đường bong của rau sau khi sinh Trong lớp đặc có sản bào và hốkhuyết Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1]

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau

Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dàitrung bình 30 phút Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng[1]

Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:

- Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhưng vì bánh rau có tínhchất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám.Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây ch ảy máu Trọng lượng cụcmáu sau rau làm cho rau bong tiếp Có 2 ki ể u bong rau: Baudelocque và Ducan.

- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng

ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài

- Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chếđông máu bình thường Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an toàn [1,5]

1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo

1.2.4.1 Cấu tạo

Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]:

- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau

1.2.4.2 Mạch máu

Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn:

- Động mạch CTC -ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ

- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ)

- Động mạ trực tràng dưới [12]

Hình 1.2 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22]

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.3.1 Đờ tử cung

Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [5]

Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ

tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [1,5]

Các yếu tố có th ể dẫn đến đờ tử cung:

- Sản phụ suy nhượ c, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém

- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…

- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to

- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ

- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính

- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [1,5]

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai

1.3.2.1 Sót rau

Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu Sót rau làm cho

tử cung không co chặt được Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay saukhi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại được Vì vậycần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau

Nguyên nhân:

- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần

- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [15], vìvậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu.Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau

1.3.2.2 Rau cài răng lược

Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [5]

Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôikhi xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống như cácrăng của một chiếc lược

Phân loại theo số ượng gai rau bám vào cơ tử cung:

- Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,

do đó không thể bóc được và gây chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tửcung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ Lượng máu chảytùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co của lớp cơ tử cung [1]

1.3.2.3 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5]

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám Nógây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ vàsau đẻ Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa.

ra hoàn toàn

Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi

tử cung nên gây CMSĐ [6,11]

1.3.3 Chấn thương đường sinh dụ

Rách đường sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy rangay sau khi sổ thai Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ

tử cung và rối loạn đông máu [5]

Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra [1]:

- Vỡ tử cung trong chuyển dạ: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp các thủthuật sản kh a (n ội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngược, đẻ thủ thuật frceps, giác hút và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ…)

- Rách âm ộ, âm đạo, tầng sinh môn: do mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầngsinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngược, đẻ hỗ trợ b ằngforceps…

- Rách cổ tử cung: tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phảikiểm tra cổ tử cung, tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con dạ

Rách thường ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo dài đến vòm âm đạo, đôikhi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới Rách cổ tử cung có thể gặp khi

sổ thai mà cổ tử cung chưa mổ hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung

xơ chai

- Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khốimáu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có thể tiến triểntrong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mới phát hiện [4].

1.3.4 Rối loạn đông máu

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trongcác bệnh lý sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng

tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gansiêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1]

Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻvài ngày

1.4 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu: Chảy máu âm đạo gay sau khi sổ thai và sổ rau là triệuchứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, cótrường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợttheo các cơn co bóp TC [5] Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm mấtmột lượng máu lớn vì lượng máu chảy ra không nhiều nên không được quantâm đúng mức cho đế n khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được.Hơn nữa, với ượng máu tống ra ngoài đem cân, thường chỉ vào khoảng 50%lượng máu mất thực sự Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng1000ml máu trong buồng tử cung Do đó một trường hợp CMSĐ nên ấn đáy

tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không

Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu antoàn, mặc dù rau đã sổ Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung

k ông thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tửcung hoàn toàn máu cục và máu loãng Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạchnhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi [5]

Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất Trong các dấu hiệu toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm vàđáng tin cậy.

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin,hematocrit, sốlượng hồng cầu ), các chỉ số đông máu (fibrinogene,

prothrombin), nhóm máu

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không chophép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy t uộc vào các dấu hiệu lâm sàng.Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểm đếntính mạng người bệnh

1.5 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.5.1 Tử vong mẹ

CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nướcđang phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ sinhsống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ Ở những nước phát triển, CMSĐluôn là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với thuyên tắc

ối và rối loạn huyết áp trong thai kì

Tại Việt Nam tử v ng mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số cáctrường hợp tử vong mẹ [8]

1.5.2 Hội chứng Sheehan

CM Đ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trướctuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suytuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa [1,17]

1.5.3 T ử vong con

1.5.4 Các hậu quả khác

Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khácnhư suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản

Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền cácbệnh qua đường máu như: viêm gan B, HIV…

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ Trên thực tế lâmsàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biệnpháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí đúng và kịpthời

Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sảnphụ, bù lại thể tích máu đã mất

- Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra Máu cục bị giữ lại trongbuồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả Thiết lập đường truyềndung d ịch tĩnh mạch, thông tiểu

 Các x ử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.

- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau Nếu rau đã bong thì tiếnhành đỡ rau Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, khi

đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng thể trạng sảnphụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục

- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần thì phảitiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay Nếu là rau cài răng lược bán

phần thì tùy theo số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay.

- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu

- Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau Nếuthấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay có bánh rau phụ thì phải kiểm tra tử cungbằng tay

Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hướng xử t í tiếp theo dưới đây:

1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung

Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồisức

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay

- Thông tiểu để làm rỗng bàng qua g

- Làm sạch lòng tử cung: lấy hết sau sót, lấy hết máu cục

- Tiêm 5-10 đơn vi Oxytocin t êm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tửcung vẫn không co thì tiêm bắp Ergometrin 0,2 mg (cũng có thể truyền tĩnh mạch

để có tác dụng nhanh hơn)

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch

Glucoza 5%

- Truyền dịch chống choáng

Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu được sủ dụng điều trị đờ tử cung

từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều.Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000µg (5 viên loại 200 µg) đặt trựctràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trị đờ tử cung

Sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung, đã tiêm thuốc co bóp tử cung,

n ưng máu vẫn chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra, thì phải n

ĩ tới đờ tử cung không hồi phục, tiến hành cắt tử cung bán phần ngay lập tức hoặcthắt động mạch tử cung nếu ở phụ nữ trẻ

1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

1.6.2.1 Sót rau

Phải kiểm soát tử cung ngay khi kiểm tra thấy sót rau hoặc khi chảymáu rỉ rả sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn Khi kiểm soát tử cungphải lấy hết rau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng

tử cung [5]

- Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt

- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp

1.6.2.2 Rau cài răng lược

- Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thìthái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

- Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt

tử cung bán phần, truyền dịch, truyề n máu trong và sau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung toàn bộ để cầm máu

- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay

- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điều

trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [3].

1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục

xuống xử trí Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp

mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo

- Cho kháng sinh

1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu

- Bổ sung các yếu tố thiếu: truyền máu tươi, plasma tươi, ung cấp cácyếu tố đông máu Fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảmfibrinogen nặng

- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa

- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong 1 số trường hợp có chỉ định

1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng

Phương pháp 2 : Dùng những túi có nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào

buồng tử cung tạ áp lực lên các hồ huyết hay các bề mặt chảy máu trong long

tử cung

1.6.5.2 Nút mạ h tử cung chọn lọc

Nút mạch TC chọn lọc trong điều trị CMSĐ đã được Abgrabbe [16]

mô tả từ cách đây 30 năm khi các phương pháp phẫu thuật khác không kiểmsoát được s ự chảy máu tỷ lệ thành công 97%, khi mà nút mạch thành côngthì k ông chỉ sản phụ được cứu sống mà còn giữ lại được tử cung

1.6.5.3 Khâu mũi B-lynch

Đây là mũi khâu đơn giản và đặc biệt hữu ích khi không chỉ cầm máutốt mà còn bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ Khả năng cầm

máu có thể đánh giá ngay sau khi tiến hành thủ thuật Tuy nhiên nó có khuyếtđiểm là phải rạch một đường ngang ngay đoạn dưới, chỉ dùng phải đủ dài,mũi khâu phức tạp, thứ tự mũi khâu nhiều hơn Vì vậy có phương pháp cảitiến của Hayman (2002) bao gồm 2 mũi khâu ngang đoạn dưới thân tử cung

và hai mũi khâu dọc cột quanh thân tử cung để ngăn máu từ động mạch tửcung và động mạch thắt lưng buồng trứng [1,20,21]

Hình 1.3 Mũi khâu Hayman [20] Hình 1.4 Mũi khâu B-Lynch [21] 1.6.5.4 Thắt động mạch tử cung

Động mạch tử cung cung cấp đến 90% lượng máu đến tử cung, phầncòn lại là từ mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo Vị trí thắtđược đề nghị thấp hơn 2cm so với đường mổ ngang trên tử cung, sẽ có mộtphần cơ tử cung được buộc lại nhưng bắt buộc động mạch tử cung và tĩnhmạch tử cung phải được thắt hoàn toàn O’leary (1995) nghiên cứu trên 265trường hợp ó CMSĐ và thấy rằng 95% các trường hợp băng huyết đượckiểm soát sau khi thắt động mạch tử cung [9]

1.6.5.5 Thắt động mạch hạ vị

Thắt động mạch hạ vị có thể được sử dụng để cầm máu trong cáctrường hợp chảy máu tại đường sinh dục vì nó làm giảm áp lực tuần hoàn tạivùng chậu Thắt động mạch hạ vị có nguy cơ cao tổn thương các cơ quan lâncận nhất là các mạch máu lớn, khó thực hiện hơn thắt động mạch tử cung [9]

Cắt tử cung là phương pháp xử lý triệt để CMSĐ từ tử cung, cổ tử cung

và cùng đồ âm đạo Cắt tử cung toàn phần vẫn được ưa chuộng hơn cắt tửcung bán phần mặc dù cắt tử cung bán phần nhanh hơn Cắt tử cung bán phầnkhông cầm máu được trong những trường hợp chảy máu từ đoạn dưới, cổ tửcung hay cùng đồ âm đạo

1.7 DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng như:

- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải

xử trí thích hợp

- Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh

- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ định, liều lượng

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, không thực hi ệ n Forceps, giác hút khi không

đủ điều kiện

- Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạ sổ rau Không vội vã lấy rau tronggiai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của tử cung, vì có thể làm rau bong không hoàntoàn hoặc gây lộn tử cung Sau khi rau sổ, nếu thấy sót rau phải kiểm soát

tử cung Trong giai đoạn sổ rau nếu máu đó chảy ra khoảng 300g mà rauvẫn chưa bong hoặc nếu hơn 30 phút sau khi sổ thai mà rau vẫn chưabong thì phải bóc rau nhân tạo

- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật

- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch

1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước

- Năm 1985 Phó Đức Nhuận [13] thực hiện đề tài “Tình hình chảy máu

sau đẻ trong năm năm 1980-1984 tại viện BVBMTSS” cho kết quả: tỷ lệsản phụ có CMSĐ là 0,45%, trong đó CMSĐ do đờ tử cung chiếm 42%,rau tiền đạo 20%

- Theo Nguyễn Đức Vy (2002) trong “Tình hình chảy máu sau đẻ tại

BVBMTSS trong 6 năm (1996-2001)” tỷ lệ CMSĐ cao nhất trong 5 tai biến sản khoa, chiếm 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong năm tai biếnsản khoa, so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011% [15]

- Phạm Văn Chung (2009) với “Nghiên cứu tình mình chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” cho kết quả: tỷ lệ sản phụ có CMSĐ ở giai đoạn 1 là 0,81% và 0,60% ở giai đoạn 2; nguyên nhân chủ yếu là đờ tử cung 36,5%, rau tiền đạo 32,5%, chấn thương đường sinh dục 6,9% Điều trị nội là phương pháp được lựa chọn và ưu tiên hàng đầu trong điều trị đờ tử cung sau đẻ thường, đạt tỷ lệ thành công giai đoạn 1 là 90%, giai đoạn 2 đạt 100% Cắt TC cầm máu trong điều trị CMSĐ do rau tiền đạo là 10,6%, tro g đógiai đoạn 1 là 21,2% giảm xuống 6,2% giai đoạn 2 [2]

- Nguyễn Thị Dung (2015) nghiên cứu trên 93 sản phụ có chảy máu sau

đẻ tại BVPSHN trong năm 2014 thu được kết quả: tỷ lệ CMSĐ ở sản phụ là

0,22%, sản phụ chủ yếu ở độ tuổ 25-34 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ là

đờ tử cung 35,9%, chấn thương đường sinh dục 13,0%, rau tiền

đạo 12,0%; có 18 trường hợp xử trí thành công bằng phương pháp nội khoa và thủ thuật chiếm 19,5%, trong 74 trường hợp phải phẫu thuật, có

32 trường hợp bảo tồn tử cung thành công chiếm 34,8%, 42 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 45,7% [7]

1.8.2 Một số ng iên cứu trên thế giới

- Theo Combs-C.A và cộng sự (1991) nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy các yếu tố nguy

cơ của CMSĐ sau đẻ là giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử, song thai, rách phần mềm, đầu không lọt, đẻ Forceps hoặc giác hút [18]

- Theo Pernoll-M.L (1991) đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất

của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 10% các trường hợp CMSĐ, tỷ lệ rau cài răng lược gặp từ 1/2000-1/7000

5-ca đẻ [25]

- Theo Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa và cộng sự

(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24].

- Theo Lill Trine Nyfløt cùng cộng sự (2017) nghiên cứu trên 43.105 sảnphụ tại Na Uy từ năm 2008-2011 cho thấy có 1064 trường hợp sản phụ chảy máusau đẻ nặng mất trên 1500ml chiếm 2,5%, nguyên nhân chủ yếu gặp là đờ tử cungchiếm 60,4%, nguyên nhân do rau chiếm 36% [23]

- Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A

Henriquez, và cộng sư (2017), nghiên cứu trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy máu sau đẻ tại Hà Lan từ 2004-2006 cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình3000ml máu, nguyên nhân ch ủ yếu là do đờ tử cung, có 83 sản phụ phải cắt tử cung cầm máu, 227 s ản phụ (69%) phải vào đơn vị ICU chăm sóc đặc biệt, 3 sản phụ tử vo g chi ế m 0,9% [26]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 1/2018-5/2018

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các sản phụ đượ c chẩn đoán CMSĐ đượcchẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016 -31/12/2017 đáp ứng cácđiều kiện sau

- Tuổi thai từ 22 tuần trở lên

- Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai

- Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml, hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Phải truyền máu điều trị

+ Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml

- Thời gian xuất hi ện ch ảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ

- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đến

điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên

- Các b ệnh máu đã được biết từ trước

- Các s ản phụ có thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, can thiệp thủ thuật l ấy forrcep, giác hút có CMSĐ

- Thời gian chảy máu sau đẻ >24h

- Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc

điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu

- Thu thập dữ liệu tổng số đẻ của năm 2016 và 2017

+ Điều trị nội kh a và thủ thuật thành công

+ Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật để cầm máu

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín

- Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

Bảng 3.1 Tỷ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017

Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%,

năm 2017 chiếm 68,5% Tuổi trung bình các sản phụ là 29,3± 5,2 tuổi trong

22

3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ

Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp tro g ghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 41

tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần: năm 2016 gặp 57,5% (23/40),

năm 2017 gặp 44,7% (17/38)

3.1.4 Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ

Bảng 3.3 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ

23