Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘIKHOA Y DƯỢC NGUYỄN VĂN TRƯỜNG TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH KHÓA LUẬ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN TRƯỜNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ

EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI BẮC NINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y KHOA

Hà Nội - 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ

EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đãnhận được sự dạy bảo nhiệt tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự độngviên to lớn của gia đình và người thân

Đầu tiên em xin bày tỏ sự tri ân và lời cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Phạm Trung Kiên – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội

người thầy mà em vô cùng kính mến và ngưỡng mộ Thầy đã luôn tận tìnhhướng dẫn, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận,thầy còn cho em những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập để em

có được như này hôm nay

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS Trần Thị Thủy – Phó

trưởng Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình giúp

đỡ em, đồng thời cũng đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để em có thể hoànthành khóa luận

Em xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y- Dược, Đại học QuốcGia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy

cô bộ môn Nhi, các bác sĩ khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hếtlòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho em thực hiện nghiên cứu vàhoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Cuối cùng, em xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến giađình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạomọi điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận

Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Nguyễn Văn Trường

Tổ chức Y tế Thế giớiViện Bảo vệ sức khỏe trẻ emViêm phế quản

Viêm phế quản phổiViêm phổi thùyViêm tiểu phế quản bội nhiễm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và độ tuổi 18

Bảng 3.2 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện theo độ tuổi 18

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng theo chẩn đoán 21

Bảng 3.5 Tần suất sử dụng nhóm kháng sinh theo chẩn đoán 22

Bảng 3.6 Số loại kháng sinh được sử dụng theo chẩn đoán 23

Bảng 3.7 Đặc điểm số loại kháng sinh được sử dụng theo tuổi 23

Bảng 3.8 Phối hợp kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHHCT 24

Bảng 3.9 Thời gian điều trị trung bình của nhóm trẻ NKHHCT 25

Bảng 3.10 Thời gian điều trị theo chẩn đoán 26

Bảng 3.11.Thời gian điều trị của nhóm có dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh trước ở nhà 26

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo chẩn đoán 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của trẻ 19

Biểu đồ 3.2 Tình hình xử trí trước khi vào viện 21

Biểu đồ 3.3 Đường dùng kháng sinh 25

Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh 27

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em 3

1.2 Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em 5

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH 6

1.5 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp và sử dụng kháng sinh điều trị NKHH ở trẻ em 8

1.6 Chương trình Phòng chống NKHH ở trẻ em 10

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tượng nghiên cứu 11

2.2 Phương pháp nghiên cứu 11

2.3 Phương pháp thu nhập và xử lý số liệu 16

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

17 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 18

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 21

3.3 Kết quả điều trị 25

Chương 4 BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH 29

4.3 Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi vào viện và thời gian bị bệnh trước khi vào viện của trẻ 31

4.4 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 33

KẾT LUẬN 36

KHUYẾN NGHỊ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC), chủ yếu là viêm phổi là bệnh có tỉ lệmắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước đang pháttriển Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hàng năm có khoảng

14 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó 4 triệu do NKHH[13] Ở ViệtNam, theo nghiên cứu của chương trình Phòng chống NKHH Quốc gia, NKHHcũng là nguyên nhân hàng đầu làm cho các bà mẹ phải đưa trẻ đến khám tại các

cơ sở y tế, trung bình mỗi trẻ mắc 4 - 6 lần/năm, tỉ lệ tử vong chung của trẻ dưới

5 tuổi là 7‰, trong đó tử vong do NKHHC là 2,7‰ [13]

Nguyên nhân gây NKHH có thể là virus hoặc vi khuẩn, tuy nhiên ở cácnước đang phát triển chủ yếu là do vi khuẩn Vi khuẩn gây NKHH thường gặp

là S pneumoniae, H influenzae, Chlamydia trachomatic, S aureaus, Mycoplasma pneumoniae trong đó S pneumoniae, H influenzae có tỉ lệ cao nhất [3],[32] NKHH được chia thành các mức độ khác nhau như ho hoặc cảm

lạnh, viêm phổi, viêm phổi nặng, trong đó hay gặp nhất là ho hoặc cảm lạnhkhông kèm viêm phổi Đối với mỗi phân loại khác nhau, sẽ có phác đồ vàhướng xử trí tương ứng, kháng sinh chỉ được sử dụng cho những trường hợp cókèm viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tình hình sử dụngkháng sinh trong NKHH còn nhiều vấn đề bất cập, đặc biệt là việc lạm dụngkháng sinh, phối hợp kháng sinh không đúng, đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệkháng kháng sinh, dẫn đến tình trạng điều trị kéo dài, bệnh diễn biến nặng lên.Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoaTrung Ương Thái Nguyên 71% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đếnviện, trong đó 28% gia đình tự đi mua kháng sinh [9] Nghiên cứu của NguyễnQuỳnh Hoa cho thấy một nửa các đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ (528/1048)

và 62,9% trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp (392/623) được điều trị với kháng sinh.Việc dùng kháng sinh không hợp lý này là do cán bộ y tế chỉ định chiếm tới82,0% [6] Theo Trần Thị Anh Thơ có 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinhtrước vào viện, trong đó 23,1% không có đơn thuốc.Tỷ lệ dùng kháng sinh sailiều so với khuyến cáo là 148/187 chiếm 79,14% [20]

Khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận hơn 17.000bệnh nhi nhập viện, trong đó trên 50 % là NKHH Để giúp cho việc điều trị vàchăm sóc bệnh nhân NKHH, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh cho hiệu quả và

hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình sử dụng kháng sinh điều

trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện

Sản Nhi Bắc Ninh" với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

2 Nhận xét hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp

ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em

1.1.1 Khái niệm NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là bệnh viêm nhiễm cấp tínhđường hô hấp, nguyên nhân do virus, vi khuẩn hoặc các nguyên nhân khác gâynên [3],[4]

1.1.2 Phân loại NKHH

- Phân loại theo vị trí giải phẫu: lấy ranh giới từ nắp thanh quản trở xuống

là đường hô hấp dưới, phần trên nắp thanh quản trở lên là đường hô hấp trên tacó:

Hình 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp

+ Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bao gồm viêm họng, viêm Amidan, viêm

VA, viêm xoang, viêm tai giữa các bệnh này thường gặp hơn và hiếm khi gây tửvong

+ Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: bao gồm viêm phổi, viêm tiểu phế quản,viêm thanh quản, viêm phế quản, viêm thanh khí phế quản, trong đó viêm phổi làbệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân gây chính gây tử vong ở trẻ em [3]

- Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: thường được sử dụng để đánh giá và

+ Viêm phổi nặng: trẻ có nhịp thở nhanh và có rút lõm lồng ngực

1.2 Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em

Nguyên nhân gây NKHH rất đa dạng, có thể do vius hoặc vi khuẩn hoặcnấm Virus là nguyên nhân quan trọng, do phần lớn virus đều có ái lực vớiđường niêm mạc đường hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ ngườilành mang virus cao và miễn dịch của cơ thể trẻ với virus yếu và ngắn Trongcác virus gây NKHH hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), tiếp đến là viruscúm, virus á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [3],[32].Tuynhiên ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng, vi

khuẩn hay gặp nhất là H.influenae, S.pneumoniae, S aureus, Bordetella, Klebsiella peumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác Trong các loại vi khuẩn thì H.influenzae và S.pneumonia là 2 nguyên nhân chính gây NKHH ở trẻ em Kết quả chọc hút dịch phế quản ở một số nước cho thấy S pneumoniae chiếm 45,5%, H influenzae 28,4%, S aureus 9,4%, vi khuẩn khác

16,7% [32]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy 2 vi khuẩn chủ yếu gây

bệnh NKHH ở trẻ em là S.pneumonia và H influenzae Nghiên cứu vi khuẩn

gây NKHH trẻ em tại một số phường ở Hà Nội cho thấy: tỉ lệ dương tính với vi

khuẩn là 49,6%, trong đó S.pneumonia chiếm 57,6%, H.influenzae 20,4% Tại

Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, theo Nguyễn Thị Yến , vi khuẩn gây NKHH hàngđầu là H.influenzae (37,1%), xếp thứ 2 là phế cầu (24,5%), nhưng các trựckhuẩn Gram (-) cũng rất đáng quan tâm, vì đây là những chủng vi khuẩn có độclực cao, và kháng nhiều loại kháng sinh [25]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khác nhau giữa các chủng vi

khuẩn theo nhóm tuổi S.pneumoniae và H.influenzae có thể gặp ở nhiều nhóm

tuổi, song phổ biến nhất từ 6-12 tháng tuổi, S.aureus và trực khẩn Gram (-) chỉgặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gâyviêm phổi ở trẻ sơ sinh [1],[19],[25]

Tác giả Vũ Văn Thành tại Nha Trang nghiên cứu năm 2009 đã cho thấykết quả vi khuẩn phân lập được tỉ lệ là 74,4%; trong đó: S pneumoniae chiếm38,8%; H influenzae chiếm 51,5% (H influenzae không vỏ là 96,1%, Hib là3,9%) và M catarrhalis chiếm 31,5%; tỉ lệ vi rút phân lập được là 69,6%; trongđó: vi rút cúm A là 15,6%, virus hợp bào hô hấp là 21,8%, Rhinovirus là 28,1%,Adenovirus là 5,7% [19]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em

Triệu chứng thường gặp của NKHH là ho, sốt, khó thở; trong đó sốt làtriệu chứng không đặc hiệu vì sốt có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác và cómột số trường hợp bệnh nhân có NKHH nhưng không có sốt, đặc biệt là trẻ sơsinh non tháng hoặc những trẻ suy dinh dưỡng nặng [17] Nghiên cứu của BùiBình Bảo Sơn và cộng sự trên đối tượng 90 trẻ có viêm tiểu phế quản cấp từ 2tháng đến 2 tuổi nhận thấy triệu chứng cơ năng thường gặp là ho (100%), chảynước mũi (> 85%) và khò khè (> 78%), ít trẻ có sốt (< 70%) Triệu chứng thựcthể thường gặp là thở nhanh (> 84%), ran rít (> 90%), có dấu co kéo (> 78%),ran ngáy (> 78%), rì rào phế nang giảm (> 61%) và rung thanh giảm; ít gặp dấuhiệu ran ẩm (< 35%) [17] Nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnhviện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên trong 2 năm 2005-2006 trên đối tượng

300 trẻ được chẩn đoán NKHH cho thấy các triệu chứng: ho, sốt 33%, ho, sốt,khó thở 26%, ho đơn thuần 4,7%, ho, sốt, tiêu chảy 4,3% [9] Nghiên cứu củaNguyễn Thành Nhôm và cộng sự năm 2015 cho thấy các triệu chứng lâm sàng:

ho 127 (97,7%), sốt 110 (84,6%), chảy mũi 26 (20%), biếng ăn 28 (21%), ranngáy/rít 14 (10,8%), ran ẩm/nổ 116 (89,2%) [16] Nghiên cứu của Thanh MinhHùng và cộng sự trên 102 trẻ được chẩn đoán NKHHCT cho thấy các triệuchứng ho chiếm 96,1%, trẻ có sốt chiếm 78,4%, trẻ chảy nước mũi 75,5%, trẻnôn 30,4%, biếng ăn 10,8%, chảy mủ tai 2,9%, dấu hiệu cánh mũi phập phồng

24,5% Trẻ có cơn ngừng thở chiếm 7,8%, mạnh nhanh là 24,5%, nhịp thớnhanh 13,7%, rút lõm lồng ngực 19,6%, khò khè 46,1% và có ran ở phổi chiếm63,7% [10].

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH

1.4.1 Khái niệm sử dụng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh là khái niệm chỉ việc chỉ định kháng sinh, liều lượng,đường dùng, thời gian dùng trong ngày, số ngày dùng kháng sinh

1.4.2 Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng

Theo một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH cho thấy

tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại nhà là 65,6%, trong đó chỉ có 25,2 % bệnh nhânđược bác sĩ khám và kê đơn, 8,7% do y sĩ hoặc y tá hướng dẫn sử dụng, đáng longại là có đến 31,8% bệnh nhân tự đi mua thuốc Kháng sinh được sử dụngnhiều nhất là Amoxicilin, Ampixilin, Cephalexin và Gentamixin

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng năm 2007nhận thấy có 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó

29,3% không có đơn thầy thuốc, Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biếnnhất (55,1%); có 4,7% trường hợp đã dùng phối hợp với aminosid [1].

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm trên đối tượng 130 trẻ có viêmphổi nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi cho thấy số loại kháng sinh được sử dụng: 01loại 70/130 (53,8%), 02 loại 50/130 (38,5%), 03 loại 08/130 (6,2%) và 04 loại02/130 (1,5%) Trong đó, kháng sinh sử dụng nhiều nhất Cefotaxime 103/130(79,2%), tiếp đến là Gentamycin 47/130 (36,2%) [16]

1.4.3 Sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chỉ nên dùng kháng sinh trong điều trịNKHH có phân loại viêm phổi và viêm phổi nặng với một trong những khángsinh Procain, Ampicillin, Amoxicillin hoặc Cotrimoxazole Khi bị viêm phổinặng trẻ phải được điều trị trong bệnh viện, tuỳ theo nguyên nhân và lứa tuổicủa trẻ mà sử dụng một trong các công thức điều trị Benzyl Penixilin, BelzylPenixilin và Gentamycin, Chloramphenicol, Cloxacilin và Gentamycin (nếu do

tụ cầu khuẩn) [33] Thực tế lâm sàng và kháng sinh đồ thấy 3 loại kháng sinh cótác dụng tốt trong điều trị NKHH là Penicillin, Bactrim và Chloramphenicol [3]

Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi, Nguyễn ThịVân Anh và cộng sự thấy trong số 303 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi vào điều trị, kếtquả 68,7% được điều trị bằng 1 loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KStrở lên KS điều trị ban đầu phổ biến nhất là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%), KSthay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%) Có 15,2 % trẻ được phốihợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin với aminosid Thời gian sửdụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% được sử dụng kéodài trên 5 ngày [1]

Trong nghiên cứu trước đây tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ươngThái Nguyên, khi nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trong NKHH, các tác giảthấy chỉ có 65% số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đúng phác đồ Nhómbệnh nhân điều trị không đúng phác đồ chủ yếu là dùng kháng sinh đắt tiền,nhưng thời gian điều trị vẫn không được rút ngắn hơn so với nhóm kia

1.5 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp và sử dụng kháng sinh điều trị NKHH ở trẻ em

1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới, NKHH là bệnh có tỉ lệ và tần suất mắc cao nhất trong các bệnhnhiễm trùng ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là ở các nước đang phát triển TheoWajula và cộng sự (2001), ở Etiopia tỉ lệ trẻ đến khám vì NKHH là 25,5%, ởBatda (Irắc) là 39,3%, ở Sao Paulo (Brazin) là 41,8%, ở Luân Đôn (Anh) là30,5%, và ở Hers - Australia là 34% [ 32] Theo báo cáo tại Hội nghị về chốngNKHH lần thứ nhất tổ chức tại Washington (1991) tỉ lệ mới mắc viêm phổi hàngnăm trong 100 trẻ ở Gadchisoli-Ấn Độ là 13 trẻ, ở Basse-Gambia là 17 trẻ, ởBangkok-Thái Lan là 7trẻ Tại các nước phát triển thì tỉ lệ này thấp hơn, ởChapel Hill-Hoa kỳ là 3,6 trẻ và tại Seattle - Hoa Kỳ là 3 trẻ [29] Số trẻ vàonhập viện vì NKHH rất cao, chiếm tỉ lệ 1/3 trong tổng số bệnh nhân nhập việnchung, tại Darka-Bangladet số trẻ nhập viện vì NKHH là 35,8%, và tại Rangun-Mianma là 31,5%, ở Ilamabat-Pakistan là 33,6%, ở Nadola-Zambia là 34%[ 32] Cũng theo báo cáo tại Hội nghị Washington, hàng năm tại các nước đangphát triển có 12,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó có khoảng 4,5 triệutrẻ em tử vong do các bệnh phổi cấp tính [14] Ở các nước có tỉ lệ tử vong ở trẻdưới 1 tuổi trên 30‰ thì tử vong do NKHH chiếm từ 24,5%-72,1% , còn cácnước tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi thấp hơn 10‰ thì tử vong do NKHH dưới10% so với tử vong chung Ở Trung Quốc năm 1984, tỉ lệ tử vong do NKHH là24,5%, Papua New Guinea là 48,7%, Philippine là 29% Trong lúc đó ởAustralia là 1,9%, Hồng Kông là 5,9%, Nhật Bản 3,8% [ 32]

Nghiên cứu của Li Hui; Xiao-song Li và cộng sự trên đối tượng 750 trẻ emTrung Quốc được chẩn đoán NKHH, nhận thấy rằng trước khi cha mẹ trẻ tìmđến dịch vụ chăm sóc y tế, 47% trẻ em được chuyển từ các bệnh viện huyện,25% trong số đó ở các thị trấn và 18% ở thôn đã được sử dụng thuốc kháng sinh

có sẵn mà không cần đơn của bác sĩ Trong số những trường hợp lạm dụngkháng sinh, căn nguyên virus được phát hiện sử dụng kháng sinh ở 37% cáctrường hợp Theo nghiên cứu của Okoko năm 2017 có 105/237 bệnh nhân viêmphổi được sử dụng kháng sinh trước khi vào viện [30]

Nghiên cứu của Arwa Aluram và cộng sự về yếu tố nguy cơ và yếu tố liênquan đến việc lạm dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em có NKHH ở SaudiArabia cho thấy: các yếu tố góp phần gây ra lạm dụng kháng sinh có thể baogồm các yếu tố tâm lý xã hội, như hành vi và thái độ (ví dụ như tự uống thuốc,thuốc không kê đơn, áp lực của bệnh nhân/cha mẹ) và các yếu tố nhân khẩu họcnhư tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn [27].

1.5.2 Tình hình NKHH ở Việt Nam

Tại Việt Nam, NKHH là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao nhất, tỉ lệmới mắc NKHH là 4-6 đợt/trẻ/ năm [21] Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1998,NKHH là một trong 10 bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất ở trẻ em, tỉ lệ mắc NKHH là1131/100.000, hầu hết trẻ dưới tuổi đều mắc ít nhất một lần trong năm, trungbình mỗi lần mắc 4-5 ngày Theo Chương trình Phòng chống NKHH Quốc giathì tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi là 7/1000, trong đó tử vong do NKHH (chủyếu là viêm phổi) là 2,7/1000 Như vậy theo ước tính hiện nay Việt Nam cókhoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tuổi thì ước tính mỗi năm có khoảng 25000trường hợp tử vong do NKHH [21] Theo số liệu của Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ

em (VBVSKTE) trong 16 năm (1960-1976) thấy số trẻ vào điều trị vì NKHHchiếm 44% tổng số trẻ vào viện [trích từ 21]

Tại các tỉnh phía Nam, một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho thấy

số trẻ mắc NKHH là 47%, tỉ lệ tử vong do NKHH chiếm 40,8% so với tử vongchung Tại Bệnh viện Nhi Đồng I - Thành phố Hồ Chí Minh (1981 - 1983), tửvong do NKHH chiếm 15,9% so với tử vong chung [21]

Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, trong 5 năm(1987-1991), bệnh nhân NKHH chiếm 47,9% (4440/9279) số bệnh nhân vàoviện, trong đó VPQ: 1745 (39,30%), VPQP: 2241 (50,48%), viêm thanh khí phếquản: 104 (2,34%), Tụ cầu phổi màng phổi: 43 (6,97%), bệnh về hô hấp khác:

99 (2,23%) Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự cho thấy độ nặngviêm phổi: viêm phổi 108/130 (83,1%), viêm phổi nặng 19/130 (14,6%) và viêmphổi rất nặng 03/130 (2,3%) Hình ảnh tổn thương/X quang ngực 59/130(45,4%) [16] Theo Hoàng Thị Huế, Phạm Trung Kiên (2006), nghiên cứu vềtình trạng sử dụng KS ở trẻ có NKHH, tỉ lệ trẻ được chẩn đoán viêm phế quảnlà

42%, viêm phế quản phổi là 41,3%, viêm phổi thùy là 4,3% và nhiễm khuẩnđường hô hấp trên là 12,4% [9].

Về tình hình sử dụng kháng sinh: nhiều nghiên cứu trong nước cho thấybệnh nhân có xu hướng không dùng kháng sinh theo khuyến cáo của TCYTTG màhay lựa chọn kháng sinh đắt tiền [16],[22] Nghiên cứu Hoàng Thị Huế, PhạmTrung Kiên tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 2005-2006 thấy

tỉ lệ sử dụng các phác đồ phối hợp Penicillin + Gentamycin (46,8%), tiếp đến làCefotaxim + Gentamycin (24,5%), Ampixilin +Gentamycin (8,4%) [9]

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là bệnh viện Đa khoa hạng II trực thuộc Sở

Y tế tỉnh Bắc Ninh, với quy mô 500 giường bệnh, được thành lập năm 2015.Bệnh viện đảm nhiệm công tác khám chữa bệnh và điều trị các trường hợp trong

và ngoài tỉnh cũng như đón nhận và cấp cứu các trường hợp từ tuyến dướichuyển lên Khoa Nội Nhi là một khoa trực thuộc Bệnh viện với quy mô 4 đơnnguyên bao gồm: Sơ sinh, Nội Nhi tổng hợp, Nhi truyền nhiễm và Hồi sức cấpcứu Nhi Hằng năm khoa đảm nhiệm công tác điều trị và dự phòng cho hàngngàn trường hợp trẻ mắc NKHH cấp tính Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nàođánh giá được hiệu quả công tác điều trị tại đây Vì vậy chúng tôi tiến hành đềtài này

1.6 Chương trình Phòng chống NKHH ở trẻ em

Năm 1983, nhận thức tầm quan trọng của bệnh NKHH đến sức khoẻ vàbệnh tật trẻ em, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình phòng chốngNKHH ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt là tại các nước đang phát triển

Tại Việt Nam, Chương trình quốc gia phòng chống NKHH đã đượcthành lập và chính thức hoạt động từ năm 1984 với sự tài trợ của UNICEF Chođến nay chương trình đã được triển khai trên phạm vi toàn quốc, đã làm giảm tỉ

lệ mắc NKHH và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi [21].Nội dung chính của chương trình là giáo dục kiến thức cho bà mẹ biết cách pháthiện sớm dấu hiệu của bệnh, đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, huấn luyện cán bộ y

tế cơ sở biết chẩn đoán và điều trị đúng; cung cấp thuốc thiết yếu phù hợp vàhiệu quả điều trị viêm phổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi được chẩn đoán NKHH tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Thời gian: Từ tháng 04/2018 đến tháng 08/2018

- Địa điểm: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng cho một tỉ lệ: [4]

p (1 - p)

n = Z21 -/2Trong đó:

d2

n: số bệnh nhân cần có tham gia nghiên cứu

p: tỉ lệ trẻ NKHH tại cộng đồng (theo nghiên cứu của Mai Anh Tuấn là

40,7% [23].)

d: khoảng sai lệch cho phép (chọn d = 0,05)

: mức ý nghĩa thống kê

Z1 -/2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn, với  = 0,05 ta có Z1 - /2 = 1,96

Theo công thức tính cỡ mẫu tối thiểu là 370 trẻ, trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được 370 trẻ

- Chọn mẫu: chọn toàn bộ số trẻ được chẩn đoán NKHH vào điều trị trong thời

gian nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân như sau: bệnh nhân được chẩn đoán NKHH dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARI (Acute respiratory infections) [3]

 Nhiễm khuẩn hô hấp trên: trẻ có sốt, ho, không rút lõm ngực, nhịp thở không tăng, nghe phổi không có ran.

 Viêm phế quản: trẻ sốt, ho nhịp thở không tăng, không có rút lõm ngực, phổi có ran rít/ngày, ran ẩm to hạt

 Viêm tiểu phế quản bội nhiễm: trẻ có biểu hiện viêm long đường

hô hấp trên, sau đó trẻ có biểu hiện khó thở kiểu tắc nghẽn, khò khè như hen: nghe

có nhiều ran rít, ran ngáy, co rút lồng ngực, tím tái, ho, sốt

 Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím, phổi có ran

ẩm nhỏ hạt, ran nổ

+ Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ viêm phổi nặng phải thở máy tại PhòngHồi sức cấp cứu, trẻ mắc viêm tiểu phế quản đơn thuần, trẻ có dị tật bẩm sinhnặng, cha mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Khoa Nội Nhi có 4 đơnnguyên: Sơ sinh, Hồi sức tích cực, Nhi tổng hợp và Nhi truyền nhiễm Trongthời gian nghiên cứu, chọn tất cả những bệnh nhi vào điều trị đáp ứng tiêu chuẩnchẩn đoán NKHH, bao gồm NKHH trên (viêm họng cấp, viêm Amidan cấp,viêm tai giữa cấp ), NKHH dưới (viêm phổi, viêm phế quản)

12

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tất cả trẻ từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi có biểu

Loại khỏi nghiên cứu

- Tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: + Nhóm 1: 02 đến 12 tháng tuổi

+ Nhóm 2: 12 đến < 24 tháng tuổi

+ Nhóm 3: 24 đến ≤ 60 tháng tuổi

- Giới: nam và nữ

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị

- Điều trị KS trước khi vào viện

+ Chưa điều trị

+ Tự điều trị tại nhà (tự mua)

+ Điều trị tại các cơ sở y tế.

- Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, sự thay đổi bạch cầu đa nhân

trung tính và CRP, thiếu máu, hình ảnh X.quang

2.2.3.3 Tình hình điều trị kháng sinh

- Loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh

+ Đánh giá sử dụng 1 loại kháng sinh khi trẻ chỉ sử dụng 1 nhóm kháng sinh, tính cả các trường hợp đổi thuốc cùng nhóm do hết thuốc trong kho dược.+ Đánh giá sử dụng 2 loại kháng sinh khi trẻ được đổi nhóm kháng sinh

sử dụng hoặc bổ sung thêm 1 nhóm kháng sinh mới

+ Đánh giá sử dụng 3 loại kháng sinh khi trẻ được đổi nhóm kháng sinh

sử dụng hoặc bổ sung thêm 2 nhóm kháng sinh mới

+ Đánh giá sử dụng trên 4 loại kháng sinh khi trẻ được đổi nhóm kháng sinh sử dụng hoặc bổ sung thêm 3 nhóm kháng sinh mới

2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị.

Kết quả điều trị của từng bệnh nhân: Được chia làm các mức độ

+ Khỏi có thay đổi kháng sinh

+ Khỏi không thay đổi kháng sinh

+ Nặng lên: Là những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong cao và được gia đình xin về và những bệnh nhân rất nặng được gia đình xin lên tuyến trên

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng

- Cách tính tuổi: tính theo tháng, theo WHO [13]

- Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37.5°C [28].

- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực:đối với trẻ dưới 5 tuổi

+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phầnkhác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm lồng ngực.+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục

- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít

- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh môi, đầu chi, toàn thân

2.2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng

- X quang phổi

X-quang phổi được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Sản NhiBắc Ninh bằng máy chụp Toshiba-Model DS-TA-5A Kết quả được đánh giábởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

+ Bạch cầu tăng khi > 17 G /1

+ Bạch cầu giảm khi < 4 G/l

- Xét nghiệm CRP

Được thực hiện tại Khoa xét nghiệm trung tâm Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, CRP bình thường < 6mg/L

2.3 Phương pháp thu nhập và xử lý số liệu

Tham khảo hồ sơ bệnh án, thông tin ghi theo mẫu thống nhất

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này được sự đồng ý và thông qua của Hội đồng Khoa học Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình điều trị NKHH ở các trẻ đến điều trị tại Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Cha mẹ trẻ được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứutrước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác thamgia của cha mẹ đối tượng nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu và cha mẹ trẻ được bảomật Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,không phục vụ cho mục đích nào khác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và độ tuổi

Bảng 3.2 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện theo độ tuổi

Thời gian Dưới 1 ngày 1-3 ngày Trên 3 ngày p

18

Nhận xét:

- Tỷ lệ trẻ bị bệnh từ 2 đến 3 ngày trước khi vào viện chiếm 53,8%

- Trẻ bị bệnh dưới 1 ngày trước vào viện chỉ chiểm 7,6%, tương ứng với

19

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng theo chẩn đoán

Cận lâm sàng Bạch cầu tăng CRP dương tính

Biểu đồ 3.2 Tình hình xử trí trước khi vào viện

Nhận xét:

- Tỷ lệ trẻ được dùng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tỉ lệ 57,6%

- Có 10,8% trẻ không xử trí gì trước khi vào viện

Bảng 3.5 Tần suất sử dụng nhóm kháng sinh theo chẩn đoán

KS Cephalosporin 3 Macrolide Aminoglycosides Imipenem Khác

- Đối với NHKHHT, kháng sinh đƣợc dùng nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ 3 chiếm 54,8%

- Nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong VPT là Cephalosporin thế hệ 3chiếm 50%, tiếp đó là Macrolide với 40%

22

Bảng 3.6 Số loại kháng sinh được sử dụng theo chẩn đoán

- Tỷ lệ dùng 3 loại kháng sinh gặp nhiều nhất ở nhóm VTPQ chiếm 30,0%

- Có 9 trường hợp VPQP phải dùng 4 loại kháng sinh chiếm 3,0%

Bảng 3.7 Đặc điểm số loại kháng sinh được sử dụng theo tuổi

23

- Công thức kháng sinh phối hợp đƣợc sử dụng nhiều nhất là

Cephalosporin + Macrolide chiếm tỷ lệ 18,1%

- Tỷ lệ bệnh nhân đơn trị liệu chiếm đa số 53,9%

Bảng 3.9 Thời gian điều trị trung bình của nhóm trẻ NKHHCT

- Trẻ càng nhỏ tuổi thì thời gian nằm viện điều trị càng dài, có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p<0,05)

- Thời gian điều trị trung bình là 7,6 ± 2,58 ngày

Bảng 3.10. Thời gian điều trị theo chẩn đoán

- Nhóm trẻ được chẩn đoán viêm phổi thùy có thời gian nằm viện dài hơn

so với nhóm VPQP, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.11 Thời gian điều trị của nhóm có dùng kháng sinh và

không dùng kháng sinh trước ở nhà

Xử trí kháng sinh

Nhận xét:

- Thời gian điều trị của nhóm có điều trị kháng sinh trước nhà kéo dài hơn so

với nhóm không điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Thời gian điều trị

Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh

Nhận xét:

- Thời gian điều trị kéo dài 5-10 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất 69,7%

- Nhóm có thời gian điều trị trên 10 ngày chiếm tỉ lệ thấp nhất 10%

- Kết quả điều trị khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất 97%

- Có 11 trường hợp trẻVPQP phải chuyển viện

- Không ghi nhận trường hợp nào tử vong

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Tuổi

Qua khảo sát theo dõi điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở 370 trẻ em

từ 02 tháng đến dưới 5 tuổi chúng tôi nhận thấy tần suất mắc nhiều nhất là ởnhóm 02 tháng đến <12 tháng tuổi (54,9%) (bảng 3.1)

Kết quả này tương đương so với kết quả của Hà Văn Hiệu: nhóm trẻdưới 1 tuổi có tỉ lệ mắc cao nhất (53,9%) còn nhóm trẻ từ 4-5 tuổi có tỉ lệmắc thấp nhất (28,27%) [5] Tác giả Đào Minh Tuấn nghiên cứu tại BV NhiTrung ương cho thấy tỉ lệ trẻ mắc nhiều nhất ở độ tuổi 6-12 tháng chiếm44,7%, <6 tháng 28,2% [22] Tác giả Quách Ngọc Ngân nghiên cứu 196 trẻ

từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cho thấy có 48% trẻdưới 12 tháng [15]

Trẻ dưới 1 tuổi sức đề kháng của trẻ bị hạn chế do kháng thể từ mẹsang trong thời kỳ bào thai đã suy giảm hoặc không còn, khả năng cung ứngcác kháng thể bề mặt cũng đã hết, khả năng tự đề kháng còn đang phát triển

và bị hạn chế Mặt khác, ở độ tuổi này thường có thói quen mút tay, gặm đồvật đây là nguồn lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho trẻ Về cấu trúc đường

hô hấp ở trẻ ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa nhanh vì thế bệnhdiễn tiến nhanh và nặng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc NKHH không giảm và vẫn cònkhá cao khi trẻ từ 12 tháng đến <24 tháng (21,1%) , trẻ 24 đến 60 tháng tuổi(24%)

4.1.2 Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ trẻ nam chiếm 59,2% (219/370), tỉ lệtrẻ nam/nữ là 1,45/1(bảng 3.1) Kết quả nghiên cứu này của tương đương vớikết quả nghiên cứu của các tác giả khác