Đánh giá kết quả của phương pháp insure trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

Do vậy, để đánh giákết quả cũng như để nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp INSURE trong điều trị Hội chứng suy hô hấp ở

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

HOÀNG NGỌC CẢNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN

NHI BẮC NINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

HOÀNG NGỌC CẢNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN

NHI BẮC NINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2012.Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN

LỜI CẢM ƠN

Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi đã cảm thấy mình là người may mắn

vì tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực màtôi đam mê Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rấtnhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu tronggia đình của tôi

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến người thầy mà tôi vô

cùng kính mến và ngưỡng mộ - PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn

Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không chỉ làngười trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận,

mà thầy còn là người luôn cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trìnhhọc tập để tôi có được như này hôm nay Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành

đến BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệ nh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng đóng

góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban hủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnhviện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể ác thầy cô bộ môn Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên

Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiệntốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia HàNội đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình thực hiệnkhóa luận

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình,người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điềukiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Kiềm dưCPAP Continuous Positive Airway Pressure

Thống khí áp lực dương liên tụcFiO2 Fractional concentration of inspired oxygen

Nồng độ oxy trong khí thở vàoINSURE Intubation – SURfactant – Extubation

Đặt nội khí quản – Bơm surfactant – Rút nội khí quảnnCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure

Thống khí áp lực dương liên tục qua mũi

PaCO2 Partial pressure of Carbonic, aterial

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạchPaO2 Partial pressure of Oxygen, aterial

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

RDS Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai theo giới 36

Bảng 3.2 Điểm Apgar của trẻ 37

Bảng 3.3 Đặc điểm cách đẻ và tình trạng ối khi sinh 37

Bảng 3.4 Dấu hiệu lâm sàng, X.Quang của trẻ khi nhập viện 38

Bảng 3.5 Phân bố thời gian từ khi sinh đến khi tiến hành INSURE theo tuổi thai 39

Bảng 3.6 Phân bố thời gian từ khi sinh đến khi tiến hành INSURE theo mức độ suy hô hấp 39

Bảng 3.7 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo tuổi th i 40

Bảng 3.8 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo cân nặng 40

Bảng 3.9 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo mức độ SHH 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ đặt lại NKQ thở máy sau điều trị INSURE theo cân nặng 41

Bảng 3.11 Thay đổi các chỉ số khí máu trước và sau INSURE 42

Bảng 3.12 Phân độ X.quang phổi trước và sau INSURE 43

Bảng 3.13 Tỉ lệ thành công của phương pháp INSURE 43

Bảng 3.14 Biến chứng của phương pháp INSURE. 43

Bảng 3.15 Liên quan giữa một số đặ điểm của trẻ với kết quả của phương pháp INSURE 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm cân nặng khi sinh của trẻ 36Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý của bà mẹ khi mang thai 37Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mẹ điều trị corticoid trước sinh 38

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 3

1.1.1 Đại cương về trẻ đẻ non 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non 3

1.2 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) 4

1.2.2 Dịch tễ học 5

1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh 6

1.2.4 Cấu trúc và vai trò của surfactant 7

1.2.5 Giải phẫu bệnh RDS 10

1.2.6 Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh 11

1.2.7 Cận lâm sàng 12

1.2.8 Điều trị RDS 14

1.2.9 Phòng bệnh RDS 18

1.3 Phương pháp INSURE 19

1.3.1 Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục (CPAP) 19

1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE 20

1.3.3 Quy trình thực hiện phương pháp INSURE 21

1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 22

1.3.5 Biến chứng của phương pháp INSURE 22

1.3.6 Lịch sử của phương pháp INSURE và tình hình nghiên cứu 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng ng iên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 26

2.3.7 Sai số và cách khống chế sai số 34

2.3.8 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Kết quả điều trị phương pháp INSURE 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp INSURE 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của nhóm trẻ nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm về giới 46

4.1.2 Đặc điểm về tuổi thai 46

4.1.3 Đặc điểm về cân nặng 47

4.1.4 Điểm apgar 48

4.1.5 Tình trạng bệnh lý của mẹ trong quá trì h mang thai 48

4.1.6 Mẹ điều trị dự phòng corticoid trước sinh 49

4.1.7 Cách đẻ, tình trạng ối 49

4.1.8 Đặc điểm lâm sàng, Xquang 49

4.2 Kết quả điều trị phương pháp INSURE 50

4.2.1 Thời gian bơm surfactant 50

4.2.2 Tỷ lệ rút ống và đặt lạ i nội khí quản sau khi rút ống NKQ 50

4.2.3 Hiệu quả lâm sàng và c ận lâm sàng sau INSURE 51

4.2.4 Thay đổi khí máu và Xquang trước và sau INSURE 51

4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của INSURE 52

4.2.6 Biến chứng của phương pháp INSURE 53

KẾT LUẬN 54

1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi điều trị INSURE 54

2 Kết qu ả điều trị 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome) là một tình trạng traođổi khí không đầy đủ, gây hậu quả oxy máu động mạch và/hoặc carbonic máu độngmạch không nằm trong giới hạn bình thường [10] Suy hô hấp (SHH) là tình trạngbệnh lý khá phổ biến ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non mà ngu ên nhânchính là do sự khiếm khuyết của chất hoạt diện bề mặt (surfactant) ở phổi [1] Tại

Mỹ, ước tính hàng năm có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng sốtrẻ sinh ra, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần [28]

Suy hô hấp do thiếu chất Surfactant được gọi là Bệnh màng trong [21] Bệnhnày xảy ra khắp thế giới và ưu thế ở trẻ nam Những yếu tố nguy cơ lớn nhất là tuổithai nhỏ và cân nặng lúc sinh thấp Bệnh thường xuất hi ện sớm sau đẻ với biểu hiệnsuy hô hấp ở các mức độ khác nhau, tổn thương trên phim chụp X quang phổithẳng giúp chúng ta chẩn đoán xác định và phân loại bệ h thành 4 giai đoạn Bệnhthường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ có th ể tử vong nếu không điều trịkịp thời [16]

Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị nên tỷ lệ tử vong do bệnh cònkhá cao, chiếm tới 20% tử vong chung ủa trẻ sơ sinh và trong số những trẻ sống sót cótới 20% có những di chứng như loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não

phòng cũng như điều trị RDS đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh Hiệnnay, hai phương pháp ưu việt được khuyến cáo sử dụng để điều trị RDS là bơm surfactant vàcác bi ện pháp hỗ trợ hô hấp như thở CPAP (Continous Positive Airway Pressure), thông khínhân tạo Thở máy đem lại hiệu quả cao, khắc phục được sớm tình trạng SHH, tuy nhiên đây

là phương pháp tốn kém, nhiều tác dụng phụ và chỉ định còn ng èo nàn Thiếu surfactant làchìa khóa trong sinh lý bệnh của RDS Chính vì vậy, hiện nay có xu hướng hạn chế thở máytrong điều trị RDS Thay vì đó, liệu pháp IN URE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặtnội khí quản - bơm surfactant - rút nội khí quản) được sử dụng khá rộng rãi trong và có kétquả rất khả quan tạ i nhi ều nước trên thế giới Liệu pháp này được sử dụng đầu tiên tại ĐanMạch với vi ệ c kết hợp bơm Surfactant sớm tại phòng sinh và ổn định bằng nCPAP (nasal

Continuous Positive Airway Pressure) đã giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong dobệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỉ lệ thở máy cũng như giảm nguy cơtổn thương phổi, hậu quả là bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứng nàyxảy ra 20% trẻ bị RDS còn sống [34]

Tại Đơn nguyên Sơ sinh của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điềutrị số lượng rất lớn những trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, đặc biệt là những trẻ sinh nontháng Các bà mẹ có các yếu tố như có tiền sử sinh con non tháng, bị tiền sản giật, cócác bệnh lý nội khoa…có nguy cơ sinh con non tháng và bị suy hô hấp rất cao vàthường rất nặng nề Từ năm 2015, Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh việ n Sản Nhi Bắc Ninh

đã áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị suy hô hấp ho trẻ đẻ non Tuy nhiên,chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này Do vậy, để đánh giákết quả cũng như để nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả của phương pháp INSURE trong điều trị Hội chứng suy hô hấp

ở trẻ đẻ non tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc

Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủ a hội chứng suy hô hấp ở trẻ

đẻ non tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017.

2 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại Đơn nguyên

Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh bằng phương pháp INSURE.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

1.1.1 Đại cương về trẻ đẻ non

Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻsinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2015: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đếnhết tuần 37 [3]

Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điể hình thái học, sự trưởngthành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinhnon tháng

Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3

tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điể m Ballard mới (New Ballard Score) [22].

Trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% và 90%), nhẹ cân (khi dướiđường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%) [38]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ on [16]

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều ó biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành củacác hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểuhiện ngay sau khi sinh

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock,thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3 tuần saukhi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưahoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình

hô hấp

Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổchức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cáchbiệt với các mao mạ h nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoàn phổi chưa pháttriển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy

đủ, các mao mạ ch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa

p át triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực Tất cả các yếu tốtrên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 g là15ml/1 lần, bằng ½ trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết

do suy hô hấp

Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bị chấnthương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm.

1.2 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (Respiratory Distress Syndrome – RDS)

1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu RDS

Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) là một tình trạng trao đổi khí khôngđầy đủ do sự thiếu hụt chất hoạt diện bề mặt, gây rối loạn nặng nề việ trao đổi oxy máu

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi

ở những trẻ đẻ non, năm 1903 được mô tả bởi nhà sinh lý bệnh học người ĐứcHochheim Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứuchức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dàigần 25 năm [40]

Năm 1947, Peter Gruenwand một nhà b ệ nh lý học người Mỹ, dựa trênnhững nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh gi ải phẫu bệnh tổ chức phổicủa bệnh nhân tử vong do RDS đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọngcủa bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt

có thể làm giảm tình trạng SHH [40]

Sau đó đến năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng học khác đã đề nghịtên của bệnh là bệnh màng trong Cũng trong năm này Avery và Mead đã chỉ rabệnh sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactanttrong lòng phế nang [21]

Bệnh màng tr ng (Hyalin Membrane Disease- HMD) là tên gọi cũ trước đây,

là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh non chết

vì suy hô hấp Giải phẫu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phếnang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quảntạo thành một lớp màng gọi là màng trong, hyaline nghĩa là trong suốt Lớp màngnày bắt màu hồng nếu đượ c nhuộm bằng Eosin [23]

Hội ch ứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuật ngữmới đặ về sau để mô tả tình trạng suy hô hấp ở những trẻ sinh non mà nguyên nhân

c ính là do thiếu tổng hợp Surfactant Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là bệnhmàng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) để nhớ công laocủa những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh này [23]

Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ phổi

bò [34] Người ta đã nghiên cứu nhiều loại từ Surfactant tự nhiên đến tổng hợp và

nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn Thành phần chính của Surfactant tự nhiênbao gồm DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hay Lecitin, trong đóphospholipid chiếm 80%, Natural lipid là 8%, Surfactant protein (SpA, SpB, SpD,SpC) chỉ có 12% Sự thành công của Fujiwara đã mở ra một biện pháp điề u trị RDSmới đầy hứa hẹn đó là liệu pháp surfactant thay thế Từ đó đến nay đã có nhiề unghiên cứu trên thế giới được thực hiện, khẳng định hiệu quả của liệu pháp này vàngày càng có nhiều chế phẩm surfactant ra đời đáp ứng nhu cầu dự phòng cũng nhưđiều trị bệnh màng trong được tốt hơn.

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này Theo nghiên cứu củatác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do RDS, chiếm 16,61%trong tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệ nh [15] Nghiên cứu củaPhạm Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tạiHải Phòng cho thấy tỷ lệ tử vong do RDS là 8,24% [7] Đinh Phương Hòa nghiêncứu thấy tỷ lệ tử vong do RDS chiếm 5,8% [9] Trong thời gian từ 1999 đến 2005,một thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương để đánh giáhiệu quả của liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị RDS Thửnghiệm này được thực hiện trên 83 trẻ sơ sinh ó tuổi thai từ 27-33 tuần trong đó 45trẻ điều trị dự phòng và 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu Thử nghiệm này đã rút

ra kết luận, surfactant thay thế làm giảm tử vong và các biến chứng của RDS ở trẻ

đẻ non, nhất là khi được điều trị dự phòng

1.2.2 Dịch tễ học

RDS ở trẻ đẻ n n x ả y ra trên khắp thế giới, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻsinh ra sống Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ datrắng và ít gặp hơn ở trẻ da đen [23,35]

Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp TheoFanaroff và c ộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501 -1500g bị mắc RDS sau đẻ, trong

(Pháp), BMT chiếm 3/4 ở trẻ đẻ non trước 30 tuần tuổi và trẻ ít cân có tỉ lệ mắcbệnh cao hơn và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện [23].

Tại bệnh viện Port - Royal đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh đầ u tiên ởpháp, tỷ lệ tử vong BMT ở trẻ dưới 1200 gram là 78% năm 1967, tỷ lệ này giảmxuống còn 48% năm 1981 Tỷ lệ tử vong chung của BMT trên toàn nước Pháp là20%[48] Tại Anh, theo Farrel - R.wood tỷ lệ tử vong của bệnh màng trong là 20%

Tại Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân gây SHH sơ sinh

và tử vong với tỉ lệ cao Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tạiBệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trườnghợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh quanghiên cứu giải phẫu bệnh [18]

Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị RDS, trẻ mổ khi chưa có chuyển

dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị gạt, viêm ối màng ối [17]

1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh [1,16,23]

Nguyên nhân chính của suy hô hấp ở trẻ đẻ non là do thiếu hụt chất hoạtđộng bề mặt - surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra vì cơ thể trẻ không tổnghợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant không phát huy đượctác dụng Hiện nay, sinh bệnh học RDS được các tác giả thống nhất có liên quanđến 2 yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung:

- Do phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch phổi và màngphế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số thành phần trongmáu nhất là fibrbin th át mạch tràn vào phế nang Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch,fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang [44]

bào kém nên không sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề mặttrong của ác phế nang do đó không tạo được sức căng bề mặt làm các phế nang bị xẹp, saumột thời gian phổi phải hoat động gắng sức sẽ gây SHH Hiện tượng xẹp phổi gây gi ả m

làm giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang và nội mô maomạch Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp phospholipid

ây nên vòng xoắn bệnh lý [6]

Tình trạng SHH còn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến sự tồn tại hoặc mở lạicủa ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổiđặc biệt ở trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 30 tuần

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của RDS [trích dẫn từ 18]

1.2.4 Cấu trúc và vai trò của surfactant

1.2.4.1 Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổ i

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II Nó được tổnghợp từ tuần thứ 16 của thời kì bào thai theo ách myelin hóa, nên rất yếu và dễ bịphân hủy bởi tác nhân như tình trạng thiếu O2, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thânnhiệt Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần thứ 35 trở đisurfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn Do đó trẻcàng non thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant

golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được bài xuất vào lòng phếnang Nó tạ ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế nang Nó sẽ trải ra và thu lại trong một c u

kỳ thở Ở thì thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp.Lớp này là một màng luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ được đại th ự c bào phế nang thựcbào Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ Thời gian bán hủythành phần phospholipid của surfactant là 14 gi ờ còn của các protein là khoảng 12 giờ Thờigian cần thiết để cho chất surfac ant đổi mới là 18 giờ Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúcvới sự phát triển của phế nang, nhưng sự xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vàotừng cá thể Điều này giải thích tại sao một số trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần không mắc suy hôhấp ngay sau sinh, trong khi đó, những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc

Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua recepter ở màng

tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sự tổng hợp

surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng baogồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin Corticoid làm tăng sự tổng hợp cả lipid

và apoprotein có trong thành phần của surfactant Chính vì vậy người ta sử dụngcorticoid để điều trị cho những bà mẹ mang thai có nguy cơ sinh non Adrenecgickích thích sự bài tiết surfactant Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant Điề u này giảithích tại sao con của bà mẹ đái tháo đường có sự thiếu hụt surfact nt

1.2.4.2 Cấu trúc của surfactant

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II Nó được tổng hợp

từ tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai theo cách myelin hoá, nên ất yếu và dễ bị phân huỷbởi các tác nhân như tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, ạ huyết áp, hạ thân nhiệt

.Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần 35 trở đi, surfactantđược tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn Do đó trẻ có tuổi thaicàng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lượng surfacta t [31,34]

Sự tổng hợp được điều hoà theo cơ chế feedback thông qua receptor ở màng

tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sự tổng hợpsurfactant ở phổi còn được điều hoà bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng baogồm: Cortisol, insulin, prolactin, thyrox ne Corticosteroid làm tăng sự tổng hợp cảlipid và apoprotein có trong thành phần ủa surfactant chính vì vậy người ta dùngcorticoid để dự phòng RDS ở những trường hợp dọa đẻ non Adrenergic kích thích

sự bài tiết surfactant Insulin ứ c chế sự tổng hợp surfactant, điều này giải thích tạisao con của bà mẹ bị đái tháo đường có nguy cơ bị RDS cao hơn

Surfactant là một h ỗn h ợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu làphospholipid chiếm 85%, ipid chiếm 5% và protein chiếm 10% Trong thành phầnPhospholipid thì Dipalmytoyl phosphatidylcholine (DPPC) và phosphatidylglycerol(PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt Thành phầnprotein trong surfactant có 4 loại và được chia thành 2 nhóm :

- Nhóm ưa nước bao gồm:

+ SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid Nó cóvai trò quan trọng trong việc điều hoà chuyển hoá surfactant và phối hợp vớiphospholipid để tạo dạng ống myelin

+ SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống như SP-A Nó có vaitrò ổn định phospholipid Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein vàlipid diện hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant Nó cũng cótác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid

- Nhóm kỵ nước bao gồm:

+ SP-B là protein có cấu trúc bạc 4 với trọng lượng phân tử 18000 kD Nóđược cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối disulphite Mỗi chuỗiđược tạo bởi các vòng xoắn ốc có đầu kị nước và ưa nước nằm đối diện nhau

+ SP-C có trọng lượng phân tử 5000 kD Nó có tác dụng ổn định

phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi H i thành phần

SP-B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân tử phospholipids

để tạo nên sức căng bề mặt

1.2.4.3 Vai trò của surfactant

Tạo nên sức căng bề mặt

Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúnghình thành một lớp ở bề mặt khí dịch SP-B và SP-C giữ vai trò thiết yếu trong việcđàn trải đồng nhất surfactant Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vàonhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2protein đó

- Chất surfactant có khả năng làm giảm sức căng bề mặt của lớp dịch lót phế nang 2 – 14 lần bằng cơ chế sau:

+ Lớp dịch lót phế nang tạo nên một mặt thoáng với khí phế nang Bìnhthường, các phân tử nước nằ m trên mặt thoáng chịu sức hút của các phân tử nướcphía dưới lớn hơn so với sức hút của các phân tử khí trên mặt thoáng nên chúng cókhuynh hướng bị kéo xu ống

+ Chất surfactant khi trải trên mặt thoáng của lớp dịch lót phế nang sẽ làmgiảm sức căng bề mặt vì không chịu lực hút của các phân tử nước trong dịch lót phếnang

Ảnh hưởng lên sự ổn định của phế nang

- Trong ấu trúc hình cầu (phế nang), theo định luật Laplace: P = 2T/r

+ P: áp suất khí trong phế nang

+ T: lực căng thành, chủ yếu do lớp dịch lót phế nang tạo ra

- Các phế nang trong cơ thể có r khác nhau nên P trong các phế nang nhỏ sẽlớn hơn trong các phế nang lớn Do đó khí sẽ dồn vào các phế nang lớn Kết quả là hàngloạt phế nang bị xẹp và hàng hoạt phế nang bị phồng lớn

- Nhờ chất surfactant sẽ giúp điều chỉnh T theo r Do vậy P không đổi dù r thay đổi Điều này giúp sự tồn tại của các phế nang.

Vai trò của surfactant ở đây chính là tạo nên sức căng T Trong các phế nanglớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do dó làm giảm sức căng T,các phế nang không phình ra thêm Trái lại trong các phế nang nhỏ, các phân tửsurfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau rất yếu giúp cho phế n ng không bị giảmbán kính thêm nữa

- Ảnh hưởng lên viêc ngăn sự tích tụ dịch phù trong phế nang: Sức căng bềmặt của lớp dịch lót phế nang không những làm co xẹp phổi mà còn có khuynh hướngkéo dịch từ mao mạch vào phế nang Chất surfactant làm giảm áp lực này, nếu không sẽgây phù phổi, suy hô hấp

- Ảnh hưởng lên sự trao đổi khí: Giúp các khí hoà tan dễ dàng tạo điều kiện tốt cho sự trao đổi khí

Các tác dụng khác

Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấ p phụ dịch trong phế nàng ra tổ chức

kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng hư một hàng rào chắn ngăn không cho sựbài tiết protein vào trong lòng phế nang

Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng opsonin hoá

vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động Surfactant còn có hoạt tínhchống oxy hoá cao

Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hoá ứng động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi

1.2.5 Giải phẫu bệnh RDS [19,34]

- Đại thể: hai phổi bệnh nhân xẹp ở các mức độ khác nhau, ít khí, tổ chức phổi gần như nhu mô gan

tăng thông khí, tắ nghẽn mạch và màng trong Màng trong là một hợp chất gồm lipidmucopolysaccharid, DNA và hemochromogen của hồng cầu, là sản phẩm của hồng cầu vàfibrin huyết tương từ mao mạch thoát vào lòng phế nang [34] Các phế nang bị xẹp, mặttrong các phế nang được bao phủ một lớp màng trong, nhuộm eosin có màu ồng, lòng phếnang có nhiều tế bào viêm nếu có bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề, sung huyết Màng trongxuất hiện bạch cầu ưa acid, chất không tinh thể lót hoặc làm đầy các khoang phế nang vàngăn chặn sự trao đổi khí Ở những trẻ đã thở máy, chết vì bội nhiễm phổi sẽ thấy màngtrong phế nang giảm nhiều và bị đứt đoạn, điều

này chứng tỏ có sự phục hồi của phế nang và có sự trao đổi khí giữa phế nang

và mao mạch

1.2.6 Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh [1,19,21,34]

Tiền sử:

- Thường xuất hiện ở trẻ đẻ non, thai ngạt

xuất

huyết sinh dục trước đẻ

sinh, có thể ngay sau đẻ, đó là thể tối cấp có tỷ lệ tử vong cao Theo kếtquả nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, thời gian xuất hiện SHH của RDS hay gặpnhất là trong vòng 1 giờ sau đẻ, chiếm 70,7% [12] Theo Larroche, thời gianSHH xuấ t hiện trong vòng 1 giờ sau đẻ chiếm 70% [3]

Triệu chứng đặc trưng:

không ổn định về tim mạch, huyết áp Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỷ

lệ trẻ mắc RDS có triệu chứng tím khi vào viện chiếm 60,3% Trẻ sơ sinh cókhả năng thích ứng với tình trạng thiếu oxy cao hơn trẻ lớn do vẫn còntồn tại HbF sau sinh với khả năng gắn oxy ao hơn so với trẻ lớn Vì vậy ởtrẻ sơ sinh khi bị thiếu oxy dấu hiệu tím thường xuất hiện muộn Nếu triệuchứng này xuất hiện sớm ở nhiều bệnh nhân, biểu hiện rõ rệt ở môi, đầu chi,điều này cho thấy tím là một biểu hiện thi ế u oxy nặng và là một dấu hiệunặng của bệnh

- Thở nhanh, nông, phập phồng cánh mũi, co rút cơ lồng ngực.Trường hợp SHH nặng trẻ thường có r ối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc ngừng thởnhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành RLLN làtriệu chứng thường gặp ở trẻ bị SHH Theo kết quả nghiên cứu ở Hải Phòng, RLLNmạnh gặp ở 80,4% bệnh nhân Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nênkhông dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng

khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổikhông xẹp hoàn toàn Vì vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặnchức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làmcho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thởrên Ở trẻ bị RDS, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp Theo

11

- Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH Đặc biệtkhi trẻ bị RDS các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu

trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻcòn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thờigian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong ngiên cứu củaPhạm Thị Ngọc ở Hải Phòng nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh và 29,4% trẻ thở chậm và

có cơn ngừng thở [12]

trường phổi Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do tràn khí màng phổi đẩytrung thất di chuyển về phía đối di ện tình trạng suy hô hấp tăng

dần kèm theo rối loạn tim mạch

- Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm Theo ghiên cứu của nhiềutác giả, có khoảng 72,4% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhậpviện với chỉ số Silverman ≥ 7 Chỉ có 27,6% bệnh nhân có biểu hiệnSHH nhẹ, tuy nhiên một số bệnh nhân này sau đó tình trạng SHHtiến triển nặng lên

- Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đườngmáu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặ nhiễm trùng máu Diễn biến lâm sàng không

có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờ sau sinh và phục hồi sau 72 giờ Sựphục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng Giai đoạnchuyển tiếp từ giai đoạ n phục hồi của bệnh sang loạn sản phổi không nhận biếtđược về mặt lâm sàng

Nếu không được điề u trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừng thở kéo dài, trụy mạch và tử v ng

Đánh giá mức độ suy hô hấp: đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng

chỉ

số Silverman (Phụ lục 1)

1.2.7 Cận lâm sàng

1.2.7.1 X quang phổi

Xquang phổi thẳng rất có giá trị cho chẩn đoán với biểu hiện tổn

thương điển hình là hình ảnh phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn

X quang phổi có giá trị chẩn đoán xác định và chia RDS thành 4 độ

[32,34,40]

- Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

- Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.

- Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa)

1.2.7.2 Khí máu động mạch

Biểu hiện khí máu khi có SHH [10,31,34] Có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khí trong máu:

động khoảng 80-82% Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng thở

biến chứng nặng nề như XHN, VRHT rất dễ gây tử vong Đặc biệt sự cải

ở phổi Các chỉ số pH, HCO3

-, BE có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng bù các chất kiềm

[12] Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng

trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó ới làm xét nghiệm khímáu Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng khôngcải thiện được nhiều Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện

ở những trẻ bị RDS Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí,

và xẹp phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sựtrao đổi khí càng giảm

70-73% Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau

- Điề u trị triệu chứng có vai trò quyết định trong điều trị RDS

- Điề u trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:

+ Hỗ trợ hô hấp [10]

Đây là nguyên tắc chăm sóc khẩn cấp cho trẻ sơ sinh bị RDS Với trẻ sinhnon tháng, yếu tố nguy cơ gây tử vong phổ biến nhất là SHH và tình trạng này cầnđược điều trị ngay lập tức

Mục tiêu là duy trì PaO2 từ 50-70 mmHg, PaCO2<60mmHg và pH> 7,25điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm

Tiến hành: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5-7 cmH2O hoặc thởmáy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài, nhu cầu oxy trên60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4-5 cmH2O Thở máy hỗ trợ làm cải thiệntình trạng thông khí cho trẻ RDS song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi vànhiễm khuẩn bệnh viện.

Thông khí dao đồng tần số cao hiện nay cũng được áp dụng nhiều, đặc biệttrong các trường hợp RDS nặng (HFOV- High Frequency Oscill tor Ventilation)(300-900 lần/phút) với luồng khí đưa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lượngkhí lưu thông rất ít, ít hơn khoang chết Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổioxy, giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy t ông thường, giúp cho việcthải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não đồngthời có tác dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh [8,23,34]

+ Chống toan: hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đótoan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu khô g được điều trị tốt Việc điều chỉnhthăng bằng toan kiềm phải dựa vào kết quả khí máu Nếu tình trạng toan hô hấp vớiPaCO2>70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngoài

Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức :

Trong đó: p: Trọng lượng cơ thể; BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)+ Đảm bảo dinh dưỡng: Nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình trạngcủa trẻ Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch Quá trìnhtổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp thêm protid(1g/kg/24 gi ờ) Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ đểtránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường

Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dầnlên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điều chỉnh liềulượng phù h ợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim Bù điệngiải theo kết qu ả điện giải đồ

kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm aminoglycosid Trong những trườnghợp đặc biệt, nếu có bội nhiễm vi khuẩn thì dùng kháng sinh khác thay thế như cefotaximhoặc imipenem hoặc theo vi khuẩn tìm được và kháng sinh đồ nếu có

+ Đảm bảo thân nhiệt: Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thíchhợp nhằm giảm thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm suy hô hấp nặng hơn

+ Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin hay Acetaminophen.

+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,

1.2.8.2 Điều trị nguyên nhân [31,34]

Cơ sở khoa học của liệu pháp surfactant

Surfactant điều trị đã thành tiêu chuẩn trong việc chăm sóc trẻ mắc hội chứngsuy hô hấp (RDS) từ khoảng năm 1990 Sự phát triển của su factant là một trongnhững thành công lớn trong việc chăm sóc sơ sinh vì việc điều trị giải quyết đặchiệu sự thiếu surfactant và thay đổi sinh bệnh học cũng như kết cục của hội chứngsuy hô hấp Đa số nhà lâm sàng sử dụng surfactant không chú ý đến các nghiên cứuquan trọng đối với sự hiểu biết cơ chế surfactant hoạt động được tốt như vậy ở hầuhết các trẻ

Surfactant từ động vật trưởng thành và t ừ con người là một kết cấu của lipid

và protein đặc biệt của surfactant Các thành ph ần cấu tạo chính mang lại khả năngđộc đáo của surfactant là làm giảm sức căng bề mặt trên giao diện khí-dịch làphosphatidylcholine bão hòa, surfactant protein B và surfactant protein C Trẻ sinhnon bị hội chứng suy hô hấp có rất ít surfactant và surfactant thì chứa ítphosphatidylcholine bão hòa, ít phosphatidylglycerol và ít surfactant protein hơn làsurfactant của phổi trưởng thành Bản thân surfactant của phổi non tháng thì “chưatrưởng thành” về thành phần và chức năng

Đáp ứng điều trị với surfactant theo kinh nghiệm có thể chia thành 3 giai đoạn

tác dụng kéo dài tr ng nhiều ngày và có thể nhiều tuần Đáp ứng điều trị cấp tính bắt nguồn

từ các đặc điểm lý sinh của surfactant và tùy thuộc vào sự phân bố nhanh của surfactant vàophổi Tầm quan trọng của vấn đề phân bố thường không đánh giá được Có khoảng 20 thế hệ(điểm phân nhánh) từ khí quản đến tiểu phế quản hô hấp và các túi phế nang Vì vậy cókhoảng 250.000 điểm phân nhánh đôi và 500.000 đường dẫn khí sau điểm phân nhánh đi đếncác túi phế nang ở phổi non tháng Nếu sự phân bố surfac ant không cân xứng với số lượngcác túi phế nang sau mỗi điểm phân nhánh, sự p ân bố surfactant sẽ không đồng nhất Bất kỳ

sự không đồng nhất nào ngay sau một điểm phân nhánh sẽ được khuếch đại ở các điểm phânnhánh kế tiếp

Khi bơm surfactant vào phổi, sự phân bố surfactant tuân theo một số nguyên tắc.Theo nhiều nghiên cứu, sự phân bố surfactant là đủ hiệu quả vì hai phế trường sángnhanh chóng trên phim phổi và độ bão hòa oxy có thể mau chóng cải thiện Tuy

nhiên kỹ thuật điều trị mới là quan trọng Surfactant sẽ phân bố trong phổi của cừu nontháng đồng đều hơn khi được đưa vào nhanh ngay khi sinh vì nó sẽ được hòa với dịchphổi để làm tăng thể tích và trọng lực thì không thành vấn đề ở phổi chứa đầy dịch.Việc bơm surfactant vào phổi chậm nhằm làm giảm thiểu bất cứ một sự thay đổi sinh lýcấp tính nào trong khi điều trị đều có thể mang lại một sự phân b ố rất kém Cho dù sựphân bố surfactant trong thực tế thì không lý tưởng nhưng nó cũng đủ tốt do các đặctính lý sinh của surfactant và chỉ cần một lượng nhỏ cho từng vùng trong phổi để cóđáp ứng điều trị Cách thực hành để cải thiện sự phân bố surfactant là đặt trẻ ở tư thếlàm giảm thiểu trọng lực, bơm surfactant nhanh với một thể tích thích hợp và hỗ trợ hôhấp cho trẻ đủ để làm thông đường hô hấp một cách nhanh chóng.

Sự kéo dài của đáp ứng điều trị với surfactant được giải thích chủ yếu bằng sựchuyển hóa surfactant trong phổi non tháng Dựa trên sự đo lường ở người lớn, trẻ sơsinh và động vật non tháng và gần đây ở trẻ non thá g, chúng ta biết rằng sự tổng hợpcủa surfactant lipids và proteins từ các tiền chấ t b ởi các tế bào type II là nhanh chóng.Tuy nhiên, quá trình xử lý surfactant đến lúc d ự trữ trong các thể dẹp và sau đó bài tiếtvào các khoảng chứa khí xảy ra trong vò g vài giờ Thời gian từ lúc tổng hợp cho đếnkhi lượng surfactant đạt đỉnh trong mẫu lấy từ đường dẫn khí là vào khoảng 3 ngày ởtrẻ non tháng có hội chứng suy hô hấp Vì vậy, trẻ có hội chứng suy hô hấp phải mấtvài ngày để tăng được lượng surfactant đến từ sự tổng hợp và bài tiết nội sinh Việc dịhóa surfactant có thể đo lường được từ phổi và khoảng chứa khí ở động vật cũng nhưkhoảng chứa khí của trẻ có hội chứng suy hô hấp nhờ các mẫu dịch hút khí quản Kếtquả hằng định là cả surfactant nội sinh và ngoại sinh đều có thời gian bán hủy dài trongđường d ẫn khí, vào khoảng 3 ngày ở trẻ bị hội chứng suy hô hấp Các lipids cũng tồntại nhiều ngày trong phổi (khoảng chứa khí, tế bào type II, mô phổi) Liều điều trị100mg/kg surfactant vượt quá lượng nội sinh trong phế nang của người trưởng thànhkhỏe mạnh khoảng 20 lần Vì thế, liều surfactant là cao và tạo ra sự gia tăng mạnh tổnglượng surfactant trong phổi non tháng kéo dài trong nhiều ngày Đồng thời lúc này,phổi non tháng cũng tổng hợp các surfactant mới

Trẻ non tháng có ít surfactant và nếu phổi bị thương tổn thì sẽ gây ra phù nề, rồicác protein trong dịch phù nề có thể sẽ cản trở sự chức năng của surfactant Trẻ non táng thở tự nhiên có thể làm tổn thương phổi nếu phổi quá thiếu surfactant hoặc nếuPEEP không được cung cấp để ổn định phổi Thở máy hẳn nhiên có thể gây tổn thương

ở phổi Một khi phổi bị tổn thương thì các khoảng chứa khí sẽ chứa đầy dịch, protein và

bị viêm Chức năng surfactant có thể suy giảm bằng nhiều cơ chế mà được nói chung là

sự ức chế surfactant Phổi tổn thương cũng can thiệp vào sự chuyển hóa

bình thường của surfactant bởi tế bào type II Hậu quả cuối cùng là mất chức năng

lý sinh và mất chức năng của phổi Việc xử dụng các liều lặp lại đang giảm dần đitrong thực hành lâm sàng có thể vì người ta đã chú ý nhiều hơn đến việc làm giảmtổn thương phổi trước và sau khi sử dụng liều đầu tiên

Các chế phẩm surfactant

Các chế phẩm surfactant hiện nay được sử dụng có nguồn gố từ phổi củađộng vật (từ bò, bê, lợn) hoặc tổng hợp và được bơm vào phổi qua NKQ Các chếphẩm surfactant từ phổi động vật có thành phần giống như su factant tự nhiên củangười và có chứa một số protein nhưng không có SP-A Các chế phẩm surfactanttổng hợp không chứa protein, do đó không có khả năng bám dính và trải rộng nhanhchóng như surfactant tự nhiên Sản phẩm nào càng chứa nhiề u lipid chủ yếu làphospholipid DPPC và protein kị nước thiết yếu (SP-B và SP-C) thì có hoạt tínhcàng cao [19,31] Surfactant có thể được đùng với mục đích dự phò g hoặc điều trịcấp cứu [31] Liều dùng tùy thuộc vào từng loại thuốc

Surfactant Phổi bò Phospholipid: 84% Triglycerides: 6% SP-B1 100 mg/kg

Newfactant Phổi bò Phospholipid: 78,0-87,0% 120mg/kg

- Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự trưởngthành của phổi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu < 1.5 là có nguy cơ SHH do phổi cònnon không sản xuất đủ surfactant [34].

- Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ và tránh thai bị ngạt

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ có nguy cơ dọa đẻ non bằngBetamethasone (12mg tiêm tĩnh mạch/lần x 2 lần, cách nh u 12 giờ/24 giờ ), cho 24-72giờ trước sinh để cảm ứng men Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, làm giảm tần suất vàmức độ SHH [31,34]

Chỉ định:

+ Một đợt điều trị duy nhất cho:

Cho tất cả bà mẹ từ 24-34 tuần thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày

Bà mẹ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuộc chuyển dạ

24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc

+ Một đợt điều trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị

2 tuần trước đó, tuổi thai < 33 tuần và ó nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

24 giờ

+ Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần

+ Mẹ bị bệnh cushing, đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng ối, mắc bệnh suy giảm miễn dịch

+ Mẹ có tiền sử dị ứng với nhóm corticoid

1.3 Phương pháp INSURE

1.3.1 Khái niệm p ương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục (CPAP)

-bơm surfactant - rút nội khí quản): Là một phương pháp trong điều trị suy hô hấp ở trẻ

đẻ non, chủ động đặt NKQ, sau đấy bơm surfactant, rút NKQ sớm Sau rút NKQ chuyể n

hở nCPAP

Sử dụng sớm nCPAP trong RDS hạn chế được nhu cầu thở máy và hạn chế diễn biến nặng lên của bệnh [45]

SHH còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên tục trong suốtchu kỳ thở

 Tác dụng của CPAP trong RDS.

Tăng dung tích cặn chức năng

CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng cơ chế làm tăng thể tích phếnang, điều này sẽ làm cho sự tiếp xúc giữa phế nang và máu mao mạch tăng lên về

cả diện tích và thời gian, do đó sẽ làm tăng trao đổi khí và sẽ cải thiện PaO2

Mức tăng đường kính phế nang ở cuối kỳ thở ra lớn hơn ở uối kỳ hít vàoCPAP cũng làm mở lại các phế nang bị xẹp

Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi: CPAP tạo điều kiện thuận lợi cho hiện

tượng di chuyển nước từ trong mô kẽ phổi đến vùng qu nh phế quản và rốn phổi Sự táiphân bố nước này làm cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang và đóngvai trò quan trọng trong cải thiện chức năng phổi và oxy hóa động mạch

Hiệu quả trên shunt trong phổi

Tưới máu các phế nang bị xẹp được gọi là bất tương xứng thông khí tướimáu và hậu quả giảm oxy máu không đáp ứng với oxy liệu pháp, vì máu không tiếpxúc được phổi phế nang

Điều trị CPAP có thể làm giãn các phế nang thông khí kém, làm mở lại cácphế nang bị xẹp, do đó Shunt trong phổ giảm, làm cho sự giảm oxy máu sẽ đáp ứngtốt hơn

Giãn nở các phế quản nhỏ: Tại các phế quản nhỏ nơi không có lớp sụn bảo

vệ rất dễ bị xẹp lại trong kỳ thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống và do áp

lực dương cao trong thì thở ra CPAP làm giãn nỡ các phế quản nhỏ tạo điều kiệndẫn lưu đờm nhớt ra ngoài đồng thời chống xẹp sớm các phế quản nhỏ giúp giảmbớt tình trạng căng chướng khí phế nang

Giảm công thở: CPAP chống xẹp phế nang cuối kỳ thở ra giảm kháng lực

đường thở thì hít vào bằng cách làm giãn đường dẫn khí và cho một thể tích khí lưuthông lớn hơn với cùng một áp lực, qua đó làm giảm công thở

1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE.

Theo hướng dẫn điều trị RDS của hiệp hội châu Âu (2013) thì sử dụngsurfactant dự phòng cho trẻ đẻ rất non < 28 tuần, bơm ngay sau đẻ Đối với RDS cóchỉ định bơm surfactant thì điều tốt nhất trước 6 giờ tối thiểu trước 24 giờ [46]

Các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương phápINSURE, yếu tố tuổi thai thấp dưới 28 tuần, và cân nặng dưới 900g sẽ làm cho tỉ lệthất bại cao Nghiên cứu đầu tiên của Vander (1994) so với những nghiên cứu saunày có tỉ lệ thành công thấp hơn Trong nghiên cứu này bao gồm những trẻ có tuổi

thai từ 25 đến 35 tuần, cân nặng từ 740 đến 2915g [47], tuổi thai và cân nặng quá thấp là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại của phương pháp INSURE.

Chỉ định cụ thể:

- Tuổi thai từ 28 - 36 tuần (theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai theo bảng New Balard, Phụ lục 2)

- Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [21]

+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài

giờ có chỉ số Silverman ≥ 3 điểm (Phụ lục 1).

+ X quang phổi: từ độ II trở đi [trích dẫn từ 6]

- Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87% [39]

1.3.3 Quy trình thực hiện phương pháp INSURE

Curosurf cho tất cả các trường hợp RDS có chỉ đị h phương pháp INSURE Curosurf cóthành phần được mô tả trong bảng 1.1, được nhập theo quy định của bệnh viện, bảo quảnđúng cách và sử dụng theo sự cho phép của bệnh viện tại khoa Nhi Ưu tiên sử dụngcurosurf vì có thành phần phospholipid cao và trọng lượng phân tử nhỏ Curosurf là sảnphẩm của Italia, chiết xuất từ phổi lợn Thuốc ở dạng dung dịch màu trắng, không phảipha chế, không cần chia thuốc dùng nhiều lần hay thay đổi tư thế trẻ khi bơm thuốc quaNKQ Thuốc ở dạng hỗn dịch, dùng bơm trực tiếp qua NKQ mà không cần pha chế và ch

ỉ bơm ở một tư thế bệnh nhân nằm ngửa, liều dùng Curosurf: 100 mg/kg

bảo thân nhiệt, hút sạch dịch mũi họng, cho bệnh nhân thở nCPAP, sau bơm thuốc khônghút ống NKQ ít nhất 6 giờ

* Chuẩn bị dụng cụ: Lọ thuốc surfactant bảo quản ở 20C đến 80C, lấy ra đểnhiệt độ phòng, trong 20 phút Bộ dụng cụ đặt NKQ, ống NKQ cỡ phù hợp theo cânnặng Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh Máy đo SpO2 qua da (masumo, monitor).Bơm tiêm và sonde đưa surfactant vào phổi qua NKQ

Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí, giữ ống NKQ thẳngđứng, bơm thuốc qua NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giây Theo dõi nhịp tim, SpO2 trênmonitor liên tục trong khi bơm thuốc

Nếu có giảm SpO2 hoặc chậm nhịp tim ngưng bơm thuốc và bóp bóng trở lạicho đến khi ổn định

Bóp bóng cho thuốc đi sâu vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥90% Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc.

Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định: SpO2 ≥ 90%

Sau khí rút NKQ tiếp tục cho bệnh nhân thở nCPAP với PEEP 5 - 7cmH2O, tùy theo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực thấp

nh ất có thể mà SpO2 ≥ 90%.

* Theo dõi: màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở, điểm silverman, SpO2 và khí

máu, X quang tim phổi sau INSURE tại các thời điểm 6h, 24h và 48h.

1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Các nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻnon, các tác giả luôn đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sự thành công riêng cho từngnghiên cứu, nhưng nhìn chung các tiêu chí đưa ra của các nghiên cứu gần nhưgiống nhau,

đó là tình trạng cải thiện mức độ suy hô hấp trên lâm sàng, giảm nhu cầu nồng

độ oxy, giảm PEEP trong khí thở vào và thời gian phải đặt lại NKQ chuyển thở máy

Theo Madhavi N và cộng sự tiêu chuẩn thành công đưa ra trong

nghiên cứu

của mình phương pháp INSURE thành cô g ếu tình trạng suy hô hấpđược cải thiện, SpO2 > 90% nhu cầu FiO2 < 30% và PEEP<5 mmHg, trẻ có thểcai được CPAP chuyển thở oxy mũi, trẻ không phải đặt lại NKQ thở máyxâm nhập trong vòng 48 giờ sau bơm [39]

Định nghĩa tiêu chuẩ n thành công của phương pháp INSURE

Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2 < 60%, PEEP ≤ 5cmH2O và SpO2

≥ 90% sau khi bơm sufacrtant và không phải đặt lại NKQ để chuyểnsang thở máy trong vòng 48 giờ sau phương pháp INSURE [1]

Tiêu chuẩn đặt lại NKQ thở máy:

Khi hỗ trợ ô hấp bằng nCPAP thất bại, với các tiêu chuẩn sau[1]

+ Ngừng thở, cơn ngừng thở kéo dài

+ pO2< 90% hoặc PaO2< 60mmHg với nhu cầu oxy trong khí thở vào FiO2> 60%, PEEP> 7 mmHg

1.3.5 Biến chứng của phương pháp INSURE

Biến chứng của phương pháp INSURE [23]

- Biến chứng xảy ra ngay bơm thuốc: sớm thoáng qua là trẻ ngừngthở, nhịp chậm thoáng qua, trào ngược thuốc ra ngoài ống NKQ, tím hoặc ngừng

- Chảy máu phổi: lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi qua mũi miệng, ống nội khí quản.

- uất huyết não màng não: biểu hiện thiếu máu, co giật hoặc rối loạntrương lực cơ, thóp căng hoặc phồng, có thể rung giật nhãn cầu Dịch não tủymàu hồng hoặc máu đỏ không đông và xét nghiệm có nhiều hồng cầ u Siêu âmqua thóp giúp chẩn đoán mức độ xuất huyết

-Tràn khí màng phổi: trẻ tím tái, khó thở, lồng ngực ất cân đối, rì rào phế

nang giảm một bên, vị trí đập của mỏm tim, tiếng tim lệch sang bên lành

XQ tim phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

Loạn sản phế quản phổi: bệnh nhân có biểuiện phụ thuộc oxy, phải sử

dụng liệu pháp oxy hoặc thở máy cho tới 36 tuần tuổi hoặc hơn

- RDS là nhân tố thuận lợi cho viêm ruột hoạ i t ử, bệnh võng mạc

1.3.6 Lịch sử của phương pháp INSURE và tì h hình nghiên cứu

Từ những năm 1971 Gregory và cộng s ự đã sử dụng nCPAPtrong điều trị RDS giảm tỉ lệ tử vong đáng kể, do trong giai đoạn nàychưa có thiết kế máy thở riêng cho sơ sinh và thở máy là bước cuốicùng và hiệu quả rất thấp Cuối thập niên 80 đã có máy thở riêng cho sơsinh, áp dụng thở máy cho sơ sinh đã được áp dụng rộng rãi, vì vậy việc

áp dụng thở CPAP trong điều trị RDS gần như không được lựa chọn [40]

Năm 1994 lần đầu tiên V rd r và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sosánh hai nhóm trong đó nhóm thứ nhấ t g ồm 35 bệnh nhân điều trị RDSbằng thở nCPAP sớm kết hợp với bơm curosurf sau đó rút NKQ sớm tiếptục thở nCPAP, nhóm thứ 2 gồm 33 bệnh nhân chỉ thở nCPAP đến khi tìnhtrạng suy hô hấp nặng chuyển thở máy và bơm curosurf Trong nghiên cứunày nhóm thứ nhất kết quả thành công là 61,6% có 13 (39,1%) trẻ phải đặt lạiNKQ thở máy, nhóm thứ 2 có đến 85% trẻ phải thở máy Như vậy đã làmgiảm đáng kể nhu cầu thở máy và những tác dụng không mong muốn do thởmáy ở nhóm trẻ thứ nhất [47]

Theo Mats Blennow(2003) việc sử dụng phương pháp INSURE

(INtubation – SURfactant - Extubation) cho những trẻ RDS làm giảm nhu cầu thở máy [25]

Dani C và cộng sự (2010) và cộng sự nghiên cứu trên trên 125 bệnh nhân chialàm 3 nhóm nhóm thứ nhất là thở máy ngay sau sinh, nhóm thứ 2 chí được thởnCPAP, nhóm thứ 3 điều trị bằng phương pháp INSURE, mục đích của

INSURE thành công có đặc điểm độ màng trong ít nghiêm trọng hơn, ít xảy ranhiễm khuẩn huyết, tỉ lệ tràn khí màng phổi Trong đó cân nặng và tuần thai rấtthấp là

những yếu tố tiên lượng sự thất bại của INSURE [29].

Dani C và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 75 trẻ RDS trong đấy 71% đượcđiều bằng phương pháp INSURE, 29% điều trị bằng liệu pháp thay thế surfactantthở máy, kết quả cho thấy trong nhóm điều trị bằng phương pháp INSURE có 9%trẻ bị biến chứng bệnh phổi mạn, trong nhóm thứ 2 có đến 23% trẻ mắc bệnh phổimạn [30]

Một nghiên cứu rất lớn của Leone Fvà cộng sự (2013) trên 824 bệnh nhân bịRDS trong đó có có 25% trẻ được điều trị bằng phương pháp INSURE, số còn lạiđiều trị bằng thở máy và thay thế surfactant, và chỉ thở bằng nCPAP, kết quả chothấy phương pháp INSURE có hiệu quả cao về cải thiện oxy, duy trì oxy hóa tối ưu

và giảm các biến chứng [36]

Bita Najafian và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 98 trẻ chia ngẫu nhiên làm 2nhóm, nhóm thứ nhất áp dụng phương pháp INSURE, nhóm thứ 2 kết hợp liệu phápsurfactant và thở máy Trong nhóm thứ nhất t ỉ lệ thành công là 64,5%, tỉ lệ tử vong

là 11,1%, nhóm thứ 2 tỉ lệ tử vong là 43,4% So sánh đặc điểm cơ bản của 2 nhómkhông có sự khác biệt đặc biệt là cân nặ g và tuần thai, mức độ suy hô hấp, phân độRDS, tuổi điều trị Kết quả của nghiên ứu cho thấy áp dụng phương pháp INSUREtrong điều trị RDS là an toàn và hiệu quả hơn giảm tỉ lệ tử vong, giảm các biếnchứng, giảm thời gian điều trị [24]

Tại Việt Nam, phương pháp INSURE cũng đã được thực hiện tại một cơ sởchăm sóc sơ sinh lớn và hiện đạ i Năm 2006, Ngô Minh Xuân và cộng sự trong nghiêncứu về hiệu quả của INSURE điều trị suy hô hấp ở trẻ non tháng tại khoa sơ sinh Bệnh

5,4% sau 24 giờ điều trị và tỉ lệ thành công không cần thở máy là 54% [12]

Năm 2010, Phạm Nguyễn Tố Như đã mô tả kết quả điều trị RDS bằngphương pháp INSURE tại bệnh viện Từ Dũ, có tỉ lệ thành công 76,7% [14]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Nhung tại bệnh viện Bạch Mai, có 6/30 (20%)trẻ không rút được NKQ sau khi bơm surfactant, sau 24 giờ rút NKQ có 4/24 trẻ phảiđặt lại NKQ để thở máy, sau 48 giờ có tổng cộng 7/24 ca phải đặt lại NKQ để thở máy,như vậy tỷ lệ thất bại là 13/30 trẻ, chiếm 43,3%, tỷ lệ thành công là 56,7%

Nghiên cứu trên 35 trẻ đẻ non tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2008nhận thấy chỉ số Silverman, FiO2, SpO2 cải thiện sau 6 giờ; giảm thời gian thở oxy(từ 15 ngày xuống 9 ngày), và nCPAP (từ 15 ngày xuống 7,7 ngày); giảm thời giannằm viện (từ 30 ngày xuống 20 ngày) Tử vong 2 ca do nhiễm trùng nặng và suy hôhấp tiến triển

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ đẻ non suy hô hấp được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh từ giai đoạnIII trở lên vào điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trước 24giờ tuổi

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc NinhThời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2017 đến hết tháng 12/2017

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩ n sau:

- Tuổi thai từ 28 - 36 tuần theo kỳ kinh ho ặ c bảng đánh giá tuổi thai theo bảng New Balard (Phụ lục 2)

- Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [21]

giờ có chi số Silverman ≥ 3 điểm, theo bảng Silverman (Phụ lục 2)

+ X quang phổi: bệnh từ độ II trở đi [trích dẫn từ 8]

- Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥87% [2]

- Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ vào viện t ừ 24 giờ tuổi trở lên

- Trẻ có dị tật b ẩ m sinh nặng

- Trẻ phải thở máy hoặc bóp bóng từ lúc mới bắt đầu nhập viện

- Bệnh n ân tiên lượng tử vong

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiế t kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu và chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ trẻ sơ sinh non tháng

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Cỡ mẫu chọn được trong thời gian nghiên cứu là 50 bệnhnhân

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

+ Đặt NKQ+ Bơm surfactant

Không phải đặt lại Phải đặt lại NKQ sau

Thở máyNKQ sau INSURE INSURE trong vòng 48h

trong vòng 48h

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân vào điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh,được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin từ bà mẹ bằngcách phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng bộ câu hỏi đã được

thiết kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RDS được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhânđược chỉ định điều trị INSURE.

Quy trình INSURE

- Chuẩn bị thuốc

Lọ thuốc curosurf 120mg/1,5ml được bảo quản ở 2 đến 8 độ C

Làm ấm lọ thuốc giữ trong bàn tay 8 - 10 phút hoặc để trong nhiệt độ phòngtrong 20 phút, không làm ấm bằng phương pháp nhân tạo, nếu có tủ chỉ đảo nhẹ vàkhông lắc thuốc

Tính liều dùng Curosurf 100mg/kg/liều

* Lồng ấp hoặc bàn làm ấm sơ sinh

* Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh

* Monitor theo dõi SpO2, mạch

* Sensor kích thước sơ sinh

- Lưỡi đèn: lưỡi th ẳ ng hoặc lưỡi cong số S0, S00

Dụng cụ vô khuẩn:

* Ống NKQ không có bóng đường kính trong là 2,5; 3.0; 3,5mm

* Gọng mũi 2 ngạnh dùng cho trẻ thở CPAP, dành cho trẻ đẻ non là số 0

* Găng tay vô khuẩn

* Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang

* Khăn trải vô khuẩn

* Kéo vô khuẩn

* Bơm tiêm 5ml

* Sonde dạ dày dùng để hút mũi miệng

* Catheter đưa surfactant vào phổi qua NKQ

Đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo vô khuẩn, đeo găng t y vô khuẩn.

Hút đờm giải cho bệnh nhân

Đo chiều dài catheter và cắt bằng chiều dài NKQ

Lấy bơm tiêm 5ml rút thuốc curosurf theo liều đã tính

Xác định cỡ ống NKQ và chiều dài ống NKQ vào tính từ môi (theo bảng sau)

Cân nặng (g) Cỡ ống NKQ (đường kính Độ sâu đưa ống vào từ môi

Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí

Giữ ống NKQ thẳng đứng, bơm thuốc vào NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giây

Bóp bóng cho thu ốc đi vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥ 90% Lặplại cho đến khi bơm hết thuốc

Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc

Nếu có giảm SpO2< 80% hoặc chậm nhịp tim, ngưng bơm thuốc và bóp bóngtrở lại cho đến k i ổn định

* Sau khi bơm thuốc hoàn tất, tiếp tục bóp bóng qua NKQ

* Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định, SpO2 ≥ 90%

tùy eo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực thấp nhất có thể màSpO2 ≥ 90%, không hút NKQ trong vòng 6h sau bơm thuốc

FiO 2 : Nên giữ FiO2< 60% để tránh tai biến oxy liều cao bằng cách điều